HERNIE DU CERVEAU

n'a pas sa coloration normale; elle est noircie par des extravasations sanguines et par la mortification de ses parties superficielles. La hernie n'est pas elle-même douloureuse ni à la pression, ni spontanément.

Les troubles fonctionnels sont essentiellement variables suivant la région du cerveau herniée ; des hernies de la zone rolandique ont provoqué des symptômes épilepti formes ou des symptômes de paralysie.

De la fi^^vre, de la fréquence du pouls sontattribuables à l'infection qui a pour conséquence la production de la hernie.

La durée d'évolution de la hernie cérébrale est très variable ; certaines hernies peuvent durer pendant des mois.

La hernie peut aboutir à la guékison; on voit alors sa surface s'épidermiser, l'épidermisation partant des bords de la hernie ; il se forme une véritable coque épidermique qui, en se rétractant, amène peu à peu l'affaissement delà hernie.

Mais la terminaison n'est pas toujours aussi heureuse : la hernie peut SUPPURER ou SE sPH\cÉLER ; elle émet alors une odeur fétide et tombe en bouillie ; la hernie sphacélée peut se détacher et laisser une plaie qui se cicatrise ; mais elle peut aussi provoquer la mort par hémorragies consécutives à la chute des escarres ou par complications méningo-encéphaliques, et l'on peut dire d'une façon générale que le pronostic de la hernie cérébrale est sombre.

La guérison, lorsqu'elle se produit, peut être suivie de la production d'adhérences unissant le cuir chevelu et le cerveau, susceptibles d'amener des complications ultérieures.

TRAITEMENT. — Le traitement préventif consiste à assurer la désinfection aussi complète que possible des plaies du crâne par tous les moyens qui sont à notre disposition.

En ce qui concerne le traitement curatif, il faut savoir que souvent la hernie guérit seule, sous l'influence de pansements antiseptiques, modérément compressifs; mais la réduction est plus ou moins longue à se faire.

L'ablation de la hernie au bistouri, au thermocautère ou à la curette, sauf dans le cas où la hernie est sphacélée, n'est pas recommandable, car elle expose aune hémorragie abondante, à l'ouverture d'un prolongement ventriculaire établissant ainsi une communication entre les ventricules et le milieu extérieur infecté, à la suppression d'une portion noble du cerveau, et qu'elle ne s'oppose pas à une récidive. Mais, dans certains cas, on peut être amené à ponctionner la hernie pour en extraire une certaine quantité de liquide céphalorachidien, ou à l'inciser pour évacuer un abcès qu'elle renferme. Enfin, consécutivement, après la guérison de la hernie, on peut être conduit à fermer la perte de substance crânienne.

3° Abcès intracranieiis. — ÉTIOLOGIE. — Ces abcès sont toujours d'origine infeclieiise. On les observe rarement à la suite des fractures fermées du crâne; ils succèdent le plus souvent aux lésions d'ostéite dont une fracture ouverte infectée est le siège : l'infection partie du foyer traumatique gagne de proche en proche vers la profondeur; ces foyers d'ostéite négligés constituent un péril très grand pour les méninges et le cerveau.

Dans les plaies du crâne par armes à feu, les abcès se développent soit autour du projectile enchâssé dans la substance nerveuse, soit sur le trajet qu'il a parcouru ; l'infection est provoquée par lesgermes qui ont pénétré avec le projectiLe ou les débris de toute nature qu'il a entraînés avec lui.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Suivant le siège occupé par la collection, on classe les abcès intracraniens en abcès extradure-mériens, désignés encore par les Allemands sous le nom d'abcès de Pott, situés entre la dure-mère et l'os, et provenant tantôt d'un épanchement sanguin infecté, tantôt d'une ostéite :

En abcès intradure-mériens, situés entre la dure-mère et le cerveau et limités par des adhérences qui unissent les feuillets méningés ;

En abcès encéphaliques, pouvant occuper les différentes parties de l'encéphale (cerveau, cervelet, bulbe) et divisés eux-mêmes en abcès superficiels, corticaux et en abcès profonds.

Les abcès encéphaliques sont tantôt diffus, entourés de tissu nerveux voué à la nécrose, tantôt au contraire bien circonscrits par une membrane d'enkystement.

Les abcès diffus sont des abcès de date récente et à progression rapide ; leurs parois sont tomenteuses, irrégulières et poussent des prolongements en différents sens ; la cavité est entourée d'une zone de tissu cérébral pulpiformeet hémorragique; le pus qu'elle contient est rougeâtre et fétide.

Les abcès circonscrits, limités par une membrane conjonctive d'enkystement adhérente au tissu nerveux voisin sont plus réguliers et ordinairement profonds; ce sont des abcès de date ancienne et qui ont terminé leur évolution; ils peuvent demeurer des années sans provoquer de symptômes; parfois même on les découvre par surprise à l'autopsie. Leur contenu est formé par un liquide séreux ou séro-purulent. Ces abcès circonscrits succèdent à des abcès aigu.s qui ont cessé de progresser et se sont enkystés ; mais ces abcès,, quoique enkystés, peuvent, à un moment donné, entrer de nouveau en activité et se mettre à progresser avec rapidité.

L'abcès d'origine traumatique est généralement unique et de volume variable ; rarement les abcès sont petits et multiples.

L'abcès est généralement en rapport avec le foyer traumatique

ABCÈS INTRACRANIENS. 209

initial, auquel il est plus ou moins sous-jacent. Parfois, chez le môme blessé, on observe toute la série des lésions qui s'enchaînent depuis Tabcès extradure-mérien jusqu'à l'abcès plus ou moins profondément situé dans la substance cérébrale, constituant une succession de lésions superposées en chapelet. L'infection s'est faite sur place, de proche en proche, des parties superficielles vers les parties profondes, ralentie seulement dans sa marche pendant un certain temps par la résistance que lui offre la dure-mère.

L'abcès situé dans l'hémisphère cérébral ou dans le lobe du cervelet correspondant au foyer traumatique est parfois séparé de lui par une épaisseur plus ou moins grande de tissu nerveux sain. Pour expliquer en pareil cas la production de l'abcès, il faut admettre que le transport des germes s'est fait à distance, soit par l'intermédiaire des lymphatiques qui puisent ces germes au niveau de l'espace sus-arachnoïdien ouvert par le traumatisme ou au niveau des adhérences qui unissent la dure-mère au cerveau, soit par l'intermédiaire des veines enflammées au contact du foyer traumatique infecté. Les abcès seraient alors la conséquence ou d'une propagation de l'inflammation phlébitique jusque dans l'intérieur de la substance encéphalique où elle aboutit à la suppuration, ou d'embolies rétrogrades rendues possibles par l'absence de valvules dans les veines cérébrales et provoquées par un changement de pression intraveineuse (von Beck).

Enfin exceptionnellement la suppuration peut siéger dans l'hémisphère cérébral du côté opposé au foyer traumatique ; les abcès sont alors le plus souvent petits et multiples, véritables abcès pyohémiques, et il semble qu'on doive rattacher leur existence à des métastases par voie artérielle. Peut-être aussi, dans certains cas, l'abcès s'est-il développé au niveau d'un foyer de contusion par contrecoup, infecté secondairement par voie sanguine .

SYMPTOMES ET ÉVOLUTION. — Le début des accidents par rapport au traumatisme causal est immédiat ou tardif: tardif en ce sens que l'abcès apparaît parfois plusieurs semaines, plusieurs mois ou plusieurs années après le trauma initial chez des blessés qui ont conservé au niveau du crâne une plaie qui suppure, une fistulette non tarie avec un point d'ostéite, ou chez lesquels il n'existe mèrnepas de plaie, mais simplement une cicatrice adhérente ou non, en rapport avec l'ancienne fracture. On cite des cas curieux de cette évolution tardive où l'abcès est survenu cinq ans, onze ans et même quinze ans dans un cas de Shapleigh après l'accident. Ils concernent ordinairement des abcès profonds. Au point de vue pronostic, ces faits sont utiles à connaître.

Les auteurs adoptent généralement, pour l'étude des symptômes, la division admise par Bergmann, en : symptômes de suppuration.

Chirurgie. XIII. 14

symptômes dus à l'augmentation de la pression intracranienne, symptômes de localisation.

1° Symptômes de suppuration. — Les signes de la suppuration consistent en frissons, élévation de la température avec oscillations du thermomètre, altération plus ou moins profonde de l'état général.

2° Symptômes diffus de compression cérébrale. — Les symptômes provoqués par l'augmentation de la pression intracranienne, augmentation qui est sous la dépendance de l'abcès et de l'œdème qu'il détermine autour de lui, sont :

La céphalée, qui est violente, tenace, fixe, rémittente, qu'on exagère parfois par les pressions exercées au niveau de l'abcès, et qui est augmentée par toutes les causes susceptibles de provoquer la congestion de l'encéphale (changements de position de la tète, ingestion de certaines substances et de certains médicaments, etc., travail de la digestion, etc.); les vertiges; le ralentissement du pouls et de la respiration : les vomissements ; l'œdème de la papille ; la somnolence ; le coma.

3" Symptômes de localisation. — Les symptômes de localisation sont provoqués par l'action irritante ou destructive qu'exerce l'abcès sur la substance encéphalique ; ils varient suivant la région des centres nerveux qui est atteinte et se manifestent par des convulsions, des contractures, des paralysies motriceset sensorielles, de l'aphasie, de la titubation cérébelleuse, etc.

Il importe de faire remarquer que souvent le tableau symptomatique n'est pas au complet, que, parmi les symptômes précédemment énumérés, il en est qui peuvent faire défaut, telle la fièvre, tels les symptômes de localisation qui manquent lorsque l'abcès occupe une zone dite latente du cerveau, comme le lobe frontal.

L'ÉVOLUTION des accidents est très variable : il est des cas où l'abcès a une évolution aiguë ; les accidents apparaissent peu après le traumatisme et ont une marche rapide. En pareil cas, les abcès sont généralement superficiels, diffus, mal circonscrits, et tendent à s'ouvrir du côté de l'arachnoïde ou des ventricules en provoquant une méningite suppurée mortelle. Cependant ils peuvent, je l'ai déjà dit, s'arrêter dans leur évolution et s'enkyster.

D'autres fois, l'évolution des accidents est chronique ; cette évolution s'observe dans les abcès de date ancienne, enkystés et ordinairement profonds ; tantôt l'évolution est chronique d'emblée, tantôt aux accidents aigus observés dans la forme précédente succèdent des accidents atténués, d'allure chronique; mais il faut savoir que ces abcès à symptomatologie insignifiante peuvent, sous l'influence d'un traumatisme ou d'une maladie infectieuse, prendre des allures aiguës. Toutefois il est avéré que certains abcès profonds ont une évolution rapide et que, par contre, certains abcès superficiels sont lents à se produire.

ABCÈS INTRACRANIENS.

Enfin, dans certains cas, les abcès peuvent évoluer d'une façon latente et révéler leur existence brusquement par des accidents dus à leur rupture, soit dans les ventricules, soit dans Tespace sousarachnoïdien.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de Tabcès intracranien est facile lorsque, chez un sujet atteint récemment d'un traumatisme crânien et qui porte une plaie du crâne infectée, on voit apparaître, joints aux accidents généraux de la suppuration, des phénomènes d'augmentation de pression intracranienne et des symptômes de localisation en rapport avec le siège de la blessure crânienne.

Mais, lorsque l'abcès apparaît longtemps après le traumatisme causal, que la plaie péricranienne est cicatrisée et que l'abcès évolue d'une manière chronique, le diagnostic peut présenter des difficultés.

Il n'est pas toujours facile de distinguer un abcès de la méningo- ENcÉPHALiTE généralisée ; certains abcès même situés à la face externe de la dure-mère s'accompagnent d'accidents de réaction méningée qui simulent la méningite généralisée. C'est ainsi que, chez un blessé observé par Dieu, il existait des signes nets de méningite (cris, céphalée violente, hyperesthésie, nausées, ptosis, soubresauts tendineux, température élevée, coma); après trépanation et évacuation d'un foyer purulent compris entre la dure-mère et l'os, tous les accidents disparut-ent. Nous verrons que des faits analogues ne sont pas rares dans les cas d'otites suppurées, et que la simple désinfection des cavités de l'oreille a parfois suffi à faire disparaître tous les accidents méningés. Ce sont des faits dont il est bon d'être prévenu au point de vue pratique et qui prouvent qu'on ne doit jamais rejeter l'idée d'une intervention même dans les cas en apparence désespérés. Ilya toutefois un moyen de diagnostic que nous ne saurions négliger dans les cas douteux, c'est la ponction lombaire, qui, dans le cas de méningite, fournira un liquide trouble, plus ou moins chargé de globules blancs et de microorganismes, tandis que /e plus souvent ïahcës ne s'accompagne pas de modifications du liquide céphalo-rachidien. Je dis « le plus souvent »; en effet, il y a des exceptions à cette règle, et on a vu parfois, en cas d'abcès, le liquide céphalo-rachidien, trouble et contenant des polynucléaires en plus ou moins grande quantité. A quoi attribuer cet état spécial du liquide céphalo-rachidien ? En dehors des cas où il peut s'agir d'une rupture de l'abcès dans l'espace sous-arachnoïdien, il paraît vraisemblable de l'attribuer à une irritation des méninges, à une plaque de méningite circonscrite au voisinage de l'abcès.

Dans les cas difficiles où l'examen du liquide céphalo-rachidien ne permet pas de trancher le diagnostic, Y analyse du sang peut être d'un précieux secours. En effet, dans l'abcès du cerveau avec méningite

circonscrite, la formule leucocytaire ne dépasse pas, en général, 20000 leucocytes, dont 90 p. 100 environ de polynucléaires, tandis qu'une méningite généralisée se traduit par une leucocytose de 35 à 40 000 globules et plus, avec 92 à 95 p. 100 de polynucléaires.

Exceptionnellement, une hémorragie méningée traumatioue prêtera à confusion avec l'abcès cérébral en provoquant, comme l'abcès, des phénomènes de compression et de la tièvre, ce qui est tout à fait rare; danslescas douteux, il faut surtout s'appuyerpour faire le diagnostic sur l'époque d'apparition des accidents, qui est beaucoup plus rapide dans le cas d'un épanchement sanguin ; il ne saurait être question d'abcès lorsque l'hyperthermie survient en quelques heures, comme on l'a signalé chez quelques blessés; les accidents provoqués par l'abcès apparaissent plus tardivement. Ici encore l'examen du sang serait susceptible de fournir des renseignements utiles.

Lorsque l'abcès apparaît longtemps après le traumatisme, on peut hésiter pour le rattachera sa véritable cause; c'est alors qu'il faut interroger le malade avec soin sur ses antécédents, rechercher l'existence d'un traumatisme parfois lointain, d'une cicatrice dissimulée par les cheveux, s'enquérir de l'état des oreilles, des fosses nasales, dont les suppurations peuvent se compliquer d'abcès encéphaliques.

En cas d'évolution chronique de l'abcès, celui-ci peut être confondu avec une tumeur intracranienne, d'autant plus que, dans! certains cas, on retrouve à l'origine d'une tumeur cérébrale l'existence d'un traumatisme et quecertains abcèspeuvent évoluer sans fièvre; mais, en général, la marche des accidents est plus rapide en cas d'abcès : la tumeur évolue sans réaction inflammatoire ; enfin, dans les cas douteux, l'analyse du sang a pu renseigner utilement : l'absence de leucocytose intense chez un enfant de treize ans a permis à Head de rejeter le diagnostic d'abcès pour admettre celui de tumeur cérébrale ; deux mois plus tard, à l'autopsie, on trouvait un sarcome de la couche optique droite.

On n'oubliera pas enfin qu'il est des cas où l'évolution de l'abcès est latente et où le diagnostic reste impossible jusqu'au moment où sa présence se révèle par des accidents brusques dus à sa rupture dans les ventricules ou sous les méninges.

Les renseignements fournis par les rayons X peuvent être utiles pour diagnostiquer l'existence et le siège de l'abcès; cependant leur valeur n'est pas telle qu'ils nous mettent toujours à l'abri de l'erreur.

PRONOSTIC. — Le pronostic des abcès intracraniens est très grave, car il est exceptionnel qu'une collection s'enkyste et demeure latente sans jamais provoquer d'accident, et il est non moins exceptionnel que l'abcès s'ouvre de lui-même à travers le foyer de fracture de la paroi crânienne. Généralement, la marche de l'abcès est envahis-

ABCÈS INTRACRANIENS.

santé; la collection se rompt dans les méninges et provoque une méningite généralisée rapidement mortelle.

TRAITEMENT. — L'indication thérapeutique est donc formelle, étant donnée la marche fatale de l'abcès encéphalique; dès que l'abcès est diagnostiqué, il faut, le plus rapidement possible, en faire l'évacuation.

Où faut-il trépaner ? — C'est là le point délicat, car, s'il est vrai que, dans la plupart des cas, l'abcès se forme en regard du foyer traumatique initial, nous avons vu qu'il n'en est pas toujours ainsi et que l'indépendance entre l'abcès et la blessure de tête est assez souvent constatée. En règle générale, c'est au niveau du foyer traumatique qu'il faut trépaner; cependant cette règlesouft're des exceptions, et, à ce point de vue, il faut distinguer : 1° les cas où le chirurgien est guidé par des signes physiques (fistule suppurée avec point d'osléite, cicatrice) ou des signes de localisation, ou par les deux à la fois ; 2" ceux où il n'existe ni signes physiques, ni signes de localisation, maisseulement des troubles diffus cérébraux associés à des phénomènes de suppuration.

Dans le premier cas : s'il y a concordance entre les signes physiques et les troubles fonctionnels qui coexistent, c'est-à-dire si les troubles fonctionnels, d'après nos connaissances en topographie cranio-cérébrale, répondent au siège occupé par le foyer traumatique, c'est à ce niveau sans hésiter qu'il faut trépaner ;

Si les signes physiques et fonctionnels coexistent, mais ne concordent pas, c'est au point indiqué par les accidents cérébraux qu'il faut trépaner, quitte à agir en même temps ,'sur le foyer suppuré traumatique pour en assurer ia désinfection;

Si les signes physiques font défaut et qu'il existe seulement des symptômes fonctionnels, c'est au niveau de la circonvolution qu'on suppose lésée qu'il faut intervenir;

Si les signes physiques existent seuls, c'est au niveau du foyer traumatique qu'il faut ouvrir le crâne.

Dans le second cas, lorsque les signes physiques et fonctionnels font défaut, il est bien difficile de préciser le point où doit porter l'intervention. Tl faudra rechercher avec le plus grand soin les moindres indices susceptibles de guider le chirurgien, qui sera toujours exposé à ne pas trouver l'abcès. En pareil cas, les très larges ouvertures crâniennes sont tout indiquées; elles permettront une exploration étendue du cerveau, qui devra être ponctionné dans différentes directions.

Manuel opératoire. — L'opération comprend les trois temps suivants : I" ouverture du crâne; 2° recherche de l'abcès ; 3° ouverlure et drainage de la collection.

a. Ouverlure du crâne. — Si l'ontrépaneau niveau du loyertrauma-

tique et qu'il y ait fistule, on se contentera d'agrandir l'orifice fistuleux, qui servira de centre à la trépanation en se servant de la pincegouge ; l'orifice sera élargi de proche en proche, autant qu'il sera nécessaire, pour agir facilement sur les parties profondes;

Si, au niveau du foyer traumatique initial, il n'existe pas d'orifice fistuleux, on pratiquera de préférence l'ouverture du crâne par une trépanation à large lambeau.

b. Recherche de 1 abcès. — Ilyades cas où l'abcèsestimmédiatemenl découvert après l'ouverture du crâne, c'est lorsqu'il est situé superficiellement entre la dure-mère et l'os, ou encore lorsque la duremère est perforée et qu'il existe au-dessous de cette perforation un trajet fistuleux qui conduit à travers l'écorce dans la cavité abcédée.

Mais, lorsque la dure-mère est intacte, les difficultés commencent. Il faut tenir compte de l'aspect extérieur de cette membrane, des changements de coloration qu'elle peut présenter, voir si elle bombe en un point, si elle est soulevée par les battements du cerveau, car nous savons que ces battements font défaut dans le cas d'une collection sous-jacente (signe de Rose) : il faut aussi explorer la surface de la dure-mère avec le doigt et en apprécier les changements de consistance. Les résultats fournis par l'examen de la dure-mère, s'ils sont positifs, indiquent au chirurgien le poinl où il doit inciser cette membrane; mais, si l'exploration de la dure-mère a été négative et que cependant l'existence de l'abcès soit très probable, il faut, sans hésiter, inciser la membrane fibreuse et explorer directement le cerveau mis à nu par la vue et par le toucher; on appréciera ainsi les changements de coloration et de consistance de l'organe ; Gussenbauer conseille de rechercher la fluctuation cérébrale, qu'il considère comme un excellent moyen de reconnaître les collections liquides profondes.

Si l'on ne trouve rien, on sera autorisé à faire dans différentes directions des ponctions exploratrices. Ces ponctions pourront être faites avec des instruments spéciaux, tels le « pus-finder » (chercheur de pus) (fig. 63) de Horsley (instrument affectant la forme d'un long spéculum étroit, dontles deux valves peuvent être écartées pour laisser écouler le pus); elles seront faites le plus souvent avec le trocart, avec les aiguilles des appareils aspirateurs ou avec le bistouri, que beaucoup préfèrent aux aiguilles qui se laissent oblitérer par la substance nerveuse ou par des grumeaux purulents.

Ces ponctions répétées ne présentent pas d'inconvénients pour la substance nerveuse, mais elles ne permettent pas toujours de trouver les collections profondément situées.

c. Ouverture et drainage. — L'ouverture de l'abcès est faite en se servant comme guide du trocart laissé en place, ou en agrandissant la plaie si on a ponctionné au bistouri. Enfin on termine en drainant à l'aide d'un gros tube, introduit avec une pince et placé autant que

ABCÈS INTRACRANIENS. 215

possible en position déclive. A la fin de l'opération, le lambeau ostéo-cutané, taillé au début de l'opération, est remis en place, après avoir eu soin de réserver un orifice pour le passage du drain.

Dans la suite, le drain est renouvelé de temps en temps, et on se

guide, pour le calibre ^

des drains, sur l'abon- 'i' '«mms^Bs^^^^^.j-.. -, dance de la suppura- Tm

tion; des lavages très Fig. 63. — Pus-finder de Horsley. I

légers à l'eau bouillie I dans l'intérieur de la poche sont parfois utiles. Le /M drainage ne doit être supprimé que lorsque la suppu- /fm ration a entièrement disparu ; si le drain est enlevé trop // Im^ tôt, l'opéré est exposé à l'éclosion d'accidents nouveaux. M/ |l qui le conduiront à une nouvelle intervention. mW |

Résultats. — Il est bien difficile de se faire une idée, || [y d'après les statistiques publiées, sur la valeur de l'inrte- Mi vention chirurgicale dans les abcès cérébraux; ces statistiques réunissent en effet des cas très dissemblables, empruntés à des chirurgiens dont la valeur n'est pas toujours comparable et concernant des faits dans lesquels les opérés ont été perdus de vue souvent trop tôt après l'intervention.

La question des résultats doit être envisagée au double point de vue des résultats immédiats et des résultats éloignés et en tenant compte du siège occupé par la suppuration, car le pronostic opératoire n'est pas le même pour les abcès superficiels et pour les abcès profonds.

A la suite de l'opération, on observe un certain nombre d'échecs immédiats; mais le plus souvent les suites immédiates sont satisfaisantes; l'état général s'améliore, les troubles fonctionnels s'atténuent progressivement, la suppuration se tarit plus ou moins rapidement; la guérison est surtout rapide dans les abcès superficiels; dans les abcès profonds, au contraire, elle est toujours très lente à se produire. Mais le point le plus intéressant à connaître est la valeur réelle de la guérison obtenue. Cette guérison est-elle complète et définitive ? Autrement dit, quels sont les résultats éloignés de l'intervention ?

Il faut savoir d'abord que, dans certains cas, si le malade guérit de son abcès, il peut conserver des troubles fonctionnels qui persistent indéfiniment; c'est ce qui arrive par exemple lorsque la suppuration a détruit un centre moteur, la paralysie est définitive.

En outre, l'opéré reste exposé aux récidives, qui se produisent parfois longtemps après la guérison de l'abcès et qui ne sont pas rares, surtout dans le cas d'un abcès profond, insuffisamment drainé ; des accidents cérébraux éclatent à nouveau, qui conduisent à une seconde opération et souvent à la mort.

Enfin la cicatrice de l'abcès guéri peut, longtemps après Tinter-

vention, devenir le point de départ d'accidents épileptiformes susceptibles de provoquer la mort du patient.

En présence de pareils faits, il ne faut donc pas, chez les opérés d'abcès encéphaliques, se hâter de conclure à la guérison définitive ; ces réserves faites, il n'est pas douteux cependant que celle-ci ait été bien des fois obtenue. Ce sont ces guérisons définitives qui justifient pleinement notre intervention, étant donné surtout que l'abcès cérébral, abandonné à lui-même, est fatalement mortel.

Il nous reste à étudier les accidents tertiaires des traumatismes crâniens, plus ou moins tardifs dans leur apparition, parfois même très tardifs, puisqu'on les voit survenirplusieurs années après le traumatisme. Ils ont été décrits encore par les auteurs sous le nom d'accidents cicatriciels.

Parmi ces accidents, il faut citer des troubles sensitifs se traduisant le plus souvent parune céphalée persistante et parfoisatroce, par des fourmillements, des engourdissements, des analgésies (Duplay) ; des troubles moteurs avec paralysies, contractures, crises épileptiques (épilepsie jacksonienne) ; des troubles sensoriels ; des troubles intellectuels caractérisés par la perte de la mémoire, la diminution des facultés psychiques et pouvant conduire, dans certains cas, à la folie ou à la paralysie générale.

Ces accidents peuvent exister seuls ou associés. Le plus souvent ils surviennent àuneépoque plusoumoins éloignée de l'accident chez des sujets qui apparemment semblaient guéris de leur traumatisme, et, lorsqu'ils sont constitués, ils ont en général une évolution progressive. Parfois cependant, ces accidents apparaissent de bonne heure avant que le blessé ait eu le temps de se remettre des accidents primitifs (1).

La possibilité de voir apparaître tardivement ces accidents doit, au point de vue médico-légal, nous faire garder une prudente réserve sur l'avenir des blessés du crâne, lorsque nous sommes appelés à les expertiser peu de temps après l'accident: ces troubles tardifs sont en effet susceptibles de se développer même à la suite d'un traumatisme crânien en apparence léger.

I. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Je vais tout d abord, dans un chapitre d'ensemble, montrer à quellesiésions anatomiques répondent les troubles précédemment énumérés, en m'appuyant sur les constatations faites soit au cours des autopsies, soit pendant les

(1) On pourra consulter utilement la Revue générale que Tixier a consacrée dans la Revue de chirurgie à l'étude des traumatismes anciens du crâne [ttev de chir. 1906, p. 709).

trépanations. Ces lésions peuvent intéresser le cuir chevelu, la paroi osseuse crânienne, les méninges, le cerveau et les nerfs de la base. Elles peuvent exister toutes à des degrés divers chez unmême malade •et parfois la complexité des lésions trouvées à l'opération ou à lautopsie contraste notablement avec le peu d'étendue des lésions apparentes superficielles.

Les LÉSIONS DU cum chevelu consistent en cicatrices adhérentes ou non et en cicatrices parfois extrêmement douloureuses, dont la pression pour certains auteurs serait susceptible de provoquer une attaque •épileptique. Parfois, en cas de perte de substance de la paroi crânienne, la peau adhère par sa face profonde à la dure-mère ou même au cortex.

Du côté de la paroi osseuse chanienne, on a observé l'épaississement et la vascularisation anormale du périoste très adhérent à l'os, des lésions d'ostéite avec fistule suppurante, l'enfoncement d'une portion de la paroi crânienne, des esquilles irritant les méninges ou la substance nerveuse dans laquelle elles ont pénétré, un épaississement plus ou moins étendu de l'os, qui prend une consistance éburnée, une vascularisation anormale du tissu osseux, des hyperostoses limitées parfois à la table interne etconsécutives probablement à des fractures n'intéressant que cette table. Exceptionnellement, l'os est aminci et réduit à l'état d'une lame papyracée (Chavasse, Bergmann). La radiographie fournira parfois des renseignements utiles sur l'existence de ces lésions osseuses.

Ces lésions osseuses peuvent exister seules ou être associées à des lésions superficielles ou profondes intéressant les méninges et 1-e crâne.

Entre l'os et l.\ dure-mère, on a trouvé dos reliquats de foyers hémorragiques, devenuskysliques {kystessus-diire-mériens)el susceptibles de provoquer une irritation permanente de la dure-mère et des signes analogues à ceux des tumeurs intracraniennes par leur développement progressif. Ces kystes ont été étudiés par Villar et Chagnolleau. Villar a réuni quatre cas de kystes séreux situés au-dessus de la dure-mère, opérés plusieurs années après le traumatisme.

Les lésions constatées du côté des méninges consistent dans le pincement possible de la dure-mère dans une fissure osseuse, dans son épaississement, sa vascularisation plus marquée qu'à l'état normal, son adhérence plus intime au tissu osseux, son changement d'aspect ; on voit parfoisen effet, à la surface de la membrane fibreuse, des traînées blanchâtres rayonnant dans diverses directions, qui sont le reliquat d'une inflammation chronique.

La dure-mère est ordinairement unie à la pie-mère par ses adhérences plus oumoins serrées, véritable foyer de pachyméningite ; ces foyers de pachyméningite sont sillonnés parfois par un si grand nombre de vaisseaux (pachyméningite hémorragique) que l'opération peut en être singulièrement compliquée. La dure-mère contribue à

former dans certains cas la paroi externe d'un kyste (kyste sus-diiremérien) à contenu tantôt hémorragique, tantôt séreux, tantôt purulent, résultant alors de la transformation d'un épanchement sanguin. On a signalé enfin chez des aliénés, victimes d'un traumatisme crânien antérieur, de véritables concrétions calcaires siégeant dans la dure-mère.

La pie-mère subit des modifications plus ou moins profondes : tantôt elle est œdémateuse, tantôt elle est tapissée de taches grises ou sillonnée de bandes qui tranchent par leur coloration blanche surles parties voisines ; elle est épaissie, très vasculaire, adhérente au cerveau, dont il est impossible de la séparer sans dilacérer la substance cérébrale. Elle forme parfois la paroi interne d'un kyste sous-duremérien.

Les lésions observées du côté du cerveau (1) siègent tantôt au niveau du traumatisme crânien (contusion directe), tantôten un point éloigné (contusion indirecte).

Ce sont des foyers de ramollissement plus ou moins étendus, tranchant par leur coloration sur les parties voisines du cerveau et qui sont la conséquence d'oblitérations vasculaires contemporaines du traumatisme ou de lésions vasculaires secondaires (thromboses), qui sont elles-mêmes sous la dépendance du trauma initial ;

Des pertes de substance cérébrale, consécutives à la désorganisation de la substance nerveuse et pouvant aboutir à la formation de cavités pseudo-porencéphaliques. Ces porencéphalies traumatiques ont été étudiées par Landouzy et Labbé (1899) ; dans presque tous les cas que ces auteurs ont analysés, le traumatismeavait porté surun sujet jeune ; la porencéphalie est donc une conséquence surtout des traumatismes crâniens infantiles, mais elle peut aussi s'observer à la suite des traumatismes crâniens de l'adulte ;

La transformation cicatricielle pure et simple du cortex; les caractères anatomiques des cicatrices encéphaliques ont été décrits par Villar (Bordeaux, 1900), Jaboulay, Martin, Comte et dans la thèse de Ch. Combe (Lyon, 1898). La cicatrice est plus ou moins profonde, de consistance plus ou moins ferme, d'aspects variables (cicatrice déprimée, tumeur cicatricielle, plaques en traînées de tissu fibreux, etc.); parfois ces cicatrices ont un aspect kystique ; leur évolution est progressive, ce qui explique l'apparition tardive des troubles morbides ; elles sont associées à du ramollissement à de l'encéphalite ;

Des kystes à contenu sero-hématique, vestiges d'une hémorragie et d'un ramollissement localisé, inclus plus ou moins profondément dans la substance cérébrale, pouvant atteindre les dimensions d'une mandarine, et dans lesquels on a trouvé parfois inclus de petits fragments osseux. On a vu ces kystes multiples.

(1) CoLLEV, Zeitschr. fur Chir., Bd. LXIX, J903, p. 593.

Dans certains cas, les lésions observées sont en relation avec la présence d'un corps étranger.

Mais, à côté des cas ou chez des malades qui présentaient des accidents tardifs à la suite d'un traumatisme crânien, on a constaté les lésions appréciables à l'œil nu que nous venons de décrire ; il en est d'autres, où, bien que le fonctionnement cérébral fût très compromis, il n'existait en apparence aucune lésion du cerveau. Or, dans un certain nombre des cas auxquels je fais allusion, il a été possible de reconnaître au microscope l'existence d'une sclérose interstitielle plus ou moins étendue. Ces lésions de scléroseontété rencontrées chez des sujets auxquels on avait excisé sur le vivant, pour des troubles d'épilepsie jaksonienne, une portion de l'écorce cérébrale, écorce qui paraissait saine à l'œil nu, ou encore sur des fragments de cerveau prélevés à l'autopsie.

Cette sclérose névroglique interstitielle serait consécuti^'e aux lésions microscopiques des cellules nerveuses, que beaucoup d'auteurs ont signalées dans la commotion cérébrale. J'ai longuement insisté sur ces lésions en étudiant la commotion ; je n'y reviens pas ici; l'important est de savoir que ces lésions microscopiques pourraient être le point de départ de lésions dégénératives à évolution très lente aboutissant à la sclérose.

Ces diverses lésions anatomiques s'accompagnent fréquemment d'une hypersécrétion du liquide céphalo-rachidien ^ mise en évidence par les opérations faites sur le crâne ou par la ponction lombaire.

Je signalerai enfin en terminant les lésions cicatricielles des NERFS DE LA BASE consécutivcs à Icur déchirure traumatique.