SYMPTOMES

Inspection. — La tumeur peut occup e r différents points du crâne, mais elle est le plus souvent anlérieure et offre un siège de prédilection au-dessus du sourcil; plus rarement le lipome occupe la région postérieure du crâne.

La forme varie avec son volume ; la tumeur est sessile, de forme discoïdale, si elle est de petites dimensions ; en grossissant, elle tend à s'énucléer et se sépare des parties voisines par un sillon ; dans certains cas, enfin, elle est nettement pédiculée. La tumeur est généralement de forme régulière , lisse ; rarement sa surface est lobée.

La peau soulevée par le lipome peut avoir conservé ses caractères normaux ; mais on a constaté à sa surface de grosses veines dilatées ou encore de petites

Fifr: 1-2.

Lipome péricranien de la région du sourcil (cas de Rotter).

TUMEURS SOLIDES PÉRIGRANIENNES.

ombilicalioiis, qui lui donnent un aspect capitonné (Voy. i\g. 7]).

Palpa/ion. — Il est exceptionnel que les léguments soient envahis par leur face profonde, et le plus souvent la peau est mobile sur le lipome. Celui-ci forme luic tumeur bien délimitée, de consistance variable, tantôt molle, tantôt ferme, élastique, tantôt enfin franchement fluctuante. On peut même sentir, dans certains cas, une ou plusieurs saillies osseuses s'enfonçant dans le lipome. La tumeur n'est pas réductible; elle est entourée à sa Ijase d'un bourrelet dur, qui tient à la paroi osseuse et semble délimiter une fossette dans laquelle repose le lipome. On sent la tumeur adhérente aux parties profondes d'une façon plus ou moins intime.

Symptômes fonclinnnels. — Ceux-ci sont généralement nuls ; tout au plus a-t-on signalé parfois de la sensibilité à la pression. Mais le lipome, lorsqu'il occupe certains sièges et lorsqu'il se développe, peut être très gênant; c'est ce qui arrive par exemple pour les lipomes implantés au-dessus du sourcil, qui peuvent compromettre la vision et amener des déformations parfois extraordinaires (Voy. fig. 72).

Lipomes de la base. — Des lipomes implantés sur la base du crâne peuvent provoquer des troubles particuliers; c'est ainsi que, chez un malade de Wood dont le lipome s'implantait sur l'apophyse ptérygoïde et la grande aile du sphénoïde, toute la région temporale était occupée par une tumeur irrégulière, au-dessus de la([uelle passait le muscle temporal : l'arcade zygomatique était élevée et repoussée par la tumeur; du côté de la bouche, la tumeur faisait saillie comme un polype entre les alvéoles de la mâchoire supérieure et la branche monlanle de l'inférieure ; par sa pression continuelle sur les deux arcades dentaires, elle avait détruit leur correspondance.

ÉVOLUTION. — Tantôtelle est lente et progressive, comme pour un lipome vulgaire, c'est le cas ordinaire ; tantôt, au contraire, très rapide donnant à la tumeur l'allure d'une tumeur maligne; celte évolution rapide s'observe chez les tout jeunes enfants.

DIAGNOSTIC. — Les tumeurs à marche lenle peuvent être confondues avec :

Les KYSTES DERMOÏDES. — Lc diaguostic est alors bien difficile avec le lipome, car il n'existe pas de signe pathognomonique du kyste dermoïde ; peut-être pourrait-on conclure en faveur du lipome si la tumeur était lobulée et s'il existait du capitonnage de la peau.

Les gommes syphilitiques ramollies. — C'est alors l'évolution des accidents et l'existence des antécédents syphilitiques qui mettront sur la voie du diagnostic. La tumeur est généralement de petit volume; elle a été dure d'abord, puis s'est progressivement ramollie: son évolution est plus rapide que celle du lipome. Dans les cas douteux, il

Chirurgie. XIII. 17

faut recourir au traitement spécifique, qui se montrera très efficace si la tumeur observée est une gomme.

Le sarcome des os du crane. — Cette tumeur a une évolution plus rapide que le lipome; elle est douloureuse, sessile, alors que le lipome de gros volume est pédiculé; la circulation veineuse des téguments est toujours plus marquée dans le sarcome ; enfin il peut exister des troubles cérébraux lorsque la tumeur présente un prolongement intracranien.

L'ENCÉPHALOcfiLE CHEZ l'enfant. — Ccttc afl'ection est souvent facile à confondre avec le lipome médian, puisque Tencéphalocèle siège le plus souvent sur la ligne médiane. L'encéphalocèle est caractérisée parsaréductibilité au moins partielle et son augmentation de volume sous l'influence des cris poussés par l'enfant, caractères qui font défaut pour le lipome.

Les tumeurs à marche rapide, qu'on observe chez les enfants, peuvent être confondues avec le sarcome; lorsque le sarcome n'est pas pulsatile, il n'y a pas de signe qui soit pathognomonique de cette tumeur, car, dans les deux cas, que ce soit du lipome ou du sarcome, l'état général est ordinairement gravement atteint, et il y a intérêt à intervenir rapidement.

TRAITEMENT. — L'intervention chirurgicale s'impose pour les lipomes à marche rapide, qui compromettent la santé générale. Elle est discutable pour les lipomes à évolution lente, quand ils sont encore de petit volume ; mais, lorsque le lipome est volumineux, il est disgracieux et gênant et doit être extirpé.

L'extirpation du lipome doit être faite aussi complètement que possible pour éviter la récidive ; il sera bon d'enlever la portion de périoste sur laquelle s'implante le lipome. Et si, comme on en a cité des exemples, on constatait, au cours de l'opération, une pénétration de la tumeur dans le tissu osseux sous-jacent, il faudrait gratter toute la portion d'os envahie jusqu'à la dure-mère en cas de besoin. Si enfin il existait, à la base du lipome, une exostose, il faudrait en faire la résection en môme temps que l'ablation de la tumeur.

2° Tumeurs fibromateuses. — Ces tumeurs fibromateuses du cuir chevelu et du tissu cellulaire sous-cutané ont été surtout bien étudiées dans un mémoire que Chipault a consacré à leur élude dans ses Travaux de neurologie chirurgicale en 1897 (p. 41) et auquel je ferai de nombreux emprunts, et dans un article que Helmholz et Cushing ont publié en 1906 dans VAmerican Journ. of. mecl. Sciences (p. 355). Chipault a admis l'existence de plusieurs variétés de tumeurs fibromateuses :

a. Le fibrome simple, à tumeur unique, est très rare; il a une évolution lente et le plus souvent il est pédiculé {molluscuni pendu-

TUMEURS SOLIDES PÉRICRANIENNES. 259

lum). La figure 73 représente un cas de fibrome vrai (Texamen histologique a démontré qu'il s'agissait de fibrome pur) enlevé par Ilalsted. On voit que la tumeur atteignait un volume remarquabh? : elle avait la l'orme d'un champignon, elle était légèrement mobile avec l'aponévrose, d'une dureté pierreuse, recouverte d'une peau mince et glabre. Après l'extirpation de la tumeur, le péricrûne dénudé fut immédiatement recouvert de greffes de Thiersclî, et un succès complet vint couronner l'opération.

b. Le fibrome à tumeurs multiples, comprend le névrome simple et le neurofibrome cutané.

Le névrome simple , dont l'existence esttout à fait rare, est caractérisé par la

présence de plu- Fig. 73. — Fibrome pur du cuir chevelu (cas de Ilalsted).

sieurs fibromes,

tumeurs nodulaires, siégeant sur les troncs nerveux (nerfs frontaux, occipitaux, etc.) et isolées les unes des autres.

Le neuro- fibrome cutané est caractérisé par l'existence de fibromes multiples du cuir chevelu siégeant sur les fines ramifications nerveuses cutanées et accompagnés de petites tumeurs fibreuses analogues, disséminées sur les différentes parties du corps.

c. Le fibrome diffus comprend deux variétés : le neuro- fibrome plexiforme et le lymphangio-fibrome diffus.

Toutes ces variétés de tumeurs fibreuses font partie d'une même famille que P. Marie appelle la famille fibromateuse. Celle-ci est caractérisée par la prolifération d'origine congénitale du tissu fibreux du corps (fibromatose congénitale).

Cette prolifération peut se localiser en divers points : 1° Elle peut siéger sur les gaines adventices des vaisseaux sanguins : on a alors Vangio- fibromatose (angio-fibromatose ramulaire intéressant les petits vaisseaux cutanés ou sous-cutanés, angio-fibromatose tronculaire ou des gros troncs, angio-fibromatose plexiforme) ;

2° Elle peut siéger sui- les gaines des vaisseaux lijmphaliqucs : on a alors la li/mphangio-fibi'omalose (lymphangio-fibromalose ramulaire intéressant les ramuscules lymphatiques cutanés ou sous-cutanés; lymphangio-fibromatose tronculaire oudes troncs lymphaliques : lymphangio-fibromatose ganglionnaire ou des ganglions : lymphangiofibromatose plexiforme) ;

3° Elle peut siéger sur les troncs nerveux; on a alors la neuro-fibromatose (neuro-fibromatose ramulaire intéressant les ramifications nerveuses cutanées, fibromes multiples de la peau; neuro-fibromatose tronculaire ou des troncs nerveux, fibromes des nerfs; neuro-fibromatose plexiforme).

Toutes ces fibromatoses sont susceptibles d'associations morijides multiples.

Ces notions d'ordre général étant connues, je vais m'attacher à décrire avec quelques détails la neuro-fibromatose plexiforme et la lymphangio-fibromatose diffuse, dont l'histoire mérite de retenir notre attention, quoique ces affections soient rares.

Fig. 74. — Détails d'un névrotne plexiforme (obs. Raniakers et Vincent).

IVeuro-fibromatoseplexîforme. — Celte affection a été décrite sous des noms très divers : Helmholz et Cushing, dans l'imporlant article auquel j'ai déjà fait allusion, en font une manifestation de la maladie de Recklinghausen et la désignent sous le nomà.' éléphant iasis des nerfs; Mott employait pour la désigner le terme de pachijderma-

TUMEURS SOLIDES PÉRICRANIENNES. 261

tocèle; NélaLon, celui d'éléphnnli'asis innlhiscnin ; IMa rie celui dcdenncilolt/se ; Bruns, celui (.Véléij/iaiilidsis ncuroinalodes ; Hizzoli, celui de fibroscleroma raccmosiim; etc.

Les cas publiés de neuro-fdji'omalose plexiformc sonl rares, puisque je n'ai pu en réunir que 40 observations éparses dans la lillérature médicale. Ce sont les observations de : Recklinghauscn (2 cas) ; ValentineMolt (2 cas), 1834 ; Billroth (4 cas), 1863, 18(î9, 1870et 187G; Bruns (3 cas), t870 ; Laroyenne (1 cas), 1870 ; Rizzoli (2 cas), 1870 ; Fritsche (1 cas), 1873 ; Stokes (1 cas), 1875 : Carlaz (1 cas), 187() ; Marchand (2 cas), 1877 : Schiiller (2 cas), 1878; Schultze (1 cas), 1880; Schuster (1 cas), 1880; Labbé (1 cas), 1882: Socin (1 cas), 1882; Volkman(l cas), 1883 ; Rapok (1 cas), 1890 : Audry et Lacroix (1 cas), 1891; Bruns(3cas), 1891; MagalhàesctMansonfl cas), 1893; Ramakers et Vincent (1 cas), 1894; Dennis (1 cas), 1896 ; Chipault (2 cas), 1897 ; Lanz (1 cas), 1904; Wynn(l cas), 1905 ; Helmholz et Cushing(l cas), 1906 ; Dobrowolsky (1 cas), 1908.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La neuro-fibromatose plexiformc est formée par une tumeur de volume et de forme variables, « macroscopiquement constituée par un enchevêtrement de cordons blanchâtres, anastomosés entre eux, avec, sur leur parcours et aux points d'anastomose, des renlleraents plus ou moins volumineux. Cette masse envoie tout autour d'elle des cordons de moins en moins rapprochés à mesure qu'ils s'en éloignent; elle est englobée dans une gangue fibreuse, d'une consistance très grande et d'une vascularité souvent excessive » (Chipault) (Voy. fig. 74).

Microscopiquement, « la neuro-fibromatose du cuir chevelues! une fibromatose diffuse des nerfs, avec destruction secondaire des fibres nerveuses, fibromatose associée à une fibromatose plus ou moins marquée du tissu cellulaire environnant les nerfs altérés ».

Siège. — La tumeur occupe primitivement le tissu cellulaire sous-cutané; de là elle peut envahir les couches sous-jacentes ou la peau. L'hypertrophie des éléments fibreuxdes nerfs s'étend alors aux nerfs des couches sus et sous-jacentes.

La couche musculo-aponévrotique péricranienne peut être envahie et détruite ; la paroi osseuse peut être le siège d'une hyperostose ou plus souvent d'une atrophie pouvant aller jusqu'à la perforation. Dans un cas de Brissaud et Feindel, la tumeur envoyait un prolongement intracranien à travers l'orifice de perforation. La peau est plus ou moins altérée ; le derme se continue en se confondant avec le tissu cellulaire sous-cutané, et les cordonsde la tumeur se prolongent dans la peau. Les follicules pilo-sébacés, les glandes sudoripares deviennent le siège d'altérations mécaniques.

SYMPTOMES. — Les tumeurs neuro-fibromateuses débutent près-

262 ÂUVRAY.— MALADIES DU CRANE ET DEf L'ENCÉPHALE.

que toujours cliez les très jeunes enfants et existent même parfois à la naissance. Elles ont quelquefois pour point de départ un fibrome molluscum préexistant ou une tache pigmentaire congénitale. Elles sont apparues souvent après un traumatisme.

Elles ont un siège bien particulier : « Elles occupent toujours une ligne qui part de l'angle interne de l'orbile, suit la paupière supérieure,

palpébro-temporale, variété mastoïdienne (fig. 75-76)]. Leurinsertion se fait en somme suivant le trajet de la fente fronlo-maxillaire. Ce n'est pas un caractère sans valeur au point de vue de la pathogénie de ces tumeurs ; il prouve au contraire que leur siège dépend d'une disposition embryonnaire, et, joint à la notion de l'existence de ces tumeurs dans certains cas au moment de la naissance, joint à la notion d'hérédité démontrée pour un certain nombre d'observations età la possibilité d'associations morbides (taches pigmentaires, na^vi, angiomes, etc.), il constitue un argument puissant en faveur de Vorigine congénitale de ces tumeurs.

Inspection. — Dans les cas où la tumeur est restée localisée à la couche cellulaire sous-cutanée, ce qui est la règle, elle se présente avec une peau normale, sous la forme d'une masse plus ou moins volumineuse, mamelonnée, ou recouverte de bourrelets superposés et pédiculés, queMermet a comparés» à de vieilles mamelles pressées les

Fig. 75. — Neuro-fibrome plexifornie (variété totale). Cas de Bruns.

traversela fosse temporale un peu audessous du zygoma, contourne le rebord supérieur du pavillon, coupe la région mastoïdienne et se termine au niveau de la protubérance occipitale inférieure » (Chipault). En se développant, elles s'étalent au-dessus et au-dessous de cette ligne. Elles peuvent s'étendre à toute la longueur de la ligne (Yoy. fig. 73, empruntée à Bruns) ou rester limitées à une de ses parties [variété palpébrale supérieure, variété temporale, variété

TUMEURS SOLIDES PÉRICRANIENNES.

unes contre les autres ». Les paupières, les oreilles sont plus ou moins déviées.

A la nuque, la tumeur pend parfois à la façon d'un chif^^non de femme. Chez le malade de Dobrowolsky, elle tombait jusqu'à la ceinture.

Palpation. — On constate, au début, l'indépendance de la tumeur par rapport à la peau et aux parties profondes ; elle donne la sensation d'une masse molle, pâteuse, contenant des cordons enchevêtrés et présentant par places des nodosités.

Les symptômes fonctionnels sont nuls; la tumeur n'est pas douloureuse ; mais elle peut devenir gênante et disgracieuse par son volume. L'ouïe, la vue peuvent être compromis par le développement de la tumeur.

Lorsque la tumeur envahit les couches superficielles ou profondes, sa physionomie clinique subit certaines modifications. La peau devient adhérente : on ne peut Fi^ plus la plisser; elle est épaissie, recouverte de

poils atrophiés et cassants ; sa surface est irrégulière, présente de multiples dépressions au fond desquelles la matière sébacée etla crasse s'accumulent, provoquant de Tinflammation, de la suppuration et des ulcérations. Des complications peuvent en être la conséquence, et Cushing admet qu'on peut observer la perte du globe oculaire par suppuration.

Lorsque les couches profondes sont envahies, on sent l'os hypertrophié ou au contraire atrophié, et parfois perforé ; dans un cas de Billroth, on pouvait percevoir à la vue et au palper les pulsations du cerveau transmises à la tumeur à travers la brèche osseuse.

— Neuro-fibrome ple.xiformc (variété mastoïdienne). Cas de Chipault.

Certains caractères cliniques méritent encore de relenir noire attention : Vhérédité estsignalée dans ungrand nombre d observations : on a vu la neuro-fibromatose chez des frères et sœurs ; on a retrouvé chez les ascendants de plusieurs malades des tumeurs de même nature ou tout au moins appartenant à la grande famille des tumeurs fibromateuses (névromes multiples de la peau, fibromes sous-culanés, taches pigmentaires, fibromes multiples des nerfs, etc.).

On a vu également, chez le même malade, la neuro-fibromatose du cuir chevelu s'associer à d'autres troubles morbides de même nature [fibromes multiples delà peau et des nerfs, taches pigmentaires, n;ovi, lymphangio-fibromatose, angio-lymphangiomes de la langue et des lèvres (Chipault)]. Un malade dont Feindel rappoi'te l'observation présentait de la neuro-fibromatose généralisée et portait sur le corps plus de 250 tumeurs cutanées.

PRONOSTIC. — Nous sommes ici en présence de tumeurs bénignes à évolution lente, qui ne sont pas sujettes à récidive ou qui, en cas de récidive, conservent leurs caractères bénins. Cependant Cushing admet qu'elles peuvent devenir sarcomateuses.

DIAGNOSTIC. — La neuro-fibromateuse est à distinguer tout d'abord de la LYMPUANGio-FiBROMATOSE, qui, comuie elle, appartient à la famille des tumeurs fibromateuses, mais qui est nettement séparée par Chipault de la neuro-fibromatose. Je décrirai à part dans quelques instants la lymphangio-libromatose, ce qui me dispense d'insister ici sur ses caractères.

Les LIPOMES, les fibromes du péricr\ne sont des tumeurs limitées, pédiculées,dans lesquelles on ne rencontreni lescordonsenchevètrés, ni les nodosités caractéristiques du névrome plexiforrae.

Les FIBROMES DES TRONCS NERVEUX PÉRiCRANiENSsoiit tout à fait exceptionnels et caractérisés par l'existence de petites tumeurs nodulaires, isolées les unes des autres, sans substratum fibreux intermédiaire, et situés sur le trajet des troncs nerveux péricranicns.

Les ANÉVRYSMES ciRsoïDEs sout auimés de battements qui leur appartiennent en propre et seront facilement distingués avec un peu d'attention des tumeurs neuro-fibromateuses soulevées pardes battements que le cerveau leur transmet à travers une brèche osseuse de la paroi crânienne.

Les CHÉLOÏDES, les hypertrophies papilliformes LOCALISÉES du cuir CHEVELU seront généralement faciles à diagnostiquer.

TRAITEMENT. — Les tumeurs neuro-fibromateuses doivent être traitées par V extirpation ; celle-ci sera faite aussi complète que possible. Elle pourra présenter dans certains cas des difficultés à cause du volume delà tumeur et nécessiter la résection d'une portion étendue

- TUMEURS SOLIDES PÉRICRANIENNES. 265

du cuir chevelu ; elle sera souvent sanglante à cause des volumineux vaisseaux que la tumeur contient. L'ai)sence de récidive est la règle lorsque l'opération a été complète, et le résultat obtenu au point de vue esthétique peut être très satisfaisant. Billroth et d'autres auteurs ont procédé parfois à l'ablation de la tumeur par temps successifs.

Lymphang-îo-fibromatose dîiruse. — Cette espèce morbide a été nettement séparée par Chipault de la neuro-fdjromalose plexiforme.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Ici, la roliféralion du tissu conjonctif siège sur les gaines des conduits lymphatiques, sur les ramifications lymphatiques cutanées et sous-cutanées. Il y a donc hypertrophie du tissu fibreux dermique et sous-cutané et dilatation des espaces lacunaires lymphatiques. Contrairement à ce qui se passe pour la neuro-fibromatose, on note l'envahissement primitif de la peau en l'absence d'altération des nerfs (Chipault).

SYMPTOMES. — La tumeur a des caractères cliniques ({ui permettent delà différencier delà neuro-fibromatose. L'insertion de la tumeur ne se fait pas régulièrement: comme pour cette dernière, suivant le trajet de la fente fronto-maxillaire, elle est irrégulière et se fait un peu partout, souvent au niveau du vertex. La peau est envahie d'une fa(;on précoce, « si bien que ces tumeurs formeni , it Chipault, non pas une série de mamelons lisses, mais une ou plusieurs saillies verruqueuses ; plus tard, lorsqu'elles se pédiculisent, elles ne prennent pas l'aspect de vieilles mamelles pendantes, mais celui d'anses intestinales, de circonvolutions cérébrales: il semblerait, à les voir, suivant la comparaison tout à fait juste de Lisfranc, qu'on ait sous les yeux le cerveau mis à nu ».

La tumeur est indolente, et, au palper, on n'y trouve ni ces cordons, ni ces nodules qui sont caractéristiques de la neuro-fibromatose.

TRAITEMENT. — Les mouchetures, en donnant issue à une grande quantité de liquide, ont amené parfois une diminution notable du volume de la tumeur. Le traitement de choix est, comme pour la neuro-fibromatose, l'ablation totale de la tumeur.

3° Sarcomes. — On peut rencontrer, au niveau du cuir chevelu, toutes les variétés anatomiques du sarcome : sarcomes fuso ou globocellulaires, myxosarcome, fibro-sarcome, angio-sarcome et même sarcome mélanique. Ce sont tantôt des sarcomes primitifs, tantôt des sarcomes secondaires. Le sarcome s'observe surtout chez l'adulte ; cependant on peut le rencontrer à tous les âges ; certains sarcomes seraient même, pour Lannelongue, congénitaux.

266 AUVRAY.— MALADIES DU CRaNE ET DE L'ENCÉPHALE.

La tumeur siège le plus souvent dans la région temporale; la consistance varie selon les cas ; son évolution est rapide et douloureuse ; la tumeur, d'abord mobile, ne tarde pas, en même temps qu'elle augmente de volume, à adhérer aux plans sous-jacents, à l'os qu'elle envahit et peut perforer; de même elle se propage à la peau, dontla circulation veineuse est augmentée et qui à un moment donné s'amincit et finit par s'ulcérer.

Le diagnostic du sarcome est généralement facile, étant donnés l'évolution rapide de la tumeur, les phénomènes douloureux qu'elle provoque et son adhérence aux plans voisins. Je rappelle toutefois qu'il existe certains lipomes à marche rapide qu'on observe chez les enfants et qui peuvent être confondus avec le sarcome ; or, lorsque le sarcome n'est pas pulsatile, iln'yapas de signe qui soit palhognomonique de cette tumeur. Il faut donc faire un examen biopsique dans les cas douteux, ou, ce qui est préférable, faire l'ablation de la tumeur, seule méthode théi^apeutique qui convienne dans les|deux cas.

Il est impossible, à une certaine époque de l'évolution de la tumeur, de savoir si l'os a été envahi secondairement, ou si la tumeur primitivement osseuse s'est propagée secondairement aux parties molles péricraniennes ; ce point du diagnostic est du reste sans grand intérêt, puisque la même thérapeutique est applicable dans les deux cas. Il sera généralement facile de distinguer certains sarcomes pulsatiles des tumeurs anévrysmales.

Le seul traitement qui convienne est l'extirpation aussi précoce que possible de la tumeur. Celle-ci serait contre-indiquée si la tumeur était trop étendue ou généralisée.

Lorsque le sarcome aura envahi l'os et sera devenu intracranien, il conviendra de lui appliquer la thérapeutique que nous décrirons à propos des tumeurs à la fois intra et extracraniennes.

4° Chondronies. — Ostéoines. — Ce sont là des tumeurs qu'on a eu exceptionnellement l'occasion d'observer au niveau des parties molles péricraniennes. On les a rencontrées à la région frontale et à la région occipitale. Presno a signalé un cas d'ostéome de la région temporale; pour cet auteur, il s'agissait d'unostéome musculaire, consécutif à un traumatisme ; la tumeur avait le volume et la forme d'une rotule; desfdires musculaires du temporal étaient solidement adhérentes à sa surface. Chez un malade de Bruns, l'ostéome était consécutif à l'ossification d'une loupe.

5° Chéloïdes. — Je ne ferai que signaler ici l'existence des chéloïdes qu'on rencontre surtout à la partie inférieure de la région occipitale et dans la race nègre (Cushing.) Elles peuvent atteindre un volume assez considérable et sont généralement dues à l'accroissement excessif de cicatrices produites par de vieux furoncles (Cushing).

TUMEURS VASCULAIRES PÉRICRANIENNES. 267