INDICATIONS OPÉRATOIRES

partie par le kyslo, esl impossible. El cepeiidanl Cranwell recoiuiaiL que les malades porteurs d'un kyste hydali([ue du cerveau, étant irrémédiablement perdus, trouvent dans rinter\ enl ion cliiiMirgicale Tunique espoir de salut. En tout cas, l'opération peu! procurer aux malades une amélioration sensible en faisant disparaître les symptômes de compression cérébrale. En somme, l'opération curative doit toujours être tentée dans le traitement des kystes liydati(|ues du cerveau, quelque défectueux que puissent être les l'ésultats obtenus.

Les KYSTES DERMOÏDES de la région du cervelet doivent être traités par la trépanation suivie de l'extirpation de la tumeur, si celle-ci est possible.

Parmi les tumeurs susceptibles d'être enlevées, il faut citer encore, et au premier rang, les tumeurs bénignes, qui réalisent généralement les conditions les plus favorables à l'intervention ; malheureusement ce sont les moins nombreuses (3 à G p. 100 d'après plusieurs statistiques).

L'extirpation des angiomes est également indiquée toutes les fois qu'elle est possible, car ces tumeurs exposent dans certains cas, par le volume et la multiplicité des vaisseaux qui les constituent, à des hémorragies redoutables (1) et, d'autre part, il en est qui, par leur étendue, sont absolument inextirpables. Les résultats du traitement chirurgical des angiomes sont exposés dans la thèse de Lavillette (1906) : la mortalité opératoire est peu élevée; dans un certain nombre de cas, la guérison complète ou des améliorations très sensibles ont été constatées : mais parfois le résultat a été moins favorable, et, après une amélioration passagère, les accidents ont réapparu, probablement parce que des portions d'angiome non enlevées ont continué à évoluer.

Les ANÉviîYSMEs CÉRÉBRAUX, lorsqu'ils seront diagnostiqués, pourront être traités par la ligature de la carotide du côté où siège la tumeur ; peut-être, dans certains cas, un anévrysme développé sur une des artères cérébrales, et découvert au cours d'une trépanation exploratrice, pourrait-il être traité par l'extirpation?

Un foyer d'ACTi.NOMvcosE cérébrale primitif ou secondaire serait justiciable de l'opération radicale, s'il existait des signes de localisation et qu'on ait essayé sans succès de la médication iodurée.

En somme, toutes les tumeurs encéphaliques sont susceptibles d'être enlevées, à condition qu'elles soient primitives, uniques, accessibles au chirurgien, et autant que possible de petit volume. Dans tous les cas, il y aura un intérêt majeur à opérer le plus tôt po.ssible;

(1) Krau.se (de Berlin), au XXXVII* Congrès de la SociéLé allemande de Chirurgie (avril 1908), a cité deu.\ observations d'angiomes du cerveau guéris par l'opération. Chez un des malades, heureusement, il ne fil pas de ponction du cerveau, car il aurait sûrement provoqué une formidable hémorragie intracérébrale qui aurait entraîné la mort du malade. 11 lui a fallu plus d'une heure et demie pour lier toutes les veines, qui malgré tous ses soius saignaient abondamment.

car moins la tumeur est volumineuse, plus elle est circonscrite, plus son exlirpalion sera facile, et moins la substance nerveuse détruite par le traumatisme opératoire sera considéral)le : île |)lus. il est bon d'opérer à une époque où les éléments nerveux ne sont [)as encore dégénéi'és et où la lésion n'est pas irrémédiable : enfin, dans les interventions précoces, les chances d'insuccès liées au mauvais étal général du sujet, à l'atTaiblissement progressif de son organisme par l'infection et les douleurs, pourront être évitées. 11 ne faudra donc pas attendre, pour intervenir, que les signes du syndrome soient au complet : on devra se contenter de quelques-uns d'entre eux, en particulier de l'œdème papillaire, qui est assez caractéristique; et, dans l'hypothèse toujours possible d'une néoplasie syphilitique, le traitement spécifique sera employé, mais la durée de l'essai thérapeutique ue devra, dans aucun cas, dépasser six semaines au maximum. Si le résultat est négatif, il faudra sans tarder recourir à l'opération.

Opérations palliatives. — Les opérations palliatives ont pour but de remédier aux symptômes généraux (céphalée, névrite optique, vomissements incoercibles, etc.), qui sont le résultat de l'augmentation de pression intracranienne, et que les moyens médicaux sont absolument impuissants à combattre. Comme le dit parfaitement Duret, « ces opérations soulagent, mais ne guérissent pas ». Elles ont pour but de prolonger l'existence et de la rendi*e tolérable. Elles peuvent être entreprises dans deux conditions différentes : 1° de parti pris, dans les cas où le sujet cachectique en est arrivé à la dernière période de la maladie, ou bien lorsqu'on sait à l'avance que la tumeur par le siège qu'elle occupe (tumeur de la base par exemple) est inopérable; 2° dans les cas où le chirurgien se proposait d'extirper la tumeur, mais où il n'a pas pu la trouver par suite d'une localisation erronée (ce qui est fréquent), ou encore dans ceux où il a jugé, en présence des lésions, que l'exérèse complète était impossible.

Ces opérations palliatives sont : 1° la ponction ventriculaire et la ponction lombaire ; 2° la trépanation décompressive ; 3° l'ablation partielle de la tumeur.

La ponction du ventricclk latéral avec ou sans draina(;l est une opération grave, qui n'a pas fourni de résultats satisfaisants. On a proposé de lui substituer depuis quelques années la ponction lombaire, qui peut être renouvelée. En effet, le liquide céphalo-rachidien se reproduit rapidement, et les ponctions multiples sont généralement nécessaires. Il peut être avantageux d'y recourir chez les sujets qui, arrivés à une période très avancée de leur maladie, sont dans un état grave qui ne leur permet pas de supporter une trépanation d'emblée, ou dans certains cas où l'on est en présence de petites tumeurs du mésocéphale, à hydrocéphalie rapide et grave (A. Broca). Mais nous avons vu que la ponction lombaire n'était pas exempte de dangers et qu'elle a pu provoquer la mort dans les cas de

INDICATIONS OPÉRATOIRES. 347 lumenrs voisines du hulbo ou de lumours vasculairos: aussi doil-on iavoriser i'écouleuicut lonl du li(iuide i)oui- évilci- la décompression brusque.

Dans une communication faite par Sicard à la Sociclé médicale des hôpitaux de Paris, dans la séance du 5 juin l'.)08, l'auteur a indiqué les précautions à prendre pour éviter les accidents consécutils à la ponction : « 1" Si la ponction n'est pas immédiatement urgente, on laissera le malade avant l'intervention au repos au lit pendant deux jours, la tète normalement appuyée sur un traversin has; -J" on ne ponctionnera jamais en position assise, mais en décubilus latéral, avec déclivité, la tête devant être légèrement plus basse (jue les pieds: 3" l'aiguille de choix sera une aiguille fine de 8 à *,» dixièmes de millimètre, afin de réduire au minimum la blessure méningée et le pertuis orificiel dure-mérien ainsi créé ; 4° on ne retirera (pie 4 à 8 centimètres cubes de liquide, sans avoir recours à l'aspiration: 5" après la ponction, l'attitude déclive devra être maintenue pendant douze à dix-huit heures environ, et la position horizontale stricte pendant trois jours au moins, la tète sur un traversin bas. » Sicard n'a jamais eu, en se conformant à ces règles de pratique, à déplorer le moindre accident, même dans le cas de néoplasies situées au voisinage du bulbe.

La TRÉPANATION décomphessi VE précouiséc par Horsley au Congrès de Berlin en 1890 et acceptée depuis par la majorité des auteurs est généralement préférée aux interventions précédentes ; deux procédés permettent de la réaliser : dans l'un, on fait une résection plus ou moins étendue des os du crâne, sans ouvrir la dure-mère; dans l'autre, non seulement on trépane, mais encore, ce qui parait préférable, on incise la dure-mère, ou même on en résèque une certaine étendue pour favoriser davantage l'expansion du cerveau. Assez souvent, on voit se produire, sous la poussée de la pression intracranienne, une hernie cérébrale.

Cette hernie cérébrale peut atteindre à la longue un volume considérable, comme le montre la figure (fig. yO) qui représente un opéré de Cushing dix-huit mois après la trépanation décompressive.

Dans certains cas, après ouverture delà dure-rnère, on est allé plus loin et on a fait I ablation partielle de la tumeur ; celle-ci peut être admise à la rigueur en cas de gomme et de tubercule, mais, en présence d'un cancer diffus, elle est inutile. D'une façon générale, en effet, il faut savoir, dans ces opérations palliatives, s'arrêter à temps et ne pas abuser des explorations, des ponctions, des incisions faites dans la substance cérébrale ; elles sont habituellement mal supportées par des sujets trop épuisés et aggravent le shock opératoire.

La trépanation palliative trouve sa justification dans les résultats obtenus: ces résultats sont transitoires, il est vrai, mais cependant très appréciables, comme nous le verrons bientôt, étant donné sur-

348 AUVRAY.— MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE. LouL que le Lrailemenl niédic;il reslc eu pareil ras ahsoluineni impuissant.

Technique opératoire. — Je ne m'occuperai ici que des particularités opératoires propres aux tumeurs cérébrales, renvoyant le lecteur, pour tout ce qui concerne la technique de la trépanation, à l'étude que j'en ai faite au commencement de ce livre.

remarquer Saënger (1), Cushing, celte partie herniée du cerveau peut, du fait de l'étranglement des vaisseaux, de l'œdème, de la contusion des éléments nerveux, être plus ou moins gênée dans son fonctionnement; aussi ces auteurs conseillent-ils de trépaner en un point qui répond à une zone relativement peu importante au point de vue fonctionnel, en arrière des circonvolutions rolandiques par exemple et surtout à droite. Cushing conseille, en outre, pour prévenir la rupture de la peau, qui peut se produii'e dans le cas d'une hernie cérébrale très volumineuse, de faire rouvei'ture crânienne dans un point où la

|1)Saenger, A propos des opérations pullialives {\'erhnii(Jl. iler deuLscheii

Gesellsch. f. Chir., Bd. XXXI, 1903, p. 158).

l^'ig'. 90. — Énorme développement d'une hernie cérébrale, dix-lmit mois après la décompression pour tumeur (in Cushing).

Il y a peu de chose t> dire de la trépanation décompressive, qui consiste simplement dans la création d'une brèche crânienne et l'ouverture de la duremère. Certainspoinls cependant méritent de retenir notre attention. Nous avons \u p r é cède m m e n t que, à la suite de Topération, on assiste à la production d'une hernie cérébrale qu'il faut mettre sur le compte du développement de la tumeur et de l'augmentalion de pression à l'intérieur du crâne et qui atteint parfois des dimensions énormes au bout d'un certain temps. Or, comme l'ont fait