TECHNIQUE OPÉRATOIRE

peau osldoiihléc do masses mnsculaii-cs, c'cst-à-dirc dans la région (jui répond au muscle temporal dans le cas de tumeur céi'ébrale, vA. dans celle ipii répond aux muscles île la nuque dans le cas de tumeur du cervelet. La trépanation est faite en passant à Iraver-s les plans musculaires, qui sont '•'^constitués à la lin de Topéi-ation : les nuiscles préviennent une hernie cérébrale e.xcessive et disgracieuse. Il est exceptionnel (pi'on soit obligé de recourir à une trépanation bilatérale. Cushing estime qu'il est toujours préférable de ne pas décomprimer sur la tumeur elle-même, surtout en cas de tumeurs vasculaires, car on s'expose à des hémorragies dans la tumeur. Le môme auteur estime qu'en cas de tumeur située au-dessous de la tente du cervelet, dans l'étage postérieur du crâne, il est toujours préférable de décomprimer dans la région sous-occipitale par une brèche faite d'une apophyse mastoïde à l'autre.

Le drainage est contre-indiqué dans les trépanations décompressives.

Voyons maintenant le cas plus complexe où le chirurgien procède à l'ablation de la tumeur.

En lyyo, j"ai préconisé dans ma thèse les opérations faites en deux temps, suivant la méthode d'Horsley; dans le premier temps opératoire, on procède à l'ouverture du crâne ; dans un deuxième temps (trois ou quatre jours aprèsla première opération), la dure-mère est ouverte et la tumeur enlevée. Cette manière de faire a l'avantage de diminuer la durée de l'opc-ration et, par conséquent, leshock opératoire toujours à redouter dans les longues opérations de la chirurgie nerveuse. On tlonneà l'opéré le tempsde se remettre entre le premier temps (craniectomie, qui ébranle toujours plus ou moins le cerveau) et le deuxième temps (ablation de la tumeur). Mais, depuis 1896, l'instrumentation s'est notablement perfectionnée; nous pouvons ouvrir le crànedansun temps relativement court et sans ébranlement, ce qu'il était impossible de faire avecle vieux trépan ouavec la gouge et le maillet; aussi l'intervention en deux temps me paraît-elle moins utile actuellement à moins qu'on ne soit en présence d'une tumeur très volumineuse ou d'un sujet aifaibli qui ne saurait résister à un acte opératoire prolongé.

Quoi qu'il en soit, le crâne est ouvert par une large craniectomie faite au siège présumé de la tumeur: la craniectomie est le plus souvent latérale, mais elle peut être frontale, sagittale ou occipitale (Voy. p. 35).

Les tumeurs de la base, qui, dans ces dernières années, ont été l'objet de tentatives chirurgicales hardies, peuvent commander une voie d'accès spéciale. C'est ainsi que, pour atteindre les tumeurs de l'hypophyse, Hochenegg, Borchardt, von Eiselsberg, Moszkowicz, Tandler, ont choisi comme voie d'accès la voie nasale, qui leur a paru moins dangereuse que la voie intracranienne. Celle-ci cepen-

dant a été adoptée parHorsley, parHartley, qui ont suivi la voie temporale et passent pour atteindre la tumeur au-dessous des lobes temporaux, et par Krause, Kiliani, Duret, qui préconisent la voie frontale avec soulèvementdes lobes frontaux.

Lorsque le crâne est ouvert, la tumeur apparaît immédiatement si elle est d'origine méningée, ou si, plus profondément située, elle soulève la dure-mère. Lorsque, après ouverture du crâne, on ne constate rien d'anormal, la dure-mère doit être incisée ; et si, après cette incision, la tumeur n'est pas trouvée, il faut la chercher méthodiquement dans le cerveau lui-même: Texislence de plaques jaunâtres ou grisâtres, deplaques vascularisées àla surface des circonvolutions, l'absence de battements du cerveau sont des signes en faveur d'une tumeur sous-corticale; l'exploration digitale, l'exploration avec une aiguille pleine, l'incision même de la substance nerveuse faite avec un bistouri, peuvent, parles changements de consistance qu'elles révèlent, fournir des renseignements précieux sur l'existence de la tumeur; l'exploration électrique peut également rendre des services.

Une fois la tumeur reconnue, il faut en faire l'extirpation: celle-ci présente généralement moins de difficultés lorsque le néoplasme est superficiel, en particulier lorsqu'il est d'origine méningée : si la tumeur méningée est adhérente à la surface nerveuse, elle sera enlevée avec la portion sous-jacente du cortex. Lorsque le néoplasme, développé aux dépens de la pie-mère ou du cortex, est limité, encapsulé, il est généralement facile de l'énucléer en se servant d'une spatule ou du doigt et sans léser notablement la substance nerveuse.

Si la tumeur est très vasculaire, il est bon, avant de l'extirper, d'assurer l'hémostase préalable en la circonscrivant avec des ligatures; si elle est très volumineuse, on peut recourir avec avantage à son morcellement; lorque le néoplasme est ditîus, il faut tenter de l'enlever en totalité à l'aide de la curette qui le morcelle, et, s'il adhère à la fois à la substance nerveuse, aux méninges et au crâne, faire la résection simultanée du crâne et <lu cerveau ; les extirpations partielles sont inutiles.

En cas de néoplasme profond, inclus dans la substance nerveuse, on peut, si la tumeur est de petitvolume, faire une simple incision des tissus nerveux et dégager délicatement à travers l'incision la tumeur à l'aide d'une spatule ou avec le doigt; si la tumeur est plus volumineuse, il faut faire une résection plus ou moins étendue de la substance nerveuse pour en faciliter l'accès etl'extirpartion. Lorsque le néoplasme profond est diffus, on risque fort de ne faire qu'une extirpation partielle, et le mieux est de s'abstenir si le néoplasme est trop étendu.

Dans tous les cas où l'on pratique l'ablation delà tumeur, il faut dépasser les limites (hi mal et réséquer eu tissu sain. Certaines variétés de tumeurs sont justiciables d'une théar-