NÉOPLASMES PERFORANTS DES OS DU CRANE

matique, deux périodes dans révolution de la tumeur, suivant que celle-ci est intracranienne ou qu'elle est devenue exlracranienne.

A la première période, la syniptomalologie se confond avec celle des tumeurs cérébrales ; je renvoie pour tout ce qui concerne les troubles morbides observés à l'étude clinique des tumeurs cérébrales, qui a été faite dans le chapitre précédent.

Aunmomentdonné de son évolution, la tumeur qui, dans sa marche envahissante, a rongé l'os par ses parties profondes et l'a considérablement aminci, peut s'accompagner d'un symptôme qui vient s'ajouter aux troubles provoqués par la présence de la tumeur à l'intérieur du crâne, c'est la crépitation parcheminée, sensation perçue parle doigt qui exerce des pressions sur le point du crâne qui répond à la tumeur. Cette sensation, que cei'tains auteurs rapportent à la table externe de l'os, qui, amincie, se laisserait déprimer à la façon d un couvercle par le doigt qui appuie, me parait plutôt devoir être attribuée à l'effondrement sous les pressions digitales des cloisons du tissu osseux raréfié au contact de la tumeur. Ce qui corrobore cette manière de voir, c'est que, dans un cas de Delagenière, où la tumeur avait déjà perforé l'os, on percevait la crépitation parcheminée tout autour de la partie émergeante là où le tissu osseux se trouvait réduit à une sorte de tissu aréolaire à très larges alvéoles. ^ Ces alvéoles étaient friables, se fracturaient sous la pression du doigt en donnant une sorte de crépitation analogue à la crépitation signalée par les auteurs. » On a pu observer, dans certains cas, à cette première période, avant l'apparition de la crépitation parcheminée, l'existence d'une douleur fixe, gravative, paroxystique, en rapport avec le siège de la tumeur.

A la deuxième période, lorsque la tumeur a fait irruption sous les téguments péricraniens, sa présence se traduit par une déformation plus ou moins appréciable et qui subit une augmentation plus ou moins rapide de volume. Au palper, on reconnaît une tumeur de forme et de consistance variables, tantôt dure, tantôt molle et même fluctuante.

La surface est bosselée. La peau qui la recouvre, d'abord mobile, devient adhérente à un moment donné de son évolution. On sent que la tumeur est profondément fixée au squelette. On parvient parfois à la réduire au moins partiellement : cette réduction, grâce à laquelle on peut sentir les bords de la perforation osseuse, est susceptible de provoquer des troubles nerveux par compression cérébrale. Enfin, mais ce n'est pas un phénomène constant, la tumeur peut être animée de battements, les uns isochrones aux pulsations cardiaques, les autres aux mouvements de la respiration ; elle peut présenter des mouvements d'expansion et fournir à l'auscultation un souffle continu. Ce sont là des caractères qui la font ressembler à un anévrysme.

Bien entendu, en même temps que ces symptômes physiques sont

apparus, les symptômes de compression provoqués par l'existence de la portion inlracranienne de la tumeur ont persisté.

A un moment donné, les téguments péricraniens envahis s'ulcèrent ; cette surface ulcérée peut devenir la source d'hémorragies qui, par leur abondance et leur répétition, hâtent la mort des malades.

PRONOSTIC. — La mort est en effet la terminaison inévitable de ces néoplasmes malins. Elle survient plus ou moins rapidement soit par infection méningée, soit par cachexie cancéreuse.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic entre les tumeurs cérébrales proprement orrES et le fongus de la dure-mère à la première période de son évolution, lorsque la tumeur est exclusivement intracranienne, est impossible.

Plus tard, lorsque la tumeur est devenue extracranienne, la confusion est possible avec les anévrysmes du cum chevelu et avec les tumeurs DES PARTIES MOLLES PÉRICRANIENNES OU de la PAROI OSSEUSE du

crâne. .J'ai décrit précédemment les caractères de ces tumeurs : je n'y insisteraipas à nouveau; je rappellerai seulement que l'évolution des accidents n'est pas la même dans les deux cas : les accidents cérébraux de compression ouvrent la scène dans les cas de fongus: ils apparaissent au contraire tardivement dans le cas de tumeurs primitivement extracraniennes devenues intracraniennes après perforation de la paroi osseuse du crâne à une époque avancée de leur évolution.

TRAITEMENT. — Une thérapeutique chirurgicale active s'impose et doit être aussi précoce que possible.

A la première période d'évolution du fongus (tumeur intracranienne), la conduite à suivre est la même que pour les tumeurs cérébrales. On se laissera guider pour le lieu de l'intervention sur l'existence d'une douleur fixe en un point de la paroi crânienne, sur la constatation des symptômes provoqués par la compression localisée de l'encéphale, sur la présence de la crépitation parcheminée, symptômes auxquels viennent s'ajouter les signes généraux de compression intracranienne.

En l'absence des signes locaux susceptibles de guider le chirurgien dans son intervention, il faudra se souvenir que le fongus siège de préférence dans la région des pariétaux et ne pas hésiter à recourir à une large craniectomie exploratrice.

Lorsque la tumeur fait issue au dehors, il n'y a plus à discuter sur le siège de l'intervention. En pareil cas, il faut rejeter sans hésiter toutes les opérations incomplètes ; on doit pratiquer l'éradication totale de la tumeur non seulement dans sa portion extracranienne, mais aussi dans sa portion intracranienne, en dépassant aussi largement que possible les limites du mal.