MÉNINGITE TUBERCULEUSE

Le méthode décompressive comprend les procédés suivants : la ponction ventriculaire; la ponction lombaire, qui est certainement le mode de ponction le plus simple et le plus répandu; le drainage ventriculaire, le drainage cérébelleux, le drainage lombaire; ces divers modes de drainages ont pour but de rendre la décompression permanente.

Les résultats fournis pas ces dilïerents procédés sont malheureusement très peu encourageants. Certains d'entre eux même doivent être considérés comme dangereux, tels les procédés de drainages et les injections de substances modificatrices. Les autres se sont montrés inefficaces, sauf peut-être la ponction lombaire, qui, dans certains cas, a pu rendre des services, tout au moins à litre palliatif, en atténuant les eiïets compressifs de l'hydrocéphalie ventriculaire qui accompagne la méningite tuberculeuse. Marfan, qui l'un des premiers en France a appliqué la ponction lombaire au traitement de la méningite tuberculeuse, rapporte que, dans certains cas, il a observé après la ponction, pendant quelques heures, une diminution surprenantedes symptômes, atténuation ou disparition delà céphalée, des convulsions, des vomissements, de l'état comateux; mais, à côté de cela, il a vu une série de cas dans lesquels la ponction ne produisait même pas une amélioration passagère. C'est donc, en somme, un moyen infidèle dans ses résultats. Néanmoins, comme il s'agit d'une opération facile à exécuter et d'une innocuité presque absolue, à la condition de ne pas soustraire de trop grandes quantités de liquide céphalo-rachidien, il sera toujours indiqué de l'associer au traitement médical de la méningite tuberculeuse, surtout quand il y a des signes de compression cérébrale (tendance au coma, résolution musculaire, dilatation des pupilles, saillie et tension des fontanelles, etc.). La ponction lombaire agit doublement en diminuant l'hypertension et en soustrayant une humeur toxique et bacillifère.

Dans certains cas où la guérison de la méningite tuberculeuse a été obtenue, on a attribué à la ponction lombaire un rôle curatif. Il est bien difficile de dire, en pareil cas, quel est le rôle exact joué par la ponction lombaire, car il est établi depuis longtemps que la méningite tuberculeuse peut guérir dans certains cas; Parrenin (1) a rapporté dans sa thèse 73 cas de guérison non douteux au point de vue du diagnostic. Il est très possible que la ponction lombaire joue un rôle favorable, qu'elle aide à la guérison; mais on ne saurait affirmer qu'à elle seule elle ait amené cette guérison. En tout cas, la ponction lombaire paraît susceptible de déterminer des améliorations, une atténuation des symptômes et la prolongation de l'existence.

En somme, il n'existe pas de traitement chirurgical à proprement

(1) J. Parrenin, Méningites tuberculeuses considérées comme guéries, Thèse de Bordeaux, 1902-1903, n°6ô.

parler de la méningite tuberculeuse (1), et c'est à tort qu'on a voulu assimiler l'ouverture du crâne à l'ouverture de l'abdomen dans la péritonite tuberculeuse. On ne saurait, en effet, comparer le mode d'action de la laparotomie, qui donne un large accès sur la cavité abdominale, au mode d'action de la trépanation, qui, forcément étroite, n'expose à l'air et à la lumière qu'une bien faible étendue de la surface méningée et ne permet qu'une action très limitée des antiseptiques auxquels on a eu recours dans certains cas. Les ponctions lombaires, répétées, constituent au contraire un moyen simple, à la portée de tous, médecins et chirurgiens, qu'on pourra toujours avantageusement associer au traitement médical et qui pourra, dans quelques cas, malheureusement trop rares, venir en aide à la guérison.

COMPLICATIONS DES OTITES MOYENNES SUPPURÉES.

Le cadre de cet ouvrage ne me permet pas de faire ici un longhistorique de la question.

Je renvoie le lecteur qui serait désireux d'approfondir les sujets traités forcément d'une façon succincte dans les chapitres suivants, aux ouvrages spéciaux les plus modernes qu'il pourra utilement consulter. Parmi eux, il faut citer : le livre de Mac Ewen sur les suppurations du cerveau et de la moelle, 1893; La chirurgie opératoire du système nerveux de Chipault, 1894: ; La chirurgie de Vencéphale d'Allen Starr (traduction Chipault), 1895; le Traité de chirurgie cérébrale de Broca et Maubrac, 1896 ; le travail de Kôrner sur les complications cérébrales des otites, 1896; l'étude sur les mastoïdites de Broca et Lubet-Barbon, Paris, 1897; cellede Stacke sur les opérations concernant les cavités de l'oreille, 1897 ; le travail de Mignon sur les complications des otites, Paris, 1898; les communications de Picqué et Mauclaire au Congrès de chirurgie, 1898; les articles de Gradenigo dans les Archives italiennes d'otologie, 1897, 1898, 1899; les leçons de Luc sur Les suppurations de Voreille moyenne et leurs complications, 1900; les cliniques de Dieulafoy sur l'otite et les abcès du cervelet (t. IV); V Atlas manuel des maladies de foreille de Politzer et Bruhl (édition française par Georges Laurens), 1902; l'étude de P. Koeh sur les abcès du cerve" let, Berlin, 1902; le Précis de chirurgie cérébrale de A. Broca, 1903: le travail d'Oppenheim sur les abcès du cerveau dans la Pathologie de Nothnagel (t. IX) ; celui de Ballance, sur les complications intracraniennes des otites, dans L'état actuel de la chirurgie nerveuse

(1) Toutes les tentatives du traitement opératoire faites par Kummell sont restées sans résultat. — Kiimmei.l, XXXI Congrès de la Société allemande de chir., Berlin, 1905.

COMPLICATIONS MASTOÏDIENNES.

de Chipanll (t. H, 1003, p. 81'i); les Ihèses: de Barbarin sur les complicaLions mastoïdiennes et intracraniennes des otites siippurées, Paris, 100-2 ; de Bourgeois sur les abcès otitiques du cervelet, Paris, 1002; de Signard, sur la thrombo-phlébite des sinus caverneux d'origine otitpie, Paris, 1004; de Fauvel sur les abcès cérébraux d'origine otitique, Paris, 1004; de Paul Laurens sur les thrombophlébites du golfe de la jugulaire interne d'origine olique, Paris, 1904; de Salamo sur les mastoïdiles des nourrissons, Paris, 1906; de Wicart, sur les abcès du lobe sphéno-temporal du cerveau d'origine otique, Paris, 190(i; le livre de Georges Laurens sur la chirurgie oto-rhino-laryngologique, Paris, 1906; la Revue générale sur les abcès exlradure-mériens publiée par Thévenet et Roubier dans la Gazette des hdpilaux, 1006; le limité des maladies du larynx, du et de l'oreille de Castex, Paris, 1007; la Revue générale de F. Lévy sur les signes des abcès du cerveau dans la Gazette des hôpitaux, 1007.

Je décrirai successivement les complications mastoïdiennes, les lésions des parois osseuses des cavités de l'oreille, les complications intracraniennes (méningites, abcès, phlébite des sinus), les complications vasculaires et nerveuses.

COMPLICATIOÎVS IVI ASTOIDIEIVNES.

Je ne peux pas m'étendre ici sur l'anatomic de la région mastoïdienne; on trouvera sur les figures 105 et 106 les notions indispensables à connaître pour l'étude pathologique des maladies de cette région.

Les complications mastoïdiennes que nous allons étudier sont : 1° la périostitc mastoïdienne; 2" la mastoïdite aiguë ; 3° la mastoïdite de Bezold, qui, par ses caractères spéciaux, mérite d'être décrite à part; 4° la mastoïdite chronique.

Dans la grande majorité des cas, les inflammations de la mastoïde sont secondaires aux otites moyennes suppurées, celles-ci pouvant être, dans un certain nombre de cas, de nature tuberculeuse. Exceptionnellement elles peuvent être primitives et reconnaître pour origine une infection

Chirurgie. XIII. 26

105. — L'antre et les cellules mastoïdiennes aberrantes (d'après G. Laurens).

de la masloïde due à la tuberculose ou à l oslcomyrlite et se produisant par voie sanguine.

Fig-. 106. — Rapports de l'antre avec le sinus latéral et avec le nerf facial. Le nerf facial passe immédiatement sous le planclier de l'aditus (d'après Zulckerkandl).

1" OSTÉO-PÉRIOSTITE DE L'APOPHYSE MASTOÏDE.

S. Duplay a nettement différencié celte ostéo-périoslite de Tinflammation des cellules mastoïdiennes, avec laquelle trop souvent on la confond, bien qu'il s'agisse là d'affections absolument dilTérenles. Sans doute elle peut être le dernier terme d'une inflammation, qui, partie des cellules mastoïdiennes, a gagné l'os et s'est propagée finalement au périoste, qui le recouvre ; niais, dans le cas qui nous occupe ici, l'inflammation se propage du périoste de la caisse et du conduit auditif osseux au périoste de l'apophyse mastoïde et de la fosse temporale, à travers les trousseaux fibreux d'insertion de la portion cartilagineuse du conduit auditif, sans que l'apophyse masto'ide participe profondément à l'inllammaLion. J'ai plusieurs fois observé de ces ostéo-périostites, survenant au cours d'une poussée aiguë grelfée sur une otite à évolution chronique, et tout récemment encore, chez une malade dont l'abcès périostique n'avait pas été incisé à temps, j'ai assisté à un décollement du périoste de la fosse temporale qui se poursuivait jusqu'à la région fronto-pariélale et a nécessité, pour guérir, des contre-ouvcriures multiples faites aux limites de la fosse temporale.

La périostite mastoïdienne, assez fréquente chez les enfants, s'ac-

mastoïdite aiguë. 403

compagno de douleurs violenLes dans l urcille, dans les parties correspondantes de la tôte, avec fièvre, agitation et parfois délire. En même temps apparaît, au niveau du sillon qui sépare le pavillon de l'apophyse mastoïde, un œdème, qui eri'ace le sillon et se propage bientôt à la mastoïde et à la région temporale. L'inflammation aboutit plus ou moins rapidement à la suppuration.

L'ostéo-périostite peut être confondue avec la mastoïdite vraie; je reviendrai plus tard sur les éléments du diagnostic dilï'érentiel. La confusion est également possible avec une ADÉNrrE slppurke des ganglions mastoïdiens et les tumeurs molles enflammées de la région ; il faut en pareil cas, si l'on veut arriver au diagnostic, interroger le malade avec soin sur ses antécédents et sur l'evolulion des accidents.

Le pronostic de l'ostéo-périostite est bénin ; au début des accidents, on aura recours aux moyens antipblogistiques et enparticulier aux applicâtions de compresses trempées dans de l'eau très chaude. Lorsque la suppuration est évidente, il faut évacuer le pus en incisant largement : parfois il persiste une fistule qui guérira seulement après l'expulsion de petits .séquestres.