MASTOÏDITE AIGUË

ETIOLOGIE. — La mastoïdite aiguë s'observe généralement chez des sujets porteurs d'un écoulement de l'oreille, écoulement qui est tantôt de date récente (otites aiguës), tantôt de date ancienne (otites chroniques). Elle s'observe à tout âge, même chez les nourrissons, où elle n'est pas rare; Salamo, dans sa thèse (Paris, 1906), a rapporté 67 observations de mastoïdite aiguë chez le nour'risson, dont 49 appartenant à A. Broca seul.

On peut admettre en principe que l'antre, qui n'est qu'un prolongement de la caisse, est envahi par la suppuration au cours de l'otite aiguë; or cette participation ne se traduit d'aucune façon tant que le drainage de l'antre est librement assuré à travers l'aditus et la perforation du tympan; mais, le jour où un obstacle s'oppose à cet écoulement et favorise la rétention du pas, alors se trouvent réalisées les conditions susceptibles de provoquer la mastoïdite, c'est-à-dire l'inflammation de fantre et de ses annexes aboutissant à fostéite apophysaire .

L'obstacle peut siéger au niveau du conduit auditif (bouchon de cérumen, corps étranger); au niveau du tympan, qui peut ne pas être encore perforé au cours d'une otite aiguë ou dont la perforation est de dimension trop étroite ou olditérée par des productions polypeuses; au niveau de la caisse elle-même, où l'embouchure de l'aditus peut être encombrée par des fongosités ou une muqueuse hypertrophiée.

404 ^ C/Fi?^ y. — MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE

La rélention du pus peut aussi èire favorisée par la constitulion anatomique même de la mastoïde ; dans certaines apophyses pneumatiques, présentant de nombreuses cavités qui s'étendent de la base à la pointe et ont à la coupe un aspect alvéolaire, le pus peut être dans l'impossibilité de se vider dans la caisse, si ce n'est par regorgement.

Il importe également de faire jouer un rôle important à la virulence microbienne dans l'extension de la sui)puration aux cavités mastoïdiennes ; c'est ainsi qu'il faut expliquer la fréquence particulièrement grande de la mastoïdite au cours de certaines épidémies de grippe, de scarlatine, de diphtérie, etc.

Enfin il est des états diathésiques, et en particulier le diabète, qui favorisent le développement de la mastoïdite ; celle-ci apparaîtra également de préférence chez les sujets débilités et affaiblis.

Parfois, surtout chez le nourrisson, la mastoïdite aiguë n'est pas précédée d'otorrhée. Pour en expliquer la raison, plusieurs théories ont été mises en avant : on peut admettre que l'infection de la mastoïde s'est faite primitivement par voie sanguine. Mais l'explication fournie par A. Broca parait plus vraisemblable ; pour cet auteur, il y a toujours otite à un degré plus ou moins marqué ; mais le pus qui a envahi l'antre a plus de facilité pour se faire jour au dehors, à traverser les trous de la lame criblée, qu'à perforer le tympan.

Quoi qu'il en soit, la mastoïdite sans otorrhée préalable n'est pas rare, puisque, sur 142 observations de mastoïdite réunies dans sa thèse, Salamo en a cité 32 cas.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Voici, d'après G. Laurens, ce qui se passe au niveau de la mastoïde en état de rétention : « La muqueuse des cellules mastoïdiennes est dépourvue de son épRhélium, qui a été remplacé par du tissu de granulation; celui-ci pénètre dans les parois osseuses séparant les cellules, les perfore et les détruit, de telle sorte que souvent il résulte de la destruction de ces parois une vaste cavité remplie de fongosités, de pus et de séquestres : l'abcès mastoïdien est constitué. »

L'abcès, abandonné à sa marche naturelle, peut fuser vers les régions voisines :

1° Le plus souvent vers la peau, à travers la paroi externe de la mastoïde ; tantôt il y a trépanation spontanée de la paroi osseuse, tantôt le pus fuse le long des vaisseaux, (jui établissent une aiuislomose entre la circulation intramastoïdienne et la circulation superficielle; quoi qu'il en soit, il se forme un abcès sons-périoslé d'abord, sous-cutané ensuite, qui peut s'ouvrir spontanément au dehors et être suivi de l'existence d'une fistule ;

2° Vers la paroi postéro-supérieure du conduit auditif osseux, soulevant les parties molles de la paroi postérieure du conduit:

mastoïdite aiguë.

3" Vers la fosse cérébrale movemio ol h; cerveau;

4" Vers la l.al)le iuLerne de l'apopliyse niasloïde cl le sinus ou vers la loge paroi idicnnc el le cou, en cas (r()u\('rliM'c sur le côlé inLerne de la pointe de la niasloïde (masioïdile de Px'/.old).

SYMPTOMES. — Le dclml des accidents mastoïdiens est variable : tantôt insidi(Mix, tantôt au conli'aire, surtout chez les enfants et les sujets nerveux, aigu, caraclérisé par une élévalion tlierniiipK^ brusque à 40", avec frissons, vomisseinenLs, parfois délire et convulsions. Le début des accidents coïncide souvent avec une diminution lîrusque de Totorrhée jusque-là abondante; parfois aussi il se produil dcs changements dans la nature du pus, qui devient hémorragique.

Symptômes locaux. — I.ors(iue la mastoïdite est constituée, les symptômes locaux acquièrent une grande importance; Ye.ramen de la mastoïde en particulier fournit des renseignements très utiles. Le malade accuse une douleur spontanée, pulsatile, en arrière de Toreille, avec irradiations douloureuses dans les parties voisines. Cette douleur acquiert souvent de Timportance lorsqu'on la voit persister et môme s'exagérer après la perforation du tympan au cours d'une otite aiguë, ou encore si elle réapparaît plus intense, alors qu'elle avait disparu après l'ouverture du tympan. Mais c'est surtout la douleur locale vive, réveillée par les pressions digitales sur la mastoïde, qui acquiert une réelle valeur diagnostique. La douleur maxima répond le plus souvent à la région de l'antre, quelquefois à la pointe de la mastoïde, lorsque celle-ci est du type pneumatique. La douleur, bien localisée au début, tend à dilluser lorsqu'on laisse évoluer la suppuration.

Au début, il existe un gontlement à peine marqué de la région mastoïdienne ; mais, si les accidents continuent à évoluer, le gonflement augmente, écartant progressivement le pavillon de l'oreille; la peau devient rouge, et les tissus inQltrés conservent sous forme de godet l'empreinte digitale. Fréquemment l'œdème se propage à la paroi postérieure du conduit auditif, provoquant V abaissement de la paroi poslérieiire du conduit et l'elTacement plus ou moins marqué de sa lumière. Enfin, lorsque la lésion est abandonnée à elle-même, le pus se fait jour sous la peau et traduit sa présence par une collection fluctuante. Généralement la formation de l'abcès superficiel s'accompagne d'une détente dans les accidents observés. Si l'abcès n'est pas incisé à temps, on peut assister à l'ulcération de la peau et à son évacuation spontanée au dehors, suivie de la formation d'une fistule qui persistera indéfiniment.

Symptômes généraux. — Les troubles locaux s'accompagnent de manifestations plus ou moins graves du côté de l'état général : il y a de la fièvre, de la céphalée, de l'abattement et quelquefois une

réaction méningée très intense, surtout cliez l'enfant, avec convulsions, température élevée, délire, etc.

FORMES CLINIQUES. — L'évolution de la mastoïdite n'est pas la même dans tous les cas et ne se présente pas toujours avec l'aspect typique que nous venons de décrire.

La maladie présente parfois des rémissions trompeuses; on voit l'écoulement purulent, qui s'était momentanément suspendu, reparaître en même temps que le gonflement masto'idien et la sensibilité s'atténuent et disparaissent. On peut môme voir parfois les accidents cesser d'une façon définitive. Mais, en général, il faut se méfier de ces rémissions, qui conduisent à une temporisation opératoire toujours dangereuse, parce que les récidives sont fréquentes. Il faut savoir aussi que l'aspect de la région masto'idienne n'est pas toujours celui cjue nous avons décrit (téguments enflannmés, rouges, œdématiés, conservant l'empreinte du doigt) ; l'apophyse peut être normale à la vue et au palper, dans les cas où elle est éburnée, c'est-à-dire lorsque le pus est profondément situé et séparé des téguments par une couche osseuse dure et épaisse. D'autres fois, la peau est normale, mais la pression au niveau de la masto'ide est douloureuse. Parfois enfin la peau a conservé ses caractères normaux au niveau de l'apophyse, mais celle-ci est distendue et fait une forte saillie ; cet aspect s'observe dans les mastoïdes pneumatiques, dont les tables interne et externe sont écartées l'une de l'autre; en pareil cas, le pus estgénéralement superficiel. On voit qu'en somme les variations dans l'aspect de la région mastoïdienne sont en rapport avec les variétés que présente la constitution anatomique de la mastoïde.

DIAGNOSTIC. — Généralement le diagnostic de la masto'idite aiguë n'est pas très difficile. Il est cependant quelques affections qui peuvent prêter à confusion.

C'est d'abord la furonculose du conduit auditif, consécutive à une infection secondaire de la peau au cours d'une suppuration auriculaire. En pareil cas, le gonflement de la paroi postérieure du conduit et l'œdème propagé à la région rétro-auriculaire peuvent faire songer à un début de mastoïdite. Mais, dans la furonculose, le gonflement de la paroi postérieure du conduit est plus acuminé que dans la mastoïdite, la douleur plus superficielle, réveillée plutôt par lesmouvements imprimés au pavillon que par la pression digitale au niveau de la masto'ide.

C'est aussi V inflammation des ganglions rétro-auriculaires

tributaires de la circulation lymphatique d'une partie du cuir chevelu et du pavillon de l'oreille. Mais, en pareil cas, la recherche des antécédents facilite le diagnostic.

La suppuration des cellules mastoïdiennes doit être également

mastoïdite aiguë. 407

diirérenciée do la périostite mastoïdienne. Dans la péi-iosLile, dos le début, le sillon qui .existe oniro le pavillon et Tapopliyse mastoïde est efCacé par le i>-onflement ; tanilis que, dans la masloïdilo, le f<ouflement est plus circonsci'it et le sillon persiste. Dans la périostite, la douleur est plus superficielle.

Je dois également signaler les difficuUés ([uo le diagnostic avec les complications intracraniennes des otites (méningite, abcès, etc.) peut présenter dans certains cas où la mastoïdite s'accompagne de pliénomènos de réaction méningée très accentués. .l'éludierai ultérieurement, à propos de chacunt^ do ces complications, les éléments du diagnostic différentiel.

Le diagnostic doit s'efforcer encore de préciser si la mastoïdite aiguë est survenue au cours d'une otilo récente ou iruno vieille olorrhée, parce que, dans les deux cas, l intervention opé-ratoire varie. S'il s'agit d'une mastoïdite on relation avec une otite aiguë, nous verrons que lasim[)lo trépanation de l'apophyse suffit; si, au contraire, la mastoïdite complique une vieille otorrhée, c'est à l'évidement pélro-masloïdien ([u'il faudra recourir. Or c'est roxamen otoscopique qui seul peut nous renseigner : on cas d'otorrhée chroni(|uo, le pus est épais, fétide, le tympan est largement perforé, il existe des i'ongosités, des polypes, des points d'ostéite dans la caisse.

Nous avons vu que parfois la mastoïdite évoluait sans avoir été précédée par l'existence d'une otorrhée ; la marche plus insidieuse de la maladie rend alors le diagnostic plus délicat; en l'absence de troubles antérieurs du côté de l'oreille, le diagnostic doit être basé exclusivement sur Tanalyso des signes physiques.

PRONOSTIC. — Le pronostic de la mastoïdite aiguë est grave, parce que l'alTection abandonnée à elle-même est susceptible de provoquer des complications intracraniennes redoutables.

TRAITEMENT. — On ne saurait trop répéter qu'il existe un traitement préventif de la mastoïdite qui consiste à inciser largement et aussitôt que possible la membrane du tympan au cours d'une otite, de façon à assurer un bon drainage de la caisse; la cavité suppurante sera traitée ensuite par les moyens appropriés. Il est bien rare qu'une otite ainsi traitée dès le début des accidents aboutisse à la suppuration mastoïdienne.

En ce qui concerne le traitement curatif delà mastoïdite, on peut admettre que le chirurgien, lorsqu'il se trouve en présence d'un diagnostic incertain ou lorsqu'il assiste à l'évolution des accidents tout à fait à leur début, est autorisé à ne pas recourir d'emblée à l'intervention chirurgicale et peut se servir d'un traitement otologique, qui consiste à agrandir la perforation tympanique ou à faire une contre-ouverture au point le plus déclive, à pratiquer plusieurs fois

par jour des douches d'air qui eut pour but do balayer le pus, à enlever les fongosités et les polypes qui obsli'uenl la caisse, à l'aire de la réfrigération mastoïdienne ou au contraire des applications de compresses trempées dans de Teau très chaude et fréquemment renouvelées.

Mais, lorsque la mastoïdite est certaine et que les accidents du début ont continué à évoluer malgré le traitement dont il vient d'être question, // faut sans délai recourir à la trépanation mastoïdienne, même si tous les symptômes ne sont pas au complet, si par exemple le gonflement rétro-auriculaire fait défaut, alors qu'il existe une douleur réveillée à la pression de la région mastoïdienne, associée aux troubles de l'état général.

C'est la trépanation simple de l'apophyse qui convient à la mastoïdite survenue au coursd'une otite aiguë ; l'opération ouvre simplement l'apophyse, antre et cellules (antrotomie et cellulotomie).

Trépanation mastoïdienne. — Cette opération, proposée dès 1649 par Riolan, fut appliquée au traitementde la mastoïdite suppuréepar .J.-L. Petit et Morand. Elle a été recommandée depuis par Forget, Von Trœltsch, Schwartze ; enFrance, par Duplayet Ricard. Elle est aujourd'hui entrée définitivement dans la pratique chirurgicale.

Dans aucun cas, on ne sauraitse contenter d'inciser une collection superficiellement située dans la région mastoïdienne; le but de la trépanation est d'ouD/'/r /'a/z/re mastoïdienet les cellules, pour atteindre la source de la suppuration. R faut fouiller l'apophyse tout entière de la base à la pointe, de la superficie vers la profondeur, pour être certain d'avoir fait une opération complète. La région opératoire répond au tiers antérieur de Fapophijse mastoïde, dissimulé par le pavillon de l'oreille. Cette région est délimitée, en haut par la racine postérieure de l'arcade zygomatique, en avant par le bord postérieur du conduit auditif et la crête osseusequi le surmonte et qu'on appelle le spina supra mealum, en arrière par une ligne verticale fictive située 15 millimètres en arrière du conduit auditif; il est exceptionnel que le sinus latéral déborde cette ligne en avant (Voy. fig. 112).

Technique opératoire. — Elle comporte les temps suivants :

1° Incision des parties molles dans le sillon rétro-auriculaire et décollement du périoste ;

2° Recherche des points de repère : mise en évidence du bord postérieur, du bord supérieur du conduit auditif osâeux, de l'épine osseuse (épine de Henle), qui est située à leurs jonctions, et de la racine postérieure de l'arcade zygomatique. L'antre est situé derrière l'épine osseuse ;

3° Ouverture de l'antre : celle-ci sera pratiquée à l'aide des instruments suivants : maillet, gouge, pince-gouge, curette, sonde cannelée (fig. 107 à 111). Le carré d'attaque est ainsi délimité : « A un

TRÉPANATION MASTOÏDIENNE. 409

demi-ceiitiinèlrc du bord posLérieui' du conduil, ineucz une verLicale parallèle à ce bord. Faites passer une autre ligne tangentiellomcnt au bord supérieur du conduil, horizontale: riiitcrscci ion de

Fig. 111.

ces deux droites se fait à angle droit. Du sommet de Tangle, mesurez 1 centimètre sur chaque ligne, élevez deux perpendiculaires, et vous délimitez ainsi géométriquement un carré osseux de I centimètre de surface qui répond anatomiquement à l'antre mastoïdien » (G. Laurens) (fig. 112). Il faut avoir soin de ne pas attaquer l'apophyse à plus de 2 centimètres en arrière de la paroi postérieure du conduit auditif, parce qu'on s'expose à blesser le sinus: il ne faut pas attaquer au-dessus de la racine postérieure de l'arcade zygomatique, parce qu'on a à redouter l'ouverture du crâne et la blessure de la dure-mère et du cerveau; il faut également éviter la blessure du facial, en n'attaquant pas directement sur le bord postérieur du conduit (Voy. fig. 106). Le puits mastoïdien qui donne accès sur l'antre doit être parallèle au conduil auditif; il mesure environ 1"",5 de

profondeur. Mais louvcrture de lantre est |3lus ou moins facile suivant lescas, parcequela profondeur de l'antre varie. Il est des cas où la couche corticale osseuse est peu épaisse et où on ouvre l'antre du

racine posIct. de

supra. meaîu77l

lieu d'éleclLo/t jjûUr la lrejja.rt.aluiii

Fig. 112. — Lieu d'élection pour la trépanation (d'après Luc).

premier coup de ciseau; d'autres au contraire où elle est assez épaisse, où la découverte de l'antre est laborieuse et peut entraîner la blessure des organes voisins. Dans les apophyses éburnées, l'antre très réduit est situé un peu plus haut que normalement ; on peut en pareil cas chercher Vaditus ad anfrum à défaut de l'antre lui-même, immédiatement au-dessous de la ligne temporale. Schwartze admet que chez l'adulte on peut chercher l'antre en profondeur jusqu'à "2"'", 5 ; chez l'enfant, bien entendu, des recherches aussi profondes sont contre-indiquées. Usera bon, en tout cas, de s'assurer que l'antre est bien ouvert en introduisant dans le puits de trépanation une sonde qui, à travers l'aditus, devra pénétrer jusque dans la caisse.

4° Recherche des foyers secondaires de suppuration, c'est-àdire ouverture des cellules mastoïdiennes péri-antrales, vers lesquelles on sera parfoisconduit de proche en proche par les lésions.

Pour éviter de méconnaître un foyer d'ostéite mastoïdienne, G. Laurens conseille de faire dans la plupart des cas, et d'emblée, la résection totale ou presque de l'apophyse (fig. 113).

Fig-. 113. — Trépanation mastoïdienne. Résection large de la mastoïde.

TRÉPANATION MASTOÏDIENNE.

5° Après avoir assuré la toilellc du conduiL et d(; Tantre, en avoir réalisé rhémoslase et avoir lavé la cavité opératoire à l'eau oxygénée, on termine soit parle drainage, soit parle laniponnemciit peu serré de la plaie.

Modifications à la technique opératoire. — S'il existe une fistule mastoïdienne;, il faut trépaner au pointindiquécomme sila fistule n'existait pas.

Chez le jeune enfant, il faut se servir comme point de repère de la tache spongieuse qui existe au-dessus et en arrière du conduit, au niveau de laquelle la corticale externe est criblée d'orifices et qui correspond ù l'antre. Ilsuffira de donnerun cou/? de curette an niveau de la tache spongieuse pour pénétrer dans l'antre, qui est superficiel. L'opération m'a toujours paru facilechez l'enfant, mais il faut prendre garde au facial sous le seuil de l'aditus. On a moins à se préoccuper, surtout chez le jeune enfant du sinus latéral, qui est toujours très éloigné de l'antre. IMus l'enfant avance dans la vie, plus la trépanation rappelle celle de l'adulte : il est bon, toutefois, d'employer des gouges plus étroites et de creuser le puits mastoïdien plus audessus du conduit auditif osseux que chez l'adulte (fig. 114).

Accidents opératoires. — Les accidents possibles sont : la blessure de la dure-mère, la blessure du facial, l'ouverture du sinus latéral, l'ouverture du labyrinthe.

L'ouverture de la dure-mère peut entraîner une méningite purulente : pour l'éviter, on ne trépanera pas au-dessus d'une ligne horizontale passant par le bord supérieur du conduit auditif.

La blessure du facial, qui, lorsqu'elle est complète, peut avoir pour conséquence une paralysie irrémédiable, peut être évitée en curettant l'aditus très doucement, surtout en bas, où le facial passe sous le seuil de l'aditus et est recouvert par une lamelle osseuse parfois très mince (Voy. fig. 106). Il faut également ne pas trépaner trop bas et trop en avant.

L'ouverture du sinus latéral sera évitée en se souvenant que le canal veineux répond à la partie moyenne de la mastoïde, en ne trépanant pas au delà de 1""°,5 en arrière du conduit auditif osseux; en attaquant l'os obliquement de façon que les instruments soient tangents au sinus, dont la mise à nu du reste est sans inconvénient; en ne dirigeant pas le tranchant de la curette en bas et en arrière (Voy. fig. 106).

Fig. 114. — Lieux d'élection de la trépanation mastoïdienne suivant les âges. — A, chez le nouveau-né; B, chez rcnfant au-dessous de cinq ans; C, chez l'adulte.

En cas crouverlure du sinus, les accidents à redouter sont : Ventrée de l'air dans lésinas, qui est exceptionnelle, l'hémorragie et la phléhile. On luttera contre rhémorragie, qui est toujours très aliondante, par les tamponnements pratiqués à Taidc d'une mèche lortement serrée, qu'on laissera en place pendant une dizaine de jours. C'est là un moyen d'hémostase excellent. L'hémorragie n'est pas une complication bien redoutable, elle a seulement l'inconvénient d'interrompre l'opération. Il n'en est pas de même de la phlébite du sinus, qui est une complication grave, conséquence de la propagation de l'infection du foyer mastoïdien. La seule conduite à tenir est celle que nous exposerons plus longuement en étudiant la phlébite des sinus : elle consiste à lier la jugulaire pour couper la route aux embolies et à désinfecter le foyer veineux.

La blessure duc.vnal SEMi-cmcLXAiRE EXTERNE, qui répond à la paroi interne de l'aditus, est possible au cours de la trépanation, si cette paroi n'est pas protégée avec le protecteur de Stacke. Elle peut avoir pour conséquence l'infection du labyrinthe, qui peut elle-même être suivie de méningite purulente, et, si le labyrinthe n'est pas infecté, des accidents de labyrinthisme parfois persistants avec vomissements, vertiges, sifflements, etc.

Suites opératoires. — Lorsque, à la suite de l'opération, on Aoit persisler,auboutde vingt-quatre ou quarante-huit heures, les accidents pour lesquels on était intervenu, il y a lieu de penser soit que la première opération a été incomplète, soit qu'il existe une complication plus profonde intracranienne, et de discuter la nécessité d'une nouvelle opération.

Si la mastoïdite a été bien opérée, le malade éprouve après l'opération un grand bien-être, il n'a plus de fièvre, plus de céphalée; la plaie se répare régulièrement et guérit en un temps qui varie de trois à six semaines; la plaie mastoïdienne se cicatrise, le conduit auditif se sèche, le tympan perforé se ferme, etTauditionredevient normale. Pour donner une idée des résultats superbes qu'on peut obtenir dans le traitement chirurgical des mastoïdites aiguës, je citerai la statistique de G. Laurens, qui porte sur 330 cas opérés depuisdix ans, avec une seule mort par septicémie généralisée. Mais ces beaux résultats concernent des mastoïdites aiguës.

Il peut se faire cependant que, dans certains cas, la guérison soit retardée par la persistance de l'otite, par la préseuce d'un petit séquestre, par l'atonie de la plaie, par le mauvais état général du sujet, ou encore par récidive de la mastoïdite, la plaie mastoïdienne s'étant fermée superficiellement, alors qu'il persiste dans la profondeur une cavité infectée.

mastoïdite de bezold.

3" MASTOÏDITE DE BEZOLD.

La masloïdiLe de Be/okl, dont j'ai dôjà signalé rcxislence, csl une variété de masloïdi le survenant au cours de suppurations mastoïdiennes aiguës ou subaiguës, dans laquelle le pus se l'ait jour par trépanation spontanée au niveau de la paroi inl'éro-interne de la masto'ide, près de l'insertion du muscle digaslrique, et fuse de là vers le cou sous le muscle sternocléido-mastoïdien et le long de la gaine vasculo-nerveuse.

Chez l'adulte, la mastoïdite de Bezold n'est pas absolument rare ; elle est au contraire extrêmement rare chez l'enfant et exceptionnelle chez le nourrisson ; elle aune physionomie clinique assez spéciale, un caractère insidieux, et elle n'est pas sans gravité. Décrite tout d'abord par Bezold, qui lui a donné son nom, elle a été particulièrement étudiée dans la thèse de Perrot (Bordeaux, 1897), dans celle de Collinet(Paris, 1897), où l'auteur étudieles suppurations du cou consécutive aux afifections de Toreille moyenne, de la mastoïde et du rocher, et dans les leçons cliniques de Luc.

ÉTIOLOGIE. — On l'observe dans les apophyses pneumatiques, c'est-à-dire dans les apophyses dont le système lacunaire s'étend jusqu'à la pointe : en pareil cas, on trouve souvent la paroi inférointerne de la mastoïde mince comme du parchemin et percée de nombreux orifices vasculaires. Il est évident, d'autre part, que l'épaisseur et la densité de la paroi mastoïdienne externe favorisent la perforation de la mastoïde en dedans.

Cette variété est rare dans l'enfance, parce que, à cet âge, les cellules mastoïdiennes n'existent pas ; sa fréquence augmente avec les années, en même temps que les lacunes de l'apophyse deviennent plus nombreuses, et il n'est pas rare de l'observer chez des sujets ayant dépassé la cinquantaine.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le pus qui a envahi la région cervicale peut fuser dans des directions variables : il peut déborder le stcrno-mastoïdien en avant ou en arrière, s'infiltrer vers les masses musculaires de la nuque, vers le pharynx donnant naissance à un véritable abcès latéro-pharyngien, vers le médiastin en suivant la gaîne des gros vaisseaux du cou ; il peut devenir sous-cutané et provoquer desdécollements en des points très éloignés delà mastoïde (le décollement se prolongeait jusque dans la région des pectoraux dans un cas de Luc).

SYMPTOMES. — Les caractères cliniques de la mastoïdite de Bezold sont les suivants : elle apparaît au cours d'une suppurât ion aiguë ou subaiguë de l'oreille et évolue d'une façon lente et insidieuse.

414 ^ E/ F Jîyl y. — MALADIES DU CRAXE ET DE L'ENCÉPHALE.

L'un des signes paiiiculiers de la maladie esl ladoideur, dont le siège est assez spécial : le malade ne souffre pas au niveau de la lace externe de la mastoïde, mais à son sommel, sur les attaches dumuscle slernomastoïdien et derrière l'angle de la mâchoire. Au même niveau, il e.xistedu gonflement qui enveloppe le sommet de l'apophyse mastoïde et s'étend à la régionrétro-maxillaire. Douleur et gonflement s'accompagnent de raideur et de gène dans les mouvements du cou. Parfois on peut, en agissant par pression sur les parties œdémaliées, amener l'issue du pus sous-jacent par le conduit auditif à travers le tympan perforé.

Abandonnée à elle-même, la suppui'ation descend sous le slernomastoïdien, soulevant le muscle, et le déborde en avant ou en arrière ; alors la fluctuation devient apparente. Loi'sque le pus fuse vers le pharynx, il traduit sa présence par un soulèvementde laparoi latérale du conduit.

L'état général est plus ou moins profondément atteint suivant rétendue des désordres. Tantôt la fièvre est modérée, tantôt très élevée aux environs de 40° ; il y a de l'abattement, de l'inappétence, etc.

La marche de la maladie est habituellement lente ; elle se fait enplusieurs semaines et même plusieurs mois (Luc). Elle peut être entrecoupée par des complications telles que l'apparition d'abcès métastatiques, qui sont la manifestation d'une infection purulente généralisée ou de complications intracraniennes.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la mastoïdite de Bezold n'est généralement pas très difficile, à condition qu'on en connaisse l'existence et qu'on y songe. 11 est un signe presque pathognomonique, lorsqu'il existe, qu'on ne devra jamais manquer de rechercher, c'est l'issue par le conduit auditif d'un flot de pus succédant aux pressions exercées sur la tuméfaction cervicale.

Le diagnostic différentiel peut être hésitant dans certains cas avec une adénite suppurée du cou, en cas de fusée purulente vers le pharynx avec les diverses variétés de V abcès latéro-pharyngien, enfin avec les abcès cervicaux que provoque parfois la phlébite du sinus latéral propagée à la veine jugulaire au cours d'une otite chronique. Dans les cas douteux, le malade doitôtre interrogé avec soin sur son passé auriculaire.

PRONOSTIC. — Le pronostic delà mastoïdite de Bezold est évidemment sérieux, d'abord parce que la marche insidieuse de la maladie favorise la diiîusion de la suppuration ; ensuite parce qu'on peut être appelé à faire des interventions étendues et graves. Le pronostic sera certainement d'autant moins grave que l'on sera intervenu d'une façon plus précoce, d'où la nécessité des opérations hâtives.

mastoïdite chronique. 415

TRAITEMENT. — Le trailenieiil doit s'allaquer non sculomoni an phlegmon cervical, mais aussi à la lésion mastoïdienne qui en est la cause. Il faut donc trépaner la masloïde et ouvrir le phlegmon du cou, en ayant soin de ne pas méconnaître les prolongements que celui-ci peut présenter. Si la mastoïdite est évidente, il faudra trépaner l'apophyse comme premier temps de l'opération, puis rechercher l'orifice de communication avec la collection cervicale au niveau de la paroi inféro-interne et à travers ce pertuis osseux explorer le trajet cervical, qui sera ouvert largement dans son point déclive. La résection de la pointe mastoïdienne est parfois nécessaire pour faciliter la manœuvre opératoire et nettoyer le clapier fongueux qui existe généralement en dedans d'elle.

S'il existe manifestement un abcès du cou, mais que son origine mastoïdienne soit douteuse, il faut d'abord évacuer par une incision large le foyer cervical, puis à travers cette incision explorer la face interne de la mastoïde et rechercher si elle est dénudée ; si l'examen est positif, on trépanera alors la mastoïde.