MASTOÏDITE CHRONIQUE

La mastoïdite chronique est exceptionnellement primitive : on est alors en présence le plus souvent d'une lésion tuberculeuse, dontVinfection s'est faite parla voie sanguine et s'est localisée à la mastoïde, comme elle aurait pu le faire en tout autre point du squelette.

Mais presque toujours la mastoïdite est d'origine otique, et alors ou bien elle est chronique d'emblée, ou bien elle le devient secondairement à une mastoïdite aiguë, qui, ouverte spontanément, est restée fisluleuse. La nature tuberculeuse des lésions est certaine dans un assez grand nombre de cas : il ne faut pas toutefois, pour affirmer la nature tuberculeuse, s'en rapporter au seul examen macroscopique des lésions ; il est indispensable de rechercher dans le pus et les fongosités l'existence du bacille de Koch, examen trop souvent négligé. On peut suspecter la tuberculose chez des sujets dont les antécédents héréditaires et personnels sont entachés de tuberculose.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions mastoïdiennes rappellent celles de la caisse dans l'otite chronique ; elles sont tantôt limitées à l'antre, tantôt étendues à toute la mastoïde. Celle-ci peut être transformée en une caverne purulente aux parois amincies; en pareil cas, les fistules sont fréquentes; d'autres fois, l'antre de petites dimensions est enfoui sous une couche épaisse de tissu osseux condensé ; dans ce cas, les fistules mastoïdiennes sont rares.

Lorsqu'elles existent, les fistules ont un siège variable : le plus souvent, elles s'ouvrent à la face externe de la mastoïde, rarement à l'intérieur du conduit auditif, exceptionnellement à la face interne

de la masLoïde et de là à la peau par un Irajel plus ou moins compliqué qui passe sous le slerno-mastoïdien.

Les loyers suppurés sont tapissés de fongosités, plus ou moins abondantes ; Tos sous-jacent est frappé d'ostéite, et parfois, à la suite de la destruction de la paroi osseuse parle processus inflammatoire, la dure-mère et le sinus latéral peuvent être mis à nu. Le pus contenu dans ces cavités est le plus souvent mal lié, grumeleux, fétide et contient de petits séquestres.

Parfois, lorsque les lésions sont parvenues à un stade avancé de leur évolution, on assiste à l'apparition dans la cavité suppurée de productions épidermiques nacrées, constituant ce qu'on appelle im cholesté atonie. C'est une masse ovoïde ou arrondie, blanc nacré, remplissant les cavités mastoïdiennes agrandies, provoquant autour d'elle un travail de raréfaction osseuse, qui aboutit à la perforation et à la mise à nu de la dure-mère et du sinus latéral.

SYMPTOMES. — Au point de vue clinique, il faut distinguer deux catégories de faits, ceux où la mastoïdite chronique évolue avec une fistule et ceux où il n'existe pas de fistule et où la mastoïdite est latente.

Mastoïdite fistuleuse. — Rien à dire des fistules siégeant à la face externe de la mastoïde, dont le diagnostic est évident et dont l'exploration est facile au stylet. Mais il n'en est plus de même lorsque la fistule s'ouvre sur la paroi postérieure du conduit auditif et surtout profondément au voisinage du tympan : l'orifice fistuleux a besoin alors d'être recherché avec soin ; l'examen du conduit auditif peut révéler l'existence d'un écoulement purulent par l'orifice fistuleux, la présence d'une granulation au niveau de la fistule ou permettre l'introduction d'un stylet jusque dans les cavités osseuses suppurées. Plus difficile encore est le diagnostic lorsque la fistule consécutive à une mastoïdite de Bezold devenue chronique siège en un point du cou éloigné de la mastoïde, car on peut songer alors aux fistules d'origine tuberculeuse, si fréquentes dans cette région. 11 faut s'appuyer, pour établir le diagnostic, sur les commémoratifs, sur l'e.vistence d'une otorrhée ancienne et parfois sur les résultats d'une exploration du trajet qui conduit sur la face interne de la mastoïde, comme chez une malade de Luc.

Mastoïdite non fistuleuse. — Cette forme de la mastoïdite chronique que Luc désigne sous le nomàe mastoïdite latente, à cause de son évolution torpide, est remarquable par l'absence de réaction générale et de réaction locale du côté de la mastoïde (pas de douleur ù la pression, pas de rougeur, pas de gonflement) ; l'unique symptôme consiste enune otorrhée rebelle aux moj'ens thérapeutiques ordinaires. On songeraàl'existencedela mastoïdite lorsque l'écoulement purulent persiste, abondant, fétide, alors qu'on a procédé ù un nettoyage soigné

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delà caisse et que les osselets ont été enlevés, loi-s(|ue les fongosilés ont tendance à se reproduire dans la région de l'aditus et qu'on voit le pus provenir de la même région; lorsque, après nettoyage de la caisse, ou parvient à aspirer du pus qui vient de l'aditus; lorsque l'exploration faite avec un stylet coudé révèle une carie des parois de l'aditus.

Chez certains sujets où il y a ostéosclérose, où la mastoïde est formée d'un tissu osseux éburné, on peut observer des névralgies rebelles et persistantes, sans qu'il y ait aucune modification extérieur(^ dans la région de la masioïde.

COMPLICATIONS. — Mais l'évolution torpide de la mastoïdite peut être interrompue brusquement par l'apparition de complications. Si à un moment donné des fougosités viennent oblitérer l'aditus, il y a rétention du' pus dans la mastoïde ; on voit alors éclater les signes d'une mastoïdite aiguë qui se greffe sur la mastoïdite chronique et peut aboutir à la production d'un abcès sous-périoslé, si la paroi mastoïdienne externe n'est pas trop épaisse, et, dans le cas contraire, à l'envahissement plus ou moins tardif de l'espace sous-dure-mérien et à des compliccilions intracraniennes.

Ces complications intracraniennes peuvent, indépendamment de toute mastoïdite aiguë, survenir d'une fa(;on insidieuse au cours de la mastoïdite chronique ; elles sont la conséquence de la destruction de la paroi osseuse par le travail progressif de l'ostéite et de la mise à nu de la dure-mère.

La paralijsie faciale peut èti'e également observée comme conq^lication de la mastoïdite chronique. Cette complication s'explique du reste par les connexions que présente le nerf facial en particulier avec le plancher de l'aditus; elle est ou bien la conséquence d'une destruction du nerf par la suppuration, ou bien le résultat d'une compression du nerf par des fongosités ou un séquestre. Parfois on n'observe pas une paralysie complète du nerf, mais une simple parésie des muscles de la face.

Exceptionnellement on a observé la contracture du nerf facial à la suite d'une irritation causée par un petit séquestre mastoïdien. Barbarin en a rapporté dans sa thèse une observation due à Gérard- Marchant. Les premiers phénomènes de contracture ont débuté par des contractions rapides et intermittentes, qui laisaient grimacer le côté droit de la face. Ces contractions sontdevenues plus fréquentes, plus persistantes et ont abouti à la contracture permanente. Les traits de la face étaient déviés fortement vers le nerf malade.

PRONOSTIC. — On voit, d'après ce qui précède, que le pronostic de la mastoïdite chronique est grave ; il faut donc s'attacher à dépister son existence et à la traiter comme il convient. C'est surtout chez les sujets dont l'apophyse est éburnée et l'antre petit et Chirurgie. XIII. 27

profond que le proiioslic est grave et aussi dans les cas où il existe un cholestéatome, parce que alors surtout le travail de destruction osseuse est rapide et que les complications intracraniennes sont fréquentes.

TRAITEMENT. — Indications thérapeutiques. — L'indication est formelle en cas de niastoïditc chronique, et surtout lorsqu'un traitement otologique bien dirigé a échoué, Tintervention chirurgicale s'impose ; à plus forte raison, elle est urgente s'il existe des accidents de mastoïdite aiguë, des symptômes de complication cranioencéphalique, de la paralysie faciale qui est souvent l'indice d'une complication endocranienne, des manifestations de suppuration labyrinthique (surdité brusque, vomissements, bourdonnements, vertige, etc.).

La seule contre-indication peut être tirée de la gravité de l'état général, en particulier chez des sujets tuberculeux.

La trépanation simple de la mastoïde peut suffire dans certains cas d'ostéosclérose avec névralgie ou lorsque la suppuration est limitée à la mastoïde, que le pus s'écoule au dehors par une fistule et que la suppuration tympanique est tarie depuis un temps variable. Mais, lorsque les lésions, cause delà suppuration, s'étendent non seulement à l'antre, mais aussi à la caisse, il faut recourir kV évidement pétromastoïdien.

Le but de l'opération est, en faisant sauter la paroi postérieure du conduit auditif, de transformer la caisse, l'adituset l'apophyse en une seule cavité, qu'il sera plus facile de surveiller et d'épidermiser.

Chez le nourrisson, A. Broca estime que les indications de l'évidement sont rares ; la caisse suppure depuis quelques semaines seulement, et il suffit souvent de trépaner sans recourir à l'évidement pour guérir la mastoïdite. Il faut essayer de conserver l'appareil de transmission des sons à un enfant : il sera toujours temps de recourir plus tard à l'évidement.

Technique opératoire. — Pour faire communiquer l'antre et la caisse, on peut avoir recours à trois procédés opératoires, le pkocédé DE ScHvs'ARTZE, qui utilise la voie mastoïdienne, c'est celui qui est le plus souvent employé, auquel j'ai toujours eu recours, et que je décrirai ; le procédé de Stackk, qui suit la voie de la caisse ; le PROCÉDÉ DE WoLF, qui suit la voie du conduit.

Procédé de Schwartze {voie masloïdienne). — On ajoutera aux instruments qui servent pour la mastoïdite aiguë la protecteur de Stacke (fig. 115), et l'on aura soin que l'éclairage du champ opératoire soit parfait.

L'opération comprend les temps suivants :

1" Incision des parties molles dans le sillon rétro-auriculaire ; décollement du pavillon et du conduit auditif membraneux avec la

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rugine jusqu'au Ij^inpaii ; seclion du conduit auditif membraneux avec le bistouri au voisinage du tympan; récliiraison en avant du pavillon etdu conduit décollés; mise en évidencedes points de re[)ère qui vont servir pour la ti-épanation de la mastoïde ;

2° Ouverture de Fantre par la trépanation mastoïdienne faite au lieu d'élection ; parfois cette ouverture est difficile si Tapophyse est

SCléreUSe. Si on ne Fiy. lia. - Protecteur de Slacke.

trouve pas Tantre, il

faut abandonner la mastoïde et trépaner en pleine épine de Henle ;

3° Résection de la paroi postérieure du conduit auditif osseux. Dans ce temps de Topération, il faut éviter de blesser le facial et le canal demi-circulaire transverse. C'est dans ce but qu'on introduira le protecteur de Stacke, le bec dirigé dans l aditus, et en contact avec la face externe, ainsi que l'indique la figure 1 16. On fait alors la résection de la paroi postérieure du conduit en forme de coin avec la gouge. Il faut éviter de se porter dans la moitié inférieure de la paroi postérieure du conduit pour ne pas blesser le facial ;

4° Résection du mur de la logelte qui sépare le toit de la caisse de la paroi supérieure du conduit, en se servant toujours du protecteur de Stacke, et ouverture de l'attique.

La paroi supérieure du conduit et le toit de la caisse deviennent presque de même niveau. La partie inférieure de la paroi postérieure du conduit auditif osseux est aplanie, arrondie, mais il faut se souvenir qu'elle surplombe le facial;

5° Curettage de la cavité opératoire, ablation de toutes les fongosités, du cholestéatome lorsqu'il existe, extraction des osselets à la curette, grattage des points d'ostéite de la cavité, mise à nu des trajets fîstuleux; la cavité évidée doit être uniformément lisse, sans diverticule, pour faciliter son épidermisation ;

Fis;. 116. — Résection de la paroi postérieure du conduit auditif osseux. — Le protecteur de Stacke est mis en place, le bec dirigé dans 1 aditus, et protège le canal demicirculaire transverse (imitée de G. Laurens).

6" Traitement du conduit auditif el de la brèche mastoïdienne. Il existe à ce point de vue trois modes opératoires :

Le premier, qui est le plus simple, conserve intég^ralement le conduit auditif membraneux ; ce conduit est tamponné avec une mèche pour éviter son rétrécissement et la brèche mastoïdienne tamponnée également.

Le deuxième consiste à réséquer la paroi postérieure du conduit auditif et à fermer immédiatement par des sutures la plaie rélroauriculaire : les pansements et la surveillance de la plaie se font par le conduit. Bien entendu, ce procédé est inapplicable si la cavité est très grande.

Le troisième consiste en des procédés autoplastiques destinés à faciliter la cicatrisation de la cavité opératoire. « On taille, aux dépens de la paroi postérieure du conduit membraneux, des lambeaux dont le bord libre, rabattu sur la surface osseuse, s'y greffe et, tout en réduisant la surface à épidcrmiser, constitue une amorCe à l'épidermisation de la brèche » (G. Laurens). Parmi ces procédés autoplastiques, on peut citer ceux de Stacke, Kôrner, Pause, etc.

Procédés de Stacke et de Wolff. — Le procédé de Schwartze consiste, en somme, à ouvrir Tantre par trépanation de l'apophyse et à supprimer la paroi postérieure du conduit auditif pour atteindre la caisse. Mais, lorsque Tantre est trop profond et qu'on ne le trouve pas, ou que le sinus latéral trop rapproché de la paroi postérieure du conduit auditif gène la manœuvre opératoire, il y a intérêt à se servir du PROCÉDÉ de Stacke. L'opération est faite alors en sens inverse du procédé de Schwartze, c'est-à-dire de la caisse (voie de la caisse) vers l'antre à travers l'aditus. On peut encore recourir en pareil cas au PROCÉDÉ DE Wolff, qui ne ditfère de celui de Schwartze que dans le moyen de découvrir l'antre. L'antre est recherché par la trépanation de la partie postéro-supérieure du conduit auditif, au niveau de l'épine de Henle; la gouge taille l'os comme si l'on voulait agrandir le conduit auditif en haut et en arrière. Lorsque l'antre est ouvert, on introduit le protecteur de Stacke vers la caisse, et on enlève la paroi externe de l'aditus.

Accidents opératoires. — Au cours de l'opération, on peut ouvrir la dure-mère, blesser le sinus latéral, le labyrinthe, le facial, d'où le précepte de surveiller la face du malade, au cours de l'opération, pour y surprendre les moindres secousses provoquées par le contact des instruments.

Pansement. — Après avoir assuré une hémostase parfaite, il reste à tamponner la brèche créée par l'évidement; les mèches seront introduites par le conduit, si on décide de fermer la plaie rétro-auriculaire; si celle-ci doit rester ouverte, le tamponnement sera fait par l'orifice mastoïdien.

On a beaucoup écrit sur la question des pansements conséculifs à