CARIE ET SÉQUESTRES

En étudiant, dans les chapitres précédents, les mastoïdites, j'ai insisté sur les lésions de carie et sur l'existence des séquestres qui peuvent se produire au niveau de la mastoïde; nous verrons, d'autre part, à propos des complications intracraniennes des otites, le rôle

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considérable qu'il faut attribuer dans leur palhogénie aux lésions osseuses des parois de Toreille moyenne. Il importe donc de consacrer un chapitre spécial à l'étude des lésions osseuses qui peuvent compliquer les otites moyennes suppurées. Ces lésions osseuses s'observent au cours des suppurations aiguës et surtout chroniques, principalement lorsque celles-ci compliquent la rougeole, la scarlatine, la tuberculose ou le diabète. La rétention du pus dans les cavités de l'oreille favorise au plus haut point leur apparition. On conçoit, d'autre part, que les lésions de la muqueuse se transmettent d'autant plus facilement à l'os que la muqueuse de la caisse constitue en même temps le périoste de l'oreille moyenne (G. Laurens). L'ostéite peut atteindre les diverses parties constituantes du rocher ou la chaîne des osselets isolément.

Le mode de production des lésions est le suivant : la muqueuse de la caisse est infiltrée de petites cellules constituant un tissu de granulation qui envahit les couches superficielles de l'os, lesquelles se nécrosent et s'exfolient : d'autre part, les petites cellules s'avancent dans la profondeur en suivant les gaines conjonctives périvasculaires et de là envahissent les lames osseuses environnantes provoquant les mêmes lésions que dans les couches superficielles de l'os. Que la nécrose soit microscopique, qu'elle aboutisse à la production d'une poussière osseuse, et nous aurons la carie ; qu'elle aboutisse au contraire à la nécrose en masse d'un bloc osseux plus ou moins volumineux, et nous assisterons à la formation d'un séquestre. Les séquestres se produisent le plus souvent au niveau de la paroi externe de l'antre, mais on peut les rencontrer en d'autres points; ils sont parfois très volumineux, on a vu des séquestres de la mastoïde presque tout entière, du limaçon en totalité ou en partie, et même de la totalité du rocher. Presque toujours le séquestre est libre dans une cavité produite par la carie des parties avoisinantes.

Au contact de l'os nécrosé, l'os sain subit une réaction de voisinage, provoquant soit l'hyperostose, soit l'éburnation de l'os. Cet état spécial de l'os sain crée plutôt une complication, car, en obturant l'antre, en condensant la corticale externe de l'apophyse, il empêche le pus d'évoluer vers l'extérieur, et celui-ci peut alors provoquer des complications graves du côté de l'encéphale.

Dans certains cas, enfin, le processus d'hyperostose ou d'éburnation a succédé directement à l'infection de la muqueuse, sans qu'il y ait trace de carie osseuse.

L'évolution clinique de la carie est très variable, suivant que la carie frappe isolément les osselets, auquel cas la marche des accidents est plus lente et le pronostic moins sérieux, ou qu'elle atteint le rocher, la mastoïde, cas où le pronostic est grave et où l'évolution peut être rapide. Il y a lieu de suspecter la carie chez les sujets atteints d'otite qui ont de la fièvre, des douleurs, un écoulement

COMPLICATIONS INTRACRANIENNES DES OTITES. 423

purulent al)ondant, fétide, sanguinolent, dont la caisse est hourrée de productions polypeuses ; ciiez ceux qui ont une paralysie faciale; ceux enfin qui ont des trajets fistuleux para-auriculaires ; un stylet introduit dans ces fistules ou à t ravers le conduit auditif peut révéler l'existence de Tos dénudé ou la présence d'un séquestre mobile.

En cas de carie isolée des osselets, le siège de la perforation tympanique peut indiquer le point de l'osselet qui est carié.

On s'elforcera de prévenir l'éclosion de la carie en traitant l'otite comme il convient. Dans le cas de vieilhe otite chronique avec carie au début, il faut s'efforcer de modifier les lésions de la muqueuse par des lavages, par l'ablation des polypes, par le curettagc des fongosités et des points cariés facilement accessibles, par les cautérisations à la teinture d'iode et au chlorure de zinc; au traitement local, on associera le traitement général. Quelquefois ces soins médicaux suffiront à amener la guérison d'une carie limitée. Dans le cas contraire, si les osselets sont seuls atteints, il faudra se décider à en faire l'ablation, et, si l'on est en présence d'une carie étendue des parois de la caisse, de l'antre, de la mastoïde, il faudra recourir à l'évidement pétro-mastoïdien. Enfin, tout à fait exceptionnellement, on pourrait être conduit, dans les caries diffuses généralisées intéressant la mastoïde, la caisse et le labyrinthe, à faire la resection iolale du rocher. Chaput a donné de cette opération une technique réglée; « elle consiste essentiellement, dit-il, à détruire les parois du conduit auditif et de la caisse dans toute leur épaisseur, en attaquant successivement les parois stipérieure, antérieure, postérieure et inférieure. On fait ensuite la curage de l'oreille moyenne avec la curette tranchante ; enfin on attaque la paroi labyrinthique avec la gouge et le maillet. On arrive ainsi à ne laisser persister du rocher que son sommet, qu'il est difficile d'enlever complètement, en raison de la carotide interne. Si cette dernière portion était nécrosée, on l'enlèverait assez facilement, malgré la présence de l'artère, les séquestres étant d'ordinaire facilement mobilisables ». Bien entendu le facial est presque toujours sacrifié, mais n'est-il pas déjà détruit le plus souvent du fait de la nécrose labyrinthique.