MÉNINGITE PURULENTE D'ORIGINE OTIQUE

et même 50000 à (iOOOO olohulcs, avec à \):^ p. 10(1 do polynucléaires (Wicart).

TRAITEMENT. — De toutes les complications intracraniennes des otites, la plus grave est cerlainement la méningite; cependant il semble que, lorsque les lésions sont encoi'e localisées au voisinage de l'oreille malade, lorsque rinCection est combattue avant sa dillusion, ou encore dans les formes subaiguës, il soit possible d'obtenir des guérisons parle traitement chirurgical. Mais, pourai'firmer qu'il y a eu guérison d'une méningite purulente à proprement parler et non simplement d'accidents de méningisme, il faut que le liquide céphalo-rachidien fourni par la ponction lombaire soit trouble et contienne des microbes et des leucocytes polynucléaires, ou encore qu'on ait constaté, après ouverture de la dure-mère, l'existence d'une nappe purulente à la surface des circonvolutions. Or il est certain aujourd'hui que la guérison chirurgicale de la méningite a été obtenue dans quelques cas. Des observations ont été rapportées par Mac Ewen l'un des premiers, par Luc, Broca, Laurens, Gradenigo, etc. Aussi est-il toujours indiqué d'opérer un malade atteint de méningite, étant donné surtout que l'opération n'aggrave pas le pronostic et que de temps à autre des succès sont possibles.

La conduite à tenir est la suivante, lorsque la nature de la méningite est bien établie : il faut avant tout supprimer la rétention de pus qui est la cause de tous les accidents, et, dans ce but, si l'on est en présence d'une otite aiguë, on fera la paracentèse du tympan ; si l'otite est chronique, on mettra largement à nu la caisse, l'autre et les cellules mastoïdiennes ; puis on ouvrira les loges cérébrale et cérébelleuse en même temps qu'on dénudera le sinus, de façon à traiter l'abcès extradural, s'il existe.

Cette première opération a guéri dans bien des cas à elle seule les symptômes de la méningite. C'est donc toujours par elle qu'il faut commencer, mais on peut lui adjoindre, comme l'ont fait quelques auteurs, la ponction lombaire répétée. Gradenigo (de Turin)a appliqué avec succès la méthode des ponctions lombaires répétées à deux cas de méningite d'origine otique, en la combinant à l'ouverture et à la désinfection du foyer auriculaire. La ponction lombaire a permis de révéler dans le liquide céphalo-rachidien la présence de staphylocoques. Dès la seconde ponction, on pouvait constater par l'inoculation aux animaux que la virulence du liquide céphalo-rachidien avait diminué. Il est difficile de dire quelle est la part qui revient dans la guérison à la ponction ou à la désinfection du foyer auriculaire ; il est probable que leurs effets se combinent, la désinfection du foyer osseux évitant de nouvelles inoculations, et la ponction agissant par soustraction d'une partie des germes qui ont envahi l'économie (Gradenigoj.

Quoi qu'il en soit, lorsque ces opérations sont restées sans résultat ou lorsqu'au cours de la première opération la dure-mère est apparue en mauvais état, il faut sans tarder inciser les méninges et, si l'on constate un foyer de méningite, en assurer la désinfection aussi parfaite que possible.

G. Laurens a tenté, sans succès, dans deux cas désespérés, les grands lavages cranio-rachidiens, qui furent bien tolérés ; l'eau introduite par un orifice de trépanation sus-antrale ressortait par la voie lombaire ; mais il est à craindre que les adhérences qui unissent entre elles les méninges enflammées ne permettent en pareil cas qu'une désinfection partielle et insuffisante par les lavages.

2" ABCÈS INTRACRANIENS D'ORIGINE OTIQUE.

Je décrirai dans ce chapitre : 1" l'abcès extradural ou sousdure-mérîen ; "2° l'abcès encéphalique, dont il existe deux variétés : Vabcès du cerveau et l'abcès du cervelet.

1° Abcès extradural (1). — ÉTIOLOGIE. — Cet abcès constitue la plus fréquente des complications intracraniennes des otites. Il est consécutif à une ostéite, qui reconnaît elle-même pour cause une inflammation propagée des cavités de l'oreille à l'os : il se développe au contact de l'os malade, la dure-mère s'enflamme, se recouvre au niveau de sa face externe de fongosités (pachyméningite externe) et sécrète du pus. Il est exceptionnel que l'abcès extradural se développe loin des lésions osseuses, comme dans un cas de Tuffier où l'abcès siégeait au niveau de la région motrice.

Dans les cas où la collection extradurale est sans communication apparente avec l'oreille, on admet que l'infection s'est faite en suivant les vaisseaux et les nerfs qui traversent le rocher.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'abcès a trois foyers de prédilection : l°la face profonde de la mastoïde au niveau du sinus latéral; 2" la face postérieure du rocher ; 3° la partie qui répond au toit de la caisse. Abandonné à lui-même, il est rare que l'abcès s'ouvre au dehors à travers la caisse ; le plus souvent, l'inflammation partie de l'abcès extradural gagne la face interne de la dure-mère (pachyméningite inlerne) et peut provoquer soit de la méningite localisée ou diffuse, selon qu'il existe ou non des adhérences protectrices, soit de la phlébite des sinus, soit un abcès encéphalique.

SYMPTOMES. — (?diniquement, en l'absence de tout symptôme, l'abcès extradural est fréquemment méconnu ; c'est seulement au

(1) Abcès exti-adure-mériens. Revue généiale par Tniivi;NET cl, Roi isiiîn, in Gazette des hôp., n» 1906, 108.

ABCÈS ENCÉPHALIQUE D'ORIGINE OTIQUE. 431 cours do la Irépanalion masloïdienne que le chirurgien est conduit de proche en proche sur l'abcès exLradural par des l'ongosilés, par une fistule, par un loyer d'ostéite. Cependant Tabcès, atteignant un certain volume, peut révéler sa présence par des signes dilï'iis de compression intracranienne : cé[)halée, vomissements, vertiges, [prostration, ralentissement du pouls, fièvre, névrite optique, etc., ou par des signes d'origine cérébelleuse dans lesabcèsde lal'osse postérieure, auxquels s'ajoutent parfois, surtout chez les enfants, des accidents de réaction méningée pouvant faire songer à une méningite. i\Iais la ponction lombaire pratiquée en cas d'abcès extradural donne un résultat négatif.

TRAITEMENT. — Au point de vue Ihérapeulique, l'indication est d'évacuer le pus le plus rapidement possible. Or, lorsque le diagnostic de l'abcès est fait au cours de la trépanation de la mastoïde et de la caisse, il n'y a qu'à réséquer séance tenante, quelquefois sur une surface étendue, la portion d'os atteinte de nécrose pour mettre à nu le foyer de l'abcès sous-jacent ; puis le foyer est vidé, nettoyé, débarrassé des fongosités qu'il renferme et tamponné.

Mais l'abcès peut être méconnu même au cours de l'évidement mastoïdien si Tonne trouve ni foyer de nécrose, ni fistule osseuse; en pareil cas, si l'état du malade est grave et que l'on craigne l'existence d'un abcès extradural, il faut, dans la même séance que la trépanation mastoïdienne, mettre à nu la dure-mère au niveau de la fosse cérébrale moyenne en faisant sauter le plafond de l'antre, et mettre également à nu le sinus latéral et la loge cérébelleuse en ouvrant la fosse cérébrale postérieure. Si l'état du malade n'exige pas immédiatement cette opération complexe, on peut se contenter d'abord de la trépanation de l'apophyse et de la caisse, tamponneret attendre, pour n'intervenir par l'ouverture des fosses cérébrales moyenne et postérieure que si, au bout de quelques heures, les accidents intracraniens persistent.

2° Abcès encéphalique. — Barr, dans sa statistique, a établi que plus de la moitié des abcès encéphalicfues étaient imputables à l'oreille. Il n'est pas douteux, en effet, depuis que nous connaissons mieux les maladies de l'oreille, que presque tous les abcès encéphaliques qui n'ont pas une origine traumatique sont la conséquence de suppurations auriculaires. Les anciens médecins avaient déjà signalé la coexistence des suppurations du cerveau et de l'oreille, mais ils faisaient de l'abcès encéphalique la lésion primitive et admettaient que l'otorrhée était la conséquence de l'évacuation de l'abcès par l'oreille. C'est Morgagni qui, le premier, montra que le rôle primitif appartient à l'otite dans la production de l'abcès; plus tard, Lebcrt établitd'une façondéfinitive cette théorie, admise aujourd'hui par tous les auteurs.

ÉTIOLOGIE. — Excoplionnollenient, l'abcès encéphalique recoiinait pour cause une otite moyenne aiguë ; presque toujours il a pour origine une otite moyenne chronique avec lésion osseuse des parois de la caisse ; il résulte en eflet de la statistique de Jansen (Berlin) que 2 650 suppurations aiguës de l'oreille n'ont donné qu'un abcès cérébral, alors que 2 500 otites suppurées chroniques ont fourni six abcès encéphaliques.

Dans certains cas, un traumatisme, une exploration malheureuse, une maladie infectieuse, ontjoué le rôle de causes prédisposantes.

L'abcès siège plus souvent à droite qu'à gauche ; d'après Korner, la proportion des abcès encéphaliques à droite serait de 68,5 p. tOO pour les abcès cérébelleux et de 55,6 p. 100 pour les abcès cérébraux. Pour Bezold, Rudinger, Kôi'ner, la fréquenceplusgrande à droite tient à des dilîérences anatomiques entre le côté droit et le côté gauche ; à droite, la paroi osseuse qui sépare le foyer auriculaire des méninges est plus mince que du côté opposé; les déchirures spontanées du toit de la caisse sont plus fréquentes ; le plancher de la fosse moyenne du crâne est plus bas ; le sinus latéral est plus rapproché des cavités de l'oreille moyenne.

PATHOGÉNIE. — Le plus souvent l'abcès se développe au contact d'un foyer d'ostéite, parfois très limité, de la paroi osseuse des cavités de l'oreille; il se forme un foyer de pachyméningite externe, etdupus se collecte entre la dure-mère et l'os ; puis l'inflammation se propage aux méninges sous-jacentes et au cerveau qui s'abcède.

« Les gaines lymphatiques des nombreux petits vaisseaux sanguins qui pénètrent l'écorce perpendiculairement à sa surface sont en communication directe avec l'espace sous-arachnoïdien et par elles, comme par autant de tubescapillaires,la matière infectieuse traverse facilement le cortex et atteint la substance blanche » (Ballance).

D'autres fois, l'infection se fait à distance par l'intermédiaire des vaisseaux et des lymphatiques.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — SuiOE. — Dans la grande majorité des cas, l'abcès siège du même côté que la lésion auriculaire et dans le voisinage immédiat de la lésion osseuse. Il est exceptionnel, en effet, que l'abcès siège dans l'hémisphère cérébral du côté opposé. Par ordre de fréquence, les diverses parties de l'encéphale atteintes sont: le cerveau, le cervelet, la protubérance, le pédoncule cérébral, le quatrième ventricule. Les abcès siégeant en dehors du cerveau et du cervelet sont à peu près négligeables. En ce qui concerne la fréquence comparée des abcès du cerveau et du cervelet, R. Le Fort, Barker admettent qu'on rencontre trois abcès du cerveau pour un du cervelet, et Korner deux pour un. Pour Ballance, au contraire, l'abcès cérébelleux est plus fréquent que l'abcès du lobe lemporo-sphénoï-

dal. Dans le cerveau, les abcès occupenL surLoul, le lobe temporal, puis, par ordre de fréquence décroissante, les lobes frontal, occipital, pariétal.. Dans le cervelel, Tabcès occupe le plus souvent la partie antérieure de l'organe ; il résulte en elTet de la statistique de II. Bourgeois que, sur un total de 8.3 abcès du cervelet, 5"2 fois l'abcès était antérieur (tantôt situé au voisinage du sinus, tantôt situé en face du méat audilif), fait important à considérer au point de vue de Tintervention cbirurgicale ; j'y reviendrai plus tard. Ces abcès cérébelleux, rares avant Tage de dix ans, sont surtout en relation avec des lésions de l'apophyse mastoïde ou de l'oreille interne, tandis que les abcès cérébraux sont en rapport avec des lésions intéressant le toit de la caisse ou la voûte de l'aditus.

Les connexions de l'abcès avec la paroi malade des cavités de l'oreille sont variables : il est rare que l'abcès soit profondément situé et séparé du foyer causal par une couche plus ou moins épaisse de substance nerveuse ; plus souvent l'abcès est limité du côté de l'écorce par une couche mince et continue de substance nerveuse, qui adhère aux méninges : celle couche nerveuse, même lorsqu'elle paraît saine, est enflammée et ramollie ; enfin il peut y avoir ulcération des méninges et de l'écorce et production d'une fistule allant de l'os malade à la cavité de l'abcès.

Dimensions. — Le volume de l'abcès est très variable et en rapport avec la survie du malade ; on a vu certains abcès qui avaient détruit la presque olalité d'un lobe cérébral ou d'un hémisphère cérébelleux.

Nombre. — Ordinairement l'abcès est unique ; rarement on a rencontré des abcès multiples ; cette multiplicité possible des abcès doit cependant nous conduire à un pronostic réservé.

Caractères du pus. — Le pus des abcès est tantôt crémeux, jaunâtre, tantôt verdàlre, le plus souvent très fétide et renfermant des gaz. Le pus peut être stérile; mais il contient le plus souvent du streptocoque, du staphylocoque, du pneumocoque, des microbes anaérobies, etc.

Structure. — Elle est variable selon que l'on a affaire à un abcès dont l'évolution est aiguë ou chronique.

Dans le premier cas, la cavité de l'abcès est entourée d'une zone enflammée, ramollie, difl'use, qui témoigne de la marche envahissante de l'infection et de la gravité de la lésion. Dans le second, cas, qui est le plus fréquent, la cavité de l'abcès est limitée par une membrane d'enkystemenl quelquefois épaisse, même calcifiée, formée par l'induration inflammatoire du tissu nerveux ; l'existence de cette membrane est favorable au pointde vue opératoire, mais il faut bien savoir qu'elle ne constitue pas une barrière absolue à la propagation de l'inflammation et qu'elle ne s'oppose pas à la rupture de l'abcès.

Évolution de l'abcès. — Ses complications. — Abandonné à lui- Chirurgie, XIII. 28

même, l'abcès tend i\ diffuser dans tous les sens : il est exceptionnel qu'il s'évacue au dehors au niveau du foyer osseux qui en a été le point de départ ; le plus souvent, la collection s'ouvre soit dans la cavité ventriculaire, soit à la surface du cerveau, provoquant la méningite. Parfois aussi on rencontre la thrombo-phlébite des sinus associée à l'abcès.

SYMPTOMES. — Le début de l'abcès est souvent insidieux et, avant l'apparition des symptômes caractéristiques de la période d'état, on assiste à l'évolution d'une période prodromique, qui peut durer de quelques jours à quelques semaines, caractérisée par des douleurs de tète vagues et irrégulières, quelquefois fixes, par un état de langueur et de dépérissement, avec ou sans fièvre. Ces symptômes vagues persistent pendant quelques jours ou quelques semaines, jusqu'au moment où, sous l'influence de l'irritation ou de la compression qu'exerce l'abcès en se développant, on assiste à l'évolution des accidents qui caractérisent la période d'état.

A cette période, les symptômes observés peuvent être classés en trois catégories (Bergmann, A. Broca, Laurence, etc.) : des symptômes généraux de suppuration, des symptômes de compression générale intracranienne et des symptômes de localisation.

1^ Symptômes de suppuration. — S'il est vrai que, dans certains cas, la fièvre peut atteindre 40, 41°, il faut savoir aussi qu'elle peut faire défaut et que même on a signalé exceptionnellement l'hypothermie ; mais le plus souvent la fièvre existe, cVintensilé moyenne, oscillant autour de 38 à 38", 5, avec exacerbations vespérales. Elle peut s'accompagner, mais moins souvent que dans le cas de phlébite des sinus, de frissons avec transpirations abondantes.

L'état général s'altère, le malade ne mange plus, maigrit rapidement, perd ses forces, tombe dans un état de déchéance caractéristique.

2° Symptômes diffus de compression cérébrale. — Ces symptômes, dus à l'action compressive exercée par l'abcès sur la masse totale de l'encéphale, sont de deux ordres: des symptômes fonctionnels et des symptômes physiques.

Les symptômes fonctionnels sont : \si céphalée, qui esl un signe précoce et pour ainsi dire constant, qui devient persistante, augmente d'intensité, prend le caractère tantôt d'une douleur lancinante ou térébrante, tantôt d'une douleur constrictive, qui peut être diffuse, mais qui plus souvent est fixe, en rapport avec le siège occupé par l'abcès et peut servir alors au diagnostic de localisation ; toutefois on aurait tort d'accorder au siège de la douleur une importance trop considérable pour le diagnostic de localisation de l'abcès ; on a vu en effet la douleur fixe exister en un point opposé à celui qu'occupait l'abcès. Il en est de même de la douleur réveillée à lapression et à la

percussion du crAne, qui peut être en rapport avec le sicj^e de Tabcès, mais qui, dans certains cas aussi, en est située loin et peut induire en erreur. Toutes les causes susceptibles d'augmenter la pression intracranicnne (toux, éternuement, efforts, mouvements de la tète et du cou, etc.) exagèrent la douleur.

La céphalalgie peut s'accompagner de raideur de la nucpie, de photophobie, de bourdonnements d'oreille, d'un élal verligincur qui empêche le malade de se tenir debout ;

Les troubles digeslifs caractérisés {)ar la pciie de l'appétit, par un état nauséeux continuel, avec vomissements bilieux fréquenis et se produisant sans ellbrls ; par de la constipation ; cependant quelques auteurs ont notéTexagération de l'appétit avec l'existence d'un abcès;

Le ralentissement du pouls, qui est un des symptômes les plus fréquents et les plus caractéristiques, le pouls pouvant tomber aux environs de 40 pulsations et môme plus bas, puisque Toynbee a noté 15 pulsations et Weber 10 seulement; mais le pouls reste régulier. Toutefois, lorsque les complications terminales apparaissent, le pouls devient rapide et irrégulier. Dès que la compression cérébrale disparaît, par évacuation du contenu de l'abcès, le pouls revient à la normale ; Mac Ewen l'a vu, après évacuation de l'abcès, passer de 40 à 120, puis retomber à 80 ou 90 ;

Les troublés de la respiration, qui devient lente et superficielle tout en restant régulière : on a vu parfois le nombre des respirations baisser à 12 et môme 8. A la période terminale, les mouvements respiratoires s'accélèrent et deviennent irréguliers :

Les troublespsy chiques, qui se manifestent tantôt par des phénomènes d'excitation avec délire, tantôt par de l'affaiblissement, de l'indilïérence, de la torpeur intellectuelle, le malade comprenant et répondant lentement aux questions qu'on lui pose, de la somnolence qui conduit peu ù peu au coma ;

Les convulsions généralisées, qu'on observe rarement.

Les symptômes physiques sont fournis par l'examen de l'œil; ce sont : V inégalité pupillaire, le strabisme et V œdème de la papille.

L'œdème de la papille est un signe clinique très important, quand il existe. Oppenheim estime sa fréquence à 30 ou 35 p. 100 des cas. Il est moins fréquent que dans les tumeurs cérébrales et moins intense à cause de la rapidité d'évolution de l'abcès. Le plus souvent l'œdème de la papille est unilatéral, ce qui est un signe distinctif d'avec les tumeurs, mais il peut être bilatéral. L'examen ophtalmoscopique révèle les lésions suivantes : au début, il y a rétrécissement des artères, dilatation des veines, qui deviennent serpentines; les limites de la papille s'estompent en même temps qu'on note une vascularisation exagérée ; enfin le nerf optique commence à se soulever. Plus tard la papille perd de plus en plus sa transparence, devient grisâtre et forme une saillie en champignon dans l'intérieur de l'œil.

436 ^C7Fiî^ F. — MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE.

Ces altérations de la papille peuvent aboutir à la nt'-vrile optique.

En règle, lorsque le pus est évacué et le cerveau décomprimé, les lésions régressent et les troubles de la vue, si ils existaient, disparaissent.

3" Symptômes de localisation. — Ces symptômes, qu'on décrit encore sous le nom de « symptômes de foyer », sont dus soit à l'irritation, soit à la compression qu'exerce l'abcès en se développant sur les parties voisines de l'encéphale, soit à la lésion directe des centres incriminés, comme dans un cas de Tuffier, où l'abcès siégeait dans la zone motrice, provoquant une monoplégie. Dans la majorité des cas, ils font défaut, mais lorsqu'ils existent, ces signes sont particulièrement importants pour le chirurgien, qui, grâce à la connaissance des localisations cérébrales, sera en mesure de déterminer la situation de l'abcès.

Les symptômes de localisation varient naturellement avec le siège occupé par l'abcès ; or, les abcès d'origine otique se développant le plus souvent au contact du rocher, nous avons surtout à nous occuper ici des signes de localisation des abcès temporo-sphénoïdaux et des abcès du cervelet; nous dirons cependant quelques mots des signes propres aux abcès du lobe frontal et du lobe occipital.

Les ABCÈS DU LOBE temporo-sphénoïdal peuvcut s'accompagner de troubles moteurs. Tantôt il s'agit de crises d'épile'psie jacksonienne provoquées par l'action irritante de l'abcès sur la zone motrice de Rolando; ces crises sont rares.

Tantôt on est en présence de troubles paralytiques des membres ou de la face dus à la compression ou à la destruction de la zone corticale rolandique par un abcès qui se développe en avant, ou de la capsule interne par un abcès qui s'étend vers la profondeur. Ces troubles sont rares également. Les paralysies sont généralement incomplètes : le plus souvent il s'agit de simples parésies, qui siègent du côté opposé à celui occupé par l'abcès et qui frappent rarement le membre inférieur, dont le centre cortical est le plus éloigné de la base du crâne. L'hémiplégie vraie a cependant été signalée (1). Ordinairement, ces paralysies sont flasques ; quelquefois elles sont associées à de la contracture et à de l'exagération des réflexes. Les paralysies présentent des variations qu'il faut peut-être attribuer à des troubles vaso-moteurs autour de l'abcès.

La déviation de la tête et des yeux, vers l'hémisphère lésé, a été également observée (Jansen et Oppenheim, Jackson). Parmi les troubles moteurs, il faut signaler encore la paralysie de la troisième paire du côté où siège l'abcès sphénoïdal, qui généralement est incomplète et se traduit par du ptosis et de la mydriase et la paralysie de la sixième paire.

(1) Dei aunay, Abcès cérébraux à l'orme hémiplégique, Thèse de Bordeaux, 1907, no 108.

Lorsque Tabcès occupe le lobe lemporo-sphénoïdal gauche, on peut constater l'existence de troubles du lanyage; une statistique de 44 cas, publiée par Schmiegelow, en donne 23 (soit 52 p. 100, avec aphasies). On a noté Vaphasie molrice ou d'expression et Vaphasie sensorielle ou de compréhension (cécité verbale, surdité verbale). Avec ce que nous savons actuellement, depuis les travaux de P. Marie (1), sur la localisation des centres du langage, Texistence de ces troubles n'a pas lieu de surprendre. Généralement, l'aphasie disparaît après l'opération, ce qui permet de supposer que l'abcès agissait par compression des éléments anatomiques.

Il en est de même de Vhéinianopsie ou suppression de la vision dans une moitié du champ visuel, qui, d'après Sahli, serait souvent méconnue, parce qu'on ne la recherche pas. Il s'agit d'une hémianopsie homonyme souvent associée à de l'aphasie sensorielle.

Les SIGNES DE LOCALISATION CÉRÉBELLEUSE IlC SOnt paS IC pluS

souvent très nets; aussi beaucoup d'abcès du cervelet passent-ils inaperçus. Cependant certains signes sont intéressants à noter ; ce sont : la raideur de la nuque, la céphalalgie occipitale, avec douleur vive réveillée à la pression au niveau de l'écaillé, les vomissements particulièrement intenses, les vertiges, la titubation, les troubles de l'équilibre [ataxie cérébelleuse)^ l'asynergie cérébelleuse ou perturbation dans la faculté d'association des mouvements, les signes de compression : compression du cerveau capable de provoquer des convulsions soit généralisées, soit localisées, compression des nerfs crâniens, compression des centres bulbaires, compression des voies motrices avec hémiparésie, hémiplégie, tantôt croisée, tantôt directe, suivant que la compression exerce son action au-dessus ou au-dessous de l'entre-croisement des pyramides: la compression de la moelle cervicale a pu provoquer de la quadriplégie des membres. Tous ces signes ont surtout une valeur localisatrice lorsqu'ils sont associés.

Les ABCÈS DES LOBES FRONTAL ET OCCIPITAL d'origiiic otlquc sont très rares. Les abcès du lobe frontal peuvent s'accompagner de troubles moteurs plus ou moins nets, de troubles aphasiques dans les suppurations du lobe frontal gauche et de troubles psychiques.

Les ABCÈS DU LOBE OCCIPITAL sout surtout caractérisés par des troubles visuels : hémianopsie généralement homonyme, hallucinations visuelles, cécité psychique partielle ou perte de l'image commémorative des objets.

MARCHE. — DURÉE. — TERMINAISONS. — Il est des malades,

(1) Je rappelle que P. Marie a dépossédé la troisième circonvolution frontale gauche du centre de Broca. « Cet auteur distingue une aphasie unique résultant de l'adultération de la zone de Wernicke, qui, isolée, provoque le syndrome clinique, de l'aphasie sensorielle de Wernicke. qui, associée à uuelésion de la région lenticulaire (anarthrie), entraîne l'apliasie de Broca. ■> — F. Lévv, Revue générale sur les signes des abcès du cerveau [Gazelle de; /itip., 23 février 1907, n" 23, p. 2(37).

anciennement atteints d'otoniiée, qui subitement tombent dans le coma et chez lesquels on constate, à l'autopsie seulement, l'existence d'un abcès cérébral. Cette forme clinique où la maladie est demeurée latente jusqu'à son dénouement est rare. Il est rare aussi que l'abcès diagnostiqué prenne une allure foudroyante et dure seulement quelques jours. Le plus souvent l'abcès évolue en plusieurs semaines, par poussées successives, présentant des alternatives d'amélioration et d'aggravation jusqu'à la mort.

La mort est en effet la terminaison habituelle des abcès abandonnés à eux-mêmes. Il ne faut pas compter sur la possibilité d'une guérison spontanée dont on a signalé quelques cas dans lesquels la collection se drainait à Textérieur par un trajet fistuleux. La mort peut être la conséquence d'une méningite suppurée consécutive à la rupture de l'abcès ou encore reconnaître pour cause la rupture brusque de l'abcès dans les ventricules.

Ce pronostic si sombre de l'abcès encéphalique livré à lui-même est assez amélioré actuellement par l'intervention chirurgicale (1).

DIAGNOSTIC. — Nous avons successivement à envisager le diagnostic de l'existence de l'abcès et le diagnostic du siège de la collection. Mais, avant d'aborder cette étude, il est un principe sur lequel on ne saurait trop insister: c'est la nécessité pour le médecin qui se trouve en présence d'un malade atteint de troubles cérébraux de toujours

EXAMINER l'oreille ET d'iNTERROGER LE MALADE SUR SON PASSÉ AURICU- LAIRE. Il faut se souvenir que l'écoulement purulent peut cesser avec le début des accidents cérébraux. C'est pour avoir méconnu ce précepte qu'on a pu confondre un abcès avec une fièvre typhoïde, avec le COMA uRÉMiouE, avcc Une méningite tuberculeuse, avec des accidents hystériques, avec une tumeur cérébrale, avec la folie, avec la MALADIE DE Ménière cu cas d'abcès cérébelleux. Il est un autre principe utile à connaître : c'est, lorsqu'on se trouve eu présence d'un malade atteint d'une suppuration de l'oreille, de ne porter le diagnostic de complication intracranienne que si le foyer de suppuration (caisse, antre, mastoïde) a été préalablement ouvert largement, curetté et désinfecté, car la simple rétention du pus dans les cavités auriculaires peut provoquer des accidents simulant une complication intracranienne; mais, si cette désinfection a été soigneusement pratiquée, la persistance après l'opération de fièvre, de douleurs, de dépérissement doit éveiller l'attention et faire songer au début d'une complication intracranienne.

Or, parmi ces complications intracraniennes, il est parfois très difficile de différencier l'abcès de la méningite ou de la Ihrombo-

(1) II faut considérer comme tout à fait exceptionnel le c;is de Rossi, où, après l'évaciiation d'un abcès cérébelleux, on vit se développer un myxosarcome dans les parois du foyer.

phlébite, parce que ces afTeclions ont des symplùmcs communs. La névrite optique, les vomissements, la céphalée, ne sont-ils pas des symptômes qu'on observe également au cours de la méningite et de la thrombose des sinus; de même n'a-t-on pas vu des loyers de méningite provoquant une hémiplégie par ramollissement de la zone corticale motrice? Cependant il est des signes différentiels qui ont de la valeur :

La MÉNINGITE s'observe plutôt au cours des suppurations aiguës de l'oreille; elle a un début brusque, une marche rapide; on note de riiyperthermie, des irrégularités du pouls et de la respiration, cette dernière pouvant prendre le type de Cheyne-Stokes, des paralysies multiples des nerfs crâniens, du strabisme, de l'inégalité pupillaire, de la constipation, de la rétraction de l'abdomen, le phénomène de la raie méningitique. Enfin les résultats fournis par la ponction lombaire ont une valeur réelle ; le liquide céphalo-rachidien retiré est trouble, chargé d'albumine, de microbes et de polynucléaires.

La PHLÉBITE DES SINUS s'accompaguc de frissons, de grandes oscillations thermiques, des signes de la pyohémie, de l'existence d'un empâtement douloureux descendant plus ou moins bas le long de la jugulaire, d'une stase veineuse marquée du cuir chevelu et parfois d'exophtalmie.

Malgré ces signes différentiels, le diagnostic entre les diverses complications des otites ne peut être établi souvent qu'au cours de l'opération. Aussi est-il nécessaire, comme nous le verrons bientôt, d'avoir àsa disposition unprocédé opératoire quipermette d'atteindre à la fois ces diverses complications et de s'attaquer en même temps au cerveau, au cervelet et au sinus latéral. De sorte que, si on se trompe sur la nature de la complication, on est toujours sûr, quelle qu'elle soit, de pouvoir y remédier. On conçoit d'autant mieux cette façon d'agir que, dans certains cas, il y a coexistence de lésions infectieuses multiples dans le crâne.

Il peut être fort difficile de rattacher l'abcès à sa véritable cause lorsqu'il existe en même temps une suppuration otique et nasale; ainsi, chez un malade de Kobel, qui présentait les signes d'un abcès cérébral, on ne découvrit pas, par la trépanation, l'abcès cherché au niveau du lobe temporal ; c'est seulement à l'autopsie qu'on trouva un abcès du lobe frontal en relation avec une suppuration des sinus frontaux. Enfin il est des cas dans lesquels l'erreur de diagnostic est pour ainsi dire impossible à éviter : c'est ainsi que, chez un malade de Kôrte atteint d'otite, on pensait à un abcès du lobe temporal qu'on ne put trouver ; à l'autopsie, on constata qu'il y avait eu thrombose de la carotide interne consécutive à une ostéite du rocher, avec foyers multiples de ramollissement embolique dans l'hémisphère correspondant.

Il nous reste à examiner la valeur des renseignements fournis, au

point de vue du diagnostic, par la ponction lombaire, Yanalyse du sang et les rayons X.

En cas d'abcès, la ponclinn ne révèle généralement aucune modification du licjuide céphalo-rachidien. Contrairement à ce qui a lieu pour la méningite, le liquide est en général clair, ne coagule ni spontanément ni par la chaleur, ne contient ni microbes ni éléments figurés anormaux; il y a quelquefois hypertension, mais c'est un signe inconstant (Wicart). Cependant, dans certains cas, l'abcès peut évoluer avec une polynucléose plus ou moins intense ; cette leucocytose peut s'observer lorsqu'il y a rupture de l'abcès; mais, en dehors de ces cas-là, on peut l'attribuer à une irritation de voisinage des méninges, à une petite plaque de méningite concomitante (Wicart).

Dans l'abcès du cerveau, Vanalyse du sang donne la formule leucocytaire suivante : environ 20000 leucocytes, dont 88 à 90 p. 100 de polynucléaires. Ce n'est pas la formule leucocytaire des infections intenses, comme la thrombo-phlébite des sinus et la méningite.

Les rayons X sont-ils susceptibles de nous renseigner sur l'existence de l'abcès? Voici l'opinion de Sebileau : « La radiographie et la radioscopie nous rendent des services ; les documents qui nous viennent d'elles ne sont pas tels, cependant, qu'ils nous mettent toujours à l'abri de l'erreur. Bien des collections encéphaliques, en eil'et, échappent à l'interprétation de l'image donnée par les rayons X » [Congrès français de chirurgie, 1904, p. 485). Plus récemment, ^^'icart écrivait dans sa thèse : « Nous avons obtenu par la radiographie des renseignements qui ont manqué de précision. Un cas d'abcès ancien du cerveau nous a été révélé cependant par une tache plus claire au-dessus du rocher. »

Diagnostic du siège. — Une fois le diagnostic de l'abcès établi, il faut essayer d'en déterminer le siège.

ESÏ-IL EXTRADURAL, CÉRÉBRAL OU CÉRÉBELLEUX ? L'abcèS CXtra-

dural de petit volume confond sa symptomatologie avec celle de l'otite chronique avec mastoïdite ; mais l'abcès extradural volumineux peut, par les symptômes de compression qu'il détermine, présenter un tableau clinique analogue à celui de l'abcès encéphalique. Or il est bien difficile de poser le diagnostic entre les deux lésions en dehors de l'intervention. Cependant Luc insiste sur ce fait que, si les modifications du fond de l'œil peuvent manquer en cas d'abcès encéphaliques, elles sont absolument exceptionnelles dans le cours des suppurations extraduralés.

En ce qui concerne la localisation de l'abcès dans le cerveau ou le cervelet, il est à peuprès impossible, dans une oreille remplie de pus et de productions polypeuses, au fond de l'étroit espace créé par l'écai'tement des valves du spéculum mis en place, de révéler l'existence des lésions osseuses au voisinage desquelles il est de règle que

l'abcès soil situé, cl alors c'est par l'analyse des symptômes en foyer précédemment décrits qu'on pourra arriver au diagnostic. Il faut savoir cependant que la sémiologie de l'abcès cérébelleux est souvent très vague et qu'il y a lieu de tenir grand compte des phénomènes à distance qui, dans la patliologie du système nerveux, sont si souvent une cause d'erreur dans la localisation des lésions.

Au cours de l'évidement pétro-mastoïdien, le diagnostic du siège de l'abcès est relativement facile; le chirurgien est guidé par l'existence et le siège des lésions osseuses, qui servent pour ainsi dire de fil conducteur. S'il existe plusieurs points osseux malades, il faudra s'attaquer à chacun d'eux successivement et chercher au delà l'abcès suspecté, en se souvenant que l'abcès est surtout fréquent au niveau du lobe sphénoïdal. En l'absence de toute lésion osseuse, chez un sujet qu'on suppose atteint d'abcès encéphalique, il sera rationnel, pour la même raison, de diriger l'opération d'abord sur le lobe sphénoïdal et, si de ce côté on ne trouve rien, de se retourner vers le cervelet.

Diagnostic de la multiplicité des abcès. — L'évolution simultanée des abcès en plusieurs régions de l'encéphale s'accompagne d'une symptomatologie si complexe que le diagnostic doit devenir à peu près impossible, à moins que les abcès se forment l'un après l'autre.

Diagnostic de l'abcès du cerveau avec complications. — Il faut se souvenir qu'un abcès du cerveau i)eut être compliqué de méningite ou de pyohémie sinusale. On recherche en pareil cas les signes propres à chacune de ces affections, mais le diagnostic est alors bien délicat.

TRAITEMENT. — On ne saurait trop répéter tout d'abord que le traitement préventif de l'abcès, comme du reste des autres complications intracraniennes des otites, est la désinfection du foyer auriculaire et mastoïdien.

Dès que l'abcès encéphalique est soupçonné, il faut sans retard procéder à sa recherche et à son évacuation. Plus l'intervention est hâtive en effet, plus elle a de chances d'être utile en s'attaquant à un foyer limité et sans complications. Malheureusement le diagnostic de l'abcès au début est particulièrement difficile. Il faudra donc s'attacher à déceler l'existence du moindre symptôme susceptible de déterminer l'intervention précoce et ne pas attendre l'apparition des signes de certitude, tels que l'hémiplégie, le ralentissement du pouls, le coma, etc. Toutefois, si cette intervention précoce s'impose toutes les fois qu'elle est possible, il faut savoir que l'opération est permise même aux dernières limites de la vie, car elle a fourni des résultats heureux chez des sujets moribonds. Des malades opérés dans le coma, môme sans anesthésie, ont recouvré leur connaissance

aussitôt après l'opératiou et ont pu s'entretenir avec leur entourage.

Dans certains cas, la ponction lombaire constitue un traitement palliatif d'urgence, qu'il fautemployer avant toute autre intervention, dans le cas d'abcès compliqués ou d'abcès provoquant des accidents de compression qui menaçaient la vie du malade à brève échéance. Elle ne peut du reste que rendre l'anesthésie plus facile, pendant l'acte opératoire qui va suivre.

Les procédés opératoires employés pour atteindre l'abcès sont divisés en :

l" Procédés extra-mastoïdiens, qui ont pour but d'atteindre ^l'abcès en trépanant le crâne à son niveau dans la fosse cérébrale ou dans la fosse cérébelleuse; ces procédés, anciennement employés par les chirurgiens, sont aujourd'hui à peu près abandonnés;

2" Procédé mastoïdien., dans lequel la trépanation crânienne se fait indirectement par voie mastoïdienne.

Voie extra-mastoïdienne. — Cette manière de faire suppose un diagnostic de localisation exact, basé sur les symptômes fournis par l'examen clinique. En cas de doute, il faut trépaner d'abord la fosse cérébrale, car le lobe temporal est le plus souvent en cause et, si on ne trouve aucune lésion à ce niveau, trépaner ensuite la fosse cérébelleuse.

Les procédés employés pour ouvrir la fosse cérébrale et aborder le lobe temporal se divisent en : procédés pré-auriculaire ou prd-susméatique, sus-auriculaire ou sus-me'atique, rétro-sus-aui-iculaire ou rétro-sus-méatique, suivant que l'application du trépan est faite en avant et au-dessus, directement au-dessus, ou au-dessus et en arrière du méat auditif.

Les procédés employés pour ouvrir la fosse cérébelleuse se divisent en sus-mastoïdiens et occipitaux inférieurs. Dans les procédés sus-mastoïdiens, la ponction se fait à travers la tente du cervelet. Les procédés occipitaux inférieurs sont au nombre de deux : dans l'un, on applique la couronne de trépan au-dessous de la ligne de Reid, en arrière de la mastoïde : dans l'autre, Picqué et Mauclaire créent un lambeau osléoplastique en tabatière rétro et sous-sinusien.

Ces procédés sontaujourd'huià peu près généralement abandonnés; ils ont en effet l'inconvénient de ne pas tenir compte des lésions osseuses de la mastoïde et de la caisse si utiles pour guider le chirurgien dans son intervention et qui, en persistant, peuvent provoquer de nouveaux accidents et aussi celui de nécessiter dans les cas douteux une double trépanation. Certains d'entre eux, tels les procédés susmastoïdiens applicables au traitement des abcès cérébelleux, ne permettent qu'un drainage insuffisant.

Mais la trépanation extramasloïdienne retrouverait tous ses droits si l'abcès, au lieu d'être situé au contact du rocher, comme c'est la

règle, siégeait à distance ou encore si la voie mastoïdienne n'avait donné aucun résultat.

Voie mastoïdienne. — Préconisée par Wheeler, la voie mastoïdienne a trouvé des défenseurs dans Mignon et dans A. Broca, qui s'est efl'orcé d'en faire connaître tous les avantages. Elle est aujourd'hui considérée comme la méthode de choix. Elle se propose d'aborder l'abcès en suivant les lésions anatomiques. « L'idéal, écrit Broca, est d'entreprendre une opération par laquelle on évacue d'abord le pus de l'apophyse et de la caisse ; puis on curette toutes les parties osseuses malades et, après avoir nettoyé, s'il y en a, les foyers de pachyméningite externe, on bifurque en Y pour aller, suivant les lésions, vers le cerveau ou vers le cervelet. »

Cette manière de faire présente des avantages incontestables. Elle permet la désinfection de l'apophyse et de la caisse, qui est toujours indispensable et qui souvent a suffi pour faire disparaître des accidents cérébraux graves, qui en imposaient pour une complication intracranienne. C'est là un fait important à retenir et qui conduira, dans les cas douteux, à pratiquer dans un premier temps opératoire l'ouverture de l'apophyse et de la caisse ; si, au bout de quelques heures, les accidents continuent à évoluer, une interventionplus profonde sera pleinement justifiée.

La voie mastoïdienne permet d'aller du connu vers l'inconnu, le chirurgien se laissant guider par les lésions qu'il rencontre (carie, fongosités, fistule), qui le conduisent de proche en proche jusqu'à l'abcès cérébral ou cérébelleux. Elle a l'avantage, dans les cas où le diagnostic est douteux, de permettre au chirurgien de faire face à toutes les éventualités, car elle le met à portée des méninges, du cerveau, du cervelet, du sinus latéral, qui peuvent être le siège de l'infection sans qu'il soit besoin de nouvelle trépanation; elle permet d'atteindre des lésions qui sont parfois associées. Elle est d'une exécution rapide et permet d'explorer dans la même séance tous ces organes.

Elle représente la voie la plus déclive pour l'écoulement du pus. En cas d'abcès du cervelet, elle est la méthode de choix, puisque c'est elle qui permet d'aborder le plus directement l'abcès qui siège généralement dans la partie antérieure du lobe latéral, près de l'os malade.

On a fait à la voie mastoïdienne quelques objections, qui peuvent être facilement réfutées : Lefort et Lehmann, Picqué et Février considèrent que l'accès créé vers le cerveau par la voie mastoïdienne est insuffisant; or les faits sont là pour prouver qu'on peut, à la pincegouge, agrandir la brèche faite à la paroi crânienne petit à petit, autant qu'il est nécessaire et dans le sens où les recherches ont besoin d'être dirigées.

L'expérience a montré que la crainte de la rupture de l'abcès par

rébranlement que provoquent les instrumenls de trépanation mastoïdienne était chimérique ; du reste, peut-on affirmer que la trépanation faite au niveau des fosses cérébrales ou cérébelleuse ébranle moins le cerveau.

Bail, Chipault onL objecté que la communication des méninges avec le foyer apophysaire infecté exposait à des complications. Or le plus souvent la continuité entre les lésions auriculaires et intracraniennes est établie par des adhérences, et, en drainant par la voie mastoïdienne, on passe à travers les adhérences. IMais, lorsqu'on ne rencontre aucun foyer extradural, l'objection a plus de valeur. G. Laurens propose alors, s'il n'y a que des présomptions en faveur de l'abcès, d'attendre après la trépanation mastoïdienne un jour ou deux et de ponctionner alors le cerveau, après désinfection du foyer oto-mastoïdien, si les accidents persistent; et, dans les cas très douteux, il conseille de trépaner en dehors du foyer mastoïdien infecté, au niveau de l'écaillé du temporal.

Je conclurai donc de cette étude que la voie mastoïdienne constitue le procédé de choix pour atteindre les abcès cérébraux et cérébelleux. Je l'ai appliquée dans mes dernières opérations à la recherche des abcès, alors que je m'étais servi autrefois des trépanations faites successivement au niveau des fosses cérébrale et cérébelleuse.

Technique de lopération dans le cas d'abcès cérébral. — Elle comprend les temps suivants :

1° Trépanation de l'apophyse et de la caisse faite largement;

2° Ouverture de la fosse cérébrale moyenne par résection du toit de l'antre, sur l'étendue d'une pièce de 2 francs, en se servant de la gouge et de la pince-gouge (fig. 117) ;

3° Examen de la dure-mère qu'on peut trouver normale ou au contraire jaunâtre, fongueuse, ulcérée, perforée, ou tendue, ne présentant pas de battements, caractères qui doivent faire penser à l'existence de l'abcès ;

4° Incision cruciale de la dure-mère, à travers laquelle le cerveau tend à faire hernie. Exploration de l'écorce, qui tantôt paraît normale, tantôt présente une teinte jaunâtre, signe d'infiltration purulente.

Au moment de l'incision de la dure-mère, le pus peut s'évacuer au dehors s'il est superficiel. Sinon on ponctionnera le cerveau (1) à l'aide d'un trocart spécial ; la ponction pourra être répétée à plusieurs reprises dans des directions dilîérentes; pour éviter la blessure des ventricules, le trocart ne sera pas enfoncé à plus de 3 centimètres de profondeur.

(l) Wicai't conseille de ne pas ponctionner avec le bistouri qui coupe des vaisseaux et peut produire la mort par hémorra^^ie, ni avec une aiguille qui se bouche dans la traversée du tissu cérébral. Il se sert d'un trocart spécial de longueur graduée, de 2 à -4 millimètres de diamètre, dont l'ouverture est protégée et dont la pointe est émousséc pour éviter toute piqûre dans un vaisseau.

Lorsque le pus est trouvé, il l'auL en facililer l'évacuation en ineisant la substance nerveuse, ou mieux en dilatant le trajet du Irocart avec un spéculum bivalue lin et lonf>'; puis on draine. En cas d'exploration infructueuse du côté du cerveau, on ouvrira la loge cérébelleuse.

Mise à nu delà loge cérébrale pour l'ouverture des abcès du cerveau

Fig. 117. — Ouverture des abcès cérébraux et cérébelleu.\ (incision verticale rétroauriculaire des téguments sur laquelle tombe en son milieu une incision horizontale) imitée de G. Laurcns.

Technique de lopération dans le cas d'abcès cérébelleux. — L'ouverture delà fosse cérébelleuse peut être faite d'emblée, si leslésions conduisent de proche en proche vers le cervelet, ou secondairement à l'ouverture infructueuse de la fosse cérébrale moyenne. La technique analogue à celle que nous venons de décrire est la suivante :

1° Trépanation large de l'apophyse et de la caisse;

'2° Résection de la paroi interne delà mastoïde pour ouvrir la fosse cérébelleuse et mettre à nu le sinus: celui-ci sera dénudé sur une grande longueur ainsi que la dure-mère, qui est située en avant et en arrière de lui. La surface osseuse réséquée, comme l'indique la figure 117, est traversée en son centre parles portions horizontale et verticale du sinus latéral ;

3° Examen du sinus, qui peut être sain ou atteint de phlébite, et de la dure-mère;

4° Recherche et ouverture de l'abcès, en passant soit en avant, soit en arrière du sinus, dans le cas où le sinus est sain, à travers le sinus si celni-ci est thrombosé.

Qu'il s'agisse d'un abcès du cerveau ou du cervelet après l'évacuation du pus, on assurera un drainage parfait de la poche en se servant de préférence d'un drain qu'on laissera longtemps à demeure, et l'on apportera le plus grand soin aux pansements consécutifs, qui seront fréquents. On ne se servira ni d'injections antisepliques, ni de lavages.

A la suite de l'opération, certaines complications peuvent s'obser^ ver, telles que la rétention du pus par expulsion du drain, par son obturation , etc. ; la formation d'abcès secondaires ; la méningite ; la hernie cérébrale.

La hernie cérébrale peut être de cause mécanique ; mais le plus souvent elle est liée à l'infection des méninges et de la substance nerveuse, parfois aussi à la présence d'un abcès secondaire développé dans le voisinage. On préférera, à l'extirpation de la hernie qui expose à l'hémorragie, à la lésion d'une portion importante des centres nerveux, à l'ouverture des ventricules et qui ne met pas à l'abri d'une récidive, la compressionmodérée jointe à une antisepsie minutieuse. La guérison peut être ainsi obtenue.

Wicart a signalé, dans un cas, la mort au quarantième jour après l'ouverture d'un abcès, par hémorragie cérébrale. Celle-ci reconnaissait pour cause une artérite consécutive à l'infection; elle éclata au voisinage des parois de l'abcès et évolua comme l'hémorragie cérébrale des scléreux. La mort se produisit rapidement dans une attaque apoplectique.

L'examen du liquide céphalo-rachidien et l'analyse du sang pourront, après l'opération, renseigner sur l'existence des complications.

Résultats opératoires. — Résultats immédiats. — Sans attacher plus d'importance qu'il ne convient aux statistiques dans lesquelles beaucoup de cas malheureux ne figurent pas, on peut estimer à environ 50 p. 100 la proportion des succès fournis par l'ouverture des abcès cérébraux (Schwartze, A. Broca, G. Laurens) (1). La guérison est parfois très lente à se produire. A. Broca confirme, en s'appuyant sur la statistique de Kôrner, les avantages de la voie mastoïdienne : 10 abcès opérés par voie mastoïdienne ont donné 8 guérisons ; 45 abcès opérés par trépanation du crâne à distance ont donné 21 guérisons.

Les interventions faites pour a6cès c7u cerfe/e/ donneraient, d'après la statistique de P. Koch publiée en 1897, une proportion de 50p. lOOde guérisons. Cependant, d'après une statistique de A. Broca, \ les abcès du cervelet seraient d'un pronostic plus grave que les abcès

cérébraux, ce qui tient à ce que, dans cette statistique, l'abcès cérébelleux ne fut pas trouvé et ne put être ouvert dans un certain

(1) Oppenheim, Sur 104 abcùs otitiques opérés du cerveau, trouve 48 guérisons (46 p. 100) (Hirnabscess in Nothnagel Spezill Palhol., Bd. IX, Vienne, 1S97).

PYÉMIE OTIQUE. — PHLÉBITE DES SINUS. 447

nombre de cas. Or, quand la poche est trouvée et drainée, le pronostic ne semble pas plus grave que pour les abcès cérébraux.

A la suite des interventions faites pour abcès encéphaliques, la mort a été la conséquence de la méningo-encéphalite, de l'hémorragie, du shock, d'abcès secondaires ou d'autres abcès méconnus au moment de l'opération, de pneumonie et, en cas d'abcès cérébelleux, de thrombo-phlébite du sinus, de compression du bulbe, etc.

En ce qui concerne les résultats éloignés de l'opération, il faut savoir que la guérison n'est pas toujours complète et qu'elle peut être suivie de l'apparition de certains troubles, tels que : épilepsie, paralysie, aphasie, troubles mentaux; que des récidives lointaines et suivies de mort ont été observées. Mais il est juste de constater que les guérisons complètes et durables observées au bout de plusieurs années sont aujourd'hui assez nombreuses. En 1899, Rôpke (1), réunissant 142 cas d'abcès cérébraux otitiques traités chirurgicalement, constatait que 59 malades avaient guéri. Le même auteur, cherchant à apprécier les résultats éloignés de l'intervention, voyait que, sur ces 59 opérés guéris, 42 étaient encore certainement vivants au moment de sa publication; pour un des opérés, la guérison datait de quatorze ans; pour un autre, de vingt-deux ans; pour deux, de onze ans; pour deux, de dix ans; pour un, de neuf ans; pour six, de huit ans; pour cinq, de sept ans; pour trois, de six ans; pour deux, de cinq ans: pour deux, de quatre ans; pour treize, de trois ans; pour quatre, de deux ans.

3» PYÉMIE OTIQUE. — PHLÉBITE DES SINUS.

ÉTIOLOGIE. — ■ La fréquence assez grande de la phlébite des sinus au cours des suppurations de l'oreille moyenne s'explique par les connexions intimes que présentent certains de ces canaux veineux avec les cavités et la circulation de l'oreille. Le sinus latéral répond à l'apophyse mastoïde, le golfe de la jugulaire à la paroi inférieure de la caisse, le sinus pétreux supérieur à sa paroi supérieure ; de plus c'est de l'apophyse mastoïde et de l'oreille moyenne que viennent de nombreux affluents vasculaires de ces canaux veineux. D'autre part, la communication du sinus pétreux avec le sinus caverneux explique que l'infection puisse se propager à ce sinus et jusqu'à la veine ophtalmique. Elle peut même se propager d'un sinus caverneux à l'autre par le sinus coronaire.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — La phlébite des sinus est plus fréquente chez l'homme (Hessler, 55 contre 5 ; Janssen, 27 contre 7) et particulièrement chez l'homme adulte; elle est relativement rare chez l'enfant, plus rare que la méningite, ce qui s'expliquerait pour

(1) RoPKE, Zeitschr. fiir Ohrenheilk., Bd. XXXIV, S. 95, 1899,

les auteurs par ce fait que les connexions de Toreille moyenne avec le sinus latéral sont moins étendues à cet âge qu'elles ne le sont chez l'adulte. Mais A. Broca propose une autre explication : ^ Il faut longtemps, dit-il, pour que la carie osseuse se complique de plilébite du sinus. D'ordinaire, plusieurs années sécoulcnt entre le début de Totiteet celui des accidents phlébitiques ; il y a là une explication de la rareté relative chez Tenfant. »

Il résulte de l'étude des statistiques(Kôrner, 44 contre 30; Janssen, 126 contre 104) que la phlébite est plus fréquente à droite ; il en est ainsi du reste pour toutes les complications intracraniennes des otites.

La phlébite reconnaît le plus souvent pour origine une ostéite des parois de la caisse qui gagne de proche en proche et inocule directement par contact le sinus ou le bulbe de la jugulaire ; un abcès (foyer de pachyméningite externe suppurée) se forme d'une façon presque constante entre la dure-mère et l'os. Cet abcès exlradural peut communiquer avec la cavité du sinus perforé ; cette communication fut suivie, dans un cas cité par Syme, d'une hémorragie provenant du sinus pétreux supérieur. Parfois une déhiscence spontanée de la paroi osseuse permet l'infection directe du sinus sans l'intermédiaire de l'ostéite. Dans quelques cas, l'infection se fait par voie veineuse ; elle est transmise aux sinus voisins par les veines émanées des cavités de l'oreille, elle-mômes atteintes de phlébite. Enfin G. Laurens a montré que l'infection du sinus pouvait être provoquée par une plaque de méningite de la loge cérébelleuse développée sur la paroi endocranienne du sinus.

Les agents de l'infection veineuse sont surtout le streptocoque, pur ou associé, le staphylocoque, les anaérobies.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Au point de vue anatomique, l'infection veineuse, quelle qu'en soit la source, se manifeste sous deux aspects absolument différents :

1° Il est une première forme rare, que les auteurs allemands ont décrite, et qui est caractérisée par l'absence de réaction sinusale ; la paroi du sinus latéral qui est en contact avec le foyer septique laisse passer les germes infectieux qui provoquent le syndrome de la septicémie sans déterminer une lésion locale du sinus. Il s'agit d'une forme de pyémie otiqiie sans thrombo-phlébite (Kôrner), étudiée dans la thèse de Roy (Paris, 1900);

2° Il est une seconde forme, la forme classique de la pyémie clique, dans laquelle les microorganismes, pénétrant dans le sinus, déterminent une thrombo-phlébite. C'est cette pyémie otique avec thrombo-phlébite que yaurai surtout en vue dans cette étude.

En pratique, c'est surtout la phlébite du sinus latéral qui nous intéresse, parce que c'est contre elle que sont dirigées

PYÉMIE OTIQUE. — PHLÉBITE DES SINUS. 449

nos inlervenlions chirurgicnlos ; toutefois, les divcu's sinus qui eiilouront le rocher peuveni èlre alteinls avec une l'réquencc à peu près égale ; la pliléhile du sinus pétreux supérieur serait même plus l'récjuente (pie celle du sinus latéi-al (Allport). Mais elle n oITre pas d'intérêt chii'urgical. Je me bornerai donc à étudier ici les lésions anatomiques que présente le sinus latéral.

Généralement la thrombose débute au niveau de la portion descendante du sinus latéral ; cependant quelquefois le golfe de la jugulaire est primitivement et seul atteint.

Sa paroi a perdu sa souplesse et son aspect bleu ardoisé; elle est épaisse et de coloration jaunâtre ; sa cavité peut renfermer du pus liquide, ou bien elle est le siège d'une thrombose septique ; la thrombose peut être pariétale ou, plus souvent, oblitérante; le caillot ramolli, grisâtre, peut se propager dans tous les sinus voisins, jusqu'au pressoir d'Hérophile, même au delà, et au niveau du cou descendre plus ou moins bas dans la veine jugulaire.

La paroi delà jugulaire épaissie adhère par périphlébite aux parties voisines; l'inflammation a pu même, dans certains cas, se propager au niveau de la base du crâne, aux nerfs crâniens (spinal, pneumogastrique, glosso-pharyngien, hypoglosse, et jusqu'au ganglion de Gasser). Les ganglions du cou peuvent être engorgés etsuppurés.

Je ne ferai que signaler ici l'existence exceptionnelle de la phlélnle des veines du diploé avec ostéite des canaux, consécutive à une otomastoïdite suppurée (Georges Laurens). Cet auteur » a eu l'occasion de disséquer et de sculpter chez un malade un grand nombre de canaux diploétiques, anormalement développés, atteints de phlébite suppurée avec ostéite pariétale. L'étendue des lésions était considérable ; la plupart des grandes suaires crâniennes avaient été franchies par la suppuration » [Comptes rendus du Congrès de médecine, 1900).

SYMPTOMES. — Généralement l'infection des sinus est précédée parles signes d'une mastoïdite aiguë ou chronique (céphalée, douleur locale profonde, signes de réaction méningée, quelquefois très accusés, raideur de la nuque provoquée par l'abcès extradural). Puis peu à peu s'installent les signes propres à l'infection du sinus. Les plus caractéristiques sont : les grandes oscillations brusques de la température, qui peut atteindre 40°, et les frissons répétés, auxquels s'ajoutent une céphalalgie intense, avec nausées, vomissements, diarz'hée, phénomènes d'excitation cérébrale, teint subictérique, état général mauvais.

Mais, au point de vue clinique, il y a lieu de distinguer les cas où on assiste à l'évolution d'accidents septico-pyohémiques associés àla phlébite avec thrombose et ceux où les mêmes accidents septiques s'observent, alors que le tronc veineux reste perméable. Cette disr

Chirurgie. XIII. 29

tinclion n'est pas sans intérêt au point de vue thérapeutique.

La PYOHEMiE AURICULAIRE SANS THROMBOSE (0. Komcr) évolue avcc le tableau soit d'une septicémie plus ou moins aiguë, soit d'une infection purulente avec abcès multiples, sans réaction méningée et sans présenter les signes locaux que nous allons rencontrer dans les cas où il y a thrombose.

Les CAS ou IL Y A OCCLUSION DU SINUS LATÉHAL PAR THROMBOSE s'ac-

compagnent de troubles locaux intéressants. G. Laurens insiste sur l'existence d'une douleur rétro-apophysaire déterminée par la pression au niveau de l'écaillé occipitale, qu'il caractérise du nom de cri de la pyémie, intense au point qu'elle arrache un cri au malade même semi-comateux. On sait, en outre, que le coagulum intraveineux peut descendre dans la jugulaire jusqu'à la base du cou; il révèle son existence au palper par l'empâtement cervical, par l'existence d'un cordon dur, plus ou moins volumineux, douloureux, situé sous le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien. Ces lésions anatomiques provoquent de la gêne dans les mouvements du cou, de la raideur de la nuque, avec extension de la tète, de l'œdème de la face et des vertiges par gène de la circulation veineuse, parfois même, lorsque l'inflammation s'est propagée à la veine faciale, du gonflement érysipélateux de la joue et des paupières, avec développement de vésicules. Des troubles nerveux ont été observés dans le domaine des nerfs glosso-pharyngien, pneumogastrique, spinal et grand hypoglosse, qu'on peut attribuer soit à la compression, soit à l'inflammation propagée à ces troncs nerveux. L'altération du glossopharyngien s'accompagne de paralysie du voile du palais, de gène dans les mouvements de la déglutition. Celle du pneumogastrique a pour conséquence de la dyspnée, de la raucité de la voix, du ralentissement du pouls et parfois même la mort par arrêt du cœur.

Les lésions du spinal ont été suivies de contracture des muscles innervés par ce nerf ou de phénomènes convulsifs du côté des muscles sterno-mastoïdien et trapèze et celles de l'hypoglosse d'une paralysie de la langue avec déviation de l'organe du côté sain (Beck, Kessel).

. La névrite optique a été également constatée ; elle serait plus fréquente, d'après Pitt et d'après les statistiques de Gradenigo, que dans les méningites et les abcès ; les chifl'res cités par ce dernier auteur sont les suivants : 48 p. 100 pour la méningite ; 50 p. 100 pour les abcès cérébelleux; 57,9 p. 100 pour les abcès cérébraux; 59,6 p. 100 pour la thrombose des sinus.

Dans certains cas enfin, où les ganglions du cou et le tissuconjonctif participent à l'inflammation, il y a œdème, rougeur de la peau et même suppuration.

La thrombo-phlébite du sinus latéral, abandonnée à ello-môme, aboutit généralement à la mort eu un temps plus ou moins long;

PYÉMIE OTIQUE. — PHLÉBITE DES SINUS. 451

celle-ci peuL être la conséqiKMiee d'iiiic propagation de la phlébite aux sinus voisins, d'une méningite ou d'un abcès encéphalique concomitants, d'une intoxication générale, de métastases se Taisant dans les articulations, dans les différents viscères et en particulier dans le poumon, où se forment des abcès et des foyers de gangrène pulmonaire. La guérison spontanée est tout ti fait exceptionnelle.

LaTHIîOMBOSE DU SINUS LONGITUDINAL SUPLItlEUR, CH prOVOquanl

l'engorgement vasculaire de la substance corticale du cerveau, déterminerait des épistaxis, de la perte de connaissance, des phénomènes épileptiques, etc.

La TiiHOMBOSE DES SINUS pétreux SUPERIEUR ET INFERIEUR déterminerait comme troubles : de l'épilepsie, des épistaxis, de la dilatation des veines temporales et orbitaires, avec atfaiblissement de la vision, photophobie, exophtalmie, ptosis, œdème des paupières, paralysie des nerfs moteurs de l'œil et môme, dans certainscas, la suppuration de l'orbite.

La THROMBOSE DU SINUS CAVERNEUX, pi'opagéeà la veine ophtalmique, aurait les mêmes conséquences du côté de l'œil et de l'orbite et s'accompagnerait, en outre, d'œdème de la muqueuse pituitaire, du nez, du front, des paupières, etc.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic est basé sur la recherche des symptômes que nous venons d'énumérer et, dans certains cas, la netteté de ces symptômes rend le diagnostic évident. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et tous les auteurs insistent sur les difficultés qui peuvent surgir. Le tableau de la septicémie peut être provoqué par une OTITE AIGUË d'une grande VIRULENCE, OU par une mastoïdite compliquant une otite (j'en ai vu récemment un exemple chez une femme qui, opérée tardivement d'une mastoïdite, guérit non sans avoir présenté des abcès multiples d'infection purulente ; il n'existait cependant chez cette malade aucune lésion du côté du sinus).

« Le fameux cordon de la jugulaire, dit Laurens, n'est pas si facile à sentir; que de fois affirme-t-on sa présence, alors qu'on est tout surpris de le voir s'évanouir pendant la résolution chloroformique. Donc bien souvent on dit pyémie ologène, et c'est tout. Comme celle-ci peut tenir soit à l'ostéo-phlébite des veines du rocher, soit à la thrombose du sinus transverse, on n'est pas très avancé sur le siège causal de la pyémie. En pareil cas, surtout si la situation n'est pas rassurante, il ne faut pas, comme au lit d'un malade médical, attendre l'apparition de chaque symptôme successif dont le faisceau formera un diagnostic : il est bien préférable de faire le diagnostic, la gouge en main et la mastoïde ouverte » (^Laurens).

Diagnostic avec la méningite et l'abcès encéphalique. — Le diagnostic avec ces complications intracraniennes de l'otite est parfois

très tlifHcile. J'ai insisté, dans les précédents chapitres, sur les éléments du diag-noslic différentiel, je n'y reviendrai pas. Mais on conçoit que le diagnostic soit d'autant plus difficile que dans certains cas ces diverses complications peuvent coexister, rendant la symplomatologie très confuse.

Diagnostic AVEC la mastoïdite simple. — Si rinfectiou se propage du sinus latéral à la veine mastoïdienne, on peut observer tous les signes d'une mastoïdite : rougeur, gonllement au niveau de l'apophyse, douleur localisée et même suppuration. Mais alors la douleur à la pression est surtout limitée au bord postérieur de la mastoïde. Du reste, une erreur de diagnostic n'a en pareil cas qu'une importance secondaire, puisque, dans l'une ou l'autre hypothèse, la trépanation de la mastoïde est urgente.

DiAGNosTicAVECLAMASToïDiTEDE Bezold. — Cette Variété de la mastoïdite dans laquelle l'abcès se collecte au niveau de la face interne de la mastoïde, près de sa pointe, et se développe vers l'espace maxillo-pharyngien, peut simuler les cas où la phlébite de la jugulaire retentissant sur les ganglions et le tissu conjonctif voisin aboutit à un abcès situé dans la même région. Ici encore la théra- . peutique est la même dans les deux cas, et Terreur de diagnostic n'est guère préjudiciable, à la condition qu'on ait soin de rechercher les lésions osseuses et de les poursuivre en cas de mastoïdite.

Diagnostic avec les abcès latéro-pharyngiens. — Les abcès latéropharyngiens, quelle qu'en soit l'origine, peuvent être confondus avec les mêmes accidents phlébitiques occupant l'espace maxillo-pharyngien; A. Broca cite le cas d'un homme chez lequel une volumineuse poche latéro-pharyngienne, due à une nécrose auriculaire de la face inférieure du rocher, laissait écouler un flot de pus par l'oreille dès qu'on la comprimait avec le doigt, introduit dans la gorge ou enfoncé sous l'angle de la mâchoire. Il en était ainsi chez un enfant opéré et guéri par le même auteur. L'important en pareil cas est de diagnostiquer l'abcès latéro-pharyngien, quel qu'il soit, par le palper de la région angulo-maxillaire combiné au loucher pharyngien, de façon à ouvrir l'abcès en temps utile. «Au reste, dit A. Broca, l'incision sur le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien est également un temps de l'opération en cas de phlébite des sinus. »

Les renseignements fournis par la ponction lombaire et par Y analyse du sang ne sont pas à négliger au point de vue du diagnostic. La thrombo-phlébite entraine, d'après Schwartze, une hypersécrétion marquée du liquide céphalo-rachidien, sans modification de sa composition. Il y a donc augmentation de pression du liquide et écoulement en jet; mais ce n'est pas là un fait constant. En tout cas le liquide céphalo-rachidien est normal comme dans la plupart des abcès du cerveau. L'analyse du liquide céphalo-rachidien ne peut donc pas servir au diagnostic entre la phlébite et l'abcès; au contraire, c'est un

PYÉMIE OTIQUE. — PHLÉBITE DES SINUS. 453

bon élément de diagnostic entre la phlébite et la méningite, dans laquelle le liquide est purulent, chargé de microbes et de Icucocytoses polynucléaires.

Dans la thrombo-phlébite des sinus, Vexamen du sang révèle une infection manjuée comme dans la pyohémie. D'après Wicart, la leucocytose est très intense : on compte 20 000 à -25000 globules blancs; il y a environ 92 à 95 p. 100 de polynucléaires. Ces chifTres sont plus élevés que dans le cas d'abcès du cerveau, mais ils sont inférieurs à ceux de la méningite g('>néralisée, qui se traduit, nous l'avons vu, par xme leucocytose de 30 à 40 et môme 50 à GO 000 globules, avec 92 à 95 p. 100 de polynucléaires.

TRAITEMENT. — Indications thérapeutiques. — Le pronostic de la phlébite des sinus est très grave, d'autant plus grave que le diagnostic présente parfois de réelles difficultés, comme nous venons de le voir ; on perd en hésitations un temps précieux pour intervenir. Or, plus l'intervention est précoce, on ne saurait trop le répéter, plus grandes sont les chances de guérison. D'après Toubert, « parmi les opérés tardivement, il y a cinq morts pour trois guérisons ; parmi ceux opérés tôt, c'est-à-dire dans la première semaine, il y a un mort pour trois guérisons ».

Sans doute, on a cité exceptionnellement des cas qui avaient guéri spontanément; des autopsies ont montré d'une façon certaine que la phlébite du sinus pouvait guérir d'elle-même et définitivement, et Chauvel a insisté sur la bénignité relative de la pyohémie d'origine auriculaire. Félicitons-nous de cette bénignité, mais n'y comptons pas et posons en principe que, chez un malade atteint de phlébite du sinus, l'intervention chirurgicale s'impose sans délai. Le moins qu'on puisse faire est de trépaner largement l'apophyse et la caisse. Mais s'arrêter là, en cas de phlébite avérée des sinus, et malgré les résultats heureux que la simple trépanation a pu donner dans certains cas, est une faute. Lorsque, cliniquement ou par les constatations faites au cours de l'opération par la mise à nu et l'exploration du sinus, on a acquis la certitude qu'il y a thrombose du sinus latéral, il faut sans hésiter isoler le sinus, Vouvrir et le désinfecter; c'est là une pratique qui n'a rien de redoutable, qui a été conseillée en 1880 par Zaufal (de Prague), puis en 1886 par Horsley et depuis par A. Lane, Salzer, Ballance, Mac Ewen, etc., et qui est adoptée par la majorité des chirurgiens.

En France, la conduite opératoire à suivre a été particulièrement étudiée par Chipaull en 1894 dans son Traité de chirurgie opératoire du système nerveux, et, en 1897, dans une communication à l'Académie de médecine. Elle a été également envisagée dans les thèses de Ducellier (Paris, 1894), de Douare (Lyon, 1897), et depuis dans tous les ouvrages qui traitent des complications des otites.

L'intervention comprendra la ligature préventive de la jugulaire, Vouverture et la désinfection du sinus. J insisterai plus tard sur la technique de ces opérations; pour le moment, qu'il nous suffise de savoir que la ligature de la jugulaire indurée, épaissie, enfoncée au milieu d'une gangue inflammatoire, est une opération difficile, et souvent longue, mais dont Futilité n'est pas contestable. Elle a l'avantage de barrer la route aux embolies septiques, qui, parties du caillot, sont susceptibles de semer l'infection purulente dans tout l'organisme ; or, bien que la voie de la jugulaire du côté malade ne soit pas la seule voie ouverte au transport des embolies, puisque la thrombose peut se propager jusqu'aux sinus crâniens du côté opposé à la lésion auriculaire primitive, il n'est pas douteux qu'elle est la principale.

La ligature de la veine jugulaire a en outre l'avantage de permettre une action chirurgicale plus efficace sur le sinus et sa désinfection plus parfaite, lorsqu'elle est le premier temps de l'opération : elle met à l'abri de l'entrée de l'air dans le bout central et des hémorragies fournies par le même bout après l'ouverture du sinus, si bien que le chirurgien n'a qu'à parer à l'hémorragie qui se fait du côté du pressoir d'Hérophile; elle rend possible l'ouverture, le drainage, l'irrigation du bout supérieur de la jugulaire et évite ainsi la stagnation, dans ce tronçon veineux, de produits septiques qu'on pourrait être obligé d'évacuer secondairement.

Les avantages de la ligature préventive de la jugulaire associée à l'ouverture du sinus ne paraissent pas douteux, d'après les statistiques publiées ; voici quelques chiffres empruntés à A. Broca : la statistique de Kôrner lui donne 75 p. 100 de succès pour l'opération complète, et 50 p. 100 seulement pour l'intervention limitée au sinus ; celle de Fortelles donne 62 p. 100 et 53 p. 100; celle de Ducellier 68 p. 100 et 50 p. 100; celle de Blau (1898), 66 p. 100 et 43 p. 100; la dilférence est grande, on le voit, et s'accuse dans toutes les statistiques en faveur de la ligature.

Malheureusement, il n'est pas toujours possible de faire la ligature de la jugulaire; le caillot peut se prolonger jusqu'à la base du cou, rendant impossible la pose de la ligature au delà de la limite inférieure du caillot.

On aura donc avantage, en cas de thrombose du sinus latéral, à commencer par la ligature de la jugulaire et à terminer par l'ouvertui^e du sinus et l'évacuation des caillots septiques qu'il renferme.

Il est un cas dans lequel l'incision et la désinfection du sinus sont inutiles et où la ligature de la veine est la seule opération utile, c'est lorsque l'infection partie de la caisse frappe le bulbe de la jugulaire et descend plus ou moins bas le long du cou, laissant le sinus intact.

La ligature de la jugulaire apparaît encore comme une opération utile dans le cas oii il existe des accidents de pyohémie aui'iculaire

Sinus latéral

PYÉMIE OTIQUE. — PHLÉBITE DES SINUS. 455

sans thrombose du sinus. A. Lane conseille à la fois de désinfecter la mastoïde et le sinus et de lier la veine pour éviter qu'elle ne verse dans l'organisme les poisons puisés au niveau de l'oreille ; tandis que A. Broca et d'autres chirurgiens pensent que « le plus sage est de ne pas faire immédiatement une intervention complète, mais d'attendre un jour ou deux avant de lier la jugulaire et d'ouvrir le sinus, car assez souvent le drainage large des cavités de l'oreille moyenne, combiné à l'ouverture successive des abcès périphériques, fait cesser des accidents septiques fort alarmants ». Sur ce point, il y a divergence, et l'avenir seul peut nous renseigner sur la valeur des deux théories en présence.

Technique opératoire. — Lorsque la phléhiie du sinus csl certaine, on fera :

1° la ligature de la jugulaire; "2° la trépanation de la mastoïde et la mise à nu du sinus ; 3° l'ouverture et la désinfection du sinus i (fig. 118).

Lorsque le diagnostic est hésitant et la phlébite douteuse, ce qui est fréquent, on fera :

1° la trépanation de la mastoïde :

2" la mise à nu

du sinus; 3° son exploration: 4" la ligature de la jugulaire; 5° l'incision du sinus et sa désinfection.

C'est cette dernière technique qui convient à la plupart des cas que je vais décrire :

1° Trépanation de l\ mastoïde et ouverture de la caisse. — La trépanation de la mastoïde crée la voie d'accès la plus directe sur le sinus latéral. Mais, avant d'explorer le sinus, il faut toujours procéder au curettage et au nettoyage complet de l'antre mastoïdien, des cellules et de la caisse.

2" Dénudation du sinus. — Le curettage conduit parfois de proche en proche sur l'abcès extradural, qui occupe la gouttière du sinus latéral et sur le sinus mis à nu; la cavité de l'abcès renferme

laire

Fisr. 118.

Lij;atiire de la jugulaire et mise à nu du sinus latéral (imitée de G. Laurens).

des fongosités et un pus, qui est souvent gazeux et très fétide.

Si le sinus n'est pas dénudé, il faut en l'aire la découverte : on se rappellera que le plus souvent il est situé à quelques millimètres en arrière de la paroi postérieure de Tantre ; la mise à nu sera laite à ce niveau à l'aide d'une gouge tenue parallèle à la surface de la masloïde et détachant successivement de petits copeaux osseux. Dès que le sinus aura été découvert sur une petite surface, on pourra continuer sa dénudation à l'aide d'une pince-gouge surune assez longue étendue.

3° Exploration du sinus. — Il est parfois très difficile de savoir si le sinus dénudé est sain ou malade. Il faut tenir compte alors du changement de coloration que présente la paroi veineuse, qui, en cas de thrombo-phlébite, prend une teinte jaunâtre, feuille morte, qui tranche sur la coloration bleu foncé des segments voisins du sinas. Mais le sinus peut avoir conservé sa coloration bleue et cependant n'être pas normal.

L'absence de battements du sinus, jointe au changement de la coloration, est également un signe de thrombose. Le sinus thrombosé fournit aussi une sensation d'induration au toucher. Tous ces signes méritent d'être recherchés et ont de la valeur. En cas de doute, on pourrait encore recourir à la ponction exploratrice du sinus, qui, malgré les causes d'erreur dont elle est entachée, rendra souvent service; car, si la seringue est retirée à vide, on peut poser en principe que le sinus est oblitéré; la ponction a l'avantage d'être un moyen inoffensif. Il n'en est pas absolument de même de l'incision exploratrice du sinus, qui est cependant le seul signe de certitude qui est à recommander.

Lorsque, à l'exploration du sinus, la phlébite est douteuse, on peut attendre un jour ou deux et n'inciser que si des accidents persistent.

Lorsque, au contraire, la thrombose est évidente, il faut inciser après avoir lié toutefois la veine jugulaire.

4" Ligature de la .tugulairi:. — La ligature doit être placée audessous du caillot et pratiquée suivant une longue incision parallèle au bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien. Si la jugulaire n'est pas enflammée, la ligature n'oflre pas de grandes difficultés; si elle est atteinte de phlébite, elle est plus délicate, parce que la veine est souvent èntourée de ganglions enflammés, adhérents, et qu'elle peut être difficile à séparer de l'artère. Certains auteurs combinent la résection du bout supérieur de la veine à la ligature, d'autres sectionnent la veine entre deux ligatures.

Lorsque la thrombose de la jugulaire est totale, les uns s'abstiennent de lier le vaisseau, d'autres placent le fil en plein thrombus, s'appuyant sur ce fait que la ligature ainsi pratiquée n'a jamais été suivie d'embolie mortelle.

5" Désinfection du segment veineux ini-ecté. — Le sinus est incisé sur l'étendue de 2 à 3 centimètres, et le caillot qu'il renferme saisi

PYÉMIE OTIQUE. — PHLÉBITE DES SINUS. 457

avec une pince ; des tractions <ieslinées à le mobiliser et à l'extraire sont trabord exercées sur son bout jugulaire ; rhémorragic qui succède à Tablation du caillot de cc^ côté est généralement minimes, à cause d(^ la thrombose des sinus jx-lrcux. LVxtractioa de la partie du caillot qui répond au pressoir d'IIéropiiilc provoque au contraire le plus souvent Tapparition d'un énorme jet de sang, qu'on arrête facileuK^nt en tamponnant le bout correspondant du sinus. Lorsque le sang est arrêté, on nettoie doucement à la curette la cavité du sinus, et le segment de la jugulaire compris entre la ligature et le sinus est désinfecté et débarrassé des caillots qu'il renferme ; le segment supérieur de la veine est incisé au-dessus de la ligature, et à travers l'ouverture le vaisseau est calhétérisé, curetté, lavé.

On termine l'opération en tamponnant la mastoïde et en drainant la plaie cervicale ; un drain sera introduit dans le bout supérieur de la jugulaire. La mèche qui tamponne le sinus sera enlevée vers le cinquième ou le sixième jour; elle le serait plus tôt si la plaie suppurait abondamment, et le tamponnement en cas de besoin serait fait à nouveau.

Go/fè de la Jugulaire

Sinus latéral

Portion osseuse à réséquer pour atteindre le golFe de la Jugulaire

lin V jugulaire ^

Fig. 119. — Golfe de la jugulaire (imitée de P. Poirier et G. Laurens).

Nkckssitk de mettre a nu dans certains cas le golfe ue la jugu- LAUtE. — La mise à nu et l'ouverture du golfe sont indiquées, lorsque, au cours de l'opération que nous venons de décrire, on a reconnu que la veine est imperméable à la sonde exploratrice et aux lavages par suite de son oblitération par un caillot siégeant au niveau de la partie coudée qu'on a coutume de décrire sous le nom de << golfe ou bulbe de la jugulaire » (fig. 119). Mais généralement l'ouverture du golfe n'est faite que dans une seconde opération, lorsqu'on a reconnu que, après la première opération, la septicémie continuait à évoluer. « L'expérience a montré, en eflel, que nombre de thromboses bulbaires guérissent après la simple ouverture du sinus avec ou sans ligature de la jugulaire » (G. Laurens).

La mise à nu et l'ouverture du golfe sont encore indiquées lorsque l'infection partie de la caisse et non de l'apophyse frappe le bulbe et se propage à la jugulaire, laissant indemne le sinus. Pour G. Laurens,

458 ^Z7FJ?^ y. — MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE.

« la première indication est d'ouvrir la jugulaire, de la cathétériser de bas en haut et d'attendre; car souvent la ligature seule a guéri une thrombose du golfe. Si la fièvre intense persiste, l'état pyémique reste grave, il faut attaquer le trou déchiré postérieur pour désinfecter le foyer causal ».

La voie d'accès la meilleure est celle qui consiste à atteindre le golfe en creusant une tranchée osseuse par voie mastoïdienne, jusqu'au trou déchiré (procédé de Grunert). Ce procédé opératoire, que je ne peux décrire ici, aboutit au résultat représenté figure 120.

Fig. 120. — Mise à nu du sinus latéral, du golfe de la jugulaire et de la veine jugulaire (imitée de G. Laurens).

Résultats opératoires. — On peut apprécier actuellement les résultats del'intervention chirurgicale pour phlébite des sinus d'après diverses statistiques. A. Lane, sur 10 cas personnels, a eu 8 guérisons et 2 morts; Macewen, sur 27 cas où il est intervenu, chirurgicalement, a obtenu 20 guérisons, et Janssen, sur 13 cas, a eu Gsuccès; dans la statistique très importante de Blau (1), qui porte sur 104 opérations sinusales, il y a eu 57 guérisons et 47 morts. Dans le cas de thrombose du sinus latéral, l'abstention ne saurait dans aucun cas prévaloir; l'opération limitée à l'apophyse mastoïde est insuffisante; il faut recourir à l'intervention radicale, telle que nous l'avons décrite.

L'opération sinuso-bulbo-jugulaire de Grunert a donné 66 p. 100 de guérison (G. Laurens).

(1) Blau, Bericht ueber die Leistungen dcr Ohrenheilkundc wœhrauder Jahrc, 1895-1896, Leipzig, 1898.

PYÉMIB OTIQUE. — PHLÉBITE DES SINUS. 459

En ce qui concerne la thrombo-phlébite du sinus caverneux, bien que Robineau ait décrit dans sa thèse (ÎH9S) une opération qui a pour but d'atteindre le sinus, nous ne pensons pas qu'on puisse citer d'observation où l'intervention chirurgicale ait été tentée.

APERÇU GÉNÉRAL SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DES OTITES. — J'ai insisté à maintes reprises, dans les chapitres précédents, sur les difficultés que peut présenter le diagnostic diiïérenliel des complications des otites; je crois utile de résumer en quelques lignes, à la fin de cette étude, les principaux signes sur lesquels pourra s'appuyer le diagnostic.

La mastoïdite, qui s'accompagne parfois d'accidents cérébraux graves pouvant simuler une complication intracranienne, est caractérisée par la douleur et le gonflement apophysaires, joints à de la fièvre, de la céphalée, un état général mauvais.

Dans la méningite, la céphalée est rapidement généralisée et intense ;

La température élevée ;

Le pouls petit, rapide, parfois irrégulier ;

Le malade est agité, délirant ;

On note des paralysies, de l'hyperesthésie généralisée, de l'inégalité pupillaire :

Les troubles digestifs sont fréquents sous forme de vomissements, de constipation;

La respiration présente parfois le type de Cheyne-Stokes ;

Le malade est couché en chien de fusil: il présente de la raideur de la nuque;

L'examen ophtalmoscopique révèle de la stase papillaire.

Dans V abcès du cerveau, la céphalée est localisée ou frontopariétale; il existe parfois une douleur localisée à la pression crânienne;

La température est généralement peu élevée ; Le pouls et la respiration ralentis; il existe des vomissements répétés;

Le malade est en état de prostration, de torpeur, ne pouvant répondre que lentement aux questions qu'on lui pose ;

Des phénomènes de localisation existent parfois : paralysie motrice, troubles sensitifs, aphasie motrice et aphasie sensorielle (en cas d'abcès situé à gauche), déviation conjuguée du côté de la lésion ; hémianopsie ;

Le malade est couché sur le côté correspondant à la lésion ;

Il peut exister des troubles papillaires et de l'immobilité de la pupille du côté malade;

Les réflexes tendineux sont exagérés du côté opposé à la lésion.

460 4Î/Fiî^ y. — MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE.

Dans \ abcès du cervelet, la céjDhalée est surloul occipitale ; il y a de la douleur à la pression de Técaille occipitale ; La température est peu élevée :

Le pouls ralenti;

Même état d'asthénie que dans le cas d'abcès cérébral ;

On peut noter de la déviation conjuguée de la tète et des yeux du côté opposé à la lésion, du nystagmus, de la paralysie faciale, une paralysie motrice des membres directe ou croisée, suivant que la compression s'exerce au-dessus ou au-dessous de l'entre-croisement des pyramides; de la compression des centres bulbaires ; de l'exagération du réflexe rotulien du côté de la lésion ; le malade est couché sur le côté opposé à la lésion; il présente de la raideur de la nuque; il titube, il a des vertiges (ataxie cérébelleuse) : il ofl're de l'asymu"gie cérébelleuse, c'est-à-dire des troubles dans la faculté d'association des mouvements;

Les troubles papillaires sont fréquents :

Dans la trombo- phlébite, la céphalée est localisée à la région rétro-mastoïdienne; dans le môme point on peut révéler une douleur à la pression ;

La température présente de grandes oscillations et s'accompagne de frissons ;

Le pouls est en rapport avec la température;

Les troubles cérébraux sont rares :

Les troubles de localisation sont également rares.

11 peut exister du gonllementde la région mastoïdienne par propagation de l'inflammation des parties profondes aux parties superficielles le long de la veine mastoïdienne émissaire ;

Les abcès métastatiques sont fréquents ; quelquefois l'exploration du cou révèle une thrombose palpable de la veine jugulaire : il existe de la stase papillaire, de la raideur de la nuque et parfois du torticolis; des troubles nerveux dus à l'irritation des nerfs voisins du tronc veineux enflammé.

Dans l'état actuel de nos connaissances, il semble que les renseignements fournis par les méthodes de laboratoire, la ponction lombaire et Vexamen du sang combinés, soient susceptibles de venir en aide, pour éclairer le diagnostic, aux renseigments fournis par la clinique seule.

En cas d'infection extradurale (otite, mastoïdite, abcès extradural), la ponction lombaire reste négative et la réaction leucocytaire du sang est modérée, 8000 à 15 000 globules blancs, avec 70 à 75 p. 100 de polynucléaires ; le processus infectieux est peu accusé.

En cas d'abcès du cerveau, la ponction lombaire reste, en règle générale, négative : la réaction leucocytaire du sang est peu marquée, 10000 à "20000 globules blancs avec 75 p. 100 de polynucléaires ; ici encore le processus infectieux est peu accusé.

PYÉMIE OTIQUE. — PHLÉBITE DES SINUS. 461

En cas de phlébite des sinus, la ponction lombaire est nég-ative ; mais rinfection est plus grave, et la formule leucocylaire varie entre 20000 et 30000 globules blancs avec 90 à 05 p. JOO de polynucléaires.

En cas de méningite, la ponction lomliaire fournit imi licpiide trouble, renfermant des microbes et des polynucléaires en plus ou moins grand nombre. L'analyse du sang fournit des résultats différents suivant que la méningite ef^l circonscrile on généralisée.

S'agit-il d'une méningite circonscrite, la formule leucocytaire varie entre 20000 et 25000 globules blancs, avec 90 à 95 p. 100 de polynucléaires.

S'agit-il d'une méningite suppurée généralisée, la réaction leucocytaire est beaucoup plus intense, il y a une leucocylose de 35 à 40 et môme 50 à 60000 globules, avec 92 à 95 p. 100 de polynucléaires ; en pareil cas, l'infection est très grave, presque fatalement mortelle.

On voit, d'après ces données, tout l'avantage qu'il peut y avoir à combiner les ressources de la clinique et du laboratoire ; Sel>ileau l'a montré dans sa communication au Congrès français de chirurgie en 1904, et son élève Wicart y insiste à nouveau dans sa thèse en

En ce qui concerne la thérapeutique à suivre, étant données les difficultés inhérentes au diagnostic, on peut poser en principe que le premier temps de l'intervention doit être la trépanation de la mastoïde et de la caisse.

Au cours de cette trépanation, on peut être conduit dans le crâne de proche en proche en poursuivant les lésions osseuses; la complication en présence de laquelle on se trouvera sera traitée alors selon les règles établies précédemment pour chacune d'elles.

Si les parois osseuses de la caisse paraissent saines et qu'il n'existe pas de signes indiquant d'une façon absolue la nécessité d'ouvrir le crâne, on s'en tiendra à la trépanation mastoïdienne, et on sera parfois surpris de voir disparaître tous les symptômes cérébraux, qui étaient sous la dépendance de la simple lésion mastoïdienne ; mais si, au boutde vingt-quatre ou quarante-huit heures, les accidents persistent, on n'hésitera pas à faire immédiatement l'ouverture du crâne.

Si, au contraire, il existe des signes permettant d'établir immédiatement le diagnostic soit de la phlébite, soit de l'abcès, on ouvrira soit le sinus, soit l'abcès, en agrandissant la brèche mastoïdienne soit en ari'ière, soit en haut. Dans le cas où il y aurait doute sur la nature et le siège de la complication intracranienne, on ouvrirait d'aboi'd vers la fosse cérébrale moyenne, parce que les lésions sont plus fréquentes au niveau du lobe temporal, et, en cas de recherche infructueuse de ce côté, on se porterait en arrière vers la fosse cérébelleuse.

Dans tous les cas, il faut donner la préférence comme voie d'accès sur la lésion intracranienne, avec les auristes et je crois pouvoir dire avec la plupart des chirurgiens actuellement, à la méthode transmastoïdienne, qui a l'avantage de s'adresser à la fois à toutes les complications qu'on peut rencontrer.

IV. - COMPLICATIOIVS NERVEUSES DES OTITES MOYENNES SUPPURÉES.