ULCÉRATION DES VAISSEAUX

Jourclin, il est logique cradmettre que « l'ulcération carotidicnne se produit sous rinfluence des chocs répétés de Fondée sanguine, sur des parois déjà affaiblies, amincies et corrodées par l'action simultanée du tubercule, du pus et des séquestres osseux ». Je crois, comme Poyet, qu'il faut attribuer le rôle principal à l'inoculation des tuniques artérielles par le bacille de Koch. Cet auteur, en effet, étudiant au microscope les parois de l'artère ulcérée, a constaté (ju'on était en présence d'un processus d'artérite tuberculeuse; de nombreux bacilles de Koch ont été retrouvés dans les préparations ; il se produit au sein des tuniques artérielles des foyers de ramollissement qui en diminuent la résistance : sous l'influence de la pression sanguine, les parois cèdent et l'hémorragie se produit.

L'ulcération du vaisseau est généralement unique, de forme variable, et elle occupe de préférence le coude de la carotide.

SYMPTOMES. — L'hémorragie est le symptôme capital des ulcérations vasculaires : elle peut être spontanée ou provoquée par un effort. Ses caractères varient avec la nature et l'importance du vaisseau lésé.

On attribue les caractères suivant aux hémorragies carotidiermes : sang rutilant, s'écoulant en jets saccadés, isochrones au pouls, abondance de l'hémorragie qui est parfois telle que le sang s'écoule non seulement par le conduit auditif, mais également par le nez et la bouche, où il est versé par la trompe d'Eustache ; arrêt brusque et spontané de l'hémorragie, qui peut se répéter à des intervalles plus ou moins éloignés.

En cas d'hémorragie provenant d'un sinus, le sang est noir, s'écoule en bavant, et l'abondance de l'hémorragie est moindre. La marche de l'hémorragie est également différente ; l'hémorragie sinusale est ordinairement continue, prolongée et mortelle d'emblée, ce qui est rare dans l'hémorragie carotidienne, en vertu de la facilité relative avec laquelle se forme le caillot obturateur (Jourdin).

Cependant il est parfois très difficile d'établir quelle est la source de l'hémorragie, ainsi, dans le cas inédit qui m'est personnel, le sang était noir ; il s'élevait lentement du fond du conduit auditif et ne s'écoulait pas par saccades ; d'autre part, l'hémorragie qui se répéta plusieurs fois sous mes yeux n'était pas abondante : je crus pouvoir conclure qu'il s'agissait d'une lésion intéressant l'un des sinus péripétreux; il n'en était rien, puisque l'autopsie démontra qu'il s'agissait d'une ulcération de la carotide interne.

Du reste, la teinte plus ou moins foncée du sang est un caractère trompeur : Stewart, Bloch, Heine, Abbe crurent à l'ulcération d'un sinus en raison de la couleur foncée du sang, qui était manifestement d'aspect veineux, et reconnurent à l'autopsie une lésion carotidienne : inversement Syme, croyant avoir affaire à des hémoi'ragies caroti- Chirurgie. XIII. 30

466 ^ZJFiî^ y. — MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE.

diennes, liait la carotide el constatait à l'autopsie une ouverture du sinus pétreux supérieur.

Même dans certains cas où levidement pétro-mastoïdien a été pratiqué et où Toreille moyenne était largement ouverte, il a été impossible de découvrir la source de riiémorragie : c'est ce qui est arrivé chez ma malade, à laquelle j'avais fait un large évidement : des faits analogues ont été rapportés par Abbe et Jourdin.

Il semble que, dans les cas douteux, on doit surtout prendre en considération les renseignements fournis par la compression de la carotide primitive qui arrête le sang provenant de la carotide ulcérée, tandis qu'elle reste sans action sur une hémorragie veineuse. Il faut aussi tenir compte des symptômes concomitants : c'est ainsi que les hémorragies des sinus sont souvent accompagnées des symptômes d'une infection phlébitique; c'est ainsi également que les troubles parétiques et l'hémiplégie observés dans certaines hémorragies de l'oreille sont en rapport avec l'ulcération de la carotide.

PRONOSTIC. — Le pronostic de ces otorragies est toujours très grave. Si l'hémorragie est d'origine veineuse, non seulement elle est grave par elle-même, mais encore par les phénomènes de phlébite qui l'accompagnent généralement ; si elle reconnaît pour cause une perforation de la carotide, elle est fatalement mortelle par la répétition des accidents.

Nous verrons bientôt que la gravité du pronostic s'atténue dans une certaine mesure avec l'intervention chirurgicale.

TRAITEMENT. — Les divers procédés thérapeutiques mis en œuvre sont : le tamponnement, la ligature de la carotide et Févidement pétro-mastoïdien. Le tamponnement serré des cavités de l'oreille, fait à travers le conduit auditif, n'est qu'un moyen palliatif et insuffisant.

La ligature de F artère carotide primitive est, en cas d'hémorragie artérielle, l'opération de nécessité, qu'on est appelé à faire d'urgence; même dans les cas auxquels j'ai fait allusion précédemment et dans lesquels l'origine de l'hémorragie est douteuse, j'estime que le mieux estencorede recourir à la ligature de la carotide, car, en somme, dans l'immense majorité des cas, Thémorragie a sa source dans la carotide interne ; les autres vaisseaux ne sont qu'exceptionnellement atteints. D'après la statistique annexée au travail de Jourdin, qui porte sur 40 observations d'hémorragies carotidiennes, la ligature de la carotide aurait fourni environ 50 p. 100 de succès, résultat déjà très appréciable.

' Mais, je le répète, la ligature de la carotide est l'opération de nécessité faite pour remédier à une hémorragie qui peut être rapidement mortelle ; elle ne s'attaque pas à la cause même de l'hémorragie.