LA QUESTION DE LA SÉBORRHÉE AU XIX0 SIÈCLE

confirmation. Et le fait clinique qui semblait légitimer cette terminologie bizarre, c’est la fréquence des pityriasis secs ou gras à la surface des régions séborrhéiques.

Un phénomène surtout est venu appuyer la synthèse de Ilebra, parce qu'il avait été observé d’une façon superficielle et incomplète.

La séborrhée fluente, partout où nous l’avons étudiée, et il en est de même au cuir chevelu, est une affection diffuse; les contours de la région qu’elle infecte sont imprécis. D’une région cutanée séborrhéique à une région qui ne l’est pas, on passe par une transition insensible. Or on pouvait faire, en apparence, la même remarque au cuir chevelu, ou à la barbe, en ce qui concernait les pityriasis. Les pellicules, quand elles y existent, s’observent sur des surfaces sans contours. De là

une sorte de parenté de mœurs qui, sans qu’on s’en soit explicitement rendu compte, a joué un grand rôle dans l’assimilation du pityriasis aux séborrhées vraies.

Malheureusement pour la théorie et contrairement à ce qu’on peut lire partout, les pityriasis, quels qu’ils soient, où qu'ils siègent, ne sont pas diffus d’emblée, ils ne le sont jamais. Invariablement tous commencent par une tache écailleuse circulaire et de contours figurés, au cuir chevelu comme à la barbe, comme sur tout le corps. Et quand ils deviennent en apparence diffus et quand leurs contours limités disparaissent, c’est qu’ils existent à l’état chronique, que leurs cercles initiaux se sont fusionnés, de même que chez les malheureux affectés de psoriasis invétérés, les taches rondes de psoriasis arrivées à coalescence en viennent à former d’immenses placards diffus, dont la figuration primitive a disparu complètement.

La diffusion apparente du pityriasis au cuir chevelu a été si bien l’une des causes prépondérantes de l’assimilation du pityriasis à la séborrhée, que quand ces pityriasis conservaient leur forme figurée primitive, indéfiniment, au cours de leur évolution, même chronique (dos, poitrine), Ilebra ne les connaissait plus que sous le nom d'eczéma marginatum ; pour lui, ils n’appartenaient plus aux séborrhées.

Or, il s’agit du même processus qui fait dans chaque région

la même squame. Les pityriasis, partout et toujours, sont figurés et marginés, sauf quand, à force de renouveler sur le même terrain des éléments d’age différent et de dimension différente, arrivés tous à coalescence, ils constituent une surface diffusément pityriasique comparable aux surfaces psoriasiques immenses que la clinique a depuis longtemps appris à connaître.

Ainsi l’erreur de Hebra était complète et double. Il rattacha les pityriasis diffus des régions pilaires à la séborrhée, dont ils ne font pas partie. Et il les considéra comme essentiellement différents des pityriasis circinés et marginés des régions glabres, alors qu’ils sont essentiellement de même forme et de même nature.

Aujourd’hui la conception de Ilebra ne soutient pas l’examen. Le fait physiologique qui lui a donné naissance est véridique, mais il ne légitime pas le moins du monde les conséquences pathologiques que Ilebra en avait tirées. On ne peut se baser sur la parité d’origine embryologique de deux tissus ou de deux organes pour affirmer que leur pathologie sera similaire ou homologue.

Si de telles conclusions étaient légitimes, toute la pathologie de l’œil, bourgeon épidermique, comme la glande sébacée, devrait s’identifier à la pathologie cutanée. Cet exemple suffit à faire comprendre le danger de pareilles conceptions.

Beaucoup d’auteurs, en Angleterre surtout, ne voulurent pas admettre la théorie de Hebra concernant la séborrhée sèche. Mais c’était de l’étude anatomique des lésions des pityriasis que l’on devait attendre une solution du problème.

Eczéma séborrhéique de Unna. — Après Pincus, Piffard et Van Idarlingen, Unna montra que les squames du pityriasis procédaient non pas de la glande sébacée, mais de l’épiderme de la peau vague, par exfoliation, comme toute la dermatologie l’avait cru d’ailleurs avant Hebra.

La séborrhée sèche cessait donc d’être une séborrhée; c’était une épidcrmite exfoliative de surface. Et cette exfoliation est sèche quand l’épiderme caduc a presque achevé sa

LA QUESTION DE LA SÉBORRHÉE AU XIXe SIÈCLE.

kératinisation normale (pityriasis sec). Et cette exfoliation est onctueuse et grasse quand les cellules épidermiques ont subi, avant l’exfoliation, une dégénérescence stéatiforme (pityriasis gras).

Unna non seulement reconstituait donc l’unité des pityriasis, non seulement il reconnaissait l’unité des pityriasis diffus du cuir chevelu et des pityriasis marginés et circinés ( eczéma marginatum de llebrci), mais il les enlevait du cadre des séborrhées.

C'est alors qu'il inventa, pour représenter cette synthèse, un mot nouveau. Pour lui, comme pour Ilehra, le mot eczéma n'avait pas de signification anatomique précise. Unna ne définissait pas l'eczéma par la vésicule, à la façon de l’école anglaise ; ce nom pouvait, selon lui, être donné à une épidermite quelconque. Ainsi naquit Y Eczéma séborrhéique .

Il représentait un progrès, puisque l’unité des pityriasis était faite par lui, et puisque la squame du pityriasis était démontrée provenir de la surface épidermique et non des glandes sébacées. Beaucoup d’erreurs pourtant devaient suivre ce progrès-là.

La synthèse de Unna, qui réunissait tous les pityriasis de toutes formes sous la même étiquette commune, serrait de trop près la vérité pour ne pas faire fortune.

Ce qui amène la désagrégation des idées en ce moment même sur Y « Eczéma séborrhéique », c’est seulement le vice terminologique de son étiquette.

1° Aujourd’hui où la définition de l'Eczéma par la vésicule amicrobienne et primitive tend de plus en plus à rallier l’opinion dermatologique internationale, le mot d'eczémci séborrhéique consacrerait une erreur doctrinale dont on ne veut plus ;

2° D’autre part, la séborrhée univoque et mono-microbienne, dont j’ai fourni la synthèse, ne peut pas ne pas rallier peu à peu l’opinion parce qu’elle est adéquate aux faits cliniques de tous les jours ;

5° Dans l’eczéma séborrhéique de Unna, l’apparence grasse des squames pityriasiques provient d’un vice de kératinisation et non d’un flux de graisse.

Dès lors, le qualificatif séborrhéique appliqué à un processus desquamatif est faux et ambigu.

On comprend donc que, malgré les transformations apportées à la terminologie de Unna par plusieurs, par Brocq et Audry particulièrement, aucune de ces transformations ne puisse, dans l’avenir, demeurer viable.

La synthèse des maladies exfoliatives est possible, elle est même nécessaire, mais elle doit se faire en dehors de la séborrhée. Ces épidermites grasses desquamatives ne sont ni des séborrhées (Hebra), ni des eczémas séborrhéiques (Unna), ni des séborrhéites (Brocq), ni des séborrhéides (Audry); ce sont des parakératoses ou des dyskératoses séborrhéi formes. Elles n’ont, au plus, avec le flux séborrhéique qui constitue la séborrhée vraie, que des rapports de contiguïté quand elles existent sur le même malade en une même région. Et, dans ce cas, ces dyskératoses sont sur-séborrhéiques, mais ne sont pas séborrhéiques par elles-mêmes; elles peuvent toujours exister sur un tégument sec qui ne présentera jamais de flux sébacé.

IV. L'hyperiiidrose huileuse. — Quoi qu’il en soit des discussions présentes sur ce sujet, poursuivons l’étude historique de la séborrhée du cuir chevelu.

M. Unna avait ruiné la moitié de la conception de Hebra sur les séborrhées en montrant que les séborrhées sèches n’étaient qu’un catarrhe épidermique amenant une exfoliation de surface.

vraie d’autrefois, c’est-à-dire l’acné polymorphe, avait pour origine première le comédon et son microbe.

Il lui restait à définir la séborrhée huileuse de Hebra, l’acné sébacée fluente de Bayer et de Biett.

Par une erreur difficile à comprendre, il dénia aux glandes sébacées tout rôle dans cette maladie et en reporta le siège dans les glandes sudoripares. La seborrhæa oleosa de Hebra fut pour lui une hyperbidrose huileuse.

« L’eczéma séborrhéique » qui l’accompagne souvent au cuir chevelu ayant pour caractéristique le développement

LA QUESTION DE LA SÉBORRHÉE AU XIXe SIÈCLE.

excessif de la couche cornée (hyperkératose), en même temps que son exfoliation, cette hyperkératose formant souvent une sorte de bouchon au niveau du follicule pilaire, Unna pensa que ce bouchon arrêtait forcément toute excrétion sébacée, et que, par une sorte de rôle compensateur, les glandes sucloripares sécrétaient une sueur huileuse.

Peut-être, inconsciemment, céda-t-il au désir de bâtir, en face de son eczéma séborrhéique, et avec les derniers débris de la séborrhée de Hebra, un édifice doctrinal symétrique; toujours est-il que, de même qu’il avait détruit la séborrhée sèche légendaire pour en faire son eczéma séborrhéique, il détruisit la séborrhée huileuse de Ilebra, dont il fit une liyperhidrose.

Gomment le maître de Hambourg, si soigneux observateur, a-t-il pu poser ainsi une affirmation que l’examen clinique attentif suffit à détruire et, qu’en tous cas, l’examen histologique et microbien ruine de la façon la plus absolue et la plus définitive? C’est vraiment un problème. Car il suffit de l'examen clinique pour montrer que la séborrhée huileuse s’accompagne de dilatation des pores sébacés, pour montrer que c’est par ces pores que la graisse est incessamment déversée sur la peau : c’est un phénomène visible à l’œil nu! Il suffit de l’examen histologique pour montrer que les glandes sudoripares ne contiennent, au plus, que d'infimes particules graisseuses, difficiles à déceler tant elles sont rares et d’ailleurs normales (Aubert, de Lyon), tandis que les glandes sébacées et leur canal sont hypertrophiés et regorgent de sébum.

Enfin, l’examen microbien montre le même microbe occupant le canal de la glande sébacée dans la séborrhée huileuse de toutes localisations....

L’esprit ainsi occupé de ces trois points, qui renferment autant de vérités que d’erreurs, mais qu’il croyait avoir établis, à savoir : 1° que l’acné a pour lésion primitive le comédon microbien; 2° que la séborrhée est une hyperhidrose; 5° que les maladies pelliculaires sont des épidermites desquamatives et non des sécrétions altérées des glandes, M. Unna devait aboutir à méconnaître complètement

MALADIES SEDOIiDlIEIOUES.

l’histoire générale de la séborrhée microbacillaire qu’il aurait dû établir le premier.

I. Faisant du comédon la lésion primitive de l’acné et faisant de la séborrhée une hyperhidrose, Unna ne pouvait plus penser à chercher dans cette soi-disant hyperhidrose le soi-disant microbe de l’acné polymorphe, ni voir que ce soidisant microbe de l’acné caractérisait une infection beaucoup plus vaste, beaucoup plus générale et plus importante : la séborrhée huileuse de tous sièges.

II. F aisant du microbacille l’agent spécifique de l’acné, de l'acné qui n’existe pas au cuir chevelu autrement que sous la forme de séborrhée huileuse ; croyant que cette séborrhée huileuse était une hyperhidrose, M. Unna put retrouver au cuir chevelu, dans des séborrhées authentiques, le microbacille à la surface de la peau et jusque dans son siège folliculaire même ; il constata sa ressemblance avec le microbe de l’acné, sans songer un instant que ce pût être le même, et cela bien qu’en tous sièges sa présence s’annonçât invariablement par le même flux séborrhéique.

III. Nos pityriasis anciens, l’eczéma séborrhéique de Unna, avec la conception qu’il en avait, ne pouvaient pas ne pas contribuer à obscurcir pour lui la question, tant que celle de la séborrhée microbacillaire pure n’était pas résolue; ils la lui masquaient. Ainsi M. Unna a vu et représenté les lésions de la séborrhée la plus authentique au-dessous de celles de son « eczéma séborrhéique », en considérant cette lésion comme pure, alors que la figure même qu’il en donne atteste son hybridité (*).

V. Conclusions. — Voilà le chaos dont il fallait sortir, et, pour en sortir, il fallait :

1° Montrer que la séborrhée est bien une séborrhée (glandes sébacées) et non pas une hyperhidrose (glandes sudoripares) ;

2° Montrer en tous sièges l'identité du processus sébor-

(p P.-G. Unna, Hislologischer Atlas zur Pathologie der Haut , Heft 2, Tafel IX, fi g. 52.

LA QUESTION DE LA SÉBORRHÉE AU XIXe SIÈCLE.

rhéiqueet la constance du microbacille qui en est l’expression microbienne ;

o° Retrouver au-dessous de toute acné la lésion élémentaire de la séborrhée huileuse microbacillaire, dont l’acné comédon, aussi bien que l’acné polymorphe, n’est qu’un dérivé, qu’un accessoire ;

4° Montrer que la séborrhée du cuir chevelu, qui fait les chauves, est bien comme la séborrhée de tous sièges, caractérisée en tant que microbe par la présence du microbacille comme en tant que symptôme par le flux sébacé.

C’est ma part dans ce sujet. Et c’est ce que j’ai établi (J).

Avant cette époque, ni moi ni personne n’avait eu l’idée que la calvitie pût être une maladie microbienne. Je l’ai compris en le voyant, et non pas en le cherchant, car je ne le cherchais pas. Et toute l’éducation médicale que j’avais reçue m’avait docilement fait accepter cette idée que la calvitie était un des témoignages de l’arthritisme ou au moins d’une altération de la nutrition générale.

Pourtant, depuis très longtemps, la calvitie vulgaire s’appelait, dans le langage dermatologique : alopécie séborrhéique. Mais avec l’incertitude des définitions du mot séborrhée, l'id ée que représentait le mot : alopécie séborrhéique , était singulièrement confuse; on le comprendra après ce qui précède.

Depuis Hebra, le mot séborrhée caractérisait un état pelliculaire , l'alopécie séborrhéique vraie se trouvait donc confondue avec l'alopécie pityroïde. Et Unna ayant fait de la séborrhée huileuse du scalp une hyperhidrose, la calvitie vraie cessait, avec la séborrhée, d’être séborrhéique.

Au milieu de cette confusion, qui pouvait penser que la calvitie et l’acné sébacée de Riett et Rayer étaient une même maladie, une maladie de symptômes identiques en ses localisations diverses?

Les contradictions qui ont accueilli cette synthèse démontreront plus tard que personne ne l'avait compris. Et M. Unna, celui qui, avec les faits qu’il avait vus le premier, aurait dû

(U Sabouraud, La séborrhée grasse. Ann. de U Inst. Pasteur, février 1897. — Du même, Sur la cause, la nature et le mécanisme de la calvitie vulgaire. Ann. de dermat., mars 1897.