CHAPITRE XIV

CE QU’EST LA FLORE DITE NORMALE DE LA PEAU HUMAINE

On voit que les problèmes posés au sujet du coccus à culture grise ne sont ni complètement résolus, ni très faciles à résoudre.

Mais il existe des questions bien autrement plus sérieuses au sujet de ce coccus. Elles concernent la part qu’il faut lui attribuer dans ce qu’on a coutume d’appeler la flore bactérienne normale de la peau. Pour en discuter il faut la connaître et ceci m’oblige d’ouvrir une parenthèse :

Gomme en toutes matières peu étudiées, il règne en celles-ci nombre d’erreurs consacrées, courantes, apportées on ne sait par qui, mais dont la valeur, parce qu’on ne l’a jamais discutée, est devenue axiomatique.

Ainsi croit-on, en général, que la surface de la peau nor-

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male est très microbienne. Beaucoup de dermatologistes et même des dermatologistes éclairés se figurent qu’il serait impossible de poser une pointe de crayon sur une peau saine sans toucher un microbe... etc.... Ceci est de la pure fantaisie, en contradiction avec les .faits. A la surface de la peau saine les microbes sont rares.

D’abord une distinction première est à établir, absolument nécessaire, entre ce que j’appellerai la graine microbienne et la colonie microbienne. Les graines microbiennes, les unités isolées à la surface de la peau sont assez fréquentes, mais les colonies microbiennes, les pelotons, les agglomérats microbiens se reproduisant et multipliant à la surface de la peau, cela n’existe pas, n’existe jamais, excepté en des lésions cutanées visibles.

Sur ces deux faits nous avons deux témoignages, l’un et l’autre absolus. Que l’on fasse une biopsie de peau saine et normale ayant par exemple 5 millimètres carrés de surface épidermique : on pourra très bien, dans toute la série des 100 ou 200 coupes micro tomiques que l’on en fera, ne pas rencontrer une seule unité microbienne. Quand on examine 200 coupes semblables sans rencontrer même un coccus, on a raison de penser qu’une telle peau est infiniment peu microbienne.

Et quand on rencontre quelques cocci erratiques, où les trouve-t-on? On les trouve à l’orifice d’un follicule, disséminés, un, deux, ou trois, sans constituer un groupe actif en reproduction, mais seulement quelques graines éparses.

Jamais on n’en rencontre dans l’épaisseur de l’épiderme, jamais, non plus, dans la hauteur d’un follicule pilaire sain. On en trouve, je le répète, quelques unités disséminées, chacune solitaire à la surface de la lame cornée. Dans une biopsie, il n’est pas rare de rencontrer soit au cuir chevelu soit sur la peau saine, des séries de follicules pilaires, dont l’entonnoir orificiel même demeure stérile et ne montre aucun microbe.

Une autre série d’expériences vient corroborer celles-là : on peut, vingt fois de suite, toucher une peau saine avec la baguette cle platine et ensemencer ensuite avec elle des tubes de culture sans obtenir une colonie.

Les idées fausses, sur ce point, nous sont venues des cliirur-

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giens : les mains, la face palmaire des mains et la pulpe des doigts est souvent microbienne, et très microbienne. Il n’y a pour s’en convaincre qu’à appuyer les cinq pulpes digitales sur une boîte de Pétri. Mais ce n’est pas parce que la peau des mains est spontanément infectée, c’est parce qu’elle est incessamment salie. Au contraire, la peau des régions qui échappent aux contacts avec l'extérieur est normalement et sans lavages beaucoup plus propre et moins microbienne.

Évidemment, si, sur une surface de dix centimètres, l’on racle la peau humaine pour ensemencer les déchets de l’épiderme corné que l’on aura prélevés, on obtiendra d’assez nombreuses colonies, sur les milieux de culture ensemencés avec eux, mais c’est parce qu’on aura condensé en un tas, des parcelles réparties sur une grande surface.

11 est, du reste, un moyen d’apprécier le nombre relatif des germes que contient une lamelle cornée. C’est de la promener à la surface d’un tube de culture, en frictionnant attentivement toutes ses faces sur le milieu de culture.

Avec une squame de peau normale, artificiellement produite et prélevée par grattage, on n’aura souvent aucune culture, ou bien une, deux, trois et, dans des cas rares, quatre colonies isolées, issues chacune d’une graine. Ainsi cette squame était stérile ou bien elle contenait une, deux, trois, ou quatre graines. Mais si la squame provient d’un pityriasis du cuir chevelu à squames grasses, plusieurs tubes de culture successifs, ensemencés à la file, avec une même squame, seront intégralement recouverts, sur toute leur surface, de colonies contiguës.

D’emblée, l’esprit comprend : qu’entre le nombre des semences apportées en chacune de ces deux expériences il y a une différence absolue; qu’il n’y a aucune comparaison à faire entre les deux épidermes expérimentés, quant à la vie microbienne à leur surface, pas plus qu’entre la flore d’un jardin et celle d’un désert.

Un autre mode de culture encore fournit des résultats identiques. C’est le brossage de la peau avec une brosse stérile au-dessus d’une large surface de milieu nutritif stérile (boîte de Pétri), un instant découverte. Or, cette expé-

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rience, bien que laissant les surfaces nutritives exposées une seconde aux poussières atmosphériques, montre, par le nombre infime des colonies microbiennes obtenues, le nombre infime des germes que le brossage de la peau saine a pu prélever sur elle.

Ainsi tous les moyens d’expérimentatiou s’accordent entre eux pour démontrer les deux principes suivants qui demandaient à être précisés d’abord :

I. La peau normale est excessivement moins microbienne quon ne le suppose généralement.

II. A la surface de la peau saine on ne trouve jamais de pelotons microbiens indiquant que la multiplication de leurs unités microbiennes s est effectuée in situ. Les microbes que Von rencontre à la surface de la peau saine y sont répartis par graines isolées , vivantes (la culture le prouve) mais inertes (puisqu'elles demeurent à l’état de graines sans se multiplier).

Un autre fait digne de remarque c'est que sur 100 microbes isolés, trouvés dans les entonnoirs folliculaires de la peau saine, on peut dire globalement que 95 sont des cocci .que rien ne distingue des staphylocoques de toutes provenances, ni comme forme, dimension, ni comme réaction aux colorants usuels de laboratoire. Ainsi ajoutons-nous aux deux propositions précédentes, une troisième que voici :

III. Les microbes que Von trouve à la surface de la peau normale , par unités rares et dispersées , sont pour V immense majorité des cocci d'aspect banal.

Et quand on pratique la culture des squames prélevées par raclage sur la peau saine comme nous l'avons dit [dus haut, les colonies obtenues sont ordinairement fort semblables entre elles; ce sont des colonies du coccus à cultures grises que nous connaissons. A la vérité, entre ses colonies, on observe quelquefois une culture inattendue, de penicillum, une culture de levure rose, jaune serin, ou brune, ou encore une culture bacillaire. Mais ce sont là des exceptions, ce qui nous permet d’ajouter aux trois propositions précédentes la quatrième que voici :

IV. Les cocci que Von rencontre le plus fréquemment à la surface de la peau normale sont de culture trop fréquente et trop fré-

MALADIES DESQUAMATIVES.

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quemment identique pour qu on ne les considère pas comme des hôtes habituels de la peau humaine (Cedercrcutz), tandis qu’on trouve, mais en unités rares et dissemblables, des espèces microbiennes ou mycosiques variées qui ne semblent être là où on les rencontre que par accident.

Ainsi donc la peau humaine est peu microbienne. Elle présente, de-ci, de là, quelque graine de champignon ou de bactérie tombée là, où on la rencontre, au hasard d'un courant d'air ou d'un contact. El le hasard qui préside à cette distribution fait que les especes ainsi apportées sur la peau humaine sont aussi diverses qu’elles sont rares. Leur hétérogénéité montre bien qu’elles n’ont aucune particulière raison de se rencontrer où on les trouve.

11 n'en est pas ainsi pour un certain coccus ou des cocci d’espèce voisine, qui se rencontrent très fréquents et très fréquemment les mêmes, en sorte qu’on peut conjecturer qu’ils ne sont pas là par hasard, et qu’ils pourraient bien constituer seuls celle flore normale de la peau humaine que si peu de dermatologistes ont étudiée systématiquement.

Mais laissons cela et regardons ce que devient la flore bactérienne des déchets pathologiques de la peau humaine. Voici, survenue chez un obèse à peau fragile, ou un diabétique, cette inflammation épidermique des plis de l’aine et des aisselles que l’on appelle Yintertrigo. Ou bien voici une gourme d’enfant, qui couvre un petit visage de croûtes saillantes jaunes; ou bien encore voici un cuir chevelu rempli de pellicules : qu’allons-nous trouver comme flore microbienne dans ces déchets? Nous allons y trouver une flore microbienne prodigieusement féconde, et d’une exubérance de développement qui confond l’esprit.

Ainsi une squame d'intertrigo pourra être recouverte d'une litière microbienne continue, formée de milliers d’unités côte à côte. La croûte de l'impétigo de l'enfant montrera des agglomérations mûriformes de cocci, faisant un banc ininterrompu disposé horizontalement dans la croûte comme une stratification géologique (fig. 41 bis). Enfin la squame du pityriasis stéatoïde montrera ce que nous savons pour l'avoir déjà vu (fieu 4L).

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Ainsi en arrivons-nous à une cinquième proposition très remarquable à ajouter aux précédentes:

V. Inversement à V état presque amicrobien de la peau saine , les déchets pathologiques de la peau : squames , croûtelles croûtes , c/c., sont en général prodigieusement microbiens . Et les microbes ne s g rencontrent pas par unités isolées , mais par pelotons indiquant chacun , qu'un nombre considérable de germes sont nés sur place d'un germe unique.

Et aux exemples qui précèdent, j’ajouterai, comme témoin déjà connu, le cylindre de la séborrhée grasse que j’ai étudié dans le volume précédent (J).

Mais la peau normale au voisinage d’une lésion microbienne ne peut plus garder sa pureté relative. Gela est logique et l'événement le confirme. Cet épiderme qui ne contenait qu’à des intervalles distants des graines microbiennes isolées, va recevoir par frottement, contact et dissémination mécanique, une multitude de germes, issus de la région voisine, où, dans une lésion active, fleurissent des espèces microbiennes multipliées. L 'asepsie spontanée , toujours relative, mais réelle, de la peau saine tient à son intégrité. Cette intégrité perdue en un point, la peau devient septique sur une surface immense autour du point contaminé.

Voici une expérience facile à répéter à ce propos et tout à fait convaincante. J’ai montré en 1892 (et Besançon et Griffon, en 1897, l’ont démontré de nouveau et plus parfaitement) que lorsqu’une lésion est faite ou habitée par le streptocoque, la culture en pipette dans du bouillon ou du sérum-bouillon mettait ce microbe en évidence avec certitude, dans un laps de temps de 12 heures, quelque rare que fut la semence dans la lésion.

En se servant de ce moyen, on démontre que la lésion de

(4) Ce qui précède ne signifie pas que toute lésion de la peau, une fois faite, devienne invariablement microbienne. Ainsi un très grand nombre de lésions vésiculeuses attribuées à l’eczéma, les lésions squameuses du psoriasis, les squames de l’ichthyose simple, les vésicules histologiques du pityriasis rosé, ne montrent (sauf exception) aucun microbe, ou simplement à leur surface les unités microbiennes séparées, les graines que la peau saine peut montrer pareillement. La formule précédente (V) est donc vraie en général parce que la plupart des pustules, des squames et des croûtes ont une origine externe , parasitaire, et que beaucoup d’autres s’infectent secondairement.

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l’impétigo vulgaire de l’enfant à croûte sigillaire (fig. 56) est constamment habitée par le streptocoque.

Mais on démontre, de plus, que la peau saine de l’enfant, au voisinage d’une lésion d’impétigo semblable, est couverte de graines de streptocoque à lointaine distance, à ce point que si l'impétigo, comme il arrive, a créé des lésions au visage, aux mains et aux chevilles, il devient difficile de trouver cinq centimètres carrés de la peau du corps où la culture des produits épidermiques de raclage ne révèle la présence de quelques graines streptococciques.

Ceci est plein d’enseignements généraux, carie streptocoque quoi qu’on en ait pu dire, n’est pas du tout un hôte banal de la peau humaine; il n’y existe, sans avoir créé de lésions, qu’autour de lésions effectivement streptococciques et par essaimage. Il n’existe, avec l’apparence d’un hôte inoffensif, qu’après s’être développé dans une lésion parfaitement offensive d’où il a été semé au loin. Et cette règle, facile à mettre en évidence par l’exemple du streptocoque, sera vérifiée par toute autre lésion microbienne.

J’ai dit tout à l’heure que sur les coupes de la peau saine on ne trouvait guère que des cocci isolés et en très minime quantité, mais quand il s’agit d’une peau séborrhéique, dont telle région sera infectée de microbacilles à ce point que chaque follicule en contiendra des myriades, on comprend bien que la peau saine des alentours montrera en surface une dissémination du microbacille; et l’un des résultats les plus démonstratifs de cette infection en surface c'est l'inoculation à distance des graines ainsi répandues. On trouve, hors des

régions séborrhéiques, un cocon témoin, même en des régions que l’infection séborrhéique massive régionale épargne toujours.

Ainsi voit-on semblablement, un enfant dont le visage est couvert d’impétigo, s'inoculer aux doigts la tourniole phlycténaire qui est la lésion streptococcique des épidermes cornés épais, et faire sur tout le corps, à l'occasion du moindre traumatisme, une nouvelle lésion streptococcique.

La diffusion de ces germes épars s’opère avec une abondance et une continuité dont seule la loi de conservation des

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espèces, dont elle relève, nous donne d’autres exemples. Il est incroyable de retrouver sur la peau saine de la jambe ou du ventre d un enfant, des streptocoques venus de sa lésion d’impétigo du visage. Pourtant cela est. Ainsi voit-on les plantes couvrir de leur pollen ou de leurs semences, des kilomètres carrés autour d’elles.

Nous arrivons avec ces expériences à une sixième proposition corrélative de la précédente et que j’énoncerai ainsi:

VI. Lorsqu en un point du tégument cutané de V homme, s est fait un centre de pullulation microbienne, ce centre de pullulation devient un centre de dissémination et de colonisation. Alors les microbes que cette lésion primaire a multipliés , on peut les retrouver , à r étal d'unités et de graines inertes , sur toute la surface de la peau , quand bien même elle est restée saine.

Et cette proposition s’enchaîne à son tour à la suivante, son corollaire.

VII. C'est ainsi que s' expliquent dans les dermatoses parasitaires, les points d'infection seconde , même au loin du point d ’ in fection prem ier .

Les inoculations de trichophytie cutanée accessoire chez les petits teigneux, l’impétigo des mains et des pieds chez les enfants atteints d’impétigo de la face, et encore mieux les furonculoses généralisées, sont des exemples cliniques manifestes de cette dernière proposition. Les faits qui précèdent montrent jusqu’à l’évidence que la loi qui préside à la conservation des espèces vivantes s’exerce pour les microbes sur la peau de l’homme et avec les mêmes particularités connues en tous les règnes et pour toutes les espèces. Le nombre des germes est sans limite ; mais pour un germe qui se développe (celui qui fait dans la peau de l’homme une lésion nouvelle), il y en a mille qui meurent sans avoir pu se reproduire (ceux que la culture retrouve partout sur la peau restée saine, loin de la lésion dont ils sont nés).

Parmi les propositions que je viens d’établir, il en est une qui me paraît de toute première importance, car elle explique des multitudes de faits vrais et contradictoires observés par nombre de bactériologistes. On trouve en certains auteurs l’opinion suivante : « Le streptocoque est sinon constant à

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« la surface de la peau humaine, du moins assez peu rare pour « que sa présence n’y ait aucune signification. »

Je ne donne d’ailleurs cet aphorisme que comme exemple. On l’a reproduit dans les mêmes termes pour tous les microbes que l’on peut rencontrer sur la peau humaine, Eh bien, on peut dire d’avance, quand on a examiné un sujet et qu’on a trouvé sur son visage, son nez, sa bouche, ses oreilles, des lésions streptococciques avérées (impétigo vrai) que sur la peau entière de son corps, le streptocoque se retrouvera à l’état de graines.

Et l’on peut encore retourner cette proposition et en induire la proposition nouvelle que voici: Tout sujet présentant du streptocoque sur la peau saine, a fait récemment ou fait encore en quelque point, une lésion infectée de streptocoques qui a nourri et semé à la surface du corps entier des germes de ce microbe.

Et cela est vrai, car inversement il y a de très nombreux cas où l’on ne rencontre aucun streptocoque à la surface de la peau du corps de l’homme. Et c’est quand le sujet n’a présenté ni sur sa peau, ni autour de son nez, ni autour de sa bouche, des lésions d’où l'essaimage de graines streptococciques ait pu s’effectuer.

Si l’on applique ce qui précède au staphylocoque, « hôte habituel de la peau humaine », à celui que l’on rencontre par graines isolées, plus ou moins rares ou fréquentes, mais à la surface de toute peau humaine, n’est-on pas conduit à se dire que les graines ainsi disséminées doivent provenir d’un foyer microbien, d’une lésion métropolitaine, et que cette lésion doit être excessivement fréquente et banale, puisqu’il n’y a guère de peau humaine sur laquelle on ne le rencontre.

Alors on est amené à considérer que presque toute lésion squameuse spontanée delà peau et du cuir chevelu lui fournit un abri et un lieu de pullulation ; que surtout le pityriasis à squames grasses, si commun, en est infesté par millions; que chacune de ses squamules, si fragile, en est couverte sur ses deux faces et en est farcie dans son épaisseur. Et l’on se dit que cette lésion, tellement fréquente et tellement banale que

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presque tout individu en présente au moins une forme bénigne, se trouve remplir précisément et en excès les conditions que nous avons vu réaliser par l'impétigo à streptocoques pour l’ ensemencement streptococcique de la peau saine.

Ainsi comprendrons-nous à l’aide de faits établis et d’une 1 iliation logique absolue, comment les cocci, que nous avons vus si abondants dans les squames de pityriasis, doivent se retrouver, proportionnellement au développement de leur cité mère, à la surface de tout le corps.

Et comme les pityriasis sont de toutes les lésions cutanées épidermiques les plus fréquentes, ainsi s’explique, que l’on retrouve le coccus à cultures grises, comme « hôte le plus habituel de la peau humaine », dans la flore dite normale de la peau saine. Ainsi se trouve-t-on conduit à énoncer une proposition assez singulière et qui conclut des précédentes.

VIII. Si, en dehors des germes tombés accidentellement à la surface de la peau humaine, les microbes habituels que l’on y rencontre, n’y existent qu’à l’état de graines errantes, venues d’un centre actif de pullulation; si ce centre microbien est toujours une lésion visible et n’existe jamais sur la peau saine, on en peut conclure que : ï épiderme de la peau saine est normalement aseptique et qu'il n'y a pas de flore cutanée normale.

En somme, les microbes que l’on peut rencontrer sur le tégument y ont deux localisations différentes. Ils sont dans l’épiderme ou déposés à sa surface. S’ils sont inclus dans son épaisseur, ce sont des parasites actifs, créant des lésions cutanées visibles. S’ils sont déposés à sa surface, cela ne veut pas dire qu’ils y vivent en saprophytes, car ils ne pullulent pas du tout , mais qu’ils y vivent de la vie latente des graines, quand elles ne rencontrent pas les conditions nécessaires à leur germination.

De ces graines déposées à la surface de la peau, les unes sont quelconques et alors elles proviennent d’un contact de hasard.

D’autres correspondent aux espèces microbiennes qui sont pathogènes sur l’homme..., et, dans ce cas, elles proviennent de lésions microbiennes actives, centres de multiplication,

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d où le microbe a essaimé pour venir tomber sur la peau saine comme sur le sol une graine mûre.

Ainsi la peau sera microbienne à proportion de l’étendue des lésions microbiennes qu’elle présente en une région quelconque de sa surface, et les microbes que bon trouvera nombreux el fréquents sur la peau saine seront ceux qui chez l’homme font les lésions les plus fréquentes, ou les habitent. Et c'est ainsi que le plus fréquent à la surface de la peau humaine sera le coccus à culture grise, qui a pour centre de développement et pullulation les pityriasis.

Gardons-nous toutefois de la théorie, voyons les choses

comme elles sont, non comme une logique artificiel le voudrait qu’elles fussent. L’épiderme humain est-il quelquefois sain sur toute sa surface? N’est-ce pas là une possibilité théorique constamment fausse dans le détail.

Il n’y a pas, en réalité, un homme qui ne présente, ou bien sur son cuir chevelu des pellicules, ou au centre du visage un rudiment d’infection séborrhéique, ou dans la région pilaire pubienne, ou dans le creux intermammaire, dans la barbe, les sourcils, la moustache, des traces de pellicules faciles à mettre en évidence par le brossage au-dessus d’une surface lisse et polie. On dira pourtant sa peau saine, et, dans ces régions, son épiderme corné ne le sera pas tout à fait. Son intégrité a cessé avec la squame, et presque toute squame est largement habitée par le coccus à cultures grises. Dès lors

que la peau sera infectée en un point, c’est-à-dire habitée par des colonies microbiennes, la peau des régions voisines sera couverte de graines.

Ainsi la peau, normalement stérile en théorie, n’est-elle jamais totalement stérile en fait, parce qu’elle n’est jamais en toutes régions tout à fait normale.