III. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU PSORIASIS
L’anatomie du psoriasis doit nous arrêter maintenant, et une étude superficielle ne peut pas nous suffire ; il nous faut les moyens d’établir entre le pityriasis, l’eczéma et le psoriasis, un diagnostic certain, raisonné, sans discussion possible.
Ce n’est pas que le psoriasis-type soit une maladie fréquente du cuir chevelu; au contraire, il y est rare. Mais à côté du psoriasis-type il y a la quantité cliniquement nombreuse des psoriasicles , des lésions dont l’évolution, l’anatomie, la bactériologie font des psoriasis atypiques, mais certains. On peut désigner d’avance le psoriasis comme le sujet des grandes discussions dermatologiques prochaines.
Pour cette raison et plusieurs autres, il faut donc, maintenantque nous avons étudié cliniquement le psoriasis-type, l’étudier anatomiquement et bactériologiquement, et montrer à quel point l’anatomie et la bactériologie viennent en aide à la clinique pour certifier un cas de psoriasis cliniquement douteux.
Après quoi, ayant dégagé les deux grandes particularités du psoriasis vrai, il faudra les rechercher dans les lésions atypiques, et dans les soi-disant faits de passage, qui semblent cliniquement relier le psoriasis aux pityriasis.
Le sujet est d’un intérêt qu’il est à peine besoin de mettre en évidence. Je crois qu’il est possible d’apporter de la lumière dans cette obscurité, un certain ordre dans ce désordre et d’augmenter largement la somme des faits connus en ce chapitre.
Avant de commencer l’étude anatomique et bactérienne du psoriasis, j’insiste sur ce fait que personne n’a mis en valeur, et qu’il est indispensable d’écrire en toutes lettres.
Il y a. dès à présent, le moyen de dire à coup sûr d'une lésion dermatologique qu’elle appartient au psoriasis ou qu’elle n’en fait pas partie. Cette proposition est capitale. Dès à présent, en étudiant un par un les types cliniques nommés
PITYRIASIS ET PSORIASIS.
aujourd’hui « eczéma séborrhéique» parUnna, « séborrhéides» par Brocq, Audry, Hallopeau et leurs élèves, séborrhées (!?) par la dermatologie courante, celle qui se parle mais qui ne s’écrit pas, il est possible, dis-je, de démontrer et d’affirmer que la moitié de ces types cliniques ressortissent au psoriasis et n’ont de commun avec les pityriasis ou avec les eczémas qu’une ressemblance de forme extérieure. Une foule de propositions secondaires découleront de cette première, quand cette première sera prouvée.
Ainsi le psoriasis ne sera plus la maladie uniforme et uniformément inguérissable que l’on sait : on le guérit dans un grand nombre de ses cas; l’incurabilité qu’on lui attribue uniformément n’est vraie que pour sa forme sèche, et ses formes stéatoïdes sont peut-être les plus nombreuses.
Il faut cesser de considérer, comme on l’a fait jusqu’ici, le psoriasis comme une entité morbide unique, monomorphe et sans variétés. Rien n’est plus faux, rien n’est plus contraire aux lois connues de la dermatologie générale et aux faits particuliers.
Autour de l’eczéma vésiculeux, il v a les eczémas secs, les eczémas rouges, etc., etc
Autour du pityriasis type, il y a les pityriasis humides et les pityriasis à squames stéatoïdes, etc.
Autour de la séborrhée, il y a les acnés.
Et autour du psoriasis il n’y aurait rien, nous aurions toujours affaire à une dermatose immuable, toujours semblablement écailleuse et sèche!... Combien cela est invraisemblable, surtout lorsqu’on pense à la prodigieuse ressemblance formelle existant entre certains « soi-disant eczémas séborrhéiques nummulaires » ou certaines séborrhéides psoriasiformes et le vrai psoriasis que chacun connaît.
Unna, qui a le plus particulièrement étudié ce sujet par les moyens expérimentaux, les seuls qui peuvent aujourd’hui permettre de créer une nosographie, Unna, dis-je, est parti du pityriasis pour y adjoindre progressivement tout l’eczéma et le plus possible du psoriasis. Cela fut naturel de sa part, car il croyait connaître l’élément causal de l’eczéma et du pityriasis ; et ainsi il diminuait dans son esprit la part qu’il fallait faire à
ÉTUDE DIFFÉRENTIELLE DU PITYRIASIS
l’inconnu en ces sujets. Il en est résulté que le psoriasis s’est à tort trouvé limité à ceux de ses cas qui n’étaient pas niables, tous ceux dont l’attribution au pityriasis pouvait être discutée étant reportés à l’eczéma séborrhéique ou vrai.
Et comme toujours, quand une question est ainsi préjugée, elle devient incompréhensible. Le psoriasis, au contraire, doit être pour l’avenir la maladie d’étude par excellence. C’est par elle qu’on pourra essayer d’aborder, par des moyens nouveaux, l’étude des dermatoses squameuses. Ce qu’on peut dire dès à présent, c’est qu’après avoir décrit, dans le psoriasis, les cas typiques, ordinaires, classiques qui sont tout le psoriasis des livres dermatologiques actuels, il reste une bonne moitié du sujet à étudier et à décrire : tous les eczémas séborrhéiques nummulaires psoriasi formes que fai étudiés étaient des psoriasis. Presque toutes les soi-disant séborrhéides ayant tendance à envahir le corps et les membres (excepté les pityriasis figurés médiothoraciques qui dans de rares cas peuvent se généraliser) sont encore des psoriasis. Dans ces conditions il faut considérer que le psoriasis est le chapitre dermatologique qui, dans les vingt années prochaines, va s’agrandir et se développer, aux dépens de l’eczéma d’une part, et surtout aux dépens de l’ancien eczéma séborrhéique de Unna, démembré, et des séborrhéides d’aujourd’hui.
L’anatomie pathologique du psoriasis comporte à étudier deux points qui sont aussi importants et aussi caractéristiques l’un que l’autre, et dont la présence connexe est nécessaire et suffisante pour affirmer le diagnostic.
C’est d’abord ce que nous appellerons la lésion histologique élémentaire du psoriasis; et en second lieu la disposition de cette lésion histologique , sa répartition dans les écailles qui recouvrent les lésions du psoriasis. Tels sont les deux chapitres qu’il faut écrire. Ces deux caractères constituent ce qu’on peut appeler la formule histologique cutanée du psoriasis , et cette formule est constante.
La lésion histologique élémentaire du psoriasis (fig. 87) a été décrite pour la première fois, dans un travail de W. J. Munro (de Sydney), travail exécuté dans mon laboratoire en 1897-98. Cette lésion est un type particulier mais éclatant du mode
PITYRIASIS ET PSORIASIS.
de réaction épidermique que j’ai appelée « Exocytose ».
Supposez en un point épidermique une érosion n’intéressant exactement que la couche cornée, et dans cette érosion un
in
groupe de globules blancs venus là par exocytose. Telle est la lésion histologique élémentaire, la lésion microscopique du psoriasis (fig. 87). Mais pour faire la lésion macroscopique,
MALADIES DESQUAMATIVES.
Fig. 87. • — Lésion histologique élémentaire du psoriasis (al).
ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.
la lésion objective du psoriasis, il faut supposer sur une surface ronde de quelques millimètres, une vingtaine ou une trentaine de lésions histologiques, réparties à quelque distance Tune de l’autre.
Et ces lésions, non seulement coexistent, mais se succèdent un grand nombre de fois sur la même place, en sorte qu’une lésion commencée ne guérit pas; ajoutons encore que ces petits abcès microscopiques, à fleur de peau, provoquent une réaction intense et progressivement plus intense autour d’eux. De là, une rénovation épidermique plus active, par conséquent une intense formation de couches cornées.
Les micro-abcès de la surface se trouvent donc perpétuellement exfoliés et inclus entre la couche cornée née avant eux, et la couche cornée qui leur a été postérieure en date.
Tantôt les micro-abcès se sont succédé au même point, indéfiniment, et la croûte contient des séries verticales d’agglomérats leucocytaires (fîg. 99). Tantôt ils se sont produits en divers points de l’épiderme, et alors ils se succèdent dans l’épaisseur de l’écaille, en ordre dispersé et quelconque.
Telle est la formule histologique du psoriasis, et dans le psoriasis il n’y a aucune autre lésion ayant la valeur de celle-là, en ce sens qu’aucune autre ne paraît primaire à celle-là. Tout le reste : l’hyperkératose elle-même, et surtout Thyperacanthose, la prolifération épithéliale des bourgeons interpapillaires, la congestion, l’œdème et l’inflammation dermique, tout cela dont certains auteurs ont voulu faire des caractéristiques du psoriasis paraît bien constituer de simples lésions secondaires à distance, sans valeur dans la détermination anatomique du psoriasis, car ces lésions histologiques sont banales et ri ont aucune personnalité (1).
(' 1 ) Il vient de paraître clans les Annales de dermatologie et de syphiligraphie (octobre 1905), un travail du Dr Verrotti, assistant du Pr de Amicis, à Naples, sur l’histopathogénie du psoriasis. Après avoir étudié Lurologie de trois malades psoriasiques, Fauteur est arrivé à cette conclusion que le processus psoriasique est l’expression de l’auto-intoxication acide; l’activité du psoriasis dépendant du degré d’acidhémie et d’altération rénale.
Les lésions histologiques cutanées justifient pour Verrotti la conception d'une Loxhémie présidant à leur production ; pour lui, les lésions dermiques sont primitives , les lésions épidermiques, secondaires. Il croit que l’antériorité des lésions dermiques est suffisamment prouvée par l’existence autour
PITYRIASIS ET PSORIASIS.
Reprenons chacun des points que nous venons d’énoncer et établissons-le d’une façon précise et certaine.
des lésions psoriasiques d’une zone de congestion à distance, au-dessous d’un épiderme encore sain (le même phénomène existe pourtant autour de toute lésion cutanée microbienne.) Il croit avoir remarqué que les troubles vasculaires sont visibles d’abord en profondeur et ensuite en surface (?). Ainsi le psoriasis débute comme un processus congestif fluxionnaire du derme, déterminant de l’œdème péri- nucléaire dans les cellules épidermiques, et une multiplication cellulaire, dont le résultat dernier serait la parakératose.
Quant à ce qui est pour moi la lésion élémentaire du psoriasis, voici ce qu’en dit Verrotti :
« Érosions épidermiques. — Pour Munro et Sabouraud, la lésion primaire « ou initiale du psoriasis est une érosion de la couche cornée qui, une fois « remplie d’éléments migrateurs, constitue un abcès (abcès miliaire épider- « mique).
« Dans la zone périphérique de la tache A » (celle qui présentait les phénomènes épidermiques les plus accentués), « j’ai rencontré un petit nombre « de fois , en examinant de très nombreuses coupes, une érosion de la couche « cornée, et dans la zone moyenne, sous les squames parakératosiques, je « l’ai vue remplie d’éléments migrateurs. Les rares érosions circonscrites , au « lieu de devoir être rapportées à l’action pathogène de parasites inconnus, « comme le soutiennent les deux auteurs susnommés, ne sont autre chose « que le résultat de la diminution de la cohésion entre les éléments cornés les « plus superficiels , résultant d' altérations des couches dermo -épidermiques sous- « jacentes , à leur début. »
Je ne puis m’attarder longuement à critiquer ce travail. D’abord, l’hyperacidité urinaire, à Paris du moins, existe 1)5 fois sur 100 urines examinées au hasard, le psoriasis relativement à l’hyperacidité se trouve donc bien rare. On rencontre le psoriasis chez des enfants à urine neutre ou normalement acide (obs. pers.). Quant à la partie histologique de ce travail (fondée seulement sur trois biopsies), je crois que les figures qui vont suivre me dispenseraient même de la discuter. Considérer les nids leucocytaires du psoriasis comme rares, alors qu’ils existent dans tout psoriasis , et que les plus minimes lésions psoriasiques, du moment que l’œil les reconnaît, les montrent; considérer ces lésions comme passivement produites par la tension vasculaire sous-épidermique, ce sont des affirmations qui paraîtront insuffisamment appuyées à tous ceux qui étudieront les figures ci-contre. Car ces explications n’expliquent ni la localisation sous-cornée ou superficielle constante de ces agrégations leucocytaires qui n’existent jamais au sein de V épiderme, ni leur répétition, ni leur constance, ni leur rythme, ni la physionomie étonnamment spéciale qu’en reçoivent les squames psoriasiques pour l’histologiste. Enfin, lorsque la tension vasculaire dermique existe si marquée dans l’eczéma, pourquoi la suffusion dia-épidermique qui s’y produit est-elle séreuse et non leucocytaire si l’effusion leucocytaire dans le psoriasis est purement passive?
Mes conclusions pathogéniques sont d’ailleurs beaucoup plus réservées que celles que me prête mon honorable contradicteur, et que celles auxquelles il se croit lui-même conduit. La photographie montre pourtant que mes affirmations, qui sont des affirmations de fait, ne reposent sur aucune « idée pathogénique préconçue >» et que les particularités histologiques que j’affirme être constantes dans le psoriasis et spéciales au psoriasis, ne sont pas « mises en haut relief parce qu’elles viennent à l’appui d’une hypothèse étiologique déterminée ». Les photographies ci-contre montrent seulement que l’auteur n’a pas reconnu la valeur des faits que Munro et moi avons affirmés il y a quatre ans.
ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.
I. Lésion histologique élémentaire du psoriasis. — Gomme toujours, pour observer dans sa forme caractéristique une lésion élémentaire, il faut l’observer près de sa naissance; par conséquent, pour vérifier ce qui suit, il faut s’adresser à des lésions commençantes de psoriasis, aussi fines que possible, lorsqu’elles ont trois millimètres de diamètre, qu’elles apparaissent sous la forme d’une Lâche rouge à peine visible, recouverte d’un petit chapeau corné très peu adhérent et que la biopsie doit respecter.
Sur de telles biopsies qui peuvent être minuscules, il sera aisé de contrôler la description qui va suivre, car les phénomènes suivants sont constants.
A la surface de l’épiderme, ordinairement sous une écaille préformée (car la lésion, à son début premier, est très difficile à reconnaître assez tôt pour que la biopsie précède la squame), on trouve une dépression de la surface épidermique, et, dans cette dépression en nid d’oiseau, on trouve de 20 à 200 cellules migratrices et davantage, agglomérées très près à près.
Ces cellules migratrices sont déjà, pour la plupart, réduites à leur seul noyau, leur protoplasma étant déjà mort et liquéfié. Le tassement de ces leucocytes est remarquable. Ces noyaux se touchent presque tous; ils sont aussi près à près que dans une pustule staphylococcique, par exemple.
Souvent l'écaille qui fait le toit de cette micro-pustule contient, dans son épaisseur, de semblables nids de leucocytes agglomérés, vestiges d’une lésion semblable et antérieure. Souvent aussi l’épiderme sous-jacent montre des leucocytes en migration se dirigeant vers la cavité du micro-abcès psoriasique où il va rejoindre ceux qui y sont déjà réunis (fig.88).
De même, dans le derme sous-jacent, on trouve souvent des agglomérats de leucocytes, constituant le rudiment de l’oedème leucocytaire dermique, qui sous-tend perpétuellement les lésions vieilles de psoriasis.
Ordinairement la lésion élémentaire du psoriasis se trouve située juste au-dessus d'une papille. Et c’est au sommet de cette papille que les leucocytes ont franchi l’épiderme,
â, amas leucocytaire sus-épidermique, lésion élémentaire du psoriasis.
pk, leuillet parakératosique.
lin, leucocytes en migration.
, ,‘M» C ’f ■ L» Mm
pd , papille dermique d’où sont venus ~v les leucocytes ™ de la lésion lé.
ci, cellules inflammatoires autour des vaisseaux dermiques.
co, COUp(
oblique d’une papil
Fig. 88. — Psoriasis guttata. — Coupe verticale passant par une lésion élémentaire de psoriasis (lé) caracléris par un amas de leucocytes agglomérés en un point un peu déprimé, de la surface de l’épiderme. — En , l'écaille parakératosique qui faisait le plafond de la lésion lé et que la section microtomique a surélevée.
ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.
pour aller former à sa surface le petit agglomérat caractéristique.
La figure 89 précise tous ces points ; on y retrouve la lésion histologique élémentaire, (lé) assez proche d’un orifice sudoripare, (os) exactement au-dessus d’une papille dermique (pd). Dans l’épaisseur de l’épiderme, on trouve des leucocytes en migration (lin) se dirigeant vers la collection déjà formée. Le tout est surmonté d’une écaille faite de tissu épidermique parakératosique (pk).
J’insiste sur un point de détail pour éviter une erreur que l’énorme grossissement de ces préparations pourrait rendre facile. Ces nids leucocytaires sont minuscules, infimes. La cavité épidermique qui la contient peut ne pas avoir 20 y, deux centièmes de millimètre de diamètre. Rien donc de comparable comme volume aux plus fins abcès intra-épidermiques auxquels l’impétigo staphylococcique de Bockhart puisse donner lieu. Il y a bien là une lésion élémentaire que le siège exclusif en surface de V épiderme et la dimension minime font infiniment spéciale, et dont je ne connais l’équivalent dans aucune dermatose quelconque.
Non seulement, avec un peu de soin, il est aisé de surprendre une lésion élémentaire psoriasique, mais, dans une étude suivie de la question, on peut presque la voir naître sous ses yeux, et, en tous cas, la surprendre avant qu’elle ne soit complète. Voici (fîg. 90) la lésion histologique du psoriasis au moment où elle est en voie de se constituer. Audessous de quelques débris épidermiques (dé) dissociés par le rasoir, on trouve un épiderme fermé par une couche cornée à peine parakératosique et presque normale (cc). Immédiatement au-dessous de cette couche cornée, est une lésion histologique élémentaire de psoriasis ; elle présente ceci de spécial que les leucocytes ne sont pas collectés en une seule congrégation, mais inclus par groupe de 3 (vi) à 10 (vi) dans des vacuoles distinctes entre les cellules épidermiques refoulées. Il est certain, par les exemples précédents, que ces vacuoles vont s’unifier en une cavité, dans laquelle se réuniront les globules blancs. Remarquons aussi que ces leucocytes sont pour la plupart des leucocytes à noyau tréflé (vi). Cette
PITYRIASIS ET PSORIASIS.
lésion histologique élémentaire du psoriasis, au contraire des précédentes, n’est pas au-dessus d’une papille dermique,
lé, lésion élémentaire du psoriasis.
pk, débris parakératosiques. |
pd , papille dermique.
Fig. 89. — Lésion élémentaire du psoriasis commun (lé). — os, orifice sudoripare un peu anormal. — pd, papille dermique. — Im, leucocytes en migration. — pk, parakératose.
mais, au contraire, exactement entre deux d’entre elles. Laissons de côté tout ce qui est hypothèse causale pour le
ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.
moment, ne suivons et n’observons que les faits. L'agglomérat de leucocytes, qui constitue la lésion histologique
dé, débris épidermiques.
vi, vacuoles intercellulaires contenant des leucocytes.
cc, couche cornée.
papilles dermiques.
Pd,
papilles dermiques.
Fig. 90. — ■ Lésion élémentaire de psoriasis à son début.
dé, débris épidermiques cornés. — vi, vacuole intercellulaire contenant trois leucocytes polynucléaires. — vi', vacuole semblable à la précédente mais contenant un plus grand nombre de leucocytes. — cc, couche cornée. — pd, papilles dermiques.
primaire et élémentaire du psoriasis, est bien le centre de toutes les autres lésions qu’on peut rencontrer dans le psoriasis. 11 est impossible d’objecter, en effet, que l’on rencontre cette lésion sous une épaisse couche cornée, laquelle, d’après sa situation, ne peut pas ne pas avoir été antérieure en date
lé. lésion élémentaire psoriasique dont l’évolution est terminée.
/;/.•, couelie cornée parakératosique. | ca , couche cornée antérieure à la lésion.
a, hypcrîcanthose.
iü, infiltration péri-vasculuirc.
Fig. 91. — Psoriasis. — Lésion élémentaire.
lé, micro-abcès d’évolution presque terminée, contenu entre la couche cornée antérieure à lui (ca) et la couche cornée postérieure à lui et beaucoup plus épaisse ( pk ) présentant au point pk une parakératose évidente. — a , hyperacanthose d’inflammation de voisinage. — iv, infiltration leucocytaire périvasculaire dans le derme. Remarquer la ressemblance de cette ligure avec la lig. 77, pityriasis. Une très grosse différence les sépare, l’épaississement de l’épiderme au-dessous de la lésion psoriasique, la réaction hyperacanthosique, et dans celle-ci l’absence de tout microbe.
570 ÉTUDE DIFFÉRENTIELLE DU PITYRIASIS
au micro-abcès qu elle recouvre. Cette couche cornée n’est
lé, lésion psoriasiquc élémentaire.
pli, sa couche cornée de plancher. | rc, sa couche cornée de plafond.
ha, hyperacanthose.
id, infiltration leucocytaire dermique suivant les vaisseaux.
Fig. 92. — Lésion élémentaire du psoriasis envoie d'exfoliation.
La lésion lé est comprise entre ce, couche cornée normale, et pic, couche de rénovation. ha, hyperacanthose. — id, infiltration dermique leucocytaire.
épaisse ainsi que quand elle est elle-même consécutive à un micro-abcès supérieur et antérieur à elle.
PITYRIASIS ET PSORIASIS.
En effet, quand on a la chance de surprendre une lésion histologique primaire du psoriasis, une lésion qu aucune autre ne précède , et quand on a étudié cette lésion au moment où elle s’exfolie, il est aisé de se rendre compte (fig. 91) que son plafond, que forme la couche cornée antérieure à elle (eu), est de la minceur de la couche cornée normale, tandis que son plancher est fait d’une très épaisse couche d’hyper et de parakératose, évidemment consécutive au micro-abcès (lé) en voie d’exfoliation. De même l’acanthose (a) et l’épaississement de l’épiderme en masse, sont des phénomènes consécutifs à l’évolution du micro-abcès (lé) ; de même l’infiltration périvasculaire du derme (iv).
Ces faits recevront tous une confirmation absolue de la figure suivante (fig. 92). On y retrouve la même lésion élémentaire (lé), mais, au moment où, son évolution terminée, ell e va se détacher de l’épiderme. Son plafond (ce) a l’épaisseur de la couche cornée normale ; son plancher, au contraire, présente une large épaisseur de couche cornée parakératosique (pk). L’épiderme présente aussi de l’épaississement en masse, résultant de l’hyperacanthose (ha), et le derme est infiltré de cellules inflammatoires (id) suivant les vaisseaux.
Telle est la lésion élémentaire histologique du psoriasis, de son premier début à sa fin. Les exemples photographiques ci-contre dispensent de plus de détails et fournissent, je crois, la preuve complète des affirmations énoncées ici (4).
Il nous reste à examiner maintenant non plus la lésion histologique en elle-même, mais comment sa multiplication et sa répétition créent la lésion macroscopique, la lésion objective caractéristique de la maladie.
IL La lésion clinique du psoriasis est constituée par une
MULTITUDE DE LESIONS HISTOLOGIQUES ÉLÉMENTAIRES. - Ainsi,
nous venons de le voir, chaque lésion histologique élémentaire du psoriasis n’a qu’une durée éphémère ; elle naît par exocytose, se constitue à l’état de lésion adulte, et est
(') Je répète que toutes les photographies insérées dans cet ouvrage n’ont subi aucune retouche.
ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.
refoulée hors de la peau par la rénovation, au-dessous d’elle, de la couche cornée au niveau de laquelle elle s’était constituée. Et il ne peut en être autrement; il n’y a pas de lésion superficielle de l’épiderme qui soit durable, parce que l’épiderme se renouvelle et se répare incessamment.
Pourtant la lésion du psoriasis non traitée est permanente. Comment cela peut-il se faire? C’est que la lésion histologique élémentaire est multiple et qu’elle renaît incessamment. C’est ce que nous allons prouver maintenant.
Voici une figure (95) déjà plus complexe que les précédentes. Nous y voyons d’abord, à la surface de l’épiderme, une lésion active, vivante, (Zy), telle que nous l’avons décrite, recouverte d’une mince couche cornée. Elle est encore en voie d’accroissement, car nous voyons (en el) se produire encore l’exode leucocytaire, l’exocytose qui l’agrandira. Tout le reste de l’épiderme ne nous présente rien d’intéressant, ou du moins rien de nouveau. Le nouveau et l’intéressant, c’est la croûte qui nous le montre.
Juste au-dessus de la lésion en activité (/y), nous trouvons, dans l’épaisseur de l’écaille cornée qui la surmonte, une semblable lésion morte (Im). C’est un amas considérable de leucocytes, beaucoup plus large même que la lésion (Iv) qui lui a fait suite.
11 est évident que, quelques jours avant la biopsie, la lésion morte (Im) était au lieu et place de la lésion vivante ( Iv ) ; mais ce n’est pas tout. Si nous considérons la croûte à un étage encore plus élevé, nous y trouvons, exactement dans la même ligne verticale, une lésion antérieure ( la ) qui se prolongeait (en la') au delà même de l'extrémité correspondante de la lésion (Im). Ainsi la lésion, encore en activité, vient de se reproduire successivement trois fois à quelques jours d’intervalle et à la même place. La croûte, à ne l’envisager que grossièrement, contient plus de litières de tissu corné que d’amas nucléaires; mais, d’après tout ce que nous savons, ce sont pourtant ces amas leucocytaires qui sont la lésion primaire, et leur enrobement entre des couches cornées est un processus secondaire en date et secondaire en valeur, qui ne représente, dans la lésion, que la manière dont la phy-
PITYRIASIS ET PSORIASIS
siologie de l’épiderme lui permet de se défendre contre elle. Donc la squame épaisse, l’écaille du psoriasis, présente le
la' él Iv Im la
Fig. 95. — Coupe d'une peau el d’une squame psoriasique.
I, exocytose, exode leucocytaire vers la lésion. — iv, lésion vivante en accroissement. — im, lésion morte incluse dans la squame. - la, lésion encore antérieure en date à la précédente et plus large (la').
ÉTUDE DIFFÉRENTIELLE DU PITYRIASIS
plus haut intérêt. Le seul examen de la peau sous-jacente ne peut, au plus, montrer que les lésions en activité aujourd’hui. C’est dans la squame psoriasique que l’on trouve à l’état de vestige, mais de vestige indéniable et très net, les lésions cutanées, en activité les jours précédents. L’écaille, située audessus d’une lésion psoriasique, montre combien de fois cette lésion s’est reproduite sur la même place. Et ce témoignage est absolu, indiscutable. Nous comprenons donc dès lors très bien le processus de physiologie pathologique qui donne lieu à l’écaille au-dessus de la lésion du psoriasis.
Mais il est encore un point qu’il faut mettre en lumière : c’est que ces lésions, que nous venons d’examiner une par une, existent sur la même tache psoriasique en très grand nombre.
Voici, par exemple (fig. 94), une photographie prise sur la même coupe que la figure (95) précédente et à côté d’elle.
Nous y reconnaissons la lésion Iv en activité et, dans la croûte au-dessus d’elle, deux îlots de leucocytes superposés indiquant que c’est au moins pour la troisième fois que la lésion histologique du psoriasis se reproduit au point Iv.
Mais, à côté de cette première lésion histologique, nous en trouvons une autre, une lésion commençante (le) affleurant la surface épidermique. Et, si nous regardons la croûte au-dessus d’elle, nous trouvons (lml) un îlot leucocytaire, preuve que cette lésion, à une date un peu différente de la première, s'est pourtant, comme elle, déjà produite, avant de se reformer aujourd'hui au même point (le).
A côté de cette lésion le , nous trouvons une troisième lésion vivante h;2, qui s’était déjà produite une fois, il y a quelques jours. Et nous en trouvons aussi dans la croûte en hnl le résidu leucocytaire.
Une autre lésion morte Inv' est en train de se reproduire de même en lv\
Donc cette coupe, qui représente une épaisseur de un ou deux centièmes de millimètre, sur trois millimètres de long, présente côte à côte quatre lésions histologiques élémentaires, et la croûte sous-jacente prouve que ces quatre lésions se sont chacune reproduites, les unes deux fois, les autres trois
PITYRIASIS ET PSORIASIS.
Fig. 94. — Coupe de psoriasis.
lv , lésion élémentaire déjà figurée dans la préparation précédente. — Im , deux nids leucocytaires superposés indiquant que la lésion lv s’est reproduite au même lieu deux fois de suite. — le, lésion commençante. — im1, nid leucocytaire correspondant à une lésion de môme siège. — lv-, autre lésion psoriasique élémentaire. — im2, nid leucocytaire indiquant qu’une semblable lésion a évolué antérieurement au même point. — in3, lésion histologique commençante. — im3, nid leucocytaire correspondant à une lésion de même siège et de date antérieure. — id, infiltration dermique leucocytaire très abondante qui occupe aussi le corps des papilles et qui dans le derme dessine le trajet d’un vaisseau.
ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.
fois au moins, en quelques jours, et à des dates très proches.
Ces exemples ne sont pas des exceptions, ce sont des règles, et, chose plus étrange, des règles auxquelles je ne connais pas d’exception, du moins dans les lésions jeunes du psoriasis.
Voici une autre coupe (fig. 95) dépendant d’une biopsie pratiquée sur un autre malade. Nous y retrouvons les mêmes nombreuses lésions histologiques élémentaires, évoluant conjointement.
En le est une lésion commençante, du type que nous a fait étudier en détail la figure 90. C'est une lésion vacuolaire souscornée, dans laquelle commencent d’arriver les globules blancs.
En la est une lésion un peu plus avancée, mais encore de développement incomplet, car, au-dessous d’elle, on distingue une abondante migration leucocytaire, arrivant du sommet de la papille sous-jacente, par exocytose.
En la\ semblable lésion en activité, au-dessous d’une énorme squame lé\ laquelle témoigne qu’une lésion beaucoup plus grosse a évolué au même point peu de jours auparavant.
En /«2, autre lésion active. Comme la lésion /«, celle-ci est sous-tendue par une migration leucocytaire abondante venant de la papille sous-jacente. L’ensemble de cette lésion était recouverte par un feuillet hyperkératosique, dont les débris se voient encore à l’angle de la figure.
La figure 96 est une coupe d’une autre pièce provenant d’un autre malade. On voit toutes les particularités signalées plus haut. La coupe de la squame, dans les manœuvres du montage, s’est froissée et est devenue méconnaissable. Mais l’épiderme montre, en /a, une lésion active, de dimension très petite, et, en la\ une autre lésion histologique plus grosse, également en activité.
En os, on pourrait croire qu’il existe un orifice folliculaire. En regardant plus attentivement, on s’aperçoit que ce prétendu orifice folliculaire est l’orifice du canal d’une glande sudoripare dont on retrouve plus bas une coupe oblique, et, plus bas encore, un tronçon.
Cette coupe, dans sa partie gauche, présente une particularité; la croûte (en le) montre des nids leucocytaires, traces
PITYRIASIS ET PSORIASIS
de lésions épidermiques passées, et l’épiderme n’en montre aucune trace. Ainsi la squame peul donner la preuve absolue
de lésions dont F épiderme ne montre plus rien. Du resLe, bien qu’au-dessus de cette squame aucune lésion n’existe plus dans
MALADIES DESQUAMATIVES.
Fia. 95. — Coupe verticale à travers une papule de psoriasis.
/é, lésion os, or. lice
sq, morte en la', lé=ion psoriasique d’une glande la, lésion élémentaire
squame, exfoliation, élémentaire en activité. sudoripare. commençante.
ETUDE DIFFÉRENTIELLE DU PITYRIASIS
l’épiderme, il garde la trace des lésions passées. On trouve tous les bourgeons papillaires (bp) doublés de volume par
tàf
CD c ri
bc 55 Ss 3
hyperacanthose, et le corps papillaire (cp) est le siège d’une infiltration leucocytaire que le derme aussi montre en divers
m, lésion morte comprise dans la squame, 'hk, hyperkétarose.
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points, et, j’insiste sur ce fait, spécialement au-dessous des lésions épidermiques en activité (cp) .
III. EIistologie de la squame psoriasique. — Si, par la pensée, on relie tous les faits que nous avons établis point par point, on se rendra compte de l’absolue singularité de
Fig. 97. — Lésion de psoriasis en activité.
hk, squame hyperkératosique de surface. — le, lésion psoriasique élémentaire en exfoliation. — ha, lésion superficielle en acte au moment même où la biopsie a été faite. Très légère infiltration périvasculaire intradermique.
ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.
toutes les lésions psoriasiqueset de chacune d’elles prise à part.
a. La 1 ésion histologique élémentaire du psoriasis est spéciale, à cause de son siège au niveau de la lame cornée, à cause de sa nature leucocytaire, à cause de son exiguïté même, qu’aucune lésion d’autre sorte (qui soit connue) n’a jamais montrée.
(L La seule répartition de cette lésion élémentaire, en surface de l’épiderme, et sur des points épidermiques très voisins les uns des autres, est aussi caractéristique.
y. Enfin la squame-croûte du psoriasis, détachée de sa lésion, montée seule comme une biopsie, coupée microtomiquement, et examinée comme une pièce histologique, ne ressemblera à aucune autre croûte, et permettra, dans tous les cas, le diagnostic le plus certain, le plus absolu. Il semble que tout cela soit bien digne de remarque et mérite bien d’être exposé une fois d’une façon nette et précise. Quand on songe qu’un ouvrage de la valeur de l’hislopathologie de Unna donne encore comme signes histologiques diagnostiques du psoriasis, la parakératose, l’infiltration leucocytaire du corps papillaire et dos tuniques vasculaires du derme, un simple coup d’œil sur les préparations photographiques qui précèdent suffît pour souligner ces erreurs et mettre la vérité en évidence (*).
Supposons que, dans ces préparations, l’épiderme et le derme nous soient cachés; supposons que la squame seule existe, elle toute seule serait encore reconnaissable, cela est certain. El quelle que soit son épaisseur, quel que soit l’âge des lésions qu’elle condensera et résumera en son épaisseur, il en sera encore et toujours de même (flg. 99).
Voici une squame-croûte, prélevée encore sur un malade, qui n’était aucun des précédents, et choisie seulement pour son épaisseur et son intégrité. Elle a été montée comme on eût fait d’une biopsie, coupée de même, et en voici le détail. Il est possible qu’elle paraisse d’abord un simple fouillis de lames cornées parakératosiques et de leucocytes. Mais, après tout ce
(4) Si l’on se reporte à la page 275 du Traité des maladies de la 'peau (texte) de Leloir et Vidal, on y trouvera le dessin suivant très exact d’une lésion qui, après celle qu’on vient de voir, doit évidemment, être caractérisée: psoriasis;
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que nous savons, quand ou l'examine avec soin, le détail de sa structure est, à la fois, des plus complexes et des plus simples.
On voit, en il1, un îlot leucocytaire fait de centaines denoyaux de cellules agglomérés. Et alors, en parcourant de l’œil cette figure de haut en bas, on retrouve, en il 2, un second étage, signalé par un deuxième amas leucocytaire, séparé du premier par un plancher de matière cornée. Et ainsi de suite, un troisième, un quatrième, un cinquième. Au total six générations successives d’une lésion de même siège, six fois passagère et six fois récidivante.
Et, à droite de cette lésion, on ne rencontrera, dans toute
mais, d’après Unna (qui l’avait offerte aux auteurs), elle représente un « eczéma séborrhéique du coude ». A ce propos les auteurs ajoutent en note la remarque suivante que je trancris textuellement :
« Fait intéressant, cette squame ferme, cornée, renferme çà et là des amas
Fig. 98.
« de noyaux fragmentés provenant peut-être d’une dégénération nucléaire « des cellules cornées. Unna y insiste et pense qu’on ne peut expliquer ce « fait (en l’absence de cellules migratrices) que par cette dégénération. »
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l’épaisseur de la squame, que de la parakératose simple,
pk , lames cornées il-, le chilîre désigne le rang d’âge
parakératosiques. il'. iP. des ilôts leucocytaires de la squame.
il*. ilh. il6.
Fig. 99. — Coupe d’une écaille normale de psoriasis.
pk , lames cornées parakératosiques. — il1, îlot leucocytaire inclus dans la squame. — il 2, deuxième îlot leucocytaire séparé du premier par un plancher de parakératose. — il5, troisième îlot, etc. — il*, quatrième îlot, etc. — iP, cinquième ilôt, etc. — il6, sixième îlot, etc.
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des lames cornées irrégulièrement semées de noyaux.
/. amas de leucocytes correspondant à l’éperon folliculaire.
il, ilôts leucocytaires
entre les str
j tes cornées.
Fig. 100. — Squame-croûte du psoriasis aie niveau d’un follicule pilaire .
Voici une autre squame-croûte (fig. 100) prélevée au-dessus d’un follicule. Elle présente en raison de ce fait une confor-
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mation toute spéciale. Autre point particulier : elle comprenait (à droite et au-dessus du point /) deux blocs séreux nés là par exosérose et dont un seul est resté enclavé dans la préparation (gros segment de cercle teinté en noir), l’autre ayant quitté sa place dans les manipulations du montage de la préparation.
Malgré ces anomalies diverses la squame-croûte de ce psoriasis garde ses caractères fonciers indubitables. Partout, principalement en z7, on retrouve les îlots leucocytaires successifs enchâssés entre les strates cornées successives et un énorme amas leucocytaire existe en /, correspondant à l’éperon latéral du folliculaire pilaire, point où nous avons vu tant de fois l’exocytose (fig. 27) et l’exosérose (fig. 21) se montrer particulièrement.
En vérité, il faut le répéter sans crainte de contradictions : Anatomiquement rien n’est plus spécial que la lésion du psoriasis. Elle est tellement spéciale que l’examen microscopique, à lui seul, suffit à éviter toute erreur. Bien plus, la squame, qui la recouvre, est aussi caractéristique que la lésion même. Elle suffit à elle seule à faire affirmer le diagnostic. Je ne crois pas que dans toute la série dermatologique il existe une squame ou une croûte aussi caractéristique de la maladie qui la produit.
Tel est donc le psoriasis-type, le seul que la clinique connaisse sous ce nom. Mais à côté du psoriasis-type il en est une foule de variétés, aujourd’hui classées parmi les eczémas séborrhéiques, par Unna et ses élèves, et parmi les sébor-
rhéides par Brocq, Hallopeau, Audry(') dans l’Ecole française.
Si les séborrhéides de cette école ne contenaient que des
(Ç Dans le quatrième volume de la Pratique dermatologique qui vient cle paraître, l’article Psoriasis de Audry prêterait à la discussion comme son article Séborrhée-Séborrhéides, mais cette discussion ne peut être ici que fort écourtée.
Pour cet auteur, les effusions leucocytaires à la surface de l’épiderme ne sont pas caractéristiques du psoriasis. Elles y sont seulement fréquentes , mais « l’interprétation qui s’impose cà leur sujet » c’est qu’elles sont accidentelles et résultent d’infections secondaires.
En ce qui concerne leur constance, je maintiens ce que je viens de dire et que les photographies ci-contre démontrent je crois surabondamment. Il est possible (quoique difficile) de rencontrer des coupes de psoriasis sans nids leucocytaires. Ainsi l’on pourrait, dans les coupes précédentes, trouver des points (fig. 96, partie gauche, etc...) qui montrent l’hyperacanthose psoriasique sans effusion leucocytaire. Le phénomène d’effusion leucocytaire
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psoriasis atypiques, il serait facile de se comprendre, mais comme cette classe renferme en même temps des pityriasis classiques, des eczémas vrais de forme sèche, et une foule d’éruptions classées par chaque école sous des noms divers, particulièrement le Pityriasis rosé et les éruptions similaires, etc., il faut donc chercher à préciser ce qui, dans la classe des séborrhéïdes, appartient à des psoriasis différents du psoriasis normal. Cela est facile. Si l’on envisage les deux caractères qui résument sa physiologie pathologique, ce sont :
1° Ce fait que l’exocytose qui crée ses lésions sus-épidermiques s’exerce suivant un mode particulier, c’est-à-dire par très petits points séparés, multiples, sur la surface qui est psoriasique pour notre œil nu, et, en outre, que cette exocytose ne s’accompagne presque jamais d’exosérose. Chaque nid leucocytaire arrive à ne plus être qu’une agglomération de noyaux secs, sans aucune trace de ce sérum coagulé en blocs ronds qui fait les croûtes spongieuses consécutives à l’exosérose.
Dans le psoriasis donc , /’ exocytose est si V on peut dire sèche et se produit en un très grand nombre de petits points , isolés , très près à près ;
rythmique existe toujours et dans tous les cas, mais il est intermittent, par conséquent à certains moments il manque. On ne peut pas dire non plus qu’il n’existe que dans les vieilles lésions. Les figures 88, 91 et 92 font foi du contraire. Dans les vieilles lésions, ce phénomène est au contraire un peu moins commun quoique constant.
Dire que ces micro-abcès superficiels proviennent d’infections secondaires est une hypothèse entièrement gratuite. Que peuvent être des infections secondaires créant des micro-abcès amicrobiens pour tous nos moyens d'investigation?
Ce n’est pas le cas de psoriasis « rupioïde (?) » du dos de la main dont parle Audry qui peut être apporté dans ce débat. La croûte « sur ses bords » se montrait farcie de staphylocoques et de streptocoques. Il s’agit trop évidemment d’un psoriasis impétiginisé, ce qui est rare partout, sauf sur les mains, région exposée aux infections accidentelles. On ne pourrait escompter cet accident pour expliquer les micro-abcès psoriasiques, où l’on ne rencontre ni staphylocoques, ni streptocoques, ni aucun microbe.
D’ailleurs l’hypothèse qui donne pour origine à ces micro-abcès une infection secondaire n’explique en aucune façon leur reproduction rythmique dont tant de figures et particulièrement la figure 99 témoignent si nettement. A-t-on vu jamais dans une dermatose quelconque une infection microbienne commune faire de si petits abcès, récidivant si régulièrement? Je n’insiste pas. Je crois que les préparations ci-jointes ruinent ces hypothèses mieux qu’aucun discours.
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2° Le second caractère des lésions psoriasiques élémentaires, c’est que l’évolution totale de chacune d’elles, est très brève, mais qu’elle se répète incessamment. Et comme chaque poussée d’exocytose crée, par réaction autour d’elle, une épaisse couche de parakératose, il s’ensuit que chaque microabcès leucocytaire, enchatonné entre deux lames cornées, dont Tune mince (son plafond), l’autre très épaisse (son plancher), constitue dans la croûte un étage distinct de tous les autres qui le suivent ou le précèdent. Mais ce processus s’étant accom pn de même, en tous les points d’une même croûte, celle-ci se trouve partagée finalement en une série de stratifications horizontales, dont chacune représente une série synchrone de lésions histologiques élémentaires.
Dans le psoriasis, par conséquent, une croûte est le compendium résumant révolution d'une foule de lésions histologiques élémentaires . On trouve sur une même ligne horizontale celles qui ont existé et évolué ensemble dans le temps , et, sur une même ligne verticale , celles qui ont successivement pris naissance au même point de l'épiderme.
Une croûte psoriasique a donc la précision d’un graphique; c’est le passé de la lésion, enregistré, avec son lieu et sa date relatifs, dans la lésion que l’on examine.
