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écaille épaisse, faite de trois couches distinctes, ayant tendance à se séparer l’une de l’autre.

Ces trois couches sont trois étages de lésions psoriasiques

MALADIES DESQUAMATIVES

ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.

élémentaires typiques, mais fusionnées par leurs bords, c’està-dire confluentes.

Chaque étage de la squame est donc fait d’une litière compacte de globules blancs, morts, réduits à leur noyau, audessus d’une épaisse couche cornée parakératosique. Tantôt cette couche leucocytaire est épaisse, tantôt elle est mince, suivant qu’on envisage le centre ou le bord d’une lésion histologique élémentaire, mais il n’y a presque pas de points où cette couche leucocytaire soit discontinue. Et chacune de ces couches est semblable.

On distingue donc un premier étage, (1 é), un second, (2 é), un troisième enfin, (5 é), recouvert par place d’un feuillet hyperkératosique (hp).

Enfin, quand on regarde l’épiderme, on est étonné de n’y plus rencontrer que deux lésions actives (la) limitées, petites, rentrant tout à fait dans le type psoriasique normal.

Les squames de ce psoriasis ne pouvaient donc ressembler aux squames psoriasiques usuelles, puisque, histologiquement, elles s’en distinguaient.

Et, en effet, on reconnaissait au doigt cette consistance spéciale de pâte feuilletée grasse, plus fréquente dans le pityriasis que dans le psoriasis, et qui était due, dans ce cas, à l’abondance et à l’épaisseur des amas cellulaires mous entre les couches cornées rigides.

Je note que ce psoriasis, qui avait alors six mois d’existence, et que personne n’avait exactement diagnostiqué et nommé, devint par la suite un psoriasis des plus typiques.

Evidemment, on assista ici à ce que Brocq a appelé : la psoriasisation d’une séborrhéide, mais la raison dans ce cas est simple, c’est que cette séborrhéide, comme beaucoup d’autres, était, dès l’origine, un psoriasis, en dépit de ses caractères d'abord un peu hétérodoxes.

De même, dans son enseignement oral, Tenneson soutenait que beaucoup d’eczémas se nummularisaient en vieillissant et devenaient des psoriasis avérés; il faudra savoir si cette psoriasisation clinique n’est pas une apparence extérieure, chez un psoriasis atypique, reprenant, par la suite, un type normal.

PITYRIASIS ET PITYRIASIS-RUBRA-PILAIRE.

En tout ceci, je crois que, pour des esprits non prévenus, la lumière qu’apporte en ce sujet l'anatomie pathologique, pour être incomplète encore sur les causes des phénomènes observés, n’en est pas moins des plus éclatantes.

N’importe qui, observant scrupuleusement les caractères histologiques des psoriasis vrais, retrouvera ces caractères, partout ou ils existent, et observera qu’ils existent dans nombre de types cliniques, à tort catalogués sous le nom d’eczémas séborrhéiques nummulaires, du seul fait de leur localisation inaccoutumée, ou delà couleur jaune, ou de l’apparence graisseuse de leur squame.

Etant données les particularités étrangement saisissantes de l'histologie du psoriasis, on les retrouvera, même déformées, partout où elles existent. Et quand on poursuivra, paisiblement et longuement, cette recherche dans le groupe immense et confus des séborrhéides, on se rendra compte que le type psoriasis verra ses frontières s’agrandir considérablement dans les années qui vont suivre.

On pourra dès lors penser avec justesse que l’un des critériums de diagnostic du psoriasis en clinique a été sa résistance infinie aux agents médicamentaux, et que toute maladie, même squameuse, même nummulaire, quand elle guérissait, était classée hors du psoriasis. Et l’on pensera, je l’ai dit, que presque toutes les maladies, même les plus graves, ont, en dehors de leurs formes malignes, ordinairement, des formes curables ou spontanément bénignes; qu’il peut, contrairement à la théorie, se rencontrer tout un groupe de psoriasis curables sans récidives, de psoriasis à squame-croûte d’apparence graisseuse, et même de psoriasis à croûte partiellement séreuse; que le problème, en tous cas, reste pendant, et qu’il serait tout à fait prématuré de déclarer l’enquête close sur ce point, avant qu’elle ait été scientifiquement ouverte.

IV. Etude histologique comparée du pityriasis-rubrapilaire. — Pour achever de montrer à la fois à quel point la lésion histologique du psoriasis est caractéristique de l’espèce morbide, et à quel point, en l’absence de ce critérium, la clinique faisait des confusions sur le sujet, je montrerai quelle

est la lésion du pityriasis -rubrci-pilaire . On sait l’histoire de ce remarquable type morbide, et comment, après avoir été vu et mal décrit par D'evergie, il fut reconnu par E. Besnier qui en fit l’objet d’une très remarquable monographie, en 1889.

La clinique d’aujourd’hui, celle qui fait tant de séborrhéides avec des psoriasis vrais, fait du pityriasis-rubra-pilaire une

Fig. 105. — Lésion histologique élémentaire du pityriasis-rubra-pilaire. — Lésion sèche

pseudo-séborrhéique.

variété de psoriasis. Il est possible que la clinique rattache le pityriasis-rubra-pilaire au psoriasis. Mais ce qu’il y a de certain, c’est que l’histologie donne au pityriasis-rubra de Besnier des caractéristiques différentes de celles des psoriasis, et très particulières (*).

P) A propos de la figure ci-contre (fig. 105) je montrerai quelle difficulté un histologiste consciencieux peut éprouver avant de certifier qu’une lésion, rencontrée par lui, dans une maladie donnée, est bien la lésion de cette maladie. Dans le mémoire de E. Besnier, l’étude histologique a été faite par L. Jacquet qui conclut que le pityriasis-rubra est caractérisé par de l’hyperkéra-

PITYRIASIS ET PITYRIASIS-RUBRA-PILAIRE.

Voici la coupe d’une de ces lésions folliculaires du pityriasis-rubra-pilairequi sont particulièrement visibles sur le dos des premières phalanges des doigts, mais qu’on peut aisément retrouver sur le corps des patients atteints de cette maladie. C’est un cocon de matière cornée, extraordinairement analogue au cocon séborrhéique microbacillaire, et contenant, comme lui, des logettes anfractueuses et contournées. Ces logettes ne contiennent pas de microbacilles, bien entendu, puisqu’il ne s’agit point d’une maladie séborrhéique vraie. Ce cocon sec est rattaché par son sommet à l’épiderme de la surface par une série de lamelles hyperkératosiques dont on voit très nettement sur la figure 105 que le cocon kératosique est le centre,

Dans toute cette lésion et dans sa squame, nulle apparence d’émission leucocytaire par points distants ou même en nappes; on ne voit même pas dans toute la squame un seul leucocyte.

La lésion anatomique du pityriasis-rubra-pilaire est donc tout à fait spéciale et ne ressemble en aucune manière à celle du psoriasis, ni comme localisation, puisqu’elle est folliculaire, ni comme structure, puisqu’elle ne comprend aucun leucocyte sorti de l’épiderme par exocytose. Ce n’est donc pas même un psoriasis à localisations folliculaires; ce n'est pas un psoriasis du tout. Au contraire, c’est une maladie spéciale et dont la lésion élémentaire histologique est on ne peut plus différente de toute autre.

Si l’on voulait jouer sur les mots, ce serait là vraiment une « séborrhée sèche » et histologiquement (la définition que j’ai donnée delà séborrhée sébacée, huileuse, étant admise), le pityriasis-rubra-pilaire ne pourrait avoir une meilleure définition.

En fait, c’est une maladie propre et autonome; sa microbiologie est toute à faire si elle en a une. Si l’on se basait sur l’extrême ressemblance de sa lésion élémentaire avec celle de la

tose de la surface épidermique. C’est la lésion qu’on attribuait au psoriasis pareillement jusqu’en 1898. C’est l’opinion que l’on se fera au microscope tant qu’on n’obtiendra pas une coupe centrale de la lésion folliculaire du pityriasis-rubra. Et du moment où on l’a obtenue, on comprend une fois de plus que cette hyperkératose est une lésion accessoire , autour dune lésion folliculaire axiale qui seule est importante ; mais il faut que le microscope rencontre cette lésion axiale, pour que l’histologie ne consacre pas une erreur.

ÉTUDE DIFFÉRENTIELLE DU PITYRIASIS

séborrhée microbacillaire, on devrait admettre qu’il existe dans les anfractuosités du cocon une colonie microbienne incolorable. C’est évidemment l’hypothèse qui cadre le mieux avec les faits déjà connus, mais ce n’est qu’une hypothèse.

De fortes colorations, avec les couleurs basiques d’aniline les plus mordantes, fournissent des amas colorés dans les anfractuosités du cocon sec, et ce sont les derniers points qui résistent aux décolorations artificielles. Mais, sur ces préparations, l’examen microscopique le plus attentif de ces amas colorés les montre diffus et ne peut y déceler la moindre unité microbienne. Je comparerais l’aspect de ces amas colorés à ceux que montrent les préparations extemporanées faites avec les cultures des microbes dits invisibles parce que leurs dimensions sont moindres que celle de l’onde lumineuse. Il est possible que l’invisibilité du microbe présumé du pityriasisrubra ait les mêmes raisons. En l'absence d’animal d’inoculation, c’est un problème qui restera sans solution.