I. — ÉTUDE CLINIQUE

Il existe des formes morbides cliniquement intercalaires entre les pityriasis et l’eczéma. Brièvement j’en distinguerai de trois sortes :

PITYRIASIS ET ECZEMA.

I. Il y ci des cas où les lésions pityriasiques sont figurées , et cliniquement sèches , mais où la loupe montre sous les squamescroûtes une moiteur perceptible (que cette lésion siège d’ailleurs au cuir chevelu, à la poitrine, sur un point quelconque); il y a des cas, dis-je, où ces lésions cliniquement sèches deviennent manifestement humides et passent avec quelques phénomènes inflammatoires, tension, chaleur locale et prurit, ci l'état nettement exsudatif.

Au début on a pu voir les lésions sèches, et, en un stade suivant, les lésions devenir humides. Mais lorsque cet état exsudatif est amorcé, les lésions qui vont naître maintenant, naîtront à la fois pelliculaires et humides, sans que les deux stades se succèdent, mais au contraire ils coexistent.

Pourtant la parenté entre les lésions sèches et humides continuera d’apparaître, surtout en ce fait que certaines régions, comme le vertex, peuvent montrer des lésions sèches, tandis que d’autres, comme la surface des tempes derrière les oreilles, montrent en même temps des lésions similaires mais humides.

Ce premier type clinique que j’envisage est presque toujours fait de lésions figurées. Les placards peuvent être de forme variable, ronds, ovales, ou même allongés et à bords irréguliers, mais ces bords sont visibles ; leur état inflammatoire et celui de la lésion qu’ils circonscrivent tranchent sur la peau du voisinage qui a gardé sa couleur et son calme.

II. Dans un deuxième type, la réalisation de l’état eczémateux humide commence de même, au-dessous de lésions pityriasiques sèches ordinairement figurées, mais au lieu de se limiter aux régions envahies par le pityriasis, aux régions pilaires pour lesquelles les pityriasis vrais ont tant de préférence, les lésions figurées exsudatives les dépassent, quelquefois excessivement, et couvrent des régions entières, le cou, la poitrine, les premiers segments des bras, quelquefois le torse entier, de placards nouveaux ayant d’ailleurs à très peu près les caractères des « pityriasis enflammés » du premier type que nous avons décrit.

Je dirai que ces lésions, quoique visiblement exsudatives, sont le plus souvent plutôt humides que mouillées, et pour parler clairement (avec un léger degré de schéma) je dirai que

ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.

ces lésions tant qu’elles gardent une figuration sont beaucoup moins abondamment exsudatives que les placards d’eczéma diffus peuvent l’être.

N'oublions pas de rappeler les préférences de ces types morbides pour les régions à peau fine, moite et grasse, ces régions au niveau desquelles Roussel disait, en 1778, que la graisse et le sérum concrescible sont exhalés plus abondamment. Ce sont surtout les plis naturels, les plis du cou, les aisselles, les plis du coude, du jarret, les plis sous -mammaires, le pli ombilical, le pli transverse hypogastrique, les plis inguinaux, cruraux, fessiers, en somme les régions « àintertrigo ».

Et très souvent, dans ces localisations intertrigineuses, les lésions se limitent aux points d’accolement de la peau à ellemême, pendant que sur les surfaces planes du voisinage les lésions, irrégulièrement disséminées, sont plus petites, plus fines et plus sèches.

Ainsi ce deuxième type de lésions humides, ayant paru procéder d’un pityriasis, se distingue du premier par son extension plus grande, et à des régions que le pityriasis vrai respecte pour ainsi dire toujours.

Néanmoins son apparition, son développement sont toujours assez lents, et l’intensité de ses symptômes fonctionnels médiocre. Son évolution est subaiguë.

III. Un troisième type clinique est bien différent des précédents. C’est pourrait-on dire un eczéma aigu né à l'occasion d'un 'pityriasis.

Je rappellerai la vivante description qu’en a fait Tenneson en quelques lignes :

« Un individu a, depuis son enfance, des « pellicules dans « les cheveux. Un jour, le cuir chevelu s’échauffe; les squà- « mes sont plus abondantes, plus épaisses et plus grasses ; de « la rougeur apparaît en lisière ; un degré de plus, et ce cuir « chevelu lui-même devient rouge et suintant. U’eczéma « gagne les tempes, les oreilles, et s’étend de là dans toutes « les directions. Au bout de quelque temps, la poussée « s’éteint; le suintement et la rougeur disparaissent partout ; « et le malade se retrouve comme avant, avec de la séborrhée « sèche, sans rougeur du cuir chevelu. »

PITYRIASIS ET ECZEMA.

Ici la dissémination des lésions nouvelles en placards d’abord secs, ensuite humides, ou de placards humides d’emblée mais de contours limités, n’existe plus. Il n’y a plus de figuration apparente des lésions. Les placards où les lésions papulo-vésiculeuses et suintantes sont le plus denses se rejoignent à la peau saine sans limites exactes par une série de zones transitionnelles où les lésions élémentaires sont de plus en plus espacées.

Ici encore — autre différence — l’exsudation peut être excessive, toute une région devient suintante uniformément et, laissée à elle-même, se recouvre de croûtes jaunes et plus ou moins épaisses et grasses. C’est une maladie aiguë n’ayant plus aucun caractère de l’état morbide chronique dont elle est issue un jour comme par accident. Ses symptômes fonctionnels sont proéminents et intenses. Il y a de la chaleur locale, du prurit forcené, un suintement considérable. Bref, rien qui rappelle en aucune façon le pityriasis d’origine. Et les deux types morbides qui se sont succédé paraissent aussi étrangers l’un à l’autre que l’érysipèle suraigu, né un jour sur un ulcère de jambe atone, est symptomatiquement distinct de l’ulcère autour duquel il est venu évoluer.

Il est enfin à remarquer que du premier au dernier de ces types la nature de l’écoulement se modifie. Dans les premiers types il semble une graisse qui se fige en croûtes jaunâtres et opaques. Dans le dernier, l’écoulement reste jaune et concrescible, mais il évoque beaucoup moins l’idée d’une graisse. Ses croûtes jaune-ambré, plus claires, sont cassantes et cristallines, tandis que les croûtes des premiers types s’écrasent comme une graisse à demi-figée.

Il serait facile de multiplier les descriptions de types cliniques intercalaires à ceux qui précèdent, mais je trouve que cela nuirait à la clarté de l’exposition des faits que je poursuis. Et dans ce sujet, si obscur de quelque façon qu’on essaye de le comprendre et de l’étudier, la clarté me paraît le premier besoin de la pensée. C’est pourquoi je limiterai là l’exposé des faits cliniques établissant un rapport entre le pityriasis et l’eczéma. Il y en a bien d’autres, mais ceux que je viens de rappeler sont les principaux.

ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.

Si ces faits étaient rares on pourrait moins se préoccuper d eux. Le dermatologiste s'habitue en effet, et peut-être trop, à ces exemples de familiarité mutuelle entre des dermatoses même très diverses, qui amènent souvent deux maladies, cataloguées comme très différentes, à voisiner sur le même malade. Mais, si la règle est de voir un pityriasis, quelle que soit sa forme objective, ne pas conduire à un stade exsudatif, cependant l’exception dans laquelle on voit le pityriasis y conduire est presque tout près de balancer la règle.

Des maîtres en dermatologie ont négligé de noter ces rapports : ainsi Willan, ainsi Ilebra ; mais nos dermatologistes du xviii6 siècle les connaissaient; Roussel rapprochait Yherpes siccus (nos pityriasis) de Yherpes squamosus , humide. Lorry décrivait dans son porrigo, à côté des pityriasis secs et gras, des types morbides à phase inflammatoire et humide. Unna, en décrivant son eczéma séborrhéique, n’a donc fait, suivant la remarque de Tenneson, que retrouver ces rapports très étudiés avant lui par une série de maîtres oubliés.

Donc, ce rapport entre les dermatoses suintantes et les pityriasis existe certainement et il reste à préciser, c’est ce que nous allons chercher à faire.

IV. Règles cliniques pour différencier f eczéma du pityriasis. — Avant de nous adresser à nos ordinaires moyens d’information : à l’anatomie et à la bactériologie, je voudrais donner quelques règles cliniques utiles, quoique très grossières, pour différencier en pratique un pityriasis d’un eczéma.

Au contraire du pityriasis, dont les limites régionales sont étroites et très rarement dépassées, qui montre pour les régions pilaires une élection extrêmement marquée, l’eczéma, lui, ne connaît pas de frontières. Tandis qu’un pityriasis, ordinairement, laisse en bordure du cuir chevelu un liséré sain d’un centimètre qu’il n’envahira pas, ou que s’il dépasse le cuir chevelu il ne le dépassera que d’un centimètre, pour tracer autour de lui un ourlet régulier; l’eczéma, au contraire, ne paraît aucunement influencé par la nature de la région. Né sur le cuir chevelu, en quelques heures il peut envahir la peau du cou derrière les oreilles ou la peau des joues sur une largeur d’un travers de main.

PITYRIASIS ET ECZEMA.

Ce seul caractère, que les anciens donnaient souvent comme pathognomonique, est en effet très étranger au pityriasis et très spécial à l'eczéma.

Les meilleurs auteurs donnent, comme limitation clinique entre le pityriasis et l’eczéma, le suintement visible (*). En pratique cela n’est pas contestable, pourtant nous avons vu qu’examinés à la loupe, la plupart des pityriasis montrent sous leur squame une moiteur. Et l’anatomie, nous allons le voir expressément tout à l’heure, montre l’extrême difficulté qu'il y aurait à placer là le critérium différentiel des deux maladies.

Cliniquement aussi la rougeur perceptible à l’œil sous les squames appartient à l’eczéma : Fundus macularum rubicundior , disait Lorry. Et tous les autres symptômes inflammatoires : tension, prurit et surtout chaleur locale, accompagnent la rougeur. Mais ce critérium est plus boiteux encore que le précédent, car entre le degré de la rougeur sous-jacente au bord d’une circulation accusée de pityriasis stéatoïde et celle d’un placard d’eczéma diffus, torpide au cuir chevelu, il n’y a souvent pas de différence perceptible.

Ainsi et comme toujours, quand on veut établir une différenciation de l’eczéma avec l’un des types morbides circonvoisins, on peut dire que ses mœurs évolutives le caractérisent plus que son aspect objectif, tout particulièrement ses allures brusques, fantasques, sans règles. Et cela est d’autant plus saisissant, quand on la compare avec le pityriasis : maladie réglée et dont l’évolution est toujours chronique.

C’est cette évolution chronique et muette du pityriasis qu’il faut toujours avoir présente à l’esprit quand il s’agit d’en différencier l’eczéma.

Rappelons-nous donc d’abord que le pityriasis sec peut exister et demeurer sec sur un cuir chevelu, pendant des années, sans rien changer de ses caractères, mais que le plus souvent un pityriasis sec subit au cours des années une transformation graduelle amenant ses squames sèches à prendre un aspect apparemment gras.

P) Voir Besnier, Pratique dermatologique , t. II, p. 118 et noie 1.

ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.

Nous savons d’autre part et en troisième lieu que cet aspect gras est surtout une apparence fournie par une exsudation séreuse intercellulaire infiltrant la squame. Or, cette exsudation que le microscope montre, l’œil ne la voit pas. Supposons qu’elle augmente au point de devenir visible, nous aurons le premier des types cliniques que nous venons de présenter tout à l’heure....

Voici la question posée. Devons-nous voir, entre le pityriasis apparemment gras et le pityriasis visiblement humide, une différence essentielle, alors que pour le microscope tous les deux sont exsudatifs et que le second l’est seulement plus que le premier?

11 semble infiniment plus logique de n’admettre entre eux que des différences de degré sans aucune différence spécifique.

Mais si l’on raisonne ainsi, on pourra raisonner de même en comparant le premier et le deuxième des types morbides dont nous venons de raconter l’histoire, et encore entre le deuxième et le troisième. Et si nous faisons cela nous suivons exactement le chemin que Unna a parcouru depuis le pityriasis sec jusqu’à l’eczéma vrai vésiculeux, en faisant de ces deux extrêmes, quasi inverses, encadrant tous les cas intermédiaires, les deux pôles d’une seule et même entité morbide : Janus bifrons.

Si les faits nous conduisent à cette synthèse, il faudra bien l’accepter. Mais il faut que les faits nous y conduisent. Nous allons dans cette enquête prendre d’abord pour guide comme toujours l’anatomie des lésions eczématiques pour la comparer à celle des pityriasis.