II. -ÉTUDE A NAT O IV! ! QU E DE L’ECZÈIYIA
Pour cela, il faut encore choisir entre trois méthodes de travail. L une consisterait à suivre la filiation clinique des cas de pityriasis humides et à étudier anatomiquement des cas de plus en plus eczéma tiformes, suintants, et de moins en moins pityriasiformes, squameux. Une seconde méthode
PITYRIASIS ET ECZEMA.
prendrait pour objet d’étude des eczémas chroniques en évolution, sans demander qu’ils aient eu pour point de départ un pity riasis. Une troisième méthode, écartant les cas de pityriasis à phase humide, écartant de même les eczémas chroniques que leur chronicité a pu compliquer de processus réactionnels seconds ou d’infections secondes, irait chercher, pour les étudier, des cas d’eczéma aigu, débutant, pour examiner quelle en est la lésion première. Cette lésion jeune aura, ou non, les caractères de la vésicule histologique du pityriasis stéatoïde que nous connaissons. C’est là ce que nous allons faire.
Au contraire, c’est la deuxième de ces méthodes que Unna a suivie, à tort à mon avis, car une enquête analytique ne doit pas commencer par étudier des cas complexes.
Du reste, il est, comme toujours, excessivement difficile d’abord, même en cherchant à biopsier une lésion naissante, de ne pas tomber sur une lésion déjà vieille. Et ce n’est qu’après l’étude microscopique de la lésion élémentaire, obtenue par accident, qu’on finit par la reconnaître à son premier jour et la biopsier (*).
I. La vésicule eczématioue. — Voici une lésion extraite du dos d’un doigt chez un eczémateux atteint d’eczéma aigu, non traumatique, non pityriasique d’origine. Je donne exprès cette figure pour montrer à quel point il est difficile en histologie de trouver la préparation qui sera celle qu’on cherche. Car l’épiderme corné, au point pk, montre une parakératose qui correspond très probablement à une lésion autre, située à côté de celle qu’on observe, ou à une lésion antérieure en date à la vésicule sous-jacente. Rien que ce fait montre qu’on ne saurait se baser sur une telle biopsie pour conclure. 11 en est ainsi vingt fois, pour une où l’examen d’une coupe conduit à une conclusion ferme.
Cette coupe (fîg. 106) présente un autre vice. Elle ne passe pas par le milieu de la vésicule c, elle la coupe latéralement.
P) Unna n’a pas échappé, je crois, à une autre cause d’erreur. Plusieurs de ses biopsies ont été faites sur les avant-bras de gens à métier manuel atteints d’eczémas traumatiques. Il est ainsi bien difficile de faire la part du traumatisme dans les lésions observées et aussi des infections qui s’ensuivent.
MALADIES DESQUAMATIVES.
pli, purukératose de surface. x, vésicule eczéma tique.
ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.
Ceci peut nous conduire à une autre erreur : nous voyons que le sommet de la vésicule respecte deux ou trois rangs de cellules sous-cornées, et nous pourrions conclure que la vésicule cczématique, débutant par les couches profondes, n’at¬
teint pas les couches superficielles d’emblée, au contraire des vésicules histologiques du pityriasis, mais il se pourrait que la vésicule en coupole dépassât l’épiderme corné par son sommet, tandis qu’une coupe latérale comme celle-ci n’y atteindrait pas.
Remarquons toutefois la dislocation épidermique autour de
Fig. 106. — Coupe verticale {non centrale cl’une vésicule d'eczéma aigu.
PITYRIASIS ET ECZEMA.
la vésicule, et au-clessous d'elle l'infiltration ( séreuse entre toutes les cellules épidermiques du voisinage, séparant les cellules l’une de l’autre, et créant ce que Unna avait nommé l’état spongoïde de l’épiderme.
En choisissant avec un peu plus de précaution la pièce
Fie. 107. — Coupe verticale et centrale d'une vésicule d’eczéma aigu.
biopsier, nous tomberons sur des lésions bien plus caractéristiques et probantes (fig. 107).
Ici la surface de la peau est entièrement saine ; il n’y existe aucune effraction ni aucun débris quelconque d’une lésion antérieure à celle qui occupe le centre de la figure. Cette lésion est une vésicule, et même une vésicule double, en sablier, faite
ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.
d’une partie supérieure vs, et d’une partie inférieure vi , vraisemblablement créées l’une après l’autre par deux poussées séreuses dia-épidermiques.
Les coupes voisines de celle-là montrent qu’elle est bien
ve , vésicule eczématique.
v, vaisseau papillaire.
Fig. 108. — ' Coupe verticale , axiale , d’une vésicule eczémateuse en voie de formation.
dans l'axe de la vésicule, et pourtant la vésicule supérieure vs n'atteint pas la surface de l’épiderme. Elle en est séparée par quatre ou cinq rangs de cellules épidermiques intactes. Ceci
PITYRIASIS ET ECZEMA.
mencé par la profondeur. La suffusion séreuse qui a disloqué l’épiderme, au-dessous et autour de la vésicule, n’arrive pas jusqu’aux couches supérieures de l’épiderme; tandis que, nous nous le rappelons, les lésions histologiquement vésiculeuses du pityriasis se présentent comme d’emblée sous-cornées, venues se faire au contact de la colonie microbienne contenue dans les débris , . ,
ve, vésicule eczéma tique naissante
squameux de la surface. Ici, pas de microbes, ni dans la vésicule, ni autour d’elle.
Avant de surprendre une vésicule cczématique au moment où elle se produit, il faut beaucoup de temps et de patience. Un jour pourtant on arrive à la rencontrer : la voici (fi g.
108). De prime abord elle vérifie ce que nous pensions,
Fig. 109. — Coupe verticale d'une vésicule eczématique en voie de formation.
à savoir que la vésicule eczématique naît, non pas en surface de l’épiderme, mais en profondeur, immédiatement au-dessus de la couche génératrice.
A ce moment, la vésicule se produit par refoulement des cellules épidermiques voisines, en dissociant leurs filaments d’union, dont les plus solides brident encore la vésiculette déjà formée et la partagent en travées. Enfin on voit au-dessous de la vésicule ve, le vaisseau dermique v, avec, sa branche ascendante papillaire, qui va fournir la suffusion séreuse audessus d’elle, et verser dans la vésicule les rares leucocytes qu’on y trouvera.
ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.
Tous ces caractères s’observent, non seulement dans les préparations voisines de celle-là (fig. 109), mais dans des piè ces différentes fournies par d’autres eczémas aigus. On y retrouve la vésicule naissante ordinairement située dans l’épiderme, au-dessus d’une papille dermique. Et la vésicule, qui est bien loin d’atteindre d’emblée les couches épidermiques
cornées, est située à la base de l’épiderme, au niveau de ses couches cellulaires profondes.
Mais l’eczéma aigu, son nom l’indiquc, est d'une rapidité d’évolution extrême. Du jour au lendemain, pour notre œil, les lésions changent d’aspect. Aussi est-il bien plus facile, même dans un eczéma aigu, de biopsier des lésions complexes que les plus simples que nous venons d’examiner. Je vais résumer par trois figures typiques les principaux tableaux objectifs que m’a fournis l’histologie de l’eczéma.
eczémalique , en voie d'élimination. (Photographie d’une aquarelle.)
Voici d’abord (fig. III) une lésion double. Eu surface de l’épiderme unecroûtelle reste adhérente. Elle a la forme d’une coupole régulière. C’est une vésicule histologique intacte, sans trace d’effraction, et contenant, sans aucun microbe , une plus grande quantité de leucocytes que la vésicule d’eczéma ordinaire, laquelle est séreuse, les exemples précédents le montrent.
Cette croùtelle, qui est une vésicule morte, vm1 au moment où l'ascension épidermique la rejette au dehors, présente, comme toute lésion épidermique à ce stade, un plafond mince et un plancher épais au niveau duquel se fera bientôt la déhiscence de la lésion morte.
II. Spongiose. — Le corps de l’épiderme, à droite de la figure, est sain; au-dessous de la vésicule vs, il est infiltré par du sérum diffusément (sp), et, dans cet état, nommé spongoïde par Unna (spongiose de E. Besnier). Ainsi cette double lésion ne s’est pas produite à la fois, mais chacune de
PITYRIASIS ET ECZEMA.
Cl 5
ses parties à quelques jours ou heures d’intervalle. La première suffusion séreuse s’était collectée sous forme d’une vésicule, la deuxième ne se collecte pas et dissocie incom-
vm , vésicule morte en exfoliation.
é, épiderme normal. sp, épiderme œdématié en état
de spongiose.
Fig. 111. — Coupe verticale axiale de deux lésions superposées dans l'eczéma. — Vésicule morte (vm) en éviction, au-dessus d’un épiderme en spongiose (sp).
plètement les cellules épidermiques. Du reste, si cette suffusion s’arrête, le sérum se coagulera entre les cellules épidermiques, lesquelles suivront tant bien que mal leur évolution
ÉTUDE DIFFÉRENTIELLE DU PITYRIASIS
ordinaire. Peu à peu cet îlot de spongiose profonde continuera de monter en surface avec l’épiderme lui-même; aussi rencontrera-t-on souvent dans les biopsies d’eczéma la figure
pu, puits vertical exsudant du sérum.
es, croûte séreuse. | es, croûte séreuse, es, croûte séreuse.
œ, œdème.
Fig. 112. — Coupe au niveau d'un des puits séreux (ps) qui font l'exsudation eczématique
continue.
que représente le dessin schématique de la figure 18 et la ligure 110.
III. Puits d’exsudation séreuse transépidermique. — Voici une autre lésion complexe d’eczéma aigu, au stade d’état
cs, croûte séreuse. pk, parakératose. cs, croûte séreuse.
PITYRIASIS ET ECZEMA.
(fig. 'J 12). Toute la masse de l’épiderme, d’ailleurs hypertro- Ph iéc, est infiltrée de sérosité intercellulaire séparant les cellules les unes des autres. Le même œdème existe dans le derme au niveau des vaisseaux du corps papillaire.
En ps, s’est fait un puits vertical transépidermique amenant en surface d’une façon permanente un flux de sérosité, qui se coagule en surface (cs). La croûte tout entière (cs) est d’ailleurs
Fig. 113. — Une croule dans V eczéma aigu. — Elle est faite de coagulums séreux (cs) enchâssés entre des lits d’hyper et de parakératose constituant la charpente de la croûte
ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.
faite de petits caillots séreux juxtaposés, coagulés l’un près de l’autre, pendant que la kératose s’effectuait tant bien que mal et par saccades, entre les différents actes successifs de l’exsudation.
IV. Croûte eczématique. — Voici enfin une croûte eczématique dans l’eczéma aigu (fîg. 113). C’est un amoncellement de coagulums séreux comme les précédents. Ils sont ronds parce que chacun représente une vésicule intercellulaire. Entre ces masses rondes, en effet, on aperçoit des noyaux plats. C’est tout ce qui reste des cellules épidermiques entre lesquelles la suffusion séreuse s’est effectuée. Et ces masses coagulées déjà emprisonnées dans ce réseau de cellules épidermiques aplaties sont en outre encapsulées entre des litières de cellules cornées incomplètement mûres et ayant gardé leur noyau en bâtonnet (parakératose). Et comme toujours, audessous d’un corps étranger en voie d’expulsion, il se fait une couche cornée d’une épaisseur excessive, au niveau de laquelle des traits de fracture horizontaux indiquent que la déhiscence de la croûte va se faire.
N’est-il pas extraordinaire, quand on voit l’énormité de ces lésions, de trouver au-dessous d’elles l'épiderme rénové en totalité, à peine épaissi, et, sauf un îlot de spongiose à droite de la figure, redevenu quasi normal?
V. Résumé. — Telles sont, dans leur ensemble, les lésions ordinaires de l'eczéma aigu, vésiculeux, suintant, croûteux. Si l’on voulait conclure de là et poser les bornes respectives de l’eczéma aigu et du pityriasis on pourrait dire : Au contraire du pityriasis stéaloïde qui est une impétiginisation et se caractérise par une spongiose ou nue vésiculation histologique sous-cornée , V eczéma aigu , vésiculeux a pour lésion élémentaire , première en date , la vésiculation histologique ou la spongiose des couches profondes de l’épiderme. Ainsi les processus anatomiques sont diffé rents et presque inverses dans l eczéma et le pityriasis histologiquement vésiculeux. On pourrait encore ajouter que les pityriasis sont toujours microbiens, très microbiens, mèmement microbiens, que la situation de leurs microbes explique les
PITYRIASIS ET ECZÉMA.
lésions qui évoluent autour cl’eux, enfin que les vésicules histologiques du pityriasis comme celles des impétigos contiennent des leucocytes en abondance, tandis que les vésicules eczématiques , à leur naissance et souvent pendant leur durée entière, n’en contiennent pour ainsi dire pas (1).
Ainsi la lésion de l’eczéma, qui ne montre à son début aucun microbe en elle ou autour d’elle, qui ne montre de microbes vivants que dans les déchets des lésions passées, au moment où l’épiderme va les rejeter hors de lui, ou qui n’en montre que dans des pustules d’impétigo sus-eczématique, d’infection seconde, la lésion de l’eczéma, dis-je, s’opposerait ainsi en tous ses caractères anatomiques évolutifs et microbiens à la lésion du pityriasis.
Mais de telles propositions concernent des faits si importants pour la dermatologie, qu’elles ne peuvent être consenties qu’à titre de schéma provisoire cl’une vérité insuffisamment établie.
L’observateur doit se rendre compte que les lésions cataloguées comme eczématiques sont innombrables et cliniquement très différentes entre elles, que pour chacune il faut trouver la préparation péremptoire, définitive, à côté de laquelle les préparations insignifiantes et sans valeur doctrinale sont légion, qu’il peut passer mille fois, sans la rencontrer, tout à côté d’elle et inversement, sans le vouloir, accorder trop de valeur à des préparations qui montrent des faits accidentels ou secondaires.
L’observateur doit penser que tout ou presque tout dans l’eczéma reste à étudier : les eczémas nummulaires, folliculaires (?), et la multitude des cas versés uniformément sur le tas des sêborrhéides eczématisées sans même qu elles aient eu un pityriasis vrai pour origine.
Ces considérations doivent rendre prudent et empêcher d’accepter sans réserves les conclusions précédentes. Même après les recherches dont l’exposé vient d’être fait, et beaucoup d’autres qui pourraient être représentées ici par cinquante
(1) Cette dernière règle souffre quelques exceptions, sans que ces exceptions soient expliquées par des infections microbiennes secondaires de la vésicule eczématique.
ÉTUDE DIFFÉRENTIELLE DU PITYRIASIS
clichés que j’ai en mains quand j’écris, la nature intime de l’eczéma demeure profondément mystérieuse. Est-ce une dermatose microbienne dont nous ne colorons et ne cultivons pas le microbe? Est-ce un simple processus réactionnel de la peau, tout à fait banal et que peuvent provoquer tantôt un parasitisme superficiel (pityriasis eczématisé), tantôt un traumatisme externe, tantôt un ébranlement nerveux ou une toxbémie ou une toxidermie d’origine interne? Autant de points que les préparations précédentes ne peuvent nullement permettre de déterminer.
RAPPORTS RÉCIPROQUES DES PITYRIASIS, DES SÉBORRHÉIDES
