FUCHS

Fucus, dont la part fut si grande dans l’identification et la description des séborrhées, n’a pas montré la même originalité lorsqu’il traita du pityriasis ( 1 ).

Il lui donne comme synonymes les termes suivants : tcuhjpiao-iç, porrigo de Celse et de Franck (sans mentionner Lorry) ; furfurisca de Gilbert (Angli); herpès furfureux volatil d’Alibert, Kopfschabe, Dandriff.

Le pityriasis est le 8e groupe clinique de Fuchs. Il comprend quatre espèces, toutes caractérisées par la desquamation épidermique.

1° La première est le pityriasis simplex (capitis de Willan) brièvement décrit et dont il indique les rapports avec l’alopécie prématurée, comme tous les auteurs du temps, sans séparer l’alopécie pityroïde de l’alopécie séborrhéique;

2° La seconde est le pityriasis infantilis ;

5° La troisième le pityriasis senilis , les deux variétés expressément comprises par Willan et Batcman dans leur pityriasis capitis ;

4° La quatrième est \e pityriasis ruhra.

Fuchs ne commet pas la faute d’Alibert, répétée elle aussi en quelques ouvrages des plus modernes, de décrire l’amiantacée à côté du pityriasis. Il le place très loin d’elle quoique dans la même famille des eczématoses , dans le groupe des psydracia , inspiré d’Alibert, et qui correspond aux achores des anciens, à nos eczémas infantiles d’aujourd’hui (2).

Notons aussi que la calotte des nourrissons, le pityriasis neonatorum , est décrite aux séborrhagia (3), erreur que nous avons vu faire à Rayer et que Hebra et son école vont amplifier sans mesure.

(R Fuchs, Die krankhaften Veranderungen de.r Haut und ihrer Anhdnge,

in nosologischer und therapeutischer Beziehung durchgestellt von Conrad Heinrich Fuchs, Professor in Gôtlingen (1840), p. 121 et suiv.

(-) Loc. rit ., p. 202, 203.

(3) Loc. cit ., p. 227.

BAZIN

BAZIN

Avec Bazin nous quittons, non pas définitivement mais pour un temps, toutes les classifications willaniques. L’œuvre de Bazin ne ressemble à aucune autre. Elle en diffère même à ce point qu’elle exige quelques explications préalables.

Bazin s’est créé, en pathologie générale dermatologique, des conceptions tellement particulières et une terminologie si spéciale, que, tant qu’on ne connaît pas ce que l’on pourrait appeler la règle du jeu scientifique et dermatologique qu’il a inventée, il est impossible de suivre ce qu’il a voulu dire. C’est ainsi que cet auteur — français — se trouve pourtant difficile à lire pour un Français, et que plusieurs de ses contemporains, qui ne s’étaient pas donné la peine d’apprendre sa langue, ne le comprenaient aucunement.

En face d’un état morbide quelconque, Bazin distingue la maladie, la diathèse , Y affection, la lésion et le symptôme; autant de termes qui demandent une définition. Pour comprendre celles que donne Bazin, il faut de toute nécessité prendre pour exemple la syphilis, car « la syphilis, a dit justement « Cazenave, est le patron sur lequel Bazin a taillé ses mala- « dies constitutionnelles (4) ».

Supposons donc une roséole syphilitique, elle se sera accompagnée d’un peu de fièvre et d’anorexie, voilà des symptômes ; la lésion est la macule légèrement papuleuse dont la répétition à l’infini fait la roséole; la roséole est non pas une maladie (puisque, lorsqu’elle se terminera, la maladie dont elle dépend continuera d’évoluer), mais une affection générique comportant à elle seule des degrés, une forme, une évolution, un pronostic, etc.... Enfin la maladie , c’est la syphilis.

Eh bien, répétons pour tous les types morbides cutanés la même série de raisonnements, et nous comprendrons le système bazinien.

Ainsi, quand nous rencontrons une lésion élémentaire : vésicule, papule, macule, pustule ou squame, elle est caractéris-

Ç) A. Cazenave, Pathologie générale de la peau, 1868, p. 43.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

tique d’un genre, d’une affection générique , par exemple d’un eczéma, d’un impétigo, d’un lichen; mais cette affection générique est seulement l’un des tableaux d’une pièce en plusieurs actes qui est : la maladie constitutionnelle. De ces maladies, il y en a quatre qui sont : la syphilis, la scrofule, I’arthritis et I’herpetis . Encore faut-il ajouter que le patient (qui est le théâtre de Faction) a toujours en lui des prédispositions morbides, des diathèses qui influeront forcément sur tous les actes de la pièce et y introduiront des variantes (*).

Bazin définit la maladie a un état accidentel et contre na- « ture de l’homme, qui produit et développe un ensemble de « désordres fonctionnels et organiques, isolés ou réunis, si- « multanés et successifs (2) ».

11 définira I’arthritis « une maladie constitutionnelle non « contagieuse, caractérisée par la tendance à la formation « d’un produit morbide (tophus), et par des affections variées « de la peau, de l’appareil locomoteur et des viscères, affec- « fions se terminant généralement par résolution (3) ».

Quant à I’herpétis, « c’est une maladie constitutionnelle « non contagieuse, non inoculable, qui se traduit par des

R) Je simplifie autant que possible l’exposé cle ces conceptions compliquées. Au début de son enseignement, Bazin admettait comme maladies constitutionnelles : la scrofule, Y arthritisme, la syphilis, la lèpre, la pellagre, la dartre ou herpétisme, le scorbut et le rachitisme. A l’époque terminale de sa carrière il n’admettait plus au rang de maladie que quatre de ces états constitutionnels : scrofule, syphilis, herpétis et arthritis.

Ses diathèses n’étaient pas moins compliquées, il en avait créé quatre groupes. Le premier comprenant les diathèses hémorragiques, sacchariques, séreuse, ealeuleuse. Le second : les diathèses purulentes , pseudo-membraneuse , gangréneuse. Le troisième : les diathèses graisseuse , fibreuse, chondromateuse. Le quatrième : les diathèses tuberculeuse et cancéreuse. Notons encore qu’entre l’affection générique et la maladie constitutionnelle Bazin admettait des rapports plus ou moins étroits. En effet, si une éruption quelconque appartient toujours — en dehors de cas prévus — à l’une des maladies constitutionnelles, ou bien elle lui appartient en propre (comme la plaque muqueuse appartient à la syphilis); ou bien elle lui appartient à titre d'affection générique dont le type objectif sera modifié par la maladie constitutionnelle dont elle relève (ainsi l’eczéma est orbiculaire dans l’arthritis et diffus dans l’herpétis); ou bien à titre d 'affection accidentelle « n’empruntant au con- « traire à la maladie constitutionnelle aucun caractère particulier et pouvant « survenir à toute époque de la maladie, comme les verrues dans la scro- « fuie, comme le vitiligo dans la syphilis, les hémorragies de la peau dans « l’arthritis, et les hydropisies pour la dartre ». ( Les affections cutanées de nature arthritique et dartreuse, 1868, p. 70.)

(2) Bazin, Les affections de nature arthritique et dartreuse, 1868, p. 4.

(5) Baudron, Thèse de Paris , 1864.

BAZIN

« affections spéciales sur les membranes tégumentaires, les a nerfs et les viscères, et qui est principalement caractérisée a par la ténacité, l’invasion progressive et les récidives frète quentes des manifestations cutanées (4) ».

Ainsi, ce qu’il faut bien se rappeler toujours quand on lit Bazin, c’est que pour lui, quand il parle de I’arthritis ou de I’iierpétis, il ne considère pas ces mots comme représentant des tendances morbides individuelles, des prédispositions innées ou acquises; encore moins considère-t-il ces mots comme figurant des êtres de raison créés pour formuler toute une hypothèse et la résumer en évitant des redites. Non, pour Bazin, l’arthritis, l’herpétis sont deux maladies proprement dites, qu’il comprenait comme nous comprenons aujourd’hui la lèpre, par exemple, des maladies chroniques, de développement lent, copiant ou à peu près dans leur évolution celle de la syphilis, pouvant évoluer sourdement pendant des années, et ne se traduire au dehors que par des manifestations cutanées ou viscérales intermittentes : affections génériques; lesquelles dépendent de Yarthritis ou de Yherpétis au même titre que la gomme tertiaire dépend de la syphilis, d’une syphilis qui peut être vieille de vingt ans.

Cette conception se trouve aujourd’hui être partiellement vraie en ce qui concerne la scrofule , c’est-à-dire la tuberculose externe. Bien que Bazin ne considérât pas la scrofule comme contagieuse, à cela près, le tableau que l’on en tracerait aujourd’hui se rapprocherait de la conception qu’en avait Bazin beaucoup plus que de celle d’aucun maître de la même époque.

Je ne discuterai donc pas ici le tableau général de la scrofule tel que Bazin l’a fait, après Lalouette d’ailleurs, après Astruc, Ilafenreffer et beaucoup d’autres. Mais ce qui est vrai pour la syphilis, et presque aussi vrai pour la scrofule, n’est pas indéfiniment vrai pour toute la pathologie. Cette vue de l’esprit qui consiste à envisager toute la pathologie comme composée d’entités morbides similaires, toutes syphiliformes, est trop évidemment artificielle. Et, en ce qui

(*) Bazin, Les affections de nature arthritique et darlreuse , 1808, p. 02.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

concerne Yarthrilis et Yherpétis , je crois que personne n’en suppose plus la conception défendable (1).

Mais laissons là la critique générale de la doctrine, et voyons comment Bazin avait observé les faits :

« Le pityriasis de cause interne, dit-il, est symptomatique « de l’artbritis et de la dartre; la syphilis et la scrofule ne lui u donnent jamais naissance (2). »

R) Les jugements que l’on a portés sur Bazin l’ont été presque toujours en termes excessifs soit en éloge soit en blâme. Pour les uns, c’est un simple idéologue, pour d’autres, c’est le maître dont le nom domine l’histoire de l’École dermatologique française. A mon avis, Bazin est un clinicien consommé, ayant vu clair et juste, presque toujours, partout où il s’agissait de l’observation directe du fait particulier.

Mais c’était en outre un cerveau malheureusement porté aux créations spéculatives et aux discussions d’école. Et on doit le regretter, car il semble bien avoir été moins doué de ce côté que de l’autre.

En certaines de ses parties, son œuvre de Pathologie générale est comparable aux œuvres des théologiens de l’époque byzantine nommant et dénombrant les divers esprits célestes. Bazin classifie à perte de vue les choses dont il ne peut même prouver qu’elles existent. Ainsi sa doctrine prend forcément une allure ésotérique et son enseignement un caractère confessionnel. Aussi a-t-il commandé le respect à bien des gens qui ne l’ont jamais étudié. Cette tendance à révérer ce que l’on ne comprend pas est très humaine. De même la tendance des philosophes à être dupes de leurs conceptions. Cette tendance d’esprit que Bazin présentait à un degré quasi caricatural, beaucoup d’hommes la présentent à l’état de traces. Bazin a eu même parmi les médecins des ascendants innombrables. Il a de même une filiation. Il aura toujours des dévots. On suivrait dans l’histoire de la médecine l’histoire de cette forme de l’esprit. Il faut bien se rappeler qu’à l’origine des temps le médecin et le prêtre étaient toujours un même homme. Dans les organismes sociaux primitifs c’était un organe indifférencié. Et même chez les peuples civilisés, où cet organe est devenu double, il reste toujours un peu du guérisseur dans le prêtre et un peu du prêtre dans le médecin. Que le médecin soit demeuré un apôtre, rien de mieux, mais qu’il reste un mystagogue, cela n’est pas à désirer. Bazin l’est resté toute sa vie.

Vraiment quand on vient de lire par douzaines des phrases comme celles-ci : « Le dartreux présente un caractère d’une susceptibilité très « grande; il est irascible et porté à la mélancolie; nous trouvons le con- « traire chez l’arthritique... » on constate forcément que les plus grands observateurs, quand leurs idées générales les obnubilent, en viennent à perdre le sens commun.

Bazin est admirable dans l’étude froide, consciencieuse et aiguë des types morbides pris à part et considérés en eux-mêmes, mais vraiment ses descriptions sont noyées dans un fatras doctrinal dont les meilleures parties valent peu et que notre médecine d’aujourd’hui continue pourtant à traîner comme une défroque.

« Tout le monde n’a pu encore dépouiller l’habit du vieil homme, disait « Cazenave, et même il y a tendance aujourd’hui à le réparer. » ( Path . gén. de la peau , 1868, p. 231.) Cette phrase mordante semble avoir si peu vieilli en trente-cinq ans, qu’elle sera probablement jeune encore dans un siècle.

(2) Bazin, Les affections génériques de la peau , t. II, p. 545.

BAZIN

Puisque c’est précisément parmi les maladies arthritiques et dartreuses que Bazin a placé les pityriasis, l'importance que nous avons donnée à l’exposé de sa doctrine sur ce point était nécessaire, on n’eut pas compris sans cela ce qui va suivre.

L’ordre des squames de Bateman comprenait trois affections : le pityriasis, le psoriasis et l’ichtyose, celle-ci n’étant qu 'une difformité, Bazin l’exclut du nombre de celles dont il parlera.

Il définit alors le pityriasis (*) :

« Une affection cutanée en voie d’évolution, caractérisée à sa période d’état par des squames minces, sèches, furfuracées ou foliacées, et siégeant sur des surfaces tégumen-

taires qui ne font aucune saillie appréciable au-dessus des parties voisines, offrent une étendue plus ou moins considérable, et présentent ou non un changement dans leur coloration normale. »

L’évolution de cette maladie la sépare de Yichtyose, laquelle est permanente ; la sécheresse des squames la sépare de l’eczéma, dont l’ exfoliation est humide; quant aux écailles du psoriasis, elles siègent sur des surfaces épidermiques surélevées.

Les pityriasis étant ainsi distingués de toute éruption similaire, combien de types Bazin en admettra-t-il?

Il commence par distinguer en un groupe spécial le pityriasis de cause externe :

1° Un pityriasis artificiel , dû au feu du rasoir, à l’impression cutanée trop vive du froid et du chaud, etc.

2° he pityriasis alba parasitaire est l’exfoliation épidermique cornée des plaques de teigne fondante, due au trichophyton tonsurant.

5° Le pityriasis versicolor , dû à un épidermopliyton découvert par Eichstedt.

Ces trois types morbides spéciaux étant éliminés, Bazin décrira dans I’herpétis deux formes de pityriasis.

a. Le pityriasis simple.

(’) Bazin, Les affections génériques de la peau , 0e leçon, p. 330.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

[j. Le pityriasis inflammatoire , tous deux diffus.

Et dans I’artiiritis :

a. Un pityriasis rubra , avec deux variétés : maculata et cfrcinata.

p. Un pityriasis circonscrit avec une variété : pityriasis acnéique... tous, pityriasis figurés (*).

Envisageons chacune de ces affections , nous verrons, par la précision avec laquelle en sont traités les tableaux, que l’œuvre clinique de Bazin rachète les erreurs philosophiques de sa doctrine.

D’après Bazin, les « herpctides squameuses » sont : 1° un pityriasis; 2° le psoriasis.

Ce pityriasis (2) est celui-là même que Biett avait décrit (Bazin cite sa définition), c’est le pityriasis capitis de Willan- Bateman, décrit déjà par tant d’autres. Il faut en distinguer une forme ne s’accompagnant d’aucune congestion dermique, pityriasis simple; une autre qui s’en accompagne, pityriasis inflammatoire .

Le pityriasis simple « se montre sous la forme de plaques « irrégulières, grisâtres, accompagnées d’un prurit plus ou « moins marqué; ces plaques ne présentent habituellement « aucune saillie; cependant elles ont quelquefois des bords légè- « rement relevés.

« Elles sont couvertes de squames petites, peu adhérentes, « et se détachant sous la forme d’une poussière grisâtre. Au « début, les plaques offrent de petites dimensions; elles pré- « sentent la largeur d’une pièce de 50 centimes à 1 franc. « Elles sont dé abord séparées par des intervalles de peau saine; « mais , après une certaine durée , elles se réunissent et s’étendent « à de grandes surfaces. »

(Je souligne, en ces textes, les points qui me paraissent exprimés pour la première fois ou bien avoir, dans ce sujet, une valeur particulière.)

« Le pityriasis herpétique détermine des démangeaisons

(1) Bazin décrit en outre un pityriasis rubra , aigu idiopalliiyue, s’accompagnant, comme un exanthème, de phénomènes généraux et échappant à notre sujet.

(2) Bazin, Les affections cutanées de nature arthritique et dartreuse , 1808, 2e édit., p. 379.

BAZIN

« vives qui augmentent sous V influence cle la chaleur, des excès « de table ou de l’exposition à la chaleur.

« Il se développe dans toutes les régions; il diffère sur ce « point du pityriasis arthritique, qui occupe toujours les ré- « gions velues. Néanmoins il peut aussi, à l'exemple de ce « dernier, se manifester sur des surfaces garnies de poils. Il « n’est pas rare de l'observer à la tête. Dans ce cas, l’inflam- « mation reste limitée longtemps au réseau papillaire du « derme; elle n’envahit qu’accidentellement le follicule pi- « leux. Il en résulte que les poils sont respectés et que leur « chute n’a lieu qu’après une longue durée de l’affection.... » « Au contraire, le pityriasis arthritique s’accompagne fré- « quemment et rapidement de la chute des poils, dont le « bulbe est primitivement affecté.... » Ce pityriasis très chronique guérit par une diminution progressive de ses symptômes, mais il récidive souvent.

Voici une description clinique du pityriasis simplex excellente, et certainement supérieure à la plupart de celles que nous connaissons déjà. La précision du tableau du début de cette affection est à opposer à ceux des textes précédents, dont les auteurs s’excusent de n avoir pu observer précisément comment le pityriasis commence.

Voici maintenant la description de la seconde variété : pityriasis inflammatoire :

« Dans cette affection on observe, comme son nom l’in- « dique, un certain degré d’inflammation. Les surfaces sont « rouges, irrégulières, et parfois un peu saillantes; les squames « sont plus larges et plus adhérentes que celles du pityriasis « simple. Les parties malades sont le siège de cuissons et de « vives démangeaisons, qui entraînent les malades à des « grattages répétés, sous Vin fluence desquels il n est pas rare de « voir se développer un certain degré d'humidité. Lorsqu'il oc- (( cupe le cuir chevelu, il amène souvent la chute des cheveux, « mais ceux-ci ne tardent pas à repousser, à moins que l’af- « fection ne se prolonge indéfiniment. »

Plus loin, Bazin ajoute :

« En considérant les rapports qui existent entre le pity- « riasis et l’eczéma, M. Hardy est tenté de les regarder comme

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

« des degrés différents d’une même affection. Pour nous, « nous ne saurions confondre une période de l’eczéma, l’état « squameux, qui persiste longtemps dans l’eczéma chronique, « avec le pityriasis, qui débute d’emblée par l’état furfuracé, « et ne s’accompagne jamais de suintement, à moins d une « cause irritante accidentelle. »

Pourtant, cette confusion entre l’eczéma sec et le pityriasis qu’il veut éviter, il nous semble bien qu’il la commet lorsqu’il écrit les lignes suivantes ( 1 ) :

« Le pityriasis inflammatoire occupe des régions étendues : « la face , le cuir chevelu, le cou , les membres , etc.... Quel- « quefois il s’étend à toute la surface du corps. Il se prolonge « ordinairement pendant plusieurs mois, et présente de temps « en temps des exacerbations. »

Tout cela paraît bien être de l’eczéma.... Nous retrouverons entre temps cette question si difficile, sur laquelle nous aurons à apporter, après tant d’autres, notre contribution personnelle.

Si nous résumons les exposés précédents en quelques lignes, nous dirons que c’est sous le nom de pityriasis herpétique qu’il faut, dans Bazin, rechercher notre pityriasis vulgaire. Son pityriasis herpétique simple en est très évidemment le type sec vulgaire, que nous avons déjà tant de fois étudié sous divers noms.

Sous le nom de pityriasis arthritiques , Bazin étudie ensuite des types cliniques tout à fait différents des précédents, et qui pourtant appartiennent pour la plus grande part à notre sujet. Ce sont des pityriasis ayant les sièges d’élection des séborrhées, et ayant pour principaux caractères objectifs leur forme figurée, historiée.

Nous en avons déjà vu quelquefois des formes diverses décrites par Biett, par Bayer, par Cazenave et Ghausit, mais jamais encore avec la précision que l’on retrouve dans les descriptions de Bazin. Nous les présenterons lorsque nous étudierons, en un chapitre spécial, l’histoire des pityriasis figurés (2).

(2) Voir ce volume p. 145.

IIARDV.

Suivant Bazin, il y a deux types de pityriasis arthritiques . Lun est pseudo-exanthématique et généralisé; Bazin l’appelle pityriasis rubra , et il en distingue une variété aiguë, maculeuse, qui est le pityriasis rosé de Gibert , et une variété circinée qui, à n’en pas douter, est le pityriasis rubra de Chausit, l’affection qui sera décrite par Duhring sous le nom de sebor rhœa corporis , et vulgairement, à l’hôpital Saint-Louis, sous Je nom d'eczéma flanellaire.

Pour des cliniciens attentifs, chacun de ces tableaux est une merveille de vérité, de précision. Il n’est que juste de le signaler ici, et de faire remarquer en même temps que toutes ces variétés cliniques, qui même plus tard ont été rangées par les cliniciens sous les étiquettes les plus diverses, étaienb toutes et justement décrites par Bazin sous le nom de pityriasis, qui affirmait leur analogie formelle, la proche parenté de leur morphologie objective.

La vérité nous oblige à dire pourtant qu’il adjoignait à ces pityriasis des affections qui ne semblent pas devoir leur être jointes, telles que le pityriasis rubra aigu et le pityriaris rosé de Gibert, — l'école moderne revient depuis dix ans à cette opinion) (l) — et surtout que les différences réelles existant entre les pityriasis figurés et le pityriasis simplex ne justifient pas l’arbitraire séparation qu’en faisait Bazin en plaçant les uns dans le pityriasis arthritique, les autres dans le pityriasis herpétique, c’est-à-dire dans deux maladies constitutionnelles pour lui tout à fait distinctes.

HARDY

La figure intellectuelle de Hardy est assez difficile à bien tracer, car une grande partie de son originalité lui vient de son contraste avec celle Bazin.

Bazin avait compliqué extrêmement les descriptions nosographiques par l'introduction de ses maladies constitutionnelles clans les vieux cadres de la dermatologie. On trouvait,

(l) Voir sur ce point les opinions de Brooke (de Manchester) et de Brocq, p. 184 et 229.

MALADIES DESQUAMATIVES.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

nous l’avons vu, des pityriasis différents dans tous les chapitres de sa dermatologie.

Devant l’intrication de ses doctrines Hardy fut simplificateur à outrance. Pour lui d'abord qui ne voyait dans la dermatologie qu’un coin de la pathologie générale, il ne pouvait s’attarder à l’observation du détail et des types morbides particuliers. L’encyclopédiste s’interdit forcément les sciences spéciales ou, s’il ne veut pas se les interdire, il est contraint de les simplifier artificiellement. Pour ne pas s’interdire la dermatologie, Hardy la simplifia sans mesure. On va lire son texte, je puis donc le critiquer librement. Une seule maladie de peau existe désormais, c’est l’eczéma, dans laquelle rentre le pityriasis, l’impétigo et le lichen.

Il est évident que plus on s'éloigne du détail plus on voit l’ensemble distinctement. Ainsi la meilleure façon de faire disparaître les points épineux d’une science c’est de se placer assez loin d’elle pour ne pas les voir. C’est ce que Hardy fit toujours. L’exposé des faits tels qu'il les comprend est d’ailleurs toujours fait en une langue excellente. Sa lecture en est doublement aisée, puisque les idées exprimées sont simples. Et le lecteur croira toujours savoir la dermatologie qu'il enseigne. Mais si ce lecteur est un homme qui aime plus les faits que les livres, il trouvera toujours que les livres de Hardy détruisent ce qu’il savait et ne lui apprennent rien.

D’abord pour Hardy, un nombre immense de maladies de la peau procède d’une diathèse dite dartreuse. Or qui dit diathèse dit propension morbide générale de cause inconnue, et la dartre dans la langue de Hardy désignait les maladies cutanées en général. Diathèse dartreuse voulait donc dire propension aux maladies de la peau. Comme idée négative, celle-ci me semble assez caractéristique.

Voilà du reste la définition de Hardy pour qu’on ne m’accuse pas d’exagérer :

« Nous appelons dartres les affections de la peau à lésions « élémentaires différentes, non contagieuses, se transmettant « souvent par hérédité, se reproduisant d’une manière presque « constante, présentant pour symptôme principal des déman-

HARDY

« geaisons, disposées à s’étendre, à marche habituellement « chronique, et dont la guérison a lieu sans cicatrices, bien « qu’elles s’accompagnent souvent d’ulcérations. Ces affec- « tions sont dues à une disposition générale de l’économie que « nous appelons diathèse dartreuse (1). »

En 1858, Hardy admettait quatre pityriasis (2). En 1862 il n’en admet plus que trois : pityriasis rubra , pilaris , et circiné. C’est que le pityriasis commun était devenu de l’eczéma. Le premier paragraphe du chapitre schématise la tendance d'esprit de l’auteur (3).

« A mesure que nous avançons dans l’étude de l’eczéma « nous rencontrons plus d’obstacles à surmonter pour faire a triompher nos idées et pour faire admettre dans un même « genre des affections qu’on a toujours eu tort de considérer « isolément à leur période d’état sans s’inquiéter de leur début « et sans chercher à retrouver la filiation qui les unit à « l’eczéma type dont la description si connue se retrouve dans « les écrits de tous les dermatologistes. Déjà l’assimilation de « l'impétigo à l’eczéma avait trouvé, malgré son évidence, de « nombreux contradicteurs ; que sera-ce donc du pityriasis et « du lichen? Cependant pour peu qu’on fasse un examen (( comparé de ces dernières éruptions et qu’on les suive depuis « leur début jusqu’à leur terminaison, le doute nous semble « bien difficile et il suffit d’avoir regardé sans idées pré- « conçues quelques malades atteints d'eczéma pour se con- « vaincre du passage progressif et insensible de la forme « vésiculeuse à la forme squameuse ou papuleuse, et de la « multiplicité des lésions élémentaires qui se succèdent dans '< le cours d’une même affection (4). »

Donc « le plus commun de tous les pityriasis » le pityriasis connnunis alba ou simplex « se rattache directement à < l’eczéma dont il n’est que la période ultime, que le dernier « degré et le mode constant de terminaison ».

(') IIardy, Leçons sur les affections cutanées dartreuses, 1862.

(2) Pityriasis alba ou commun, rubra , nigra , pilaris. Leçons sur les maladies de la peau , 1858.

(5) Leçons sur les affections cutanées dartreuses, 1862, p. 85.

(4) Loc. cil., p. 86.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

« Ce pityriasis est diffus et ce caractère le distingue du « pityriasis rosé et circiné; on peut toujours le considérer « soit comme l’expression la plus bénigne et la plus super- « ficielle de l’eczéma, soit comme la terminaison de cette « même éruption qui a pu offrir dans ses périodes précé- « dentes une intensité variée; ce qui revient à dire que ce « pityriasis peut exister d’emblée ou n’être qu’un degré de « l'eczéma. Aucun signe ne permet de distinguer les pityriasis « de ces deux origines et c’est en vain que les médecins willa- « nistes cherchent à établir entre eux des différences spé- « cieuses. La pratique vient donner un démenti formel à ces « prétentions, si bien que nous avons vu dans son service « leur plus chaud défenseur, M. Devergie lui-même, recevoir « des faits la négation complète de ses opinions (*) ».

« Laissant donc de côté la distinction tout hypothétique « du pityriasis idiopathique et du pityriasis eczémateux, nous « dirons que le pityriasis diffus, commun ou blanc , est carac- « térisé par une abondance de petites squames épidermiques « blanches, parfois lamelleuses, et dans d’autres cas furfu- « racées. Elles reposent sur la peau de couleur normale ou « bien sur un fond un peu rouge. Elles s’accompagnent de « très légères démangeaisons, et l'on peut dire que la des- « quamation forme le seul caractère important de cette affec- « tion. » *

Nous avons vu jadis Lorry exposer sur le même sujet des idées générales quelque peu antinomiques entre elles et qui, poussées à bout, auraient pu conduire leur auteur à des confusions doctrinales semblables à celles-ci. Mais en vrai médecin, Lorry laissait dormir ses conceptions théoriques lorsqu’il observait les faits. Aussi les descriptions des variétés de son porrigo sont-elles aussi vraies aujourd’hui que lorsqu’il les écrivit.

11 est facile par contraste de montrer que Hardy ne voit ces faits qu’au travers de ses convictions doctrinales. Car après l'exposé clinique qui précède, il ajoute :

« Toutefois elle (cette affection, ce pityriasis) tire une

P) Loc. cit., p. 87.

HARDY

;< certaine gravité, sinon de son pronostic immédiat, du moins « de son pronostic éloigné. Le pityriasis commun est, en effet, « une maladie dartreuse, et, comme telle, nous pouvons lui « appliquer les principes généraux que nous avons donnés sur « le pronostic des dartres. De plus ce n’est qu'une espèce « d’eczéma et nous en trouvons la confirmation dans le « nombre relativement considérable de malades qui, soignés « par nous pour du pityriasis, notamment de la tête, sont « revenus plus tard nous consulter pour des eczémas francs « survenus en différents points du corps, principalement au « cuir chevelu, à la face et aux oreilles. Il est, d’un autre côté, « un grand nombre de cas où une interrogation conscien- « cieuse du malade révèle un suintement eczémateux, avant « l'apparition de la desquamation, et ces faits comme de juste « doivent rentrer sous la loi commune qui régit le pronostic « des maladies eczémateuses ('). »

Sans doute, il y a dans ces faits une grande part de vérité, il y a des pityriasis qui se conduisent ainsi. Mais tous ne le font pas et il reste à déterminer s’il est possible de distinguer l’un de l’autre, un pityriasis simple et la phase pityriasique terminale d'un eczéma vrai.

C'est un problème que nous aurons à étudier nous-même. Je me contente ici de rappeler que Lorry distinguait comme spéciales deux formes de porrigo qu’il rapportait aux eczémas ( ad herpetes ), et qu'il déclarait facile de ne pas les confondre avec le porrigo simple, le pityriasis capitis vulgaire.

Plus loin Hardy décrit sous le nom de pityriasis (au pluriel) un groupe d’affections qui, pour lui, sont bien toujours dartreuses mais gardent dans ce groupe une autonomie distincte (2).

« L’eczéma, envisagé comme nous venons de le faire, en y « rattachant les nombreuses variétés anatomiques impétigi- « neuses, lichénoïdes, pityriasiques, comprend à lui seul le « plus grand nombre des affections cutanées dartreuses. 11 « existe cependant quelques autres manifestations de l’herpé-

(*) Loc. cit p. 88.

(2) Chop. iv. Pityriasis, p. 153.

« tisme qui se caractérisent par des lésions spéciales et dont « l’histoire est sinon aussi longue et aussi compliquée, du « moins aussi importante que celle de l’eczéma. »

Et alors Hardy distingue les trois pityriasis spéciaux qu’il conserve dans sa classification nosographique dernière. Ce sont le pityriasis rubra , le pityriasis circiné et le pityriasis pilaire.

Son pityriasis rubra n’évoque aucun type clinique précis, et je crois impossible de le qualifier nettement aujourd’hui. Peut-être certains cas d’eczéma flanellaire, de pityriasis circiné du devant de la poitrine y demeurent-ils confondus (?). Il en fait le diagnostic différentiel avec le pityriasis simplex, avec le lupus érythémateux, et avec certains psoriasis.

Son pityriasis circiné est le pityriasis rosé de Gibert(1).

Enfin son pityriasis pilaire est la kératose ou ichtyose pilaire (2).

Je n’insiste pas sur le pityriasis versicolor dont Hardy traite dans un chapitre spécial. Ce n’est pas que l’histoire des variations de Hardy sur ce dernier sujet ne soit intéressante, mais elle ne serait pas à sa place ici.

Après ce que nous venons de rappeler, un résumé bref des opinions de Hardy sur le pityriasis est aisé. Il existe un principe inconnu (la diathèse dartreuse) qui est la cause de la plupart des maladies de la peau, et en particulier d’une maladie infiniment vaste et polymorphe qui est l’eczéma. Le pityriasis comme les lichens, comme les impétigos, sont à réunir à l’eczéma, ils s’y perdent comme des ruisseaux dans la mer.

Leur description tient donc en quelques lignes. Les problèmes qui avaient agité tant d’auteurs : la différenciation des pityriasis et des eczémas, la différenciation des pityriasis à squames sèches et des pityriasis à squames grasses, des pityriasis secs et des pityriasis à phase suintante, tout cela naturellement n’a plus de raison d’être, puisque tout cela c’est la même chose. Beaucoup croient simplifier la dermatologie lorsqu’ils la rendent inextricable.

(') Loc. cit p. 162.

(2) Loc. cit p. 164.

ERASMUS WILSON.

ERASMUS WILSON

Je rapprocherais volontiers les idées cI’Erasmus Wilson sur le pityriasis et sur ses rapports avec l’eczéma, des idées exprimées en France par Hardy. Ce n’est pas exactement la même terminologie, mais c’est presque la même doctrine. On va pouvoir en juger par la brève analyse qui va suivre (*) :

Pour E. Wilson, « le pityriasis est une inflammation super- « ficielle de la peau, accompagnée d’une desquamation furfu- « reuse semblable à du son, et d'un degré considérable de prurit. <( Son siège spécial est le cuir chevelu, mais il peut acciden- <( tellement se rencontrer aux sourcils, parmi les cheveux et « au sternum , quelquefois sur la face des jeunes gens et des « enfants » .

Ses signes particuliers sont de la rougeur , « de la chaleur, « du prurit, et la desquamation de la cuticule en fines écailles « qui ont été comparées à du son et qui sont quelquefois si « fines qu’on pourrait les dire de la farine ».

N’est-il pas étrange de voir noter parmi les premiers signes du pityriasis vulgaire la rougeur , la chaleur et le prurit , alors que dans la majorité des cas, la rougeur et la chaleur n’existent pas, et que le prurit reste modéré. C’est que, en vérité, l’auteur anglais décrit non pas le pityriasis simplex des willanistes français mais, comme il le dit, Y eczéma pityriasicum.

Qu’on se rappelle les descriptions de Lorry, on y trouvera la description de l’eczéma sec pityriasiquc aussi exacte, aussi parfaite, mais après celle du pityriasis simplex ou vrai (son porrigo simplex) qu’il en différencie expressément. On pourrait donc faire à E. Wilson le même reproche que nous avons fait à Hardy en France d’avoir placé ses idées doctrinales entre lui et les faits qu’il observait. Ses idées doctrinales les lui déforment.

Du reste Wilson un peu plus loin (2) différencie les cas

(1) Erasmus Wilson, Diseases of the skin, 1842. London, 5e édit. 1867. Pityriasis, p. 174. — E. Wilson donne comme synonymie à ce mot : lepidosis pityriasis (Mason Good), erythema pityriasicum, eczema pityriasicum, psoriasis furfuracea, dartre furfuracée (Alibert), branny tetter, dandriff.

(2) Loc. oit., p. 175.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

où le pityriasis siège sur une peau blanche non congestionnée, mais il dira : « Dans d'autres cas, la congestion <( vasculaire s’étend plus profondément; il y a un certain « degré d’infiltration séreuse avec écailles plus épaisses « ( cocirser seules). Et c’est là le type commun du pityriasis. » Or, cette proportion est certainement contraire à la vérité, et ces cas d’eczéma pityriasique sont en nombre infime comparé au nombre des gens qui présentent des pellicules simples sans rougeur, sans chaleur, accompagnées d’un prurit très modéré. Mais pour Wilson, ce qu’il veut pouvoir dire, c’est que « ce pityriasis est fréquent chez les personnes de diathèse « eczémateuse, ou comme une suite de l’eczéma capitis ».

Donc Wilson confond le pityriasis vulgaire avec l’eczéma, comme Hardy; mais il fait plus, car nous lisons un peu plus loin :

« Une apparence ( a condition) qui serait appelée psoriasis « sur la surface générale de la peau, sur le cuir chevelu est « appelée pityriasis. »

Donc, pour Wilson, non seulement entre l’eczéma et le pityriasis les frontières sont indistinctes, mais il en est de même entre le psoriasis et le pityriasis.

Wilson ajoute même en passant une autre affirmation qui me paraît erronée : cette maladie peut causer la chute des cheveux (. trichorrœ ), et l’alopécie peut devenir définitive ( deci ded) ; ce qui n’est pas conforme aux observations des auteurs précédents.

Parlant ensuite du pityriasis des nouveau-nés, il décrit les plaques fendillées que l’on observe sur leur tête comme formées de substance sébacée , erreur illustrée, nous allons le voir, par Hebra.

Enfin, pour se résumer, Wilson dira :

« Nous pouvons donc considérer le pityriasis comme le « terme convenable pour désigner une congestion de la peau « plus superficielle que celle du psoriasis, c’est en réalité et « simplement une forme légère de psoriasis , avec une desqua- « mation plus légère et plus fine (*). »

(R Loc. cit., p. 175.

ERASMUS WILSON.

« Dans ce sens, nous appliquons le terme à des taches « écailleuses, petites, circulaires, qui apparaissent sur la face « et le cou des enfants. Dans la majorité des cas, le pityriasis « procède d'une débilité nutritive. Il est chronique dans sa « nature et s’observe souvent plusieurs années. »

N'est-il pas curieux de juxtaposer les opinions de Cazenave et Devergie à celle de Wilson touchant la pathogénie et l’étiologie du pityriasis. Les premiers n’ont jamais vu qu’il put être attribué à une cause générale quelconque, et il ne s’accompagne d’aucune altération perceptible de la santé générale. Pour Wilson, il procède d’une débilité nutritive.

Qu’est-ce qu’une débilité nutritive? Est-ce que ces mots pesés sérieusement ont un sens, et pour Wilson, n’est-ce pas seulement une façon d’expliquer la phrase suivante : « Il est « chronique dans sa nature et s’observe souvent plusieurs « années ».

Ouand donc les maîtres en dermatologie se refuseront-ils à mettre au même rang les faits expérimentaux certains, les coïncidences cliniques relevées une fois par hasard et les simples hypothèses que leur esprit leur suggère, comme leur esprit suggère à d’autres l’hypothèse inverse?

Dans Erasmus Wilson, il ne faut pas se contenter d’étudier les pityriasis au chapitre du Pityriasis. Etant donné que le maître anglais admet son origine eczématique, il faut voir ce qu’il en dira au chapitre de Y Eczéma En étudiant l’eczéma de la tête, Wilson en compte trois formes : la forme ichoreuse. la forme pustuleuse et la forme squameuse (J). Et la forme squameuse est le stade terminal de l’eczéma d’abord suintant, ensuite purulent :

« Quand l'eczéma capitis a épuisé son pouvoir sécré- « tant et beaucoup de son activité, le cuir chevelu reste « rouge, rude, épaissi, prurigineux et écailleux. C’est Y eczéma « squamosum. C’est aussi l’état dit psore sèche , auquel le terme « de psoriasis est correctement applicable : la psore qui n’est « plus humide ni suintante (psora liumida ), mais la psore

(*) Loc. cit., p. lii.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

« sèche ( psora sicca). Psoriasis signifie fétat sec et pruri- « gineux de l’éruption, et non l’état écailleux qui est une con- « séquence de l’inflammation.

« L’état écailleux de l’eczéma ou psora est traduit par le « terme de pityriasis , qui indique aussi la nature des écailles « minces, fines et poudreuses, en un mot furfuracées.

« Ces termes cependant représentent trois stades ou trois « formes d’eczéma : 1° le stade humide et actif ou psora; « P° le stade sec et induré, psoriasis; 3° et le stade desqua- « niant ou pityriasis. »

Il est évident que dans l’évolution de l’eczéma, ces trois stades successifs s’observent, et qu’ils s’observent, on peut dire, constamment. Reste à savoir cependant si le psoriasis, si le pityriasis ne sont que cela; si, en dehors des phases sèches et finement desquamantes de l’eczéma, il n’y a pas un pityriasis, maladie particulière ayant des caractères analogues et pourtant se présentant seul, sans être précédé jamais d’une maladie suintante dont il serait la phase ultime et la conséquence.

Tout cela, Lorry l’avait dit, l’avait vu et observé avec les seules lumières de la clinique, mais ce qui constitue la clinique, c’est l’appréciation personnelle de chaque auteur sur les faits. Les pas en avant qu’un auteur peut faire avec elle, un autre les fait en arrière, en son nom.

HEBRA

Nous arrivons ici à un moment de l’histoire dermatologique générale qui est de ceux que l’on a nommés les tournants de V histoire , et cela est vrai particulièrement en ce qui concerne le sujet dont nous retraçons les vicissitudes scientifiques, le pityriasis.

Ce moment de l’histoire est personnifié par la grande figure de Ferdinand IIebra, véritable fondateur et premier maître de l’école dermatologique de Vienne.

Avec IIebra, la question du pityriasis va entrer dans une phase toute nouvelle, les mots et les choses qu’ils repré-

IIEBRA.

sentaient vont une fois de plus repasser au creuset et en sortir transformés, à ce point qu’un nouveau-venu dans la dermatologie, à cette époque, ne saurait pas qu’avant Hebra ces mêmes sujets avaient déjà une longue histoire.

Ici encore l'exposé de doctrines compliquées nous demandera un peu de temps et de patience. Mais leur étude est nécessaire et il n'est pas possible de tronquer des textes indispensables.

Je demanderai d'abord au lecteur la permission de lui rappeler quelques lignes de Plenk, que j’ai déjà recommandées à son attention.

Décrivant le porrigo farinosa , Plenk avait dit(1): « Cette « matière farineuse ou furfuracée paraît être V humeur sébacée « des glandes de la tête ».

La doctrine tout entière de Hebra sur les pityriasis ne sera que la glose de ce texte primitif, colossalement développée.

La doctrine de Hebra est condensée en un grand ouvrage, son Traité des maladies de la peau, dont l’admirable traduction par A. Doyon (1869) fut pour la dermatologie française ellemême le point de départ d'une évolution nouvelle.

Dans Hebra, l’histoire des maladies squameuses n’a plus comme jusqu’ici un chapitre distinct, c’est aux séborrhées qu’il faut aller chercher cette histoire. Voici sous quel titre :

Le Chapitre VI comprend : les anomalies de sécrétion des (fondes cutanées , dont la division C comprend : les affections causées par des états morbides de la sécrétion ou par des changements dans la structure des glandes sébacées.

Sous ce second titre, il y en a un troisième : Affections cutanées causées par une sécrétion excessive de sébum.

Sous ce troisième, un quatrième : Affections dans lesquelles le sébum est excrété en quantité considérable et où il n existe pas (V obstacle ci son excrétion.

C’est sous cette rubrique et sous le nom de séborrhée que nous allons retrouver les pityriasis d’autrefois. Rien que ces divers titres superposés donnent ce qu'est la définition des

états squameux pour le maître de l'Ecole de Vienne, et

Ç) « Materies hæe farinosa vel furfuracea , humor sebaeeus glandularum capitis esse videtur. » (Plenk, Doctrina de morbis cutaneis , p. 86.)

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

prouvent à quel point l’hypothèse de Plcnk avait fait fortune dans son esprit.

L’historique du pityriasis fourni par Hebra est celui que nous avons tant de fois lu déjà chez lant d’auteurs. Hebra l’a d’ailleurs imparfaitement étudié, nous sommes en mesure de le dire maintenant. « On ne trouve pas, dit-il, soit dans les ouvrages de ces auteurs (anciens), soit dans ceux des chirurgiens et des dermatologistes d’une époque plus récente (tels que Guy de Chauliac, Ambroise Paré, Mercuri ali et Lorry), une véritable description de ces maladies donnant lieu à une production excessive d'écailles et à la chute des cheveux et que nous désignons actuellement sous le nom de séborrhée. »

Nous savons à n'en pas douter combien cette opinion est fausse et injuste, ne fût-ce qu’en ce qui concerne Lorry.

Hebra cite Plenk (sans mentionner, je crois, la phrase de cet auteur, qui pourrait servir d’épigraphe à son chapitre). Il cite Willan, Bateman, Malion et Alibert avec leur teigne furfuracée et amiantacée « mais il est aisé, ajoute-t-il, de recon- « naître que toutes deux sont simplement des variétés de « seborrhæa capillilii. »

Il passe alors à l'histoire des maladies caractérisées par un flux de graisse véritable, il cite Biett et sa maladie folliculeuse ou acné sébacée , le flux sébacé de Rayer. Et il ajoute : « Dans les plus récents traités de dermatologie »... le 11 ux sébacé... « a « été très généralement séparé du pityriasis et décrit plus ou moins minutieusement sous les différents noms que j’ai déjà cités. Mais il est en même temps évident, d’après de nombreux passages de leurs ouvrages que la plupart de ces écrivains étaient convaincus de la difficuté qui existe souvent à tracer une ligne de démarcation entre la séborrhée et le pityriasis . »

Hebra examinant le mode de développement des séborrhées suivant la région et la personne affirme alors que beaucoup de soi-disant pityriasis et de soi-disant ichtyoses sont des formes de séborrhée. Il s’appuie sur l’opinion de Virchow (')

(4) Virchow, Die krankhaften Geschwülste : Dreissig Vorlesungen , etc. Berlin, 1863. Band I, S. 216. Voici ia traduction de son texte : « Les follicules piteux

IIEBRA.

et aussi sur la description des glandes sébacées et sécrétions, donnée par Kolliker (*), description

de leurs certaine-

sont, comme ton l le monde le sait, des dépressions de la peau; leur surface est recouverte par un prolongement de l’épiderme, et les poils qui naissent de leur base peuvent être considérés comme des prolongements de même nature. Ainsi la sécrétion de la surface est toujours de l’épiderme. Dans l'interligne (qui sépare le poil du fourreau épidermique folliculaire) on trouve en plus ou moins grande quantité une matière grasse et onctueuse formée par les glandes sébacées dont les canaux s’ouvrent dans la cavité contenant le poil. Cette matière grasse peut être libre ou renfermée dans des cellules, sa quantité comme on peut le prévoir varie beaucoup suivant le degré d’irritation auquel la peau est exposée, la proportion du nombre et du volume des glandes de la région, et l’extension à laquelle leur sécrétion et leur accumulation peuvent donner lieu. Dans quelques cas il y a à peine des traces de cette substance grasse et le caractère épidermoïdal est certainement prépondérant dans la plupart de ces affections. »

(4) Kolliker, Mikroskopische Anatomie. Leipzig, 1850, Band III, Heft I,

. 188. Voici le texte de Kolliker, traduit par Dovon : « Le sébum est une sécrétion qui ne consiste pas, comme la plupart des autres, en un liquide fluide renfermant des éléments figurés. En effet, il peut être composé soit entièrement de cellules chargées de graisse, ou contenir outre ces cellules un mélange de gouttes huileuses libres. Les éléments de cette sécrétion se forment à l’intérieur des extrémités vésiculaires des glandes; ils résultent d'un processus de développement cellulaire avec métamorphose ultérieure que l’on doit supposer avoir lieu de la manière suivante : au fond des extrémités cœcales des glandes, il se fait une formation incessante de cellules. Ces éléments sont d’abord pâles et contiennent quelques granulations; mais ils sont graduellement poussés vers le centre des vésicules glandulaires par la formation de nouvelles cellules qui naissent au-dessous; ils acquièrent bientôt un nombre successivement plus considérable de granulations graisseuses de petit volume, rondes et foncées, dont ils ne tardent pas à se remplir complètement. De cette manière les cellules s’avancent vers les conduits excréteurs, mais avant que l’on puisse positivement dire qu’elles constituent du sébum, elles ont à subir d’autres transformations : d’une part les granulations graisseuses disséminées qu’elles contiennent se réunissent de façon à former seuler ment quelques globules ou même une seule goutte; d’un autre côté les membranes cellulaires qui au premier aspect (comme celles de l’épithélium des canaux cellulaires) étaient promptement dissoutes par les alcalis, deviennent plus résistantes, et à la fin ressemblent par leurs propriétés chimiques aux écailles de la couche cornée de l’épiderme.

« Maintenant, si cette description est exacte, le processus qui donne naissance au sébum rappelle à beaucoup d’égards celui qui préside à la formation de l’épiderme. Ainsi les jeunes cellules facilement solubles situées au fond des follicules glandulaires, peuvent être comparées à celles de la couche de Malpighi de l’épiderme, pendant que celles moins solubles remplies de graisse et trouvées dans la sécrétion elle-même, corres-

< pondent aux cellules de sa couche cornée. Deux autres considérations ■ peuvent encore être présentées en faveur de cette manière de voir : l’une

< résulte de ce que la couche profonde de l’épiderme qui tapisse le folli-

< cule pileux se continue dans les canaux des glandes, et même aussi loin

< que les cellules les plus éloignées de (l’embouchure de la glande au folli-

< cule) leurs extrémités folliculaires; l’autre de ce que l’épiderme lui-même,

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

ment plus conforme à l’hypothèse de Plenk et Hebra qu à la vérité.

Appliquant à la pathologie ces conceptions d’anatomie générale, Hebra conclut par la définition suivante :

« La séborrhée consiste en un vice de la sécrétion épicler- « mique (vice de formation cellulaire) produisant du sébum « qui imprègne cette membrane et y forme soit une enveloppe « graisseuse ou s'accumule en masses semblables à des « écailles sur une portion de la peau qui sous d'autres « rapports est parfaitement saine (*) ».

Et ajoute le texte suivant, qui est capital :

« Avant de passer à la description détaillée des phéno- « mènes produits par cette affection cutanée, je dois en pre- « mier lieu montrer qu’elle peut présenter deux formes « distinctes; je désigne la première sous le nom de seborrhæa « oleosa seu adiposa (acné sébacée lluente de Cazenave) et « l’autre sous celui de seborrhæa sicca seu squamosa (acné « sébacée sèche de Cazenave) (2).

« Tout différents que soient les symptômes de ces deux variétés , « il n'y a cependant aucune difficulté à prouver qu elles sont seu- « lement une seule et môme maladie. Car nous observons fré- « quemment sur le môme individu la totalité , ou en tous cas , la « plupart des caractères appartenant à chacune d'elles.

« De plus une seborrhæa oleosa peut se transformer en une « seborrhæa sicca , et finalement en soumettant les produits mor- « bides qui apparaissent dans ces deux affections à un examen « microscopique et chimique , on trouve que dans les deux cas , ils « sont constitués exactement des mêmes éléments , notamment de

« est dans quelques circonstances, constamment prêt à se détacher et donne « lieu à des sécrétions qui, selon toute apparence, font chimiquement partie « de la composition du sébum (je renvoie au srnegma præpulii , pénis et « clitoridis).... Ces faits, continue Kôlliker, démontrent qu’il y a quelques « raisons pour comparer les cellules de la sécrétion sébacée avec celles de « la couche cornée de l’épiderme et qu’il existe une analogie entre le pro- « cessus donnant lieu à la formation du sébum et celui qui préside à la « production épidermique ; un dernier argument en faveur de cette opinion « peut encore se déduire de la manière dont les tissus se sont développés. » (*) Loc. cit., p. 104-105.

{-) Nous avons déjà dit et prouvé que cette erreur grave de Hebra n’a jamais été faite par Cazenave, sauf dans un texte bref consacré à une modalité très particulière du pityriasis.

HEBRA.

« cellules épidermiques saturées de globules graisseux. Il en est « ainsi quelque soit le siège delà maladie , qu elle prenne la forme « d une S. capillitii ou d'une S. præputii ou de celle appelée « pityriasis furfuraceci seu amiantacea ou meme d'un pityriasis « tabescentium diffus , recouvrant une large portion de la surface « cutanée. »

Tel est le texte célèbre de Hebra. 11 nous est évidemment plus aisé de le juger aujourd’hui qu’en 1870. En tous cas, ce qui est certain, c’est qu’il renferme presque autant d’erreurs que de mots. Rien n’est plus rare que de voir une séborrhée huileuse se transformer en séborrhée sèche (au sens de Hebra), c’est le contraire qui est fréquent. A l’examen microscopique rien n'est plus différent, soit au point de vue histologique, soit au point de vue histo-chimique, soit au point de vue bactérien que les produits de raclage, comparés, de la séborrhée huileuse de Hebra et de sa séborrhée sèche. Enfin ces produits diffèrent encore du smegma præputial et encore des produits de raclage d’un pityriasis tabescentium. Ce mélange clinique se trouve donc le plus étrange qu’on puisse faire, et le plus hétéroclite.

Entrant dans le détail de son sujet, Hebra décrit alors la seborrhœa oleosa des régions glabres. C’est exactement l’acné sébacée de Biett, la séborrhée de Fuchs, celle qui a fait l’objet de mon précédent volume.

A sa suite, il décrit la séborrhée concrète des vieillards et ses croûtes « jaune pâle, jaune brunâtre, grisâtre, gris ver- « dâtre ou même noire (seborrhea nigricans), dont la face « profonde envoie certains petits processus coniques dans les « conduits dilatés des glandes sébacées ».

Ce tableau d’une réalité parfaite ne saurait être méconnu. Hebra donne du reste la synonymie de cette affection ; c’est Yichtyose sébacée de Rayer , le melasma palpebrarum de Neligan. Alors, analysant l'observation de Neligan, il ajoute ces mots topiques qui donnent la clef de toute la série de ses erreurs :

« Le seul fait que les écailles noires dont la reproduction était « indéfinie , pouvaient dans ce cas être enlevées sans aucune lésion « de la peau sous-jacente , par une simple et légère friction sur sa « surface, permet de conclure en faveur de l1 hypothèse que ces

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

« écailles provenaient uniquement de la sécrétion des glandes « sébacées. »

C’est là une erreur de fait considérable; une peau sans aucune lésion apparente de sa surface peut donner lieu à une surproduction squameuse ou croûteuse et cela continûment, sans interruption, sans cesser d’être apparemment saine, et sans intervention aucune des glandes sébacées. Je le prouverai.

La séborrhée huileuse des régions pilaires est décrite fort médiocrement dans Hebra. Quand on songe aux faits relevés par Biett, Cazenave et que nous connaissons déjà, quand on se rappelle les si précises descriptions données par Devergie en particulier, on est frappé comparativement de l’insuffisance de celles-ci.

J’abrège pour arriver à la séborrhée sèche dont le nom recouvre nos pityriasis, mais je ne voudrais pas pourtant omettre de rapporter la phrase suivante si loin de nos idées modernes : « Chez les personnes chauves, on a l’occasion de « voir l’épiderme du cuir chevelu couvert d’une substance « huileuse comme conséquence de cette maladie »

Je laisse de côté ce qui concerne la « calotte » du nourrisson : S. neo-natorum qui n’est d’ailleurs pas une séborrhée. Je passe également un texte, celui-ci rempli de bon sens et de finesse, où Hebra condamne nos auteurs français pour avoir parlé de la plique polonaise sans en avoir jamais vu d’exemples.

L’auteur arrive enfin à la seborrhœa sicca scu squamosa , et ici tout est à citer :

« Cette affection consiste quelquefois dans la formation de pellicules de sébum desséché d'une couleur gris sale ou jaune pâle, ressemblant à de la bouillie qui aurait subi la dessiccation et sont fortement adhérentes. La surface de la peau sous-jacente est saine ou peut être légèrement rouge. Comme les crustæ lamellosæ qui surviennent dans la S. oleosa ces pellicules sont reliées par leur face inférieure à certains petits processus en forme d’aiguille (■ cornedones , Talgpropfe). Les phénomènes produits par la S. sicca sont toutefois

« d’une nature différente dans d’autres cas. Le sébum des-

HEBRA.

séché prend alors la forme d’écailles semblables à du son, restant sur un tégument sain sous tous les autres rapports.

On enlève facilement ces écailles lorsqu’on se gratte ou qu’on se peigne ; elles peuvent aussi tomber spontanément à l’état pulvérulent. Cette variété de l’affection a été décrite par les auteurs sous le nom de Tinea seu porrigo , seu pity-

« riasis furfuracea.

« La seborrhœa sicca présente aussi des caractères diffé- « rant un peu selon que l’endroit qui en est affecté est ou « non recouvert de poils (*). »

Sur les parties non recouvertes de poils, Hebra décrit d’abord la dartre volante du visage, puis les pityriasis tabescentium, le tout en dix lignes. Ensuite la description de la « séborrhée sèche » sur les parties recouvertes de poils tient en onze lignes. C’est le vieux pityriasis capitis avec la mention du defluvium capillorum qui l’accompagne toujours, et « qui est plus gênant que les pellicules » et c’est tout.

Suit un long chapitre intitulé : Caractères généraux de la sérorrhée. Il débute par un rappel du verniæ caseosa que Hebra traite de séborrhée générale, puis de Yichtyose congénitale , bien mal connue à ce qu’il semble encore aujourd’hui (Congrès de Paris, 1900), mais dont on sait au moins qu’elle n’est pas une séborrhée. Puis Hebra revient sur le pityriasis tabescentium pour dire que toute déchéance générale peut le provoquer, et sur la « séborrhée du cuir chevelu » pour différencier les croûtes lamelleuses de la calotte du nouveau-né, du pityriasis furfuracé de l’adulte. En passant il énonce cette grande vérité clinique que la séborrhée (telle qu'il la définit) est chez les enfants un phénomène plutôt physiologique que pathologique, la séborrhée de l’adulte étant un trouble pathologique plus sérieux, souvent lié à un état morbide général de nature différente et surtout à la chlorose. Pour lui, la séborrhée de la face est le plus souvent une maladie de l’adolescence comme Erasmus Wilson l’avait dit, mais il ne la rapproche pas étroitement de la formation sexuelle.

(R Loc. cit., j). 109.

MALADIES DESQUAMATIVES.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

Il décrit, comme analogue à ces états séborrhéiques pelliculaires, un cas où des squames grasses consécutives aux lésions varioliques sont demeurées sur le visage, plusieurs semaines et mois après l’évolution de la variole....

Je n’insisterai pas sur l’hétérogénéité des types morbides que IJebra se trouve réunir ainsi sous le vocable séborrhée , mais je donnerai un exemple clair et net des erreurs de raisonnement qui l’ont conduit à cette synthèse excessive.

Hebra parle du smegma præputii et clitoridis et il dit :

« Les organes génitaux des deux sexes sont souvent aussi « le siège de la séborrhée. » Pourtant « selon Kolliker, ce << smegma n’est formé qu’en partie par les glandes sébacées ; « il corniste principalement en cellides épidermiques et en « globules graisseux et ne contient généralement qu'un petit « nombre de cellules appartenant réellement au sébum. A l’appui « de cette opinion, il insiste sur le fait qu’on trouve une « substance de cette espèce sur le clitoris, bien que cet organe « ne soit pas pourvu de glandes. 11 affirme en outre que, même « au pénis, les glandes de Tyson sont souvent très peu nom- « breuses, et que, d’après les recherches microscopiques, « quelle que soit l’abondance de ces glandes dans chaque cas « en particulier, la plus grande partie du smegma est com- « posée de cellules semblables à celles de l’épiderme du gland « et des couches internes du prépuce. Pour ces raisons , « Kolliker pense que , même chez l'homme , les glandes de Tyson ne « prennent quune part très limitée à la production de cette « matière. »

Mais alors il est admirable de voir comme Hebra traite les faits contraires à sa théorie, car il ajoute à cette citation : « Sans vouloir toutefois contester les résultats de ces « recherches microscopiques, je suis obligé de soutenir, au « point de vue de l’observation clinique, que les organes « génitaux sont sujets à être affectés de séborrhée. A mes « yeux , il suffit assurément que V anatomie ait démontré la pré- -i sence de glandes sébacées dans ces régions ; leur nombre importe « peu; et, quand le clitoris lui-même rien renfermerait aucune, « elles sont assez abondantes sur la couche interne du pré- « puce (capuchon) pour sécréter, si elles étaient le siège d’une