LE PITYRIASIS RUBRA

Willan n’avait pas donné du pityriasis rubva une définition suffisante pour le désigner clairement à ses successeurs. Et la planche qu’il lui a consacrée dans son atlas n’est point faite pour mieux fixer les idées sur ce point.

Dans les descriptions des premiers willanistes, le nom de pityriasis rubra recouvre des érythèmes saisonniers desquamatifs, des cas d’eczéma rubrum de type bénin, peut-être des psoriasis, des exanthèmes à la période d’exfoliation épidermique, et des érythèmes scarlatiniformes.

Cependant on pourrait, à travers les ouvrages de cette époque, distinguer deux tendances ou deux traditions : hune représentée par très peu d’auteurs, pour qui le pityriasis rubra était une affection régionale, localisée, ordinairement faite de lésions figurées, finement desquamatives; l'autre tradition, celle qui eut de tout temps le plus de fidèles, avait tendance à faire du pityriasis rubra une grande dermatose rouge desquamante.

Nous retrouverons l’opinion des premiers en décrivant les pityriasis régionaux figurés. Et nous allons d’abord nous occuper des pityriasis rubra généralisés. C’est une question encore aujourd’hui des plus obscures.

Les premiers willanistes et les plus fervents, comme Biett et Cazenave, répétaient les textes willaniques sans commentaires, et il semble certain que le nom de pityriasis rubra ne recouvrait pour eux aucun type morbide précisé.

En 1857, Devergie décrivit avec plus de détails une grande maladie rouge desquamante, au cours de laquelle il signala des altérations kératosiques folliculaires : à ce type clinique qu’il considérait comme une variété du pityriasis rubra de Willan, il donna le surnom de pilaris (1).

En 1862, Gibert reconnut et précisa le deuxième type clinique tout différent, — connu aujourd’hui de tous les dermatologistes français sous le nom de pityriasis rosé de Gibert,—

(*) Devergie, Maladies de la peau, 2e écl., p. 455,

DÉMEMBREMENT DU PITYRIASIS WILLANIQUE.

confondu jusque-là dans les pityriasis simplex généralisés, et parmi les roséoles secondaires syphilitiques (1).

En 1868, Bazin montra que toute dermatose généralisée, vieille et rebelle, pouvait se terminer par une dermatite rouge exfoliante, accompagnée de cachexie et de marasme : herpétide exfoliatrice (2).

Dans son traité, Hebra décrivit à son tour un pityriasis rubra qui n’est pas celui de Devergie, et qui gardera le nom de son créateur : maladie rouge, à début insidieux, mais à marche progressive et cachectisante, à terminaison mortelle, singulièrement analogue à Eberpétide exfoliatrice de Bazin, mais évoluant spontanément, sans faire suite à une dermatose antérieure, préexistante.

En 1874, Vidal décrivit à son tour une maladie générale, rouge, desquamante, avec chute des cheveux et des ongles : dermatite exfoliatrice généralisée (5).

En 1876, Féréol décrivit l’érythème scarlatiniforme récidivant, déjà entrevu comme type morbide distinct par Derrécagaix en 1874 (4).

Enl877, E. Besnier et son élève Richaud (5) reprirent l’étude du pityriasis pilaire, entrevu et incomplètement décrit par Devergie, et en firent une description nette, demeurée classique depuis lors, et complétée par le mémoire définitif de Besnier (6) :

Ainsi donc, à l’époque du déclassement des pityriasis willaniques, et on peut lui assigner la date de la première édition des notes de Kaposi (1886), on connaissait sept pityriasis rubra se rapportant de plus ou moins loin à l’originelle définition de Willan. C’étaient :

1° Le pityriasis rubra pilaris ( Devergie , 1857; Besnier , 1877).

2° Le pityriasis rosé de Gibert (1862).

o° L lierpétide exfoliatrice secondaire de Bazin (1868).

4° Le pityriasis rubra de Hebra à terminaison mortelle,

0 Yoy. ce volume p. 55.

(2) Bazin, Affections cutanées , arthritiques et dartreuses , 2e édit., 1868, p. 457.

(5) Bull, de la Soc. méd. des hop., 1874, p. 256.

(4) Derrécagaix, Thèse de Paris, mai 1874.

(s) Richaud, Pityriasis pilaire. Thèse de Paris, 1877.

(6) E. Besnier, Observations pour servir à l’Histoire clinique du pityriasis rubra pilaire. Ann. de dermat., 1889, 2e série, t. X, n° 4.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

5° auquel Vidal admettait une variété curable.

(3° La dermatite ex foliatrice généralisée (de Wilson, 1807; Vidal, 1874; Broccj, 1884).

7° L érythème scarlatiniforme desquamatif récidivant de Féréol (Derrécagaix, 1874; Feréol, 1876) (*).

Je crois que le simple exposé qui précède suffit à écarter de notre sujet la plupart des types morbides qui viennent d’être énumérés : le pityriasis pilaire est un type morbide entièrement distinct de tout autre et ayant plus d’affinités avec le psoriaris qu’avec le pityriasis (2). L ’herpétide ex foliatrice de Bazin, comme le pityriasis rubra de Hebra, rentrent dans le groupe des érythrodermies malignes; de même, la dermatite ex foliatrice généralisée , avec ses allures d’érysipèle gigantesque et son habituel cortège de complications infectieuses. L’ érythème scarlatiniforme aussi est érythémateux avant d’être desquamatif, et sa desquamation n’a rien d’un pityriasis, pas plus que celle d’une scarlatine ; il reste donc au total le pityriasis rosé de Gibert , dont on peut dire qu’il a, avec les pityriasis vrais, des rapports objectifs très accusés. Mais son évolution cyclique en deux mois, ses allures de fièvre exanthématique sans fièvre, sa durée limitée, son absence de récidive, tout, en somme, dans son évolution, le sépare des maladies pityriasiques vraies, lesquelles sont toujours chroniques, quel que soit le type que bon envisage. Sa cause est inconnue; on ne peut dire si elle le rapprochera des pityriasis vrais, ou des érythèmes. Toutefois, sa lésion objective et anatomique se trouve trop analogue aux lésions de certains pityriasis pour que nous puissions tout à fait nous abstenir de parler de lui. Nous lui consacrerons donc quelques mots lorsque nous traiterons du diagnostic différentiel des pityriasis vrais (3).

p) Dans ce travail de recensement et d’analyse des grandes maladies rouges, je me suis particulièrement aidé de l’excellent article de Albert Pignot (Pityriasis) du Dictionnaire de Dechambre , article à mon avis très supérieur à plusieurs autres ayant même sujet et lui étant postérieurs en date. A. Pignot s’est servi lui-même en cet article de la thèse de Paris de Brocq (Sur la dermatite exf oliatrice généralisée , 1882) laquelle est une mise au point de la question qui n’a point été dépassée depuis lors.

(2) Voir ce volume, p. 595.

(3) Voir p. 024.

LES PITYRIASIS FIGURES.

Ainsi donc, et si lions résumons en quelques lignes la question des pityriasis willaniques, nous pouvons dire qu’à l’exception du pityriasis nigra, mort sans postérité dermatologique, les autres pityriasis willaniques ont survécu, mais leur nom a perdu son acception symptomatique et chacun en est venu à désigner une véritable entité morbide.

Dans ces conditions, il importe de remarquer que leur titre de pityriasis, contrairement à ce qu’avait voulu Willan, ne représente plus rien à lui seul quand il désigne ces entités morbides. Elles ne sont désignées que par leur nom composé : pityriasis - rubr a- pilaris de Devergie-Besnier, pityriasisrubra-de~Hebra , pityriasis-ver sicolor.

Et étant donné que le qualificatif, par ce fait, a pris plus d’importance dans la désignation de la maladie que le radical pityriasis; étant donné, que ce mot et son qualificatif ne font plus dès lors qu’un seul mot, je proposerais volontiers que désormais ils ne soient plus jamais écrits sans être reliés par des traits d’union. Ce sont des mots composés du type qu’admet si bien la langue allemande, et qui ne sauraient plus être séparés. Cette seule précaution orthographique avertirait que cette maladie, sortie du groupe des pityriasis willaniques, n’a aucun droit d’être considérée comme analogue de cause ou d'aspect aux autres pityriasis, et que son nom n’est clair que quand on le prononce en entier.

LES PITYRIASIS FIGURÉS

De tous temps les types dermatologiques, dont l’histoire va nous arrêter un moment ici, ont eu des observateurs. Ils ont été souvent décrits. Mais comme en dépit de leur localisation, de leur évolution commune, de l’analogie de leurs symptômes objectifs et de leurs lésions élémentaires, il existe entre les différents cas de grandes différences dans la forme, la dimension, la figuration et la répartition des efflorescences, il s’en est suivi de telles variations dans les descriptions fournies par les auteurs et dans les dénominations employées

MALADIES DESQUAMATIVES.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

pour les désigner, que le lecteur, dans un ouvrage, ne sait, à moins de le lire tout entier, en quel point y trouver la description qu’il recherche. En outre, devant ces efflorescences, beaucoup d’auteurs ont plus remarqué leurs disparités que leurs ressemblances ; ils ont été dès lors conduits à en morceler la description par variétés, et souvent à placer chacune dans un chapitre dermatologique différent. Tout cela rend une étude complète de la bibliographie des pityriasis marginés à peu près impossible à faire. Ainsi est-il croyable qu’il en a été fait de très bonnes descriptions, que je n'ai pas su retrouver.

Pour mener à bien une telle recherche, il faudrait faire, et ce serait là un intéressant travail, l’histoire des définitions successives de tous les plus anciens termes génériques de la dermatologie comme nous faisons celle du pityriasis. Alors on trouverait surtout l'histoire des pityriasis figurés du corps dans celle des lichens et dans celle des herpès.

Le premier caractère de ces lésions qui a fixé l’attention des auteurs, c’est leur figuration circinée si proche de la figuration objective des lichens de muraille, que ce mot encore aujourd’hui les désignerait parfaitement si des siècles de définitions disparates n’avaient pas détruit pour nous toute possibilité de nous en servir.

Le deuxième caractère de ces lésions qui avait semblé important aux observateurs, c’est leur marche serpigineuse, d’où leur nom d’uERPÈs ( serpere , ramper).

Le texte suivant d’ÏNGRASSiAs (4) met en valeur cette double caractéristique et les deux dénominations qui s’en sont suivies.

« Nascuntur lichenes , rotundo schemate , in superficie cutis, (( cum ingenti pruritu, et asperitate; atque bi malum ser- « pere incipit serpigo dicitur. »

Lorry et de Roussel accusent encore cette double tendance. Il me semble que Roussel décrit les pityriasis circinés parmi ses herpès furfureux, Alibert fera de même, tandis que Lorry les place parmi ses lichens (2).

P) Ingrassias, Paierai. (1510-1580). De tumoribus præter nat., tract. I, cap. I. (2) Simplicior et prior (species) ordine quæ sæpe juvenculorum atque puellarurn cutem deshonestat nitidulam iis præsertim in par lit ms in qui bus est

LES PITYRIASIS FIGURES.

WILLAN

On a beaucoup dit que le lichen circumscriptus de Willan- Bateman était l’affection dont nous désignons les diverses variétés sous le nom suffisamment caractéristique et différentiel de pityriasis figurés. Willan s’inspirait toujours des auteurs anciens et lorsqu’il créait sa classification, il aurait volontiers pensé qu’il retrouvait les classifications antiques des dermatoses, de même que l’art de la même époque croyait repro¬

duire l’art grec.

Or, si l’on relit le texte de Celse, on s’aperçoit qu’il ne semble guère désigner les pityriasis circinés (r). L’attribution de son texte à un type dermatographique précis me paraît même assez délicate et aléatoire.

Willan décrit trois lichens : 1° le lichen simplex ; 2° le lichen pilaris et 5° le lichen circumscriptus . Ces deux derniers pourraient être retenus comme des pityriasis du corps (2).

tenuior ut in fronte et thorace. — Lorry, De morbis cutaneis, § de Lichenibus, p. 243.

Lorry donne trois caractères à son lichen :

1° « Subjectam cutem non indurat »;

2° « Siccus est » ;

5° « Epidermidem in foliola convertit. »

Pourtant à la lecture du contexte la fréquence des circulations y apparaît comme un caractère des plus importants.

Je note aussi que, jusqu’en 1889, le mot de lichen est demeuré en France, dans la dermatologie (Vidal, Brocq) pour désigner ce que l’on nomme aujourd’hui le prurigo. Or, la définition de Lorry ne lui aurait convenu aucunement. Car ni le premier, ni le dernier caractère qu’il donne à son lichen comme fondamental n’est attribuable au prurigo. Lorry d’ailleurs insiste sur l’état de sécheresse de ses lichenes comme plus tard Willan sur la sécheresse de son pityriasis. « Lichenes excoriati niliil aliud sunt præter herpetes fluentes. » Loc. cit., p. 518. Et les herpetes de Lorry sont notre eczéma.

p) « Papularum vero duo généra sunt. — Alterum est in quo per minimas pustulas cutis exasperatur, et rubet leviterque roditur; medium liabet pauxillo levius; tarde serpit; idque vitium maxime rotundum incipit, eaque ratione in orbe procedit. Alterum est quam Aycpcav Græci appellant; in qua similiter quidem sed magis cutis exasperatur exulceraturque ac vehementiùs et roditur et rubet, et interdum etiam pilos remittet, quæ minus rotunda est diffîciliùs sanescit, nisi sublata est in impetiginem vertitur. » (Celse, De re medica , lib. V, cap. 28, § 18.)

(-) En voici la description :

« The lichen pilaris. — Is only a modification of lhe foregoing species, and « like it, often alternâtes with complaints of tlie head or stomach. The « peculiarity of the éruption consists in tliis lhat tlie smale tubercles or

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

Mais l'évolution que Willan prête à ces lichens est plutôt celle de notre actuel pityriasis rosé (de Gibert) que celle des pityriasis circinés (1).

Bateman répéta Willan. Ses descriptions sont identiques et ne peuvent éclairer beaucoup le problème historique qui s’attache aux origines des pityriasis figurés (2).

ALIBERT

Avec Alibert la question se complique du fait de sa nomenclature bizarre, de ses dénominations nouvelles et qu’il changea lui-même plusieurs fois. Il semble pourtant assez facile de retrouver nos pityriasis circinés dans ses herpès.

Son genre herpès renferme deux espèces qui sont : Y herpès furfuraceus et 1 herpès squamosus , déjà connues de nous par les remarquables définitions qu'en avait données Roussel au xviiU siècle. L’herpès furfureux, dit Alibert, « ainsi nommé parce ce que son phénomène le plus apparent est de faire furfurer « l’épiderme... n’attaque pas de préférence les bulbes des « poils, comme la porrigine furfuracée ou pityriase des « Grecs (5). »

Il en distingue deux , genres, l’herpès furfureux circiné qui

« asperities appear only at the root of the hairs of the skin... Tliis affection « may be distinguished from the cutis anserina by its permanency, by ils « réel papulæ, and by the trouble some itching or tingling wliich attends it.

« In the lichen circumscriptus the papulæ are arranged in clusters, or « patches, wliich are of an irregular form, or with a well-defined margin. « The patches appear, in succession on the limbs, or trunk of the body. « Sonie of tliem wliich are small and nearly circular. »

(*) « En effet voici le texte qui a fait suite au précédent :

« AA) Remain a week or two without much alteration; others exlend gra- « dually, with a papulated border, into large oval, and sometimes angular <- forms, till they coalesce or intersect eacli other.

« BB) The surface within the borders of the dilating patches soon « becomes evens, but appears slightly red and scurfy. In sonie cases, before « the scurf is removed a new sériés of Papulæ arises and terminâtes in new « exfoliations. Tlius by repeated éruptions the complaint may be continued « for six or eight weeks. It is a first attended with slight febrile symptoms, « wliich, however, cease in a day or two, and no uneasiness remains but « an occasional itching in the patches. » (Willan, loc. cit., p. 40 et 4E)

(2) Bateman, A practical synopsis of culaneous diseases, 7° edit. by Thompson, 1829, p. 10 et 11.

’(3) Alibert, Monographie des dermatoses , 1835, t. II, p. 25.

LES PITYRIASIS FIGURES.

est. indubitablement notre psoriasis, et l’herpès furfureux volatil, qui résume : 1° l’eczéma sec en petits placards; 2° la dartre volante du visage et aussi des formes graves échappant à notre sujet.... 11 est possible que les pityriasis du devant de la poitrine y fussent implicitement compris, mais ils n’y sont pas explicitement désignés.

« L’herpès squameux ( 1 ) au contraire (de l’herpès furfureux) (( tend à envahir de préférence les régions où la nature a le plus « multiplié les cryptes sébifères, celles où le mucus abonde; « de là vient qu’on l’observe si souvent aux oreilles, sous les « aisselles, au nez, aux lèvres, aux mamelles des femmes, « à l’anus, aux organes sexuels. Cette affection se remarque « pareillement à la face interne des extrémités supérieures et (( inférieures, dans le pli des coudes et des genoux (2). »

Alibert en distingue une première variété humide : herpes squamosus madidans , qui vraiment offre la ressemblance la plus frappante avec ce que Unna décrira plus tard sous le nom d’eczéma séborrhéique.

BIETT ET LES PREMIERS WILLANISTES

Biett présente plusieurs textes qui peuvent se rapporter aux pityriasis figurés. Mais dire avec Brocq, pourtant si exact d’habitude dans sa bibliographie, que Biett les a décrits sous le nom de lichen gyratus1 me paraît consacrer une erreur d’Elliott (s) et de Wilson. Il me semble que Biett, comme Willan, décrit notre pityriasis marginé sous le nom de lichen circumscriptus (4).

(1) Alibert, Monographie des dermatoses, 1855, t. II, p. 55.

(2) Loc. cit., p. 56. Remarquer que ce texte est presque la traduction de celui de Roussel cité plus haut, p. 24.

(5) Voici en effet ce que dit Cazenave dans l’exposé des doctrines de Biett :

« Il est une autre forme très rare dont les auteurs n’ont pas parlé etcepcn- « dant très remarquable. M. Biett qui le premier l’a décrite et observée « pense qu’on pourrait lui donner le nom de lichen gyratus. En effet, nous « avons vu à l’hôpital Saint-Louis, les papules disposées en petits groupes,

« former une espèce de ruban qui, partant de la partie antérieure de la « poitrine, gagnait la partie interne du bras dont il longea en se contournant « tout le bord interne jusqu’à V extrémité du petit doigt en suivant exactement « le trajet du nerf cubital. »

(4) Loc. cit.. p. 279.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

« Les papules du lichen, le plus souvent agglomérées sans « ordre, peuvent dans quelques circonstances se réunir en « groupes assez arrondis ( lichen circumscriptus) et former « des cercles dont les bords ordinairement très prononcés « sont sans cesse agrandis et augmentés par des éruptions » nouvelles en même temps que le centre se guérit par une « exfoliation légère; ces cercles rarement isolés sont plus ou (( moins nombreux et alors ils finissent par se confondre par « l'accroissement de leur circonférence. »

Je crois aussi que Biett, comme beaucoup d’auteurs avant et après lui, ont décrit sous le nom d'herpès circiné qui est devenu notre trichophytie des pityriasis figurés, circinés. Ainsi, par exemple, Biett décrivant Y herpès circinatus (l) , dit qu’il affecte le plus souvent les bras, les épaules, la poitrine. Or, cette localisation de la trichophytie vraie est fort rare. Elle deviendrait commune si l'on appelait de ce nom nos pityriasis marginés.

De même, Cazenave qui sur ce point ne changea rien aux enseignements reçus de Biett.

Ainsi quand nous rencontrons dans les auteurs modernes des phrases comme celle-ci : « Alibert avait décrit les pityriasis marginés sous tel et tel nom, Willan sous tel autre », ce qu’il ne faut pas perdre de vue, c'est qu’aucun de ces auteurs jusqu'à Chausit et ensuite jusqu’à Wilson, Duhring, Vidal et Besnier n’avait tracé du type morbide qui nous occupe un tableau vrai. Quand un auteur décrit sous un nom et dans un groupe la moitié d’un type morbide, et l'autre moitié dans un autre groupe, sous un autre nom, c’est faire une erreur de méthode que de traiter ces descriptions incomplètes et partiellement erronées comme on doit traiter plus tard les descriptions vraies et faites sous un titre univoque de ceux qui ont vraiment différencié ce type morbide de tous autres, l'ont reconnu, délimité et nommé d’un seul nom.

Si l’on parcourt les livres de Devergie, par exemple, il me paraît impossible de rattacher une de ses descriptions cliniques au type que nous étudions.

R) Loc. cit., p. 117.

LES PITYRIASIS FIGURÉS.

BAZIN

Bazin fit mieux, et ses descriptions sont excellentes, mais il faut savoir les retrouver au milieu des attributions qu'il en fait à telle ou telle maladie constitutionnelle.

Les pityriasis arthritiques pour Bazin sont de deux sortes :

1° Il y en a un pseudo-exanthématique et généralisé ;

*2° L’autre est chronique et circonscrit.

1° Le pityriasis pseudo-exanthématique arthritique, Bazin l'appelle pityriasis rubra et il en distingue deux variétés : l'une pityriasis rubra aigu mandata. C'est le pityriasis rosé (de Gibert); nous ne nous arrêterons pas à sa description; l’autre : pitysiasis rubra circinata est caractérisé par F éruption de petites taches rouges disséminées , semblables à celles qu'on trouve dans le psoriasis guttata , qui se réunissent pour constituer des cercles plus ou moins complets lesquels ressemblent à ceux de l’herpès circiné , mais qui ne sont pas saillants. Au début les taches sont le siège d’une exfoliation lamelleuse , plus tard la desquamation devient furfureuse.

Chez des malades... il existait des cercles rouges complets et incomplets de grandeur variable, sur la partie antérieure de la poitrine , et la paroi abdominale et les régions thoraciques postérieure et lombaire. Il me semble impossible de mettre en doute l'attribution de ce tableau au pityriasis médio-thoracique figuré d’aujourd’hui. Quant au pityriasis arthritique vulgaire ou circonscrit de Bazin, il a pour siège le cuir chevelu, la nuque, les sourcils, la barbe, les parties génitales, la partie antérieure de la poitrine et les aisselles (r).

« En examinant les parties affectées, on constate à leur surface tantôt une rougeur générale, superficielle ou disposée par petits disques arrondis à la base des poils, tantôt une absence de coloration rouge. On remarque aussi des squames minces et petites qui recouvrent les glandes pilifères, dont la saillie est légèrement augmentée. »

Une variété de pityriasis circonscrit est désignée par Bazin

P) Affections cutanées arthritiques et dartreuses. (Déjà cité.)

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

sous le nom de pityriasis acnéique : « C’est une variété de « pityriasis (arthritique) dans laquelle l'altération des folli- « cules pileux est plus prononcée et plus profonde que dans « la variété précédente. Cette affection est caractérisée par (( des placards irréguliers, le plus souvent arrondis et nette- « ment circonscrits, d'une coloration d’un rouge assez « marqué; ces placards sont recouverts de quelques squames « blanchâtres, et à leur circonférence on observe une série de « véritables pustules acnéiques, siégeant à la base des poils, « à sommet jaunâtre et acuminées, et qui les sépare nette- « ment des parties saines. »

Ici encore l’attribution de cette description au pityriasis médio-thoracique ne me paraît pouvoir faire aucun doute.

Ainsi donc dans l’œuvre de Bazin, on retrouve les pityriasis figurés médio-thoraciques décrits en trois endroits :

1° D’abord sous le nom de pityriasis rubra circinata (arthritique) ;

2° En second lieu sous le nom de pityriasis vulgaire ou circonscrit (arthritique), dont une variété est :

5° Le pityriasis acnéique (arthritique).

En outre on retrouverait encore quelques formes des pityriasis médio thoraciques, lorsqu’il décrit Y herpès circiné (arthritique) (*).

« Uherpès circiné arthritique est une affection peu commune « qu’il ne faut pas confondre avec l’herpès circiné parasitaire « qui est au contraire très fréquent. La plupart des auteurs a ont commis cette confusion et c’est grâce à elle que « MM. Devergic et Chausit persistent à nier l’existence de « parasites dans l’herpès circiné en général. Cependant Gibert « après avoir reconnu la nature parasitaire dans certains cas, « ajoute que plusieurs faits bien observés le portent à croire « à l’existence d’un herpès circiné non parasitaire. Nous « admettons cette manière de voir et c'est cette espèce non « parasitaire que nous rangeons parmi nos arthritides vésicu- « leuses pseudo-exanthématiques dont il a tous les caractères « généraux. »

(1) Bazin, loc. cil., p. 180.

LES PITYRIASIS FIGURES.

« L’herpès circiné siège sur le tronc, principalement la partie antérieure de la poitrine , le cou ; rarement il siège sur la face. Il se présente en petits placards irrégulièrement disséminés sur les parties que nous venons d’indiquer. »

Bazin lui trouve comme en presque toutes les éruptions prétendues arthritiques des symptômes fébriles légers de début qui disparaissent dès l’éruption constituée. Ce dernier trait chez lui est quasi conventionnel.

Dans Bazin (r), il semble que l’on retrouve aussi des pityriasis du corps, sous le nom d'eczéma circonscrit proprement dit. Mais ce sont des choses bien difficiles à préciser.

Quand on veut savoir l'opinion d’un maître sur un sujet dermatologique, un des meilleurs moyens souvent est de chercher ce que disent ses élèves sur le même sujet. Plus d’une fois leur texte précise le texte du maître. Un des meilleurs critériums de l’opinion que nous exprimions tout à l’heure, à savoir que le pityriasis circonscrit des arthritiques était bien pour Bazin ce qu’est pour nous le pityriasis médiothoracique, nous est fourni par Gintrac.

GINTRAC (2)

« Le pityriasis, dit-il, est quelquefois circonscrit, il forme des plaques plus ou moins étendues. Je l’ai vu dessiner sur le thorax des bandelettes circulaires avec conservation de l’état normal au centre des anneaux. Il y a donc un pityriasis circiné. » Et il le distingue nettement de 1 herpès circiné , notre trichophytie d ’ a u j o u r d ’ h u i .

CHAUSIT

J’ai dit plus haut que Chausit, élève de Cazenave, avait fourni de même du pityriasis circiné médio-thoracique une

(R Bazin, loc. oit p. 256.

G) Gintrac, Cours théorique et clinique de pathologie interne et de thérapie médicale , 1859, t. V, p. 448-452.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

description nette et non douteuse, plus nette beaucoup que celle de Cazenave son maître. Il l’appelle pityriasis rubra , et il écrit :

« Cette variété rare se montre presque exclusivement à la « poitrine où elle débute sous forme de plaques rouges, ne « dépassant guère les limites d’une lentille, elles s’étendent « bientôt, acquièrent des dimensions plus considérables et « sont toujours le siège d’une exfoliation farineuse assez « abondante qui tombe et se reproduit sans cesse Ç). »

ERASMUS WILSON

Ce fut Erasmus Wilson ('2) qui apporta à cette époque la définition symptomatique la plus parfaite des pityriasis figurés médio-thoraciques.

C’est aux lichens qu’il faut en chercher la description. Il définit le lichen par la papule, comme l’eczéma par la vésicule, mais en évitant l'intransigeance, car tous les eczémas ne sont pas visiblement vésiculeux ni tous les lichens exclusivement papuleux.

11 décrit beaucoup de lichens : lichen simplex, circumscriptus , strophulosus, urticatus, tropicus, lichen planus, scrofulosorum, pilaris, lividus, circinatus , circincitus serpiginosns et gyratus.

La description du lichen circumscriptus est willanique, mais elle précise mieux les caractères élémentaires des pityriasis marginés(3).

L’éruption commence par des papules de lichen qui se fondent en un disque dont la marge seule reste surélevée. Sur

(2) Chausit, loc. cit.

(-) Erasmus Wilson, On diseases of tlie skin, a System of cutaneous medicine ,

6e édit., 1807, p. 185.

(3) In which the papulæ are elevated in considérable numbers and constitute one or more patches of a circulai’ or oval forms. The remarkable characters of the éruption are the close aggregation of tlie pimples and tlie abrupt line by which they are separated from the adjoining skin. They are met with chiefly on the chest , the lips, and the limbs ; and when they subside, the skin remains for some time rough. wrinkled and furfuraceous (loc. cit.,

LES PITYRIASIS FIGURES.

cette marge on observe deux ou trois papules rouges ou davantage. Quand la croissance de l’anneau est irrégulière, il se déforme et se rupture (').

Toute cette description symptomatiquement excellente et minutieuse n’insiste pourtant en aucune façon sur Y état séborrhéique concomitant et préalable des régions où ces types cliniques sont observés.

Le lichen circincitus de Wilson est une modification du lichen circumscriptus « occasionnée par la régression et la « dispersion des papules dans le milieu de la tache, et com- « munément par l’extension simultanée de celles-ci à la péri- « phérie des taches. Ainsi la tache est convertie en un anneau « avec une bordure de dimension variable pouvant circon- « scrire une surface considérable. En d’autres cas, l’anneau « est rompu en un point et l’extension du segment qui reste « se fait par places, irrégulièrement. »

Le lichen circincitus serpiginosus est une autre forme de variété circinée ou annulaire de lichen; « ses caractères spé- « ciaux étant le développement d’anneaux en nombre con- « sidérabl e généralement sur la poitrine et sur le dos , et le rapide « développement des anneaux, si bien qu’ils arrivent à coales- « cence et forment une énorme tache extensive, sur lesquels « les cercles premiers se coupent et fusionnent, et dont beau- « coup des segments intersectés disparaissent. Cette éruption « s'accompagne d’un très considérable degré de prurit, est chro- « nique en sa nature et se termine par exfoliation furfuracée. »

Ainsi donc c’est à Erasmus Wilson, qu’il faut rapporter la première description formelle et détaillée des pityriasis circinés et marginés.

Ensuite, comme il arrive, cette description se fit partout à la fois, dans toutes les écoles : française, américaine, allemande. On en trouve alors de très bonnes descriptions faites par des auteurs qui visiblement croyaient chacun décrire ce

(R D’après Wilson, c’est l 'érythème papuleux dont Bateman avait dit qu’il « occured in patches which are bounded on one side by a /tard, elevated, tortuous, red border in some places obscurely papulated ». Ses variétés ont donné lieu aux termes de lichen gyratus, marginatus.

Et Wilson fait du lichen gyratus de Biett qui allait rejoindre le trajet du nerf cubital une simple variété du précédent.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

type pour la première fois d’une façon sérieuse. Ainsi après une phase obscure de préhistoire, le sujet parvint à l’âge historique véritable. Il entra dans la période d’étude scientifique en France, avec Vidal et Besnier au point de vue clinique, en Allemagne, avec Unna au point de vue anatomique et microbien. A partir de Unna, son étude se trouve traverser une phase nouvelle, car le pityriasis figuré , circiné ou marginé devient alors le centre descriptif de Y « eczéma sé-

borrhéique » et, pour l’Ecole française d’aujourd’hui, avec Brocq et Audry, le centre descriptif des « séborrhéides ».

HEBRA

C’est une chose en soi assez singulière de voir pendant ce temps des maîtres comme Hebra et avec lui l’école de Vienne tout entière passer à côté de ce type morbide sans le voir et sans le décrire.

On pourrait espérer retrouver dans Y eczéma marginatum de Hebra les pityriasis marginés du devant de la poitrine, mais non. Son eczéma marginé est une admirable description clinique des trichophyties de la région inguinale et péri-scrotale qui sont dans presque tous les auteurs, même aujourd’hui, fort mal décrites.

Hebra (*) y confond certainement les érythrasmas , les intertrigos , puisqu’il ne les différencie pas expressément. Cliniquement toutefois sa description est très bonne, mais elle ne vise aucunement les pityriasis figurés médio-thoraciques, bien qu’il mentionne une variété ayant pour localisation les extrémités, le dos , les seins, etc.

Kaposi (2) refait après Hebra sous le nom d’eczéma marginé la même description composite, avec les mêmes erreurs et les mêmes lacunes.

De même, Tilbury Fox décrira Y eczéma marginatum comme le maître de Vienne, avec son siège ordinaire dans le pli inguino-crural, avec sa symétrie habituelle, sa surface rouge,

P) IIebra, Traité des maladies de la peau. Traduction Doyon, 1869.

(*) Kaposi, t. I, p. 675 de la traduction française.

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sèche, souvent écailleuse, dessinant des surfaces circulaires depuis le pli de l'aine jusqu’à la cuisse. Très judicieusement, il ajoute que différents types morbides ont dû être étudiés sous ce nom (intertrigo, psoriasis, érythème, dermite pédiculaire, eczéma et trichophytie) . Il n’oubliait que la principale : l’érythrasma causé par le Microsporon minutissimum de Burchardt.

A côté des livres écrits, il y a encore la tradition dermatologique, la langue dermatologique courante des milieux comme l’hôpital Saint-Louis où une foule de médecins, qui n’écriront jamais et qui lisent peu, sont forcés, pour s’entendre, d’adopter des noms pour désigner les dermatoses. Et quelquefois il se fait ainsi à côté de la science des livres, une dermatologie traditionnelle qui n’est pas sans valeur.

C’est elle qui créa et conserva pour les pityriasis marginés le nom (ï eczéma flanellaire , que personne n’employa nommément. Bien des générations médicales ont connu le pityriasis marginé et ont appris à le connaître, de maîtres qui ne le décrivaient pas dans leurs livres-, comme une entité morbide distincte.

DUHRING

Ce fut un élève de Iïebra, Duhring (de Philadelphie), qui, sans connaître peut-être rien des descriptions incomplètes fournies par les dermatologistes antérieurs, fit à cette époque le meilleur tableau clinique des pityriasis figurés médio-thoraciques.

Ce tableau a dans le sujet une telle importance que nous devons le traduire ici dans son intégralité.

En élève fidèle de Hcbra (et Iïebra n’en eut guère de plus dévoué à sa doctrine), Duhring (4) décrira ce pityriasis comme une séborrhée et sous le nom assez médiocre de Seborrhæa corporis. Voici en quels termes :

« Il est nécessaire de parler de cette affection à cause des

p) Louis A. Duhring, Traité 'pratique des maladies de la peau , 1877. Traduction française de Toussaint Barthélemy et Adolphe Colson, 1885, p. 109.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

« formes particulières qu’elle revêt et qui sont entièrement « différentes de celles que nous avons passées en revue jus- « qu’à présent. En arrière, c’est entre les épaules, en avant « c’est dans la région sterno-claviculaire que se localise habi- « tuellement cette maladie. Ces deux régions sont souvent « envahies à la fois; la structure différente de la peau dans « ces deux points, fait que les lésions sont quelquefois dis- « semblables.

« Au dos ce sont des taches de forme et d’étendue varia- « blés, larges comme un ongle de doigt ou comme une pièce « de 5 francs en argent; elles peuvent être séparées, mais « elles sont le plus souvent confluentes, constituant une tache « continue et de forme irrégulière. Elles sont violacées ou « rougeâtres, en partie recouvertes de squames jaunes ou « grises d’apparence blafarde. Les squames sont rarement « abondantes; elles sont habituellement libres et souvent « détachées par le frottement des habits. »

Duhring a parfaitement remarqué d’ailleurs le flux sébacé ordinairement sous-jacent à la desquamation pityriasique : « Les orifices folliculaires, dit-il, sont béants et laissent « écouler lentement leurs produits de sécrétion. » Les taches ont rarement des contours limités ; souvent elles empiètent les unes sur les autres, à la façon des tuiles d'un toit; elles occupent les épaules et les parties « supérieures du dos, de « manière à former une plaque étendue, irrégulière, et impar- « faitement définie, qui ressemble à du pityriasis versicolor; (( il y a parfois des papules et des pustules d’acné à la péri- « phérie. » ( Eczéma acnéique de Bazin).

« A la poitrine, les taches sont habituellement circulaires, « à base rouge pâle, ayant à leur centre une squame pelli- « culeuse gris-jaunâtre, graisseuse, ou flétrie et sèche ; leurs « contours sont habituellement bien limités, elles sont iso- « lées ou réunies en large plaque. C’est la séborrhée de cette « région qui présente les plus grandes ressemblances avec le « pityriasis versicolor : sa marche est lente, variable avec des « alternatives de mieux et de pis. Elle disparaît quelquefois « ou même en totalité pendant l’été. »

Dans l'étiologie assez confuse, Duhring invoque certains

LES PITYRIASIS FIGURES.

états généraux : chlorose, anémie. Il dit entre autres vérités :

« La séborrhée sévit dans les deux sexes, mais plus souvent chez la femme; on l’observe à tous les âges de la vie, mais beaucoup plus souvent chez les jeunes gens. » Ce qui est vrai, si l’on emploie le mot séborrhée avec son acception viennoise de pityriasis. Et c’est en ce sens que Duhring l’emploie toujours.

Tel est le texte de Duhring. A travers la multiplicité des textes français qui ont précédé le sien, on distingue aisément que pas un ne valait le sien, de même à l'étranger, sauf peutêtre le texte d’Erasmus Wilson.

Ou bien les textes comme ceux de Chausit, de Gintrac sont trop brefs et esquissent à peine le type clinique qu'ils veulent caractériser; ou bien des textes du même auteur qui, réunis, feraient une description synthétique aussi parfaite que celle de Duhring se trouvent, comme dans Bazin, disséminés en plusieurs chapitres, ce qui indique assez que l’auteur qui en agit ainsi n’avait pas reconnu, sous le polymorphisme des lésions qu’il avait observées, leur unité foncière.

Aussi est-il juste de faire remonter à Duhring l’histoire vraie et précise des pityriasis figurés, au moins des pityriasis figurés médio-thoraciques. Avant lui, ils avaient été vus et avaient été décrits, mais jamais en perfection, souvent sous un seul de leurs aspects, ou bien leurs différents aspects avaient été décrits comme autant de types morbides différents.

Pourtant, s'il est juste de rendre à Duhring l’honneur de cette description première, il ne l’est pas moins de dire qu’à l’insu du dermatologiste américain la littérature anglaise et la nôtre étaient déjà riches sur ce sujet quand il y consacra ces pages, et que si sa description, dans son ensemble, en était plus concrète et plus parfaite que celles de ses devanciers, sur quelques points, elle leur restait inférieure.

VIDAL

Nous avons vu déjà Vidal comprendre le pityriasis capitis comme une phase ou une forme d’eczéma, en 1877. Ses idées

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

sur ce point ne se sont jamais modifiées. Mais en 1879, il décrivit comme une entité morbide spécifique, parasitaire, le pityriasis médio-thoracique sous le nom excellent de pityriasis circiné ou pityriasis marginé.

Il parvint à cette conception non pas du premier coup, mais après deux étapes dont il ne reste pas de traces dans son enseignement écrit, mais dont se rappellent tous ceux qui ont bénéficié de son enseignement oral.

Vidal avait d’abord cru que les pityriasis marginés étaient des tricliophyties . En second lieu il crut que c’étaient des pityriasis versicolor de symptômes objectifs particuliers. Les examens microscopiques négatifs le conduisirent à écarter successivement ces deux opinions. Enfin, il crut y découvrir un parasite mycosique particulier, le microsporon anomæon ; dès lors il n’hésita pas à individualiser complètement ce type morbide sous le nom de pityriasis circiné et marginé.

La suite de ces variations est très logique. Vidal refusant toute autonomie au pityriasis capitis, qui pour lui n’était qu’un eczéma, devait naturellement, en étudiant le pityriasis figuré , médio-thoracique, en faire une entité morbide toute spéciale, entièrement distincte du pityriasis capitis vulgaire. J’insiste sur cette doctrine de Vidal, assez étrange, à mon sens, parce que certains de ses élèves, en ont toujours gardé l’empreinte et conçoivent encore le pityriasis médiothoracique comme une maladie particulière. Ceci dit, je passe à la description symptomatique du pityriasis circiné et marginé par Vidal (4). « C’est, dit-il, une éruption de petites taches rosées, arrondies ou ovales, sèches et squameuses, irrégulièrement distribuées, siégeant principalement sur le tronc, atteignant à peine en quinze jours les dimensions d’une pièce de 10 sous, et en un mois celles d’une pièce de 1 franc. Ces taches peuvent devenir confluentes et former ainsi des placards qui prennent la forme marginée. Celles qui restent isolées, guérissant par leur centre et s’étendant par leurs bords, présentent la disposition annulaire. »

(R E. Vidal, Du pityriasis circiné et marginé. Annales de dermalol. , 1882,

LES PITYRIASIS FIGURES.

Vidal croyait avoir découvert le parasite causal du pityriasis marginé. Il le croyait cryptogamique sur l’exemple des mycoses circinées déjà connues.

Le Microsporon anomæon ou dispar n’a jamais été revu par personne et n’exista certainement jamais. J’ai déjà relevé cette affirmation erronée de Vidal, en l’opposant aux démentis donnés par lui à Malassez au sujet du pityriasis capitis...; l’erreur est le pain quotidien du savant.

Vidal, revenant aux caractères objectifs de l’éruption, note la couleur rose ou jaune rosée des éléments circinés, l’irrégularité et l’asymétrie des festons pityriasiques. Il mentionne la maladie aux aisselles et aux aines, où elle ne se rencontre que rarement. Il est probable que Vidal mêlait à son pityriasis marginé des cas d’érythrasma non diagnostiqués, car la monographie de E. Besnier et Balzer sur l’érythrasma est postérieure à cette date. Probablement aussi Vidal mêlait-il à son pityriasis circiné ces trichophyties érythrasmoïdes de la région inguino-scrotale très mal connues encore aujourd’hui de tout le monde, je l’ai dit, et dont Iiebra avait fait le noyau central de son eczema marginatum.