SYSTÈME ENTIER DES CELLULES KERATINISÉES

« Voilà notablement élargie la base sur laquelle a été « conçue jusqu’à présent, la pathologie de la peau dans ses a rapports avec Y appareil stéatipare lequel ne reste plus confiné « dans la limite exacte des glandes sébacées, ni même dans celle « des seuls appareils différenciés.

« Mais sur cette base nouvelle, aussi bien que sur l’an-

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

« cienne, de nombreuses difficultés se présentent quand on « cherche à interpréter les faits pathologiques. Lorsqu’on « rencontre une irritation cutanée coïncidant avec l’hyper- « stéatose, l’hyperhidrose ou l’hyperséborrhée, quel est le « rapport qui intervient entre les deux faits? L’irritation est- « elle, comme le pensent presque tous les auteurs qui ont « traité de la séborrhée, le résultat soit de Fhyperfonction, a soit de l’irritation causée par la décomposition chimique, « la fermentation des produits excrétés?

« Ou bien Fhyperfonction dérive-t-elle de l'irritation préa- « labié du tissu? Et dans cette dernière hypothèse quel est <( l’irritant? Est-il multiple ou unique, spécifié ou banal, « intrinsèque ou d’origine extérieure? Est-il enfin d’ordre « microphytique ?

« C’est seulement depuis quinze ou vingt ans, sous Faction « simultanée des recherches histologiques et des progrès de « l’observation clinique (Pour Pincus, van Harlingen, Ma- « lassez, Duncan Bulkley, Piffard, etc.) que « le pity- <.< riasis » d’abord, puis diverses lésions eczématoïdes se « différencient des séborrhées, et tout en étant , par tradition , « décrites avec les séborrhées , prennent corps cliniquement. « C’est ainsi que l'on trouve dans Duhring (lre édition, 1877), « au chapitre des séborrhées de la tête et du corps, la descrip- « tion des formes essentielles de ce que Unna décrira plus « tard sous le nom d’eczéma séborrhéique. A l’hôpital Saint- « Louis, ces formes dermatologiques sont étudiées avec soin « depuis beaucoup d’années ».

Nous savons, par les pages précédentes, la part prépondérante que E. Besnier avait prise, dès 1880, dans la différenciation du principal de ces types morbides, en un texte que Unna ne connaissait pas lorsqu’il écrivit ses premiers travaux concernant l’eczéma séborrhéique, ceux que nous allons maintenant étudier.

L'ECZEMA.' SEBORRHEIQUE DE UNNA.

L’ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE DE UNNA

P. -G. UNNA

Nous voici parvenus dans l’histoire des pityriasis à une phase nouvelle à laquelle le nom de Unna demeure attaché. Je raconterai seulement ici à grands traits l’histoire des travaux

et des doctrines du maître de Hambourg sur cette question si ancienne avant lui et qu’il a su renouveler. Mais je ne m’attarderai point au détail des preuves anatomiques et bactériennes qu’il a voulu donner de ses opinions; elles seront reprises en leur lieu, lorsqu’il s’agira de discuter la valeur et la vérité de chacune d’elles. Cependant, pour l’intelligence de ce qui suivra, je ne puis pas ne pas résumer strictement son œuvre. A parler clair, c’est Unna qui a fourni le dernier évangile concernant les pityriasis. C’est sur cet évangile que la dermatologie continue de vivre pour le moment. Ceux-là mêmes qui l’ont le plus attaqué n’ont pas, pour la plupart du moins, cessé tout à fait d’y croire. Bref la théorie de Unna a eu au cours de ces quinze dernières années la même fortune que la doctrine de Ilebra qu’elle est venue remplacer; elle mérite donc comme la précédente les honneurs d’une étude approfondie.

Ainsi qu’il arrive à tous ceux qui consacrent des années à l’étude d’une même question, Unna n’a pas gardé aujourd’hui les opinions qu’il a émises sur le sujet en écrivant ses premiers mémoires. Beaucoup de commentateurs lui ont fait de cela un crime, et l’un de ses élèves a même publié sur la question un article (') qui pourrait être intitulé : « Histoire des variations de M. Unna sur l’eczéma séborrhéique ». Je crois que la critique saine doit distinguer entre le journal et le livre, entre la maquette et la statue, réserver, en un mot, ses vraies critiques pour les exposés doctrinaux complets. C’est sur eux que je porterai un jugement. Et comme sur beaucoup de points de la question, je ne partage pas les avis du maître de

(') Piiilippson, Annales de dermat., 1893.

Hambourg je dois d’autant plus chercher à exprimer sa pensée avec impartialité.

Etant donnée son époque, Unna avait dû recevoir, pour tout enseignement sur les séborrhées, la doctrine de Hebra, alors universellement régnante. Pourtant, avant qu’il s’occupât de la question, les travaux de Pohl-Pincus, de Piffard, de Auspitz, de Malassez et de van Harlingen, que nous avons plus haut résumés, avaient fortement battu en brèche la conception de Hebra sur les pityriasis considérés comme flux glandulaires. Mais ni ces travaux ni les opinions constantes de certains maîtres de l’école anglaise — lesquels n’avaient point varié dans leur opposition à la dogmatique viennoise — n’avaient totalement ébranlé le crédit de la doctrine de Hebra. Même dans les ouvrages de ses contradicteurs, c’est le plus souvent dans le chapitre des séborrhées qu’il fallait retrouver les pityriasis.

Et c’est ainsi qu’Unna a pu écrire, un peu exclusivement, mais avec quelque réalité :

« Il m’était réservé de réparer l’omission commise depuis « trente ans à l’égard des séborrhées et aussi d’expliquer que « la manière de voir de Hebra reposait sur une erreur anato- « mique(1). »

Unna eut certainement le désir de se consacrer à ce sujet pour y faire la lumière, quelque temps qu’il y dût mettre. Il énonça donc tout un programme d’étude au Congrès de Washington, en 1887, alors qu’il avait déjà commencé des travaux d’approche contre cette citadelle que demeurait la séborrhée de Hebra .

Dès son premier mémoire sur la question (2), l’orientation de ses travaux est indiquée, rien ne va demeurer de l’œuvre de Hebra, ni sa séborrhée grasse, ni sa séborrhée sèche. Lais sons de côté l’histoire delà séborrhée grasse; d’abord Unna ne l’a jamais étudiée vraiment; il ne l’a entrevue que d’une façon accessoire, et nous avons fait d’ailleurs, dans un autre

(*) P. G. Unna, L’eczéma séborrhéique. Traduction de Menahem Hodara, mars 1894. Journal des maladies cutanées et syphilitiques.

(-) Was wissen wir von der Seborrhœa? Trad. franc, par Doyon. Ann. de dermat ., 1887, 2e série, t. VIII, p. 705-715.

L’ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE DE UNNA.

livre (*) le procès de ses erreurs sur ce chapitre; quant aux séborrhées sèches cle Hebra — nos vieux pityriasis — elles fournirent d’abord à Unna l'occasion d’une magnifique synthèse clinique.

Tous les pityriasis, ceux de la tête, quel que soit leur état de sécheresse ou de graisse apparente, ceux des régions pilaires du corps, et les pityriasis figurés du devant de la poitrine, les exfoliations graisseuses du sillon naso-génien des couperosiques et même les pityriasis (?) de type nummulaire à croûtes grasses et à surface suintante, du cuir chevelu, du corps et des membres; tout cela est une même espèce clinique.

Ce n’est pas une séborrhée; les squames pityriasiques sont bien produites par exfoliation épidermique. Ce phénomène n’a rien à voir avec l'effusion d’un sébum qui se concréterait par dessiccation en surface, et les squames sont bien des squames. Mais pourquoi ces squames sont-elles grasses? Parce que, répond Unna, elles sont baignées d’une graisse émise non par les glandes sébacées, lesquelles sont bouchées par un bouchon de débris cornés, mais par les glandes sudoripares .

Pour Unna il y a donc, sous l’épiderme en exfoliation, une hypersécrétion grasse des glandes sudorales, caractéristiques de certains pityriasis : à côté des pityriasis à squames sèches, il y a les pityriasis à squames grasses par hyperhidrose huileuse. Et la séborrhée grasse de Hebra étant pour Unna une hyperliidi *ose huileuse de même type, on voit déjà qu’entre les pityriasis et les séborrhées grasses la ligne de démarcation ne sera point aisée à établir.

En dehors des pityriasis à squame sèche et des pityriasis à squames grasses, un troisième type de pityriasis existe, c’est le type humide, cette humidité sous-squameuse correspondant à une vésiculation superficielle abortive, laquelle peut devenir plus importante et créer sous la squame un véritable suintement. Alors de même qu’entre les pityriasis et les séborrhées, de même « entre les pityriasis secs et les eczémas fluents « il existe une chaîne ininterrompue de cas cliniques, qui

C) Sa bout' aud, Les Maladies séborrhéiques , p. 158-162.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

« non seulement (pour Unna) rend difficile leur séparation « mais, dit-il, permet de rattacher Van à Vautre ».

Dès lors tous ces types cliniques étant des faces différentes d’un même processus il fallait les englober sous un nom commun. Quel nom devait-on choisir?

Unna ne pouvait choisir le nom de pityriasis , bien qu’il eût certes tous droits de priorité. Il était déclassé dans l’opinion à cause de la création successive de tous les pityriasis qualifiés, maladies de types différents réunies à tort par leur nom commun.

Le terme séborrhée avait quelque chose de bon, il exprimait (par un mot hybride mais consacré) un flux de graisse que Unna avait cru voir sourdre des glandes sudoripares. Mais ce mot de séborrhée représentait la synthèse maintenant honnie de Hebra.

D’autre part, au cours du siècle, les travaux de l’école anglaise sur l'eczéma (*), principalement ceux d’Erasmus Wilson, avaient démesurément augmenté les acceptions de ce mot et le terrain dermatologique qu’il recouvrait. Et Tilbury Fox, malgré sa réaction contre les idées de Wilson, y avait englobé encore les vieux impétigos willaniques.

Bref on reconstituait alors sous cette étiquette d’eczéma le caput mortuum que depuis un siècle la dermatologie a toujours placé quelque part dans ses cadres, et déplacé d’ailleurs à chaque génération, mais qu’elle a toujours gardé, pour y jeter pêle-mêle les types morbides qu elle ne sait pas encore où classer. Unna prit donc le mot eczéma et y ajouta le qualificatif : séborrhéique.

Nous allons passer en revue ses différents mémoires sur l’eczéma séborrhéique pour en extraire la définition clinique qu’il entendait donner à ce mot nouveau, et comment il concevait cette entité clinique qu’il avait créée.

En 1887 (Congrès de Washington) il réunissait sous ce nom (2) :

( 1 ) En lire le résumé fait par Brocq dans son excellente étude synoptique : La question des eczémas. Ann. de dermatol ., janvier, février, mars 1900, p. 17 et suiv. du tirage à part.

(2) Voir Ann. de dermat. et de syphil. Paris, 1888, p. 109.

L’ECZEMA SEBORRHEIQUE DE UNNA.

1° Certaines formes d’eczéma chronique squameux;

2° Certaines formes d’eczéma humide (mais non vésiculeux) chez les enfants ;

5° Le pityriasis capitis et corporis (eczéma chronicum capitis, alopecia pityrodes, seborrhœa sicca capitis et corporis) ;

4° La seborrhœa corporis de Dühring (eczéma acnéiforme du sternum, etc., et tous les types décrits sous des noms différents et que nous connaissons sous le nom de pityriasis figurés) ;

5° Quelques formes de psoriasis.

Toutes ces lésions peuvent alterner sur le même sujet. Elles partent ordinairement du cuir chevelu et, progressant par la périphérie, se trouvent suivre ordinairement dans leur envahissement du corps une marche descendante; la persistance du premier foyer morbide au cuir chevelu et cette extension à la moitié supérieure du corps demeurant l’une des caractéristiques principales du type. Sans le savoir, je crois, Unna retrouvait et formulait de nouveau comme un axiome l’axiome de Mercuriali : « Post vitia capitis , sequuntur vitia totius corporis. »

Dès son origine donc, dès 1887-1888, « l’eczéma séborrhéique de Unna » avait pris une ampleur clinique peut-être excessive et en tout cas considérable, mais il gardait une certaine homogénéité clinique permettant de le concevoir comme une entité morbide univoque.

Très peu après, un mémoire de Unna, Santi et Pollitzer (') vint reculer considérablement les limites de l’eczéma séborrhéique et empiéter sur les bornes jusque-là presque respectées de l’eczéma vrai et du psoriasis.

« L’entité reconnue (de l’eczéma séborrhéique), l’étude de « ses nombreuses modifications, montra qu’un certain nombre « d’entre elles seulement (pityriasis capitis, eczéma sébor- « rhéique squameux et crouteux, guttatum et gyroïde du « sternum, de la surface de flexion des membres, du corps)

p) Unna, Santi et Pollitzer, Ueber die Parakeratosen im allgemeinen und eine noue Form derselben (parakeratosis variegata). Monatshefte fur prakt. Dermat . , 1890, t. X, et Ann. de dermat. et de syph 1890, p. 723.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

« affectaient la forme d’une véritable parakératose (de carac- <( tères graisseux), tandis que d’autres formes très importantes « de la même dermatose, provenant temporairement et locale- (c ment des premières, et ne pouvant par suite en être séparées, « offraient les caractères connus de l’eczéma papuleux, vési- « culeux, humide, infiltré. Les recherches faites depuis... ont « montré ce que personne n’avait soupçonné autrefois, par « suite du peu d’attention accordée aux séborrhées de la tête, « que les eczémas sont pour la plupart d’origine sébor- « rhéique. »

Ainsi et de plus en plus, au cours des années, Unna se laissera entraîner à grossir sans mesure les dimensions de l’eczéma séborrhéique dans la pathologie dermatologique.

Plus tard (*) il dira : « Lorsqu’on examine attentivement les antécédents d’un malade qui présente aujourd’hui un eczéma séborrhéique, on retrouve d’ordinaire « tout un passé séborrhéique ».

« Chez l’enfant à la mamelle, des croûtes de lait, de « l’eczéma séborrhéique du visage, chez l’adolescent des « squames innombrables du cuir chevelu avec une magnifique « croissance des cheveux, chez l’adulte une chute de cheveux « prématurée. Ou bien, on apprend qu’après des maladies « intercurrentes fébriles (telles que rougeole, scarlatine, fièvre « typhoïde), leurs cheveux tombaient sans jamais bien u repousser; ou qu’à cause de l’accumulation des croûtes « dans les cils avec une irritation constante des conjonctives, u ils devaient fréquemment consulter l’oculiste; ou enfin « qu’après des exercices physiques ils ont chaque fois aux « surfaces en contact (telles que aisselles, fesses, plis fémoro- « scrotaux) des éruptions progressant rapidement avec déman- « geaison. »

En lisant ceci, il est permis de se demander jusqu’à quel point l’auteur est sûr que toutes ces manifestations se rattachent à une même cause, et à une cause séborrhéique. On peut se demander inversement si ces malades auraient pu à ce

(v) L’eczéma séborrhéique. Ann. des maladies cutanées et syphilitiques , 1 894, p. 195 (IIe mémoire).

L’ECZEMA SEBORRHEIQUE DE UNNA.

compte présenter une seule éruption cutanée que Unna n’eût pas rattachée à l’eczéma séborrhéique.

Plus loin du reste, Unna tombe ingénument dans cette même faute de ne plus voir une affection cutanée qui pour lui ne soit pas séborrhéique.

« En même temps, dit-il, qu’on parvient à cette expérience « plus consommée, tout naturellement change aussi la posi- « tion des hypersécrétions de nature graisseuse, de l’acné « rosacée, de la plupart des eczémas suintants, mal caracté- « risés et à étiologie obscure, de beaucoup de pseudo-tricho- « phyties, de cas non typiques de pityriasis rosé, de quelques <( cas de soi-disant eczémas marginés, de certaines psoriasi- « tides annulaires spéciales, etc. » (*). Elliot, élève d’Unna, donnait en 1891 une proportion de 28,5 pour 100 d’eczémas séborrhéiques parmi tous les eczémas. Unna déclare qu’il y en a plus de moitié.

Il fait alors la description cliniquement excellente de l’eczéma progressif qui suit certains pityriasis marginés du cuir chevelu. La filiation de ces types morbides est établie suffisamment, pense-t-il, par l’existence de taches pitvriasiques [intercalaires entre le pityriasis et les placards d'eczéma.

« C’est justement cette signification remarquable de simples « taches de soi-disant pityriasis alba, satellites d'un pityriasis « capitis sur les joues et la surface du cou chez les femmes, « à la barbe et aux épaules chez les hommes, qui a enseigné « premièrement l’étude de l’eczéma séborrhéique. »

L’eczéma séborrhéique généralisé peut avoir eu pourtant pour centre premier : l’aisselle, l’aine, l’anus. Cela est rare, car nous savons qu’ordinairement l’eczéma séborrhéique se limite à la moitié supérieure du corps et vient du cuir chevelu.

Les localisations médio-thoraciques pré-sternales et interscapulaires sont ensuite notées, avec leurs lésions satellites plus ou moins distantes; ainsi « des combinaisons telles que : « pityriasis capitis sec, efflorescences adipo-croûteuses de la a région du sternum et des éruptions en partie suintantes du

(R Luc. cit., p. 190.

« dos de la main, forment une triade très fréquente et très « instructive » (1).

Ici je crois que les limites de l’eczéma séborrhéique deviennent assez imprécises. Elles le deviennent plus encore avec la phrase suivante, laquelle résume et met en évidence les incertitudes doctrinales du maître.

« ... Avec le temps, de pareils cas peuvent prendre une « extension universelle par des progrès successifs, se diri- « géant en partie vers les régions inférieures, sur les jambes,

« les parties génitales, la région anale, en partie par l’établis- « sement de nouvelles poussées entre les anciennes.... »

Alors Unna ajoute le mot capital : « ... Et plus les efilo- « rescences sont sèches, et plus elles revêtent l’aspect pso- « riasis guttata , et plus elles sont suintantes et plus elles « ressemblent à un eczéma diffus , non séborrhéique (2). »

Voici donc posée clairement cette question que le maître de Hambourg ne résoudra jamais.

Voici le pityriasis, l’eczéma, le psoriasis, et un peu plus loin la séborrhée ("), et ces quatre types morbides se mêlent à chaque instant dans la pratique clinique de chaque jour. Quelle est donc la lésion élémentaire de chacun? Où commence chacune de ces entités morbides, où finit-elle? C’est ce que Unna ne dira clairement, ni pour le pityriasis typique qui, par une suite de cas cliniques, rejoint l’eczéma vrai; ni pour le psoriasis qui, en certains cas, devient le status psoidasi fournis dans un eczéma séborrhéique du coude ; ni pour l’eczéma vrai qui peut pourtant suivre une lésion pityriasique ; ni pour la séborrhée vraie, huileuse, que nous allons trouver tout à l’heure mêlée à tout cela (4).

Évidemment, tous les faits cliniques vus par Unna existent bien en réalité, car, dans la pratique, les différents états morbides se rejoignent l’un l’autre par des faits de passage et leurs limites deviennent confuses. Bon gré mal gré, comme

(R Loc. cit ., p. 199.

(2) Loc. cit., p. 199.

(3) « Il existe une séborrhée locale, limitée seulement aux limites de Cei'flo- « rescence, laquelle n’a rien à faire avec la fonction stéatopare régionale. » (Loc. cit., p. 201).

(4) Voir plus loin, Typus concreius , p. 176.

L’ECZEMA SEBORRHEIQUE DE UNNA.

a dit Tenneson, c’est dans cette confusion que le praticien doit passer la moitié de sa vie (') ; mais cette confusion, c’est au maître qu’il appartient de l’éclaircir. S'il ne fait que la reproduire, à quoi sert-il?

Unna indique, dans la physionomie générale de l'eczéma séborrhéique, le monomorphisme de ses formes généralisées, sa vésiculation petite, sa propagation serpigineuse, la présence antérieure à sa lésion d’une tache jaunâtre caractéristique, enfin le peu de sensation subjective auquel cet eczéma donne lieu (2). Il indique de même l’importance de la sudation sur la formation des taches nouvelles, la marche paroxystique et rémittente ou subcontinue de l’éruption; mais est-il utile d'insister sur ce que de tels symptômes ont de médiocre et d'insuffisant pour caractériser cliniquement un type morbide aussi étendu et d'évolution si disparate.

Après cet exposé d’ensemble, Unna entre dans le détail des lésions-symptômes, de ce qu’il appelle les formes élémentaires simples qui constituent son eczéma séborrhéique. Elles sont au nombre de trois :

1° L'une est la tache jaune — par laquelle débutent la plupart des lésions séborrhéiques — que Unna ne définit que négativement, et qui n'est ni de la graisse, ni du sang extravasé, et qui ne s’efface pas à la pression (").

2° La deuxième est la tache hyperéi nique, « une rougeur fraîche tirant sur le jaune », qui se combine d'ailleurs avec les télangiectasies réflexes, digestives ou menstruelles (4).

5° La troisième est la plaque squameuse ou pityriasis. C’est le pityriasis capitis et la dartre volante, en écailles plates, garnie à sa face profonde de prolongements conoïdes folliculaires ou, à sa surface, de tuyaux cornés blancs comme la craie, entourant les cheveux comme des manchettes.

Et en somme, « si quelque forme élémentaire doit être « mentionnée comme la forme primaire et essentielle, ce « n’est peut-être que la tache squameuse pour l’eczéma séborrhéique ».

(*) Traité clinique de dermatologie, Introduction, p. xvi.

(2) Loc. cit., p. ‘200.

(5) Loc. cit., p. 205-206.

(4) Loc. cit., p. 206-207.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

Toutes ces formes élémentaires se réunissent et se combinent en proportions diverses pour créer des types composés ou synanthèmes au nombre de cinq :

1° Le typus circumcisus , tache circonscrite. C’est le type décrit par E. Besnier , en 1881, sous le nom d'eczéma parasitaire ;

2° Le type pétaloïde , macule et papule pétaliforme. C’est le lichen annal aris serpiginosus d'E. Wilson , le pityriasis rubra de Chausit , fait de taches rouges grandes comme une lentille et grandissant à l’inverse du précédent par progression excentrique ;

5° Le type nummulaire , papule nummulaire. Dans ses formes régionales et limitées, c’est la corona sehorrhœica , pityriasis en couronne suivant la marge du cuir chevelu ; mais ce type se retrouve en des formes généralisées, qui sont d’un psoriasis à squames grasses « à contenu graisseux variable » ;

4° Le type annulaire, papule annulaire. C’est l’agrandissement du type précédent, avec guérison du centre des lésions et leur progression excentrique. C’est la Circinaria de Payne );

5° Le type concret à base inflammatoire. C’est le pityriasis sur-séborrliéique des chauves, que j’ai décrit dans mon dernier livre (*).

Telle est, en termes très généraux, la synthèse clinique effectuée parllnna sous le nom d’eczéma séborrhéique. Après toute la longue histoire que nous connaissons aux divers types cliniques que ce mot résume, il me semble assez facile de faire le schéma de l’œuvre de Unn.a sur ce point :

Unna, après beaucoup d’autres, ajoutait aux pityriasis secs, au x fur fur s, à la « farrea nubes » des vieux Latins, les pityriasis humides mentionnés dès l'abord par Celse, ceux qui se rapprochent des gourmes de l’enfance, si précisément décrits par Sauvages, par Roussel et par Alibert.

A ces pityriasis à phase suintante, à nouveau décrits par Rayer, et qui peuvent envahir tout le corps, Unna rejoint les eczémas a squame molle et grasse, que Cazenave avait si

P) Payne, Sur la dermatite médio-thoracique. St-Thomas Hospital reports, 1885, vol. XIII.

(2) Les Maladies séborrhéiques, déjà cité p. 256.

L’ECZEMA SEBORRHEIQUE DE 'UNNA.

explicitement décrits au cuir chevelu. Mais, puisque les trois pityriasis, sec , gras , humide , étaient trois faces d’un même processus, il leur fallait un nom commun; ce fut Y eczéma séborrhéique . Ce mot représentait donc à très peu près ce que le mot de porrigo avait représenté pour Celse et Lorry et ce que le mot de pityriasis avait représenté pour Rayer. Vraiment, si Unna en était demeuré là de sa synthèse, il eût fait, je le crois du moins, une œuvre longuement viable et une synthèse qui doit se rapprocher étroitement de la vérité absolue.

M ais il faut bien le penser (et tout dermatologiste se le dira d’emblée), la situation de cette entité morbide nouvelle était bien instable. Car si le pityriasis — et nous disons maintenant « l'eczéma séborrhéique de Unna » — peut être sec et figuré, avec des cercles surmontés de squames écailleuses, il va bien falloir le séparer des psoriasis. Et si « l’eczéma séborrhéique » peut devenir de l’eczéma suintant et croûteux, quelquefois généralisé, né d’un pityriasis du cuir chevelu, comment le séparer des eczémas non séborrhéiques?

Donc Unna ayant bien situé le centre de son eczéma sébor¬

rhéique là où les maîtres anciens avaient déjà placé celui des pityriasis avec le pityriasis capitis , alba ou simplex , — Unna, dis-je, — devait maintenant explorer ce domaine et en délimiter les frontières. Il s'adressa à l'histologie : il trouva que rien ne distinguait anatomiquement Y eczéma séboridiéique de l'eczéma ordinaire, si ce n’est l’existence, dans ses croûtes, d'une effusion de matières grasses venant des glandes sucloripares. Il en conclut que l’eczéma séborrhéique était bien nommé eczéma.

Mais de plus, considérant la nature parasitaire de Yeczéma séborrhéique comme prouvée, Unna, de par celte prétendue identité histologique de l’eczéma séborrhéique et de l'eczéma en général allait être conduit à une théorie parasitaire de l’eczéma tout entier. En effet, ne trouvant pas dans l’histologie un critérium valable de l’eczéma séborrhéique, Unna le chercha dans la bactériologie. Et ici il est impossible de ne pas dire qu'Unna allait évoluer sur un terrain qui lui était beaucoup moins familier que les précédents et qu’il pourrait, sans s’en

MALADIES DESQUAMATIVES.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

rendre compte, accumuler beaucoup d’erreurs d’observatiom source de beaucoup d’erreurs de doctrine.

Il trouva entre tous les parasites microbiens communs du pityriasis, un coccus auquel il crut reconnaître des caractères formels particuliers : son agmination en pelotons mûriformes, et qu’il dénomma pour ce fait le morocoque. Ce microbe allait grandir peu à peu dans l’opinion de Unna jusqu’à atteindre à un rôle causal gigantesque. Unna le trouva d’abord dans tous les pityriasis, ce qui est vrai; il en fit donc l’agent causal de son « eczéma séborrhéique ». Mais le morocoque était un staphylocoque qui avait tes caractères d’agmination de tous les staphylocoques. Aussi, lorsqu’Unna rencontra dans d’autres lésions des staphylocoques quelconques, ce furent toujours des morocoques pour lui. Presque toute pustule de l’épiderme, étant staphylococcique, devint, dans sa langue, « morococcique ».

Autre conséquence de cette erreur. Unna avait perdu, avec l'Ecole anglaise, la notion fondamentale de la définition de l’eczéma par la vésicule; il crut pouvoir dire que la pustule « morococcique » était la lésion élémentaire de l’eczéma en général. C’était introduire dans la dermatologie une notion

neuve, bien débattue depuis lors, celle de l'origine microbienne de l'eczéma vrai ; et cette idée aussi, à laquelle nombre de cliniciens devaient forcément rester réfractaires : que ht lésion élémentaire de b eczéma était une pustule et non pas la vésicule eczématiquetraditionnelle.

Le procès engagé devant l’opinion dermatologique universelle devenait donc plus gros tous les jours. Il ne s’agissait plus pour Unna lui-même de l’eczéma séborrhéique , il s’agissait de l’eczéma en général. Pour Unna lui-même, la question s’était désaxée. Il avait cru d’abord que l’eczéma séborrhéique était une entité morbide fermée, et dans son opinion première, cette maladie devait avoir une étiologie microbienne toute particulière. Il arrivait à cette idée inverse que l’eczéma en général, que tous les eczémas étaient une même maladie microbienne immense dont l’eczéma séborrhéique n’était qu’une forme atténuée (pityriasis sec) ou particulière (pityriasis gras). C’était l’opinion de Hardy, d’E. Wilson, de Vidal,

L’ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE DE UNNA. 179

qui rentrait sous une forme nouvelle clans la Dermatologie.

Résumons plus succinctement encore l’évolution accomplie par le maître de Hambourg. Au début, il avait fait une seule entité morbide de trois groupes symptomatiques : les pityriasis secs , les pityriasis gras , les pityriasis humides ; mais cette entité morbide manquant d’un critérium anatomique ou bactérien suffisant, se trouvait en équilibre instable, prête à tomber dans le sens d’une des grosses entités morbides voisines. Or, ces grosses entités morbides étaient trois et chacune correspondait à l'un des pityriasis. Le pityriasis sec touchait aux psoriasis, le pityriasis gras aux séborrhées, le pityriasis humide aux eczémas.

Ce fut l'étude des pityriasis humides qui fit tomber l’eczéma séborrhéique de Unna dans la grande dermatose suintante qu’est l’eczéma vrai. Mais, pendant ce temps, des élèves de Unna et Unna lui-même cherchaient la délimitation à introduire entre le psoriasis et les formes sèches de l’eczéma séborrhéique. Ils ne la trouvaient pas davantage et se perdaient dans les parakératoses. A[ >rès leur travail, l’eczéma séborrhéique de Unna se trouva englober aussi des psoriasis en grand nombre.

Ainsi, pour avoir voulu sauver les pityriasis du naufrage qu'ils avaient fait dans la séborrhée avec Hebra, Unna les conduisait se perdre dans l’eczéma et le psoriasis, sur ces deux écueils déjà nommément cités ( achores et lichenes) par la plus ancienne Dermatologie. L'inanité des efforts de f homme n'est-elle pas un peu décourageante, surtout quand on considère à quel point ses erreurs mêmes sont limitées en nombre et en dimension?

Cette doctrine bien connue, et nombre de fois énoncée, prenait une nouveauté extraordinaire à être présentée de cette façon. Elle ne rallia jamais, en raison de son étrangeté même, le plein consentement universel. Elle fut de suite et vigoureusement battue en brèche et nous assistons aujourd’hui à sa ruine. Mais comme personne n’a repris en détail les travaux histologiques et bactériologiques de Unna, personne n’est de taille, en ce moment, à fournir des faits vrais qu’il a

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

parfaitement observés, une synthèse qui ne soit pas la sienne, et qui corresponde mieux que la sienne aux faits cliniques qu elle doit englober et faire comprendre. Cela d’ailleurs est difficile. On peut dire qu'a près Unna, la question des pityriasis est devenue plus complexe, plus touffue, et plus obscure quelle n’avait jamais été; et pourtant jamais l’étude symptomatique n’avait serré de plus près les faits eux-mêmes et ces faits étaient pour la première fois soumis à l’analyse anatomique et à l’analyse bactérienne.

Désormais, à côté du pityriasis capitis simplex à squames sèches des vieux willanistes, il fallait faire place à ses formes graisseuses observées par Cazenave et considérées par lui comme eczématiques, et aux pityriasis figurés médio-thoraciques, plus ou moins nettement décrits par Ghausit, Gintrac. Wilson, et plus précisément par Duhring, Vidal, Besnier. 11 fallait alors préciser leurs rapports avec les eczémas ou les dermatoses suintantes dont ils deviennent souvent l’origine.

De quelque nom que l’on dénomme cet ensemble qui fut le premier eczéma séborrhéique de Unna, il faut lui faire une place à part dans la dermatologie.

Ce n’est pas ici le moment de discuter la question de l'origine parasitaire de l’eczéma vrai en général et de l’identité causale de l’eczéma vrai et du pityriasis. Pourtant après Unna toutes ces questions se trouvent conjuguées, il sera donc très difficile dans la suite de cette histoire de relever exclusivement les faits qui se rapportent à nos pityriasis en négligeant ceux qui se rapportent à l’eczéma. Ce travail de disjonction, bien qu’il suppose de ma part une opinion préjudicielle, devra être poursuivi dans la suite de cet exposé.

Mais, avant tout, je dois en terminer avec l’histoire de l’eczéma, telle que Unna l’a faite, et montrer le point extrême où ses travaux le firent aboutir.

Unna devant le bloc énorme que l’eczéma était devenu, chercha si l’unité de son morocoquc n’était pas artificielle, et si la pluralité des cocci groupés sous ce nom ne pouvait expliquer la pluralité des formes cliniques que l’eczéma peut revêtir. Les doctrines bactériologiques de Unna ont toujours été très simples. Chaque état morbide, pour lui, doit avoir son

L’ECZEMA SEBORRHEIQUE DE U N NA.

microbe. En ce qui concernait l’eczéma, au point où ses recherches l'avaient conduit, cette tendance ne pouvait recevoir satisfaction que si l’on admettait la pluralité du morocoquc. C’est alors que Unna en démembra le type unique en 25 espèces, qu’il crut pouvoir différencier par des caractères morphologiques de reproduction, les uns formant des groupes de deux, les autres des tétrades, d’autres des groupes de huit unités... etc., compris dans une enveloppe commune.

Parmi ces cocci diclimactériques (xÂqj.axr/yo, échelon) tétraclimactériques, ou octoclimactériques, etc..., un, le typus Traubel-Paas ou le typus Schildt, devint l’auteur de l’eczéma ordinaire ou séborrhéique

Tel est le point où aboutit la doctrine de Unna, au Congrès de Paris de 1900. On pourra mesurer le chemin que son auteur avait parcouru depuis 1887, depuis les étapes premières jusqu’à sa dernière. Mais cela n’est plus de notre sujet. Plus tard, quand nous parlerons de l’eczéma, quand nous l’étudierons en lui-même, nous aurons à y revenir (4). Pour le moment, il nous faut reprendre notre étude des pityriasis. En ce qui les concerne, l’apogée de la doctrine de Unna est marquée par son mémoire de 1895 (2). Sa conception doctrinale étiologique qui me semble le plus près de la vérité fut celle qui considérait le morocoque comme causal du seul eczéma séborrhéique, avant que son rôle causal ne fût étendu à l’eczéma tout entier. Vraiment cette partie de renseignement de Unna me semble s’être rapprochée beaucoup de la vérité. Les faits énoncés, à très peu d’exceptions près, sont certains et bien observés. C’est seulement la formule théorique que Unna en a donnée qui est fausse, mais encore ne faudra-t-il pas la modifier extrêmement pour qu’elle devienne véridique.... C’est ce que nous verrons par la suite.

Résumons la doctrine de Unna, en ce qui a trait aux pityriasis.

1. Tous les pityriasis anciens, et le mot est pris, non pas dans le sens villanique, mais dans son acception la plus large,

P) Vol. III de cette série.

(-) P. G. Unna, L’eczéma séborrhéique. Traduction Menaliem Hodara- Journal des maladies cutanées et syphilitiques, 1894, déjà cité.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

— qu'ils soient secs, gras ou humides, accompagnés ou suivis de suintement, — sont une seule et même maladie représentée par le vocable : Eczéma séborrhéique .

2. L'eczéma séborrhéique diffère de l’eczéma en général par ses moeurs cliniques, son évolution, son origine ordinaire au

cuir chevelu, etc Il en diffère au point de vue anatomique

par la nature grasse de ses squames, imbibées d’une huile exsudée par les glandes sudoripares.

5. Il reconnaît pour cause comme tous les eczémas un staphylocoque particulier : le morocoque (avant 1900) ou du moins l’un des 25 morocoques (après 1900).

Cette conception a trois vices principaux qui vont dominer la série subséquente des discussions dermatologiques :

1° L 'eczéma séborrhéique de Unna est mal distinct des psoriasis pour tout le monde, même et y compris pour Unna son auteur;

2° L 'eczéma séborrhéique de Unna est mal distinct de la séborrhée huileuse de Hebra, dont l’existence clinique est indéniable et dont la parenté avec les états pityriasiques avait été mise en vedette par la synthèse de Hebra;

5° Enfin Y eczéma séborrhéique de Unna a des frontières éga¬

lement indistinctes avec l’eczéma en général.

Or, l’expérience historique nous montre que toute doctrine confuse n’est pas viable et que dans la nosographie les définitions doivent expressément exclure de l’entité morbide en cause, les entités morbides voisines. C’est ce que les travaux de Unna n’ont jamais fait. C’est pour cela que la conception doctrinale à laquelle ils ont mené devait fatalement mourir jeune.

Telle fut, en résumé, la doctrine de Unna. Et depuis 1890 environ jusqu’aujourd'hui, l’histoire de la dermatologie, sur les questions qui nous occupent, n’a pour ainsi dire été que l’histoire des disputes suscitées par cette doctrine, et des opinions soutenues pour ou contre elle.

A bien examiner ces controverses, on peut reconnaître que la doctrine de Unna a eu plus d’adversaires qu’elle n’a eu d’amis. On peut donc se demander pourquoi les ouvrages

L’ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE DE UNNA.

du maître de Hambourg ont eu cette faveur d'occuper l’opinion plus que ceux de ses contradicteurs. On peut se le demander d’autant mieux qu’à juger ses travaux froidement, on peut croire qu’ils contiennent un grand nombre de conclusions erronées, lesquelles s’appuient sur des affirmations de faits incomplètement démontrés.

Pourtant les disputes dermatologiques sur ce sujet, dans les dix dernières années, ont toutes les travaux de Unna pour centre, cela est certain; et ainsi, même les auteurs qui déchirent l’œuvre de Unna, et n’en parlent jamais qu’avec animosité, par ce fait lui rendent cet hommage de s’occuper de lui plus que de tout autre.

Il y a toujours, à des faits de ce genre, une cause profonde. Et la voici. Après deux mille ans d'études cliniques, la question garde cinq ou six antinomies irréductibles entre elles. La dermatologie attend donc inconsciemment que la lumière qui les dissoudra vienne d’ailleurs que de la clinique.

Dès lors, le maître qui aura consacré le plus de travail expérimental à l’étude de cette question, celui qui aura apporté le plus de faits nouveaux d’anatomie pathologique et de bactériologie concernant les pityriasis, celui-là sera, forcément et logiquement, le maître des autres sur cette question. Aux faits vrais ou faux affirmés par Unna, jusqu’à ce qu'ils soient affirmés ou infirmés par des travaux de contrôle, la plupart des auteurs ne peuvent opposer qu’une des opinions livresques qui ont perpétuellement oscillé entre les quatre points cardinaux de la question. Ceux-ci se présentent donc comme des glossateurs, et pour faire une glose il faut un texte original. Ce texte, c’est Unna qui l'a fourni. Ces simples considérations justifient tous les faits dont l’histoire va suivre. Je diviserai cette histoire des dernières années en deux chapitres. Dans le premier, j’envisagerai ce qu’ont écrit les auteurs du monde entier, excepté les auteurs français.

Dans le second, j’étudierai ce qu’ont écrit les auteurs français. La seule justification de cette division presque arbitraire, c’est que l’Ecole française ne s’est pas contentée d’attaquer l’œuvre de Unna pour la détruire, mais qu’avec ses débris elle a tenté de refaire une œuvre architecturale un peu différente.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

Et j’étudierai cette œuvre eu dernier, parce que sa formule en est d’hier, j’allais dire d’aujourd’hui même, et qu’elle aura poursuite naturelle la deuxième partie du livre qui suivra.