L. BROCQ

L. Broco, de 1890 à 1902, n’a pas cessé d’étudier cliniquement l’eczéma séborrhéique de Unna et(1) à diverses reprises, il a manifesté ses opinions sur le sujet. Ces opinions s’étant modifiées plusieurs fois, c’est surtout leur dernière expression que je résumerai principalement (2). Il l’a présentée dans cette admirable étude synoptique des eczémas qui a précédé et si bien préparé les utiles discussions du Congrès de 1900, et qui restera comme l’une des plus remarquables monographies qui aient jamais été fournies sur la question.

P) L. Brocq, Traitement des maladies de la peau, lre édit., 1890; 2e édit., 1892. — Les eczémas séborrhéiques ou les séborrhéites. Presse médicale, 6 mars 1897, p. 101.

(2) L. Brocq, La question des eczémas. Ann. de dermat., janvier, février, mars 1900. — Les parapsoriasis. Ann. de dermat ., 1902. — Éruptions intermédiaires au pityriasis rosé de Gibert et aux séborrhéides psoriasiformes. Presse médicale, 11 juillet 1903, n° 55.

En ces dernières années, Brocq a été Tardent champion de la définition de l’eczéma par la vésicule. J’aurai plus tard à dire tout ce que je pense de bien de son œuvre sur ce point. Cela serait ici hors de propos.

Définissant l’eczéma par la vésicule, il ne peut garder à l’eczéma séborrhéique de Unna son nom d'eczéma. Tout autre nom lui plaira davantage pour désigner la dermatose de Unna. C’est ainsi qu’il rapproche les différents types cliniques que ce mot recouvrait sous le nom de Séborrhéides. Ce n’est pas que Brocq trouve excellent ce mot de Séborrhéide accidentellement proposé par Audry et qu’il adopta. Il le trouve mauvais, mais il l’adopte faute d’un meilleur. Ce n’est pas non plus que pour Brocq la séborrhée fasse partie intégrante de ces états morbides, au contraire, il distingue expressément la séborrhée vraie de toutes les séborrhéides. Acceptant l’opinion de Darier, à laquelle Audry se rallia pareillement, Brocq ne croit point que la graisse caractérise les squames ou les croûtes de l’eczéma séborrhéique.

Dans l’eczéma séborrhéique de Unna, Brocq conçoit trois divisions. Il place d’abord très à part et comme une dermatose toute spéciale, les pityriasis circinés et maryinés du dos, du cuir chevelu et de la poitrine sous le nom de dermatite médio-thoracique ; en cela il n’a point varié depuis 1890. Et il distingue ensuite, dans ce qui reste de l’eczéma séborrhéique de Unna, deux types cliniques différents :

D’un, séborrhéide pityriasique , est le pityriasis alba, simplex ou capitis du cuir chevelu et les pityriasis du visage ;

D’autre, séborrhéide psoriasi forme , comprend tous les cas de lésion intermédiaire entre les eczémas et les psoriasis : tous les eczémas nummulaires à squames grasses.

Chacun de ces types morbides peut devenir d’ailleurs, le point de départ d’une eczématisation normale et ordinaire; l’eczéma vrai n’est donc qu’une complication dans la dermatose de Unna. Enfin en 1902, Brocq sépare de l’eczéma séborrhéique divers types cliniques accessoires sous le nom de parapsoriasis et qu’il avait d’abord décrit comme séborrhéide rouge sous le nom d’érythrodermie en plaques disséminées.

En résumé, Brocq retranche de la dermatose de Unna,

BROGQ.

des types cliniques rares et jusqu’ici restés obscurs: parapsoriasis. Il en retranche aussi la séborrhée vraie qui n’a rien à voir dans l’eczéma séborrhéique de Unna. L’eczéma séborrhéique perd son nom d’eczéma et devient le groupe des séborrhéides dont 5 types :

a. La dermatose médio-thoracique figurée;

(3. Les séborrhéides pityriasiques : anciens pityriasis; y. Les séborrhéides psoriasiforines.

Ces trois types peuvent ne pas reconnaître la même cause microbienne bien qu’ils soient probablement tous parasitaires. Et la variété des types pourrait d’après Brocq relever d’associations microbiennes diverses (1).

P) Brocq n’a pas eu toujours les opinions auxquelles il s’arrête dans la question des eczémas (1900). Je vais résumer brièvement celles qu’il a émises successivement sur le sujet. Elles montrent, mieux que tout, à quel point ce sujet est obscur devant la clinique et combien il est nécessaire d’étudier ce problème avec d’autres moyens si l’on veut en restreindre les incertitudes.

Dès 1890, Brocq ( Traitement des maladies de la peau ) distinguait la dermatose médio-thoracique figurée comme entièrement spéciale. Il suivait en ceci l’opinion créée par Vidal et Besnier. Depuis lors il n’a point varié sur ce point. Il étudiait le pityriasis du cuir chevelu parmi les séborrhées comme séborrhée sèche, non pas que Brocq fut alors inféodé aux doctrines de Hebra déjà fortement battues en brèche et par Unna lui-même, mais traditionnellement et faute de leur trouver une meilleure place. Et toutes les séborrhées peuvent prendre une forme eczématique ou psoriasique (formes suintantes et formes sèches nummulaires de la maladie de Unna).

En 1892, Brocq fait du pityriasis un eczéma. L’eczéma séborrhéique de Unna est un eczéma vrai modifié seulement dans son aspect et sa localisation par le terrain séborrhéique et le parasitisme.

En 1897, vers le moment où Audry avançait le mot de séborrhéide que Brocq adopta, Brocq avait proposé celui de séborrhéite qu’il abandonna. Pour lui, l’unité de l’eczéma séborrhéique de Unna n’a jamais été bien démontrée, il lui refusait déjà le nom d’eczéma puisque la vésiculation n’y est pas fréquente ni caractéristique, le mot de séborrhéide (auquel il substitua un moment celui de parakératose) se prêtait mieux à sa pensée. L’eczéma séborrhéique de Unna se trouvait remplacé par quatre ou cinq groupes de séborrhéides, qui n’étaient pas forcément de même nature mais que l’analogie de leurs symptômes faisait grouper et décrire côte à côte. C’étaient :

1° Le pityriasis capitis ;

2° Le pityriasis alba (dartre volante) du visage;

5° L’eczéma nummulaire à squames grasses ;

4° L’intertrigo, l’eczéma des plis ;

5° L’eczéma psoriasiforme.

En 1900, les séborrhéides de Brocq pouvaient se grouper sous trois chefs : pityriasiques blanches, pityriasiques rouges, psoriasiforines,

Et ce n’est qu’en 1902 qu’il en reprit les séborrhéides pityriasiques rouges pour en faire une espèce à part sous le nom de parapsoriasis.

Je laisserai de côté l’étude des parapsoriasis de Brocq. Ce n’est pas que ce sujet soit sans intérêt, mais ilest sensiblement éloigné du mien. Unna lors-

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

La théorie actuelle des Séborriiéides. — En fait, Brocq et Audry presque seuls ont constitué la théorie française des

qu’il étudia avec Santi et Pollitzerla parakeratosis variegata n’en faisait point sans réserve un eczéma séborrhéique et c’est surtout parce qu’on n’individualisait pas ces cas particuliers qu’ils demeuraient, pour la foule dermatologique, parmi les eczémas séborrhéiques.

Oserai-je dire en passant toutefois à quel point je trouve regrettables les dénominations négatives comme parapsoriasis. Ce n’est rien dire du tout que de dire d’un cas donné : ce n’est pas un psoriasis. Il n’y a pas plus de parapsoriasis que de parasyphilis. Imagine-t-on une fièvre paratyphoïde? C’est une fièvre typhoïde ou autre chose ayant besoin de recevoir un nom propre et particulier. Parapsoriasis n’est pas un nom propre et particulier.

En pratique, Brocq a abandonné aussi le mot de parakératose qu’il avait un moment substitué au mot séborrhéide , et je crois qu’il a eu raison de l’abandonner. Le mot de parakératose créé et défini par Auspitz exprime un phénomène de dyskératinisation de la couche cornée très particulier en soi mais qui se rencontre dans l’eczéma, dans le psoriasis, dans les furfurs des plaques trichophy tiques, etc.... Comment admettre que ce terme spécial (de définition purement anatomique) puisse désigner en même temps qu’un phénomène histologique commun à vingt dermatoses, une dermatose particulière. Cela est tout à fait inadmissible.

Brocq conçoit beaucoup de dermatoses non comme des entités morbides fermées, mais comme un simple syndrome non spécifique que diverses dermatoses peuvent revêtir à un moment donné de leur évolution. Il a ainsi inventé le mot et l’idée de la lichénification , idée probablement vraie et qui demandait par conséquent un mot pour l’exprimer. Il a accepté le mot d’eczématisation créé par Besnier, mot remarquable et dont nous aurons à reparler bien des fois. Enfin, il a même avancé le mot moins euphonique et plus douteux de psoriasisation.

Concevoir beaucoup d’entités morbides comme des processus réactionnels banals de la peau est une idée qui facilite la compréhension des faits de passage, lesquels deviennent d’interprétation si difficile entre deux entités spécifiques (la tuberculose et la syphilis par exemple). C’est ainsi que Brocq a été conduit à cette idée de mathématicien de tracer une carte céleste, un coin de système dermatologique, une dermatologie dans l’espace. Chaque type clinique se trouvant relié par quelque affinité symptomatique ou quelque affinité d’évolution avec tel ou tel autre type dermatologique différent, comme le sont entre elles les diverses planètes d’un même système solaire.

Cette idée cosmographique laisse très bien comprendre la conception des types morbides bâtards tels que les pseudo-pelades ou les parapsoriasis, ce sont des centres accessoires d’une nébuleuse ou des satellites de planète.

Je crois que ce système serait excellent appliqué à l’étude des syndromes, mais qu’il est dangereux toutes les fois qu’on l’applique à une maladie définie comme spécifique (trichophytie par exemple) ou ayant dès à présent les plus grandes chances d’être plus tard considérée comme telle (pityriasis rosé de Gibert ou même psoriasis). Car la psoriasisation est apparente ou véritable ; si elle est apparente seulement, le terme est mauvais puisqu’il implique une parenté fausse entre le psoriasis et la dermatose qui lui ressemble. Et si elle est véritable, c’est ou bien le résultat d’une infection secondaire, le psoriasis infectant une dermatose quelconque et transformant ses symptômes en y superposant les siens, ce qui n’a jamais été certain ni même probable aux yeux de la clinique; ou bien la psoriasisation véritable d’une lésion ne peut se faire que si le psoriasis est un processus réactionnel banal de la peau, sans spécificité d’aucune sorte, en dépit de l’évolution

BROCQ

séborrhéides, qui, dans la langue dermatologique usuelle aujourd’hui, prend une importance de plus en plus considérable.

« Plus nous avançons dans l’étude clinique de ces faits, « disait Brocq en 1897, et plus nous sommes convaincus « qu’entre les eczémas vulgaires d’une part, qu’entre les pso- « riasis typiques d’autre part, il y a tout un groupe immense et « complexe de dermatoses, surtout distinct des eczémas vrais, « beaucoup moins des psoriasis vrais et qui est véritable- « ment trop important pour n’avoir pas son existence à part « dans le cadre* nosologique et être simplement considéré « comme constituant des faits de passage (l). »

La théorie des séborrhéides que nous étudierons plus complètement avec les travaux de Audry consacre un remaniement de l’eczéma séborrhéique de Unna. Les séborrhéides d’aujourd’hui, c’est sous un nom nouveau l’eczéma séborrhéique de Unna, tel, à peu près, que Unna l'avait établi dans son magistral mémoire de 1895, et avant qu'il n'en déformât les contours par ses travaux ultérieurs. Brocq, comme Brooke, comme Neisser, comme Thibierge, comme les autres auteurs étrangers dont nous avons résumé les opinions, et comme Audry, a trouvé inadmissible l’extension finale donnée par Unna à l’eczéma séborrhéique et la fusion de ce type clinique déjà si multiforme, avec l’eczéma en général.

Les mots qui ont une si grande vertu magique par euxmêmes, ont conduit beaucoup les auteurs en leurs diverses opinions. Ce qui a fait outre mesure augmenter par Unna le cadre de l’Eczéma séborrhéique, c’est peut-être tout simplement qu'il avait eu la première et fâcheuse idée de l’appeler eczéma. Et c’est ce mot qui a conduit beaucoup de dermatologistes à prendre position contre lui.

Etudiant le sens qu’il faut donner au mot eczéma et le resr treignant peu à peu au seul eczéma vésiculeux, Brocq et les auteurs qui ont suivi le même avis ont éliminé de l’eczéma

habituelle qu’on lui connaît et qui semble en faire une maladie très spéciale, très fermée et spécifique. Ces mots et ce système préjugent donc des idées doctrinales que nous sommes incapables pour le moment d’appuyer sur des faits précis et valables.

(Ç Brocq, Les eczémas séborrhéiques ou les séborrhéites. Presse médicale, 1897, n° 19, p. 102.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

séborrhéique de Unna tout eczéma franchement vésiculeux.

Quand un eczéma franchement vésiculeux survenait au-dessous d’une lésion d’abord desquamative à squames grasses, Brocq ne pouvait regarder cet eczéma vésiculeux que comme une complication d’une maladie qui, par elle-même, ne comporte ni vésicules cliniquement visibles ni suintement véritable.

La suite logique de cette façon de voir fut d’abord de conserver le nom de l’eczéma séborrhéique aux seules lésions à squames grasses , quand elles étaient compliquées de vésicules, de suintement... d’eczématisation vraie. Il restait à nommer ces lésions lorsqu1 elles ne s1 accompagnent d'aucune eczématisation appréciable , et c’est pour les désigner que Brocq et Audry inventèrent le mot de séborrhéide^). Cette doctrine prend nettement position en face de la doctrine de l’eczéma séborrhéique telle que l’a créée et modifiée Unna.

On peut la résumer en somme très simplement :

Ce que Unna désignait sous le nom d’eczéma séborrhéique comprend non pas un seul élément, mais deux éléments morbides: il y a les éruptions squameuses ordinairement figurées, circinées, gyratées d’éléments à squames grasses, et il y a l’eczématisation qui peut s’y adjoindre; on réserve aux éruptions figurées de squames grasses le nom de séborrhéides, et l’on appelle seulement eczéma séborrhéique le complexus que forment ensemble les séborrhéides et l’eczématisation (vésicules et suintement) quand elle vient s’y joindre.

Cette opinion est uniquement basée sur la clinique et nous n’avons aucune recherche anatomique ou bactérienne qui soit venue l’appuyer.

Cliniquement, on a des raisons de la considérer comme véritable, car l’eczéma qui vient se greffer sous les « soidisant séborrhéides » est très souvent particulier en ses mœurs et demande le plus souvent une thérapeutique active que l’eczéma vrai et ordinaire, beaucoup plus intolérant, ne

(R Je répète que Brocq formula le premier cette conception et inventa pour la représenter le mot de séborrhéite. Il abandonna presque aussitôt ce mot pour adopter celui plus euphonique de séborrhéide accidentellement fourni par Audry, et qui est resté. Le mot est donc de Audry et la conception qu’il représente principalement de Brocq.

BROCQ

voudrait jamais supporter. Ou a doue des raisons de distinguer cet eczéma spécial sous un nom spécial, d’où l’acceptation, par beaucoup, du vocable déjà admis d’eczéma séborrhéique qui prend ainsi une signification singulièrement distante de celle que lui avait attribuée son auteur. Ce n’est plus l’eczéma séborrhéique de Unna, c’est l’eczéma séborrhéique français! Le mot vrai pour le qualifier serait eczéma tisatioii séborrhéique, car, dans la pensée de ce’ux qui s’expriment ainsi, l’eczéma n’est là quun syndrome non spécifique, qu’une réaction banale de la peau dont les séborrbéides préalables sont venues solliciter l’apparition. Du reste Brocq supprime complètement de sa langue le mot d’eczéma séborrhéique, même employé en ce sens spécial et le remplace par le nom plus explicite de séborrhéides eczématiques.

Reste à discuter le mot de séborrhéide en lui-même; je dois avouer que je ne le goûte aucunement. Dans la pensée de ceux qui l’ont trouvé ou admis, il existe les rapports les plus étroits entre la séborrhée vraie (acné sébacée de Biet, ma séborrhée) et les squames grasses « séborrhéides » ; rapprochement d’autant plus naturel que séborrhée et séborrhéides s’observent conjointement tous les jours sur les mêmes malades.

Nous verrons que l’anatomie pathologique ne vérifie pas ces inductions. Mais déjà il faut forcer la vérité d’observation clinique si l’on veut appeler « séborrhéide » le pityriasis simplex des auteurs. Aux yeux, comme au toucher, ses squames farineuses et sèches ne rappellent en rien la séborrhée, ni aucun état gras, il ne leur manque pour cela que d’être grasses. Or, elles le deviennent très souvent, cela est vrai, mais non pas toujours, il s'en faut. Ainsi le type dermatologique princeps des séborrhéides n est séborrhéique à aucun titre.

Il est entendu que Hebra, malgré son erreur, a précisé une grande vérité en montrant les rapports des pityriasis et de la séborrhée vraie, huileuse, mais ne pourrait-on conserver le souvenir de cette notion acquise sans rattacher comme Hebra, quelque nom qu’on leur donne, les séborrhéides à la séborrhée, elles qui n’en dépendent pas toujours, et ne serait-il pas plus logique et plus simple de conserver au pityriasis capitis, alba ou

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

simplex des vieux auteurs son nom à lui, son nom propre , puisqu’on peut l’observer en propre, seul et sans mélange, et sur tous autres téguments que les téguments séborrhéiques.

Si je discute ici au lieu d’analyser, c’est pour faire plus nettement comprendre la position actuelle des opinions sur le sujet. C’est aussi parce que le chef actuel de l’école française, E. Besnier, a défendu en d’autres termes et pour d’autres raisons, les mêmes opinions que je viens de présenter, et qui tendaient à éliminer le mot nouveau de séborrhéides pour conserver le mot d’eczéma séborrhéique de Unna, mot qui résume des erreurs actuellement reconnues de tous ou de presque tous, alors que le mot de séborrhéide qu’on lui substitue est exactement aussi discutable.

HALLOPEAU

Dans son gros traité, Dermatologie de 1900, Hallopeau (*) se rattache presque absolument à la théorie des séborrhéides que nous venons de résumer.

« Avec Audry (2) et Brocq, nous désignons sous ce nom un « groupe de dermatoses qui ont pour caractère commun, « d 'intéresser cV abord le cuir chevelu, de suivre une marche des cen- « dante , de siéger principalement dans les glandes sébacées , acces- « soirement dans les glandes sudoripares , de s' accompagner de la « formation de squames ou croûtes généralement riches en matières « grasses » (3).

Il décrit ensuite la genèse de l’eczéma séborrhéique, expose en résumé les premiers travaux d’Audry, ceux de Brocq, cite ses propres travaux (4). Il ajoute enfin aux types d’eczéma séborrhéique décrits par Unna plusieurs types nouveaux :

P) Cet ouvrage considérable est de Hallopeau et Lercdde; mais chacun des auteurs a écrit séparément, et l’article Séborrhéides est de Hallopeau.

(2) Les travaux d’Audry étant, de même que ceux de Brocq sur cette question, très multiples et de date différente, nous en reportons plus loin l’analyse, pour ne pas la couper en plusieurs tronçons. En effet, le dernier article de Audry est de 1905 et résume l’état actuel de l’opinion sur les séborrhéides, c’est forcément l’un des derniers dont nous ayons à présenter l’analyse.

(3) Loc. cit ., p. 822.

(4) Hallopeau, Clinique de l’hôpital Saint-Louis. Semaine médicale , 1895.

HALLOPEAU.

« Nous avons établi enfin que Ton doit rattacher aux sébor- « rhéides diverses dermatoses, telles que la plupart des acnés, le « pityriasis rubra pilaire et une partie des psoriasis tout au moins « dans leur phase initiale et dans la forme folliculaire aiguë. »

Sous le nom d’état séborrhéique, Hallopeau décrit alors la séborrhée huileuse. Il a trouvé 60 pour 100 de graisse dans certaines squames d’état séborrhéique du cuir chevelu.

Il étend « naturellement cette conception » de l’origine et de la nature séborrhéique « aux dermatoses qui coïncident « avec cette séborrhée du cuir chevelu et qui, comme elle, « paraissent avoir pour siège initial une altération (sic) dans « les fonctions des glandes sébacées (*) ».

Donc, Hallopeau mélange constamment les flux gras glandulaires et les desquamations de surface. 11 décrit aux séborrhéides des formes chroniques qui sont :

1° La séborrhée fluente\

2° Le pityriasis capitis ;

5° Des séborrhéides eczémati f ormes .

Ensuite des formes aiguës : érythémato-vésiculeuses , impétigineuses, pustuleuses et végétantes , pyo folliculaires et érythrodermiques graves.

Très peu de différences en somme, entre la théorie de Hallopeau, la théorie de Brocq que nous connaissons et celle d’Audry, que nous allons résumer. Cependant, Hallopeau affirme beaucoup plus que Brocq l’existence d’un llux de graisse dans les séborrhéides squameuses et ce flux de graisse ne peut, pour Hallopeau, avoir qu’une origine glandulaire. 11 le dit d’ailleurs expressément.

p) Je relève ici cette phrase que je prie le lecteur de rapprocher du texte de Hardy au sujet du pityriasis versicolor, p. 140.

« Quelle est l’origine de cette hypersécrétion graisseuse? Unna fait jouer « un rôle prépondérant aux parasites, aux fins bacilles qu’il a rencontrés » (fait d’ailleurs inexact, car Unna dit au contraire expressément qu’il ne sait pas si ces fins bacilles qu’il compare à ceux de l’acné ont un rôle quelconque dans la lésion où on les rencontre)... « l’hypothèse qui considère la « présence de parasites comme secondaire, nous paraît plus vraisemblable » (p. 825). Et plus loin il ajoute : « les troubles dans l’excrétion graisseuse sont, « en toute évidence , d’origine constitutionnelle » (p. 826). A ce proposée dirai que quand on rencontre dans un texte scientifique les mots : en toute évidence ou bien à coup sûr, ces mots signifient en général que le fait certifié manque de preuves.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

Il appelle en outre la séborrhée une séborrhéicle, ce que Auclry lui reprochera plaisamment et qui, en effet, est assez curieux; car séborrhéide veut dire « analogue à la séborrhée », et, si la séborrhée elle-même est une séborrhéide, je vois mal la logique de toutes ces dénominations.

Cette théorie est donc exactement passible des mêmes reproches que j’adresse plus haut à la théorie des séborrhéides, et de quelques autres.

AUDRY

Parmi les dermatologistes français de l’époque présente, Audry (de Toulouse) est l’un de ceux qui se sont le plus occupés des questions dont nous résumons l’histoire (1). Son enseignement est passé par plusieurs phases; je résumerai plus particulièrement ses deux plus récents travaux, ceux qui, d’ailleurs, présentent le plus d’importance.

On se rappelle que peu à peu, et d’année en année, Unna avait été conduit à augmenter démesurément le cadre d’abord plus limité de son eczéma séborrhéique; Audry frappé, comme toute l’École française, de l’extension indéfinie donnée à ce

terme, voulut chercher à en restreindre le sens. Ses restrictions pourraient encore passer pour insuffisantes aujourd’hui.

Pour Audry « l’état séborrhéique est à la fois un état graisseux et pityriasi/brwe de l’épiderme... ». Audry se refusera toujours, en effet, au nom de la clinique, à séparer les états proprement gras des états proprement squameux (2).

Il décrit nettement l’eczématisation comme superposée à la lésion pure de l’eczéma séborrhéique, et il analyse même ce symptôme de l’eczématisation plus finement, je crois, que per-

(p Ch. Audry, Des formes aiguës de la maladie de Unna (eczéma séborrhéique). Le Midi médical. Journal de mcd. et de plxarm. de Toulouse , 2e année, n° 10, mars 1895, p. 109-114. — Sur la dermatose de Unna. Ann. de dermat ., 5e année, 1894, t. V, p. 70. — Eczéma séborrhéique sur une cicatrice. Soc. franc, de dermat ., 20 mai 1897. — Le soi-disant eczéma séborrhéique. Ann. de dermat ., février, mars 1899, p. H 4-1 27 et 209-225. — Séborrhée. Séborrliéides, Pratique dermatologique , t. IV. « Je remercie M. Audry de m’avoir permis de prendre connaissance de ce dernier travail avant sa publication qui date seulement de quelques semaines. »

(-) Cn. Audry, Le soi-disant eczéma séborrhéique. Loc. cit.

AUDRY

sonne, car il distingue entre l’eczématisation durable et importante, et ce qu’il appelle l’eczématisation rudimentaire et c’est ce que personne n’avait fait aussi explicitement (*).

Les formes morbides, qu’Audry appelle « formes anormales de l'eczéma séborrhéique », en réalité ne doivent pas en faire partie. Les formes qu’il appelle aiguës , érythémato-vésiculeuses , sont, à mon sens, de l’eczéma vrai, authentique. Les formes lichénifiées résument des eczémas et des psoriasis, particulièrement ceux qui siègent dans le pli transverse occipital qui marque la nuque des gens trop gras. Les types psoriasif ormes sont des psoriasis avérés. Les variétés érythrodermiques (pityriasis rubra-séborrhéique de Unna) paraissent être, comme les érythrodermies malignes, des infections chroniques profondes de la peau, mais on sait à quel point toutes sont inconnues en leur essence, aucune étude expérimentale sérieuse ne leur ayant jamais été consacrée.

Du reste, Audry dira plus loin : « Parmi les différentes « variétés d’eczéma séborrhéique que nous avons décrites, il « est vraisemblable que plusieurs d'entre elles représentent de « véritables complications (*). »

Pour lui, la plupart des complications de l’eczéma séborrhéique sont dues à des pyogènes; beaucoup d’eczémas impétigineux et même d’impétigos « relèvent réellement de l’eczéma « séborrhéique auquel les staphylocoques sont venus appor- « ter des modifications violentes». Gela est vrai, mais nous

(4) « Je répète que, en général, le suintement est peu prononcé, s’il existe, « que les formations papuleuses y sont très mal venues, que l’érythème de « voisinage manque ou se trouve très pauvrement développé. En un mot « V eczématisation est encore rudimentaire et comme avortée. »

Et à propos des cas d’eczématisation importante il dit très justement :

« Ainsi, le type authentique de la maladie arrive à disparaître; est-ce là « un eczéma séborrhéique modifié ou compliqué?... On ne peut se dissi- « muler que le cachet de parasitisme, d’extériorité de la maladie se réduit « alors à son minimum et finit par disparaître. »

Nous aurons l’occasion de voir plus tard, à quel point ces remarques sont judicieuses et justifiées par l’anatomie pathologique.

(2) Audry ajoute : «... Ainsi nous avons considéré l’eczématisation comme une manière d’être, une étape du soi-disant eczéma séborrhéique; il y a cependant de fortes chances pour que l’eczématisation résulte de l’action d’agents extérieurs greffés sur des lésions initiales. »

Et je ne crois pas que ceci soit exact. Audry (1903) ne doit pas avoir gardé cette opinion. Il sera en tous cas moins affirmatif après le Congrès de 1900 où l’amicrobisme de l’eczéma a été si chaudement affirmé.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

verrons plus loin que les impétigos sont reliés aux pityriasis par des liens bien plus étroits.

D’après Auclry, beaucoup d’eczémâs des paupières, presque tous les eczémas du conduit auditif externe, les eczémas des pommettes, des sillons naso-géniens, des lèvres, de la région pré-sternale, des aisselles, de l’ombilic, du mamelon et du sillon sous-mammaire chez la femme, les placards eczématiques du dos des mains et des doigts, des organes génitaux, du gland, du scrotum, sont des eczémas séborrhéiques. A lire cette énumération, on se demande comment il peut se faire, comme il est dit quelques lignes plus loin, qu’il n’y ait que 40 cas d’eczémas séborrhéiques sur 100 eczémateux.

L’anatomie pathologique, comme dans tous les travaux d’Audry sur ce sujet, est nommée, mais n’est pas faite. Ce qu’il mentionne ici, ce sont quelques lésions superficielles d’eczéma banal.

La critique de ce travail est rendue plus ardue et plus difficile, par l’absence de définitions. Audry ne donne aucune définition nette de la séborrhée, des séborrhéides ; on trouve dans son texte des associations de mots déconcertantes : « sé- « borrhéides syphilitiques, hydrargyrie séborrhagique, sébor- « rhéides eczémateuses, pyoépidermites séborrhéiques » , etc. . . « On peut objecter que les croûtes de l’eczéma séborrhéique « sont très riches en matières grasses et le fait est incontes - « table , mais il ne prouve rien ; il y a des hydrargyries cuta- <( nées qui se recouvrent d’une séborrhagie extraordinairement « abondante et purement passive... (x). »

Ainsi, pour lui, tous les termes qu’il emploie, c’est l’examen objectif seul qui les justifie. C’est à l’œil et au doigt qu’Audry décide si un exsudât est « séborrhagique ». Je crois que d’autres critériums seraient exigibles avant d’avancer de pareils faits? Car si la « séborrhagie » est un symptôme si banal, si fréquent dans des affections d’origine et de nature si différentes, comment oser baser sur elle des groupements nosographiques si importants?

En terminant la lecture de ce mémoire comme du mémoire

(4) Loc. cit., p. 118.

AUDRY

suivant du même auteur, n’est-on pas tenté de répéter, comme l'expression de la plus simple et de la plus exacte logique, ces mots de la critique faite par Philippson à l’œuvre de Unna et de ses élèves. Philippson demande à Brooke si « la coexistence, chez le même malade, de deux types cliniques qui se ressemblent, suffit pour en faire un seul type morbide, et si Y apparence grasse des squames est bien fournie par de la graisse »; toutes « questions encore discutables aujourd’hui », dit-il en 1895. Pour moi, je les trouve encore discutables en 1905.

En 1905, Audry vient d’écrire dans le quatrième et dernier volume de la Pratique dermatologique l’article Séborrhée et séborrhei-des. C'est le plus récent de tous les travaux qui aient paru sur la question. Bien que les faits qu’il présente soient en majeure partie contredits par mes recherches, je dois, puisqu’il représente le dernier terme d’une évolution que nous avons suivie jusque-là, l’analyser en tous détails.

Cette nouvelle étude, comme la précédente, est plutôt clinique qu’expérimentale. L’auteur ne laisse aucun doute sur ce point : « Nous exposerons la question, dit-il, comme « nous la comprenons, avec la ferme intention de tout subordon- (( ner aux enseignements de V observation clinique , qui sont encore « les guides les plus sûrs et les plus lumineux. » Aussi n'émettrat-il aucune affirmation dogmatique : « Ce serait pécher contre « la plus élémentaire méthode , parce que , sauf en matière dé expé- « rience clinique , rien ici n’est évident. » Je n’insiste pas; nous savons trop désormais ce que vaut l’évidence clinique dans la question. Nous venons de voir, et tout ce qui précède en témoigne, par quels avatars est passée l’opinion sur ce sujet. Si l'on en a suivi jusqu’ici l'histoire, on peut se demander naïvement quelles sont les choses évidentes pour la clinique, alors qu’il n’y a guère deux cliniciens de la même époque ayant une opinion similaire; alors que toutes les opinions possibles, même inverses, ont été également soutenues, en ce sujet, au cours des âges et jusqu’aujourd’hui....

Audry définit la séborrhée : « Une anomalie du tégument « caractérisée par V apparence graisseuse cliniquement apprè- « ciable. » Après une définition comme celle-là, l’histoire de

MALADIES DESQUAMATIVES.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

la séborrhée sera donc extrêmement globale et distante des

faits particuliers (4).

Avec beaucoup de réserves, Audry distinguera la séborrhée vraie du pityriasis sec, mais puisque, pour lui, tout ce qui est gras ou semble l’être est séborrhéique, tous les pityriasis gras seront donc séborrhéiques, exactement comme pour Piffard, Tilbury Fox et Van Harlingen.

Audry divise alors son sujet en deux parties : la séborrhée vraie , les séborrhéides .

Sa séborrhée vraie est le flux sébacé de Rayer, la séborrhagie de Fuchs, la seborrhœa oleosa de Hebra, ma séborrhée, à moi (1897) ; quant aux séborrhéides, il en donne une définition très catégorique, mais dont il ne faudrait pas discuter le fondement doctrinal : il « désigne sous ce nom une séide de derma- « toses distinctes de la séborrhée pure et distinctes entre elles, « mais qui ont ce caractère commun de compter l’état sébor- « rhéique parmi leurs caractères essentiels ».

Ainsi Y acné, simple complication de la séborrhée vraie, est une « séborrhéide » pour Audry, de même, le pityriasis simple dont les formes sèches, il le dira plus loin pourtant, n’ont rien de commun avec la séborrhée vraie.

Je passe sur l’étude de la séborrhée vraie. Ce n’est pas le lieu de la refaire (2). « 11 n’y a pas de flux sébacé pur tel que le croit Sabouraud », dit Audry. Cette opinion est celle d’un liomme qui a beaucoup plus étudié les états squameux gras que cherché à voir les états gras non squameux.

(v) Très brièvement est envisagé l’historique de cette question jusqu’à Hebra : « il paraît très probable que la conception de la séborrhée sèche de « Hebra est inexacte et il y a longtemps que Robin a nié la nature grasse >< du smegma et du vernix caseosa, il est absolument certain que l’ichtyose «< des nouveau-nés, le 'pityriasis tabescentium , n’ont rien à faire dans la « question. Quant à la synthèse de la séborrhée et du pityriasis simplex , elle « semble plus plausible mais cependant est très vraisemblablement inexacte ».

(2) Audry présente une critique des Maladies séborrhéiques et adopte sur le sujet comme en tout son article, des opinions éclectiques, également ennemies de toute affirmation positive. Il considère ce doute philosophique comme faisant partie des nécessités de l’enseignement. Je le considère, quant à moi, comme le défaut le plus hostile à tout enseignement, car dans le conflit des opinions inverses présentées avec une égale indulgence ou une égale incertitude, non seulement l’élève ne peut savoir quelle est la vérité possible, mais en quel sens il doit la chercher, et même quel intégrât il peut y avoir à la poursuivre dès lors que l’on considère par avance qu’il est impossible de l’atteindre.

AUDRY

Comme ions les auteurs que nous avons résumés jusqu’ici, Audry réunit l’alopécie séborrhéique vraie qui fait les chauves, et qui est à peu près exclusivement masculine, à l’alopécie pityriasique non plus régionale, systématisée, mais diffuse, commune aux deux sexes.

Dans l’étude pathogénétique de la séborrhée, telle que la présente Audry, une chose des plus frappantes est de voir, après une note importante exposant combien peu la physiologie normale des sécrétions grasses de la peau nous est connue, et affirmant la nature certainement multiple de ces graisses, de voir, dis-je, l’auteur donner un très grand développement à l’étude de la sécrétion grasse des glandes sudoripares, de l’exsudation grasse des glandes sébacées, mais nullement au processus de stéatisation progressive et normale de la cellule épidermique, à mesure qu’elle avance en âge et qu’elle approche de son stade d’exfoliation à la surface de l’épiderme. Audry n’émet même pas, à titre hypothétique, l’idée que la graisse des squames soi-disant séborrhéiques puisse avoir une origine autre que glandulaire. C’est là une étrange lacune (*).

(l) Je tiens à relever l’erreur que fait Audry, lorsqu’il prétend que le cocon séborrhéique est occupé par d’autres microbes que le microbacille. S’il s’agit des infections secondaires de la tête du comédon, on se rappelle ce que j’en ai dit, mais si, comme son texte semble le faire croire, Audry affirme que le microbacille n’est pas seul clans les cavités closes du filament séborrhéique, c’est une erreur. Il y existe en cultures pures. Ce n’est pas le seul endroit de son texte où je relèverais des faits d’une constance rigoureuse et invariable, admis comme seulement d’une grande fréquence, et des opinions contradictoires sur ce point sceptiquement mises en balance. Je n’hésite pas à croire qu’une étude plus approfondie de la part de fauteur rectifierait beaucoup de ces formules hésitantes et dubitatives.

Du reste, dans l’anatomie pathologique donnée par Audry à la séborrhée, les points qui diffèrent des faits que j’ai affirmés sont dus surtout à la différence des définitions préalables, car pour Audry la séborrhée est desquamative (doctrine de Hebra) tandis que pour moi tout ce qui est desquamation n'est pas séborrhée.

Il est également difficile pour Audry et pour moi de s’entendre sur le mot, car une définition fournie par un auteur, quelle qu’elle soit, est indiscutable comme l’hypotbèse d’un théorème; un exemple : « Il me paraît bien « établi, dit Audry (p. 21 du tirage à part), que la sueur conformément à « l’opinion de Unna, que l’hyperidrosc huileuse joue un rôle considérable -- dans la réalisation de cet état gras (séborrhéique); par la suite, il est « impossible d’admettre avec Sabouraud, que le système sébacé est tout « dans la genèse de la séborrhée » et, fidèle à l’allure perpétuellement dubitative et hésitante de tout ce résumé monographique, il ajoutera : « du « reste, une opinion contraire également exclusive est également inexacte ».

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

Il est aussi très remarquable, dans un article de l’importance de celui-là, de voir que l’étude microbienne de tout ce sujet ne tient même pas une page de texte, et que cette page résume pourtant non seulement La microbiologie de la séborrhée, mais aussi celle du pityriasis....

Dans ce travail, la partie la plus étudiée est celle qui concerne les Séborrhéides.

« Il nous apparaît comme indubitable, dit Audry d’abord (4), « qu’un certain nombre de dermatoses affectent avec l’état « séborrhéique des rapports étroits. Ces dernières sont « quelque chose de différent et quelque chose de plus. Mais « la séborrhée leur est associée et les précède d’une manière « si régulière, que, soit au point de vue objectif clinique, soit « au point de vue des associations pathologiques, des condi- « tions étiologiques, elles en sont difficilement séparables. « Par suite, on est autorisé à admettre l’existence d’une fa- « mille, d’une gens d’affections voisines entre elles, et que « nous rapprochons dans la notion des séborrhéides. »

Or, cette gens existe, cela n’est douteux pour personne. Nous le savons depuis Unna surtout ; mais depuis le xvme siècle, nous avons vu cette notion prendre corps peu à peu dans les ouvrages de très anciens dermatologistes : Sauvages, Plenk, Lorry, de Roussel. Ce qui est discutable et ce qu’il faudrait éclairer, c’est la nature des rapports existants entre la séborrhée et les séborrhéides. Et c’est ce que ce travail ne montre pas plus que ses aînés.

Tout d’abord, Audry, qui fait des acnés et des pityriasis autant de séborrhéides, admet pourtant à très peu près, en 1905, la notion du pityriasis simple telle que mou livre précédent a été accessoirement obligé de la rétablir en 1902. Quand il parle du pityriasis, il dit : « C’est le pityriasis sim-

Dans la partie qui me concerne, ce texte sera vrai ou faux suivant la définition que l’on donnera au mot séborrhée. Si on lui donne la définition que je réclame : flux sébacé, la vérité de mon opinion sera par définition indiscutable. Mais ma définition n’étant pas celle de Audry, il reste en dehors de ma séborrhée, toute la foule des états morbides pityriasiques que Audry qualifie, à tort, à mon avis, de séborrhéiques et sur lesquels il ne pouvait préjuger de mes opinions puisqu’elles vont seulement suivre et que je ne les ai jamais exprimées.

(9 Loc. cit ., p. 26 du tirage à part.

AUD R Y

« plex, le pityriasis tout court », et il ajoute : « C’est un vieux « mot et une vieille notion qui sont déjà disparus des livres « classiques, et qu i l y a utilité certaine à connaître. » En effet.

Pour Audry, l’association des pityriasis aux séborrhées est fréquente : « Même dans les cas où l’on ne trouve pas dans les « zones pityriasiques de lésions sébacées, il est manifeste « que les pityriasiques sont, par ailleurs, des séborrhéiques « confirmés ou qu’ils ont beaucoup de chances de le devenir à « un moment quelconque. » Plus loin, il dira que ces trois lésions : « pityriasis, séborrhée, séborrhéides eczémati-

« santés, sont autant de rameaux différents nés d’une tige « commune.... » Mais c’est là une simple figure....

Audry définit le pityriasis des régions glabres : « Un état « anormal de la peau caractérisé par une desquamation « blanche, fine, indépendante de tout phénomène inflamma- « toire clinique. » C’est la dartre volante d’Alibert, et il ne la signale guère qu’au visage.

Pour Audry, le pityriasis ne paraît pas emprunter au voisinage des poils des modifications notables. Il n’est pas sensiblement différent sur les joues de l’homme barbu et de la femme glabre. Je signale ce fait en contradiction avec les observations cliniques de la plupart des vieux maîtres (*).

C’est une chose difficile à comprendre que Audry n’ait pu retirer de l’examen microscopique comparatif des squames des pityriasis des renseignements quelconques (2). « Pour ma « part, dit-il, je n’ai jamais pu arriver à tirer de ces procédés « des renseignements appréciables. » Pourtant Unna et moi, conduits par des hypothèses très différentes et aboutissant à des conclusions très dissemblables, nous y avons rencontré les mêmes tableaux microbiens, identiques entre eux.

Du reste, Audry ne donne pas d’étude bactériologique du pityriasis; tout ce qui concerne la bactériologie du sujet se résume en quelques lignes.

R) Le texte de Audry, commet ici une erreur de fait : « Dans le cas des pi- « tyriasis gras sur-séborrhéiques, y est-il dit, Sabouraud met toute alopécie « sur le compte de la séborrhée associée. » J;ai explicitement et plusieurs fois dit le contraire en différenciant l’alopécie séborrhéique vraie, de l’alopécie pityrode. ( Les Maladies séborrhéiques , pp. 204, 257 et 260.)

(2) Loc. cit ., p. 55,

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

Quant à l’anatomie pathologique du sujet, non seulement elle est très sommaire, mais elle comporte des affirmations d’une singulière gravité. Audry affirme que, dans les feuillets épidermiques cornés qui constituent la squame du pityriasis simplex , les cellules épidermiques ont ordinairement perdu leur noyau. Il y a donc dans le pityriasis hyperkératose sans parakératose. De cette affirmation Audry tire une conclusion énorme; car l’absence de parakératose suffit à lui faire faire, du pityriasis, comme de riclityose, le résultat d'une difformité congénitale f1).

Mais cette doctrine supposée admise, on comprend mal la présence du pityriasis simplex parmi les séborrhéides.... Ce serait un état préalable, préexistant aux séborrhéides, opinion symétrique à celle de Unna, qui aurait actuellement tendance à faire du pityriasis simplex un état spécial préalable à l’eczéma.

« Dans le pityriasis, dit Audry, le mécanisme de l’alopécie « est à peu près le même que dans la séborrhée. » Cela est tout à fait vrai. « Il est permis, ajoute-t-il, de croire que des « phénomènes sensiblement comparables, gênant également « l’évolution du poil, peuvent apporter de fâcheuses entraves « à sa reproduction. Mais il est illégitime d’exclure le pity- « riasis au profit de la séborrhée sébacée et réciproquement. » C’est tout à fait l’opinion que j’ai exposée dans mon ouvrage sur la séborrhée.

En ce qui touche l’origine même du pityriasis, le rôle des spores de Malassez « ne paraît pas admis à l'heure actuelle ». Audry ira même jusqu’à dire que « rien n’autorise à accepter l’hypothèse d’une origine microbienne». Et en ceci il s’appuie seulement sur ce fait anatomique que l’absence de noyaux dans les furfurs du pityriasis « porte à croire que l’anomalie épidermique est primitive et congénitale (4) ».

Quant aux rapports du pityriasis et de l’eczéma qui terminent cette partie de l’article, ils ne sont pas définis : « En « fait, un pityriasique, comme un séborrhéique, comme un

0) Pour infirmer cette conclusion, il suffit de faire remarquer que, dans les squames du pityriasis versicolor, les noyaux des cellules cornées n’existent pns plus visibles que dans les squames du pityriasis simplex.

AUDRY

(( pityriasique-séborrhéique, est tout à fait apte à présenter « ultérieurement ou immédiatement des manifestations eczé- « matiformes ou eczémateuses. »

La troisième partie de l’article de Audry est consacrée aux séborrhéides eczématisantes : « Je donne le nom de séborc( rhéides eczématisantes aux cas types qui ont servi à Unna « pour construire son eczéma séborrhéique tel qu’il paraît « l’avoir conçu au début avant d’y avoir réintégré de force les « eczémas et la plupart des faits d’eczématisation. »

Audry appuie le terme de séborrhée eczématisante sur ce fait: « que l’eczématisation, c’est-à-dire l’apparition épiso- « dique d’un processus vésiculeux et croûteux, constitue une « déformation ou une manière d’être extrêmement fréquente de a la maladie » ; et sur cet autre fait que l'élat gras de la peau est un phénomène antécédent ou secondaire si frappant et habituel qu’on ne peut se refuser à y reconnaître un élément tout à fait prédominant, d’où cette autre définition : « La sé- « borrhée eczématisante est une maladie de l’épiderme, auto- « nome et circonscrite, bien définie (?), reconnaissable dans les « quatre cinquièmes des cas, probablement microbienne et « spécifique, peut-être contagieuse et inoculable, et dont « l'agent reste encore à déterminer. » Audry décrit à ses séborrhéides des formes régulières, des variétés anormales, des complications in situ et à distance, des modifications et des changements d’allure suivant la région qu’elles occupent. Nous connaissons tout cela par son précédent mémoire.

Il y a, d’autre part, des variétés suivant l’âge : « On doit, « pensons-nous, considérer comme appartenant aux sébor- « rhéides eczématisantes une bonne partie des eczématisations « qui sévissent sur quelques enfants et leur couvrent le cuir « chevelu et la partie supérieure de la face de croûtes épaisses « et résistantes. »

Il fait toutefois ses réserves, car un eczéma survenu chez un séborrhéique n’appartient pas forcément aux séborrhéides eczématisantes, mais il ne donne pas le moyen de distinguer l’un de l’autre. Enfin, les séborrhéides eczématisantes comportent des complications sur place et à distance. « L’eczématisation est une étape habituelle sinon nécessaire » de la

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

maladie. Quant à l’anatomie pathologique des « séborrhéides eczématisantes », Audry rappelle les caractéristiques admises par Unna pour les formes franchement eczématiques de son eczéma séborrhéique : parakératose épidermique, prolifération du corps muqueux, inflammation du derme, augmentation de la graisse de la peau. Or, Unna, revenant sur ses premières affirmations, a constaté que Fhyperstéatose anatomique n’était pas constante, Darier a trouvé moins de graisse dans l’épiderme de l’eczéma séborrhéique que dans l’épiderme sain.

Audry, qui a résumé plus haut le peu de connaissance que nous avons concernant les graisses de la peau, constate notre ignorance complète sur ce point. Il ajoute ce fait vrai que les lésions des séborrhéides eczématisantes sont des lésions d’eczématisation, indépendantes de toutes lésions glandulaires.

Plus loin, en étudiant la pathogénie, Audry déclare que si « l’immense majorité des individus porteurs de séborrhéides « eczématisantes montre un tégument plus gras que la nor- « male... il peut très bien arriver que cet état soit inappré- « ciable », et Audry lui-même a vu une efflorescence typique sur ta cicatrice d'une brûlure.

Alors, si toutes ces lésions ne sont pas séborrhéiques, pourquoi leur nom de séborrhéides? et, si elles sont grasses, d’où vient la graisse?

Dans le derme, on trouve des lésions d’inflammation banale ; dans l’épiderme, de la diapédèse, des mitoses multiples, l’acanthose, l’hypertrophie du corps muqueux. Donc, avant tout et surtout, « la lésion des séborrhéides réside en une « hypertrophie de l’épiderme portant sur la couche filamen- « teuse, et une telle anomalie peut difficilement passer « pour spécifique en quoi que ce soit », bien que l’histologiste très habitué à l’anatomie pathologique de ces lésions puisse le plus souvent les reconnaître. Nous verrons en temps et lieu ce qu’il faut penser de ces lésions, s’il n'y en a pas d’autres, et si celles dont on ne parle pas ici ne sont pas les principales.

« Sur l’agent ou les agents des séborrhéides eczématisantes

AUDRY

« nous ne savons rien. » C’est peut-être rejeter bien brièvement les patientes recherches de Unna que de dire cela et d’ajouter que « toutes les recherches anciennes au sujet des diffé- « rentes variétés de microbes décrites par Unna paraissent « de signification nulle ».

Le diagnostic est traité avec une particulière prudence. « Sur « les cas types, presque tout le monde s’entend; sur les cas « frontières, les divergences apparaissent de toutes parts. »

Mais dans les deux pages qui y sont consacrées, il n’y a pas un seul argument anatomique ou bactérien, toutes les raisons des opinions à débattre sont objectives, fonctionnelles, évolulutives, et c'est tout.

« Le traitement sépare nettement les séborrhéides eczématisantes des eczémas. Le soufre en est le médicament par excellence. Tous les réducteurs sont utilisables, y compris la clirysarobine. Rien que la nature des médicaments à employer montre combien les séborrhéides eczématisantes se différencient de l’eczéma vrai. »

« Si nous résumons en quelques mots l’analyse qui précède, on peut dire que le grand reproche à faire à ce travail pourtant très documenté au point de vue clinique, c’est l’anachronisme que constitue, en 1903, une étude sur le sujet se réclamant de la seule clinique. Car vraiment la place occupée par la bactériologie et l’anatomie pathologique dans ce travail est, on peut dire, nulle.

En second lieu, il faut regretter la confusion faite entre la séborrhée vraie — sébacée — et les états squameux gras de la peau, d’origine non glandulaire. C’est, à mon avis, une erreur à la fois clinique et doctrinale. Elle est fille de la confusion faite par Uebra entre le pityriasis capitis willanique et la séborrhée huileuse. Et la persistance de ces confusions, quarante ans après qu’elles ont été pour la première fois commises, montre combien il est difficile de passer sans y tomber à côté d’une ornière une fois creusée.

Même dans la partie de ce travail qui concerne les séborrhéides, et qui est la mieux étudiée, on est en droit d’attendre en regard de chaque type clinique décrit son anatomie patho-

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

logique qui n’existe pas et sa microbiologie, à peine mentionnée, ou mentionnée clans un esprit de négation préalable.

Ainsi ce travail se trouve condenser admirablement et mettre en évidence, peut-être même avec un peu d’outrance, rinsuffîsance de nos connaissances sur la question.

DARÏER

Darier avait fourni au premier travail de Audry « sur le soidisant eczéma séborrhéique » une note manuscrite affirmant qu’il y avait moins de graisse dans les squames de l’eczéma séborrhéique que dans l’épiderme corné normal.

Il exposa plus complètement son opinion sur ce point dans un excellent article qui est tout un petit traité d’anatomie dermatologique normale et pathologique et qui ouvre le premier volume de la Pratique dermatologique (1901).

Il y distingue trois parakératoses de type différent.

L’une est sèche et correspond au type psoriasique. Elle montre la « disparition du stratum granulosum ; la couche cor- « née est formée de cellules ayant conservé leur noyau, la- « melleuses et sèches, moins chargée de graisse que norma- « lement(1).... »

La seconde parakératose de Darier est œdémateuse et correspond au type eczéma. Elle se caractérise aussi par la « disparition de l’éléidine; les couches intermédiaires sont « formées de cellules claires, œdémateuses, hydropiques; la « couche cornée est formée de ces mêmes cellules aplaties, « desséchées, ayant conservé leur noyau, constituant des (( lamelles peu cohérentes, clivées, dépourvues de graisse. La « desquamation lamelleuse est incessante. Ici l’analogie avec « les muqueuses à épithélium stratifié est encore plus grande « que dans le type a ».

La troisième parakératose de Darier est grasse et correspond au type « eczéma séborrhéique » de Unna. Elle aussi « se « caractérise par la disparition du stratum granulosum; la « couche cornée est formée de cellules globuleuses réfrin-

(*) Darier, Pratique dermatologique, t. I, p. 102.

DABI ER.

gcntes souvent nucléées, de consistance grasse , mais prenant mal l’acide osmique qui la colore en brun et non en noir; les couches ou groupes de cellules présentant cet aspect sont habituellement séparées par des lits ou travées composées de cellules sèches, aplaties et nucléées, ou de cellules cornées normales ; cette dégénérescence n’est donc pas partielle. Le stratum corneum ainsi modifié est épaissi, jaune, a l’apparence d’une croûte grasse ou cireuse ; c’est bien là les caractères qu’il a sur les placards à1 eczéma séborrhéique typique. » Et Darier ajoute en note : « La contradiction qui existe entre la consistance grasse de la couche cornée dans l’eczéma séborrhéique et la réaction négative de l’acide osmique me paraît s’expliquer par une modification « chimique de la graisse épidermique. »

Ainsi Darier apportait dans le sujet une notion nouvelle et capitale, à savoir que les squames graisseuses de l’eczéma séborrhéique ne recevaient pas leur graisse d’un flux glandulaire concomitant, mais que l’épiderme indifférencié la produisait lui-même par un phénomène de dyskératinisation particulière. C’est là une notion de toute première importance et que les derniers textes de Audry, postérieurs à ceux de Darier pourtant, ne me paraissent pas avoir mis suffisamment en lumière.

On peut discuter les trois parakératoses de Darier et elles peuvent, dans la pratique, sembler difficiles à différencier l’une de l’autre, sauf dans leurs types les plus accentués. On peut aussi se demander ce qu’est une parakératose grasse, alors que la kératose normale fait l’épiderme corné gras en totalité. Enfin cette parakératose grasse apparaît précisément

moins grasse aux réactifs de la graisse

Mais ces réserves faites, et elles portent plus sur les mots que sur les' choses, il n’en demeure pas moins que Darier a fourni la première explication plausible des caractères gras de la squame dans l’eczéma séborrhéique. Besnier, dans son admirable monographie de l’eczéma, n’a pas manqué de la souligner comme il convenait. C’est ce que nous allons voir maintenant.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

L’article Séborrhée de Audry est de 1905. Le travail de Besnier que nous allons analyser, après lui, est de 1902. L’ordre que nous avons adopté pour leur analyse est donc en apparence illogique. Il est pourtant volontaire. Ce sujet n’a été traité par Besnier que d’une façon très accessoire, au cours de l’article qu’il a consacré à l’eczéma dans la Pratique dermatologique. Mais cet exposé d’opinions, si restreint qu’il soit, ne m’en paraît pas moins fixer d’une façon supérieure l’état présent de la question qui nous occupe.

Nous verrons par lui jusqu’où l’analyse des faits peut conduire un clinicien quand il sait les étudier avec précision et les condenser pour en tirer les synthèses possibles.

Il est inutile, je pense, de souligner d’une façon précise les différences caractéristiques existant entre ses opinions et toutes celles dontle résumé précède, particulièrement celles de Audry.

Besnier expose d’abord ses opinions sur les dystéatoses cutanées et l’impropriété du qualificatif séborrhéique qui les désigne.

« Si l’on veut, dit-il, essayer d’obtenir quelque notion sur les <( faits complexes que résume conventionnellement le terme de « séborrhée, dans leurs rapports avec l’eczématisation et l’ec- <( zéma, il faut cesser d’oublier que le sébum, le flux qui peut « être dénommé exactement la séborrhée, le flux sébacé, ne (( représente quun des éléments de la fonction stéatosique nor- « male ou pathologique de la peau ; que la graisse des exsudais « dits séborrhéiques n'est qu accessoirement du sébum ; et que les « exfoliations pityriasiques ne sont pas sébacées, mais com- « posées de cellules épithéliales non différenciées, stéato- « siques ou non(1) ».

D’où vient donc la graisse ou l’apparence grasse des squames de certains pityriasis de la série prétendue séborrhéique, c’est ce que le maître ajoute aussitôt :

« I. A l’état pathologique dans les altérations dites (sébor- « rhéiques) et dans l’eczéma, la stéatisation de l’épiderme et

P) Pratique dermatologique, t. II; p. 126.

« des produits d’éviction, exsudats, desquamation, croûtes, « dérive de l’hyperfonction des follicules sébacés et des glo- « mérules sudoripares, de la régression irritative des cellules et « des infiltrations d' origine mécanique (*). »

Ainsi donc, tout contribue à la stéatisation de la squame dans ce que nous continuerons d’appeler le pityriasis gras et dans toutes les formes de l’eczéma séborrhéique de Unna. Il y a de la graisse vraie, sébacée, de la sueur plus ou moins grasse, des produits stéatosiques ou stéatoïdes fournis par altérations cellulaires épidermiques.

Du reste Besnier, aussitôt après, notera avec précision toutes les inconnues que garde la stéatisation de la squame dans « l'eczéma séborrhéique » et qui nous empêchent de pouvoir sur le sujet, exposer une seule idée précise. En effet :

« En ce qui concerne les troubles de la stéatisation épithé- « liale vague delà peau, la constance de la stéatisation patho- « logique au niveau des éléments d’eczéma séborrhéique, la « qualité de cause ou d’effet de l’hyperséborrhée dans l’eczé- « ma séborrhéique, les caractères cliniques de l’élément grais- « seux des exsudais proprement dits dans les différentes « formes et variétés de l’eczématisation en général, la question « n’est pas même régulièrement posée et les faits valables « manquent pour une discussion actuelle (2).

Combien cette réserve est remarquable; on peut s’en rendre compte par la lecture comparative des auteurs de même époque; ils sont dans toutes les mains. Besnier ne pourra donc terminer que par une affirmation négative, mais très catégorique : « En fait, dit-il, et pratiquement, il n’y a entre la « séborrhée grasse et V eczéma séborrhéique localisé , régional ou « disséminé , aucun rapport absolu; les deux affections peuvent « exister et existent normalement tout a fait distinctes, (( superposées ou juxtaposées. » En fait, il est certain que l’exagération des flux glandulaires coïncide fréquemment avec l’eczématisation, « mais cette constatation dépassée, tout rede- « vient obscur et discutable (5). » Il reste donc entendu « ...que

(*) Pratique dermatologique, t. II, p. 120.

(3) Loc. cit., p. 129.

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

« les affections désignées récemment, pour les séparer de « l’eczéma, sous le nom de séborrhéides, ne sont ni exclusive- « ment , ni nécessairement des sébacéodermies ».

Or, de même que l’hypothèse d’une suffusion de sébum dans les squames est insuffisante pour expliquer leur apparente stéatisation, de même les faits cliniques s’opposent à eux seuls à ce que cette stéatisation provienne comme le voulait Unna, du flux sudoripare, devenu huileux. Quelle hypothèse reste donc pour l’expliquer?

Besnier acceptera la notion de la parakératose grasse apportée par Darier. Il admet chez l’agent pathogène inconnu qui fait les soi-disant séborrhéides une action dégénérative troublant révolution épidermique et provoquant une parakératose particulière , la parakératose grasse (M.

Besnier ajoute : La spongiose eczématique vraie n’appartient pas à ce processus qui peut évoluer indéfiniment sans elle; et si l’eczématisation y intervient à titre de complication, elle y présentera sa caractéristique invariable, la spongiose initiale profonde, quelle que soit la cause qui l’aura provoquée.

Et avec son scrupule de véracité, il ajoutera en note (2) : « D’après Sabouraud (Congrès de Paris, 1900), l’épidermite « séborrhéique, comme les autres épidermites microbiennes, « présente des îlots de spongiose d'emblée sous cornée , bien « distincts des îlots profonds de la spongiose eczématique. »

Nous verrons en temps et lieu que là, et là seulement réside le nœud anatomique de la question. Et c’est par là que nous tenterons de résoudre ce problème.

Mais il importe en tout cas de préciser l'opinion de E. Besnier, sur ce point particulier de la spongiose. Personne n’a dit encore qu’il domine tout le sujet, et il est vraiment curieux de le voir posé par un clinicien et non par les anatomistes qui ont opposé leur opinion à la synthèse de Unna.

Analysant le mémoire de Unna de 1895, Besnier présente le synanthème du type nummulaire et ajoute, conformément au texte du maître de Hambourg : « qu’au-dessous des croûtes

( 1 ) Loc. cit ., p. 151.

(2) .Je reproduis cette note parce qu’elle montre que depuis plus de deux ans je connais les détails de la structure anatomique des squames et croûtes des pityriasis gras que j’exposerai plus loin.

avulsées, on constate un pointillé rouge sécrétant ». Et aussitôt, Besnier ajoute : « Nous avertissons le lecteur que là com- « mence la difficulté , la faille qui provoquera la dislocation « du système entier de Y eczéma séborrhéique de Unna, avec « le fait nouveau de l’apparition sur le champ « sébor- « rhéique » et desquamatif d’un phénomène appartenant à un « autre processus , c’est-à-dire à Y eczématisation. Dans la pre- « mière série, il ne s’agissait que de types desquamatifs et « stéatosiques plus ou moins analogues à certaines formes « des affections antérieurement décrites sous les noms de « séborrhée, pityriasis, psoriasis, acnés ; mais voilà qu’il inter- « vient de la vésiculation , du suintement , c’est-à-dire des carac- « tères qui ne font pas partie intégrante ni nécessaire des « anthèmes « séborrhéiques », lesquels peuvent poursuivre et « poursuivent souvent d’une manière typique leur cycle entier « sans les présenter. »

Or, tout ceci est cliniquement d’une vérité grande, mais anatomiquement discutable. Très souvent il est vrai des pityriasis donnent lieu à des phénomènes d’eczématisation et de suintement évident, lesquels ne font pas essentiellement partie du type primitif pityriasique qui leur a donné l’occasion de naître. Pour parler comme Besnier lui-même, on peut dire(1) : « Il n’est en aucune manière démontré que les altéra- « tions aiguës généralisées qui se sont développées ultérieu - « rement sur le mode commun, sont du même type que les an- « thèmes séborrhéiques simples. La rapidité de leur efflo- « rescence, l’étendue dans laquelle ils se diffusent impliquent « une action angio-nerveuse et nous ne comprenons pas « encore par quelle voie le parasitisme externe auquel sont « attribués les éléments primaires, pourrait produire tout « cela. »

Donc, c’est avec très juste raison que Besnier, dans les complexus séborrhéiques, faisait deux parts : celle de l’anthème séborrhéique et celle de l’eczématisation consécutive. Où ce texte me semble discutable, c’est quand il exclut la spongiose du pityriasis. Entre le suintement

(R Loc. cit ., p. 119*

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

caractéristique de l’eczématisation et la squame sèche du pityriasis, il y a place pour le pityriasis à squame spongieuse. Mais c’est là ce que personne 11e sait encore....

Mieux que personne, Besnier connaît les liens cliniques indéniables qui rattachent l’eczématisation aux efflorescences soi-disant « séborrhéiques ». Et ce problème difficile signalé par Sauvages, par Lorry et par de Roussel, il le souligne maintes fois : « Il ne saurait être méconnu, dit-il, que dans « une majorité considérable de cas, un rapport à déterminer « dans sa nature et dans sa mesure, mais réel, s’établit entre « les lésions cutanées « séborrhéiques » et Y eczématisation, « entre les troubles des fonctions stéatosique, sébacée et « sudorale et le développement ou la séquelle des eczémas « les plus positifs. »

Et très justement il ajoute :

« S’il en était autrement, on peut être assuré que le terme « d’eczéma séborrhéique » n’aurait pas aussi aisément envahi « la pathologie cutanée et nous ne l’aurions pas nous-même « conservé provisoirement sous les réserves que nous avons « il y a déjà longtemps précisées (*). »

L’opinion de Besnier sur le problème des pityriasis, sur l'ensemble étiqueté « eczéma séborrhéique » par Unna, sur l’homogénéité de ce groupe, sur ses limites, sur son étiologie, etc. est résumée par lui avec une profonde clarté. Et cette conclusion peut clore normalement et naturellement l’histoire moderne de la question jusqu’à notre travail personnel. La voici, en ce qui dépend plus particulièrement de mon sujet, savoir : les pityriasis secs, gras ou humides, diffus ou figurés.

« Sans aucune démonstration absolue, la majorité des der- « matologistes admet que la nature de « l’eczéma sébor- « rhéique » est parasitaire, en raison de ses analogies avec « les mycodermies vraies : début apparent par un point infun- « dibulaire à la manière du pityriasis d’Eichstedt, ou par une (( tache orbiculaire, au niveau desquels on rencontre le coccus « de Unna et son commensal; marche serpigineuse ou excen-

p) Eczéma séborrhéique. Trad. franc . de Kaposi, 2e édit., Paris, 1891, p. 077, 688, et Traitement de l’eczéma, dans le Traité de thérapeutique appliquée de Robin, Paris, 1891, p. 80-94 avec une clironographie.

« trique; formes figurées; guérison souvent obtenue à Taicle « des agents de réduction; supposition de contagiosité. Mais « la démonstration de la présence primaire de l’élément mi- « crobien et de la réalité de son action causale , reste à donner ; « et il demeure toujours impossible de faire le classement « nosologique normal des eczémas séborrhéiques de Unna. On « ignore enfin quelle est la condition pathogénique de l’eczé- « matisation si fréquente des efflorescences séborrhéiques.

« Quoi qu’il en puisse être, en attendant les résultats « d'études nouvelles, urgentes sur tous ces points, il faut « cependant chercher une transaction et proposer une no- « menclature temporaire, conforme aux besoins de l’enseigne- « ment et de la pratique. La solution la plus simple eût été de « conserver provisoirement aux types de Unna, le nom d’ec- « zémas séborrhéiques, avec les réserves spécifiées; cela eut « suffi pour indiquer, sans phrases , qu’il ne s agissait pas d’ec- « zémas ordinaires.

« Notre proposition transactionnelle ne paraît pas être « agréée par la majorité; on a jugé impossible de ne pas opé- « rer immédiatement la disjonction au fond, et l’on paraît « disposé seulement à conserver comme « commode » en cli- « nique, de continuer à appeler encore « eczémas sébor- (( rhéiques » les cas où les lésions « séborrhéiques » ont été « suivies d’eczématisation positive. Nous nous inclinons, en « faisant seulement remarquer qu’il faudra également dans « ce cas une convention tacite pour ne pas donner au mot « séborrhéique» la signification qu’il ne comporte pas(1). »

Nous terminerons ici le résumé de l’œuvre critique du maître de l’école dermatologique française.

Aucun texte à mon avis, même plus récent que celui-là, n’approcha la vérité d’aussi près. C'est donc de celui-là que les recherches nouvelles doivent partir. Et c’est pour cela qu’il n’a pas été présenté à son rang chronologique, et qu’il a été placé le dernier. Voilà, en ce sujet, la vérité d’aujourd’hui, nous allons chercher maintenant ce que sera celle de demain.

(Ç Pratique dermatologique , t. II, pp. 150-155.

MALADIES DESQUAMATIVES,

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

CHAPITRE POUR SERVIR DE CONCLUSION A CE QUI PRÉCÈDE ET D’INTRODUCTION A CE QUI VA SUIVRE

Je comparerais volontiers le groupe morbide dont je viens de retracer l’histoire depuis le premier siècle de Jésus- Christ jusqu’à nos jours, à ces groupes humains mal construits et pourtant très solides, qui, pendant des siècles d’existence, n’ont su se créer ni une nationalité définie, ni un pays de délimitation géographique précise, ni une constitution politique stable. Cela s’est vu historiquement plusieurs fois.

L’histoire de tels pays est celle que lui font les pays voisins, car ils ne lui laissent pour vivre que l’espace qu’ils ne se réservent pas pour eux. Un moment, par un hasard, ce pays peut avoir un rôle politique immense, mais son effort excessif ne réussit à faire qu’un groupement ethnique fragile qui spontanément se dissout. De nouveau, les pays, voisins le reconquièrent et le divisent, son nom même en arrive à disparaître de la terre. Pourtant à travers les vicissitudes il persiste à vivre. Un jour il reprend son vieux nom propre, il affirme son droit à l’existence et reparaît un peu modifié par les dernières aventures traversées, mais pourtant sans amoindrissement ni déchéance. De même, les hommes tournent autour de la vérité et souvent ils la piétinent, mais sans qu’il soit en leur pouvoir de la détruire.

I. La place du présent chapitre indique ce qu’il doit être; entre l’histoire ancienne et moderne de mon sujet et l’étude personnelle que j’en vais faire, il doit clore la première partie de ce volume et introduire celle qui va suivre.

Une telle histoire, si longue, si complexe, peut fournir matière, on le comprendra, à des conclusions bien diverses.

Et d'abord ne semble-t-il pas remarquable que, durant tant de siècles, si peu d’auteurs parmi ceux qui ont traité ce sujet se soient donné la peine d’apprendre ce que ceux qui les avaient précédés en avaient dit? Ne peut-on pas croire vraiment, que si l’histoire complète de la dermatologie était faite,

CONCLUSIONS A L’HISTOIRE DU PITYRIASIS

elle contribuerait beaucoup à runification internationale des principales idées et des principaux termes dermatologiques, chose si désirable?

II. En second lieu, si l’on envisage d’un coup d'œil d’ensemble le nombre de faits principaux et accessoires qu'une telle histoire a été forcée de mettre en relief ou d’effleurer, ne semble-t-il pas encore qu’une grosse partie de l’histoire dermatologique générale se trouve faite avec cette histoire particulière, et n’est-on pas tenté de penser ce que je crois sincèrement : que les grandes questions dermatologiques ne sont pas si nombreuses qu on croit.

Avec très peu de monographies ainsi faites, chacune apprenant une part des autres, il semble qu'on ne tarderait pas à réunir des matériaux importants pour un monument d’ensemble qui nous manque. Je ne sais pas vraiment si poulie médecin ce serait là des études dermatologiques secondaires, à tenter seulement quand il aurait fait son éducation visuelle et clinique. Il est possible au contraire qu'on puisse apprendre la dermatologie par son histoire, et que son histoire intelligemment faite la rende plus intéressante et plus compréhensible que la dermatologie descriptive telle qu'on l’a écrite jusqu’à nos jours. Je ne doute pas que cette dermatologie comparée ne soit en tous cas plus intéressante pour les esprits aptes aux idées générales, aimant la philosophie des questions dont ils s’occupent, et ce sont ceux qui méritent le plus qu'on écrive pour eux. J'offre ces réflexions préliminaires aux dermatologistes qui sont à la fois des philosophes, des polyglottes et des bibliophiles!

III. Ensuite un thème de pensée qui ne peut pas ne pas surgir naît de l'extraordinaire confusion que l'étude clinique du sujet a permise depuis son origine jusqu'à nos jours, et des fabuleuses différences d’interprétation des mêmes faits non seulement pour des auteurs de différentes époques, ce qui serait compréhensible, mais pour des auteurs contemporains et à toutes époques : les uns faisant du pityriasis une maladie spéciale, d’autres un symptôme commun à beaucoup de maladies, les autres enfin 1 un des symptômes d’une seule

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

maladie voisine, et alors parmi ces derniers les uns attribuant ce pityriasis à l’eczéma, d’autres au psoriasis, d’autres à la séborrhée, etc.

Et ces premières et absolues différences d’opinion une fois constatées, on trouvera de plus en plus et jusque dans le plus menu détail la même série d’affirmations contradictoires, même entre auteurs qui globalement semblent se rattacher les uns et les autres à des opinions générales similaires.

a. Parmi ceux qui font du pityriasis une maladie particulière, pour les uns et dès l’antiquité c’est une maladie strictement limitée aux régions pilaires : cuir chevelu, barbe et sourcil, d’autres y ajoutent un pityriasis de la région pubienne, de la poitrine, des aisselles, d’autres un pityriasis du visage, un pityriasis des lèvres, des organes génitaux, de tous points du corps. Enfin certains auteurs affirment en avoir observé des cas généralisés, ce que leurs adversaires nient énergiquement.

[j. En outre, ceux qui s’accordent pour faire du pityriasis une maladie particulière ne s’accordent point sur les caractères symptomatiques à lui attribuer. Les uns en font une épidermatose sèche, exclusivement sèche, à ce point que s’ils trouvent sous la furfuration d’un pityriasis la moindre rougeur ou la moindre humidité ils le déclassent pour en faire un eczéma, ou ils le considèrent comme compliqué d’un symptôme étranger aux siens. D’autres au contraire ne considèrent la sécheresse des squames du pityriasis que comme un symptôme habituel non pas nécessaire, et ils attribuent même au pityriasis une phase suintante considérée par la plupart des autres comme eczématique.

11 est à remarquer sur ce point particulier la véhémence des contradictions, la fréquence des affirmations antinomiques, et leur répétition au cours des siècles. A plusieurs reprises, des novateurs ont voulu déclarer que le pityriasis avait la squame sèche pour caractère absolu et que tout état humide de l’épiderme devait en être distrait comme lui étant étranger. Et toujours à quelques années ou générations suivantes l’opinion inverse de nouveau se faisait jour.

J’ai dit que nombre d’auteurs avaient appelé le pityriasis

CONCLUSIONS A L’HISTOIRE DU PITYRIASIS

de noms différents, et un recolement de ceux seuls que j’ai mentionnés lui en donnerait bien une vingtaine. Or, la plupart comportaient dans l'opinion de leurs auteurs une signification partiellement distincte de toute autre et il faut en aller chercher le détail dans leurs ouvrages....

y. En outre, aucune unité d’opinion n’existant quant aux limites à assigner à l’entité morbide : pityriasis, de quelque nom qu’on la désigne, il est encore arrivé que nombre d’auteurs, en démembrant en deux, trois ou dix morceaux le pityriasis unique de certains autres, ont donné à chacun de ces morceaux une désignation et une attribution différentes. Ainsi Bazin, par exemple.

o. En ce qui concerne la cause du pityriasis, l’anarchie n’est pas moindre, depuis que les premières recherches expérimentales ont permis d’oser des explications pathogénétiques. Avant cette époque, nombre de fois depuis Gelse, on avait fait du pityriasis une maladie dépurative, éliminant une humeur peccante. Encore aujourd’hui, certains voient dans le pityriasis « le reflet à la peau » d’une dyscrasie qu’ils nomment, en attendant de la connaître : « diathèse dartreuse » de LIardy « arthritisme français » moderne. Les sages de tous les temps ont déclaré ne rien savoir touchant ses causes profondes. De plus modernes, plus audacieux, lui ont affirmé une cause externe parasitaire et ont décrit ses parasites ou son parasite causal. Enfin certains, nous le savons, ont fait du pityriasis simplex une malformation congénitale.

s. Le mécanisme anatomique du pityriasis est aussi une question récente négligée encore aujourd’hui par la plupart des auteurs et présentée par ceux qui en traitent de la façon la plus différente, car nous avons vu Hebra considérer le pityriasis comme un flux sébacé concret, Fox, van Harlingen, Piffard, Auspitz, etc., le rétablir comme exfoliation épidermique, Unna le rapprocher au nom de l’anatomie de l’eczéma vrai vulgaire, Torok du psoriasis et Audry des ichthyoses.

Les faits cliniques sur lesquels tant d’interprétations diverses se faisaient jour restaient pourtant bien les mêmes,

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

seulement la nature qui, selon Denys l’Aréopagite, unquarn fecit saltus, montre toujours dans la série dermatologique, entre les exemples typiques de chaque dermatose, une série de faits intercalaires tellement serrée que l'observateur, s’il sait le plus souvent où placer le centre de chaque maladie cutanée, ne sait où placer entre deux entités voisines des frontières qui puissent n’empiéter ni sur l’une ni sur l’autre.

En vérité, si l’on nommait d’une lettre algébrique chacune de ces quantités dermatologiques que l’on appelle eczéma, psoriasis, pityriasis et séborrhée, on pourrait chercher tous les rapports réciproques qu’elles peuvent affecter. Chacun de ces rapports a été déclaré vrai par quelqu’un, chacune de ces opinions possibles a été soutenue.

Ce qu’il y a de remarquable aussi, bien que le fait soit commun et ait été mille fois répété, c’est que chaque auteur soutient son opinion comme la seule admissible, et excommunie les auteurs qui ont soutenu l'une des propositions inverses. Nous avons signalé le fait dans Alibert, dans Biett, dans Cazenave, dans Rayer, dans Bazin, dans Hardy. Nous aurions pu le signaler pour tous. Cela n’est pas pour nous étonner; les actes de foi sincère, de foi intransigeante et de foi persécutante sont de tous les temps, et de tous les sujets.

Même en écartant de notre examen les anathèmes, pour ne considérer que le fait même de la divergence des opinions chez tous les auteurs que nous avons résumés, plus on compulse de volumes et plus ces contradictions se multiplient.... Chacun pense avec sa cervelle, et il n’y en a sans doute pas deux qui soient plus pareilles que deux physionomies ne peuvent l’être.

IV. A ces constatations décourageantes, on peut après réflexion en opposer quelques autres :

Au cours de cette histoire, à l’envisager très généralement, il est aisé de distinguer dans le nombre immense des auteurs qui se sont occupés de cette question ceux qui ont été les maîtres des autres, c’est-à-dire ceux qui ont imposé à leur génération et même aux suivantes la formule de leurs con-

CONCLUSIONS A L’HISTOIRE DU PITYRIASIS

cep lions. Et ceux-là sont très peu nombreux, en regard de ceux qui n’ont été que des élèves, et qui ont vécu sous les conceptions d'autrui.

Dès lors dans la longue étude d’histoire qui précède il est possible de ne tenir compte que des grandes opinions exprimées sans s’inquiéter du tout de l’époque où elles ont été émises, simplement pour superposer celles qui sont identiques, rapprocher celles qui sont analogues et opposer celles qui sont inverses. C’est envisager à la façon d’un referendum les débats dont nous avons suivi l’histoire pendant deux mille ans.

Alors on voit que dans la nosographie existent quatre dermatoses, ou pour ne rien préjuger, quatre complexus symptomatiques que presque tout le monde entend lorsqu’on les dénomme ; quatre types morbides dermatologiques qui se touchent l’un l’autre assez étroitement pour que les limites qu'on doit imposer à chacun demeurent encore incertaines; ces quatre types dermatologiques étant : le Pityriasis , le Psoriasis , la Séborrhée (*) et Y Eczéma.

Tout particulièrement d’incessantes batailles doctrinales ont été livrées sur chacune des frontières de cette circonscription dermatologique que nous appelons le pityriasis. Comme il arrive dans l'histoire, ces batailles se sont périodiquement reproduites aux mêmes points géographiques, parce que les raisons qui ont déterminé les premières ont pareillement déterminé les autres, étant demeurées permanentes. Et d'ailleurs les batailles dermatologiques comme les autres se livrent presque toujours aux frontières.

Parmi les dermatologistes, les uns ont décrit (sous des noms d'ailleurs divers, mais peu nous importe) chacun de ces quatre types. 11 les ont décrits chacun comme différent des autres, chacun comme indépendant.

Mais d’autres dermatologistes qui avaient plus particulièrement étudié l’une quelconque des régions limitrophes du pity-

(*) Par séborrhée, il faut entendre ici la séborrhée de Fuclis, entité morbide strictement définie et fermée à laquelle a été consacré le précédent volume de cette série : Les Maladies séborrhéiques (Masson, 1902). Voir sa définition en ce premier volume, p. 14.

HISTOIRE I)U PITYRIASIS.

riasis l’ont grandie au point d’absorber en elle le pityriasis tout entier. Ainsi, en constituant les séborrhées comme centre de ses opérations intellectuelles, Ilebra a-t-il cru pouvoir y annexer tous les pityriasis d’autrefois.

D’autres auteurs ont cru plus simple de réunir tous ces chapitres en un seul, comme fîtHardy, sans voir que, quelque nom commun qu’on donne à l’ensemble, ses subdivisions naturelles n’en demeurent pas moins, qu’il faudra nommer chacune d’elles comme autrefois, et que si le pityriasis et l’eczéma ne sont que des variétés au lieu d’être des espèces, cette distinction, en l’absence de critérium absolu, reste toute verbale et par conséquent n’importe guère.

D’autres, comme Unna, sont autrement retombés dans la même erreur. Inversement à Hebra, Unna sépare le pityriasis de la séborrhée, mais pour la confondre ensuite dans l'eczéma avec une partie du psoriasis sous un nom nouveau.

Bref, parmi les quatre dermatoses qui ont des points de rapport, de contact et de pénétration rendant litigieuse la délimitation de leurs frontières :

Eczema.

Psoriasis.

Séborrhée.

Pityriasis.

Le pityriasis se trouve en rapports :

1° Avec l’eczéma, car l’eczéma est en général vésiculeux et humide et le pityriasis paraît le devenir quelquefois;

2° Avec la séborrhée, car la séborrhée est grasse et les squames du pityriasis très souvent paraissent graisseuses;

5° Avec le psoriasis, car le psoriasis est écailleux et ses lésions sont figurées et le pityriasis toujours squameux est souvent figuré.

Si l’on se souvient en outre, que, depuis l’antiquité, certains auteurs ont constamment rapproché les pityriasis des ichthyoses, et que d’autres, enfin, n’ont jamais voulu lui reconnaître la valeur d’une entité morbide autonome et particulière, finalement, on arrive à constater, non sans étonnement, que tant de volumes, tant de traités, tant d’études monographiques aboutissent à six opinions dissemblables et

CONCLUSIONS A L’HISTOIRE DU PITYRIASIS

qu’il semble impossible d’en trouver une septième qui soit défendable.

La première fait du pityriasis une malformation congénitale.

La seconde en fait une maladie à évolution spécifique et particulière.

La troisième en fait un symptôme de plusieurs maladies différentes.

La quatrième le confond plus ou moins complètement dans l’eczéma.

La cinquième dans la séborrhée.

La sixième dans le psoriasis.

V. Plan et méthode de travail. — Puisque nous allons maintenant nous-même nous attaquer à cette question, après le résumé qui précède, le plan de nos opérations se trouve simplifié.

La première chose à faire est d’étudier le pityriasis en soi , pour chercher s’il n’est que le symptôme d’une maladie autre que lui ou bien si ses caractères lui donnent la valeur et le rang d’une entité morbide réelle. Et naturellement il en faudra étudier non seulement le type primitif et « central » si l’on peut dire, qualifié jadis de pityriasis capitis , alba , ou simplex , mais les formes diverses qu’on a rapprochées maintes fois de lui, les types de pityriasis à squames graisseuses.

Après cette étude première, il faudra chercher si l’on peut différencier et comment on peut le faire, les pityriasis une fois définis, des processus morbides, qui sont : la séborrhée, l’eczéma et le psoriasis et même des autres types morbides dermatologiques pouvant avoir avec les pityriasis des affinités naturelles ou objectives.

Le plan de ce livre sera donc extrêmement simple et facile à suivre à travers la multiplicité des faits particuliers dans le détail desquels il faudra descendre.

Quant à la méthode de travail que nous emploierons, elle sera aussi simple et je vais chercher à la déduire elle aussi des pages d’histoire qui précèdent. Voici comment :

Nous venons de voir que l’histoire clinique de la question

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

ramène toutes ou presque toutes les opinions qu’on a exprimées sur elle à un très petit nombre. Mais entre ces opinions, il faut choisir, puisqu’elles sont inconciliables, antinomiques.

Or, je remarquerai que jusqu’à ces derniers temps, après avoir seulement fait du sujet une étude clinique plus ou moins sérieuse et longue, chaque auteur concluait suivant les faits dont il avait été témoin et le hasard qui lui avait présenté de plus beaux exemples des uns que des autres, suivant les études antérieures qu’il avait faites, suivant l’école dermatologique dont il sortait et suivant la forme de son esprit.

Admettons que ce sujet soit l’un des plus complexes de la dermatologie tout entière, il a pourtant été l’un des plus étudiés depuis deux mille ans, même récemment, et pourtant il reste l’un des plus troubles qui soient. Quel est celui qui aura lu l’histoire clinique du pityriasis telle que deux mille ans l’ont faite et qui ne conclura pas qu’elle est aujourd’hui même indiciblement confuse? Je sais bien que des hommes fervents dont la foi est tenace, proclament aujourd’hui même que l’étude clinique en ce sujet reste encore « le guide le plus sûr et le plus lumineux ». Moi je suis plus sceptique, je n’espère rien voir avec cette seule lumière qui n’ait pas été vu encore. On peut être sûr d’avance au contraire, et l’histoire en est garant, d’aboutir avec ce guide à l’une des cinq ou six opinions auxquelles il a conduit tous les cliniciens avec une parfaite régularité. Je crois même qu’on ne peut plus sans ironie offrir les seuls enseignements de la clinique aux dermatologistes de l’avenir sur ce point; et je ne crois pas que la clinique nous sortira de ce chaos, parce qu’elle ne l’a pas fait depuis Gelse. Les cinq solutions boiteuses données à ce problème nous sont assez connues maintenant pour que nous ne désirions pas en rééditer l’une quelconque.

Et dans ces conditions, je me propose dans l’étude que je vais faire, de mener de front les recherches cliniques, bactériologiques et anatomiques, mais en donnant à f anatomie et à la bactériologie seules , & est- à- dire à V expérimentation, le droit de conclure.

CONCLUSIONS A L’HISTOIRE DU PITYRIASIS

Pourtant ce n’est pas à dire que je veuille m’en remettre aveuglément à l’un on à l’autre de nos moyens de connaître en lui attribuant une valeur exclusive ou excessive. Et je demande encore à m’expliquer sur ce point en quelques mots :

L’avènement des doctrines expérimentales a été dans cette histoire comme dans toute l’histoire de la nosographie un fait d’une portée incalculable, mais dont beaucoup se sont exagéré la valeur immédiate. Une méthode meme la meilleure n’existe que maniée par une cervelle humaine, et si la cervelle est médiocre, les résultats fournis seront dus à la médiocrité de la cervelle bien plus qu’à l’excellence de la méthode. Les fondateurs de la méthode expérimentale furent des hommes de génie, les résultats qu’ils apportèrent furent géniaux, mais, je le répète, une méthode n’est pas géniale toute seule, et une arme excellente est de nulle valeur maniée par des mains débiles. Aussi l’introduction des méthodes expérimentales dans la dermatologie n’a-t-elle donné jusqu’ici que des résultats dont on peut dire qu'ils sont nouveaux sans pouvoir dire qu’ils sont définitifs.

En outre, pendant longtemps, souvent pendant des années, (témoin les recherches de Grüby, de Malassez, de Lima), des résultats expérimentaux ne sont certains que pour ceux qui les ont obtenus, non pas pour ceux à qui on les raconte. Car il est bien plus facile à ceux-ci de refuser de croire une vérité même démontrable que de se prouver sa véracité, souvent même lorsque les techniques pour le faire sont devenues banales.

Bref les méthodes expérimentales, difficilement applicables et peu appliquées à l’étude des dermatoses, ont à peine commencé à donner des fruits. (Juant à ces fruits, très peu de dermatologistes s’occupent à les faire croître et beaucoup attendent de les voir mûrir.

En ce qui concerne les pityriasis, depuis la découverte de Malassez, Unna presque seul s'est attaqué à celle question en s’aidant des techniques expérimentales. Il l’a fait d’une façon vigoureuse, et un instant il a pu croire avoir construit au pityriasis des Grecs une nouvelle demeure solide et durable. Mais, emporté par son sujetet parce faitque la nature, qui fait

HISTOIRE DU PITYRIASIS.

ses lois si simples, complique les faits particuliers à l'infini, Unna s’est trouvé sortir sans s’en apercevoir du terrain qu’il avait conquis tout d’abord, et peu à peu lui annexer toutes les terres voisines : les deux tiers de la séborrhée, la moitié du psoriasis et tout l’eczéma. Ainsi les premières sérieuses recherches expérimentales trop hâtivement menées, peut-être avec des techniques insuffisamment méthodiques, ont-elles abouti non seulement à heurter de front un grand nombre de faits traditionnellement admis, mais à donner des résultats en contradiction avec les faits cliniques de tous les jours. Aussi semble-t-il que cet effort, qui a eu tant et de si gros résultats, soit déjà pour la dermatologie actuelle un fait mort, un fait du passé, comme la doctrine de Hebra.

Cet effort est donc à renouveler, avec plus de sagesse si possible, une méthode plus sûre et des techniques plus parfaites. Il restera quand même, quoi qu’on fasse, une part d’opinion personnelle devant les faits expérimentaux, car il y en a que l’expérimentation établit et d’autres en plus grand nombre qu’elle peut seulement rendre probables. Et à quelque conclusion que l’étude le mène, l’auteur ne doit pas espérer emporter d’assaut le consentement universel d’aujourd’hui. Mais peu importe au vrai chercheur, car il ne compte pas sur aujourd’hui, mais sur demain.

C’est après avoir considéré tout cela et ainsi compris les enseignements de l’histoire que j’aborde moi-même le sujet de la précédente enquête. Pour conclure : à mon avis, à l’heure présente, il n’existe qu’un moyen pour tenter d’éclairer ce sujet d’une lumière nouvelle, c’est de catégoriser les faits que nous présente la clinique d’après l’anatomie pathologique et la bactériologie. Si même la catégorisation qui, pour le moment s’ensuivra n’est pas celle qu’il faudra conserver plus tard, les faits anatomo-pathologiques eux-mêmes resteront, car ils ne sont soumis à aucune interprétation doctrinale, mais résultent de l’observation directe.

D’ailleurs une synthèse même prématurée, même partiellement erronée, quand elle est de quelque puissance, est un incomparable instrument de progrès. Car en traçant des lignes générales, en dressant simplement les cadres que des recher-

CONCLUSIONS A L’HISTOIRE DU PITYRIASIS

elles ultérieures devront remplir, elle suscite clans toutes les directions un vaste travail analytique qui plus tard rendra possible une nouvelle synthèse plus solide. Ainsi et même si je dois établir une doctrine incomplètement vraie, ce travail n’en sera pas moins utile pour deux raisons : parce qu’il aura donné une conception momentanément plus claire du sujet et parce qu’il fournira des matériaux à ceux qui plus tard le remanieront.

Quant à mes recherches, quoi qu’elles vaillent, elles seront faites avec la sincérité absolue, consentie d’avance pour ou contre les hypothèses a priori dont il faut toujours partir, mais que l’expérimentation doit juger; et aussi avec le refus total de croire sans le vérifier ce que les autres ont avancé dans le sujet. Car je prétends au moins faire mon opinion et autant que je puis ne la recevoir de personne.