II. — fVÎÉCAN ISIVSE AN AT O IV! IQU E DE LA SQUAME

Maintenant que nous connaissons comment l’épiderme se conserve par un renouveau incessant et comment doivent perpétuellement mourir ses couches vieilles et superficielles pendant que naissent dans la profondeur des couches nouvelles, nous pouvons nous rendre compte des phénomènes anatomiques qui donnent naissance à la squame. Ils peuvent être groupés sous trois chefs :

1° La squame peut naître d’un arrêt dans les dernières transformations de la couche cornée. Nous avons vu la complexité de cette évolution dernière que signale la transforma-

LA SQUAME.

tion grasse de la cellule et la disparition de son noyau. On comprend que tous ces phénomènes, et, sans doute, beaucoup dont ceux-là témoignent, et que nous ne connaissons pas, soient indispensables pour que la cellule cornée parvienne à sa maturité et à sa chute; et que l’un quelconque de ces phénomènes venant à ne pas se produire, la kératinisation imparfaite fasse la squame visible.

2° En outre, la squame peut résulter d’un excès de reproduction dans les couches profondes. Alors surviendrait, outre les défectuosités de naissance pouvant influer sur le devenir de la cellule, l’impossibilité pour elle de passer par les âges réguliers de sa vie, et son éviction à la surface de la peau avant qu elle ait parcouru le cycle complet de ses transformations. Ainsi voit-on très souvent, dans les squames, des cellules qui ont conservé leur noyau (parakératose de Auspitz).

3° Enfin les deux causes précédentes peuvent être conjuguées ou retentir l’une sur l’autre; la multiplication trop grande des couches épidermiques profondes ( hyperacanthose ) aboutissant, nous venons de le dire, à la parakératose en surface.

III. — RÉALISATION DU M É C A N I S m E DE LA SQUAME PAR DES CAUSES DIVERSES

a. On peut d’abord concevoir une mal format ion congénitale de l’épiderme, une viciation définitive et primordiale des cellules épidermiques mères, amenant la formation d’un épiderme défectueux et dont l'état le plus normal serait d’être visiblement squameux. C'est l'ichthyose.

j. Les enfants naissent avec une peau incomplètement prête à son nouveau rôle et qui, pendant les premiers temps de la vie, continue de se façonner. Elle abandonne alors les caractères qu’elle présentait durant la vie utérine et prend les caractères qu’elle doit garder jusqu’à la mort. Durant la vie

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utérine, les cellules de la couche cornée s’accumulent à la surface de la peau du fœtus ( vernix caseosa). Soit qu’à ce moment les transformations de leur protoplasma diffèrent normalement de ce qu’elles seront normalement plus tard, soit que leur hydratation permanente soit la cause des différences qu’on observe entre les cellules du vernix et celles de l’épiderme corné normal, ces différences existent, cela est certain. Le vernix caseosa n’est aucunement une graisse glandulaire comme Hehra, et plus récemment Jacquet ont voulu le dire. Il ne présente aucune graisse libre. Lavé à l’éther il ne perd de son poids qu’une quantité inappréciable. Enfin la graisse sébacée en frottis sur verre se teint en noir par l'osmium, et le vernix caseosa traité de meme prend, an lieu de cette teinte, la teinte grisâtre de l'épiderme dissocié normal. En outre, examiné au microscope, le vernix se montre exclusivement formé de cellules épidermiques dissociées, sans noyau, que je ne saurais mieux comparer comme forme qu’à des oreillers ou des coussins carrés bien gonflés. J'insiste sur ce premier fait qui nous montre ce que Robin avait déjà affirmé dès 1860, que le vernix caseosa n’a rien à voir avec une exsudation graisseuse et une séborrhée.

J’y insiste également parce que plusieurs phénomènes épidermiques communs durant la vie du nourrisson sont connexes de celui-là et doivent être interprétés de même, tandis qu’ils sont le plus souvent l’objet d interprétations autres et différentes suivant les auteurs.

Dans les premiers jours qui suivent la naissance, et sans qu’il intervienne de flore microbienne que l'on puisse incriminer dans la production de ce phénomène, les plis de la peau du nourrisson continuent de former, au lieu de la couche cornée normale, un vernix caseosa très peu modifié. On en trouve dans les plis de l’aine, des fesses, de l’ombilic, des aisselles, du cou et des paupières, et sur le cuir chevelu. De même l'enfant naît d’ordinaire avec les angles des ongles incomplètement formés et présentant chacun une petite masse cornée jaune, bientôt noirâtre, pouvant en imposer pour une

(■) Comptes rendus du Congrès international de 1900, p. 409.

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minime tourniole, et qui se détache de la peau en laissant son empreinte visible comme une croûte.

Ces phénomènes durent peu de temps et disparaissent vers le vingtième jour après la naissance, mais ils persistent un peu plus longtemps au cuir chevelu pour une raison mécanique, parce que les squames molles qui ne sont plus le vernix caseosa , mais qui ne sont pas encore l’épiderme normal, se feutrent dans les cheveux ou le lanugo du cuir chevelu. Ajoutons que très souvent ces produits sont traditionnellement respectés, et que non seulement ils ne tombent pas tout seuls avant longtemps, mais qu’ils sont fort adhérents à la peau et difficiles à enlever comme le vernix caseosa lui-même. Alors l’épiderme corné, même lorsqu'il aboutit à la kératinisation vraie , se trouve emprisonné sous l’épiderme primitif qui a gardé sa consistance emplastique. Donc, la calotte du nourrisson , la seborrhœa neonatorurn de Hebra, n’est ni une séborrhée, ni même un phénomène morbide (4). Elle résulte de ce fait que l’enfant naît avec un épiderme incomplet, dont l’évolution était autre que celle qui va devenir normale à l’air libre. Le vernix caseosa en est le témoignage. Il continue de se produire sur l’épiderme en tous points humides, et au cuir chevelu, où son feutrage dans l’épiderme assure une plus longue durée au phénomène et l'a fait remarquer particulièrement. Ceci est presque une digression, mais cette digression était nécessaire. Ainsi donc la squame peut être réalisée par un premier processus, malformation congénitale, et par un second qui est normal à la naissance, processus neonatorurn. Examinons les autres causes qui peuvent faire apparaître des squames à la surface de la peau.

y. L absence de soins de nettoyage , le confinement, la stabulation peuvent montrer je dirais « par accumulation » un phénomène exfoliatif spontanément invisible. On observe cette adhérence de l’épiderme kératinisé normal chez le vieillard, le vagabond, le malade, par absence de soins d’hygiène. On peut reproduire ce phénomène expérimentalement par un simple pansement occlusif. Le fait est tellement connu qu’il

(*) Se rappeler le moi de Lorry : Quædam porrigo naturalis.

n’y a pas lieu d’insister. On demeure confondu quand on voit le grand esprit qu’était Ilébra désigner ce phénomène sous le nom de Seborrhœa tabescentium. Les idées fixes du délirant ne sont vraiment que l’exagération d’un phénomène non morbide ou bien chez l’inventeur elles touchent déjà à la déraison. Un phénomène naturel nous est chez les animaux un admirable et simple exemple de ce qu’est chez l’homme la furfuratio tabescentium. L’oiseau libre a un bec normal et des griffes normales. L’oiseau en cage présente en apparence une excessive croissance de son bec inférieur et de ses griffes. En réalité c'est qu'il ne les use pas. Ainsi pour la peau de l’homme couché, vieux ou malade.

Ayant éliminé ces trois premières causes de desquamation, nous arrivons à des mécanismes plus fréquents et plus anormaux.

o. Un traumatisme de l’épiderme peut le faire furfurer. Appliquez une couche de teinture d’iode sur la peau, elle fournira peu de jours après, une desquamation anormale de sa couche cornée et dont le mécanisme d’ailleurs n’est pas si simple qu’il pourrait sembler tout d’abord (1).

s. Le traumatisme qui fait furfurer la peau peut être un parasitisme direct de la couche cornée.

Ce point est capital et il est hors de doute ; bien que plusieurs parasites puissent réaliser ce mécanisme, nous choisirons pour exemple le Microsporum fur fur de Eichstedt qui produit, nous le savons, le Pityriasis versicolor. Et si nous choisissons cette maladie pour exemple, c’est parce que sa nature parasitaire et son parasite ne sont plus discutés par personne et parce que sa lésion exclusive est la furfuration, la squame, et que jamais comme dans la trichophytie dont le parasite peut

(-1) Il semble que dans cet exemple il y ait à la fois une mortification des cellules cornées touchées directement par le liquide, et le résultat en surface d’une surproduction cellulaire épidermique profonde causée probablement sous une influence angio-nerveuse, les nerfs épidermiques touchés ayant donné lieu à des réflexes de court-circuit. Ce qu’il y a de certain c’est que la pénétration de l’iode au travers de la peau est immédiate, car on le retrouve presque aussitôt dans l’urine (Lafay, Étude clinico-chimique sur l’élimination urinaire de l’iode, Thèse de Paris, 1895). Et l’on n’a généralement pas idée de la profondeur à laquelle une simple application d'iode en surface se traduit par des migrations cellulaires anormales.

LA SQUAME.

aussi faire furiurer l’épiderme, on ne voit dans le pityriasis versicolor la moindre trace de lésion épidermique autre que la squame : vésicule ou pustule par exemple.

Une cause inflammatoire épidermique profonde peut encore réaliser le mécanisme de la squame. Elle provoque Yacanthose , la multiplication des cellules épidermiques profondes, Yhyperkératose s’ensuivra forcément. C’est ce que l’on voit se produire à la périphérie des pustulettes intra-épidermiques. Autour d'elles, quand elles se détachent de l’épiderme sous forme de croûte, elles emportent un anneau squameux indiquant la part qu’a prise à la réaction inflammatoire l’épiderme profond au voisinage de la lésion.

y,. Une cause inflammatoire non plus épidermique mais dermique profonde peut retentir de la même façon sur l’épiderme du voisinage en excitant le phénomène de sa reproduction qui aboutit à la squame. Ainsi agit certainement l’érysipèle, ainsi agissent probablement la scarlatine et les érythèmes exfoliatifs.

U Enfin dans des états généraux graves , particulièrement dans les grandes infections à marche subaiguë : typhoïde, puerpéralité, on observe souvent des desquamations diffuses qui résultent peut-être d’une intoxication totale de l’épiderme (les alopécies infectieuses tendraient à le faire conclure), mais qui peuvent partiellement reconnaître aussi la cause précédemment énoncée ou même l’une des autres, y compris la stabulation forcée dont les grandes infections s’accompagnent toujours.

IV. — LA SQUAME EST UN ACCESSOIRE FRÉQUENT DE MALADIES AYANT DES LÉSIONS CUTANÉES, AUTRES, PROPRES, DIVERSES

Ouelles sont les maladies que l’on peut dire proprement squameuses, la question vaut la peine d’être examinée.

a. D'abord beaucoup de dermatoses peuvent avoir une phase desquamative précédant des lésions plus profondes. Dans la teigne tondante à petites spores par exemple, ordinai-

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rement c’est un érythème léger qui débute, puis survient la furfuration blanche, et seulement ensuite renvahissement du cheveu et sa fracture.

Une tache érythémato-squameuse précède aussi dans les trichophyties de la peau vague la vésiculation miliaire des bords du cercle trichophy tique.

(3. Inversement, beaucoup de lésions symptomatiquement diverses peuvent se terminer par une phase desquamative. De cette proposition, nous avons les exemples les plus multiples et des types les plus différents. Une brûlure au second degré se termine par furfuration. On voit après un œdème local une région cutanée furfurer diffusément. Des pustulations miliaires, des points de furonculose ou d’impétigo, quand la lésion première a évolué, continuent à desquamer souvent pendant longtemps. Ainsi la plupart des lésions cutanées se terminent par furfuration. Ce phénomène apparaît ainsi comme le plus fréquent et l’un des plus minimes que le dermatologiste puisse observer.

y. De cette proposition on pourrait presque en déduire une autre : une lésion cutanée quelconque, quand elle sera abortive, deviendra anormalement exfoliative. C’est ce qu’il est aisé de suivre au cuir chevelu dans les éruptions pustuleuses miliaires qui sont si fréquentes chez l’enfant. Quelquefois leur stade pustuleux est tellement peu visible, si prompt, si vite éteint, et le stade furfureux terminal tellement augmenté qu’on les confond le plus souvent avec un pityriasis capitis (1).

De tout ce qui précède, on peut conclure que la squame résulte de l’excès de fonctionnement d’un processus physiologique, qu’elle se trouve l’un des processus morbides les plus fréquents et que les causes les plus variables peuvent le déterminer. Ue phénomène « desquamation » est la résultante spéciale d’une loi de la physiologie cellulaire qui veut que toute cellule vivante irritée réagisse en se multipliant; dans l’épiderme, c’est l’ hyper accintho se d’où Y hyper et la parcikératose qui pour l'œil devient la squame.

p) Un exemple infiniment plus frappant serait celui des furfurations impetigineuses du visage. Mais comme elles sont très mal connues et que je dois les étudier en ce volume, je me contenterai d’y renvoyer le lecteur, p. 515.

LA SQUAME.

Dans ces conditions, nombre de maladies, bien qu’étant squameuses en certains cas, ne peuvent pas être rangées dans les maladies squameuses proprement dites, lorsque leur desquamation est épiphénoménale et accessoire.

11 est facile de se rendre compte parmi tous les états squameux que nous avons mentionnés, que très peu méritent d’être conservés comme maladies proprement squameuses.

Et d’abord les états exfoliatifs congénitaux comme l ichthyose sont des malformations, non pas des maladies.

On ne peut non plus regarder comme une maladie et même comme un vice congénital cette malformation transitionnelle et passagère qui crée le vernix caseosa, les points d’onycliose angulaire et la calotte du nourrisson, phénomènes qui suivent la naissance et qui sont des phénomènes quasi naturels.

De même les furfurations des alités, des vieillards et des cachectiques échappent au cadre des maladies desquamantes pour des raisons analogues. Elles sont un processus normal anormalement devenu visible. De même les exfoliations épidermiques d’origine traumatique ou accidentelle.

Ce serait encore un abus de mots de faire de l’érysipèle ou de la scarlatine une maladie exfoliative, car l’épidermite de surface est la traduction d’une dermite profonde depuis plusieurs jours disparue et bien plus caractéristique de la maladie que la desquamation terminale.

Restent donc à considérer comme maladies épidermiques squameuses, celles dans lesquelles l’état inflammatoire préalable à l’exfoliation est nul ou si léger qu’il demeure inaperçu, des maladies épidermiques qui de leur début à leur fin sont uniquement caractérisées par la squame.

Assurément une maladie desquamative peut survenir à titre secondaire sur une dermatose préalable, nous le savons déjà, puisque nous connaissons les pityriasis sur-séborrhéiques (1), mais elle survient par une superposition qui demeure toujours reconnaissable. Assurément aussi, une maladie desquamative peut se compliquer de phénomènes inflammatoires ou exsu-

Q) Sabouraud, Les Maladies séborrhéiques, p. 99.