CD

cellules cornées accusent encore des strates horizontales. En /‘est une faille ou lacune, exagérée dans le montage de la pièce,

ETUDE ELEMENTAIRE DES PITYRIASIS

mais qui est limitée en haut et en bas par deux lames cornées. Cette faille indique un temps d'arrêt dans la lésion qui, évidemment, s’est faite en deux actes.

Ainsi je le répète et je l’affirme de nouveau : si l'on excepte

Noyaux

leucocytaires.

Cellule cornée.

Fig.

oo.

Squame-croûte du pityriasis stéatoïde.

du sujet les pityriasis secs et les pityriasis qui ne paraissent gras qu’en raison d’une séborrhée sébacée microbacillaire sous-jacente, tous les pityriasis à squame épaisse, cartonneuse, feuilletée et graisseuse ont des squames-croûtes anatomiquement semblables à celles dont la figuration précède. Entre deux couches cornées, dont l'une fait le plafond, l’autre le

, squame-croûte, première en date. b , taille montrant que la lésion s’est etlectuée en deux actes.

ANATOMIE DES PITYRIASIS A SQUAMES STEATOÏDES. 359

plancher de la lésion, existe une masse alvéolaire faite de strates épidermiques bien ou mal kératinisées, farcie de

masses d’un coagulum séreux et de noyaux leucocytaires en plus ou moins grande abondance.

Squame-croûte de 'pityriasis sleaioïde.

Lorsque par l’étude minutieuse d’un grand nombre de cas semblables on a établi quelle est la structure fine de ces squames-croûtes, il y a un moyen grossier très rapide et très pratique pour s’assurer dans un cas donné de la structure des squames d’un pityriasis, et cela est très utile car il faut que l’étude expérimentale non seulement puisse dire : « dans certains cas il y a telle lésion », mais : « dans tels cas présentant tels aspects objectifs, il y a telles lésions ».

Voici cette technique grossière mais commode. Après avoir relevé et décrit les caractères objectifs d’un cas de pityriasis, on prélève au peigne fin stérile une petite masse de squames qu’on réunit dans un double de tarlatane, que l'on ferme avec un fil dans la forme de ce que les cuisinières appellent un » non et ».

Ce petit sac de tarlatane passe sans difficulté dans la série des fixateurs, des liquides déshydratants, etc., et au moment d’inclure son contenu dans la paraffine, comme ce contenu est déjà passé dans l’éther paraffiné, il fait un bloc demi-solide qu’on peut inclure dans la paraffine sans le déliter. Ce bloc composite est coupé ensuite comme une biopsie. Dans de telles coupes beaucoup de fragments sont négligeables, mais on trouve toujours un grand nombre de squames normalement coupées , qui très vite permettent de rattacher un cas donné à un type anatomique précis (d).

Ainsi on parvient — après beaucoup de recherches semblables — à relier les types cliniques aux types anatomiques et bactériens, ce qui est indispensable.

La structure même de ces squames nous montre comment elles sont nées. J’ai d’ailleurs un grand nombre de pièces qui l’établissent, mais je ne puis indéfiniment multiplier mes exemples. Ces squames feuilletées, alvéolaires naissent et se forment à la surface de ï épiderme suivant exactement le processus que nous avons décrit et montré dans les figures 26, 27 et 28. Elles ne naissent pas en plein épiderme comme certaines lésions eczéma tiques que seule l ’ascension épider-

(l) Le même mode opératoire peut être employé pour chaque cas particulier, en même temps , avec d’autres liquides fixateurs : formol, osmium, etc., pour chercher les réactions histochimiqucs des graisses.

ANATOMIE DES PITYRIASIS A SQUAMES STÉATOÏDES.

inique continuelle rejette peu à peu et projette hors de la peau. Non, elles naissent , là où on les voit , non pas dans l’épiderme mais au-dessus de lui. Ce sont des squames paradoxales qui se font par le mécanisme de la croûte, par effusion au dehors.

Des gouttelettes imperceptibles (la moiteur que les loupes montées permettent au clinicien de voir sous les squames quand elles sont adhérentes et qu’il les soulève), des gouttelettes imperceptibles de sérum sont exsudées, entre les couches cornées épidermiques, au fur et à mesure qu’elles s’exfolient. Et ce phénomène ne se passe pas dans la profondeur de l’épiderme, il se passe réellement au-dessus de lui.

Mais alors, que sont toutes les lésions des « séborrhéides » décrites dans la profondeur de l’épiderme par tant d’auteurs, les hyperacanthoses, les mitoses, l’œdème épidermique, etc?... Ce sont tout simplement des lésions secondaires à celles que je décris et n’ayant par conséquent qu’une importance quasi nulle à côté des phénomènes qui se passent à la surface.

Ce qui a fait l'erreur des histologistes sur ce point c’est qu’à moins d’une attention extrême ou de techniques particulièrement délicates, même si la biopsie a enlevé l’épiderme et la squame à la fois sans en détacher la squame, dans le montage des pièces la squame se détache, et comme au-dessous d’elle l'épiderme est intact et qu'il garde sa couche cornée normale , l’observateur ne peut pas supposer que le phénomène principal se passe au-dessus d'elle. C'est ainsi que le mécanisme qui fait les pityriasis à squame stéatoïde n’a jamais été compris. On ne peut comprendre le mécanisme d’un phénomène dont on n'a pas observé le premier acte et le principal.

Toutes ces squames donnent au doigt une absolue sensation grasse. Il en était de même de toutes les squames-croûtes éparses aux différents points malades du cuir chevelu tricliophy tique dont une squame nous a fourni les ligures 26 et 27. Il en est de même dans certains eczémas et dans certains impétigos.

Ainsi les squames-croûtes nous donnent la sensation qu'elles sont grasses , quand elles se trouvent farcies non pas de gouttelettes de graisse , mais de gouttelettes de sérum coagulé .

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Alors on se souvient des exsuda ts « séborrhagiques » des mémoires de Audry pour en faire de simples exsudais de type impétigineux, ou mieux impéligoïde .

2° Histologie de la coron a seborrhœica et des pityriasis figurés. — Le premier type anatomique des lésions du pityriasis gras est déjà bien surprenant pour le clinicien, le second le sera bien plus encore.

On se rappelle que dans ce second type, sous la squamecroûte avulsée on voit non pas une exsudation vraie, mais une moiteur que le raclage de la peau légèrement rosée d'ailleurs met en évidence et exagère. Ce phénomène, nous le savons, existe aussi sous les squames cartonneuses quand elles sont encore adhérentes à la peau et qu’on les soulève, mais tandis que dans ce premier cas cette moiteur n'est visible qu’à la loupe montée et quand on observe longtemps la lésion, ici le phénomène est en général visible même à l'œil nu un peu attentif.

Pourtant j'insiste sur ce fait, c’est qu’on le signale cliniquement comme accessoire et rare tandis que je l’affirme primordial et constant: histologiquement la lésion de la Corona seborrhœica est vésiculeuse. Voici les résultats d’une biopsie pratiquée en plein cuir chevelu, mais sur sa bordure, au niveau d’un point de pityriasis liguré à squame molle, pâteuse, dans un cas où il existait en outre un pityriasis diffus à squamescroûtes alvéolaires du type précédent.

Les coupes montrent, sous de multiples couches cornées en exfoliation , une vésicule, dont les dimensions par rapport aux diamètres cellulaires expliquent qu’elle passât inaperçue à l’œil nu (fîg. 55).

C’était auprès d’un cheveu c, tout près de son orifice folliculaire, d’ailleurs encombré de feuillets cornés concentriques, immédiatement an niveau de la couche cornée, une sorte de phlyctène plate, dont le plafond surbaissé était fait de couches cornées multiples, en exfoliation : hk , et dont la cavité aplatie était remplie de sérum et de noyaux de leucocytes arrivés là par exocytose.

Bien des points sont remarquables en cette figure et j’aurai

Fig. 55. — Vésicule histologique du pityriasis stéatoïde.

à y revenir quand j’étudierai particulièrement la bactériologie des pityriasis stéatoïdes; je n’insiste que sur les détails anatomiques qu’elle présente. Il est particulièrement remarquable de voir dans cette vésicule plate et superficielle, au niveau de son plancher, aux points bs, des infiltrats séreux soulever des cellules épidermiques et s’épancher au-dessous d’elles. On voit de même en plusieurs points du plafond, des restes de brides pendantes en arceaux, qui avaient été produites par le même phénomène. Ce phénomène est celui qui faisait la squamecroute alvéolaire que nous avons étudiée plus haut. Ainsi la vésicule de la figure 55 a été faite par la rupture et la disjonction des cellules épidermiques entre lesquelles l’effusion séreuse s’était produite d’abord. Cette vésicule apparaît donc comme l’exagération du processus rudimentaire qui avait fait la squame-croûte des figures 31-55.

Cette vésiculation, même histologique, dans un processus que la clinique montre exister sans suintement apparent et dans lequel il faut une observation minutieuse pour dénoncer une moiteur sous-jacente aux déchets épidermiques, surprendra beaucoup de cliniciens. Et ils diront, ou bien que ce processus histologique est une rareté dans les pityriasis à squames stéatoïdes et que je l’ai rencontré par hasard, ou bien que c’est la vésiculation eczématique, quelquefois sous-jacente aux squames et venue après elle, que je me trouve avoir rencontrée et décrite comme lésion élémentaire des pityriasis à squames stéatoïdes.

Je répondrai d’abord que cette lésion n’est aucunement rare, et cela dans des types de furfuration cliniquement grasse mais sèche. En voici un second exemple et un troisième; je pourrais en montrer dix.

Dans la figure 56, on voit sous des restes de squames, encore adhérentes à la lame cornée pv, une vésicule histologique vh, tout à fait analogue à la précédente, sinon qu’elle se trouve enchâssée dans l’épiderme, au lieu de faire saillie à sa surface.

Tout autour et au-dessous d’elle, on retrouve le processus de suffusions séreuse et leucocytaire intercellulaires et partielles, qui esquissent une vésicule pluriloculaire et rappel-

lent comme mécanisme celui de la squame-croûte alvéolaire, plus haut décrit.

Dans la figure 57, la croûtelle qui recouvrait la peau a

dé, dissociation dé, dissociation

épidermique vh, vésicule pv, lame épidermique par l’exosérose histologique, cornée. par l’exosérose .

/>, papille dermique.

Fig. 38. — Vésicule histologique des pityriasis figurés sléaloïdes.

disparu, il ne resle, en p k , que les lamelles cornées qui la rattachaient à la peau et qui sont rompues. En e, est une stratification de leucocytes en exocytose venant affleurer la couche cornée. ;

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Cette vésicule présente ces particularités : d’être plus profonde, plus arrondie et plus remplie de leucocytes que les précédentes. Elle appartient pourtant au même processus.

Dans le pityriasis figuré à squame stéatoïde, la vésiculation miliaire « histologique » est donc bien loin d’être rare. On la

eh, vésicule e, leucocytes

hk , lamelle liyperkératosiquc en extoliation. histologique. en exocytose.

Fig. 57. — Vésicule histologique des pityriasis figurés sléatoïdes.

rencontre très fréquemment, à peine moins fréquemment que la squame alvéolaire décrite d’abord.

C’est ici le lieu de se souvenir d’un texte de Ehrmann (*) que j’ai déjà cité. Décrivant très précisément ce qu’il a vu

ê) S. Ehrmann, art. Séborrhée du Handbuch de Mracek , 1901, p. 490.

ANATOMIE DES PITYRIASIS A SQUAMES STEATOÏDES.

dans les coupes d'un pityriasis à squame épaisse il dit : En quelques points de l’épiderme, il y avait vésiculation , mais accompagnée d’une très minime migration leucocytaire, de sorte que cela ne rappelait pas l’eczéma séborrhéique de Unna, mais — et cliniquement aussi — V image de la séborrhée sèche de V École de Vienne. »

C’est tout à fait ce que j'ai vu, et que voilà. Seulement ce caractère que Ehrmann ajoute à sa description par simple respect de la vérité, et comme une chose de peu d’importance, se rapporte à l une des trois lésions anatomiques élémentaires de la maladie.

Quant à la seconde objection qu’on pourrait faire aux descriptions qui précèdent : « que cette vésiculation n’appartient pas à la maladie, mais qu’elle dépend d'une complication eczématique..., » déjà l’histologie en démontrant sa fréquence tend à rendre cette opinion peu vraisemblable. Car un phénomène si fréquent a plus de chances d'appartenir à la maladie dans laquelle on l’observe qu’à l'une de ses complications. Mais je discuterai mieux cette objection, par la suile, lorsque j’étudierai la flore microbienne de ces lésions, et quand je présenterai l’étude différentielle des pityriasis et de l’eczéma.

5° Lésions folliculaires des pityriasis. — Les lésions folliculaires que j'ai vues dans le pityriasis sont d’une extrême simplicité. Elles sont constituées uniquement par de Y hyperkératose. Elles constituent un véritable clou corné qui s’enfonce dans le follicule jusqu’à la hauteur de la glande sébacée, et dont la tête se trouve rattachée de tous côtés à l’épiderme corné desquamant ou aux lésions que constituent en surface l’exosérose et l'exocytose quand elles viennent compliquer le processus fondamental d’hyperkératose qui constitue les pityriasis.

Voici une figure (fig. 58) qui rend très exactement compte de ce processus.

En cc est le bouchon corné folliculaire. On observe aisément qu’il est fait de lames cornées parallèles, verticales et à peine flexueuses, différant singulièrement comme forme,

e, lésion constituée par c, petit amas de cocci.

liyperkératose et exocytose. M, parasite de Malassez. | cc, clou corné intra-folliculaire. hk, liyperkératose.

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comme aspect et comme structure du cocou avec lequel on l’a confondu (1).

séborrhéique

A droite,

ce cône corné se rattache à une lame hyperkéra-

O Ce qui fait différer propulsion excessive du

le cocon séborrhéique de ce cône corné, c’est la sébum venant de la profondeur. Cette poussée

Fig. ? S. • — Lésion folliculaire du pityriasis .

ANATOMIE DES PITYRIASIS A SQUAMES STEATOÏDES. 369

tosique de surface (M), à gauche à une squame-croûte dans laquelle on distingue une strate de noyaux leucocytaires venus par exocytose.

Je ne connais pas d’autres lésions intra-folliculaires que celles-là. Et d’un cas à l'autre elles offrent très peu de différence. Comme ces lésions de l’intérieur du follicule pilaire sont moins fréquentes dans les pityriasis du cuir chevelu que dans ceux de la poitrine, c’est surtout en parlant de ces derniers que je les étudierai.

Quels sont les pityriasis qui s’accompagnent d’infection folliculaire? Ce sont principalement, à ce qu’il m’a semblé, les pityriasis qui présentent et qui gardent une figuration. C’est là d’ailleurs une simple constatation de fait, rien de plus.

En tout cas les lésions folliculaires sont extrêmement fréquentes dans les pityriasis. Voici une figure (fîg. 39) qui montre juxtaposées une lésion de surface Is , que nous connaissons, car c’est celle qu’a représentée la figure 55 (*) et une lésion folliculaire //*, identique à celle que j’ai figurée tout à l’heure, et comme elle, rattachée par son extrémité supérieure aux furfurations de la surface.

Avant de quitter ce sujet, pour examiner la flore bactériologique des lésions dont nous venons d’examiner la structure, je ferai remarquer dans toutes les figures qui précèdent que le corps de l’épiderme est partout presque normal, peu augmenté d’épaisseur et montre très peu de leucocytes même au-dessous des lésions de surface les plus accentuées (fig. 55) (2). On conçoit combien devaient être embarrassés, pour y trouver des lésions caractéristiques, ceux qui ne les ont pas cherchées dans les squames-croûtes et à la surface même de l’épiderme corné.

produit le refoulement et le tassement des enveloppes cornées concentriques. Et comme pendant ce temps la colonie microbacillaire séborrhéique se développe dans les moindres recoins et les arrondit, il s’ensuit des logettes à parois courbes bizarrement découpées dans les replis du cocon intra-folliculaire. Rien de tout cela ici. Voir Les Maladies séborrhéiques, fig. 20, 21, 22, 23, 24, 25.

(R Un hasard de reproduction photographique l’a invertie.

(2) Pourtant la figure 39 montre dans le derme un vaisseau entouré d’un manchon périvasculaire épais.

MALADIES DESQUAMATIVES.

Is lésion de surface, vésicule histologique. //“, lésion folliculaire constituée par hyperkératose.

Fig. 59. — Lésion de surface et lésion folliculaire dans la « corona seborrhœica

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