II. De la graisse normale dans la sueur et du rôle des

GLANDES SUDORIPARES DANS LA STÉATISATïON DES SQUAMES DU

(û Ce fait correspond à la figure 9 des Maladies séborrhéiques . Toutefois je dois dire que je n’ai jamais vu de cellules sébacées reconnaissables soit à la surface de la peau, soit dans la lumière du canal sébacéo-pilaire, soit dans l’épaisseur des croûtes dites séborrhéiques. Audry, comme Unna, dit en avoir rencontré.

(2) Unna, Mémoire de 1893, traduit en 1894, par Menahem Ilodara dans le Journal des maladies cutanées et syphilitiques. Nous l’avons déjà maintes fois cité.

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pityriasis. — Cette seconde question est débattue depuis plus de quinze ans et a fourni une littérature considérable.

La sueur renferme toujours une très minime quantité de graisse, et cette graisse est un produit de sécrétion, du glomérule sudoripare. « Dans les cellules épithéliales des glandes « sudoripares, écrit Darier, on rencontre constamment des « granulations graisseuses plus ou moins volumineuses et « abondantes, colorables en noir par l’acide osmique, décou- « vertes par Ranvier (1). Leur présence a inspiré à Unna la « théorie de la sécrétion exclusive de la graisse épidermique « par les glandes glomérulées (2). »

En effet, Unna érigea ce fait physiologique en système et fit de presque toutes les anciennes séborrhées huileuses de Ilebra, des hyperhidroses huileuses. Sa première affirmation du fait date de 1887, au congrès de Washington, mais il n’a cessé d’y revenir, quoique sa pensée ait au cours des années largement évolué sur ce fait comme sur beaucoup d’autres. Je le dis d’ailleurs sans reproche.

Unna se fonde sur ce que dans l’eczéma séborrhéique, on trouve des molécules de graisse dans les cellules sécrétantes glomérulaires. On en trouve plus que cV habitude , l’épithélium sécrétant a des cellules agrandies, la lumière du tube est dilatée, on trouve plus de mitoses épithéliales que normalement. Bref et bien qu’on ne trouve pas de graisse libre dans le canal excréteur des glandes sudoripares , Unna ne fait pas de

(R La graisse contenue dans la sueur était connue bien longtemps avant que l’histologie n’eùt démontré son existence dans les cellules sudoripares. Voici une analyse portant sur 55 litres de sueur et présentée en 1852 à l’Académie des sciences par Favre ( Arch . gén. de méd., 1855). Pour 1000 grammes Fabre trouvait :

Chlorure de sodium .

— de potassium Sulfates alcalins. . .

Albuminates alcalins , Lactates alcalins. . .

Sudorates (?) alcalins

Urée .

Matières grasses. .

Eau distillée .

(Cette analyse est citée par Cazenave dans sa Pathologie générale de la peau,

(2) Darier, Pratique dermatologique, t. I, p. 5.

LES GRAISSES DES PITYRIASIS STÉATOÏDES.

cloute que cette graisse n’existe clans la croûte et ne s'épanche par les pores sadoraux .

Pourtant dans son Histopathologie des maladies de la peau, lorsqu’il parle clu status seborrhœic (*) de l’eczéma il trouve étonnant de rencontrer si peu de mitoses dans les glandes sudoripares après le travail qu’il suppose qu’elles ont fait, tandis que le moindre travail analogue provoque des mitoses dans les glandes sébacées.

Unna ajoute même : « En certains cas on trouve des gouttes « libres de graisse et des flaques clans toute l’épaisseur cle la « peau et dans les fentes lymphatiques. Donc il existe sans « aucun doute clans ces cas une sécrétion cle graisse plus « riche que la normale, et qui prend des directions anora males. »

Il me semble certain qu’il s’agit ici cl’une erreur d’histochimie. Ranvier a prouvé que par l’action de certains réactifs, brutalisant les tissus tégumentaires, on peut mettre en évidence ce qu’il a appelé la graisse larvée , dans le corps muqueux, les noyaux des cellules malpighiennes, les papilles, les interstices du derme, etc. Il s’agit ici de graisses dissoutes ou combinées dont on détruit l’état soluble ou les combinaisons, et qui apparaît seulement alors, mais non pas seulement auclessous des lésions séborrhéiques, comme Unna l’a cru à tort, parce que c’est en les étudiant qu’il lui a été donné d’observer ce fait (2).

Cette graisse « que le toucher nous montre dans les écailles de 1 eczéma séborrhéique , et que trahit leur couleur jaune.., »

(R Nous citons d’après la traduction anglaise de Norman Walker. London, 1896, p. 222 et suiv.

(2) En 1887, Unna avait excisé une pièce provenant du dos d’un jeune homme dans un « eczéma séborrhéique » typique: il la fixa à l’osmium et prit toute précaution pour préserver toute trace de graisse. La pièce fut baignée dans l’eau sans trace d’alcool et montée dans une mixture de lévulose et de gélatine. Il en résulta des préparations dans lesquelles toutes les « structures » épithéliales étaient presque noires avec de fines gouttelettes et de plus grosses gouttes de graisse abondantes surtout autour des follicules et des glandes sudorales. Les croûtes fibrineuses au contraire en étaient presque dépourvues. « Des histologistes éminents qui ont vu ces préparations, ajoute Unna, m’ont assuré n’en avoir jamais vu de pareilles. » Mais il ajoute que malgré toute recherche il n’a rien pu trouver de semblable par la suite et qu’il laissa de côté ce caractère sans en parler au Congrès de Paris de 1900.

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Unna discute alors son origine. « Ce ne peut être que le résultat d’un accroissement de la graisse, normalement fournie par les glandes sébacées et sudoripares. Et les glandes sébacées ne doivent pas y avoir une grosse part, puisque ces lésions à squames grasses peuvent exister à la paume de la main, et que les glandes sébacées au cuir chevelu dans le pityriasis, ont leur canal obstrué par un cône corné. »

Mais pourtant il ajoute : « Malheureusement ce sont là des « suggestions et des indications, car nous ne pouvons donner « la preuve simple qui démontre la non-participation des « glandes sébacées à ce processus.

« Le fluide gras des glandes sudorales, nous ne pouvons le « suivre histologiquement, nous voyons seulement que toutes « les structures sèches qui sont en connexion avec elles, « d’abord la cuticule du conduit et la couche cornée sont « noircies par l’osmium, par conséquent que tout du long du « chemin, il lubrifie ces structures. Mais une méthode pour « fixer ce fluide manque. »

Et consciencieusement il ajoute encore: « Celui pour qui « cela ne suffira pas doit expliquer, mieux que nous ne le « pouvons, la provenance des graisses dans la squame de « l’eczéma séborrhéique, comme aussi l’excrétion de la sueur « grasse de la paume de la main. Mais à mon avis l’accrois- « sement des gouttes grasses dans les glandes sudorales, « suffit à expliquer l’accroissement de graisse à la sur- « face. »

Sans discuter ce que la démonstration anatomique qui précède a d’insuffisant, je voudrais qu’on s’arrêtât un instant à réfléchir aux postulats qu’il faut d’abord admettre pour y croire.

Dans l’hypothèse de Unna, ce qui rend grasses les squames du pityriasis, c’est un flux sudoral gras sous-jacent aux squames. Mais nous savons tous que ces squames grasses dans les pityriasis circinés peuvent exister sur une peau qui ne présente aucune trace d’état gras au voisinage des lésions circinées graisseuses. L’hypothèse de Unna est donc forcée d’admettre que les glandes sudorales réagissent par une hyperhidrose grasse, au-dessous seulement de la lésion dont

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cette hyperhidrose imbibera les squames. Cela ne paraît-il pas largement invraisemblable?

Avant cle certifier une chose pareille, un observateur devrait s’assurer que les mutations qu’il croit relever dans les glandes sudoripares n’existent qu au-dessous des lésions squameuses et non pas même dans leur voisinage.

Lorsqu'on trouve un pityriasis sur-séborrhéique, l’état d’hypertrophie sébacée existe non seulement au-dessous des lésions squameuses mais dans toute une région voisine, diffusément. Mais ici cette hyperhidrose que l’œil ne peut pas voir, existerait tout juste au-dessous des squames.

Combien il est aisé de voir qu’une opinion comme celle-ci est l’hypothèse qu’on émet quand on n’en peut pas imaginer d’autre, et que c’est là le plus gros argument de ceux qui ont voulu, rapporter à l’hyperhidrose huileuse la stéatisation des squames du pityriasis!

Lorsque plus loin, Lnna cherche la cause de ce flux de graisse, il reconnaît qu’elle est encore moins certaine que l'organe qui l’excrète. Le morocoque le provoque-t-il comme un afflux leucocytaire? Existe-t-il une « sébotaxie » qu’il déterminerait à distance? L'étrangeté de cette hypothèse n’est pas ce qui fait reculer Unna devant elle, mais la présence du morocoque dans l’eczéma même non séborrhéique la rend insoutenable. Alors il reste trois mécanismes à discuter :

Ou bien l’eczéma séborrhéique est de l’eczéma ordinaire sur un terrain séborrhéique (*). « Le morocoque coloniserait seulement sur les points séborrhéiques et provoquerait ici un eczéma d’un habitus singulier, l’eczéma séborrhéique. »

Ou encore sur certaines régions, l’eczéma est toujours séborrhéique et quand il ne se développe qu’en ces régions, c’est suivant le type de l’eczéma séborrhéique.

Ou enfin le morocoque est l’agent de l’eczéma, et il existe un agent autre et inconnu provoquant le phénomène séborrhéique : l’eczéma séborrhéique résulterait d’une symbiose : « Ou bien le morococcus détermine cà et là un eczéma ordi-

« naire, mais il se combine à lui un organisme encore inconnu

(l) Mémoire de 1893-1894, traduit par Hodara, déjà cité, p. 144.

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« (par exemple, le flaschenbacillus), ou bien un très petit « bacille souvent trouvé par moi (') lequel aurait un effet « sébotactique et l’eczéma séborrhéique serait d’après cela <( une infection mixte. »

Alors Unna ajoute ces mots singulièrement significatifs :

« ... Pour moi, ce n’est pas seulement l’hyperhidrose hui- « leuse bien connue qui se joint à l’eczéma, il y ci quelque <( chose d’une autre nature.... » Combien il est loin alors de scs opinions de 1887, au Congrès de Washington!

Pour lui, à cette époque, la graisse en quantité considérable existait dans les voies lymphatiques sous-cutanées, elle était exsudée par les glandes sudoripares et au travers de toute la peau pour imbiber les squames fournies par exfoliation. Les glandes sébacées n'y étaient pour rien, puisqu’elles sont obstruées par un bouchon corné (Malassez, Schuchardt)....

« C’est dans les glandes sudoripares où se trouve la véri- « table source de ce contenu anormal de graisse, ainsi que le « démontrent: 1° l’identité de la graisse qui traverse le derme, « l’épiderme et les squames, avec celle des glandes sudori- « pares ; 2° la modification inflammatoire, l’hypertrophie et « les signes de l’augmentation anormale de l’activité de ces « glandes; 5° la dilatation des pores de la sueur à l’intérieur « des masses cornées épaissies; 4° l’exagération constante du « produit normal des glandes sudoripares dans la profondeur (( de la peau, notamment l’hypertrophie du coussinet grais- « seux, sous-jacent à elle »