CHAPITRE X

ÉVOLUTION DES PITYRIASIS

ÉVOLUTION DES PITYRIASIS DE L’ENFANT

Si nous éliminons du groupe des pityriasis la calotte des nourrissons, qui n’a rien des caractères constitutifs d’un pityriasis et qui représente l’évolution résiduelle d’un processus épidermique normal d’avant la naissance, on peut dire qu’il n’y a pas de pityriasis durant la première enfance. A cet âge, il est exceptionnel. Ce n’est pas à dire que la tête de l’enfant montre toujours un cuir chevelu net et propre. Souvent, surtout dans la classe pauvre, on y trouve des déchets épidermiques abondants. Ils y forment, de-ci, de-là, des placards de couleur plus ou moins foncée, qui s’enlèvent sans difficulté, par friction avec le doigt. Je les comparerais aux déchets épidermiques que l’on trouve en relevant un pansement humide. Ils sont de même nature. C'est l’exfoliation normale de la couche cornée, qu’un artifice rend anormalement visible. Ces déchets, une fois savonnés, ne se produisent pas de longtemps. 11 est intéressant de mentionner qu'ils ne contiennent pas la spore de Malassez. Objectivement, ils ne ressemblent à aucune des formes du pityriasis; ils ressemblent à une toile d’araignée qu’on aurait appliquée sur la peau. Cet état ne se rapproche que de l’ichtyose qui, au cuir chevelu, est assez rare.

Si l’on élimine les teignes cryptogamiques que la disposition nettement géométrique de leurs placards caractérise suffisamment, et dont une seule espèce, la teigne tondante à petites spores, présente une furfuration grise très « pityriasiforme », en placards toujours nettement limités, pour la plupart les furfurations que l’on observe sur les cuirs chevelus d’enfant dépendent d’un eczéma ou d'un impétigo de forme abortive (’).

O Voir, sur ce point, l’étude différentielle des pityriasis et des impétigos p. 515.

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C’est à l’âge scolaire, et plus précisément de 6 à 10 ans. que s’observent les débuts du pityriasis vrai. Ordinairement le type premier du pityriasis est celui du pityriasis willanique. Dès cet âge, pourtant, l’enfant peut présenter un pityriasis stéatoïde en tacbes brunes, spécial et qui demande aussi à

Pire décrit très explicitement.

Je dois donc fournir de chacun de ces deux types, objecfi- \ ement très dissemblables, une description particulière.

I. Pityriasis sec, willanique. — En règle, le pityriasis de l’enfant est caractérise par une desquamation simple et sèche jusqu’à l’époque de la puberté. Il débute par l’une des trois formes objectives que j’ai décrites dans mon étude des lésions pityriasiques élémentaires, à savoir le point, la tache et la circulation desquamatives. Mais, en très peu de temps, les éléments du pityriasis se réunissent et se diffusent; la plupart perdent leurs contours; il reste en permanence une furfuration plus ou moins prononcée, poudreuse ou lamelleuse et pelliculaire.

Les formes les plus fréquentes de ce pityriasis sont aussi les moins accusées. Dans ses formes plus rares et plus typiques, sur le sommet de la tête et les deux tempes, entre des cheveux qui paraissent normaux, on observe d’innombrables pellicules fines et sèches, faciles à détacher avec l’ongle, et qui reposent en litières plus ou moins épaisses sur un épiderme corné d’apparence saine. L'affection paraît diffuse; au premier regard, on ne lui distingue ni bords, ni centre, ni liguration géométrique, et la lésion élémentaire paraît la squame couchée sur l’épiderme sain.

Les régions occupées sont le vertex, les régions pariétales et temporales el les régions rétro-auriculaires. Les squames qui recouvrent ces régions sont plus ou moins fines et sèches, disposées côte à côte, très caduques, car beaucoup sont déjà disséminées au long des cheveux, dans l’épaisseur de la chevelure, et beaucoup sont tombées déjà sur le col d’habit des patients.

Si l’on examine avec soin les placards squameux du pityriasis, on observera miel nues différences entre leurs bords et

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leur centre. Sur le centre, les lésions sont vraiment diffuses; sur les bords, les lésions esquissent souvent une margination. Vers le centre, la peau est peu malade, la couche de pellicules ust mince et irrégulière; on trouve parfois des losanges on des espaces informes qui sont dépourvus de toute pellicule. Très souvent la marge des lésions est limitée par un rebord net, au moins en certains endroits, s’il est peu reconnaissable en d’autres. Et vers ce rebord, les squames sont plus épaisses, feuilletées et accolées à la peau plus étroitement.

Souvent, les soins de toilette empêchant que les squames s’accumulent au point de former des surépaisseurs, le rebord de la lésion est un liséré squameux, dont chaque squame présente un bord libre vers le centre de la lésion et un bord opposé adhérent excentriquement.

Toute cette description de faits très communs est facile à vérifier. J’insiste seulement sur ce point que les lésions du pityriasis, si on les étudie avec soin, et dès leur début, sur une tête à cheveux courts, montrent une figuration reconnaissable. Quel que soit le cas que l’on observe et même si vieux en date soit-il, habituellement, il y a des points du cuir chevelu, quelquefois très peu visibles à la vérité, où, sur le pourtour de la lésion, il est possible d’y retrouver les traces d’une figuration primitive, d’un rebord, d’un ourlet indiquant que la lésion n’a pas toujours été aussi diffuse qu’elle le paraît être maintenant.

Durant les premières années où le pityriasis est peu marqué, il disparaît souvent pendant des saisons entières, mais il reparaît toujours. Et peu à peu se raccourcissent les intervalles pendant lesquels la furfuration semble cesser. La maladie, dès son début, se constitue donc à l'état chronique. Plus elle avancera dans son évolution et plus elle apparaîtra d’ordinaire tenace et permanente.

II. Pityriasis stéatoïdes de l’enfant. — La deuxième forme de début du pityriasis chez l’enfant diffère étrangement de la première. Elle se présente à l’âge de 8 à 10 ans, sous la forme de taches toujours rondes ou ovales, de 2 à î centimètres de diamètre, situées soit sur le vertex, soit plus

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fréquemment encore sur les tempes. Ces taches sont d’une couleur brune, terreuse, quelquefois d’un brun verdâtre. Elles font, à la surface de la peau, un relief d’un millimètre environ. Leur aspect n'est pas d’un pityriasis vrai, car cette tache n’est pas apparemment pelliculaire. Elle est constituée par un magma assez homogène, de consistance caséeuse, et je ne saurais mieux comparer son aspect qu’à celui d’une mince couche de savon noir ou de savon vert étalé par taches distinctes, de-ci, de-là. C’est là, je crois, ce que Cazenave a décrit sous le nom de séborrhée grasse , en un texte bref que Hebra, par la suite, devait amplifier excessivement. D’autres fois, la consistance de ces déchets épidermiques est tout autre. On dirait une couche de matière emplastique agglutinant les cheveux couchés. D'autres fois, enfin, ce dépôt sus-épidermique est résistant, cartonné, mince, très adhérent à la peau. Et c’est là ce que Cazenave avait désigné, par opposition à la forme précédente, sous le nom de séborrhée sèche.

Ordinairement, on trouve une ou deux taches semblables sur le cuir chevelu de l’enfant, plus rarement cinq ou six, je n’en ai jamais vu davantage. Toutes, sauf pour leur dimension qui est variable, se présentent avec des caractères identiques.

Ce magma brun verdâtre, étendu à plat sur une épaisseur qui ne dépasse pas celle d’une lame de couteau, ne comprend pas toujours les cheveux dans son épaisseur. Quelquefois les cheveux qui la traversent gardent leur direction et ne sont nullement couchés sur la peau.

Déj à ces phénomènes sont assez particuliers pour faire reconnaître cette espèce morbide même à qui ne l’aurait pas encore observée. Mais il reste à fournir encore un de ses caractères primordiaux et des plus intéressants. Ces taches sont le siège d’une dépilation dont le chiffre est plus important que celui d’aucun autre pityriasis. A la vérité, si l’on ne brutalise pas ces cheveux, ils demeureront en place un très long temps. Je crois que la matière emplastique qu’ils traversent à leur émergence hors de la peau aide à leur survivance apparente, en les maintenant à leur place.

Mais, quand on pratique un savonnage un peu vif ou un peu soigneux, on est stupéfait de constater après le rinçage autant

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de taches alopéciques qu'il y avait de taches pityriasiques brunes, avant lui.

11 est bien plus intéressant encore de pratiquer au niveau de ces taches l’épilation aux doigts avant tout savonnage. Avec stupéfaction, on constate que le plus grand nombre des cheveux vient sans douleur à la plus minime traction. On les enlève par pincées, et ils restent agglutinés en pinceau par la matière emplastique enlevée avec eux. On fait ainsi place nette ou presque et voici l’aspect que garde le cuir chevelu sur la plaque épilée.

La peau est comme amincie, un peu rose et de ton beaucoup plus clair que le cuir chevelu au voisinage. L’alopécie est assez marquée pour montrer la forme et la dimension de la tache pityriasique préalable. Pourtant elle est incomplète. D’abord il reste, de-ci de-là, quelques longs cheveux ordinairement gros et un peu plus foncés que les cheveux de la même tête. En outre, en éclairant la tête en jour frisant, comme il faut le faire toujours quand on veut examiner les reliefs saillants à la surface de la peau, on voit que, sur toute la surface de la tache, il existe des follets lanugineux excessivement grêles, courts et frisottants.

Naturellement les phénomènes que je décris sont identiques sur toutes les taches de la même tête, et, je dirais, dans tous les cas de ce pityriasis singulier. Ces taches pour lesquelles on vient souvent consulter le médecin, alors seulement qu’elles sont glabres, sont d’un diagnostic différentiel assez délicat. 11 peut être diftici le de les reconnaître sûrement. Toutefois il existe des signes ou des commémoratifs qui peuvent permettre ou faciliter le diagnostic.

D’abord les taches sont apparues ensemble et aussitôt après un savonnage, alors qu'on n’en apercevait aucune avant lui. Ce savonnage avait été fait parce que l’enfant avait, disent les parents, la tête sale, et, quand on les interroge bien, ils ont vu quelquefois les taches sales arrondies aux points où les plaques alopéciques ont été brusquement faites.

De plus, ce pityriasis n’existe jamais sur la région occipitale ni sur les régions pariétales du cuir chevelu. 11 existe sur les tempes el le sommet et avec une prédilection pour leurs régions

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antérieures. C'est donc là que les taches alopéciques à début brusque sont observées.

Enfin , et c’est là un caractère tout à fait important à rechercher, il existe souvent encore, même après un savonnage, des taches où le pityriasis et les cheveux ont été respectés, ce qui prouve à quel point le magma épidermique qui les constitue est adhérent à la peau. On retrouvera en un point une tache ronde de couleur brune à la surface de laquelle les cheveux s'enlèvent par pincée d’un seul coup. Et cela seul certifie le diagnostic.

L évolution de ce pityriasis est particulière. Non seulemen! il est plus alopéciant que tout autre, mais l’alopécie qu’il détermine se répare avec une extrême lenteur. Il semble que la peau ait subi au-dessous de ces taches un processus demialrophique. J’ai vu ces taches alopéciques n’être recouvertes de cheveux, et encore incomplètement, qu’après 5 et 6 mois.

Cette affection n’est pas très rare, pour un tiers peut-être les petites taches de fausse pelade chez l’enfant lui sont attribuables.

Au point de vue doctrinal, comment faut-il concevoir ce type clinique? D'après mes recherches, il semble que ce pityriasis soit plus impétigoïde que tout autre. La spore de Malassez y existe toujours à ce qu’il m a semblé, c’est donc bien originellement un pityriasis, mais il existe, entre les lames épidermiques parakératosées, des stratifications épaisses et denses de cocci en amas. N’était la présence constante de la spore de Malassez, ce serait vraiment un impétigo, très peu exsudatif, à croûtes molles en larges disques....

Et je vois dans ce type morbide, qui est vraiment « une dermatose composée « au sens que Devergie donnait à ces mots, un exemple démonstratif du double phénomène : exfoliatif et exsudatif, pityriasique et impétigineux qui est vraiment constitutif des pityriasis stéatoïdes et qui donne à nos sens l'illusion des croûtes grasses.

Dans ces conditions il est aisé de comprendre pourquoi ce pityriasis offre le type alopécique que nous avons décrit. C’est une alopécie identique à celle qui suit la gourme vulgaire, l’impétigo en disques du cuir chevelu. Et, par tous ses carac-

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lères, cette alopécie est bien plus post-impétigineuse que pityriasique.

A la longue, le pityriasis stéatoïde de l’enfant peut revêtir une autre forme. Il peut être caractérisé par des squames cartonneuses minces, très adhérentes et diffusément disposées sur le vertex. Ces squames-croûtes ressemblent beaucoup à celles de Yichtyose histrix , elles sont larges comme un ongle, séparées les unes des autres par des craquelures. Leur couleur est brune, leur adhérence est extrême, leur durée comme indéfinie. Mais l’ichtyose du cuir chevelu est rare et accompagne toujours une ichtyose très marquée du corps, tandis qu’il n’existe pas d’ichtyose du corps dans les cas que je décris.

L’évolution de ce pityriasis est du reste très particulière. Il commence par être un pityriasis stéatoïde à squame-croûte molle et pâteuse, à lésions figurées, du type que je viens de décrire tout à l'heure, mais peu à peu ses lésions se sèchent, se durcissent et se diffusent.

A sa période d’état, qui dure souvent deux ans et plus, le cuir chevelu est couvert d’une lame cartonneuse mince, quadrillée de fentes linéaires. Ces croûtes minces sont souvent disposées suivant des bandes de direction antéro-postérieure.

Quand un traitement approprié amène la déhiscence de ces croûtes, on trouve au-dessous d'elles une peau saine, fermée, mais atrophique, un peu trop blanche, présentant peu de cheveux adultes (la plupart sont tombés avec la croûte), mais beaucoup de cheveux lanugineux très courts et presque invisibles.

11 me semble que, quand cette lésion a été laissée trop longtemps sans traitement , la repousse des cheveux se trouve compromise. Déjà, dans la forme précédente, les surfaces alopéciques demeurent longtemps visibles; ici il me semble qu’elles le restent définitivement.

On trouve souvent, sur le vertex de l'adolescent, des bandes d’alopécie cicatricielle disposées en lanières antéro-postérieures et très souvent l’enquête rétrospective, même sérieusement faite, ne peut retrouver trace de l’eczéma ou de l’impétigo exsudatifs auxquels ces cica trices sont communément attribuées.

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Au contraire les parents décrivent souvent comme cause de ces cicatrices des croûtes minces et sèches ayant duré fort longtemps, mais qui à aucun moment iront recouvert de lésions exsudatives. Je suis disposé à croire qu’un bon nombre de ces cicatrices en lanières sont dues, non pas à un impétigo vrai Huent, mais à ce pityriasis particulier. Il semble que ce pityriasis montre d'abord les croûtes molles du pityriasis stéatoïde, mais que ces croûtes demeurant de longs mois sur place, feutrées par les cheveux qui les retiennent, se soient aplaties et densifiées en prenant l’aspect parcheminé ou cartonneux mince qui les caractérise par la suite.

Ainsi et si l’on résume en peu de mots les caractères du pityriasis chez l’enfant, on constate que, dès les premières années où on le voit apparaître, il peut affecter deux formes différentes, l’une à squame mince, sèche, caduque, et l’autre que caractérise une couche épidermique stéatoïde, de consisrtance molle, caséeuse, emplastique qui, à la longue, durcit sur place et prend des caractères de carton.

Et déjà ces deux pityriasis secs et stéatoïdes montrent nettement que les pityriasis secs ont peu ou point de pouvoir alopécique, tandis que les pityriasis d’apparence grasse sont toujours accompagnés d'une chute de cheveux plus ou moins considérable.

Cette alopécie a les caractères d’une alopécie impétigineuse et les dermatologistes, quand ils la rencontrent plus tard chez l'adulte, l’attribuent toujours à un impétigo passé. D’après ce que je viens d’exposer, on voit qu’ils ne se trompent guère el que les pityriasis stéatoïdes se conduisent comme des impétigos chroniques, parce qu’ils sont une transformation impétigoïde du pityriasis simplex. Dès lors rien d’étonnant que les taches de pityriasis stéatoïdes soient suivies, comme l’impétigo, de taches alopéciques de longue durée, et que, même dans les localisations où leur lésion a siégé le plus longtemps, comme l’impétigo chronique de même siège, elles aient déterminé une alopécie cicatricielle et définitive.

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