I.A TENSION Airri'UlELlJ'; DANS I.KS MA LA 1)1 KS

lioiiticlle, cil rapport avec les accès de spasme vasculaire. — Dilalalion de l'aorte, transitoire d'abord, permanente ensuite. — Caractères cliniques du rctcnlisscmcnt diastolique de l'aorte en coup de marteau, si"ne pathognomonique de l'hypertension artérielle. Ses différences avec* le « bruit clangoreu.x et tympanique » de l'aorte, symptomatique d'une dilatation anévrysmale de ce vaisseau. Le retentissement diastolique simple est une modification dans V intensité du second bruit de l'aorte; le bruit dangereux est une modification dans le timbre. — Le retentissement diastolique de l'aorte à droite du sternum est complètement distinct, au point de vue clinique, du retentissement diastolique de l'artère pulmonaire, à gauche du sternum.

Indicatio.xs thérapeutiques. — Il faut soutenir le cœur et diminuer les obstacles périphériques. — Proscription de tous les médicaments vasoconstricteurs : ergot de seigle, chloral, plomb, belladone, arsenic, aconit cocanie, digitale, quinine, etc., du café, du thé, du tabac, des boissons abondantes, des excès de table, du surmenage, des efforts et des émotions. — Il faut favoriser la dépuration urinaire et l'élimination des déchets organiques, et proscrire les bouillons et potages gras dans l'alimentation.

Prescription des médicaments dépresseurs de la tension artérielle et vaso-dilatateurs (trinitrine, nitrites, iodures). - Précautions hygiéniques et alimentaires (alimentation mixte), boissons diurétiques, parfois régime sec de Ghorael, bains répétés, lotions froides et frictions excitantes sur les membres inférieurs.

Importance de cette étude ; la connaissance et le traitement de l'hvpersdirose.' ' ^«"t^'il^-nt à la thérapeutique préventive de l'artédo-

A. — I1Y1'ERTE.\S10N PASSAfiÈRE

Vou.s venez de voir des cas où Ja tension artérielle est |tba,ssce; nous- allons étudier maintenant l'hypertension artéicllc, qu elle soit passagère oxx permanenle. Je veux m'occuper ^abord de la première, et pour entrer plus rapidement dans mon sujet, vous citer une de nos observations à l'appui •

d'- nVo.'^' '?'"'''^i'' ^'^^^^ ' ^^'"^^^ soixantaine llZ - T de cardiopathie artérielle (artério-sclérose du cœ r), a forme arythmique et sans souffle, était entrée à l'hô-

c is s'dèV pseudo-asthme cardiaque. Les

e s de dyspnée survenaient d'une foçon paroxystique, tous les

Smnde partie de la'nnit; et PHl.Monaues, ru Ut moindre infiltration péri-malléolairc. lîrcf, il

' Oiis. XAIV.

6S LEÇONS Di: TIIÉIIAI'EUTKJUI': KT UK CLLNItjUI'; MÉUICALKS

n'cxislciU aucun indice d'hyposystolie ou d'asyslolie caraclériséc , comme on le sait, par la diminution de la tension artérielle et raugmentation de la tension veineuse. Nous notions, au contraire, une exagération considérable de la tension artérielle, démontrée non seulement par les mensurations spliygmo-manométriques, mais aussi et surtout par le retenlissement diastolique de l'aorte, auquel j'attache une si grande importance à ce point de vue. Le choc précordial était énergique, les battements du cœur fortement frappés quoique franchement arythmiques, le pouls serré, concentré, presque vibrant et un peu irrégulier. Les urines étaient et avaient toujours été normales, abondantes, sans la moindre trace d'albumine. Par conséquent, on ne pouvait invoquer ici, ni une origine rénale, ni une complication urémique pour expliquer les accès de dyspnée paroxystique.

Dans le but de faire disparaître cette crise d'oppression, un de mes confrères, qui suivait alors la visite, insistait sur l'administration de la digitale, et vous vous rappelez que ce médicament a eu pour effet, comme je l'avais annoncé, d'augmenter encore les accidents.

La raison de cette aggravation par le médicament était facile à prévoir. En effet, dans ce cas, oîi était le danger? Il était dans l'hypertension artérielle. Quelle était alors l'indication thérapeutique ? Elle consistait à diminuer la pression vasculaire surélevée par la maladie. C'est pourquoi la digitale était absolument contreindiquée, puisqu'elle a pour effet d'élever la tension artérielle ; c'est pourquoi la prescription du régime lacté exclusif fit disparaître dès le second jour tous les accidents dyspnéiques ; c'est pourquoi, plusieurs mois auparavant, une large saignée pratiquée à cette malade avait également eu raison d'un formidable accès de pseudo-asthme menaçant pour ses jours. Ici donc, la saigucc et le régime lacté ont agi dans le môme sens, en abaissant la tension artérielle.

En regard de cette malade, en voici une autre ' atteinte de au-diopathic valmdairc (rétrécissement et insuffisance de 1 orifice mitral, insuffisance tricuspidienne avec battements hépatiques) Le pouls est faible, dépressible, inégal, irrégulier, mtermittenl

Oi.s. XXV.

LA TENSION ARTKniRLLE DANS LlvS MALADIES

et rapide ; il n'y a pas d'œdôme des membres inférieurs, mais le foie est énorme et les poumons sont congestionnés aux deux bases ; il y a bien un retentissement diastolique, mais il existe, non pas à droite du sternum, comme pour la première malade, mais à gauche de ce plan osseux, au foyer de l'orifice pulmonaire, ce qui est l'indice d'une tension exagérée dans la petite circulation. Les cavités droites du cœur sont dilatées, et si la dyspnée revient par accès, elle est subcontinue, ne disparaissant pas complètement pendant le jour.

Ici, oîi était le danger? Dans l'abaissement de la tension artérielle que nous avions encore constatée au ^sphygmo-manomètre. Quelle était l'indication thérapeutique? Elle nous apprenait qu'il fallait relever cette tension amoindrie, et vous vous rappelez que, si le régime lacté a été impuissant pour modérer cette dyspnée, la digitale, au contraire, en a triomphé très rapidement.

Ces deux exemples, que je prends au hasard, démontrent qu'il existe dans les maladies des indications thérapeutiques relatives à l'état de la tension artérielle. Ils démontrent encore, non seulement au point de vue clinique, mais aussi au point de vue thérapeutique, l'importance de la scission que j'établis depuis plusieurs années, entre les cardiopathies valvulaires^ilt^ cardiopathies vasculaires ou artérielles (artério-sclérose du cœur); les premières commençant aux orifices cardiaques et caractérisées par la tendance à l'abaissement de la tension artérielle; les secondes ayant les artères pour origine et caractérisées par leur tendance à l'hypertension vasculairc. Ils démontrent enfin, qu'il ne suffit pas seulement de constater un symptôme, — la dyspnée — mais qu'il faut aussi voir la manière dont il se produit, et connaître sa pathogénie si l'on veut utilement le combattre.

En elfct, sous le nom de «dyspnée cardiaque», on confond souvent deux syndromes absolument différents. — La dyspnée cMaque, telle que je l'entends, survient le plus ordinairement dans les affections mitrales et les dilatations du cœur; alors elle est moins Iranchcment paroxystique que la suivante, e'ile est'subcontmue avec quelques exacerbations, elle s'accompagne de diminution dans la tension artérielle avec augmentation dans la tension de la petite circulation, ce que vous constatez par l'existence du retentissement diastolique, à gaucho, du sternum, au

70 LEÇONS Dr; TIIKIlAI'KUTIOliK KT l)F, CLINIQUE MÉDICALES

foyer de l'artôre pulmonaire. — La seconde, la dyspnée aorliqiie survient dans les affeclions aortiques ou arlérielles, elle est paroxystique, c'est une dyspnée d'effort symptomatique d'une hypertension artérielle, laquelle voie est démontrée par le retentissement diastoliquc, à droite du sternum, au foyer de l'orifice de l'aorte. — Pour la première, encore une fois, l'indication thérapeutique consiste dans l'élévation de la tension au moyen des toniques cardio-vasculaires et surtout de la digitale; pour la seconde, il s'agit au contraire d'abaisser cette tension surélevée au moyen du régime lacté exclusif, de saignées locales ou générales, de médicaments dépresseurs de l'artério-tension (trinitrine et nitrites). — Mais à la fin des cardiopathies artérielles, le cœur fléchit, le myocarde s'affaiblit, les cavités cardiaques se dilatent, et avec elles, l'orifice auriculo-ventriculaire gauche qui est atteint d'insuffisance fonctionnelle. En un mot, le cardiopathc vasciilaire devient valvulaire, il entre dans la mitralité; la dyspnée subcontinue est traversée par des paroxysmes, elle est donc complexe, et mérite le nom de car dio-aor tique. Dans ce cas^ la médication doit être également complexe : le régime lacté seul ne suffit pas, il faut y joindre l'emploi des toniques du cœur, et principalement de la digitale.

Mais l'hypertension artérielle ne joue pas seulement un rôle considérable dans certaines cardiopathies, elle peut encore être invoquée dans bon nombre d'affections ou de symptômes disparates, comme vous allez le voir par les exemples suivants :

Voici une femme atteinte de métrorrkagie, et à laquelle vous avez pratiqué avec succès une ou plusieurs injections sous-cutanées d'ergotine. Mais chez une autre malade, le même traitement est suivi d'un résultat tout opposé; il augmente au contraire l'hémorrhagie, et vous n'arrivez à la combattre efficacement que par l'emploi des sédatifs, des calmants, c'est-à-dire de l'opium ou de lavements laudanisés, ou encore par les injections très chaudes ou les bains chauds. En un mot, il y a des métrorrhagies qui n'aiment pas V ergot de seigle; elles sont aggravées non seulement par les préparations ergoliques et par le froid, mais aussi par l'emploi des autres agents vaso-constricteurs, du sulfate de quinine ou de la digitale.

Chez les tuberculeux, les hémoplijsirs sont, dans la plupart des

lA TK.NSIOX AHTKnil'LLE DANS I,i;S MALAniES 71

cas, favorablement influencées par les injections d'ergotine, tandis que d'autres sont aggravées par elles. De ce nombre sont les hcmoptysies « menstruelles » * survenant au début de la période cataméniale. Cet insuccès thérapeutique est facile à comprendre : car, si la tension artérielle s'abaisse pendant le flux cataménial, elle est élevée notablement pendant sa période de préparation, et durant le stade de molimen menstruel. C'est l'hypertension artérielle qui, trouvant dans les vaisseaux d'un poumon tuberculeux un locus minoris résistenticV , \a devenir la cause occasionnelle de l'hémoptysie. Donc, la digitale et l'ergot de seigle, qui augmentent encore cette pression vasculaire, sont contre-indiqués, et ici l'opium avec l'ipéca répondent mieux aux indications thérapeutiques.

L'épislaxis et Vhchnoplysie des adolescents et des arthritiques est le plus souvent produite par l'hypertension artérielle. Alors, le perchlorure de 1er est inutile, les préparations ergotiques sont nuisibles; il faut combattre la pléthore vasculaire, diminuer la tension artérielle par des moyens divers, au nombre desquels il n'en est pas de meilleur que l'abstinence relative des boissons, régime sec.

En effet comme je le disais, il y a quelques années, la diète des liquides est apphcable non seulement aux maladies de l'estomac, « mais encore à d'autres affections caractérisées surtout par r excès de tension artérielle, chez les athéromateux, chez les individus atteints de néphrite interstitielle, d'affections aortiques, de certaines angines de poitrine avec élévation considérable de la pression vasculaire, chez ceux qui sont prédisposés aux hémorrhagies diverses, aux congestions ou hémorrhagies cérébrales, aux épistaxis ». — Voilà ce que je disais il y a quatre ans^ voilà ce que je répète aujourd'hui. L'hypertension artél'ielle joue un grand rôle dans la production d'hémorrhagies diverses, et c'est elle seule que votre thérapeutique doit vous voulez combattre utilement la tendance hémorrhagique^

sm,V'!^Lf '-'^ P'-cniii^'-l^fois, en 1869, <lans la thèse de Pélrasn, faite

na,^Pa,.i'"ïl<r!nr" /'«V^-'O"^;'";'-', formes cliniques. Thèse

viennent .h.- r^ " •"'^'"0P''>sies menstruelles, aux hémoplysies qui surn ùme Sllnm: i""'' tuberculose pulmonaire, au moment

mtme de leur période menstruelle, présente ou absente.

ran?'f^omm!:'!!'"'' f-'''''"^ ï^'l'i^KCois (de Hainville aux Saules), s'inspi-

fai"o nnW PP w ''«'■^o""-'iî'''-c> ^Ic mes travaux sur ce sujet, vient de '•'■ic pubhei {Bullcl. med. des Vosf,es, oct. 1888, n" 10, p. il) une communica-

Viser si

72 l.EÇONS \)\-: TIIÉRAI'l'UTlQUK KT DM CLINIQUE MÉDICALES

On connaît la résistance qu'offrent aux divers traitements les palpitations des chlorotiques et des anémiques : les ferrugineux sous toutes les formes, l'arsenic, le quinquina, riiydrothérapie sont souvent sans effet ; les médicaments cardiaques, et parmi eux la digitale, sont parfois nuisibles. Pourquoi l'impuissance de cette thérapeutique ? C'est parce que celle-ci ne vise que l'élément dyscrasique, et qu'elle méconnaît un autre facteur très important qui entre souvent en scène : le spasme vasculaire, et sa conséquence immédiate, l'hypertension artérielle. Les chloro-anémiques ont le système vaso-moteur très excitable et émotif, ce qui explique le refroidissement des extrémités, les algidités et les ischémies locales, les alternatives de pâleur et de rougeur de la face, l'émission d'urines claires, limpides et abondantes. Ce qui prouve l'émotivité spasmodique de leur système circulatoire, c'est l'existence du bruit de souffle dit anémo-spasmodique au niveau de l'artère pulmonaire. Si les souffles anémiques peuvent se montrer à tous les orifices, c'est encore en raison du spasme artério-capillaire qui crée un obstacle, qui produit un rétrécissement à la périphérie du système circulatoire, obstacle et rétrécissement contre lesquels le cœur lutte en se dilatant. Mais, avec lui les orifices s'élargissent, et il en résulte, suivant les cas, la production des souffles fonctionnels aux orifices mitral et tricuspide, et môme celle d'un souffle diastolique à 1 aorte, comme i'en ai observé deux faits indéniables. La pathogenie de ces bruits divers est ainsi différente de celle que M. Potam leur a attribuée sous le nom de bruits extra-cardiaques. Donc, pour combattre certaines palpitations rebelles des chloro-anémiqucs, la thérapeutique doit viser, encore une fois, le spasme vascu aire et l'hypertension artérielle, par l'emploi des agents vaso-dilalateurs et des dépresseurs de cette tension.

Dans Vanc/ine de poitrine vraie, la tension artérielle est ouiours augmentée d'une façon permanente. C'est pourquoi la d,8itale, quiVélève encore, peut contribuer à aggraver ou a precipitei les accidents; c'est pourquoi la mééication iodurée, outre .on influence spéciale sur les parois vasculaires, agit encore a la

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A propos des j^f « 1- Si n » de l'appareil de la

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