Calsks de l'ai-lério-sclérose

i" Cdi-uscs diathési(]ues : rliumalismc clironique ; iiiOiiencc du froid cl de l'humidité. — Goutle, arthritis, hérédité. ]<es cardiopathies (trlcriellcs peuvent être directement héréditaires, les cardiopathies valvulaires ne le sont pas, ou ne le sont qu'indirectement. Faits à l'appui : hérédité dans les lésions ; hérédité dans les organes.

2° Causes toxiques : alcoolisme, syphilis, saturnisme, impaludisme, lahagisme.

3° Causes infectieuses : ùèvve typhoïde, variole, érysipèle, diphtérie tuherculose pulmonaire, phtisie aiguë, etc.

4'^ Influence prépondérante du surmena'jc: myocardite aiguë pariiitoxication, cœur forcé et artério-sclérose du surmenage moral et intellectuel. Surmenage artériel parles émotions répétées, (^hoctraumatique et choc moral, action des émotions sur le cœur par Tintermédiaire du système artériel : contraction vasculaire, hypertension artérielle, arlério-sclérosc. Discussion des faits. Influence des émotions sur le système vasculaire d'abord, et sur le cœur ensuite.

H'^ Influence athéromigène de la viellesse, de la ménopause. Deu.v sortes de vieillesses. Observations d'athérome artériel dans le jeune âge.

II. Pathogknik. — Agents de l'irritation vasculaire contenus dans le sang : excès d'acide urique dans le sang des goutteux, des saturnins, des alcooliques ; acide lactique dans le sang des rhumatisants; plomb et alcool considérés comme agents d'irritation artérielle et d'excitation musculaire. Théorie parasitaire du rhumatisme. Contractures vasculaires chez les alcooliques et les saturnins.

Rôle du système nerveux dans la production Ses altérations cardiovasculaires, et des lésions scléro-athéromateuses. Expériences et observations d'Eichhorst,Rosanoff, Wassilief et Hippolyte Martin. Influence trojihique directe des nerfs sur les tissus; influence trophique indirecte par l'intei'médiaire des vaisseaux (Iropho-ncurose vnscHlaire).

III. Svsu'TOJiATuLOOM'; générale de l'artério-sclérosc. — Deux périodes : l uin' artérielle, l'autre viscérale. — Symptômes attribués ;i tort a la né])hrite interstitielle cl relevant de l'artério-sclérose. Exemple choisi parmi les gangrènes. — Résumé des principaux .symptômes de l'artério-sclérose a sa première période.

Les CAUSES de l'ailéno-sclérose soiiL de cinq ordres : elles soni d'abord diathêsiques, toxiques ou infectieuses. Les premières concernent le rhumalisme, la goiiUe, larlliritis, la syphilis. Ihérédilc; les secondes, Talcoolisme, le tabagisme, le saturnisme.

AilTKIIJO-SCLI'KUSK j.jj

le paludisme, le végétarisme; les troisièmes dérivent de maladies aiguës iniéctieuses, fièvre typhoïde, variole, diphtérie, etc.

l/influence de l'âge et du sexe doit aussi être étudiée, quoiqu'elle ait une moindre importance. Il n'en est pas de même du surmenage, et surtout du surmenage moral qui joue, d'après moi. un rôle éliologique de premier ordre.

1" CAUsiis Di.vTHKSiQLEs. — C'cst le rhumatisme chronique qui donne lieu le plus ordinairement aux indurations artérielles. Quant au rhumatisme articulaire aigu, il est moins souvent accompagné ou suivi de manifestations artérielles. Cependant, vous verrez des cas où des malades ayant été atteints de plusieurs attaques de rhumatisme articulaire franchement aigu, sont devenus artério-sdéreux à la longue; et tout dernièrement encore, je voyais un homme atteint d artério-sclérose du cœur, chez lequel on ne pouvait noter dans ses antécédents pathologiques qu'une série de rhumatismes articulaires aigus.

D'autres fois encore, vous ne trouverez dans les antécédents personnels ou héréditaires des malades, que des manifestations abarticulan-es de la diathèse rhumatismale, telles que des migraines, des névralgies erratiques et très rebelles, des affeclions cutanées ou des attaques d'asthme. D'après Gueneau de -Mussy, la lésion artérielle chez les arthritiques et les rhumatisants, commence d'abord le plus souvent sur les artères fémo- I raies avant d'attemdre les autres vaisseaux périphériques. «Si l'on cherche, dit-il, dans quelles proportions les manifestations rhumatismales ont coïncidé avec les lésions artérielles, on trouve que dans 140 cas, on les a constatées 68 fois, c'est-à-dire chez j;resde la moitié des malades.- Pour le môme auteur, le froid 1 humuhle joueraient aussi un certain rôle étiologique. « Quand on rellecnt, ^qoute-t-il, au rôle dominateur que le rhumatisme ioue dans 1 etiologie des maladies du cœur, dont les artères sont une ^tnnexe il ri est guère permis de conserver des doutes sur les mpports pathogéniques qui existent entre le rhumatisme et les lésions arterieUes. L'évolution de celles-ci me semble moins rapide que celle des lésions cardiaques, ou moins appa-

UUCHAUD. - ÏUÉBAl.. ET CL. MÉUICALKS. | • {

LEÇOiNS UE TlIKUAl'EUTlQUIi ET bE CEl.MoUE MÉDICALES

rente à ses débuts ; mais dans le rhumatisme du cœur, après le choc de la maladie aiguë, l'organe affecté peut subir une modification lente qui transforme les produits du processus inflammatoire, et soit sous l'action persistante mais latente de la diathèse, soit sous l'influence des troubles fonctionnels qui résultent de la lésion primitive, les altérations du cœur deviennent très souvent plus graves et plus profondes. » — Cette opinion que j'accepte sans réserve, n est pas celle de Lancereaux qui, opposant les altérations viscérales observées dans le rhumatisme articulaire aigu et ce qu'il appelle l'herpétis, affirme que le premier affecte le cœur et non les artères, tandis que les manifestations articulaires de l'herpétis « à peu près sans effet sur le cœur, sont presque toujours suivies, sinon accompagnées de lésions généralisées du système artériel* ».

L'influence de la diathèse goutteuse sur le développement de l'artério-sclérose et de l'athérome artériel est si bien établi, qu'il me semble inutile d'y insister davantage. C'est ainsi que vous voyez souvent chez des goutteux héréditaires, avant même l'apparition des symptômes articulaires, se développer lentement les lésions de l'artério-sclérose. Celle-ci dérive nettement de l'a^-thritis, ce tronc commun de l'arbre pathologique, dont la goutte et le rhumatisme sont les principales branches. C'est ainsi, sans doute, qu'il faut comprendre les faits à' hérédité de la sclérose artérielle que j'ai observés plusieurs fois, et l'arthritis souvent méconnu, avec ses manifestations plus ou moins frustes ou larvées, rend compte de certaines cardiopathies héréditaires, qui ne sont autre chose que des cardiopathies artérielles.

Le rhumatisme peut être héréditaire, mais les affections cardiaques qui en dépendent {cardiopathies valvulaires) ne le sont pas. 11 n'en est pas de même de 1 artério-sclérose généralisée et de l'artério-sclérose du cœur (cardiopathies artérielles) qui sont souvent héréditaires, alors môme qu'on ne peut invoquer chez les ascendants l'influence de l'arthritis, de la goutte ou de la syphilis. — Voici un des nombreux exemples d'hérédité de 1 arterio-sclérose :

M. B..., soixante ans", ni syphilitique, ni alcoolique, mais ayant « Trailé de rherptilismc, par Lancereaux, 1883, p. 288. - * Ous. L.

AIITKRIO-SCLÉROSE jgg

autrefois abusé du tabac, ne présente aucun antécédent héréditaire de goutte ou de rhumatisme. Il est atteint d'artério-sclérose cardio-rénale dont le début a été annoncé, il y a deux ans, par une bronchite très tenace qui dure encore, et qui s'est confirmée depuis trois mois par la dyspnée d'effert, des palpitations nocturnes très douloureuses, un léger bruit de galop, des battements artériels du cou, le retentissement diastolique de l'aorte, de la pollakiurie nocturne (sans aucune trace d'albuminurie), etc. Son frère est mort d'angine de poitrine ; un autre frère, d'une affection cardiaque ; une sœur, d'hémiplégie ; son père mort accidentellement à cinquante-un ans ; mère morte d'apoplexie cérébrale; grand-père maternel, mort d'affection cardiaque (œdème des membres inférieurs, etc.) ; grand'mère maternelle d un cancer au sein; grand-père paternel, « d'hydropisie Au ventre » ; grand'mère maternelle, de vieillesse à quatre-vingt-dix ans. - Cet homme a eu trois enfants : l'un d'eux a succombé vers 1 âge de deux mois, à une entérite ; le second a souffert du cœur (palpitations, œdème des membres inférieurs); le troisième est mort tuberculeux.

11 est donc démontré pour moi que cérlaines affections cardiaav^enT.! f^^^^^^J-^^^^^^éréditaires; du reste, les auteurs anciens avaient autrefois insiste sur cette étiologie. Lancisi raconte que dans une même famille, .l'aïeul, le grand-père, le père et le'fi s ont ete successivement atteints d'anévrisme du cœur. Albertini

a't fier ''^'^^ T '''' ''''' ^-^I ^'^^'^^

luttait r - , T elle-même

^orvisart avait classe les causes des cardiopathies en « hérédi ainsi M P'''^ '^"^ ^^«^ en doute, s'expri ne

dans h h/ '''' '^"'^^'^ maladies celles

cl riiy"^ «J^^er-^ion des lois

lliy.iènc . » P,es de vingt ans plus tard, en 1868, cette

' Bouillaud. Traita cHnigue Ues maladies du cœur, L 1, 1841.

106 iJ';(;o.NS iH': TiiiiiiAPEUTiQUii i^î i>h climiji-k mi';iii<:.m.i> question de riiércdité des maladies du cœur n'était pas résolue, puisque Maurice Raynaud reconnaissant « que Ton voit des parents atteints d'hypertrophie cardiaque, donnant le jour à des enfants qui présenteront la môme atîection, » s'empressait d'ajouter : « ,Ce qui est héréditaire, ce n'est pas l'hypertrophie en tant qu'hypertrophie, c'est la diathcse rhumatismale »

Or, Bouillaud, en disant judicieusement que l'on ne connaît pas, parmi les maladies du cœur, «celles dans le développement desquelles influe surtout l'hérédité » , a posé nettement les termes d'un problème. Je le résous par cette affirmation : Les cardiopathies valvulaires ne sont pas directement héréditaires. Seules, les cardiopathies vasculaires se transmettent par hérédité.

Mais cette question de l'hérédité touche encore à l'un des points les plus importants de la pathologie générale : il vous arrivera souvent, en effet, de constater la transmission d'une maladie organique sous forme de troubles fonctionnels dans le môme organe atteint par les ascendants. C'est cette vérité que j'ai autrefois exprimée dans le Traité des névroses ^ : Parfois, disais-je alors, l'hérédité exerce une influence réelle sur la fixation de la névrose sur un organe ou un appareil. Tel malade, par exemple, qui présente des symptômes d'hystérie gastrique, a eu des ascendants goutteux ou rhumatisants qui ont souffert de l'estomac sous forme de dyspepsie simple, de gastralgie ou môme de cancer; tel autre qui se plaint de palpitations, de syncopes repétées, est issu d'une mère morte d'une affection réelle du cœur... Ces faits prouvent qu'à côté de Xhérédité dans les lésions, il faut placer l'hérédité dans les organes.

2" Causes toxiques. — Elles sont nombreuses et des moins discutables. Parmi elles, il faut citer Valcoolisme, la syphilis, le saturnisme, Y impaludisme. Gubler avait pensé que le végétarisme, c'est-à-dire l'alimentation plus ou moins végétale, pouvait être classée parmi les causes de l'athérome ou de 1 artcrio-slccrose ; mais jusqu'ici rien n'est venu démontrer la réalité de cette assertion.

•Maurice Uaynaud, article Cœar du Dklionnairc de médecine cl dedmie

rTl^TnZra. LOC, .X-Voyc. aussi la U.sede ■nou.l.vc M. Oculau par Vlujsléi-ie yaslri<jue, p. 10, 1883.

AIITÉIIIO-SCM'JROSR ^97

Une des opinions les plus controversées est celle de l'influence du tabagisme. Selon moi, elle est résolue dans le sens do laffirmative, et vous verrez fréquemment des fumeurs chez lesquels on ne peut invoquer aucune autre cause que celle de l'intoxication nicotique pour expliquer la production des indurations artérielles.

3° Causes in.fectieuses. — A côté des diathèses et des intoxications, on doit placer les maladies infectieuses. Mais ici, le processus anatomique, au lieu d'être lent, progressif et chronique, est au contraire aigu et rapide; il s'agit réellement d'une endartérite aiguë, comme Hayem l'a démontré il y a longtemps déjà, dès 1869, pour la fièvre typhoïde. Le poison typhique porte du reste son action sur le système artériel,, comme le prouve la fréquence relative des artérites dans cette maladie (Barié). — A côté d'elle, il faut placer la variole, Jont j'ai fait connaître avec Desnos, l'influence sur le développement de la myocardite. Plus tard, Brouardel démontrait que les varioles graves déterminent des lésions inflammatoires, non seulement sur la membrane interne du cœur, mais aussi sur celle de l'aorte. Dès cette époque, la question de l'influence des maladies infectieuses sur le développement ultérieur d'afi-ections artérielles avait été nettement posée, comme on peut le voir par ce passage : « Il existe donc, suivant nous, une endocardite et une endartérite varioleuses. Elles difl-èrent assez dans leurs lésions dans leurs signes physiques et surtout dans leur marche, pour être séparées dans les descriptions des complications cardiaques du rhumatisme et de la pleuro-pneumonie. Il faudra les ranger H coté des lésions identiques ou analogues, qui surviennent dans les maladies infectieuses. Il reste à déterminer quelle est leur

^.r lfr'^'T'}^ développement ultérieur des affections du cœur et des artères »

Les mômes lésions, du côté de l'aorte et du système artériel et nul doute qu on ne les trouve phis tard dans d'autres maladies /7^K ^'Sl; ^ïc!^,!!'" ^^^'«"^ vasculaires (ccpur et aorte). Areh.

'"ic^lS'i^;^sîàr;iSr ^^•^"•P'I^y repris cette question ot cardiaffue IvphoXîre hp Jn^ l'ourcux, les lésions de i'endartçrite

>pnj.dK,uc ne sont pas seulement intéressantes à étudier an point

infectieuses comme l'érysipèle, dont on a reconnu l'influence sur la production de l'endocardite et de la myocarditc (Jaccoud, Sevestre, etc.). — Dans la tuberculose pulmonaire, et surtout daias Isiphthisie aiguë, y ai observe pour nia part, deux exemples remarquables d'aortite et d'endartérite généralisée, qui s'étaient développées certainement sous l'influence de ces afi"ections. La plupart de ces maladies infectieuses sont d'origine microbienne, il en résulte que les scléroses artérielles qui en dépendent, peuvent être de même nature. C'est l'opinion qu'exprimait Baker, en 1882 : uLes scléroses, disait-il, aussi bien que les autres altérations que l'on observe dans les maladies infectieuses, paraissent déterminées par la présence, au sein des tissus, d'organismes inférieurs et surtout de microbes de diverses espèces. Le nom de « scléroses parasitaires » serait donc mieux justifié pour les désigner'. »

4° Influence du surmenage.— En dehors des diatlièses, des intoxications et des maladies infectieuses, il est une cause à laquelle j'attache la plus haute importance, c'est le surmenage, question bien débattue dans ces derniers temps et très complexe, comme vous allez le voir.

Un muscle fatigué est un muscle intoxiqué par des acides et surtout par l'acide lactique ; le surmenage aigu, qui jette dans 1 économie une quantité considérable de matières extractives et de déchets de désassimilation des tissus insuffisamment éliminés par les émonctoires naturels, porte son action nocive sur les muscles vasculaire et cardiaque. Il s'agit donc ici d'une myocardite aiguë par intoxication. - D'autres fois, c'est par le mécanisme de l'eQort que seront produites certaines affections du cœur, admises par les uns et niées par les autres, et qui aboutissent promptement aux symptômes cœur forcé chez les soldats en campagne. — Enfin, le surmenage peut porter son action non seulement sur le myocarde, mais aussi sur le système artériel. « On observe soude vue de leurs conséquences immédialcs (collapsws cl morls subites), mais elles doivent être envisagées sous le rapport de leurs conséquences plus éloignées; cil s peuvent devenir plusieurs années après la malad e, le po.nl de départ de ïïrdirSiië réelles, elles peuvent aussi, surtout chez les .nd.v.dus préd.snosl pa leurs anlé^klents arthritiques ou névropathiques, devenu- la eau e

TLtérite plus généralisée et dW •^^-^^^ svstème artériel. [Revue de Médecine. 1887 et I8S8.)

Balzer, article ScLÉnosE. {DicL de méd. el dur. pratiques, 1882.)

ARTÉRIO-SCLÉROSR ^99

vent l'athérome, chez les manouvriers, les campagnards, les hommes de peine, chez ceux qui « ont le sang noir », comme disaient les patriciens de Venise, en comparant leurs mains veinées de bleu aux mains calleuses à grosses veines foncées des artisans'.» Mais ici, la pathogénie est complexe, et l'on ne fait pas jouer un rôle suffisant à l'alcoolisme et au tabagisme.

D'un autre côté, l'influence du végétarisme, c'est-à-dire de l'alimentation presque exclusive par les légumes et les fruits, peut aussi être invoquée. A ce sujet, Lacassagne, ayant remarqué que l'athérome est rare chez les animaux herbivores et qu'il ne survient chez les végétaristes qu'après de grandes fatigues et des marches forcées, a émis la théorie suivante : Le travail exagéré augmente la proportion d'acide carbonique contenue dans le sang, ce qui détermine la formation exagérée et la précipitation de carbonates alcalins et de phosphates. Dès lors, on comprend qu'un régime exclusivement végétal jette dans l'économie une proportion plus forte de principes minéraux et favorise ainsi la production de l'athérome^.

La plupart des auteurs ont du reste décrit l'influence du surmenage sur le cœur, et Revilliod a bien résumé cette question par le passage suivant :

« Il était à prévoir que le centre circulatoire devait ressentir en premier heu les effets d'une affection produite par une suractivité lonctionnelle de tout l'organisme et subir des troubles nutritifs conséquence naturelle des altérations du liquide nourricier Or' nous constatons, en eff^et, que toute fatigue aboutit au cœur." Pa; les hautes fonctions qui lui sont dévolues, par sa riche organisation musculaire etnerveuse, dont les sources dériventdu système cérébro-spinal et végétatif, il ressent le contre-coup de la fatigue musculaire comme de la fatigue morale. Point de départet point dCvee centre lui-même d'actes réflexes multiples, il est exposé à

p"^:~o''"^'"^ T'^''' ses ner'fs pondérateT ont peine a suffire. On concevra donc sans difficulté, comment mal-ré toutes les précautions prises par la nature, ce m;scle desti;Sat'

^M-. mv \e, états typiJdZTÏ d écembre 1886.) - Voyez encore

thérapeutique, 1888.) fatigue elc. {Revue générale de clinique et di

' Lacassagne. (Annale, d'hygiène, volume XLIX.)

200 LEÇONS I»K TIIKHAr'KCTiniir. KT DF, ('.(JNIQUK MKDICALF.S

Ire, 70 fois par minute, du commencement à la fin de l'existence, puisse au môme titre que tout autre muscle, être appelé à remplir une tâche excessive et subir dans certaines circonstances les phénomènes de la fatigue, ou souffrir par action à distance d'un état de fatigue localisé ou généralisé'. »

Nous voici loin de l'artério-sclérose, me direz-vous ? Nullement. Je vous fais ces citations pour vous démontrer que, si les auteurs ont judicieusement insisté sur le surmenage dans ses rapports avec les affections cardiaques, ils ont laissé complètement de côté le surmenage artériel et ses conséquences. Si Peter a pu dire, avec raison, que « le cœur physique est doublé d'un cœur moral » , voulant montrer par là l'influence indéniable des émotions sur les cardiopathies, il n'a pas montré le mode pathogénique des cardiopathies artérielles et de l'artério-sclérose. A propos de l'hypertrophie du ventricule gauche, il a dit, avec raison, qu'elle « est la maladie des organismes usés par la fatigue, les passions et les excès : fatigue de la vie maritime, de la vie guerrière, de la vie politique... » Mais la phrase suivante, la seule que je puisse invoquer à l'appui de la thèse que je vais développer, ne fait qu'indiquer la participation du système artériel aux effets du surmenage moral: « Ici — ajoute-t-il— la maladie (rh^Tpertrophie ventriculaire), est celle des « viveurs » chez lesquels le système artériel est constamment tendu, et s'use prématurément par excès de tension habituel'. »

On a souvent discouru au sujet de l'influence des causes morales sur la production ou l'aggravation des cardiopathies, et cette question a été diversement résolue par les médecins pour être reléguée ensuite parmi les suppositions banales du vulgaire.

Corvisart plaçait avec grande exagération à la tête des causes des cardiopathies « innées » l'influence de « l'imagination de la mère sur le fœtus » et celle des passions sur la production des cardiopathies « acquises ». « Si quelqu'un pouvait nier de bonne foi. — disait-il — ou douter seulement des fatales influences physiques des passions sur le cœur, qu'il lui suffise de savoir qu'il se déclnro dans un accès de colère et cause la mort subite ; et je ne suis pas

^ Rovilliod. De la faliaun. (Mrmoh-r de la Sociélr médimle ,1,' Oenèvr. 1880.) ' l'eler. Loc. cit., p. 309.

AirrKRIO-SCLKROSK

le seul médecin qui ait pensé que ses lésions organiques ontéLé plus fréquentes dans les horribles temps de la révolution que dans le calme ordinaire de l'ordre social'.»— -Plus tard, un médecin italien, Schina, dans une longue dissertation, se rangeait à cette opinion- que Beau devait également accepter''. — Plus tard encore, Leudet seraontrait très réservé sur cette question, tout en concluant à « l'influence réelle des causes morales sur les aff'ections organiques du cœur, sans pouvoir toutefois la démontrer d'une façon certaine''.» — De son côté, Claude Bernard aborde ainsi la question : « Lorsqu'on dit que le cœur est brisé de douleur, il se passe dans cet organe des phénomènes très réels. Le cœur s'est arrêté, si l'impression douloureuse a été trop soudaine, et il en est résulté une syncope avec les crises nerveuses qui en sont la conséquence. On a donc bien raison d'user de ménagements, quand il s'agit de faire connaître à quelqu'un une de ces nouvelles terribles qui bouleversent l'âme. Quand, après avoir éprouvé de longues angoisses, on dit qu'on a le cœur gros, cela répond encore à des conditions physiologiques particulières; nos expériences nous ont montré, en effet, que des excitations d'une intensité graduellement croissante, émoussent ou épuisent la sensibilité du cœur, sans en arrêter les battements. Les impressions douloureuses prolongées, devenues incapables d'arrêter le cœur, le fatiguent donc sans retarder ses battements, prolongent la diastole, et font éprouver dans toute la région précordiale un sentiment de plénitude ou de resserrement\ d

Tout cela est fort bien; mais Cl. Bernard, pas plus que les auteurs précédents ou suivants, n'a parlé de l'influence des émotions sur le système artériel, et par son intermédiaire sur le cœur Or, comme vous le verrez plus loin, c'est par ce seul mécanisme que j arrive à la conception de l'artério-sclérosc déterminée par les impressions morales.

Bernheim", dans sa relation « d'affections cardiaques

sans

^Sc^I^'lf"" 7' '''''''' ^" 3" é.l. Pans, 181S.

M'pn!l;/''rf '^'""^"^ <^'a..cJ^to^/on, p. 133, 1856.

— ^^^^^^^^^^ avec «Hernheim, Leçom de cUni^ue médicale. Paris, isîT.

lésions valvulaircs », cite plusieurs observations dans lesquelles les « causes morales déprimantes » ont certainement dû jouer un grand rôle dans la production de certaines cardiopathies. Vous pouvez lire à ce snjet l'observation Vide son livre, oii vous verrez qu'une femmc^ de soixante-six ans, non rhumatisante, réduite à la misère après de grands revers de fortune, éprouva d'abord de violentes palpitations cardiaques auxquelles succéda une dyspnée croissante; puis, survinrent de l'œdème des membres inférieurs, une hypertrophie considérable du coeur, la dyspnée de Cheyne- Stokes et des troubles graves de compensation qui aboutirent à une asystolie mortelle. A l'autopsie, on trouva une hypersarcose ventriculaire considérable, des plaques athéromateuses de l'aorte, avec intégrité des orifices du cœur. Le même auteur cite encore plusieurs observations semblables oîi l'on trouve le plus souvent la mention d'émotions violentes ou de chagrins répétés.

Enfin, Lamarre (de Saint- Germain) et Peter ont été plus précis, et ils ne doutent pas de l'influence du système nerveux sur les maladies du cœur-. Mais ils n'indiquent pas son rôle pathogénique, ils mentionnent seulement l'aggravation, par les causes morales, d'une cardiopathie préexistante.

D'après ces citations, il vous est difficile de vous faire une idée exacte sur la solution de cette question, et cependant d'après mon expérience personnelle, j'estime que rien n'est plus simple. Jusqu'alors on n'avait pas une opinion ferme à ce sujet et les controverses étaient nombreuses parce qu'on n'avait pas formulé, comme je l'ai fait, cette distinction capitale entre les cardiopathies valvulaires et les cardiopathies vasculaires. Pour les premières, tout le monde doit être d'accord : elles peuvent être aggravées, mais elles ne sauraient être jamais créées de toutes pièces par les impressions morales. Il n'en est pas de même des secondes, et à leur sujet, je résous la question par l'affirmative, et je soutiens que les émotions sont les causes les plus fréquentes du développement de l'artério-sclérose en général et de l'artériosclérose du cœur en particulier. Rappelez-vous ce que je vous ai dit dans une des précédentes leçons au sujet de l'hypertension

'«nn. TI - 'Lamarre. Rôle du système nm^etuv dans les nmlxidiesdu cœurA»&i- mer (llapporTsur ce mémoire), bulletin de l'Académie de médecme, 1881.

ARTHlUn SCLÉROSE 203

artérielle : Je vous ai montré tout l'arbre circulatoire en état de contracture sous l'influence d'une émotion, la plus légère en apparence; or, cette contracture vasculaire est un facteur important de l'hypertension artérielle, et cette dernière, comme je vous l'ai dit et prouvé, est la cause première de l'artério-sclérose.

Ce sont là des idées purement théoriques, direz-vous? Oui, sans doute, si elles n'étaient pas confirmées d'une façon éclatante par l'observation des faits. Vous admettez bien l'influence du choc traumatique sur l'agg-ravation des affections cardiaques, et vous ne comprendriez pas que le choc ou le traumatisme moral, répété et répercuté pût déterminer à la longue une lésion de tout le système cardio-vasculairc ?

Voyez donc cet homme sous le coup d'une violente et d'une triste émotion : la face pâlit et se couvre de sueur, les extrémités se refroidissent, le pouls est petit, faible et misérable, une angoisse indicible étreint le cœur dont les battements précipités et tumultueux d'abord, peuvent se suspendre au milieu d'un état lipothymique ou syncopal. Niera-t-on, dans ces cas, l'existence d'un spasme vasculaire, et n'en avez-vous pas vu la preuve dans l'expérience de Mosso à l'aide de son pléthysmographe? Supposez alors des émotions qui se répètent, qui ^e perpétuent, comme vous en voyez dans la vie agitée des hommes politiques, des financiers, des ambitieux ou des incompris et alors vous comprendrez pourquoi leur système artériel en état d hypertension permanente devra subir à la longue les lésions de i artério-sclérose.

Souvent, des malades arrivent à vous avec tous les signes indéniables dune cardiopathie. Vous en cherchez les causes et vous ne les trouvez pas dans les antécédents héréditaires ou personnels: 1 n y a pas de tare diathésique parmi les ascendants, ni rhuma-

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204 l.KÇONS ni' TIIKUAPEUTIQUr: ET I)K CLINIQUE MKDICALES

la plus compliMe; plus loin, cosirhoramc politique qui se lance dans la voie des déceptions. En voici un exemple :

Un homme de cinquante-deux ans *, riche hanquier dans une ville importante, maire et conseiller général de son pays, descend dans l'arène politique; il est grand électeur de son pays, il combat ses adversaires avec une vigueur inaccoutumée par la plume et par l'action; puis, l'heure des déceptions arrive: ses candidats sont battus par le parti adverse ; battu lui-m(3me, il ne parvient qu'à grand'peine à rester à la tête de l'administration de son pays. Alors, les désastres de ses finances succèdent aux désastres de son ambition déçue; le visage pâlit, le cœur est agité par de folles palpitations, le poi>ls est serré, petit et concentré, et le médecin voit évoluer pas h pas, jour par jour, une affection cardiaque d'origine artérielle. Les artères tendues et résistantes d'abord au toucher deviennent dures etathéromateuses, l'aorte se dilate, et l'on finit par constater une double lésion de l'orifice aortique. Chez cet homme, on ne peut, invoquer aucune cause de son affection; il n'était ni syphilitique, ni alcoolique, ni goutteux, ni rhumatisant, ni fumeur. Seules, les émotions de cette vie tourmentée et tumultueuse avaient agi en déterminant un double sui ménage : celui du système nerveux et celui du système circulatoire. 11 y a quelques mois, il mourait en laissant dans sa caisse un déficit de près d'un- million de francs, déficit qu'il avait soigneusement caché aux siens.

Que d'exemples semblables n'aurai-je pas à vous citer à l'appui de la thèse que je défends! Les émotions agissent d'abord sur le système artériel, et c'est par lui, c'est par son4ntermédiau-e que le cœur est atteint dans sa substance contractile.

Ici donc, les émotions ont développé d'abord de toutes pièces une cardiopathie artérielle et en ont ensuite précipité l'échéance fatale. Mais, dans d'autres cas, elles peuvent avoir leur retentissement sur des cardiopathies valvulaires préexistantes, \oici. à ce dernier point de vue un exemple que j'emprunte à Peter :

« J'ai eu l'occasion de voir un préfet^ chez lequel une maladie du cœur parcourut en moins de dix-huit mois toutes ses phases, depuis l'endocardite génératrice jusqu'aux infiltrations gene-

* nits. LTI. - ' Ors. MH.

AUTÉUIU-SCIJ';UUS1'; 20u

mlisées et lermiiiulus, et cela dans les circoiislanccs que voici: En juillet 1868, au milieu dîme tournée de revision,, ayant excessivement chaud, il se baigna inconsidérément dans la mer, en éprouva un malaise immédiat, et trois jours après, sans rhumatisme articulaire concomitant ou antérieur, le matin il était réveillé par une angoisse considérable avec grande agitation. Son médecin constata une endocardite aiguë et à peine fébrile, dont lorigine n'était guère douteuse, et il la traita en conséquence. Nonobstant une médication rationnelle, le malade, restant tourmenté par des palpitations, vient à Paris deux mois phis tard consulter Bouillaud et Barth qui tous deux reconnurent l'existence d'une affection organique du cœur. Vers la fin de septembre, je le vis moi-même et lui trouvai un bruit de souffle intense, dur, vers la pointe du cœur, ayant son maximum d'intensité un peu au-dessous du mamelon ; c'était là l'indice d'une insuffisance mitrale bien caractérisée, et tel avait été le diagnostic de Bouillaud et Bar.th. Le cœur était déjà un peu hypertrophié. Le malade, homme très vigoureux, très actif et très remuant, ne se plaignait que de palpitations et d'oppression ; cependant les bases pulmonaires étaient encore intactes. Je conseillai, indépen- , damment d'une médication révulsive locale et de l'emploi de l'iodure de potassium associé à la digitale à l'intérieur, de modérer l'existence et surtout de mettre un frein à cette politique trop mditante. Malheureusement, l'année suivante fut celle des élec- ^tions générales : il fallait faire échouer le candidat de l'opposition, homme très populaire; le préfet donna fougueusement de sa personne, et le candidat populaire ne fut pas nommé. Mai. quatre mois plus tard, le fonctionnaire mourait infiltré de toutes paris enseveli dans son triomphe. « Vous m'avez battu, » lui avait dit après son échec le candidat évincé, . mais vous en mourrez ! » Lt la prédiction s'était réalisée. »

o"lNi.-LUENCED. • 'vGE. -L'influeiice athéroiuigène delà uieiUesse nés plusademontrer,qu'ils'agissedela

eTembl n ^^^^^If ^on des ans. Mais ces deux vieillesses ne se e. ciblent pas absolument au point de vue .le l'anatomie patlioogique, de la climque et de leurs causes : Pour la première, les .clcioses viscérales sont fréquentes, et la lésion est prédominante

20C l,EÇONS l>K TinillAI'KlJTKjlJK KT DE CIJ.MOUE MÉDICALES

dans les pelils vaisseaux; en unmoL, il y aplus d arLcrio-sclérose viscérale que d'athéromc artériel. Pour la seconde, le processus se localise davanlage dans les gros troncs artériels, le retentissement viscéral moins accusé ne se manifeste souvent que par l'atrophie des organes, il y a plus d'athérome artériel que d'artério-sclérose viscérale. La marche est subaiguë dans l'une, chronique dans l'autre. Dans la première, les agents d'irritation sont à peu près connus (acide urique, plomb, alcool); mais pour la seconde, il n'est pas possible de voir dans la composition du sang de vieillards, dans la quantité moindre d'oxygène absorbé, dans la diminution des globules sanguins et de leur hémoglobine, les raisons suffisantes pour expliquer la production de la sclérose vasculaire. Nous vieillissons tous les jours, la sclérose artérielle est la « rouille de la vie », et c'est ainsi qu'Hippolyte Martin a pu trouver chez un enfant de vingt-trois mois, au-dessus de l'orifice de l'artère coronaire gauche un point d'athérome aortique ayant un millimètre de diamètre ; c'est ainsi que, dès l'âge le plus tendre, à trois et quatre ans, on peut constater déjà quelques stries athéromateuses ; on cite même un cas, unique en son genre, relatif à un vaste anévrisme de l'aorte abdominal d'un volume tellement considérable qu'il était devenu chez un fœtus, la principale cause de dystocie \ Chez un enfant de deux mois, Moutard Martin' a pu constater une aortite chronique avec rétrécissement de l'aorte. Hogdson raconte que S. Young a enlevé une artère temporale absolument calcaire sur un enfant de quinze mois. Portai et Scarpa auraient encore rencontré des cas semblables. Andrai a vu des ossifications aortiques chez un enfant de huit ans et chez cinq ou six malades âgés de moins de trente ans. H. Roger et Sanné ' ont rencontré chacun un cas d'anévrisme de l'aorte avec lésions athéromateuses chez [deux enfants de dix ans et de treize ans et demi. Sur 551 cas d'anévrismes rassemblés par Crisp (de Londres), cinq appartenaient à des sujets dont l'âge variait de quelques jours à vingt ans. Blache a constaté « une dégénérescence calcaire con-

' l'hœiiomcnow. {Arch. f, ijynœkoloijie, 1882.)

* MouLard-Marlin. {Bail, de la Soc. analomlquc, 1875, p. 775.)

« H. Roger. Soc. méd. des hôpitaux. — Sanné. De Vanévrhmc de Vaorlc el de Valhcromasie aorlique. {Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1875, p. 50.)

AllTKUIO-SCLÉnOSl!;

sidérable de l'endocarde et des parois artérielles dans toute l'étendue de l'aorte jusqu'aux iliaques'".

J'ajoute encore que, d'après mes observations, la mcnopame est fréquemment une cause, non seulemenl d'aortite, mais aussi d'artério-sclérose.

Cazalis avait donc raison de dire qu'on a l'âge de ses artères. Nous vieillissons par notre système artériel, et cela se comprend aisément; car, ainsi que le dit H. Martin, « dans l'air que nous respirons, dans les aliments liquides ou solides que nous ingérons, dans les gaz et les liquides qui arrivent au contact de nos muqueuses, etc., se trouvent mille particules, quelle que soit leur nature, qui, une fois introduites dans la circulation, doivent agir sur la paroi vasculaire au contact de laquelle elles sont arrivées. 11 n'est point de canal destiné à alimenter d'eau une ville, aussi perméable qu'il soit primitivement, qui ne s'incruste de sels, de corps étrangèreet dont la destruction lente de la paroi n'exige un jour ou l'autre, l'établissement d'une canalisation nouvelle. Il en serait rapidement de même pour nos artères si elles étaient des conduits inertes ; mais toutefois, leur résistance vitale a des limites. Les artérioles et les capillaires, dont la paroi, plus délicate et plus mobile, obéit directement à l'influence nerveuse et se contracte brusquement et fréquemment sur le sang qu'elle contient, sont tout particulièrement lésés ».

Patiiogénie. — Les causes de l'artério-sclérose vous sont suffisamment connues; il s'agit maintenant de savoir comment elles se comportent pour la produire. Il est certain qu'elles agissent souvent par l'intermédiaire du sang plus ou mois modifié dans sa composition. Mais l'agent de l'irritation n'est pas le môme smvant les cas. Le sang des goutteux, des saturnins et môme des alcooliques, est riche en acide uriquc ; chez ces deux derniers, la présence du plomb ou de l'alcool ne doit pas être étrangère à l'irritation des parois vasculaires, et pour le saturnisme, il a été démontré par Malassez que les globules sanguins sont moins nombreux et plus volumineux qu'à l'état normal. Le sang des

' Blache. Maladies du cœur chez les enfants. (Thèse inaug. l'aris, 1800.)

I.K(;(l.\S IIK TlIKUAl'KlJTJinH'- K'' I"- <:i.l MiJl' I'- MKlUCAl.KS

rlui'iialisants renfermerait d'après Richardson, de notables proportions d'acide lactique, ce qui est loin d'être prouve.

Quant h la théorie parasitaire du rhumatisme, elle n'est pas encore démontrée, malgré les travaux de Recklinghausen, de Fleischauer, d'Eberth, de Koster et de Klebs. Pour ce dernier, le parasite serait une inonadine, de sorte que l'expression de rhumatisme pourrait être remplacée par celle de mo/iadime'.^

Mais si les agents de l'irritation vasculaire sont variables, s'ils ne sont pas encore bien démontrés dans les différentes maladies que nous venons de passer en revue, on peut pressentir leur mode d'action, et pour ma part, en m'appuyant sur l'existence du spasme artériel qui précède toujours dans les petits vaisseaux la production de la sclérose, je crois qu'ils se comportent tous comme des poisons ou des excitants musculaues. Le fait n'est-il pas démontré pour l'alcool et le plomb qui déterminent, comme chacun sait, un état de rigidité musculaire du cœur et des vaisseaux? Du reste, Kusmaul, Mayer et Hitzig ont nettement constaté sous l'influence du saturnisme, la diminution du calibre des arlérioles et l'épaississement assez rapide de la paroi celluleuse. C'est là un fait déjà observé par les auteurs anciens, et Stoll avait remarqué depuis longtemps que les malades présentaient pendant un temps plus ou moins long après des coliques saturmnes, une dureté et une tension anormales de tout le système artériel. Donc, pour expliquer la fréquence de l'artério-sclérose chez les saturnins, il n'est pas nécessaire de toujours invoquer, comme le pense Maurice Raynaud, l'usage immodéré du vin et des hqueurs -. ■ Jusqu'ici, comme l'a fait remarquer U. Martin, il ne s'agit que d'endartéritc consécutive à une irritation locale, d une cndartérite iraumatique, pour ainsi dire. On doit se demander encore s'il n'y aurait pas une endartérite spontanée d'origme nerveuse. Or les expériences et certaines observations tendraient a prouver son existence, et je ne serais pas étonné, pour ma part de croire avec Giovanni que la sclérose arlérielle soit le résultat de perversions dans le fonctionnement des nerfs vaso-moteurs. Cet expérimentateur a pu sectionner à plusieurs reprises chez les chiens à travers deux espaces intercostaux les cordons du grand

. Klcbs. Arch. /■. exp. pcUh. mcd. phann. 1875 et 1878 (cilc par 11. Martin) ^ Maurice Uaynaud. Arl. Artcrilc .lu Xoureau dictionnaire de nu'deane et de olUruryic praliqucn, 18t)j, l. 111, p. 22i.

AllTlLlUO-SCLiaiUSK -iQ'J

sympathique. Après avoir sacrifié ces animaux;, quelques mois ou quelques semaines après, il a toujours trouvé à l'autopsie des taches jaunâtres athéromateuses disséminées à la surface interne de l'aorte descendante '. Ce même auteur cite à l'appui de son opinion, l'observation suivante : Chez une femme de cinquante ans', atteinte depuis sa jeunesse, d'une névralgie faciale du côte droit, l'artère temporale et ses ramifications étaient volumineuses et rigides, tandis que celles du côté opposé étaient absolument normales.

Avant Giovanni, Botkin avait fait, en 1873, la remarque que l'endartérite se développe beaucoup plus dans les artères siégeant du côté même où l'on observait des troubles vaso-moteurs symptomatiques d'une lésion unilatérale du cerveau.

J'ai observé, pour ma part, un fait semblable dans un cas de névralgie brachiale, une des névralgies les plus rebelles qui existent. Le malade^ souffrait à gauche depuis plusieurs années, sans quil eût été possible de calmer ses violentes douleurs. Or, je constatai de la façon la plus manifeste que toutes les artères du bras et de l'avant-bras de ce côté étaient devenues dures, 1 e.xueuses et très athéromateuses, tandis que celles du côté droit avaient gardé leurs caractères normaux

11 résulte de ces faits expérimentaux et cliniques que l'endarterite peu être prodmte par des lésions nerveuses. Si l'existence

t noMn ^ u ^'"^'"'^ ' '''''''''' P^^ divers auteurs et notamment par Hermann Joseph ", elle a été, d'autre part démontrée par les nouvelles expériences d'Eich l orst de Gràwit de Rosanoff de- Wassilief et d'Hippolyte Martin" LerdeuTp^^^^^ mu^rs^ expérimentateurs, après la sectLn des pneum gtiriques

r-°'T"^ ^UératlL graisseuse U; am e te des fibres striées du myocarde, altération qu'ils ont ^^Unbuee a une action directe des nerfs sur le muscle, l'o derniel-

'-S;'fé;,S^S^?:f"" P-^o,enouma enUartcrita, (Ann. unio. ' Obs. LIV. Obs. LV.

'^y^^;-oplùr,uc.\onso::^^ la paUœoéaic des sclérose,

medcune, 1881). - Kiehhors V ^'-orfessive (Revue de

Thèse de .Sain|.l.é,ersbr>urg 1. 77!^' wt/l- " - ^oyez aussi la thèse inaugu ale7e Sel nJn ''^

gine nen-cmc, Paris, 1880. '"ïchnell : Lésions cardio-vasculaires d'ori-

Jlll.UAl'. hl CL. IIHOICALES.

21D LIiÇO.NS 1)K TlIlillAPEUTIQUE l-T DE CLINIQUE MÉDICALES

auLeiir a répélé ces expériences et, d'après la topograpliie des lésions, il est arrivé à cette conclusion, qu'après la section des nerfs, le premier phénomène constaté est l'altération vasculaire, et que les lésions musculaires et conjonctives lui sont consécutives. Cette interprétation concorde absolument avec les données de l'anatomie pathologique qui nous ont appris la subordination absolue des dégénérescences musculaires et scléreuses à l'endartérite oblitérante. 11 faut donc conclure avec Hippolyle Martin, que les centres nerveux n'exercent pas une influence trophique directe sur les tissus, qu'ils agissent sur ces derniers seulement par l'intermédiaire des vaisseaux. On a donc affaire à une véritable « Iropho-neurose vsasculaire ».

Le môme mécanisme peut, sans doute, être invoqué à la suite de lésions constatées sur les nerfs du plexus cardiaque et les ganglions nerveux du cœur dans certaines hypertrophies de cet organe (Putjatin et Uskow) et dans les maladies infectieuses comme la fièvre typhoïde et la pneumonie (Ivanowsky, Winogradoff) * .

Ces faits ont une grande importance ; ils ne doivent pas vous étonner si vous réfléchissez aux nombreux troubles vaso-moteurs produits par les névralgies; et si vous admettez avec moi que le système nerveux joue également son rôle dans la production de l'artério-sclérose, vous comprenez bien pourquoi les causes morales, les émotions diverses, le surmenage intellectuel et moral agissent par l'intermédiaire des vaisseaux, comme cela est ma conviction, dans le développement de cette maladie.

Avant de décfire les symmomes de l'artério-sclérose généralisée, et ensuite ceux de l'artério-sclérose du cœur qui -nous intéressent plus particulièrement, laissez-moi vous dire que je ne partage pas les opinions des auteurs qui m'ont précédé dans cette étude. On n'a pas assez francliemet divisé cette

«Pulialin. Virchom'^ Ardi., 1883. - l'sKow. rt»/., 1883. - hvanow.ky. S'''; Vanalomic pallwh,r,ic,nc du l,,phus aln{o>ni,,af, 187G. - WinogradolF. (Congn. >>> In Sariclé des mr devins russes, 1886.)

ARTKHIO-SCLKHOSK 211

description symptomatiquc en deux périodes : l'une arlérielle, nuMiTivE, dans laquelle les lésions sclcreuses sont limitées au système artériel; l'autre viscérale, seco.ndaire, dans laquelle la sclérose a envahi les organes consécutivement à celle des vaisseaux. Je sais bien qu'au lit du malade cette distinction n'est pas aussi facile que sur la table de l'amphithéâtre, je n'ignore pas que les scléroses viscérales présentent au début une période latente durant laquelle la symptomatologie est presque toujours muette. 3Iais il s'agit simplement de s'entendre : Oui, bien certainement, tant que le tissu scléreux se forme sans envahir l'intimité et les cléments nobles des organes, la symptomatologie est obscure et môme nulle (stade latent des cirrhoses viscérales). Mais, du jour oii les fibres conjonctives intéressent, pénètrent et désorganisent, ici les fibres musculaires du cœur. Là les tubuli et les glomérules rénaux, plus loin les cellules hépatiques, vous constatez des signes qui permettent de reconnaître les altérations de ces organes. C'est de ce jour alors que date réellement, au point de vue clinique, la période viscérale de l'artério-sclérose. Mais, en aucun cas, la sclérose viscérale ne précède ou ne commande la sclérose artérielle.

Je m'inscris donc contre l'opinion de la plupart des auteurs qui font jouer cà la néphrite interstitielle un rôle prépondérant et qui disent par exemple avec Fabre (de Marseille) : « La néphrite interstitielle détermine une altération du sang qui produit l'artérite, laquelle produit à son tour l'hypertrophie du cœur'. » La fin de cette phrase est exacte, le commencement est erroné; car, je vous ai démontré au contraire que l'altération du sang (produite par la goutte, le saturnisme, l'alcoolisme, etc.) détermme l'artérite, et que c'est elle qui provoque les altérations sclereuscs du rein. « Il n'y a pas — dit Isnard (de Marseille) — de sclérose viscérale sans lésions artérielles; celles-ci ne manquent jamais, môme dans les organes où la prolifération interstitielle n'est pas encore développée \ » Mais alors, on ne comprend pas pourquoi le même auteur a écrit plus loin que « c'est spécialement dans les signes des scléroses viscérales qu'il faut rechercher les manifestations delà diathèsc fibreuse ».

{Ml^IL^,if^t^--u't:^^ /<//V.v//. dam la ncphrile vUcrsillicUe. [Mamciuc médical, 20 juillel 187G. p. 385-400 )

212 LEÇONS DE TlIlhlAPEUTIQUE ET UE CLINIQUE MÉDICALES

Tout cela prouve, encore une fois, qu'on a fait jouer un rôle prépondérant à la néphrite interstitielle, qu'on lui a attribué des symptômes appartenant seulement à la sclérose des artères. Les syncopes et algidités locales, les asphyxies des extrémités, le phénomène du doigt mort, les accès de pâleur de la face et des téguments, certaines gangrènes, tous les accidents en un mot dus à un état spasmodique, intermittent ou permanent, des artérioles périphériques, que Fabrc ' (de Marseille) et Dieulafoyont à tort attribués au développement de la néphrite interstitielle , doivent rentrer dans la symptomatologie de l'artério-sclérose généralisée. — Ainsi, les accidents gangréneux que la plupart des auteurs ont décrit dans le cours des néphrites, et qu'ils ont attribués seulement à cette maladie sont très rarement dues à la lésion rénale elle-même, mais bien plus souvent, pour ne pas dire toujours, à l'artério-sclérose qui , dès son début , peut déterminer tous les phénomènes de l'asphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités en raison de la fréquence du spasme artériel; à l'artério-sclérose encore, d'une façon plus indirecte, lorsque la lésion des artères nourricières du cœur aboutit aux altérations du myocarde et que la stagnation du sang dans les cavités cardiaques devient la source d'embolies; à l'artériosclérose toujours, lorsque la lésion artérielle étendue aux artères des membres rétrécit ou oblitère leur calibre. La gangrène dite sénile (mauvaise dénomination, puisqu'elle ne se rencontre pas toujours chez les vieillards) n'est pas autre chose non plus que le résultat de l'artérite du membre inférieur^

Voici deux cas que vous avez observés à quelques mois de distance dans le service : il s'agit de cardiopathies artérielles dans le cours desquelles se sont développées des plaques gangré-

' Fahre (de Mai-rfeille). De l'action. midUplo des n&phrilea sur le cœur, el par le syslème vaso-moteur, sur la circulalion capillaire. {Gaz. des hOp., n"' 10, 1-, lo, janvier el février 1888.)

' Dieulafoy. Soc. méd. des hôp., 1886.

Voyez les observations suivantes sur les gangrènes dans la nèplirile inlersli- Lielle: liucquoy. Legonssur laf/a»(jrcnc scnile {Franco mcd., 187C). -1'. b|Hlli"ann. Rev. méd. de l'Est, V' février 1888. - Debove. Soc. méd. des wp.,^ février 1880.- Merklen {France méd., 1881). - l\o<iucs. Soc. med des '«-V^ .• ' «J';- 1882 - D'Aslros {Ados du comité méd. des Bouches-du-Rhune, 20 juiUeL Uogcr GrouiUard (Thèse de Taris, 1884). - Hanoi {Soc méd. des hop , 8 aoOl 1884). - Genel (Thèse inaug. de Taris, 1884). - L.ogco.s ^Hull. mcd. des Vosges, p. 33, n" 2, oclobic 1886).

ARTKnTO.SCLKllOSI.: 213

ncuscs aux. oxLrémiLùs inférieures à la faveur et sous l'influence de l'artéritc généralisée, et que je me suis bien gardé de mettre sur le compte de l'albuminurie. Ces gangrènes peuvent se montrer dans le cours de toutes les cardiopathies valvulaires ou artérielles; mais dans les premières, elles "sont provoquées par des embolies, et dans les secondes elles sont le plus souvent produites par la thrombose artérielle due à l'artérite. Dans celles-ci encore, le processus erabolique n'est pas impossible, il peut et doit même être invoqué, lorsque la cardiopathie artérielle est arrivée à la période de mitralité.

Un homme de soixante-six ans', marchand des quatre saison^ entre à l'hôpital Bichat le 13 mai 1885. Ses antécédents hérédi- Imres sont nuls, et ses antécédents pathologiques et hygiéniques ont^ peu d'importance. Jamais malade, il n'a pas eu k syphilis,, il n'est pas buveur, mais il abuse certainement du tabac. Son affection a débuté seulement il y a six mois par des engourdissements et des fourmillements dans les doigts, par des phénomènes de syncope locale aux extrémités supérieures et inférieures Puis survmrent des accès d'oppression qui se reproduisirent tous les smrs, et un œdème des membres inférieurs qui devint bientôt; permanent. A son entrée dans nos salles, on constate d'abord! un athérôme très prononcé de toutes les artères, et surtout de la. lemoralc droite, dure, et résistante au toucher; de ce côté les pulsations sont extrêmement faibles, presque insensibles, tandis qu a gauche elles sont normales. Le membre inférieur droit^ mfî tre con.me à gauche, est froid; il est le siège de fourmille^ ments et d engourdissement, et présente à quatre travers de

snw;r T ""'"'^^^ ''''''''' Pl^^^^^ noirâtre de sphacèle grande comme une pièce de cinq francs qui s'étend

radia est faible, un peu irrégulier, fréquent (120 à 130 milsa W^irès^^bTer^^'^U^^'^^

ZLT r^^^^^^^^^^ ^^'^^ deVorifice

d^ u rit r ' Per-et d'y

découvrir un peu dascite. L'oppression est très accusée, le.

'Obs. r.VI.

2i i i,i:r.o.NR nr Tiii':iiAPRUTiQrE et dk ci.iniouk médicaef.s

malade est obligé de se tenir dans son lit sur son séant, et tous les soirs surviennent des accès de dyspnée qu'on est obligé de calmer par la morphine. Enfin, depuis six semaines, il est atteint de pollakiurie nocturne, les urines abondantes alors sont devenues rares (300 gr. par jour) et renferment quelques traces d'albumine qui disparaissent par la suite. Un mois après son entrée à riiùpital, Tescliare de la jambe s'était éliminée, et les accès d'oppression avaient presque complètement disparu sous l'influence du régime lacté exclusif.

Ce malade était donc un athéromateux, sa cardiopathie était d'origine artérielle, et il n'est pas douteux non plus qu'il était atteint de néphrite interstitielle. Est-ce à cette dernière maladie que l'on doit attribuer le sphacèle de la jambe droite ? Assurément non. 11 n'est pas probable non plus qu'il s'agissait d'une embolie partie du cœur, et il est presque certain que cette gangrène partielle était sous la dépendance de l'artérite beaucoup plus accusée à droite qu'à gauche.

Une femme* entrée aussi dans notre service le l.^juilUet 1888, (salle Récamier, n" 6), âgée de cinquante-cinq ans, étaitatteinte également d'une cardiopathie artérielle sans souffle et de néphrite interstitielle; elle nous est arrivée avec une gangrène commençante aux deux extrémités inférieures, gangrène que nous avons attribuée à l'artérite et non à l'albuminurie.

En voilà bien assez pour vous démontrer qu'un grand nombre de symptômes attribués à la néphrite interstitielle doivent être mis 'sur le compte d'une artério-sclérose généralisée, et môme aussi de l'artério-sclérose du cœur qu'on a laissée dans l'ombre et que je veux vous décrire à l'exclusion des autres scléroses viscérales.

Avant de commencer cette étude, laissez-moi vous résumer les principaux symptômes du début de l'artério-sclérose, que je vous ai en partie décrits dans ma leçon sur l'hypertension artérielle et que vous reconnaîtrez assez aisément par les sio-nes suivants : Pouls dur, serré, concentré, cordé, - comme

' Obs. LVII.

artkrio-sclkuosf:

disaient les anciens — avec tracés sphygmograpliiques à grande amplitude, à ascension brusque, à sommet horizontal, à descente rapide et sans dicrotisme ; d'autres fois pouls ])\e'm,pe7'sistant, avec sensation de prolongation de la diastole artérielle, le vaisseau rempli à l'excès ne s'affaissant qu'incomplètement durant le repos du cœur ' ; exagération de la tension artérielle par suite d'un spasme intermittent ou permanent des artères périphériques qui donne lieu le plus souvent aux accès de pâleur de la face et des téguments, aux anémies locales, aux syncopes et asphyxies des extrémités, enfin aux refroidissements partiels attribués à tort à la seule localisation rénale; accès de polyurie et palpitations cardiaques nocturnes, pouvant être provoquées par le travail de la digestion, avec quelques accès d'arythmie et de tachycardie; accélération du pouls sans fièvre ; palpitations artérielles, surtout au cou, à l'épigastre, à la tète oii elles sont péniblement ressenties; douleur dorsale souvent permanente ; crampes et douleurs musculaires; accès de fatigue ou de courbature physique et intellectuelle ; sensation de vague cérébral avec léger état vertigineux : dyspnée d'effort, présentant ordinairement un caractère douloureux,' et provoquée par la marche ou le mouvement ; impulsion forte du cœur avec choc précordial sur une large surface (cœur imjmhif) ; hypertrophie cardiaque et bruit de galop; bruits aortiques secs et parcheminés avec bruit diastolique retentissant, métallique et clangoreux au niveau du deuxième ou troisième espace intercostal droit; battements anormaux des artères du cou ; surélévation des sous- clavières et augmentation de la matité aortique (ces quatre derniers symptômes indiquant déjà un commencement d'ectasie de l'aorte qui est elle-même un des indices les plus constants de l'artério-sclérose commençante).

' ICaprès celte dclinition et celle description du pouls que j'appelle « persistant » ou « traînant », on voit (juMl est distinct du pouls lenl.