ARTÉIUO-SCLÉROSE DU CŒUR

par une dilatation des cavités droites du cœur, laquelle aboutit souvent à l'asystolie. Ici, la mécanique joue un grand rôle dans la production des accidents cardiaques, la dilatation ventriculaire est au premier plan, l'élévation de la tension veineuse dans le système pulmonaire est le mécanisme toujours invoqué pour expliquer les troubles cardiaques, et on laisse trop souvent de côté un élément bien plus important, celui de l'artério-sclérose qui ajoute une cause de plus pour la distension auriculo-ventriculaire. Il en résulte que parfois les deux périodes de l'emphysème pulmonaire peuvent être renversées dans leur ordre d'apparition, et qu'ainsi on observe d'abord une phase cardiaque, ensuite une phase pulmonaire.

Voici deux emphysémateux :

L'un est un phtisique au deuxième ou troisième degré, ou encore c'est un bronchitique sujet à des catarrhes bronchiques répétés depuis plusieurs années. Dans le premier cas, la surface pulmonaire a pu diminuer de moitié ; dans le second, les secousses continuelles de toux convulsive ont déterminé un emphysème plus ou moins étendu, le plus souvent d'origine expiratoire. Dans ces deux faits, l'emphysème peut être considérable, et cependant on ne constate que très rarement un retentissement cardiaque au point de créer une véritable cardiopathie. Bien au contraire, chez le phtisique, le cœur est petit, atrophié, revenu sur lui-môme, sans trace apparente d'altération du myocarde ; et dans tous les cas, le retentissement cardiaque est limité aux cavités droites, il est caractérisé par leur simple distension, sans lésion ou avec une lésion peu marqnéc de leurs parois.

L'autre emphysémateux est un héréditaire, un asthmatique, qm ne peut avoir de l'asthme que l'emphysème pulmonaire ; le plus souvent c'est un artério-scléreux. Dans ce cas, l'emphysème est lobaire, généralisé à tout un lobe au lieu d'être limite à un nombre plus ou moins considérable de lobules, il est primitif au lieu d être secondaire, constitutionnel au lieu d'être mécanique, caractcrisô par des déchirures et de vastes destructions alvéolaires comcidant souvent avec des distensions lobulaires peu étendues, tandis que dans l'emphysème purement mécanique, les lonuics pulmonau-es peuvent acquérir une distension beaucoup plus grande en l'absence de toute rupture pariétale.

2i4 LEÇONS DE Tlll';i\APEUTlnUE ET DE CELNKjUE MÉDICALES

Pourquoi ces diEfcrcnces?

C'est parce que, ici, dans le premier cas, dans l'emphysème mécanique, la distension alvéolaire est toute la lésion, qu'elle est primitive, qu'elle se produit sur un tissu sain, et que les dccliirures alvéolaires sont consécutives; c'est parce que là, dans l'emphysème constitutionnel, la distension alvéolaire est consécutive à la lésion des parois, que celle-ci soit constituée par une dégénérescence graisseuse (Rayney, Williams), par une dégénérescence fibreuse (Jenner), ou qu'elle dépende d'une sorte de sclérose dystrophique, d'un trouble ou plutôt d'une insuffisance de nutrition par endartérite des vaisseaux pulmonaires ou bronchiques. Ce qui le prouve, c'est que les emphysémateux constitutionnels sont le plus souvent atteints d'artério-sclérose et d'athérome artériel. Ce rapport entre les lésions des artères et l'emphysème n'avait pas échappé à la sagacité clinique de Waters ' dès 1862, et démon regretté maître, Noël Gueneau de Mussy. Ce rapport vient encore d'être démontré anatomiquement par Boy dans son excellente thèse inaugurale sur le poumon cardiaque -, 011 sur vingt-cinq poumons examinés, il a pu observer vingt-cinq fois des lésions artérielles caractérisées par la péri-artérite, l'endopéri-artérite et, surtout par l'endartérite des vaisseaux pulmonaires ou bronchiques. Mais il ajoute, avec raison, que cet emphysème d'origine artérielle ne doit pas faire perdre de vue l'existence de l'emphysème mécanique, assez fréquent chez les cardiopathcs valvulaires et artériels, et consécutif aux bronchites ou aux congestions pulmonaires auxquelles ils sont souvent sujets. Dans ses excellentes leçons sur « les trois p'neumopathies cardiaques », le regretté Fabre (de Marseille) s'exprime ainsi ^ :

« L'endocardite qui produit les maladies du cœur peut n'être qu'un épisode de l'endartérite, et cette endartérite peut siéger sur les vaisseaux du poumon. Cette altération primitive des vaisseaux pulmonaires peut être favorisée et aggravée par la slasc "sanguine que, d'une manière mécanique ou dynamique, l'afrection cardiaque provoque dans le poumon, et alors se produit une altération vasculaire, qui est une localisation de l'cndarté-

' Waters (Londres, 1862).

' Jioy. Du, poumon cardiaque, Uiosc inaiif,'. de Lyon. 1883.

' Fabre (de Marseille). Des pncumopaUiks cardiaquci< [Gai. tlc!> fuip., 1881).

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rite, aggravée par racciimulalion du sang clans les vaisseaux malades. »

Fabre admet donc une opinion mixte en quelque sorte, lorsqu'il prétend que l'endartérite peut être à la fois primitive ou consécutive sur le poumon. Il faut aller plus loin encore, et dire que l'artério-sclérose peut se localiser primitivement sur le poumon, comme elle peut se localiser primitivement sur le cœur chez les cardio-pulmonaires. Le même fait ne se présente-t-ilpas pour la néphrite interstitielle, ou le foie cardiaque, comme l'ont prouvé les recherches si intéressantes de Debove et Letulle, et celles de Talamon? Ce qui prouve que la théorie trop exclusivement mécanique de Traube relativement au retentissement ventriculaire chez les néphritiques est fausse, c'est que souvent les phénomènes cardiaques ouvrent la scène, que la maladie rénale vient la seconde en date ; c'est qu'avec un rein à peine altéré on trouve parfois un myocarde atteint de lésions considérables. Le même fait s'observe pour le foie cardiaque, et la sclérose hépatique peut précéder, dominer même en intensité et en importance la sclérose du cœur.

Or il en est de même du poumon, et à l'exemple des cardiorénaux et des cardio-hépatiques, les cardio-pulmonaires sont cardiaques ou pulmonaires, non pas seulement en raison de troubles dynamiques dans la circulation du poumon, non pas en raison d'une influence réciproque d'un viscère sur l'autre, mais surtout à la faveur du développement de l'artério-sclérose qui, suivant sa prédominance au cœur ou au poumon, donne lieu à des formes cliniques différentes. Lorsque la lésion sclérose prédomine au myocarpe, il s'agit d'une artério-sclérose du cœur; quand elle affecte surtout le poumon, il s'agit d'une artério-sclérose jmlmonaire.

Dans les deux sortes d'emphysème, la difl"érence se poursuit sur le terrain clinique. Dans l'emphysème purement mécanique, le danger est constitué par l'exagération de la tension dans là petite circulation, laquelle se traduit par un retentissement diaslohque au foyer de l'orifice pulmonaire, c'est-à-dire à gauche du sternum. Dans l'emphysème co;w^zV«</zo;z;z^/, il est caractérisé par 1 exagération de la tension dans la grande circulation, laquelle se manifeste par le retentissement diastoliquc au foyer de l'orifice aortique, c'est-à-dire à droite du sternum.

lien résulte, comme je vous l'ai déjà dit, qu'il existe deux sortes de pseudo-asthme cardiaque :

L'un que l'on rencontre chez les cardiaques valvulaires (pseudoasthme cardiaque) , dû à l'augmentation de la tension pulmonaire, avec accentuation du bruit diastolique à gauche du sternum, constitué par un état de dyspnée subintrant, souvent continu, entrecoupé par des accès paroxystiques qui n'atteignent jamais l'intensité de la seconde espèce ; c'est celui des cardiaques, ou plutôt des dyspnéiques rouges^ à la face cyanosée, aux membres infiltrés, aux congestions passives.

L'autre, que l'on rencontre chez les cardiopatlies artériels (pseudo-asthme aortique), dû à l'exagération de la tension artérielle augmentée encore par l'état spasmodique et intermittent des artères viscérales ou périphériques, est caractérisé par une exagération du deuxième bruit aortique au moment de l'accès. C'est celui des cardiaques ou plutôt des dyspnéiques blancs, à la face pâle et anémiée, au pouls fort et vibrant. La dyspnée, chez ces derniers, est paroxystique, nocturne ; elle s'accompagne d'une sensation de barre ou de poids épigastrique, parfois de sensations « angineuses » rétro-sternales; elle est caractérisée par des périodes d'accalmie plus complètes pendant lesquelles elle ne se manifeste plus que sous l'influence de l'effort.

Cependant il faut reconnaître qu'à la dernière période de l'artério-sclérose du cœur, l'asthme cardiaque peut être mixte, et présenter alternativement les caractères des deux formes que nous venons de décrire. Car il ne faut pas oublier que la sclérose pulmonaire peut présenter des origines diverses. La sclérose dé nature artérielle est indépendante de la maladie cardiaque. Mais celle-ci peut à son tour retentir sur le poumon et y déterminer un processus sclérosique d'une nature particulière, par suite de la persistance des congestions et des œdèmes du poumon. C'est du moins ce qui vient d'être parfaitement démontré, en ce qui concerne l'œdème, par M. Ilonnorat'.

Quant à la pathogénie de ces deux variétés d'asthme, nous nous sommes déjà suffisamment expliqué sur ce sujet. Récom-

« Ilonnorat Processus hislolorfique do l'œdème pulmonaire d'ori'jinc cardianue (Ihèse in. de Lyon, 1887). — Voyez aussi sur la sclérose pulmonaire, la communication de du Caslel à la Soc. méd. des hûp., Paris, I880.

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ment V. Basch ' a cherché à rattacher l'asthme cardiaque à l'élévation de la tension sanguine dans l'artère pulmonaire et dans les capillaires du poumon. Cet auteur distingue un asthme cardiaque paralytique; c'est l'asthme cardiaque habituel, reproduit expérimentalement avec tous ses signes dans l'asphyxie; un asthme cardiaque spasinodique, que l'on observe dans l'angine de poitrine, et dont le tj^e expérimental est la réaction symptomatique du cœur et des poumons dans l'empoisonnement par la muscarine. Il nous semble difficile d'admettre cette interprétation pathogénique de l'asthme cardiaque. Ce n'est pas non plus à l'affection rénale, comme l'a établi Cuffer dans sa thèse inaugurale -, mais à la maladie du système artériel tout entier que nous rattachons une forme d'asthme urémique dû à la contracture des artérioles pulmonaires.

' S.-V. Rasch. Die cordiale dyspnoë und das cordiale aslhma {Klinische Zeil imdSlreilfragen, lift. 3 el 4, 1887)..

* P. Cuffer. Recherches cliniques el expérimenlales sur les allérations du sang dans l'urémie el sur la palhogénie des accidents urémiques. — De la respiration de Cheyne-Slokes dans l'urémie (Thèse inaugurale, Paris 1878}.