QUATORZIÈME LEÇON

ARTÉRIO-SCLÉROSE DU CŒUR (Suite)

I. Diagnostic des cardiopathies artérielles. — Association fréquente, chez

les mêmes sujets, des difTérentes formes cliniques. Absence fréquente

de souffle dans les cardiopathies artérielles. Souvent aussi, même

dès le début, quand la sclérose envahit l'appareil valvulaire, signe

de rétrécissement et d'insuffisance aortiques, etc. Souffle mitral ne

signifie pas toujours insuffisance mitrale.— Dans les cardiopathies valvii-

laires, souffle systolique à la pointe avec pouls petit, irrégulier, inégal

et intermittent ; face ordinairement rouge et vultueuse (faciès propria

de Corvisart. Dans les cardiopathies vasculaires, souffle systolique à la

pointe avec pouls fort, vibrant, égal et régulier, face pâle et anémié. Dans

ce dcrmer cas, avec un souffle mitral, le malade est et reste aortique —

Insuffisance mitrale fonctionnelle par dilatation des cavités cardiaques et

des orifices. - Imminence continuelle de la cardiectasie aiguë dans les

cardiopathies artérielles ; ses caractères cliniques comparés à ceux des cardiopathies valvulaires. -

Tableau clinique des cardiopathies valvulaires et des cardiopathies artérielles, et nouveau classement des cardiopathies, les dernières ayant le cœur pour siège et les artères pour origine

l^l-Zin '^'"1" '^'^S"^^'*^ hàtif de l'artério-solérose généralisée et de larlerio-sclerose du cœur. Retentissement diastolique de l'aorte, phis ou moins pem««e«f chez les cardiopathes artériels, niais transitoir ch^ les l^^^lérS^ n vropathes, enfin chez tous les malades sujet aux TnnT.n , „^ diagnostique. Caractères du pouls.

"■d^"li;™oi;^sSï?rf ''''''' P^''"*^'?*^^ J^^^- l'^^tat de se '?e dans W i""''"''- '""^'T'' '^'^ ^'S'^'-^^^ de l'ergot titie ê où efle ne,^i ^ ' P""'!'''' «^«"^^ ^e la néphrite inters-

Jesembolit cLXr^T ^^^^ ^émorrhagies cérébrafes (Traube), (Huchard). ^"'""'^ «es accès de stenocardie chez les angineux

à i^^'Stc.^X^^^^ P''^^'^"^^ dans le cours ou

hypertrophies clûTœ^^^^^ '''' ^^"^ les ps.nrfo-

Traitement des cSdinnn h-^ de mitralité de ces cardiopathies.

'artérielle, carZ.c,lZ^^^^^ '"^'"^"^ périodes:

' "^tcndle,mUro-arlérielle. Régime hygiénique. Emploi

LEÇONS \)K TIIKIlAr'EUTIQUF, KT DE CMNIQUR MÉDICALES

de la Iriiiiti-ine, ou nilro-glycérino. Bons cfTcts de la médication iodui-ée; son action sur la tension artérielle, snr la nutrition et la circulation des organes. Nécessité d'un traitement applique de bonne heure et longtemps prolongé. Avantages de Tiodure de sodium substitué à Tiodure de potassium. Ses résultats thérapeutiques. Indications du régime lacté exclusif. Bons effets et indications de la saignée générale. III. CoNCLU.siONs. — Au point de vue nosologique, les cardiopathies valvulaires elles cardiopathies artérielles doivent former deux groupes séparés. Au point de vue thérapeutique, la cardio-sclérose réclame une médication dirigée principalement contre la lésion vasculaire : A maladie artérielle il faut opposer une médication artérielle.

Je vous ai décrit les principaux types des cardiopathies artérielles ; mais n'allez pas croire que cette description, pour ainsi dire schématique, se réalise toujours d'une façon aussi exclusive en clinique. Ces types sont très souvent associés, et tel artériocardiopathe présentant au début la forme douloureuse ou arythmique pourra par la suite prendre les formes tachycardique, pulmonaire ou asystolique. Tel autre encore aura d'emblée et présentera pendant tout le cours de sa maladie, des irrégularités cardiaques, des accès de dyspnée et des douleurs angineuses.

Il est entendu que la cardio-sclérose peut ne se manifester longtemps par aucun souffle cardiaque; mais si elle envahit l'appareil valvulaîre, vous pouvez constater et vous constatez souvent les signes d'un rétrécissement et d'ime insuffisance aortiques, voire même ceux d'une insuffisance mitraie. Dans ce dernier cas, le mot « insuffisance » n'est pas exact, il consacre même une erreur de diagnostic, et vous voyez souvent des malades qui n'ont d'insuffisance que le souffle au premier temps et à la pointe avec un pouls fort, vibrant, régulier qui contraste singulièrement avec le pouls faible, irrégulier, inégal ou intermittent de l'insuffisance mitraie des cardiopathies valvulaires. 11 y a donc des malades qui, présentant un souffle à l'orifice mitral, sont néanmoins des aortiques, c'est-à-dire des cardiopathes artériels, chez lesquels l'hypertension artérielle joue le principal rôle. Voyez ces derniers : quoiqu'ils présentent un sonffle sysloliqno à la

AirrKinn-sci-KnnsK du C(i:ijii 279

pointe, ils ont la lace pâle et comme anémiée, ils n'ont ni œdèmes périphériques, ni congestions viscérales, la tension artérielle est augmentée, et encore une fois le pouls reste fort, vibrant, môme lorsqu'il est irrégulicr. Bien différent est l'aspect du malade d'emblée valvulaire, chez lequel les congestions passives des viscères et l'œdème des membres inférieurs surviennent d'une façon relativement hâtive, par suite de la tendance à l'hypotension; le pouls est faible, ondulant et arythmique, la figure est rouge et vultueuse, avec léger aspect cyanotique des joues et des lèvres, ce qui reproduit le faciea propria des maladies du cœur, si bien indiqué par Corvisart.

Mais, dans le cours des cardiopathies artérielles', vous voyez souvent se développer des souffles transitoires, soit à l'orifice tricuspide, soit à l'orifice mitral; ils sont brefs, doux, postsystoliques plutôt que systoliques, ils accompagnent les diverses phases de dilatation aiguë ou subaiguë du cœur. Ce sont des bruits qui traduisent la production d'insuffisances fonctionnelles par dilatation des cavités cardiaques et des orifices; mais ils ne sont pas toujours transitoires, ils peuvent devenir permanents si leur cause — la dilatation cardiaque — reste permanente. En tous cas, rappelez-vous que les cardiopathies artérielles, plus que les cardiopathies valvulaires, présentent des souffles d'insuffisance fonctionnelle de la valvule mitrale.

A ce sujet, je veux vous raconter l'histoire d'un de mes confrères ' du département de l'Oise, âgé de soixante-dix ans, et qui vint me consulter un jour pour une afeection cardiaque <c singulière ». « J'ai été plusieurs fois ausculté, me dit-il, soit par des confrères des environs, soit par vos collègues, et jamais on naete d'accord sur la localisation des souffles. Tantôt on me dit atteint de rétrécissement et d'insuffisance aortiques avec insuffisance mitrale; tantôt celle-ci disparaît, et on n'entend plus aucun soulflc a la pointe. Je veux enfin être fixé sur mon sort et savoir si je suis aortique ou mitral. » J'auscultai ce malade etie rouvai a la base un double souffle dont la rudesse contrastait

'Iln d.n^T-'' r "^^'^'^^^ '-^^^^^^^^^^ P°^"te se propaéta t anl Tf'' '''''' ' r^m^dice xyphoïde. Le cœur

était augmente de volume, surtout dans le sens transversal. Les

' "lis. I.XX.XFII.

280 I.F.r.ONS UF. TIlKliAI'KlITIni;!.: KT liK CI.INIOUI': MlîniflALFS

ai-Lères radiales eL temporales éLuienl dures, athéromateuses, elle pouls était fort, dur, vibrant et serré. Il y avait des battements artériels au cou et un gonflement avec ondulations très manifestes des veines jugulaires; enfin, depuis quelques jours, le malade avait de l'œdème périmalléolaire. Mon diagnostic était celui-ci : rétrécissement et insuffisance aortiques de nature organique ; insuffisance mi traie et tricuspidienne d'origine fonctionnelle, par dilatation des cavités cardiaques. Je prescrivis le laitage, la digitale, le repos, et j'annonçai à mon confrère que très probablement dans une quinzaine de jours, il me reviendrait avec les souffles de la pointe en moins. Les prescriptions furent ponctuellement suivies, et trois semaines après je le revis : l'œdème des membres inférieurs avait disparu, et je ne retrouvai plus trace des deux insuffisances mitrale et tricuspidienne.

Ces faits sont très fréquents dans l'histoire des cardiopathies artérielles qui, ne l'oubliez pas, placent les malades en imminence continuelle de dilatation du cœur, alors même que les symptômes asystoliques sont à peine accusés.

Cette dilatation cardiaque survient sans doute dans les affections valvulaires, mais le plus souvent à la période d'asystolie ; elle est plus durable, plus tardive, moins fréquente, moins aiguë dans ses allures. Dans les cardiopathies artérielles, au contraire, elle est plus précoce, se répète pour la moindre cause, apparaît et disparaît facilement au début pour s'installer définitivement à la fin ; elle n'est pas un signe d'asystolie, elle traduit plutôt l'existence d'une simple insuffisance du myocarde.

Les détails dans lesquels je suis déjà entré pourraient presque me dispenser de faire le niACNOSTic des cardiopathies artérielles et des cardiopathies valvulaires. Mais je crois utile cependant de vous tracer le tableau et le parallèle de ces deux sortes d'aiîections.

Voici deux malades, tous deux atteints de cardiopathie'.

L'un est relativement jeune, et c'est un rhumatisant. Autrefois, pendant une attaque de rhumatisme polyarliculaire aigu, il a eu une endocardite, et à sa suite un rétrécissement ou

* Voir Jlcvac tjénorulc de clinique cl de lhcrapeuUquc, \^'^l : Parallèle clinique entre les cardiopalhies arlériclles cl valculaircs, par 11. Ilucliard.

ARTKRrO-SCLl'lROSI-; DU CŒUI',

une insuffisance d orifice dont un bruit de souffle révèle aujourd'hui Tcxistence. La lésion est un fait accompli, elle ne peut plus rétrocéder, elle forme — suivant l'expression si vraie de Stokes — comme « la cicatrice d'une blessure ». Ici, le cœur a été frappé le premier, et les vaisseaux n'ont souffert que secondairement, lorsque par l'évolution naturelle de l'affection valvulairc, cœur et vaisseaux à la fois ne suffisent plus à la tâche et lorsqu'ils présentent tous les phénomènes caractérisés par le mot iV asthénie cardio-vasciilaire, certainement préférable au mot défectueux û.'asystolie.

Mais la cardiopathie n'atteint pas d'emblée ce stade ultime et dangereux ; elle a dû passer auparavant d'abord par une première période, celle à'eusystolie^ dans laquelle la lésion existe, mais la maladie n'est pas constituée, et sur laquelle les médicaments n'ont aucune influence : la digitale est inutile, et l'hygiène fait tous les frais de la médication.

Puis, en raison de l'obstacle, et de la lutte qu'il est obligé de soutenir, le myocarde s'hypertrophie, la tension artérielle s'élève, et le malade entre dans la période de compensation exagérée, (ïhypersijstolie dans laquelle la digitale serait non seulement inutile comme dans la première période, mais absolument nuisible.

Bientôt, le muscle cardiaque fléchit, et avec lui, ou plutôt après lui, le système vasculaire : des œdèmes, des congestions apparaissent, la tension artérielle tombe au-dessous de la normale, et la digitale qui a pour action principale de l'augmenter, est pleinement indiquée dans cette période à laquelle j'ai donné le nom (ïhyjjosystolie.

Enfin, le myocarde s'altère de plus en plus et subit une profonde dégénérescence. Au début de cette période, la digitale peut encore produire des effets remarquables; mais vers la fin, quand la tension artérielle est à son minimum et que la pression veineuse est considérable, quand le muscle cardiaque profondément atteint n existe pour ainsi dire plus, quand il est incapable de se contracter encore sous l'action de la digitale, ce dernier médicament peut devenir dangereux, et la médication fait place à a autres excitants du cœur, principalement à la caféine. Le malade est entré dans la période à'asyslolie cardioplêr/ique do Gubier, à iaquelle je donne le nom plus exact iVamyocardie,

282 LKçnxs nr: TiihiRAPRurrouK i:t dr climouk Mi':ninAr,Es

Ainsi donc, un des grands dangers des cardiopathies valvulaircs, c'est la faiblesse de la tension artérielle; c'est elle qu'il faut le plus souvent combattre, à part la période temporaire oîi elle est trop élevée, et la digitale qui augmente cette tension et fait contracter les vaisseaux périphériques, restera toujours le médicament par excellence des cardiopathies valvulaires.

Le second malade est plus âgé, ou du moins il a « l'âge de ses artères », c'est souvent un jeune vieux, ou un vieillard précoce, qui peut bien présenter les attributs du tempérament arthritique, mais dont raffection cardiaque ne date ni d'un rhumatisme articulaire aigu, ni d'une endocardite.

Chez le premier malade, c'est le cœur qui a été atteint d'abord dans son appareil valvulaire ; chez le second, c'est le muscle cardiaque qui a été atteint dans son système artériel. Chez celui-là, les artères et les vaisseaux ont souffert secondairement; chez celui-ci, la lésion a commencé par les artères, soitpar les artères périphériques, soit même par les artères viscérales, comme celles du cœur, du rein, du foie, du cerveau ou de la moelle. Ici, la maladie commence par l'endocarde, par la valvule pour finir au muscle ; là, au contraire, la maladie commence par l'endartère, par le muscle pour finir à la valvule.

En un mot, c'est un ûrtério-scléreux qui peut rester artériel une grande partie de son existence, mais qui est exposé à devenir un cardiaque, un rénal, un hépatique, un pulmonaire, un cérébral, un médullaire, suivant la prédominance de ses lésions vasculaires au cœur, au rein, au foie, au poumon, au cerveau, ou à la moelle. 11 peut môme devenir exclusivement un cardiaque, un rénal ou un cérébral, etc., si l'artério-sclérose ordinairement généralisée, se localise à l'un de ces organes. Mais, dans tous les cas, le myocarde souffre, môme en l'absence de toute lésion de ses vaisseaux nutritifs, et cela pour deux causes ; d'abord en raison de la perte d'élasticité des grosses artères atteintes d'inflammation, ensuite sous l'influence de l'obstacle apporté à la circulation par le rétrécissememt organique ou spasmodique des artérioles périphériques.

Chez le cardiopalhc vai.vulure, une attaque de rhumatisme articulaire avec complication d'endocardite a donc été le point de

AUTKRIO-SCLKROSE DU CŒUR

départ de la maladie du cœur ; chez le cardiopathe vasculaire, le début est moins précis, plus insidieux, d*autant plus qu'il n'est annoncé ou confirmé par aucun bruit de souffle, et il se lie au développement le plus souvent latent de l'artério-sclérose.

Le début des cardiopathies artérielles est différent suivant le mode d'évolution de l'artério-sclérose. Celle-ci est-elle d'abord seulement limitée aux artères périphériques? Le cœur ne souffre que secondairement, la cardiopathie, ai-je dit, est insidieuse dans ses débuts, lente dans sa marche, mal dessinée encore dans ses allures symptomatiques. Atteint-elle d'abord primitivement ou d'une façon prépondérante le myocarde avec ses vaisseaux nourriciers? Alors, la scène change, le début peut être brutal et s'annoncer, sous l'influence de la cause la plus légère, par un accès d'arythmie ou de tachycardie, par un accès violent de dyspnée ou de pseudo-asthme, par des attaques répétées de congestions pulmonaires actives, et non passives comme dans les cardiopathies valvulaire s, par quelques paroxysmes angineux, enfin par de violentes palpitations qui prennent ordinairement un caractère angoissant ou douloureux, et qui constituent parfois un véritable état de folie du cœur. Tous ces accidents sont d'abord paroxystiques, revenant sans cause à d'assez rares intervalles, au bout d'un, deux ou trois mois, pour reparaître ensuite d'une façon plus fréquente, jusqu'au jour oi:i s'installera définitivement un état d'arythmie permanent ou de dyspnée subintranle.

Que de fois n'ai-je pas vu chez des femmes, — à l'époque de ménopause', une cause assez fréquente, selon moi, d'artério-sclérose généralisée et surtout d'artério-sclérose du cœur, — la maladie annoncée par des palpitations violentes, paroxystiques et nocturnes, et confondue pendant longtemps avec de simples troubles fonctionnels ou une névrose du cœur ! Souvent aussi ces accidents cardiaques sont attribués aux troubles de l'estomac, on en méconnaît la nature, la gravité dès le début, ce qui est une faute très préjudiciable au malade, car c'est à ce moment surtout que la thérapeutique doit et peut agir.

Mais, comme le cœur est à chaque instant dans un état d'immmence morbide de dilatation ou d'affaiblissement en raison de

281 LRÇnxS DE TlIKItAT'E UTIOur, KT DK TJ JNKjUI.; MKniCALRS

l'obslacle apporte à son irrigation sanguine par ses vaisseaux nourriciers rétrécis ou oblitérés, on peut aussi voir survenir rapidement tous les accidents d'une affection cardiaque qui n'avait jamais fait parler d'elle ou qui n'avait été ni soupçonnée, ni prévue. En quelques jours, en quelques heures, le myocarde faiblit dans ses contractions, et une véritable crise d'asystolie aiguë éclate.

Il faut encore ajouter que ces cardiopathies artérielles ont souvent un dénouement rapide avec peu ou pas d'œdème périphérique, en l'absence de congestions viscérales ou d'hydropisies, et qu'elles se terminent d'une façon inopinée, par une syncope mortelle. Tout autre est le mode de terminaison des cardiopathies valvulaires qui aboutissent le plus souvent à Tasystolie progressive.

Au triple point de vue de l'anatomie pathologique, de la clinique et du traitement, on doit donc distinguer tout un groupe d'affections cardiaques gici ont le cœur pour siège et les artères pour origine; la maladie est localisée au cœur, mais elle est dans le système artériel tout entier. Donc il faut la traiter comme une maladie artérielle ^ et non comme une affection cardiaquQ.

L'angine de poitrine vraie, certaines myocardites scléreuses, les scléroses dystrophiques du myocarde', la sclérose des coronaires, représentent ainsi certains types de cardiopathies artérielles. Les étudier, comme on l'a fait jusqu'alors, dans chacune de leurs variétés, c'est voir incomplètement la physionomie générale de ces cardiopathies. C'est à ce dernier point de vue que cette étude a été ébauchée dans la thèse inaugurale d'un de mes élèves % et qu'elle doit être complétée.

Or, tandis que dans les cardiopathies valvulaires, l'augmentation de la tension artérielle ne constitue qu'une phase le plus souvent temporaire de leur évolution, il n'en est pas de môme des cardiopathies artérielles qui, durant la plus grande partie de leur évolution, sont caractérisées au contraire, par rélévation per-

* Voir il ce sujet une communication ;i la Société médicale ties hôpilaux. J.a sclérose du myocarde consécuiive à la sclérose des coronaires par II. Ilucluird ol A. Weber. (Juillet 1887.) Revue générale de Clinique et de Thérapculi<]ue. ' - Quelques considéralions sur les cardiopal/ncs arléricllcs, par llégis Sabalior (Thèse inaub'. île l'aris, 1880).

ARTÉlUO-SCLÉROSli UU CŒUR 285

manente de cette tension. Ce phénomène fait partie intégrante de leur histoire, et lorsque les anciens insistaient sur les dangers de ce qu'ils appelaient « l'état pléthorique », lorsqu'il y a plus d'un siècle Parry mentionnait la « violence de l'impétus du sang » .chez les angineux, ils traduisaient dans leur langage. d'alors le fait de cette augmentation de tension artérielle.

Par conséquent, l'indication thérapeutique dans ces affections, consiste moins à élever cette tension déjà exagérée qu'à la diminuer, elle nous prescrit le plus souvent de recourir aux médicaments dépresseurs parmi lesquels il faut citer les iodures, la trinitrine et le nitrite d'amyle.

Sans doute, la médication iodurée est absolmnent incapable de guérir l'athérome à sa dernière période et de résoudre le tissu scléreux à toutes les phases de son évolution (autant vaudrait dire qu'elle peut empêcher de vieillir) ! Mais appliqués de bonne heure au traitement de ces affections, lorsque la sclérose coronaire n'a pas envahi la plus grande partie du myocarde, lorsque le tissu scléreux jeune et de nouvelle formation peut encore être résorbé, les iodures sont capables de produire de grandes améliorations et même de véritables guérisons ; et ils n'agissent pas seulement alors en raison de leurs vertus résolutives, mais aussi et surtout par suite de leur action dépressive sur la tension vasculaire. Cette action me paraît d'autant plus réelle que l'exagération de la tension artérielle n'est pas seulement un des effets, mais qu'elle est surtout une des causes principales de r artériosclérose.

il est donc indispensable de reconnaître de très bonne heure les premiers signes de l'artério-sclérose généralisée, avant môme que l'état de dureté et de résistance des artères périphériques devienne un indice certain de la maladie constituée, et alors seulement que la médication iodurée est capable de produire des effets réellement curatifs.

Pour le moment, il me suffira d'insister, une fois de plus, sur un signe auquel j'attache une grande importance, je veux parler du retentissement diasiolique de l'aorte.

loutes les fois que ce retentissement est perma7ient, il est le pkis^ souvent Findice d'une tension artérielle exagérée , il est aussi le signe de début le plus précoce de l'artério-sclérose, il devient dès lors aussitôt, selon moi, une indication pour l'emploi

LKCjD.NS l)K TlIliUAi'EIJTKjUE ET DE CI.IMOLE -MÉDICALES

(les médicaments dépresseurs de cette tension, comme l'iodure, le nitritc d amyle, ou la nitro-glycérine, et une contre-indication formelle pour les médicaments excitateurs de cette tension, comme la digitale, l'ergot de seigle, la belladone. Mais il faut encore s'entendre sur la valeur du retentissement diastolique. En effet, chez les clilorotiques, les anémiques, les névropathes, chez tous ceux en un mot qui présentent une tendance aux spasmes artériels et une certaine émotivité vasculairc, on peut constater d'une façon temporaire le phénomène en question, comme le fait s'observe souvent aussi après un bon repas. Mais, au point de vue qui nous intéresse, il faut qu'il existe d'une façon plus ou moins permanente pour avoir de la valeur.

En même temps que l'on constate ce retentissement diastolique de l'aorte, on remarque le plus souvent les caractères importants du pouls radial qui est dur, serré, plein, concentré, plus ou moins vibrant, peu dépressible, et sans dicrotisme. Si l'on ajoute à ces signes tirés de l'auscultation du cœur et de l'examen du pouls, la plupart de ceux que l'on doit attribuer à l'état spasmodique du système artériel, on aura, dès le début, une symptomatologie assez complète de l'artério-sclérose : accès de pâleur de la face et des téguments, anémies et anesthésies locales, syncopes et asphyxies des extrémités, refroidissements partiels, accès de polyurie, de palpitations, de tachycardie, ou encore d'arythmie, accès de vertiges', etc. Je ne parle pas ici, bien entendu, de la période viscérale de l'artério-sclérose qui aboutit dans tous les organes à V hypertrophie ou plutôt à la dijstrophie.

' Tout deriiicromcnt, un clinicien des pins distingués, le D' Duclos (de Tours), a décrit « un signe précoce de l'artério-sclérose du cœur ». D'après lui, l'affaiblissement du myocarde et de la systole ventriculaire est le premier indice de la cardio-sclérose prmUiue, 'ûso. traduit de bonne heure, d'abord par la dimiiiulion, ensuite par la disparilion de la récurrence radiale. Sur sa demande, j'ai vérifié sur mes malades l'exactitude de ce fait : la diminution de la récurrence radiale cliez les artério-sclércux. Mais, comme la cartiio-sclérose se traduit d'abord par l'hypersystolie, je ne crois pas qu'il s'agisse d'un signe précoce de celte airection, je ne pense pas non plus comme M. Duclos (pic l'artério-sclérose du cœur précède toujours celle des autres organes. D'après moi, la diminution de la récurrence radiale duc à l'alTaiblissemcnt du myocarde est un phénomène relativement tardif de la cardio-sclérose. Quand elle est précoce, elle s'explique par l'existence des lésions au niveau des éperons et des bifurcations des vaisseaux. On conçoit alors qu'à ce niveau, la circuhition puisse être ralentie ou même entravée par les voies collatérales. (Voir à ce sujet le travail de M. Duclos (de Tours) dans la Revue tjéncrale de cliiiii/u.e cl de Ihcrapcutiquc, 21 février 1889, p. 133.)

AllTKlUO-SCLÉllOSK UL" CdOUII

L'excigéraLion de la tension artérielle a été constatée par quelqnes-uns des signes que je vous ai déjà fait maintes fois connaître. 11 s'agit maintenant de l'expliquer. C'est ce que je vais faire, en affirmant des idées qui ont un sens et un but exclusivement pratiques.

Je vous ai démontré que, dans la cardio-sclérose, la maladie commence par les artérioles périphériques. Or, par suite de leur lésion, par suite de l'endartérite oblitérante, elles deviennent un obstacle pour le cœur et la circulation: première cause d'augmentation de la tension artérielle.

Les grosses artères sont également atteintes, et parmi elles l'aorte; sous l'influence de cette lésion, elles perdent leur élasticité qui est un des plus puissants auxiliaires de la circulation, et leur contractilité reste ainsi sans frein : seconde cause de l'hypertension artérielle.

Enfin, dès son début, l'artério-sclérose a pour résultat de déterminer un état spasmodique plus ou moins généralisé à tout le système artériel, ce qui devient une troisième et dernière cause, sans doute la plus puissante, de l'élévation de la pression artérielle. Ces spasmes vasculaires rendent compte de la plupart des phénomènes — rattachés bien à tort par Fabre (de Marseille), et ensuite par Dieulafoy, à la néphrite interstitielle — des troubles vaso-moteurs dont je vous ai déjà donné l'énumération, des algidités locales, de la sensation de doigt mort, de la syncope et de l'asphyxie locales des extrémités, des gangrènes des extrémités, de quelques accès dyspnéiques ou angineux.

Cet état spasmodique du système artériel joue un très grand rôle au double point de vue de la clinique et de la thérapeutique ; il ne trouve nullement sa cause, comme le dit Johnson en Angleterre, dans une sorte de viciation du sang admise déjà par Bright, en vertu de laquelle la contractilité des artérioles et des capillaires serait augmentée ; il est provoqué parle seul travail morbide de l'artère qui devient un excitant de cette contractilité artérielle, il est aussi le résultat de réflexes vasculaires dont la réalité a été démontrée par l'expérience suivante de François Franck : Avec un instrument appelé valvulotome, lorsqu'on parvient à produire cxpôriraenlalement chez le cheval une insuffisance aortiquc, on détermine immédiatement par l'irritation de la paroi du

288 LEÇONS DE TIlÉRAPEUTlQUK KT JtE GLIMUUE MÉDICALES

vaisseau, une conLracLion réflexe généralisée de lout le système artériel. C'est sans doute par ce mécanisme qu'il faut comprendre l'état d'hypertension observée dans les afl'ections aortirpies, et en particulier dans la maladie de Corrigan, contrairement à l'opinion généralement reçue qui attribuait à cette affection, jusque dans ces derniers temps, une faible tension artérielle.

La plupart des auteurs, encore une fois, ont eu le grand tort de mettre sur le compte d'une afîection rénale les principaux accidents qu'il faut attribuer au développement de l'artério-sclérose généralisée. C'est ainsi que Mahomed (de Londres) n'a vu qu'une partie de la vérité, lorsqu'il a décrit la période « préalbuminurique » du mal de Bright. Pour lui, comme pour Johnson, l'origine de cette dernière maladie ne réside pas dans le rein, mais dans une intoxication spéciale du sang qui, agissant à titre d'excitant du système artériel, déterminerait une contraction de ses parois, et par la suite, une élévation de la tension vasculaire. 11 avait fait la remarque très judicieuse, qu'avant de présenter aucun des symptômes de la néphrite interstitielle, les malades pouvaient succomber à une hémorrhagi-e cérébrale, aux accidents de la dilatation cardiaque, à des bronchites répétées avec congestion pulmonaire et emphysème. Pouvait-il mieux démontrer l'erreur de sa théorie fondée sur l'existence d'une période « préalbuminurique » et pouvait-il mieux dire que l'on ne doit voir dans tous ces symptômes, comme je le soutiens, non les indices d'une affection rénale qui n'existe pas encore ou qui peut ne jamais exister, mais les signes de l'artério-sclérose généralisée au début, limitée aux vaisseaux d'abord et propagée ensuite aux organes? Pourquoi dès lors admettre une période préalbuminurique, plutôt qu'une période précardiaque, une période précérébrale ? etc.

En tous cas, retenons bien ceci au point de vue pratique : c'est l'existence d'une hypertension artérielle comme cause et comme symptôme 'précoce de V artério-sclèrose et des cardiopathies artérielles. Nous en déduirons deux conséquences importantes pour la thérapeutique de ces aflccLions si communes : d'une part, le danger de l'emploi de la digitale, c'est-à-dire de tous les métlicamcnts excitateurs de la tension artérielle, et, d'une autre pari, l'utilité des médicaments dépresseurs de cette môme tension.

ARTl^niO-SCLÉUOSE DU GŒLR

Si les cardiopcithies artérielles sont caractérisées pendant la plus grande partie de leur évolution par l'élévation de la tension artérielle, l'indication capitale consiste à prescrire surtout des médicaments dépresseurs de cette tension, et à proscrire ou à employer avec la plus grande prudence toutes les substances qui ont au contraire pour effet de l'augmenter, telles que la digitale, la belladone ou l'ergot de seigle.

Or, il y a un corollaire à cette proposition : Si l'augmentation de la tension artérielle est le plus souvent le résultat d'un état spasmodique permanent ou intermittent, généralisé ou partiel du système artériel, la logique n'enseigne-t-elle pas la contreindication de tous les médicaments vaso-constricteurs, et au contraire l'indication formelle de toutes les substances capables d'amener la vaso-dilatation ?

Ce sont là, me répondra-t-on, de simples vues théoriques, qui demandent à leur appui deux sortes de preuves : les unes démontrant le danger de ces médicaments vaso-constricteurs ou tenseurs de la pression artérielle, les autres prouvant au contraire les bons effets des vaso-dilatateurs ou des dépresseurs de la tension vasculaire. Or, les exemples ne manquent pas, et comme les plaidoyers ;?ro domo mâ ne suffisent pas toujours, je ne veux pas m'appuyer seulement sur les faits tirés de ma pratique ou sur mon expérience personnelle, mais aussi sur les observations d autrui.

Les malades atteints d'angine de poitrine vraie sont presque tous des artério-scléreux, et, comme tels, ils présentent une hypertension artérielle qui augmente encore au moment des accès. On comprend ainsi pourquoi et comment l'administration "G 1 ergot de seigle a pu, entre les mains de Nesley Mills, déterminer des attaques de sténocardie', pourquoi la digitale admi-

le m meslff? intempestive a pu produire

les mômes effets défavorables.

■ mol .iénooaréie est bien préférable à celui d'an,inc de poitrine.