L.XXWIJI. - ' OMS. EXXXIX

AIÎÏKIUO-SCLKRÛSI': UV CiKUW 293

En effet, les cœurs gros de l'artério-sclérose ne sont pas toujours des organes dont la fibre musculaire est hypertrophiée, et il existe tout un groupe de pseudo-hijperlrophies cardiaques caractérisées par l'atrophie de myocarde et l'hyperplasie du tissu conjonctif; dans ces cas, l'affaiblissement du cœur est précoce, il n'est encore que temporaire, et le remède de Withering* est formellement indiqué.

D'autres fois, à la dernière période de l'artério-sclérose du cœur, le myocarde faiblit encore, les cavités se dilatent, et avec elles les orifices auriculo-ventriculaires qui deviennent insuffisants ; les congestions, les œdèmes et les hydropisies apparaissent, la tension veineuse augmente tandis que la pression artérielle diminue, en un mot la cardiopathie entre dans la mitralité, et de cardio-artériel, le malade devient un vrai cardiaque oumitral. Alors la digitale est encore indiquée, et il arrive le plus souvent qu'elle produit les plus remarquables effets.

Enfin, dans d'autres cas plus rares de ces mêmes cardiopathies, les rapports existant normalement entre l'état de la tension artérielle et celui de la tension veineuse sont intervertis d'une manière seulement fonctionnelle, et la digitale prescrite à dose modérée peut agir encore favorablement, moins à titre de quinquina du cœur que comme régulateur de la circulation.

En dehors de ces cas, et surtout lorsque la cardio-sclérose présente les signes d'une tension artérielle exagérée, la digitale doit être prescrite avec la plus grande prudence pendant deux ou trois jours au plus, à doses modérées et décroissante'^ et cette recommandation a d'autant plus d'importance que les accidents d'arythmie et de tachycardie, fréquents dans cette forme

de cardiopathie, paraissent être à tort deux indications favorables a son emploi.

Le plus souvent môme, il faut s'en abstenir; mais la proscription absolue et systématique de la digitale dans les caMio-

col' e hni!n ^'"'^ ^^'^ ê'^'^^^^ thérapeutique

contre laquelle je serais le premier à protester.

J'ai suffisamment établi que, pendant la plus grande partie de

Wi.hering du nom e'^a ^'u a t ''^'''^'^'^-^''^ «PP'^lée « remède de Véritables Propriétés cardi'; re di .r/t^^ '"'^'^ '^"^^'^'"'^

leur évoluLion, les cardîopalhies artér'ielles sont caraclérisées par une élévation anormale de la tension artérielle, dont la cause principale réside dans l'existence d'un spasme vasculaire plus ou moins généralisé. J'en ai déduit que l'on doit proscrire, dans ces cas, tous les médicaments capables d'augmenter celte tension ou de provoquer la vaso-constriction (digitale, ergot de seigle, belladone, etc.).

J'ai encore insisté sur le rôle important de l'hypertension artérielle qui, d'après moi, — je tiens à le répéter encore — n'est pas seulement l'efTet, mais surtout la cause de l'artério-sclérose. Gela se comprend : car la tension vasculaire étant la mesure de l'effort excentrique du sang contre la paroi, plus cet effort sera considérable, plus les frottements de la masse sanguine sur la paroi du vaisseau seront accusés; il doit donc en résulter une cause incessante d'irritation qui aboutira tôt ou tard à l'inflammation lente des artères. Aussi, ce que l'on doit combattre dans l'artério-sclérose, c'est moins celle-ci que sa cause principale, et toutes les fois que l'on constatera chez un malade d'une façon j^ermanente l'existence d'une tension artérielle exagérée, il" faudra de bonne heure la combattre, d'abord par un régime hygiénique et alimentaire, ensuite par les médicaments dépresseurs de cette tension.

Pour bien fixer les indications du traitement, il faut toujours avoir présente à l'esprit la division que je vous ai donnée de la cardio-sclérose en trois périodes (artérielle, cardio-artérielle et cardio-mitrale).

• a.) Le traitement hycjuhiique et alimentaire de la première PÉRIODE {artérielle) est extrêmement important : Il faut éviter le surmenage sous toutes ses formes, les excès de toutes sortes et surtout les excès de table, l'abus des viandes noires et épicées, d'une alimentation excitante, d'un régime trop riche ou trop azoté, les boissons alcooliques, les bières fortes, les vins de Bourgogne, etc. On doit donner la préférence à une alimentation mixte composée de viandes noires et surtout de viandes blanches, de légumes frais et herbacés, en usant modérément de féculents et de légumes secs, aux boissons étendues d'eau, aux boissons diurétiques, au laitage, etc. Dans ccrtanis cas cependant, lorsque la plénitude vasculaire est considérable, il

ARTÉRIO-SCLfiROSR DU CŒUR

y aura indication de prescrire un régime sec mitigé. Enfin, il faut de bonne heure favoriser les fonctions de la peau par des bains répétés, des lotions froides, et surtout par des frictions excitantes pratiquées régulièrement tous les matins sur les membres, ces différents moyens ayant pour but et pour résultat de favoriser la circulation sanguine à la périphérie, et de combattre chez les malades menacés d'artério-sclérose la tendance à la vaso-constriction.

A cette période , je recommande déjà la prescription d'un médicament dont Tinfluence sur la dépression de la tension artérielle et l'action vaso-dilatatrice sont absolument confirmées, je veux parler de la nitro-ghjcérine, employée par les horaœopathes sous le nom de glonoïne^ et que j'ai désignée, d'après Berthelot, sous le nom de trinitrine (pour ne pas effrayer les malades). Or, ce médicament est si peu dangereux qu'en 1859, Vulpian * en contestait l'influence thérapeutique; et cependant son efficacité est telle dans l'angine de poitrine, comme Murrell l'a démontré dès 1879, ses applications sont si nombreuses et si efficaces que je m'efforce depuis plusieurs années^ de l'introduire dans la thérapeutique courante. Ce médicament est un vaso-dilatateur; il abaisse la tension artérielle, et en diminuant les résistances périphériques, il augmente l'énergie de l'organe central de la circulation. A l'exemple de Mayo-Robson (de Leeds) et de Rossbach (d'Iéna), je l'ai souvent employé dans les néphrites où j'ai constaté ses bons effets; mais, contrairement à l'opinion émise par ces deux auteurs, il est sans influence sur le symptôme albuminurie, sans action sur la néphrite parenchymateuse , il n'agit réellement d'une façon efficace que sur la néphrite interstitielle. Or, je vous ai déjà bien souvent répété que celle-ci, avant d'être une maladie des reins, est une affection de tout le système cardio-artériel, et qu'en un mot la néphrite interstitielle, mieux appelée néphrite artérielle, n est autre chose qu'une des nombreuses manifestations locales de l'artério-sclérose sur le rein. Il en est de môme pour tout le

' Vulpian {Gazelle hebdomadaire, 18;)9).

llm-hnrr/u^' ^^^'^''^i^oames et thérapeutiques de la trinitrine, par Henri 30 avril iLS^^^ /« ,S'oc/c7e de lliérapeutique Bulletin de thérapeutique,

'le L. Marieux (Paris'''l883r''' "'^^'^ inaugurale

296 LEÇONS DE TIlHllAPEUTIQUl' ET DE CIJNIQUE MÉDICALES

groupe des cardiopathies que j'étudie en ce moment. C'est donc comme médicament vasculaire que la trinitrine agit indirectement sur le rein, c'est en vertu de son influence dépressive sur la tension artérielle, toujours exagérée dans les néphrites interstitielles, qu'elle peut produire d'excellents effets dans ces maladies. C'est à ce titre encore qu'il faut l'employer de bonne heure dans la première période de l'artério-sclérose. Or, il suffit de prescrire matin et soir, pendant dix à quinze jours chaque mois, deux gouttes de la solution alcoolique de trinitrine au centième (dose qui peut être portée progressivement, suivant les différentes susceptibiUtés des malades, à 6, 8, 10 et même 12 gouttes par jour, en trois, quatre, cinq ou six fois).

b). A la SECONDE PÉRIODE {cai'clio-artérieUe) de l'artério-sclérose, caractérisée par les lésions scléreuses des vaisseaux, et ensuite du myocarde, il faut continuer l'emploi des dépresseurs de la tension.

Or, la trinitrine que je prescris encore pendant le cours de cette seconde période, devient insuffisante parce qu'elle agit seulement sur la tension vasculaire, et nullement sur les parois du vaisseau. Les nitrites de sodium ou de potassium employés par Mathew Hay (d'Edimbourg) sont dangereux en raison de leur action promptement toxique sur les globules sanguins; seul, le nitrite d'amyle doit rester dans la thérapeutique, mais son action rapide et presque merveilleuse sur les accès angineux, est trop prompte et trop fugace pour qu'on puisse l'instituer comme mode de traitement de l'artério-sclérose et des cardiopathies artérielles Du reste, comme la nitroglycérine, le nitrite amyUque n'a aucune action sur le tissu scléreux.

Les iodures joignent à leur influence sur les circulations périphérique et viscérale qu'ils accélèrent, sur la nutrition des organes qu'ils rendent plus active, sur la tension artérielle qu'ils abaissent, une action résolutive non moins importante sur le tissu scléreux et sur les parois vasculaires.

La thérapeutique expérimentale nous apprend, de la façon la plus certaine, les propriétés résolutives et vaso-dilatatrices des iodures. Avec l'aide de mon cher collaborateur. M. Eloy, je me suis adressé à l'expérimentation pour bien démontrer leur influence sur la tension artérielle, et voici les résultats imporlanls

AUTKIIIO-SCLKROSK DU flŒUIl

auxquels nous sommes arrivés : En évaluant la pression carotitlienne du lapin au moyen du manomètre élastique enregistreur, nous avons constaté l'abaissement de 10, 15, 19 et môme 41 millimètres de la colonne mercurielle; ces dépressions se produisent dix, quinze, trente et trente-cinq minutes après l'administration des iodures, aux doses de oO centigrammes de sel par kilogramme du poids vivant.

Ainsi donc, dans le traitement des cardiopathies artérielles, les iodures répondent à toutes les indications de la première et de la seconde période.

Mais à ce sujet, je dois vous déclarer ce que je vous répéterai encore pour les angines de poitrine : ime dès conditions principales du succès, c'est la persévérance, c'est la constance clans le traitement, et j'ajouterai encore : c'est aussi et surtout son ejnploi dès la première période de la maladie, alors qu'elle n'est encore constituée que par l' augmentation de la tension artérielle. De plus, je vous répète encore qu'au point de vue thérapeutique, on doit distinguer deux périodes dans l'artério-sclérose : la période simplement vasculaire ou curable qui n'atteint que les vaisseaux, et la période mscérale, incurcîhle ou peu curable lorsqu'elle a envahi les éléments nobles des organes. C'est en me conformant à ces principes que j'ai pu annoncer plusieurs guérisons de cardiopathies artérielles', guérisons absolument confirmées par la suite.

Il faut encore établir cette autre règle de thérapeutique : toutes les fois que l'on doit soumettre à la ?nédication iodurée, r'E>r)AîNT LONGTEMPS, un malade atteint claffection des organes circulatoires, il faut préférer riodure de sodium à l'iodure de potassium, et cela pour les raisons suivantes : 1° parce que les sels de potassium longtemps continués peuvent devenir des poisons du cœur; 2° parce que les affections cardio-artérielles prédisposent à l'insuffisance et à l'imperméabihté rénales, et que (^c ce lait, l'accumulation lente et progressive des sels de potasse Clans 1 économie constitue un danger d'intoxication; 3" parce que i lociure de sodium est mieux supporté par l'estomac, et qu'il expo.e moins souvent aux accidents d'iodisme, sans les éviter toutefois d'une façon absolue.

cle^^ancrïS'mr '"?«^ ^"^«^''''"'. P'-^r Honri Mucliard (Gongrc-s

"-y, IX août 18«C et Bull, de Thcrap, sept. 188G).

298 LEÇONS DE TIlÉRArEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

A la première période de l'artério-sclérose, je prescris donc d'abord de faibles doses d'iodure de sodium (15 à2o centigrammes par jour à prendre dans une tasse de lait durant vingt jours chaque mois, et pendant au moins un an). Pendant les dix jours de suspension mensuelle de la médication iodurôe, je fais prendre matin et soir deux à trois gouttes de la solution au centième de trinitrine.

Mais, dès que se manifestent tous les symptômes pouvant faire craindre la localisation de l'artério-sclérose sur le cœur, il ne faut pas craindre d'augmenter la dose d'iodure jusqu'à 1, 2 et même 3 grammes.

Au Congrès de Grenoble de 1886*, je démontrai par quelques exemples probants — qui se sont bien multipliés et confirmés depuis cette époque — que l'angine de poitrine vraie, affection artérielle par excellence, devait être traitée par un médicament artériel, l'iodure de potassium ou de sodium. Les guérisons nombreuses et définitives obtenues par cette méthode de traitement que j'ai instituée, confirment aujourd'hui sans appel, pour l'explication des accès angineux, la théorie de la sténose coronaire et de l'ischémie cardiaque.

Or, parmi ces observations, s'en trouvent plusieurs dans lesquelles la médication iodurée suivie d'une façon constante pendant un à trois ans, à la dose quotidienne de 1 à 3 grammes, a fait disparaître non seulement l'atrésie des artères coronaires en modifiant favorablement leur état scléro-athéromateux, mais aussi les affections valvulaires de même nature; et comme, dans une question de ce genre, il faut que nos succès aient subi la longue épreuve du temps, j'ai attendu pendant plus de cinq années jusqu'à ce jour pour mentionner avec certitude, sous l'influence de l'action prolongée des iodures, la disparition de souffles symplomatiques d'affections organiques du cœur.

Je possède neuf observations de ce genre, et je citerai seulement quatre d'entre elles, qui me paraissent plus concluantes :

Obs. XC. — M. K..., un do nos confrères, Agé de cinquante ans, atteint d'arlério-selérosc et d'aorlite elironique (dyspnée d'effort.

i Nature el Irailemenl curalif de l'cnu/ine de poitrine vraie {Co»(frcs de Grenoble et Bull, de lliérap., 30 seplemlire 1885).

AIITKRIO-SCLKROSE DU CŒUR 299

quelques crises aagineuses, battements artériels du cou, surélévation des sous-clavières, augmentation de la matité aortique, pouls radial dur et vibrant, de consistance atliéromateuse), vient me consulter en juillet 1884. Je constate au foyer aortique un souffle systolique et diastoliquc, que je retrouve toujours pendant près d'un an chaque fois que mon confrère vient me voir régulièrement tous les mois. Il est soumis pendant deux ans d'une façon continue à la médication iodurée (1 à 3 grammes d'iodure de sodium par jour) et les accidents angineux cessent complètement après six mois. Le 28 juillet 1885, je note la disparition du souffle systolique de la base et une diminution considérable d'intensité du souffle diastolique. Ce dernier a disparu lui-même complètement en mai 1886, en même temps que la matité aortique devenait normale.

Obs. XGI. — M. de M..,, cinquante-neuf ans, athéromateux. Dès 1882, douleurs rétro-sternales angineuses, pour lesquelles il vit avec moi M. Potain, qui confirma le diagnostic d'aortite chronique avec légère ectasie de l'aorte et maladie de Gorrigan. Après quatre ans de traitement ioduré aux mêmes doses que précédemment, je constate la disparition complète et définitive de la dilatation de l'aorte et du souffle diastolique de la base, les crises angineuses ayant cédé après quatre mois.

Obs. XGII. — M"'' L..., quarante-six ans. Artério-sclérose de la ménopause. Apparition d'un souffle diastolique au foyer aortique, attaques angineuses au commencement de l'année 1884. Après dixhuit mois de traitement ioduré, disparition définitive de l'angor et du souffle diastolique.

Obs. XGIII.— m. H..., trente-cinq ans, alcoolique, atteint de myocardite scléreuseavec souffle diastolique à la base, souffie systolique en jetdevapeurà la pointe (d'origine organique et non fonctionnelle). Il est soumis à la médication iodurée dès le mois de février 1884. Après deux ans de traitement, diminution considérable du souffle diastolique, disparition du souffle systolique de la pointe et de presque tous les accidents cardio-artériels.

Je prévois les objections, et j'y réponds :

1" A la base du cœur, les souffles ne pouvaient-ils pas être de nature anémique ? — Certainement non. Mes malades n'étaient m chlorotiques ni anémiques, sauf par leur lésion aortique ; le souffle était manifestement au foyer aortique et non à l'orifice pulmonaire, siège de prédilection des bruits anémiques; et, quoique la théorie ait placé ces derniers un peu partout et aux deux temps du cœur, il ne faut pas oublier que les souffles constatés chez mes malades étaient le plus souvent diasloliques.

300 LEÇOiS'S DK TIIKIIAPEUTIQUR KT DK Cf.INIQUK MftDICAl-KS

2° Le souffle systolique de la pointe peut être fonctionnel et dû seulement à l'agrandissement de l'orifice auriculo-ventriculaire, par suite de la dilatation passive du cœur. — Mais celle-ci, dans les cas cités, n'a pas été constatée ; le souffle avait bien les caractères d'un bruit organique, et non fonctionnel; l'affection cardiaque, bien compensée, n'était nullement arrivée à la période où surviennent d'ordinaire les souffles tonctionnels par dilatation passive du cœur.

3° L'intensité d'un souffle ne doit jamais être considérée comme une preuve de gravité de lésion valvulaire ; au contraire, il tend à s'afl'aiblir et même à disparaître avec l'affaiblissement de la contractilité cardiaque. — Je répondrai comme plus haut à cette objection, que les signes de faiblesse systolique ne se sont jamais révélés chez mes malades, et que l'augmentation de la force contractile de l'organe a toujours marché parallèlement avec la diminution des bruits morbides.

4° Ces souffles ne seraient peut-être que des bruits extra-cardiaques ? — Non encore, car ils n'en présentaient aucun des caractères. Les bruits extra-cardiaques sont ordinairement temporaires ; ils apparaissent et disparaissent souvent sans cause; ils sont modifiés par les changements de position des malades ; ils ont un timbre particulier et sont médio-systoliques, comme l'enseigne Potain ; enfin, ils ne se rencontrent qu'avec les cœurs d'un petit volume, en vertu du mécanisme qui préside à leur formation. Or, tous ces caractères étaients absents dans nos observations, oîi l'hypertrophie ventriculaire était toujours alliée à l'artério-sclérose.

S" L'aortite chronique s'établit souvent à la faveur de poussées inflammatoires aiguës ou subaiguës du vaisseau, et les souffles n'étaient temporaires qu'en raison d'une lésion temporaire ellemême, l'aortite aiguë. — Non encore, car il s'agissait d'aorlite chronique d'emblée, et les souffles ont été constatés par moi d'une façon permanente pendant deux à quatre ans.

6" A la base du cœur, surtout avec une aortite chronique, il s'agissait peut-être encore d'un de ces cas de péricardite plastique, dont les bruits simulent pendant des mois un rétrécissomont ou une insuffisance aortique. — J'ai observé des faits semblables ; mais je n'ai constaté, dans mes observations, aucun des caractères cliniques des souffles-frottements, qui ont un timbre particulier,

AUTÉIUU-SGUÔUOSK DU CŒUK

qui durent mrcmcnt quatre années consécutives, qui meurent sur

Comment donc agit la médication iodurce, non seulement dans les affections valvulaires, mais aussi et surtout dans les cardiopathies artérielles ? Je vous ai déjà dit qu'en activant la circulation périphérique et viscérale elle augmente ainsi la nutrition des tissus et des organes, et qu'en abaissant la tension artérielle surélevée elle favorise et facilite le travail du cœur.

Mais, à ce traitement il existe un écueil que je dois vous signaler : A la fin de la seconde période de la cardio-sclérose, le myocarde faiblit, et la tension artérielle tend à s'abaisser au-dessous de la normale, ce que vous constatez par l'existence des œdèmes périphériques et des congestions viscérales. 11 y aurait donc un certain danger à prolonger outre mesure l'emploi des iodures à haute dose. C'est alors qu'il faut avoir recours aux toniques du cœur, à la digitale prescrite à petites doses, au sulfate de spartéine dont j'ai retiré de bons effets dans ces cas, à la caféine et aux. préparations de convallaria maïalis. Mais n'oubliez jamais que vous avez deux indications à remplir : un cœur à fortifier, des dégénérescences artérielles à combattre. C'est pour obéira ces deux indications que j'associe le sulfate de spartéine à l'iodure de sodium, sous forme de pilules à la dose de quatre à six par jour, etrenfermant cliacuneO,10 ccntigr. d'iodureet2 à 3 centigr. de sulfate de spartéine'.

On ne doit pas oublier que les manifestations cardiaques surviennent souvent pour la première fois d'une façon brusque et presque brutale, sous la forme d'un fort accès de palpitations, d'arythmie, de véritable folie cardiaque, ou encore d'une attaque d'angor pectoris et de dyspnée extrêmement accusée. Dans ces cas, et quoique l'examen de l'urine ne fasse pas constater la présence de l'albumine, il ne faut pas hésiter à prescrire pendant une quinzaine de jours le régime lacté exclusif; car c'est lui qui,

■ Voici la foi'iniilc c.vaclc de ces piliiicH :

place et ne se propagent point.

lodure do sodium

Suil'alc de spartéine Poudre de réglisse.

sec.)

Pour iO pilules. V.n prendn' 'u\ 6 par jour. (A con

server dans un endroit bicu

302 LEÇU.NS m: TIIKUAI'EUTKJUE ET DE CLlINluUE MÉDICALES

mieux et plus rapidement que tous les médicaments, a raison en quelques jours des accès dyspnéiques les plus violents.

Les excellents résultats dus à cette médication dans l'artério- sclérose doivent être rapprochés de ceux qui ont été obtenus dans le traitement des anévrismes aortiques par les moyens suivants : les iodures dont Bouillaud a le grand honneur d'avoir le premier donné l'indication; les cures de repos, dabstinencc et de saignées formulées autrefois par Albertini et Valsalva, médication barbare sans doute, lorsqu'elle est appliquée dans toute sa sévérité, mais à laquelle il faudra revenir tôt ou tard, en l'atténuant par l'emploi du régime sec de Chomel, par exemple; enfin par tous les moyens capables d'amener la réduction de la masse sangTiine et la diminution de la tension artérielle. Dans un article fort judicieux sur la « médication artérielle * » , M. Ch. Eloy a judicieusement résumé, dans cette phrase, l'action favorable de la médication que je préconise dans les artério-cardiopathies : « Sous l'influence des iodures et par la déplétion de la circulation centrale au profit de la circulation périphérique, ces agents vasculaires produisent, pour ainsi dire, une sorle de saignée interne. »

La saignée n'est-elle pas un moyen puissant, trop négligé de nos jours, et auquel on reviendra encore, capable d'amener des améliorations considérables dans les cardiopathies artérielles ? Faut-il rappeler que c'est en étudiant les bons effets des émissions sanguines sur la diminution de la tension vasculaire chez les malades atteints d'angor pectoris, que Lauder-Brunton eut l'idée admirable d'appliquer le nitrite d'amyle au traitement des accès angineux?

Au risque de paraître réactionnaire, je n'hésite pas à recommander l'usage de saignées générales pratiquées de temps en temps, dès la première période de l'artério-sclérose, alors que celle-ci n'est encore annoncée que par une augmentation permanente de la tension artérielle. A ce point de vue cependant, je dois déclarer que mon opinion n'est pas absolument laite pour le traitement de cette période, et qu'elle est plutôt théorique que pratique. Je crois cependant que de petites saignées

' Gazelle hebdomadaire, 14 janvier 1887.

A UTÉ RIO -SCLÉROSE DU CŒIR

cléplclives auraient pour résultat d'abaisser la tension artérielle malgré l'opinion contradictoire des physiologistes sur ce point'. Mais mon expérience est suffisante pour démontrer que c'est surtout dans ces cardiopathies artérielles, arrivées à la seconde ou à la troisième période, que les émissions sanguines produisent de véritables résurrections. Sans doute, on a cité les eflets presque merveilleux d'une saignée faite à propos contre les accidents redoutables de dilatation aiguë du cœur vers le cinquième mois de la grossesse de femmes atteintes d'affection mitrale (accidents gravido-cardiaques) % à la période asystolique des cardiopathies valvulaires, et on a constaté sous son influence la disparition rapide des œdèmes, des congestions viscérales et de tous les accidents qui menaçaient promptement l'existence. Mais je n'ai jamais vu cette action des émissions sanguines générales si bien démontrée que dans les cardiopathies artérielles, même dans les cas où les congestions et les hydropisies faisaient presque défaut. J'ai vu dans mon service d'hôpital et en ville, au moyen des saignées, des guérisons inespérées qui ne sortiront jamais de ma mémoire; et je suis convaincu que, dans ces cas, l'émission sanguine n'agit pas seulement en diminuant le trop-plein vasculaire, mais qu'elle agit aussi et surtout par la soustraction d'un liquide sanguin plus ou moins intoxiqué sous l'influence d'un certain état d'imperméabilité rénale et d'insuffisance hépatique existant presque toujours dans les cardiopa-

' Crocq (de Rnixellcs) faiL Judicicusemcnl remarquer que, d'après Worm MuUer, a pression sanguine de Tarière caroUde ne baisse d'une manière sensible chez le c .ien, que lorsque la pertede sang atteint 3,76 p. 100 du poids de l'animal ; de

H'nnV^"f P'"'"''^"^ "'^'"•^ proportion et en supposant un sujet

d un poids moyen de 6o kilogr., il ra.ulrait une perte de 2,1.^0 grammes,pour que a p css.on commcncAt à baisser (.Icac^. de médecine de Belgique, 29 décembre rienrpr« ' .";'^^o'^s«''\«/'«"s cHniques ne confirment pas absolument les cxpé-

Z^t\^ '^'■'^"•1"^'' f'f^^^^ considérable. Mais il suflil d'une sai-

cleoX un Jrt^ ''T^',"'"'' artérielle anormalement

prisïan i. r ' ' ' ?' «"^ ^''PP-''^ les mesures sphygmomanon,étri(,ues

Ec aS'' '^Y^"^.^'""^ sanguines. Quand la tension veineuse est au con-

mcnt con '1^^^ peut produire des résultats absolu-

"-(.ontiaiics. Cest la un fait thérapeutique bien connu.

P.la^'ïa,^^ Wn ît^lrV''''^ qui, dans son livre (^«./^«.. /ails d'obsldlricic, e r ts ; nam:;V. p?io ' "'^^'^^'^"^^ gravido-cardiaques et su,'

olJsn-vSions Jnn 1 , a ensuite pul)lié des

^'aris i;?3 p Toi) '^''''^ ^^'^ '^î'"'*' ^l^'^^t^ ^ médicale

30i LKÇONS m TIIKISAPELTKJUK liT DK CLIMOUI': MKUICALES

thies iirlcrielles. Car il ne faut pas oublier, encore une fois, que celles-ci sont la manifestation locale d'un j^rocessus tendant à la généralisation, l'artério-sclérose, qui atteint également le foie et le rein, deux organes importants de dépuration.

Donc, il ne faut pas craindre de pratiquer une large saignée dans tous les cas où, même en l'absence de congestion ou d'hydropisie, la vie des malades est menacée par des accès de pseudo-asthme ou de dyspnée prenant parfois le caractère de la respiration de Cheyne-Stokes, par des accès d'arythmie, et de dilatation aiguë du cœur si fréquente dans l'artério-sclérose. Je vous ai déjà cité un fait où quelques saignées ont donné plusieurs mois de survie à une malade, et vous trouverez dans la thèse d'un de mes élèves, M. Thierry, d'assez nombreuses observations très concluantes à cet égard*. N'hésitez donc pas à user de la lancette, à pratiquer, suivant les cas, une saignée de 200 à 300 et même 400 grammes lorsque vous constaterez tous les signes d'une dilatation du cœur, d'une distension des cavités droites et surtout de l'oreillette droite qui peut parfois prendre un volume capable d'exercer une compression sur la partie supérieure du poumon droit, comme je vous en ai montré quelques exemples.

Laennec a accusé les saignées de produire l'atrophie du cœur. Latham les condamnait dans le traitement de l'hypertrophie cardiaque parce qu'elles pouvaient produire, par leur répétition, « la pâleur et l'appauvrissement du sang ». On a encore dit qu'elles hâtaient ou produisaient la dégénérescence graisseuscdumyocardo. Toutes ces assertions sont fondées lorsqu'il s'agit de saignées copieuses et répétées; mais elles sont erronées, lorsque les évacuations sanguines sont rares et peu abondantes.

Ainsi donc, les cardiopathies artérielles diffèrent des cardiopathies valvulaircs par leurs lésions anatomiquei., par leur siège parleur étiologie, par leur aspect clinique, par leur thérapeutique.

' Tliicrry. La .taigtico dans les affecliuns onjaniqucs du, cœur cl de l'aorlc (Tlièse inoiig. l'aris, 1887). Voyez aussi rexcellenl arliclc d'Eloy sur \qs Indicaliom Ihcrn politiques de la mi;/>icc [Oaz. hebd., 1887, n" 18).

AHTKIIIO-SCLIÎUOSE DU CŒUIl 30r>

Elles s'en distinguent encore par leur pronostic etleurs terminaisons. Elles s'accompagnent souvent de phénomènes angineux, et souvent aussi elles se terminent brusquement par une syncope ou un accès sténocardique. D'autres fois, la mort est lente par suite des progrès des dégénérescences fibro-scléreuses du myocarde.

Parfois les artères coronaires sont le siège d'anévrismes dont la rupture dans le péricarde amène la mort rapide ; parfois encore la paroi musculaire du cœur s'atrophie, et se ramollit; lise produit un véritable infarctus cardiaque par suite de l'oblitération complète d'une des coronaires, et le malade succombe à un rupture du cœur. Mais d'autres fois aussi, l'artério-sclérose poursuivant sa marche dans les divers organes, il succombe à l'iiémorrhagie cérébrale, à des accidents urémiques, etc.

^ En résumé, au point de vue nosologique, les cardiopathies artérielles diffèrent essentiellement des cardiopathies valvulaires : les unes commencent par les vaisseaux et finissent par le cœur ; les autres au contraire commencent par le cœur central et finissent par le cœur périphérique.

La môme distinction n'est-elle pas déjà faite pour le système nerveux? Il existe, en elfct, des maladies prwiitwemeat centrales qm commencent par l'axe céphalo-rachidien avec retentissement secondaire sur la périphérie nerveuse ; mais il existe aussi des maladies qui sont devenues secoadauemenl centrales sous I mfluence de névrites ascendantes. Ici, la thérapeutique doit viser d abord les nerfs malades ; et là, elle doit au contraii-e s'atlaquer d abord aux centres nerveux.

N'en est-il pas de môme pour ce groupe si nombreux d'aflcc- Uons du cœur qui sont d'origine périphérique ? Alors, la maladie V'uau siéger au cœur, mais c'est le système artériel qui est pri-

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tomme des affections artérielles. , Quelle est aussi k ccnclu.ioa ù la fois théori.me et or.

tôm ; où .hL , géiicraliséc, de tous les synip-

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306 LKÇONS DE TllKHAPEUTIQUl': I:T DK CLINIUUK MKDICALKS

Il faut avoir le courage de rayer la néplirile interstitielle du cadre du mal de Briglit et des népliropatliies, pour la rattacher directement au grand processus de l'artério-sclérose qui, suivant les prédispositions individuelles, atteint, ici le cœur, là le rein, chez d'autres malades, le foie, le cerveau, le poumon ou le système nerveux.

La néphrite interstitielle, les cardiopathies artérielles, certaines cirrhoses hépatiques et scléroses pulmonaires, quelques scléroses cérébro-médullaires forment une même famille de maladies reliées ensemble par le même processus morbide, quoique développées sur des organes différents. Cela est si vrai, qu'à côté des six formes cliniques que j'ai décrites (types ^ndmonaire, douloureux, anjUimique^ tachycardique, bmdycardique, cmj^tolique ou cardiectasiqiie), on doit placer d'autres modalités cliniques résultant des associations fréquentes de la sclérose des divers organes à celle du cœur. C'est ainsi que vous devez reconnaître encore les formes : cardio-rénale, cardio-hépatique, cardio-pulmonaire, cardio-cérébrale et cardio-bulbaire, cardio-médullaire. Les deux premières sont les plus fréquentes : la première se complique souvent d'accidents urémiques ou de troubles dus à l'imperméabilité rénale ; la deuxième présente de? accidents moins connus sans doute, mais réels, que l'on doit rattacher à Xinmffimnce hépatique. Celle-ci est due à l'étoutfement destructif des cellules hépaticiues par l'hyperplasie conjonctive, et à l'abolition consécutive des fonctions du foie, elle se traduit à la période ultime par des troubles digestifs (anorexie, soif vive, vomissements bilieux, langue sèche et rôtie, ballonnement du ventre et diarrhée), par des accidents dyspnéiques, de la somnolence, du délire, des mouvements convulsils généralisés ou partiels, et surtout par le coma. Ce coma hépatique est môme d'autant plus intéressant à distinguer du coma rénal ou urémique, qu'il s'accompagne, comme ce dernier, d'une diminution considérable dans l'excrétion de l'urée.

Au point de vue de la patliologie et de la thérapeutique générales qui régissent et commandent la médecine tout entière, la nosographie ^jasée sur les lésions d'organes est souvent faus'^e, elle doit s'up]uiyer sur les lésions de systèmes. De Ui celte conséquence essentiellement pratique : lorsque j'ai affirme N'/<'/^'

AliTKlUO-SGLÉROSE DU CŒUR

de la maladie chez un individu atteint, hier de symptômes de néphrite interstitielle, souffrant aujourd'hui d'accidents cardiopathiques, et pouvant demain succomber à une hémorrhagie cérébrale ou à un accès d'angine de poitrine, j'ai proclamé aussi X imité de la thérapeutique. J'ai dit que ce rénal, devenu cardiaque et mort cérébral ou angineux, n'a fait qu'une seule et même maladie, l'artério-sclérose, et qu'il doit être traité par une seule et même médication.

A maladie artérielle, il faut opposer une médication artérielle.