ARTÉRIO-SCLÉROSE DES GOUTTEUX ET GOUTTE RÉNALE

I. Observation de goutte polyarticulaire aiguë avec accidents urémiques chez un malade atteint de la néphrite interstitielle. Discussion du diagnostic. — Observation de goutte cardio-pulmonaire.

II. Goutte viscérale. — La goutte remaniée, rctrocédée ou mélasUiiique est différente de la goutte compliquée d'affections inflammatoires, de lésions rénales et d'accidents urémiques. — Goutte rénale (rein graveleux de Rayer, néphrite uratique de Castelnau, néphrite interstitielle).

Goutte stomacale; son diagnostic avec la dyspepsie due aux erreurs de régime ou aux. excès thérapeutiques, avec les coliques hépatiques pseudogastralgiquesi la pseudo-gastralgie angineuse, l'urémie gastrique. Exemple d'embarras gastrique urémique.

Goutte intestinale. Son diagnostic avec les diarrhées des arthritiques, les diarrhées dysentériformes dues au colchique, les diarrhées urémiques. .

Goutte pulmonaire ( bronchites, congestions pulmonaires, hemoplysies, accès d'asthme, pthisie goutteuse). Diagnostic de ces complications avec les congestions passives des cardio-aortiques, avec les hémo-bronchites des aïbuminuriques, avec le faux asthme des affections du cœur ou des reins.

Goutte cardiaque. Embolies pulmonaires dues a la phlébite goutteuse. Sléalose cardiaque, asystolie. L'angine de poitrine des goutteux est vraie ou fausse. L'angine de poitrine albuminurique ou diabétique n'existe pas.

Goutte cérébrale. Son diagnostic avec les affections diverses produites par les lésions des vaisseaux encéplialiques (hémorrhagie, ramollissement cérébral, liémorrhagics méningées) ; avec les accidents d alcoolisme aigu, avec l'urémie cérébrale. Exemple d'une céphalée urémique chez un goutteux, non d'origine goutteuse.

Importance des manifestations urémiques de la goutte aiguë ou chronique. Importance de l'examen des pupilles. Dans la goutte, la lésion rénale exerce une grande influence sur la maladie et les afl'ections intercurrentes.

III I.NDicvTiu.Ns TiiÉRAPELTiguEs. — 1" Combattre la tendance à l'arlério-sclé- • rose pour prévenir la néphrite interstitielle ; 2" combattre la formation exagérée d'acide uriquc pour prévenir la néphrite uratique; 3« combattre la tendance à la gravelle pour éviter la néphrite graveleuse; i" combattre ou prévenir les accidents urémiques.

AIITIÎIUO-SCLKIIOSI!; DKS GOUTTEUX ET GOUTTE RÉNALE

1° Traitement hygiénique et médicamenteux : proscription des boissons alcooliques, du tabac, d'une alimentation exclusivement animale. Médication iodurce ; trinitrine, etc.

2° Influence favorable de l'exercice, de la gymnastique, des frictions-, des bains, du libre fonctionnement de la peau. Proscription des boissons alcooliques fermcutées, des vins de Bourgogne, des acides minéraux ou végétaux. Maladies par nutrition accélérée ou retardée de Beneke, par suboxydation de Bence-Jones, par relcntissement de nutrition de Bouchard.'La goutte, maladie par hypernutrilion (l.ecorché). — Emploi des alcalins et des eaux alcalines (Vais, Royat, Fougues, Wildungen, Neunahr, Bilin, etc.). — Lithine et iodure de lithium. — Acide benzoïque et' benzoate de soude.

3° Traite^Tient des différentes gravelles. — Traitement d'un accès de goutte chez un rénal.

IV. Le foie des goutteux. — Congestions hépatiques et lésions du foie chez les goutteux. Albuminurie et urémie hépatiques (Murchison, Johnson, Warburton Begbie, Whitla, Poucet). — lilédicalion hépatique de la goutte (eaux de Vichy, Carlsbad, Marienbad, Brides^ Chalel-Guyon , etc.). — Goutte, pléthore abdominale et hémorrhoïdes.

4° Indications thérapeutiques relatives à l'urémie chez les goutteux : méthodes de réduction et d'élimination. Emploi de la caféine.

Conclusion : Le traitement de la goutte doit viser deux organes : le foie qui fabrique l'acide urique, le rein qui l'élimine.

Le malade' qui lait le sujet de celle leçon est entré à l'hôpital pour des douleurs articulaires siégeant aux deux orteils, aux ai"ticulalions radio-carpicnnes et phalangiennes, au genou droit et s'accompagnant d'une fièvre intense (température axillaire à 40°5 le matin, et à 41" le soir). Le diagnostic de rhumatisme articulaire, que quelques-uns d'entre vous ont porté, n'était pas exact, et malgré le nombre des articulations atteintes et la rareté de cette affection dans nos services hospitaliers, vous m'avez entendu au contraire affirmer dès le premier jour le diagnostic de f/oulte pohiarLiculaire aiguë.

Cet homme, fort, vigoureux, un peu obèse, à la face vultueuse <ît parcourue par de nombreuses varicosités, était âgé de cinquantesix ans, et n'avait jamais éprouvé avant cet âge — j'insiste à dessein sur ce point — aucune manifestation douloureuse du côté

' Oiis. xciv.

310 LEijONS DE TIllÎRAPEUTIQUK ET DE CLINIQUE MÉDICALES

des arliculalions. Exerçant depuis quelques mois seulement, par suite de revers de fortune, la profession de mécanicien, il avait vécu jusqu'à ces dernières années dans une situation relativement prospère ; il menait une vie oisive et commettait de nombreux excès d'alimentation et de boisson dans un hôtel dont il avait pris la direction. Les antécédents héréditaires étaient absolument nuls; mais le malade, hémorrhoïdaire, souffrait depuis plus de dix ans de violentes migraines qui avaient remplacé autrefois des accès d'asthme.

Trois jours avant son entrée à l'hôpital, il avait été pris pendant la nuit à l'orteil gauche d'une vive douleur qui avait le lendemain envahi l'orteil droit, et deux jours après les articulations des poignets, des doigts et du genou droit. Je vous ai fait remarquer, dès le premier jour, l'aspect des articulations atteintes, la coloration écarlate et rouge pivoine des téguments péri-articulaires, la desquamation et la minceur de la peau luisante et vernissée ressemblant à de la pelure d'oignon, le gonflement œdémateux considérable des parties avoisinantes, le développement des veines sous-cutanées, et l'excessive ou exquise douleur avec paroxysmes vespéraux et nocturnes dont les jointures étaient atteintes, avec cette particularité de la diminution ou même de la disparition des symptômes douloureux vers le matin, siib galU cantu^ comme disait Sydenliam.

Ce qui contribuait surtout à affirmer le diagnostic, c'était l'existence indéniable de concrétions tophacées à l'oreiUe droite. Le foie était tuméfié, peu douloureux à la pression, le pouls radial était dur, concentré, et l'examen du cœur faisait constater à la main, mieux qu'à l'oreille, un rudiment de bruit de galop. Les urines n'ont pu être examinées que le lendemain, mais vous vous rappelez qu'en présence d'un certain état dyspnéiquo, ressemblant déjà au type de la respiration de Cheync-Stokes, sans concordance avec l'intégrité absolue de l'appareil broncho-pulmonaire, et en m'appuyant sur les caractères du pouls et des bruits cardiaques, j'avais formulé le second diagnostic de néphrite interstitielle avec tnenace d\iccidents iirthniques chez un goutteux.

Dans ces conditions défavorables, je maintins, un peu à regret, je tiens à l'avouer, l'administration d'une dose de 4 grammes de salicylate de soude prescrite le jour précédent par l'interne de service. En clinique, comme eu thérapeutique, les erreurs ne sont

ARTIÎRIO-SCLIÎUOSI-: DES GOUTTEUX ET GOUTTE HKNALE 311

iililes que si ron veut bien en convenir; aussi je nliésite pas à déclarer qu'une faute a été commise, parce quonne doit pas permettre l'administration du salicylate de soude pendant une attaque de goutte aiguë chez un homme dont la perméabilité rénale est au moins suspecte. C'est pourquoi, dès le lendemain, en présence de la constatation d'albumine dans les urines (2 gr. par litre), de la faible quantité d urée excrétée, de la persistance des accidents dyspnéiques rappelant toujours la respiration de Cheyne- Stokes, et de la survenance de quelques troubles cérébraux, je fis cesser immédiatement le salicylate de soude dont une dose de 3 grammes seulement avait été prise; j'ordonnai un purgatif énergique, le régime lacté exclusif, l'application de ventouses scarifiées sur le foie et de cataplasmes sinapisés sur les jointures douloureuses.

Malgré l'emploi de tous ces moyens, la dyspnée s'accuse, un délire furieux apparaît le soir avec hallucinations diverses, terrifiantes et professionnelles, rappelant celles de l'alcooHsme, on est obligé de maintenir le malade qui veut à chaque instant se jeter par la fenêtre. Dès ce jour, les pupilles sont extrêmement contractées, au point d'être punctiformes. La nuit se passe dans une agitation extrême, et le lendemain matin nous trouvons le malade avec une respitation stertoreuse, un météorisme abdominal considérable, dans le coma le plus profond, interrompu seulement par quelques paroles inintelligibles et des convulsions locahsées. Les urines sont rares (200 gr. à peine dans les 24 heures), elles renferment maintenant des flots d'albumine, la respiration de Clicyne-Stokes s'accentue, la température s'abaisse jusqu'à 38°2; les articulations, toujours également tuméfiées, présentent une coloration cyanotique et ne paraissent moins douloureuses qu'en raison de l'état cérébral da malade. Malgré une médication énergique (lavement purgatif, saignée générale), le malade ne reprend pas connaissance et succombe à 2 heures du matin, dans le coma, iiprès avoir eu une violente attaque convulsive..

L'autopsie, dont il est inutile de décrire tous les détails, fit constater : l'existence de lésions inflammatoires des articulations mclatarso-phalangiennes avec liquide puriforme dans leur intérieur et concrétions crayeuses d'urate de soude à la périphérie; les lésions mdéniables de la néphrite interstitielle caractérisée par la présence de véritables infarctus d'urate de soude ; l'iiyperlro-

:î12 LKÇONS DR TIIKRAI'F.UTIQUK ET DE CLINIQUE MÉDICALES

l)liie Irès marquée du vcnlricule gauche avec surcliarge graisseuse du cœur; la congeslion et l'augmentation de volume du iole; Ihj-pércraic des méninges et du cerveau; enfin des plaques athéroraatcuses sur tout le trajet de l'aorte.

Le diagnostic avait donc été absolument confirmé par l'autopsie, mais j'avais dû le discuter séricusemenL pendant la vie. La nature goutteuse de l'alTection articulaire ne faisait aucun doute, et je ne me suis pas même arrêté, pour des raisons que je vous ai expliquées, à celui d'urémie à forme articulaire, dont la science possède de très rares exemples du reste, ni à celui de rhumatisme cérébral ou encore de rhumatisme articulaire avec albuminurie consécutive, dont vous pouvez lire d'assez nombreux exemples dans la thèse inaugurale de Paul Chéron\ — Sans doute, les accidents délirants présentaient, chez ce malade adonné aux boissons fermentées, quelques-uns des caractères du délire alcoolique. Cette particularité ne changeait en rien mon diagnostic, et en admettant même le réveil très probable d'accidents éthyliques sous l'influence d'une maladie aiguë, on sait maintenant le rôle qu'il faut attribuer à plusieurs causes réunies pour la production de délires cojiiplexes dans lesquels on peut trouver à la fois les caractères des délires urémique et alcoolique.

Mais ici, l'intérêt du diagnostic consistait surtout à savoir nettement s'il s'agissait d'une « goutte remontée au cerveau», ou au contraire d'accidents urémiques chez un goutteux atteint d'artério-sclérose et de néphrite interstitielle. L'idée d'une goutte cérébrale, d'une métastase goutteuse vers le cerveau, devait venir d'autant plus à l'esprit, que toutes les articulations étaient devenues presque indolentes après l'explosion des accidents cérébraux. Mais je vous ai fait remarquer que ces articulations avaient conservé la môme tuméfaction, le môme aspect extérieur, et que notre goutteux, en raison de son état cérébral, était dans la situation des individus atteints du delirium tremens que l'on voit sans apparence de douleur mouvoir ou agiter leurs membres fracturés. Ici donc, la disparition f//)/j«ren/c;' des douleurs articulaires n était pas un argument en faveur de la métastase goutteuse, et nous avons maintenu avec raison le diagnostic ô'ia'&niic cérébrale chezun rjOHUcxix-,

< l'aiil Cliéroii. AlOumiiiun'c dans le rhumalhme aiikuUtirc aiiju, Taris i88i>. - Celle leron (faite en juin 1886 cl en partie in^5crée clans \ii Semaine wcifkalc,

AUTÉIUO-SCLÉIIOSE DKS GOUTTEUX ET GOUTTE RÉNALE 3i:i

Ce serait une faille, à la fois clinique et LliérapeuLiquc, de nier toujours les métastases goutteuses; mais il est certain que beaucoup d'accidents, décrits sous ce nom parles auteurs anciens, ne sont autres que des accidents urémiques, comme l'ont dit avec tant de raison tous les observateurs qui ont écrit sur l'urémie ou sur la goutte (Garrod, Fournier, Charcot, Jaccoud et Labadie-Lagrave, Lecorché).

« Qu'il s'agisse de la néphrite interstitielle avec sclérose du cœur , ou avec stéatose de cet organe , dit judicieusement mon collègue Rendus la fréquence des complications urémiques est la même, et c'est par elles que finissent un bon nombre, sinon la plupart des goutteux chroniques. » Il faut ajouter que les goutteux aigus ne sont pas exempts de ces accidents urémiques, comme le prouve notre observation.

Voici un autre fait fort intéressant que j'ai observé dernièrement et qui va vous montrer, à côté de lésions viscérales (congestions pulmonaires et broncho-pneumonie à répétition) dépendant directement de la goutte, des accidents que l'on doit mettre sur le compte de Tartério-sclérose (aortite , angine de poitrine , néphrite interstitielle, urémie).

Observation XCV. — GouUe cardio-pulmonaire. (Congestions pulmonaires, bronclio-pneumonies à répélilion). — Aorlile. — Une seule attaque d'angine de poitrine. — Accélération consécutive du pouls. — GouUe articulaire.— IS'ouvelles poussées de congestion pulmonaire. — Albuminurie. — Mort par urémie dyspnéique.

D. L..., âgé de soixante-cinq ans, ayant eu plusieurs atteintes

tlùcemhre 1880), peut être rapprochée d'une comnuiiiication fort intéressante que mon savent confrère et ami, le W Liégeois (de UainviUe-au.v-Saulcs) vient de Ss« ^''-^s^ociation des médecins des Vosges [Bullclhi medkal dex losycs, juillet 1888,.. Sous le titre Quelques s<j m pl/nnca rares de lu youlle.., nolrt confrère décrit Il abord 1 existence d'une adénopatliie inguinale svmétriciuc précédant toujours

Ob accès de goutte chez son malade. (11 rappelle que Guhler avait, le premier, insiste sur les déterminations de la goutte vers l'appareil lymphati(iue, et (lu'il avait décrit les adénopathies inguinale et sous-maxillaire des goutteux.) M. Liégeois nous montre son malade goutteux, atteint d'artério-sclérosc, de néphrite Huersiiiiel e et d'accidents divers (coma, vomissements, diarrhée dvsentéri-

ormc, ctc.),(|u il rattache à la complication d'urémies et nullement à la goutte. La uierapeuti.jue habilement dirigée dans ce sens parvint à triom|)her de tous ces aLciucnls si graves. Il n'en eût pas été de même, si on les eut considérés comme <l origine goutteuse.

' Hendu. An. Gor rn: du Dlel. cncudopvdàjuc dos sciences médicales, Paris.

'■ilt l-KfjU.NS DE TIlKll.U'rajTlnUK ET UK CUNIOLI'; MÉDICALES

desjmtle d'une durée moyenne de deux jnois, esL alleiul le IS octobre 'I880, d'une broncho-pneumonie qui évolue normalement et entre en résolution le 2S octobre. Cette broncho-pneumonie s'accompagnant de symptômes adynamiques, le médecin du malade, le D'" Beugnon, m'appelle le 2i octobre à Melun, oi:i je constatai alors tous les signes d'une broncho-pneumonie double en voie de résolution.

Dans la nuit du 31 octobre au P'' novembre, vers minuit, le malade se réveille en proie à une douleur indicible sous le sternum avec irradiations multiples aux bras, au cou, aux mâchoires, avec une angoisse telle que sa famille croit sa dernière heure venue. La douleur disparut au bout d'une heure seulement, mais l'état d'angoisse si violent persiste pendant toute la nuit. Le lendemain et les jours suivants, le malade rendit plusieurs crachats sanguinolents, et la percussion permit de constater l'existence d'une raatité assez accusée à la base de la poitrine, et à gauche. Dans les mêmes points, à l'auscultation, on percevait des râles sous-crépitants.

Aprèsl'application d'un vésicatoire, les symptômes de congestion pulmonaire disparaissent très rapidement du jour au lendemain, et dès le o novembre, on constate les premières manifestations de lagoulte aux pieds, aux genoux et au gros orteil droit. Cetétat survient sans fièvre, malgré l'accélération des pulsations radiales qui, depuis l'accès d'angor s'est maintenue au chiffre de 120 à 160 jusqu'au moment de la mort. En même temps, on a noté parfois quelques irrégularités dans les pulsations.

Les articulations envahies par la goutte étaient peu douloureuses, mais elles étaient le siège d'un empâtement et d'un œdème péri-articulaires assez accentués. Le 19 novembre, tous les symptômes articulaires disparaissent assez rapidement, quoique le malade n'ait suivi aucune médication antigoutleuse. Le jour même, quoique le malade ne se soit exposé à aucune cause de refroidissement, il est pris d'un frisson assez violent, avec point de côté à gauche. Dès ce jour, les crachats deviennent rouillés; l'oppression est très marquée; la température axillaire est de 39o le matin, et de 39" 0 à 40" le soir. On constate l'existence d'une pneumonie à la base gauche (crachais rouillés, matité, râles crépitants, respiration soufllaute, augmentation des vibrations thoraciques). Pendant huit jours, la respiration reste la même, si ce n'est qu'on constate dans toute l'étendue du poumon gauche en arrière et à la base de l'aisselle de très nombreux frottements pleurétiques. Le 29 novembre, la défervescencc fébrile se produit, la résolution de la pneumonie arrive, et la convalescence s'annonce par la production de sueurs génùvales n-ili(/i(es exti ornement abondantes.

Pendant les jours suivants, l'apyrexie est complète, quand le décembre, la goutte articulaire apparaît de nouveau aux deux coudes et à la main droite, mais avec une faible intensité. Chez ce

ARTlîllIO-SCLKROSE DES GOUTTEUX ET GOUTTE liK.NALE

malade, toutes les manifestations des articulations ont du reste toujours eu le caractère d'une goutte asthénique.

Le 3 décembre, le malade est pris le soir d'une oppression très vive, d'un point de côté violent à gauche, le pouls est à loO et irrégulier, la température seulement à 38° o, la moitié en arrière et à gauche s'est étendue et l'emonte jusqu'au tiers supérieur de l'aisselle, les crachats sont rares, seulement rosés et teintés de sang. Le lendemain, on entend un souffle tubaire considérable en arrière, et sous l'aisselle gauche, dans l'étendue des deux tiers du poumon, râles crépitants extiêmement fins. Les douleurs articulaires ont complètement disparu pendant la nuit.

On applique plusieurs vésicatoires, et dix jours après cette nouvelle alerte, le malade allait si bien que l'on projetait son retour prochain à Paris.

Les urines examiiiées tous les cinq ou six jours ont toujours été trouvées chargées d'acide urique et d'urates, sans jamais présenter ni sucre ni albumine.

Cette accalmie dure jusqu'au 22 décembre. A ce moment, les accidents reprennent avec une intensité bien plus grande encore. Le pouls est à 160, quoique la température reste à 38° 5. Tout le poumon gauche, en avant, en arrière et sous l'aisselle, s'engorge. Point de côté très violent. L'oppression est considérable, et l'auscultation permet de constater de nouveau dans toute la hauteur de la poitrine à gauche un souffle tubaire avec râles crépitants fins très abondants.

Ce qui aggrave encore la situation, c'est que le poumon droit se prend; car en arrière et dans l'aisselle en y observe de nombreux râles sous-crépitants et une respiration soufflante. En même temps, les articulations des genoux, des coudes, des orteils et des poignets redeviennent un peu douloureux et sont le siège d'un œdème péri-articulaire qui s'étend loin des articulations, surtout aux jambes.

Je suis appelé à le voir de nouveau par le D'' Beugnon, qui a bien voulu me donner tous les renseignements précédents et suivants. Je trouve la situation très grave; le pouls faible, dépressible, quoique athéromateux, bat IGO fois et la température ne dépasse pas 60" 8 à 39°. Les battements du cœur sont sourds et souvent irréguliers; le premier bruit aorlique est sec et parcheminé ; le deuxième bruit est un peu retentissant; l'artère sous-clavière droite est un peu surélevée; les artères du cou sont animées de battements, et les veines jugulaires sont gonflées avccléger pouls veineux. Le choc précordial est peu perceptible et se fait senti au sixième espace intercostal, la matUe cardiaque dans le sens ve ical et horizontal est plus étendue qua letut normal. A la pe assion de la poitrine, à gauche,

310 I.KÇONS ])E TlIKiiAI'l'UTIOUE ET DE CLI.MOUE MÉDICALES

maliU; du haut cii bas e-t sous l'aisselle"; augmeiilalion dos vibrations Iboraciqucs h la parlio moyenne cL diminution à la partie inférieure où la respiration est faible, avec un souffle voilé et expiratoire (léger opanchement pleural) ; à la partie moyenne des régions postérieure et axillairc, souffle lubaire avec résonnance de la voix; à la partie supérieure, râles crépitants. Gracbats rares, visqueux, mélangés d'un sang noir, non francbenient rouilles. A droite, congestion pulmonaire des parties moyenne et inférieure du poumon.

Nous ordonnons des pointes de feu, des ventouses en grand nombre sur la poitrine; une potion à l'alcool et à l'extrait de quinquina; et l'enveloppement des principales articulations avec des cataplasmes sinapisés.

Mais l'état s'aggrave de jour en jour, la faiblesse surtout fait des progrès, et lorsque je viens le revoir le 'P'' janvier 1886, je constate les mêmes symptômes locaux, encore aggravés. Les arthropalhies goutteuses persistent, mais toujours avec le même caractère d'as- Ibénie.

Pour la première fois, le !21 janvier, on trouve dans les urines, de l'albumine en quantité notable. Les accidents s'aggravent de jour en jour, et le 8 février, veille de la mort du malade, on trouve de l'albumine dans les urines en quantité considérable. Le malade a été emporté le 9 février par une violente attaque de dyspnée urémique.

Voyez combien sont complexes les accidents divers observés chez ce malade. Les congestions pulmonaires et la bronchopnemnonie à répétition doivent être certainement attribuées à la goutte ; mais l'angine de poitrine était un symptôme de sclérose coronaire, et la dyspnée qui a été observée à la fm de la vie était un phénomène urémique. Cependant, cet homme n'avait qu'une maladie, la goutte, compliquée d arLério-sclérose. N'allez pas croire cependant que je mets tout sur le compte de la sclérose artérielle. Les congestions pulmonaires et les broncho-pneumonies à répétition appartiennent à la goutte seule, et vous commettriez une faute de thérapeutique en les traitant comme de simples pneumonies a frigorc. Celles-ci sont infectieuses; celles de la goutte ne le sont pas. Les secondes ont une marche cyclique ; les premières ont des allures irrégulières, saccadées, paraissant et disparaissant rapidement pour reparaître d'un point à l'autre du poumon. Leur substratum analomique est la congestion; ce sont des pneumonies conr/csticrs contre lesquelles l'emploi de la qui-

ARTl';iU0-SGLKROSI-: DKS GOUTTEUX ET GOUTTE RÉNALE 317

nine à haute dose (1 gr. à l gr. 50 par jour), associé ou non aux préparations de colchique, produit les meilleurs effets.

Avant d'étudier toutes les manifestations urémiques que l'on peut observer dans les différents organes des goutteux, il importe de bien fixer la valeur des termes que Ton emploie. Ainsi, la diathèse goutteuse peut se traduire, en l'absence de tout symptôme articulaire, par des migraines, des accès d'asthme, des vertiges, des troubles digestifs, des névralgies périphériques ou viscérales, des crises hémorrhoïdaires ou dysménorrhéiques (migraines utérines), des affections cutanées, par les lithiases urinaire ou biliaire, etc. Ces accidents si divers, si nombreux, qui montrent l'imprégnation de toute l'économie par la diathèse (totum corpus est podagra , disait Sydenham) , constituent la goutte larvée. C'est là toujours la goutte qu'il faut savoir dépister et reconnaître, quoiqu'elle « s'habille de façons différentes ».

La goutte remontée, rétrocédée, mêlas ta liqiie (expressions synonymes) doit être cliniquement distinguée delà goutte compliquée d'affections inflammatoires, de lésions rénales ou d'accidents urémiques, à moins que l'on veuille, à l'exemple de Garrod, regarder le gouty Iddiieij comme une manifestation goulteuse, comme une sorte de rjoutte larvée rénale. Encore faut-il s'entendre à ce dernier point de vue, et connaître les nombreuses lésions rénales qui peuvent atteindre les malades.

Ces lésions sont de trois sortes; elles correspondent au rein 'jraveleux de Rayer, à la néphrite uratique de Castelnau, enfin à \q. néphrite interstitielle.

On a beaucoup discouru sur la question de savoir quelle était la néphrite goutteuse par excellence, les uns l'attribuant à la première variété, les autres à la seconde, la plupart des auteurs refusant à la troisième le moindre caractère goiiltciiN.

318 LRÇONS DE TIlKItAl'KUTIOUK ET DE CLLNIQUE MÉDICALES

Or, d'après moi, les népliriLes graveleuse, uraliquc, inlersliiielle eL même parenchymaieuse, sont de nature goutteuse, et l'on peut encore dire à ce sujet que c'est la goutte rénale qui s'habille de façons différentes. Pour la dernière, dont l'origine diatliésique a été contestée bien à tort, il suffit de rappeler que la néphrite interstitielle, avant d'être une maladie des reins, est une affection de tout le système cardio-vasculaire, et que presque tous les goutteux deviennent des artério-scléreux. Dans tous les cas, ces diverses formes de néphrites conduisent à l'urémie, et l'imminence de cette intoxication chez les goutteux est favorisée par les lésions du cœur (sclérose, stéatose, surcharge graisseuse), qui conduisent si rapidement à l'insuffisance myocardiaque, une des causes de l'insuffisance de dépuration urinaire , et aussi par les troubles fonctionnels et les lésions du foie, dont l'intégrité est si importante en raison de sa fonction d'organe destructeur des substances toxiques formées dans les voies digestives.

Telles sont, sous le double rapport physiologique et pathologique, les raisons qui expliquent l'imminence et la fréquence des accidents urémiques chez les goutteux.

Nous allons passer rapidement en revue les divers accidents viscéraux de la goutte, et montrer les erreurs de diagnostic auxquelles ils peuvent donner lieu.

Du côté de I'estomac, les manifestations goutteuses sont si fréquentes, qu'on a pu dire avec raison que « la goutte est à l'esto-, mac ce que le rhumatisme est au cœur »; et sans aller jusqu'à nier, avec Watson et Brinton, l'existence de la goutte stomacale, il faut savoir éliminer de son domaine tous les accidents gastriques imputables à des erreurs de régime, à des excès thérapeutiques, à des coliques hépatiques pseudo-gastralgiques souvent méconnues, à une autre forme de pseudo-gastralgie que je rattache à une sorte à' angine de poiirine fnisle ou larvée^ enfin aux lésions rénales et à l'urémie.

A ce sujet, il existe une forme d'urémie gastrique dont je vous ai montré plusieurs exemples déjà dans le service, Yenibarras gastrique urémiquc qui est plutôt, comme on peut le dire plaisam:nent, un sérieux embarras de diagnostic ou une cause d'erreur.

AHTKIUO-SCLKIIOSE DES GOUTTEUX HT GOUTTE HK.NALE 319

Je me rappelle un malade ' que je vis pour la première fois il y quatre ans environ : c'était un vieux goutteux qui m'appelait pour des troubles digestifs datant de quelques jours; la langue était couverte d'un enduit épais et saburral, l'appétit était nul, la moindre ingestion alimentaire suivie de nausées ou de vomissements. Je crus à un simple embarras gastrique et je rassurai bien à tort l'entourage du malade sur l'issue de cette affection. Mais dès le lendemain, j'étais frappé de l'acuité de la douleur et d'un état d'assoupissement ou d'obtusion intellectuelle ; la céphalalgie était violente et atroce, les vomissements presque incessants, l'insomnie absolue. C'est alors que j'eus l'idée d'examiner les urines que je trouvai rares, chargées d'albumine, et que je constatai au cœur la présence d'un léger bruit de galop. Quelques jours après, ce malade mourait, emporté rapidement par des accidents urémiques dont j'avais failli méconnaître l'existence et la gravité.

Du côté de ri!STESTi>-, les mêmes accidents se produisent, et vous ne confondrez pas la goutte larvée qui se traduit par des phénomènes de catarrhe et surtout d'entéralgie, ou encore par les diarrhées spéciales aux arthritiques, avec les diarrhées profuscs, dysentériformes au cholériformes provoquées souvent par l'abus du colchique, ou encore avec les accidents intestinaux imputables à l'urémie.

Vers I'appareil pulmoîwuke, la goutte détermine des bronchites, des congestions et des hémoptysies, des accès d'asthme; elle se termine souvent par la phthisie. Mais là, encore, les causes d'erreurs sont nombreuses : les congestions ou fluxions pulmo-" naires de la goutte rétrocédée sont actives, brutales dans leur début, rapides dans leur évolution, très différentes par leurs symptômes et leur marche des congestions passives, entretenues par des lésions cardio-aortiques anciennes, et encore des hchnobronchilcs spéciales aux albuininuriques. Que de fois encore l'asthme goutteux a-t-il été confondu avec les faux asthmes des affections du cœur ou des reins !

' Oiis. xcvi.

Au CŒUR, j'ai vu commettre encore plus souvent des erreurs. C'est ainsi que l'on attribue à l'urémie des accidents appartenant réellement à la stéatose du cœur ou à l'asystolie, ou encore à la goutte cardiaque d'autres accidents brusques et subits provoqués par des embolies pulmonaires dans le cours d'une phlébite goutteuse.

La goutte « remontée au cœur » se manifeste par des symptômes de cardialgie et d'angine de poitrine. Mais il ne faut pas croire que l'angine de poitrine chez les goutteux soit toujours d'origine goutteuse. Les goutteux sont des névropathes, des arthritiques, des dyspeptiques, des fluxionnaires, des artério-scléreux, et c'est à ces titres divers qu'ils peuvent présenter toutes les formes d'angines de poitrine fausses ou vraies. Vous ne les confondrez pas avec l'angine de poitrine fluxionnaire et métasta tique, celle-ci de nature essentiellement goutteuse, qui se reconnaît à son apparition brusque, coïncidant avec la disparition des fluxions articulaires, et qui peut être heureusement modifiée par l'administration du salicylate de soude, comme Lecorché en a

cité un exemple.

Si chez certains albuminuriques on a noté parfois des phénomènes angineux, on commettrait une grave erreur en les attribuant au svmptômc albuminurie, ou à la maladie rénale. Car ces malades sont angineux quoique albuminuriques, et parce qu'ils sont atteints d'artério-slérose ayant envahi les artères coronaires. Admettre sans conteste l'angine de poitrine urémique ou albuminurique chez les goutteux-rénaux, c'est commettre 1 erreur des auteurs qui décrivent l'angine de poitrine diabétique, alors que celle-ci n'est aucunement en rapport avec la quantité de sucre émise par les urines et qu'elle doit être attribuée à des causes diverses (arthritis, névropathie, dyspepsie, arténo-sclerose,.

Mais c'est surtout sur le ceuvi^au, qu'il faut porter son attention au point de vue du diagnostic. 11 ne faudra pas confondre les accidents de la goutte cérébrale avec les affections diverses produites par les lésions des vaisseaux encéphaliques si irequente. dans la goutte (hémorrhagie et ramollissement cérébral, liemoi- H^oic méningé ), avec les accidents d'alcoolisme aigu survenant

us 'influence ou à l'occasion d'un accès de goutte, avec un ■^1 ongestif du cerveau entretenu par les lésions du cœur et

AHTKRIO-SCLIÎROSE DES GOUTÏKUX KT GOUTTK IIKNAI.K 321

surLoiit (lu myocarde, enfin avec ruréraie cérébrale. La gouLle remontée au cerveau existe réellement et se manifeste au clinicien par la soudaineté du début, la mobilité des accidents, la violence des douleurs, par ses allures fluxionnaires, et surtout parla disparition rapide des fluxions articulaires.

Ces caractères cliniques peuvent être appliqués à tous les phénomènes de goutte rétrocédée dans les divers organes. Mais c'est pour le cerveau surtout que les erreurs nombreuses ont été commises et que les auteurs anciens ont décrit sous le nom de goutte cérébrale des accidents qu'il faut attribuer à l'urémie. Celleci se manifeste, chez les goutteux comme chez tous les rénaux, sous forme de dyspnée de Cheyne-Stokes, de délire, de coma et de convulsions, d'autres fois encore sous forme de céphalée.

A ce dernier point de vue, je vous rapporterai l'histoire d'un goutteux', sujet depuis longtemps à des accès de migraine très intense. Dans les dernières années de sa vie, les douleurs de tête changent de caractère, et quoique paroxystiques, elles deviennent fixes, permanentes, laissant à peine un jour de repos au malade. Son médecin ordinaire pense judicieusement qu'il ne s'agissait plus de migraine vraie, mais d'une sorte de céphalée goutteuse, admise du reste par un grand nombre d'auteurs. Or, il commettait une erreur que j'allais partager, lorsque j'eus l'idée d'examiner les urines ; elles étaient rares et chargées d'albumine, et j'attribuai alors à sa véritable cause, à l'urémie, cette céphalée, millement goutteuse ou migraineuse, comme la mort du malade me le prouva par la suite.

J'en ai dit assez pour montrer, avec tous ceu\ qui m'ont précédé dans cette voie, l'importance capitale qu'il faut attacher aux manifestations urémiques de la goutte aiguë ou chronique. Lorsque des accidents gastriques, cardip-pulmonaires ou cérébraux surviennent chez les goutteux, il ne faut donc jamais négliger l'examen des urines ; la présence de l'albumine ne sera pas toujours sans doute une preuve de la provenance uréraique des accidents, car un goutteux rénal peut certainement présenter, pendant une attaque de goutte, des symptômes cérébraux de

' Oiis. XCVII.

uui;iiviu). —

TllÉllAl'/ ET CI.. ill';i)l(l\LKH;

•i-2-2 l.lino.NS DE TllÉUAPEUTlQUK ET DE CLl.MUUE MIÎDICaLES

nature raclas ta tique. Mais alors, les allures particulières de ces accidents, la coexistence d'autres troubles urémiques pourront encore éclairer le diagnostic. Dans tous les cas, il ne faut jamais négliger l'examen des pupilles qui, d'après Goodellow, Rutlierford Ilaldane et Robcrts, sont habituellement contractées dans ces cas. Rappelez-vous cependant, que le mijosis ui'hniquc n'est pas un symptôme absolu, et que dans certaines conditions, on peut encore constater la mydriase, comme ces derniers auteurs l'ont remarqué dès 1865 dans leurs observations sur les modifications pupillaires de l'urémie.

Enfin, dans la goutte, la lésion rénale est une question importante de pronostic, non seulement pour la maladie elle-même, mais aussi pour les maladies intercurrentes. C'est ainsi que la grippe, la pneumonie, la fièvre typhoïde, l'érysipèle prennent, le plus souvent, des allures graves et adynamiques chez les goutteux-rénaux ; et dans les maladies comme la scarlatine, qui portent leur action sur le rein, on les voit souvent succomber à des accidents urémiques. Une maladie bénigne en apparence, l'amygdalite aiguë, peut être acompagnée d'albuminurie transitoire, comme M. Laure (de Lyon) en a cité des exemples il y a quelques années. Or, depuis que la nature infectieuse de certaines angines amygdaliennes a *été démontrée, on comprend parfaitement qu'elles puissent, chez les goutteux rénaux, déterminer promptement des accidents mortels d'urémie, comme j'en ai vu dernièrement un exemple.

- Je vous ai démontré que l'urémie joue parfois dans le cours de kl goutte uu rôle important pour la production d'accidents divers attribués à tort par les auteurs anciens, uniquement àla métastase. Mais il ne faut pas nier non plus l'innuence de cette dernière, et renouveler ainsi l'erreur de ceux qui mettent toujours sur le compte de l'urémie les troubles cérébraux de l'intoxication saturnine, une des causes les plus fréquentes de la goutte acquise. Mon but, au contraire, en attirant de nouveau l'attention sur ce rôle de l'urémie, est d'établir la distinction clinique que l'on

AUTl':niO-SCLl';ilOSIi des GUUTTKUX et goutte UÉ^ALE 323

(loil toujours faire entre les accidents de la goutte rétrocédée et ceux de la goutte rénale.

On verra, par la suite, Timportance pratique de la question ; car, instituer le traitement de la goutte rénale, c'est presque établir le traitement de la goutte en général.

Supposons le problème résolu au lit du malade : Vous avez reconnu que toutes les complications cérébrales ou autres sont sous la dépendance d'un état rénal ; vous avez fait œuvre de clinicien, vous devez maintenant agir en thérapeute. C'est ainsi qu'il faudra, non seulement combattre l'urémie, mais aussi et surtout la prévenir en luttant de bonne heure contre l'invasion des diverses néphrites goutteuses. Or, vous avez appris que celles-ci peuvent être de nature différente, quoique d'origine identique. Ainsi, elles peuvent être dues : à l'artério-sclérose qui produit la néphrite interstitielle ou artérielle; à la formation exagérée d'acide uriquc et d'urates, ou à l'insuffisance de leur élimination, ce qui donne lieu à la néphrite uratique ; enfin, à l'existence de la gravelle qui aboutit à la néphrite graveleuse. Par conséquent, trois indications capitales s'imposent à votre thérapeutique préventive chez les goutteux rénaux :

1° Il faut combattre la tendance à l'artério-sclérose pour prévenir le développement de la néphrite interstitielle;

2" Combattre la formation exagérée d'acide urique ou son défaut d'élimination, cause de néphrite uratique;

3' Combattre la tendance à la gravelle pour éviter la néphrite graveleuse.

Ce n'est pas tout encore ; car, une fois la maladie rénale constituée et reconnue, vous devez encore prévenir ou combattre les accidents urémiques. .

Enfin, en vertu de la solidarité fonctionnelle qui unit le foie et le rein, il faut diriger sa thérapeutique, non seulement contre les lésions de ce dernier organe, mais aussi contre les maladies ou les simples troubles fonctionnels du premier, car iJs contribuent pour leur part, comme on le verra plus loin, à déterminer une forme particulière d'albuminurie.

io Pour prévenir le développement de la néphrite interstitielle, il faut combattre de bonne heure, par l'hygiène alimentaire et «me médication spéciale, les premiers symptômes de l'artôrio-

.'{•il LKÇONS DK TIIKIIAI'KUTIOUK IIT Iir; flMMOLK MKDIflALKS

sclérose. Je ne reviendrai pas sur leur description que je vous ai déjà faite à propos des cardiopathies artérielles.

Vous devrez proscrire l'usage et surtout l'abus des boissons alcooliques, du thé et du café, une alimentation exciLanle cl exclusivement animale, ou même une alimentation exclusivement végétale, s'il est vrai, comme le pensait Gubler, que le végétarisme puisse contribuer à produire l'athéromasie artérielle; vous devrez encore défendre le tabac, dont l'usage prolongé est capable de provoquer, selon moi, en dehors de toute autre influence, le développement des lésions artério-scléreuses. — Pour éviter l'action nocive des substances alcooliques sur les parois vasculaires et sur le foie, et pour assurer le libre fonctionnement du fdtre rénal, il faudra soumettre de bonne heure le malade à un régime lacté, non pas exclusif, comme le voulait Mead autrefois, mais à un régime mixte où la quantité quotidienne de lait sera régulièrement représentée par un demi-litre ou un litre.

Parmi les médicaments qui portent leur action sur le système artériel et qui peuvent modifier avec le plus d'efficacité les lésions artério-scléreuses, se placent en première ligne l'iode et ses composés. C'est donc aux iodures que vous aurez recours de très bonne heure, en ayant soin d'en continuer l'emploi pendant longtemps (un à trois ans), et de le suspendre tous les mois pendant six à huit jours. Mais, en raison môme de la longueur du traitement, vous bannirez de votre thérapeutique l'iodure de potassium pour éviter l'action nocive des sels de potassium sur le cœur et sur l'économie entière, si vous admettez l'opinion peut-être trop exclusive de Feltz et Ritter, qui attribuent l'urémie à l'accumulation des sels de potasse dans le sang. Vous donnerez la préférence à l'iodure de sodium, ou encore à l'iodure de lithium à la dose quotidienne de 15 à 25 centigrammes. Cependant, cette dose devra être portée à 1 ou 2 grammes par jour si le malade sup- I)orte bien la médication, et si les lésions vasculaires sont déjà constituées ; mais, comme on peut se heurter à cette susceptibilité si ])articulière (jue présentent certains organismes au sujel des préparations iodurées, on devra les remplacer par Tadministratlon interne de teinture d'iode à la dose de quatre à huit gouttes à chaque repas, ou encore \Yàv le sirop iodo-lanniquc (une à deux grandes cuillerées par jour).

AIlTÉHIO-SCLÉllOSK DES GOUTTEUX ET GOUTTE RÉNALE 325

Un sympLômc prédominant qui devient de bonne heure un des plus grands" dangers de l'artério-sclérose, c'est V exagération de la tension artérielle sur laquelle j'appelle depuis longtemps votre attention. Or, en dehors de son action spéciale sur les parois des vaisseaux et les circulations locales, la médication iodurée ou iodée répond déjà à cette indication capitale d'abaisser cette tension.

11 est un autre médicament qui exerce la même action, et même à un degré plus élevé, sur la tension des artères, mais sans modifier en rien l'état de leurs parois, c'est la nitro-glycérine ou trinitrine.

Les modifications de la pression sanguine dans les maladies sont trop souvent méconnues quoiqu'elles jouent cependant un grand rôle dans la production de nombreux accidents; et, dans tous les cas — qui sont loin d'être rares — où l'exagération de cette tension vasculaire constitue un danger, vous prescrirez la trinitrine, soit en même temps que la médication iodurée, soit pendant sa suspension mensuelle, à la dose quotidienne de trois ù six cuillerées à soupe de la solution suivante :

• 300 grammes.

boluliun alcoohque de trinitrine au centième. XXX gouttes.

Lorsque l'on veut agir plus rapidement et plus sûrement, je conseille l'emploi des injections sous-cutanées, à la dose quotidienne de deux à quatre demi-seringues de Pravaz, d'une solution contenant pour 10 grammes d'eau, 40 gouttes de la même solution de trinitrine au centième. Ce médicament, aux doses indiquées, ne présente aucun inconvénient, aucun danger • il ne détermine quelquefois, par suite de ses propriétés vaso'dilatarices, qu une légère céphalalgie dont l'existence est une indication pour en cesser l'emploi.

inHHin T ^^"^ ^^'''^ tliêrapeutiquc en employant

lu^ s nctement c^ divers médicaments à toutes les périodes de

rrim 1' ^^''^^^-^-^^ - stade avancé de

la len.in ' ^haissement plus ou moins considérable d<.,

ontie omT' T ^'''''''^ ' '''' -^'^^ danger

de t d 'r^^^'^^^"' P^'- ^'-"P^^i des toniques du cœur,,

tic id digitale ou plutôt de hi calcine.

t.'uit;Lon!'f'r'' ^^^^veront leur place au sujet du i'ait(,ineiitde I urémie goutteuse.

326 LEÇONS DE TIIKRArEUTIQUE ET DE CLINIQUE MKDICALES

2° Dans le but de combattre la formation exagérée d'acide urique ou son défaut d'élimination, — deux causes qui président au développement de la néphrite uratique, — il faut s'adresser encore aux prescriptions de l'hygiène, qui sont d'une importance capitale. C'est ainsi que vous ordonnerez les promenades fréquentes, les exercices du corps, la gymnastique, les frictions sur les membres, les bains, etc., car il est démontré qu'il faut chercher à assurer chez les goutteux le libre fonctionnement de la peau : c'est ainsi que vous défendrez toujours aux goutteux l'usage et surtout l'abus des liqueurs spiritueuses, des boissons fermentées, des bières fortes et du vin pur; en tous cas, il faut préférer le vin de Bordeaux au vin de Bourgogne, plus riche en tannin et qui « renferme la goutte dans chaque verre », disait Scudamore. Gomme les acides végétaux ou minéraux élèvent le taux de l'acide urique, les goutteux doivent user avec grande modération des légumes acides (oseille, tomates et même les haricots riches en acide oxalique) , d'une alimentation exclusivement azotée, de gibier, de viandes noires, de poissons, etc.

Les buveurs d'eau sont rarement goutteux; vous leur prescrirez donc l'eau en abondance, en vertu de ses propriétés diurétiques, de son action sur la proportion de l'urée ^ qu'elle augmente et de l'acide urique qu'elle diminue , d'après les expériences de Genth, Beneke et Mosler. Parmi les sources peu minéralisées qui semblent agir en déterminant « une sorte de lixiviation générale », vous donnerez la préférence à celles d'Evian, Contrexeville, Vittel, Martigny, Reipertsweiler, Capvern et autres.

Parmi les eaux qui activent l'élimination de l'acide urique, on peut encore citer celles de Wiesbaden et de Nauheim. En prescrivant ces dernières, Beneke, qui a écrit dès 1872 un livre si remarquable sur la « pathologie des échanges nutritifs ' », a voulu mettre d'accord avec la pratique sa théorie des maladies par nutrition accélérée ou retardée, celle de Bencc Jones émise dès 1865 sur les maladies par suboxy dation. Mais si ces théories sont devenues plus séduisantes par l'intervention de Bouchanl qui, depuis 1882, les a reprises et complétées, elles ont le torl de réunir, au nom de la chimie, des étals morbides que la clinique sépare, comme la goutte et le larliilisme, le diabète et

. Beneke. GnuuHini.n drr Palhvh^ic des Slofrwcchseh, 1872.