ARTKRIO-SCLKROSE DES GOUTTEUX ET GOUTTE RÉNALE

déo-cnércscenccs rénales. Celte albuminurie hépatique qui rentre en^'partie dans le cadre des albuminuries dyscrasiques, se reconnaît aux caractères suivants : elle est temporaire, intermittente, souvent accompagnée d'une grande élimination durâtes, peu abondante d'ordinaire; elle survient le plus souvent après les repas et surtout après les écarts do régime, elle est influencée et même causée en grande partie par les troubles digestifs. C'est une albuminurie d'indigestion, comme disent les auteurs anglais, ce dernier mot étant synonyme de dyspepsie. A ce sujet, il semble qu'il y ait un rapprochement clinique à faire entre l'albuminurie hépatique de la goutte et l'albuminurie alimentaire des cirrhotiques, ou encore avec cette forme d'albuminurie également intermittente qui se montre souvent, en dehors de toute lésion rénale, dans le cours du diabète, maladie dans laquelle le foie est si fréquemment atteint dans ses fonctions et sa structure. Il y aurait donc, en résumé, un rein hépatique, comme il y a un rein cardiaque.

Cette forme particuHère d'albuminurie que j'ai constatée chez quelques malades est assez bien connue en Angleterre oîi elle est acceptée depuis longtemps par Murchison, qui mentionne « une albuminurie produite par un trouble hépatique en dehors de toute lésion organique des reins ));par Johnson qui, dès 1873, admettait la possibilité d'une dégénérescence rénale comme conséquence de l'éhmination longtemps continuée, à travers l'émonctoire rénal, des produits d'une digestion défectueuse; par Warburton Bogbie et Whitla, qui arrivent aux mêmes conclusions. Enfin, Poucel(de Marseille), dans son travail sur « l'influence de la congestion du foie dans la genèse des maladies », a remarqué judicieusement; en 1883, que beaucoup d'hépatiques deviennent albunu'nuriqucs, et que « parfois la maladie de Bright serait au début une alfcction du foie et non une maladie du rein ». La question de l'albuminurie hépatique est donc bien posée et nettement résolue par ces divers auteurs auxquels il est juste d'attribuer ou de restituer Thonneur de la découverte. ^ Si donc la thérapeutique de la goutte en général doit toujours viser le foie et le rein, parce que le premier organe forme en grande partie l'acide urique que le second élimine, cette indication s impose plus impérieusement encore dans tous les cas de goutte avec albmniiuii'ie.

Vous connaissez déjà les diverses médications qu'il iaut opposer de bonne heure à toutes les lésions productrices des dégénérescences rénales, il nous reste donc à savoir ce qu'il convient de l'aire du côté du ibie. Pour obéir à cette prescription, il faut combattre la tendance à la constipation, à la congestion hépatique, et à tous les accidents dus à cet état de pléthore abdominale si souvent méconnue de nos jours ; dans ce but, on prescrira, de préférence aux eaux de Vichy, celles de Carlsbad douées de propriétés laxatives, ou. encore celles de Marienbad, de Kissengen, de Hombourg, de Brides et de Chatel-Guyon. 11 faut de temps en temps ordonner un purgatif, en portant son choix surtout parmi les cholagogues (pilule bleue, pilule de o centigrammes de calomcl, podophyllin, évonymin, etc.), des ventouses scarifiées ou des pointes de feu sur la région du foie, sans négliger l'application de sangsues à l'anus lorsque les phénomènes de pléthore abdominale s'accentuent, ou que les crises hémorrhoïdaires sont incomplètes.

Venu porkt, porta maloruin podagrie, peut-on dire avec

raison en modifiant légèrement l'adage si connu de Stahl. Obéir à cette indication, regarder la fluxion hémorrhoïdaire connue autre chose qu'un accident local, et l'élever au rang d'une maladie générale, c'est faire sans doute de la vieille médecine, de la médecine humorale qui devient trop souvent humoristique sous la plume de quelques écrivains sceptiques et plus écrivains que cliniciens. Mais le véritable progrès ne consiste pas à marcher toujours en avant sans jeter parfois quelques regards en arrière; il ne consiste pas non plus à renier systématiquement tous les enseignements du passé.... Aussi faut-il toujours, dans le traitement de la goutte, tenir un grand compte de la maladie hémorrhoïdaire, de ses diverses manifestations, de ses déviations et de ses accidents si nombreux, qui exercent bien certainement une influence considérable et parfois prépondérante sur la santé générale.

Enfin, il faut surveiller le régime alimentaire, instituer parlois le régime sec de Chomel, et combattre tous les troubles digestifs, qui ont sur le foie un si grand rctentissiunent. Ces derniers ont une importance telle (lue Ton a pu dire que, s'il est en dehors de riiérédité une cause déterminante de la goutte, c'est certainemenl dans le trouble des fonctions digestives (lu'il iaul la chercher.

AFITKRIO-Sr.LKROSE DES Cl (UTTKUX KT GDUTTK UI-iNALK 33.1

Jusqu'ici, en insLiLuanL le Iraitcmcnt de la gouUc rénale ou de l'albuminurie chez les goiiUeux (que cette dernière soit d'origine rénale, hépatique ou dyscrasiquc), nous n'avons parlé, en quelque sorte, que du traitement préventif de l'urémie.

4° Supposons maintenant que notre médication et tous nos efforts n'aient pu empêcher Téclosion des accidents urémiqucs, ou que nous nous trouvions en présence de ces mêmes accidents dans un cas de goutte dont nous n'avons pas suivi la complète évolution, que nous reste-t-il à faire? Combattre l'intoxication urémique. Or, comme on l'a déjà dit depuis longtemps, et comme l'a répété si judicieusement un de mes anciens internes, M. Roland', deux méthodes sont en présence pour lutter efficacement contre cette intoxication : la première, que l'on pourrait appeler méthode de réduction ou de neutralisalion^ a pour but de détruire les principes toxiques et d'empêcher leur formation; la seconde, méthode

élimination, cherche à suppléer à l'imperméabilité rénale par une action vicariante sur un autre émonctoire.

La question de neutralisation des poisons qui se sont formés dans l'organisme est encore à l'étude. Frerichs autrefois, conséquent avec sa théorie, avait proposé l'acide benzoïque ou l'acide tartrique pour neutraliser le carbonate d'ammoniaque qu'il regardait comme la seule cause de l'intoxication urémique. Mais, aujourd'hui, on sait que cette dernière est due à l'action de nombreux et divers poisons, et le problème thérapeutique à résoudre est plus difficile et plus complexe.

De tous les agents médicamenteux qui ont été proposés, seul, l'oxygène sous forme d'inhalations ou d'eau chargée de ce gaz, a fait ses preuves. Dans sa thèse inaugurale de 1881, M. Doreau mentionne les bons effets que j'ai obtenus par l'emploi des inhalations oxygénées contre les dyspnées uréiniques, et M. Jaccoud dans ses dernières cliniques, confirme encore l'efficacité de ce inoycn thérapeutique que je vous ai indiqué depuis longtemps. Mais c est surtout dans la forme gastro-intestinale de cette intoxication que 1 oxygène en inhalations ou en boissons trouve sou indication principale, comme je viens de l'observer tout dernièrement sur une malade de la ville. Dans tous les cas, l'oxygène est doublement indiqué, et contre les accidents urémiques de

' Koland. Tmilcneat do l'urdmia (Tlièsc inau-niralr, P.u-is, 1887).

33i LEÇONS DE TllÉUAl'EUTHJLE ET DE CLINDJUE MÉDICALES

la gouLLc, et contre celle maladie elle-même caractérisée par im défaut d'oxydation des substances azotées; car, d'après les expériences de Kollmann en 1864, l'inlialation de 30 litres d'oxygène, deux fois par jour, est capable de déterminer la diminution

de l'acide urique.

Ajoutons enfin que la méthode de réduction peut encore être indirectement appliquée an traitement persévérant des troubles fonctionnels ou des lésions du foie, organe dont l'intégrité est si importante, puisqu'il joue le rôle de destructeur des poisons formés dans le tube digestif ou dans l'organisme.

De toutes les méthodes d'élimination, la plus importante, la plus rationnelle est celle qui s'adresse à la voie gastro-intestmale par laquelle les expériences anciennes de BaresNViil et de Claude Bernard ont montré l'élimination naturelle et spontanée des divers agents de l'intoxication urémique. D'où il suit que les purgatifs sont indiqués, en ayant soin d'en surveiller 1 emploi, car leur abus pourrait dé terminer un abaissement très préjudiciable de la tension vasculaire ; d'autres fois encore, il faut avou recours aux vomitifs, surtout dans la forme d'embarras gastrique urémique que i'ai mentionnée.

On n'hésitera pas, comme dans noUc observation, de pratiquer une large saignée qui a pour butetponr résultatdc soustraire une grande quantUé de substances toxiques aceumulées dans le sa g. In effet, il est certain, comme la fait remarquer Boucliaid ' qu on soustrait à l'économie beaucoup plus de "-ti^tives par la saignée que par toute autre voie, ^-^^^ir^lTl téc- car une saignée de 32 grammes en enlève autant que 280 grammes de l^uide diarrliéiquc et que 100 litres de suei^

Enfin, on s'adressera aux diurétiques, au régime 'a^t» éxolu l.a vin diurétique de la Charité, et surtout aux ™ .

sont enméme temps des diurétiques excellents, rarnu ces dein s e n'en connais certainement pas de meilleur et de I^^ que la caféine à la dose de 1 gramme par jour par la ^Ole Z en injections sous-cutauées de 2a centigrammes suivan K. îo mule ie 'l'anret. La caféine est certainement de beaucoup e c- , r-Ua di"itale ; car celle-ci, en vertu de ses effets accumulatifs, ou r; d 'minn. des accidents d'intoxication inédicaincntouse lians une maladie où la perméabilité rénale est incomplète.

ARTÉllIU-SCLÉllOSK DKS GOUTTEUX KT (jULTTK KK.NALK ;;35

Voici cette formule :

Bcnzoale de soude 'à grammes

Caféine ^ gi"- ^0

Eau distillée 6 grammes

ou q. s. pour dix centimètres cubes.

Faites la solution à chaud. Injecter toute une seringue de Pravaz qui contient 0,i2o cent, de caféine.

Voici encore une autre formule que vous pouvez mettre en usage pour les injections hypodermiques de caféine :

Salicylate de soude 3 gr. 10

Caféine 4 —

Eau distillée 6 —

ou q. s. pour 10 centimètres cubes.

Faites la solution à chaud; chaque centimètres cube contient O/iO centigrammes de caféine.

Enfin, pour la voie gastrique, je conseille la formule suivante :

Eau distillée 300 grannnes

Benzoate de soude !:2 à 5 —

Caféine 5 —

Prendre deux à quatre cuillerées à soupe par jour.

Parmi les autres diurétiques, il faut encore citer la digitale, la scillc, les nitrates de potasse et de soude. Lorsque l'imperméabilité rénale n'est pas complète, et que l'artério-sclérose rénale se complique de troubles cardiaques dus à l'insuffisance temporaire du myocarde, la digitale peut produire les meilleurs effets, et son administration (sous forme de macération de feuilles à la dose de 0,:JO centigrammes par exemple), est souvent suivie dune diurèse très abondante. Mais lorsque celle-ci ne se produit pas après le troisième jour de l'administration du médicament, il lïiut en cesser ] emploi, si l'on ne veut pas ajouter une intoxication médicamenteuse à l'empoisonnement urémique.

I^our la môme cause, tous les sels de potasse sont contre-indiques, parce qu'ils sont rapidement toxiques pour l'économie, et cela surtout lorsqu'ils sont incomplètement éliminés par le rein devenu moms perméable. C'est pour cette raison que vous me voye dei)ms longtemps substituer l'iodure de sodium à l'iodure de potassmm, le broumre de sodium au bromure de potassium, Je nitrate de soude au nitrate de potasse, et que je bannis de la thc-

3i;(i l.KÇONS hK TIIKIIAI'KIITKJUI'; KT liK CLI.MOUK M KllICALKS

rapeiiliqiie de rurcmie, tous les purgatifs potassiques, le sel de Seignette et la crème de tartre solublc. Certains légumes, comme la pomme de terre, renferment d'assez grandes quantités de sels potassiques; il faut aussi les bannir de l'alimentation desartérioscléreux, et surtout des malades atteints d'artério-sclérose rénale.

Quant aux sudorifiques, aux bains de vapeur, aux préparations de jaborandi et de pilocarpine, il faut être très réservé dans leur emploi. Car, ainsi que Bouchard l'a si judicieusement dit : « On décharge certainement le sang de quelque chose, mais non pas malheureusement de ce qui est toxique; on enlève peut-être à l'économie certaines substances toxiques qui doivent normalement sortir de la peau, mais non celles que le rein est charger d'éliminer'. » Vous pourrez, du reste, vous convaincre du peu d'importance des éliminations sudorales' et sahvaires, en lisant sur ce sujet le travail si consciencieux d'un de mes anciens internes, le D'' Paul Binet (de Genève) -.

Bouchard a recommandé encore l'emploi des lavements froids qui ont pour résultat d'augmenter la tension artérielle générale et d'activer la fonction rénale.

Telles sont les principales indications pour le traitement de la goutte rénale, traitement qui se confond le plus souvent, comme on l'a vu, avec celui de la goutte en général. C'est une preuve de plus qui démontre l'importance considérable de cette question au double point de vue de la clinique et de la thérapeutique.

La goutte, l'albuminurie, la glycosurie et la gravelle — ces quatre sœurs — s'unissent souvent dans leurs manifestations; les trois premières s'accompagnent fréquemment de troubles ou de lésions hépatiques, et toutes les quatre, à des degrés divers, atteignent le rein comme organe éliminateur. Mais il n'y a pas pour la première de formule thérapeutique i)lus vraie et plus pratique que celle-ci :

Le traitement de la goutte doit viser deux organes : le foie qui fabrique l'acide arique, et le rein qui l'élimine.

•- Paul IJinel ICludcs sur la suevr cl la salive dans leurs raproris avec I ctn»>irilion (Thèse inaiig. l'aris, 188'»:.