SEIZIEME LEÇON

Symptomatologie.

Symptomatologie. — L'angine de poitrine vraie a pour cause anatomique, le rétrécissement ou l'oblitéralion des artères coronaires, dont la conséquence est l'iscliémie du myocarde.

Description d'un accès d'angor pecloris et de ses éléments constitutifs i a). Siège de la douleur; — b). Ses caractères; — c). Attitudes diverses prises par les malades; — d). Angoisse bien exprimée par Sénèque ; — e). Absences de douleurs provoquées; — /"). Irradiations douloureuses d'ordre sensitif, moteur ou vaso-moteur; — g-). Forme vaso-mortrice ; — A), Début et terminaisons de l'attaque angineuse; — i). Synergies morbides du pneu mogastrique; troubles vasculaires et cardiaques. Souvent, absence de troubles cardiaques pendant les attaques angineuses les plus sévères. Impassibilité du cœur. Caractères du pouls; inégalité transitoire ou permanente des deux pouls radiaux, dans l'anévrisme de l'aorte et dans les affections aortiques sans anévrisme. Caractères sphygmographiques du pouls radial dans le cours ou dans l'intervalle des crises angineuses; — /). Augmentation de la tension artérielle sous l'influence de l'accès- — /.)' Les lésions aortiques sont la règle chez les angineux. Parfois, lésions mitrales dépendantes de l'artério-sclérose. Insuffisances aortiqut; et mitrale d origine fonctionnelle, la première par dilatation de l'orifice due à l'hypertension artérielle, la seconde par dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire due à l'hypotension artérielle. Troubles cardiaques chez les angmeux : palpitations, intermittences; dilatation aiguë des cavités ca.v>cliaques, embryocardie dans l'état de mal angineux. Le plus souvent absence de troubles cardiaques; - /)• Absence de troubles respiratoires' ue dyspnée. Parfois, emphysème aigu, congestion pulmonaire, œdème aigu du poumon, ces derniers accidents dépendant presque toujours de a card.û-sclerose ou de l'état diathésique du sujet. Distinction cliniqrK card o nnT''' d« l'angoisse cardiaque; - m). Accidents

ObspTvir 1 arléno-sclérose, et non au syndrome angineux.

morhil? P^''^"'"' "^"'^ goutteux, avec synergies

morbides du pneumogastrique.

Les développements que j'ai donnés à l'étude de l'hypertension artérielle, de l'aortite aiguë et de l'artério-sclérose, n'avaient pas

HUCUARD. — TUliuAP. ET CL. MÉDICALES. 2^

338 LEÇOiNS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

seulement pour but cVattirer votre attention sur une manifestation symptomalique ou sur des alTections trop souvent méconnues au lit du malade et trop oubliées par la plupart des auteurs classiques. Elles étaient en quelque sorte une introduction à l'étude de l'angine de poitrine vraie (ou syndrome de Roucjnon- Heberdeii), comme j'ai proposé de l'appeler pour l'opposer aux angines fausses ou anginoïdes. Depuis longtemps déjà*, en m'appuyant sur mon expérience personnelle et sur les observations des médecins qui m'ont précédé, j'ai démontre et je soutiens que Yangine de poitrine vraie a pour cause anatomique, une lésion inflammatoire de l'aorte localisée vers les orifices des artères coronaires, ou encore une lésion des coronaires sans aortite ayant pour conséquence une diminution de leur lumière, un rétrécissement de leur calibre, et pour effet l'ischémie du muscle cardiaque. Mais celle-ci qui est la cause des accidents douloureux et si promptement mortels de l'angor, peut être provoquée par d'autres lésions de l'aorte, des coronaires, du myocarde ou du péricarde, ainsi que vous le verrez plus loin. Enfin, l'angine de poitrine est préparée en quelque sorte par un état permanent d'hypertension artérielle et par le développement lent et insidieux de l'artério-sclérose.

Avant d'aborder l'étude anatomo-pathologique de la maladie de Rougnon-Heberden, il vous faut en connaître la symptomatologie dans toutes ses modalités. •

Un malade, bien portant il y a quelques secondes, éprouve tout à coup, sous l'influence d'une émotion, d'une marche un peu précipitée, d'un simple effort et parfois du travail de la digestion, une douleur violente qu'il accuse dans la région du cœur, le plus souvent sous le sternum, et qu'il compare à un ctau, à des griffes de fer, à une constriction énorme de la poitrine. H s'arrête sous le poids de cette horrible souffrance qu'accompagnent une sensation d'angoisse indicible, un sentiment de péril imminent et de fin prochaine. La face qui exprime l'anxiété la plus grande devient pâle, les extrémités se refroidissent, et le malade immobile et attéré par cette agonie de souffrances, attend avec effroi que prennent fin cette pause mystérieuse, cette défail-

' II. Iluchard. Des anyines de poitrine [Revue de médecine, 1883).

lance momentanée do^^ vie. En quelques secondes, en quelques minutes, l'orage passe, la douleur angoissante a disparu; mais l'accès terminé laisse, pour longtemps encore dans le souvenir, une terrifiante impression.

C'est là, disais-je en 1883, avec les irradiations douloureuses que nous décrirons plus loin, une description restée classique. Mais il ne faut pas croire qu'elle se réalise toujours avec les mêmes caractères, et vous verrez plus tard la grande variabilité des accès angineux chez des malades différents ou chez les mêmes malades. Dans cette description sommaire, vous voyez seulement l'ensemble des manifestations de l'accès, il faut que nous analysions maintenant chacune d'elles en particulier, et que nous passions en revue tous ses éléments constitutifs.

a). Le siège de la douleur est rapporté le plus souvent en arrière du sternum, à gauche, à l'union du tiers supérieur de cet os avec le tiers moyen ; elle se montre aussi souvent à son bord droit, mais elle est surtout sous-sternale, d'oii le nom de siernalfjie donné par Baumes à ce syndrome. Parfois, elle commence à la partie moyenne ou inférieure du sternum (J. Blackall); ell-e peut être rapportée aussi au creux de l'estomac, comme Butter l'avait déjà remarqué, et -comme j'en ai vu des exemples assez nombreux. Plus rarement, elle commence vers la pointe du cœur, au niveau de la quatrième ou cinquième côte; enfin, au lieu d'avoir un début central, elle peut avoir un début périphérique, commencer par le bras, les épaules et la face, comme vous le verrez tout à l'heure au sujet des irradiations douloureuses.

h). Les malades, pour exprimer les caractères de cette douleur, emploient plusieurs expressions qui se ressemblent presque toutes. Le plus souvent, ils la comparent à un étau, à une étreinte, a un poids énorme, à une compression violente tendant à rap^ prêcher violemment la paroi thoracique de la colonne vertébrale, a des mains et à des griffes de fer, à une sensation de constric ion thoracique, de ceinture, d'un cercle de fer ou de ^^ordes de plastron de plomb, de pieu traversant la poitrine, d'enfoncement, d écrasementdu sternum, de broiement, de déchirure, de <îrampc violente, de resserrement des parois thoraciques, d'un

3i0 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLLMQUE MÉDICALES

fer ou d'un poignard traversant la poitrine de part en part. — Cette douleur est angoissante, pongùive et surtout conslrictive. Ce sont là ses caractères les plus importants qui la distinguent le plus souvent des autres douleurs tlioraciqiies. D'autres, moins nombreux, éprouvent une sensation de chaleur ou de feu, et l'un des malades de Jurine* se plaignait d'un bouillonnement qui, du creux de l'estomac, semblait remonter vers la poitrine.

Mais un caractère extrêmement important de l'angine vraie, et sur lequel je m'étendrai plus tard, consiste dans sa provocation par l'effort, le mouvement avec marche précipitée et contre le vent. Lorsque les accès surviennent spontanément, ils sont le plus souvent nocturnes et sont alors remarquables par leur intensité plus grande et leur plus longue durée. Mais le fait de leur provocation par l'effort, est le plus souvent un indice suffisant qui permet de distinguer une angine vraie d'une pseudoangine.

c). Différentes sont les attitudes prises par les malades sous l'étreinte de cette douleur, dans le but instinctif de la soulager. La plupart s'arrêtent, restent debout, immobiles, retenant leur respiration, et attendant avec une impatience pleine d'anxiété la fin de cet orage. J'ai observé un malade qui ne pouvait, comme la plupart des angineux, presser un peu l'allure de son pas sans éprouver immédiatement une vive douleur ré tro-sternale; on le voyait alors, dans sa promenade quotidienne sur les boulevards à Paris, s'arrêter subitement, aller s'appuyer le dos contre un arbre, et là immobile, la tête renversée en arrière, la face pâle oîi se peignait l'effroi, attendre la fin de la crise, au grand étonnement des passants.

Quelques-uns se baissent, restent à genoux, appuyés sur les coudes ; d'autres plus nombreux, restent debout, se penchent en avant ou en arrière en redressant violemment les vertèbres ; d'autres encore sont calmés en pressant la partie douloureuse contre un corps dur comme le dossier d'une chaise ou un meuble (Butter, Trousseau). — Un malade observé par Slokes au moment de la crise devait, pour obtenir quelque soulagement, renverser la tête en arrière et placer la colonne vertébrale en l'extension

' Jurine. Mémoire sur V Angine de poitrine (Paris cl Genève, I8I0).

3il

comme clans l'opisthotonos ; il étendait les bras d'abord en bas, pour les élever ensuite au-dessus de la tête, afin de fixer les attaches de ses muscles grands pectoraux et dans l'espoir d'atténuer un peu la sensation de constriction llioracique. — • Un malade observé par Blackall était soulagé en penchant son corps en avant, en même temps qu'il élevait les bras au-dessus de la tête ; celui de Butter étendait au contraire les bras vers la terre. Chez presque tous, la position couchée ou horizontale augmente la douleur.

d). Celle-ci n'est pas le symptôme capital du syndrome angineux; il faut qu'il s'y ajoute une angoisse particulière (d'où le nom d'«n^o/' ou à'angina pectoris), et cela est si vrai que le syndrome de Rougnon-Heberden n'est presque jamais constitué par une douleur sans angoisse, mais qu'il peut l'être au contraire par une angoisse violente avec peu de douleur, ce qui prouve que la première n'est pas toujours en rapport avec l'intensité de la seconde. Sénèque, qui paraît avoir réellement souffert d'accès angineux, parle dans ses lettres à Lucilius, de la soudaineté de leur invasion, qu'il compare à l'impétuosité de la tempête (brevis impclus, procelL-e similis), et il ajoute que « pour toutes les autres douleurs, c est seulement être malade, que pour celle-là, c'est rendre 1 ame ». Ce qui caractérise en effet l'accès complet d'angor c'est une sensation de mort imminente, de fin prochaine qui ressemble a une « pause de la vie (Elsncr) ». Tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet, ont fait cette remarque. « Quel que soit son degré d'intensité, disait Forbes, elle est spéciale, et il s'y ajoute quelque chose e mental qui la distingue des autres. » - << \l semble, rour Larligue, qu elle s attaque aux sources mômes de la vie, et qu'elle ait quelque chose de moral. »-« H est évidonf ^ , ,

nu'nl nn..\. T • -, ^^if'<^nt, disait encore Latham,

^mort " i fi r'"™'""" "«'^""P'-ê™ chaque paroxysme, et

qu eiréfa fn '1'^?" """'^"^^ "«cèrcs, en disant ans n d 'T, ^"'""''"^ ^P'^ci»!»^- Aussi, fai vu souvent des p"u n ntri '"'^'=°"™c«. P>"»e que Téliment douleur était P-u prononc6 ou même absent dans certains cas. Mais ces

malades éprouvaient une sensation toute particulière d'angoisse en marcliant, avec ou sans irradiations brachiales. Cela me suffit alors, et le diagnostic ne fait aucun doute. Dans des cas assez rares cependant, la sensation d'angoisse fait complètement défaut, et l'angor pectoris est constitué seulement par une douleur rétro-sternale.

e) . A ces caractères subjectifs, il faut ajouter ceux que nous révèle V exploration directe des parois thoraciques. Vous constatez, en effet, en promenant le doigt sur les régions douloureuses, que ces sensations si pénibles ne sont pas ordinairement augmentées par la pression, quoique certains auteurs aient prétendu le contraire.

Voilà un signe négatif d'importance diagnostique que nous utiliserons pour la pathogénie et qui, en tous cas, nous permet de distinguer cette douleur de celles des névralgies intercostale, diaphragmatique, thoraco-brachiale, affections qui peuvent être confondues avec la maladie de Rougnon-Heberden, ou bien l'accompagner, mais dans lesquelles la pression au niveau des foyers douloureux provoque, réveille ou augmente toujours la souffrance.

f) . La douleur sous-sternale a des irradiations' multiples et variées qui existent le plus souvent, mais auxquelles Jurine attribuait une importance exagérée lorsqu'il refusait le nom d'angine de poitrine à toute sternalgie exempte d'irradiations. Parry a eu bien raison de faire remarquer, au contraire, que celles-ci ne sont pas plus essentielles à l'angine de poitrine que ne le sont à l'inflammation du foie les douleurs de l'épaule droite- Ces irradiations sont d'ordre sensiiif, moteur ou vaso-moteur. La plus fréquente est celle qui a pour siège le membre supérieur gauche. La douleur commence au sternum, se propage à l'épaule gauche, gagne la face interne du bras et de l'avant-bras, et parallèlement au trajet du nerf cubital et cutané interne, atteint les deux derniers doigts en s'accompagnant d'une sensation de lourdeur, de fourmillement, d'engourdissement, de gonflement ou de parésie du bras. J'ai vu un malade qui, pendant toute la durée de la crise, laissait tomber immobile son bras avec l'impossibilité complète de le relever; d'autres ne peu-

ANGINE DE POITRINE VRAIE 3i3

vent lui imprimer un mouvement sans voir augmenter la douleur sous-sternalc, de sorte qu'ils le laissent instinctivement dans l'immobilité absolue.

Si ces douleurs sont le plus souvent irradiées au membre supérieur gauche, elles peuvent atteindre les deux bras à la fois, avec cette particularité que presque toujours le côté gauche est plus sensible; plus rarement elles n'affectent que le bras droit. En tous cas, la douleur ne suit pas toujours tout le trajet que nous venons d'indiquer, elle s'arrête souvent à l'épaule, ou encore à la face interne du coude; d'autres fois, elle ne se fait sentir qu'à l'avant-bras, et plus souvent au petit doigt, ou aux deux derniers doigts ; elle peut aussi ne pas suivre le trajet des filets nerveux, puisqu'elle siégerait à l'insertion du muscle deltoïde, d'après Wall, et à celle du rond pronateur, d'après Macbride. Ajoutons que les douleurs brachiales, comme toutes les douleurs irradiées, sont le plus souvent moins vives que celles du cœur ou du sternum.

Les irradiations douloureuses sont par ordre de fréquence :

1° Les membres supérieurs, et surtout le bras gauche, comme nous venons de le démontrer;

2" Vers le plexus cervical et les parties avoisinantes, douleurs au cou sur le trajet du plexus cervical, à la face, à la langue (Trousseau), au menton, à l'oreille (Butter, Wichmann, Gauthier), à l'articulation temporo-maxillaire oii elles déterminent une sorte de trismus, à la nuque;

3" Vers les branches extra-cardiaques du pneumogastrique, à la gorge, au larynx, à l'œsophage, à l'estomac et au foie, etc., causant alors de l'aphonie, une sensation de constriction et de fausse boule hystérique, une sénsation de chaleur à la région épigastriquc, des nausées, des éructations, des vomissements, une distension gazeuse considérable, des douleurs àTliypocondre droit pouvant simuler des coliques hépatiques ;

4'^ Vers les nerfs intercostaux et diaphragmatiques : douleurs au cou entre les scalènes et sur le trajet des nerfs phréniques, à la base du tho*rax, d'où la sensation de constriction; aux apophyses épnicuses des vertèbres, aux espaces intercostaux, aux mamelons, d'où la douleur constrictive en travers de la poitrine

34,i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

signalée par FoLlierg-ill, et l'hyperesthésie des régions mammaires conslatée par Laennec ;

Vers la région hypogastrique (Blackwall), vers le testicule avec gonflement innaramatoire de cet organe (Hoffmann, Laennec, Gintrac) ou névralgie ilio-scrotale (Axenfeld), aux cuisses et aux membres inférieurs (Friedreich).

Ces derniers accidents sont presque tous des phénomènes terminaux de l'accès ; il faut y joindre encore des éructations abondantes (Watson) avec distension gazeuse considérable de l'estoraac que j'ai plusieurs fois observée; la strangurie (deux cas de Blackall, un cas de Raige Delorme), un besoin pénible et irrésistible de miction (Blackall, Lartigue), une salivation abondante, comme j'en ai observé plusieurs cas. Trousseau rapporte, à ce sujet, l'observation d'un malade dont l'accès se prolongeait s'il ne satisfaisait pas un besoin irrésistible d'uriner et qui était obligé d'uriner quatre fois, s'il avait quatre accès en une heure; la fin de la crise était aussi annoncée par un engourdissement des bras et un sentiment de mouvement congestif vers la muqueuse nasale. Dans le cas de Blackall^ la douleur sur la vessie avec besoin irrésistible de miction était telle que l'on crut à la gravelle et à l'existence d'une colique néphrétique ; or, la strangurie n'avait lieu qu'au moment des accès. Mais la gravelle peut coexister avec l'angine de poitrine, et j'ai vu cette dernière suivie par une attaque franche de colique néphrétique chez un malade observé avec M. Siredey.

g). Enfin, les phénomènes douloureux ou parétiques des membres supérieurs peuvent aussi se compliquer de troubles vasomotmrs plus ou moins accusés, non seulement du côté de la face qui pâlit, mais aussi du côté des membres supérieurs, qui deviennent le siège d'une véritable syncope avec asphyxie locale des extrémités : le bras et les doigts pâlissent, deviennent d'une blancheur mate, et ces accidents persistent parfois pendant un quart d'heure après la disparition de la crise, comme j'en ai vu un exemple. Heberdcn avait déjà signalé un cas dans lequel le bras paraissait « comme engourdi et enflé ». J'ai vu une femme de quarante-huit ans' , atteinte d'artério-sclérosede laraéiiopause, chez

' Obs. xgviii.

ANGINE DE POITRINE VRAIE 3i5

laquelle l'accès angineuK se manifestait le plus souvent par une véritable syncope locale du bras, de Tavant-bras et de la main gauche : subitement le membre devenait froid et insensible avec sensation de gonflement et de fourmillement aux extrémités et d'onglée à Textrémité des doigts; le pouls radial de ce côté devenait petit, serré, presque imperceptible, puis survenaient des palpitations extrêmement violentes et douloureuses, et sans l'existence d'une légère angoisse rétro-sternale, la sténocardie eût passé inaperçue, on eût pu croire, en un mot, qu'il ne s'agissait que d'une syncope locale des extrémités. Or, le diagnostic fut confirmé plus tard par une attaque violente et classique d'angine de poitrine. — Je rappellerai encore l'exemple de cette femme atteinte d'anévrisme aortique ' et citée par Trousseau, chez laquelle une poignante douleur partant de la région précordiale, irradiait à la base de la poitrine qu'elle étreignait comme une ceinture de fer, descendait dans les lombes, remontait à la région cervicale, à l'épaule, au bras et à l'avant-bras gauche jusqu'à l'extrémité des doigts ; alors la peau de la main et de l'avant-bras devenait d'une pâleur extrême à laquelle succédait presque immédiatement une coloration violacée et bleuâtre très prononcée ; une fois la douleur passée, la main et les bras restaient engourdis pendant quelques instants. — Dans un autre fait - observé par le môme auteur, la douleur commençait à la hauteur des quatrième et cinquième côtes à la région du cœur qui, pendant l'attaque, battait violemment; puis elle irradiait au cou, aux deux bras avec engourdissement douloureux et sensation d'enflure aux mains. — Tous ces troubles vaso-moteurs sont parfois beaucoup plus accusés, ils se généralisent à tout le système vasculaire et constituent ainsi, avec la pâleur extrême de la face, le refroidissement et la teinte cyanotique des extrémités, la petitesse du pouls, etc., une forme vaso-molrice de l'angor pcctoris que nous étudierons plus tard, parce qu'elle se rencontre bien plus souvent cnez les hystériques ou les névropathes.

vinltin' '^n'"^ t Ifrmmaison des attaques présentent peu de vanation. Dans l ang.ne vraie, l'accès se termine ordinairement une façon assez rapide ; son début est également brusque quoi-

* Ous. XGIX. - « Oi,s. G.

3i6 * LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

qu'on ait complcaisammcnl décrit des pliénomônes précurseurs, tels que des bâillements, des éructations gazeuses, du tympanisme gastro-intestinal, une sensation de chaleur dans la poitrine, un sentiment de tristesse et d'inquiétude vague, de frisson et de refroidissement dans les membres, une lassitude générale. Tous ces prodromes comme certains phénomènes d'irradiation existent très rarement dans l'angine vraie, ils se rencontrent bien plus souvent dans les anginoïdes ou pseudo-angines.

Le début de la douleur, au lieu d'être central ou sous-sternal, est souvent périphérique; son trajet, au lieu d'être centrifuge, est centripète, et bien avant Trousseau qui avait signalé ce fait, Heberden et Jalm avaient vu des cas oîi la douleur commençait par l'avant-bras, le bras et l'épaule pour irradier ensuite à la région du cœur qui devenait en dernier lieu le siège de l'angoisse caractéristique. — D'autres fois, elle commence par la colonne rachidienne ou encore par les espaces intercostaux pour •gagner ensuite la région du cœur. C'est ainsi que je voyais dernièrement un malade de M. Yerneuil, et chez lequel la douleur débutant par le rachis au niveau des vertèbres dorsales, irradiait sur le pourtour de la poitrine et se terminait par une douleur sous-sternale. — Plusieurs malades observés par Trousseau présentaient les mômes anomahes dans le début de la douleur : chez l'un, elle se faisait d'abord sentir entre les deux épaules pour se propager ensuite à la langue, au cou, au bras ou à la poitrine ; chez un autre, elle avait pour siège l'une des vertèbres dorsales pour se faire sentir ensuite à l'avant-bras, au petit doigt et ensuite derrière le sternum. — Enfin, j'ai vu une fois la douleur présenter à la fois une marche centripète et centrifuge; commençant par le bras pour gagner l'épaule et la région cardiaque à sa partie moyenne, elle atteignait une seconde fois l'épaule pour revenir au coude oîi elle s'arrêtait.

i). A côté de ces manifestations de la douleur irradiée, il fau décrire des phénomènes viscéraux dont l'existence démontre une fois de plus l'importance clinique des « synergies morbides du pneumogastrique » sur lesquelles j'appelle depuis longtemps l'attention Le cœur, le poumon et l'estomac peuvent être

< II Iluchar.l. Angine de poilrine cardiaque cl pulmonaire et sy'ier^'es worbides' du pneumogastrique (Bull, de la i>or. médiro-pralique.Pans, 18/8).

atteints au point de vue fonctionnel, comme voas allez vous en convaincre :

Du côté des vaisseaux et du cœur, les troubles sont variables. Parfois, ce dernier organe paraît assister impassible à la violente douleur dont il est le siège; ses mouvements sont normaux, le pouls reste calme, et Wichmann avait parfaitement remarqué que pendant le paroxysme douloureux, le pouls peut devenir plus rapide, mais qu'il n'est ni intermittent, ni irrégulier. Heberden et Parry avaient fait cette remarque que le pouls est si peu atteint qu'on a une tendance naturelle à placer le siège de la maladie en dehors du cœur. Parfois cependant, il devient tellement petit qu'on peut à peine le sentir (Wall), et j'ai pour ma part noté la petitesse extrême du pouls avec sa suppression H l'un des côtés.

Cette petitesse d'un des deux pouls radiaux et surtout du radial gauche, est môme un symptôme que j'ai souvent observé chez les angineux dans le cours ou dans Tintervalle des accès et dont la fréquence et l'importance n'ont pas été jusqu'ici signalées. Subitement, pendant un ou plusieurs jours, le pouls radial gauche devient faible, petit et serré, tandis que celui du côté opposé conserve toute son amplitude ; ensuite, quelques jours après, les deux pouls radiaux deviennent égaux. Or, la connaissance de ce fait est extrêmement importante parce qu'elle permet d'éviter des erreurs de diagnostic que j'ai souvent vu commettre, cette inégalité des pulsations radiales étant à tort rattachée à un anévrisme aortiqae, ou à un rétrécissement athéromateux de la sous-claviôre gauche. Mais, il s'agit ici, ne l'oubliez pas, d'un phénomène transitoire et nullement permanent, et cet état apparent d'affaiblissement d'un pouls radial ne peut être attribué qu'à un spasme intermittent de l'artère dont vous devez bien comprendre la fréquence et la cause depuis que je vous ai fait connaître les rapports importants de l'artério-sclérose avec le spasme artériel.

Dans un cas, l'accès était annoncé quelques secondes auparavant par un ralentissement des battements du cœur qui tombaient de 60 à .30 et qui, à la fin de la crise, atteignaient le chiflre de 120 et môme de 140. -Dans les accès qui se terminent

atalemcnt, il arrive le plus souvent que les pulsations diminuent de irôqucnce.

11 est assez rare, pour le mcdecîn, d'assister à la mort d'un angineux ; cependant Gauthier (de Cliarolles) a vu, chez une femme de quarante ans atteinte de mahidic de Corrigan, le pouls tomber progressivement de 70 à 25 pulsations, il lui semblait donc assistei pour ainsi dire, à Fagonie du cœur, et à la claudication progressive du myocarde qui se; termina brusquement par un arrêt rapide. — A ce sujet, M. Potain m'a raconté l'histoire suivante : Un malade venant le consulter, lui dit ces simples paroles : « Tenez, j'ai en ce moment un violent accès, j'étouffe. » Aussitôt M. Potain, voyant le malade pâlir, saisit son pouls qu'il trouve absolument nul des deux côtés, il le renverse immédiatement sur une chaise longue, ausculte son cœur qui ne présentait plus que quelques battements imperceptibles; le malade était mort. — Pour ma part, j'ai assisté une seule fois à la mort rapide (non subite) d'un angineux, et j'ai constaté dans les derniers moments, que les pulsations radiales devenaient plus lentes, plus faibles et plus irrégulières, et que les battements du cœur ne ressemblaient plus qu'à des oscillations inégales à peine appré • ciables, ressemblant au battement des ailes d'oiseau {flulterings des Anglais).

D'autres fois, l'accès est annoncé ou accompagné par de folles et douloureuses palpitations, par des battements énergiques « en coup de bélier » (suivant l'expression d'un de mes confrères angineux), ou par une accélération douloureuse des battements du cœur. Enfin, parfois la défaillance n'existe plus seulement à l'état de sensation ou d'anxiété, elle est réelle ; le malade est pris de lipothymie, ou encore de syncope, phénomène auquel Parry avait attribué une telle importance qu'il avait donné à la maladie le nom de syncopa angens. Le pouls change aussi parfois de caractère comme les tracés sphygmographiqucs le démontrent. La ligne d'ascension devient plus longue et plus lente; il en est de même de la ligne de descente; en un mot, le tracé sphygmographique du pouls se rapproclic souvent de celui du rétrécissement aortique.

Nous ne saurions mieux résumer les modifications du pouls qu'en citant le passage suivant de Schuiidt : « Puisas valde (urbains, sœpe contracius, parvus alque hiœqualis, nec rara intermitlcns lamjitur, cl œgcr palpitationibas cordis angilur. »

ANGl.NK UE l'OITllI.NE \RMK

Voici quelques-uns des tracés sphygmographiqucs que j'ai pris sur un de nos malades avant et après les accès angineux, avant et après les inhalations de nitrite d'amyle.

Fig. 3. — Pouls droit chez un angineux, dans l'intervalle des accès.

Fit

Pendant un accès d'angine de poitrine.

Flg. 5. — Pendant un accès d'angine de poitrine, et au commencement des inhalations aniyii(]ues.

Fig. 6. — Pendant un accès d'angine de poitrine, et immédiatement après

les inhalations aniyliques.

j). Un autre phénomène très important qui se produit dans la plupart des attaques angineuses, c'est réiévalion subite de la pression arlérielle au commencement et pendant tout leur cours. Je l'ai constaté à plusieurs reprises, comme Lauder-Brunton et VYalter Moxon. Cette hypertension vasculaire est d'autant plus importante à connaître que la tension artérielle a déjà subi une augmentation par suite de l'artério-sclérosc et des affections ao°liqucs dont sont atteints les malades.

Dans d'autres cas cependant, ce tte tension vasculaire serait aiminucc, de sorte qu'on trouverait dans ces phénomènes différents la raison de la diversité d'action du nitrite d'amyle : efficace,

quand il y a élévation de la tension sanguine ; impuissant, au contraire quand elle est diminuée.

Enfin, je vous ai dit que l'artério-sclérose détermine souvent pendant son cours des spasmes artériels généralisés ou localisés, qui rendent compte le plus souvent des phénomènes du doigt mort, de syncope locale des extrémités, de refroidissement, etc. Or, ces troubles vaso-moteurs peuvent par leur prédominance au moment de l'attaque angineuse, donner lieu à une forme d'angine de poitrine vaso-motrice dont je vous ai parlé il y a quelques instants. Le pouls de toutes les artères devient petit, serré; les téguments paraissent pâles et exsangues, le faciès est terreux et livide, les extrémités sont froides avec sensation de fourmillement, d'anesthésie, d'enflure, à laquelle succède une apparence violacée et cyanique. D'autres fois, au contraire, la pâleur du visage fait place à une congestion rapide et prononcée.

k). Le plus souvent, les angineux sont des aor tiques, et lorsqu'ils ne présentent aucun signe d'une affection de l'aorte, on constate toujours à l'autopsie, une lésion des coronaires. Est-ce à dire qu'on ne puisse observer chez eux une altération de l'orifice mitral? Ce serait une erreur de le croire. Car, avant tout, ils sont artério-scléreux et ils ne sont aortiques qu'à la faveur de l'artério-sclérose. Celle-ci peut envahir la valvule mitrale, déterminer une lésion de cet orifice alors qu'elle atteint à peine l'aorte, et alors vous vous trouvez en présence de ce fait paradoxal en apparence, d'une angine de poitrine chez un mitral.

Il y a deux ans, un de mes confrères de Paris m'adressait un employé de commerce âgé de quarante-neuf ans * et souffrant depuis trois années environ de douleurs vives rétro-sternales survenant toujours sous l'influence de la marche ou du moindre effort. Son frère était mort d'une hypertrophie du cœur, fait important à signaler, car je vous ai appris que si les cardiopathies valvulaires ne se transmettent pas, les cardiopathies artérielles sont au contraire assez souvent héréditaires. Ce malheureux malade me déclare « qu'il ne peut faire, depuis plusieurs mois, quelques pas sans éprouver , de la douleur ou de l'oppression, et que s'il en est

« obs. ci.

ainsi, il sera dans l'impossibilité de gagner sa vie ». Je rausciilLc et je trouve un souffle très intense d'insuffisance mitrale, Llors qu'à la base il n'y avait aucun bruit morbide. Cependant le premier bruit est sec, parcheminé; le second bruit à droite du sternum est très manifestement retentissant, les sousclavières sont surélevées, la région cervicale est soulevée violemment par des battements artériels anormaux, et quoiqu'il existe un souffle systolique à la pointe du cœur, le pouls ne présente aucun des caractères d'une insuffisance mitrale ; il est dur, fort, concentré, régulier. Pourquoi cela? C'est parce que ce malade n'avait pas à proprement parler une insuffisance orificielle ; il avait une lésion de l'orifice mitral, mais il n'avait pas maladie valvulaire, tant il est vrai que l'existence d'un souffle à l'un des orifices du cœur n'est pas toujours synonyme d'un rétrécissement ou d'une insuffisance d'orifice. Mais, par les progrès de la sclérose de la valvule bicuspide, celle-ci peut devenir franchement insuffisante, ce qui ne change en rien les choses, car il s'agit toujours d'une lésion artérielle et non d'une lésion endocardiaque. La preuve en est fournie par les caractères du pouls qui reste fort et vibrant, au lieu d'être petit, inégal et irrégulier comme pour les insuffisances mitrales consécutives aux endocardites rhumatismales, par l'existence des battements artériels, de l'élévation des sous-clavières (un indice d'une dilatation de l'aorte), du retentissement diastolique de l'aorte symptomalique de l'hypertension artérielle, etc. Ainsi donc, ce malade avait une lésion mitrale, comme il aurait pu avoir une lésion de l'aorte par le fait de l'artério-sclérose.

Lorsque celle-ci a progressé, lorsqu'elle a envahi et compromis une grande partie du muscle cardiaque, les cavités du cœur se dilatent, et avec elles les orifices auriculo-ventriculaires. 11 en résulte alors une insuffisance fonciionnelle, laquelle se manifeste par l'existence d'un souffle systolique doux et difi'us à la pointe du cœur, aussi bien au niveau de l'orifice mitral qu'à celui de l'orifice tricuspidien. Puis, lorsque le myocarde devient progressivement insuffisant, il n'a pas la force de produire un souffle, le premier bruit normal tend à s'atténuer et môme à disparaître. En tous cas, cette insuffisance fonctionnelle de la valvule mitrale, traduit le plus souvent un

abai'ssement plus ou moins considérable de la tension artérielle.

A une période moins avancée de leur affection, une autre insuffisance fonctionnelle peut se produire à l'aorte, mais alors elle traduit au contraire un état d'hjTDertension artérielle. Celle-ci produit la dilatation de l'aorte ; par conséquent il n'est pas étonnant que, consécutivement à cette ectasie passagère, il survienne une insuffisance fonctionnelle de l'orifice aortique, comme je vous en ai montré quelques cas. Comme cette ectasie aortique est passagère, survenant sous l'influence de véritables accès d'hypertension artérielle, il en résulte que le souffle diastolique symptomatique de cette insuffisance doit être aussi passager. Par conséquent, il faudra bien vous garder d'attribuer à la médication iodurée la disparition d'un souffle, qu'il faut mettre sur le compte même de la maladie. Mais, au bout d'un temps variable, l'aorte peut être forcée, elle ne revient plus sur elle-même, elle reste à l'état de dilatation, et par conséquent, vous ne constatez plus la durée éphémère de ce souffle; il persiste au contraire avec la dilatation de l'orifice aortique qui l'a produit. — Plus tard, lorsque l'athérome aura déformé plus ou moins les valvules sigmoïdes, il en résultera encore une nouvelle cause d'insuffisance aortique qui, de fonctionnelle, deviendra organique. En tous cas, je ne cesse de le répéter, il faut bien se garder d'attribuer cette dilatation de l'aorte et ce souffle diastolique fonctionnel à la seule localisation de l'artério-sclérose à l'appareil rénal. C'est là une erreur commise par beaucoup de cliniciens qui ne voient que la néphrite interstitielle, et qui laissent trop souvent de côté ce grand processus morbide, l'artério-sclérose, sous la dépendance et à la suite de laquelle la maladie rénale se développe

Mais, ce ne sont pas là les seuls symptômes cardiaques que vous pouvez constater chez les angineux. Pendant l'accès, je vous ai dit que, le plus souvent, le cœur paraît, pour ainsi dire, rester impassible au milieu des souffrances dont il est le siège. Ses battements ne s'accélèrent pas et conservent leur régularité.

' Tout dcrnièremenl, M. Bouverct {Nota sur l'insuffisance aortique relative dans la néphrite inlersliliclle.Lyon médical, 3 juin 188i, page 153) a ciiert^Iié à iléinonircr (jue ce souflle fonctionnel doit ûtre mis sur le compte de la ncphrilo inlerslilielle, parce qu'il • a paru dans le cours » de celte maladie. Or, cette insuffisance fonctionnelle de l'aorte peut apparaître avant même la localisation rénale de l'artério-sclérose, pendant la période plus ou moins longue d'hypertension artérielle qui la précède. Donc, on a tort de l'attribuer ;i la néphrite interstitielle.

A.NGI.Nt; I)K POITIIINK VRAIE

D'aulrcs fois, au contraire, l'accès de sténocardie s accompagne de folles et violentes palpitations, et l'on peut constater quelques faux pas ou des intermittences.

Dans l'intervalle de ces accès, dans les périodes d'accalmie, les bruits du cœur présentent le plus souvent, contrairement à l'opinion généralement admise, quelques caractères particuliers très importants à connaître surtout chez les sujets assez nombreux qui ne présentent aucune lésion d'orifice : Le premier bruit est sec et parcheminé à la base ; d'autres fois il est sourd, mal frappé. Le second bruit présente un retentissement lympanique caractéristique de l'hypertension artérielle. Souvent les deux bruits ont un timbre tout à fait spécial, que l'on peut comparer à celui d'une corde vibrant sourdement à une certaine distance. Tantôt il y a lenteur, tantôt accélération des battements, et parfois, à de rares intervalles, on constate quelques mouvements arythmiques.

Dans l'état de mal angineux, lorsque les crises se rapprochent sans cesse, on peut voir survenir rapidement tous les signes de la dilatation aiguë des cavités cardiaques avec affaiblissement du myocarde, les membres inférieurs s'œdématient rapidement du jour au lendemain ; et l'on arrive à constater dans les cas très graves le rythme fœtal des battements du cœur, symptôme des plus graves que je vous ai fait connaître sous le nom cVembrtjocardia. C'est ainsi qu'un de mes malheureux confrères \ condamné depuis trois semaines à passer ses jours et ses nuits dans un fauteuil, était en proie à des crises subintrantes d'une durée de sept à huit heures. Sous cette influence, un œdème assez considérable et dur a envahi, en quelques heures seulement, les membres inférieurs ; les battements du cœur prirent alors une grande accélération, le choc précordial devint presque insensible, et l'un de mes coafrèrts qui assistait le malheureux malade pendant « cette ag-onie de souffrances » vit naître sous ses oreilles le rythme fœtal des bruits du cœur. Le lendemain, le pouls était à peine sensible à droite et à gauche, mais plus petit <"i gauche; l'enibryocardie avait disparu avec le relèvement de la ])ression artérielle, mais on constatait pour la première fois une arythmie très nette.

Uns. CH.

ULCllAUl). — TlltHAl'. ET CL. MICUICA Ll.S .

3ûi LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

/). Jusqu'au jour où Rougnon el Hcberden onLnetlcment séparé les phénomènes angineuv: des alTections astlimaliques avec lesquelles ils étaient confondus, presque tous les auteurs anciens, parmi lesquels il. faut citer Parry etWichmann, ont fait remarquer avec raison que la dijapme ne doit pas être décrite dans la symptomatologie de l'angina pectoris, ce qui n'a pas empêché Schmitt de la définir : Dolor mm constrictione pecloris et swnmo r/radu dyspneœ conjunctus.

Comme je l'écrivais en 1883,ranginedepoitrine ne s'accompagne pas de trouble sérieux dans la respiration; il n'y a pas dyspnée, mais apnée, le malade arrêtant pour ainsi dire d'instinct ses mouvements respiratoires, afin de ne pas augmenter ses douleurs. C'est ainsi que Butter avait remarqué que quelques patients, pendant le paroxysme, peuvent faire une large inspiration, qu'ils cherchent à soupirer profondément ou à retenir leur respiration; un malade de Trousseau, s'arrêtait court, la poitrine immobile, craignant de respirer pour ne pas augmenter l'horrible étreinte qui lui brisait la poitrine ; enfin, j'ai vu un malade chez lequel l'accès était annoncé par une accélération extrême des mouvements respiratoires, bientôt ralentis.

Mais, au sujet des troubles respiratoires, il faut s'entendre. Un grand nombre de malades, en effet, éprouvent une simple sensation de suffocation, d'étouffement, sans que pour cela une véritable dyspnée soit apparente; quelques-uns accusent une «gêne de la respiration », comme un des malades d'Heberden.— J'ai vu, pour ma part, trois fois l'accès angineux suivi de l'expulsion de nombreuses mucosités salivaires ou bronchiques avec gros râles trachéo-bronchiques dans la poitrine. L'un deux, goutteux et artério-scléreux', qui avait des accès d'une intensité extrême, voyait toujours ceux-ci débuter par une toux sèche, une expectoration muqueuse abondante, par l'accélération du pouls, qui de 45 montait rapidement à MO et même 120 pulsations; dans les attaques violentes, on constatait quelques intermittenccï^ cardiaques, mais l'arythmie était de peu de durée et une fois l'accès terminé, le pouls reprenait son rythme régulier et lent; en même temps je notais une sonorité considérable de la poitrine avec expiration silllante et prolongée, symptonuUiquc d'une

' Uns. cm.

sorte d'empÂi/sèm? aigu. Chez ce même malade, la fin de l'attaque était annoncée parfois par une expectoration sanguinolente, par un enrouement et une aphonie qui ont duré une fois plus de deux heures, par de l'aphasie pendant environ vingt minutes avec affaiblissement parétique du bras droit, un état vertigineux, un affaiblissement considérable des forces, deux fois par de la strangurie, et une fois par l'apparition d'albumine dans les urines.

Noël Gueneau de Mussy, à qui je parlais naguère de ce dernier fait, m'acité le cas d'un malade qui présentait de l'albumine dans les urines après chaque accès. 11 m'a de plus rappelé Thistoire d'un angineux qui, à chaque attaque, présentait les symptômes de congestion pulmonaire intense, se produisant et disparaissant avec les paroxysmes douloureux et s'accompagnant d'accélération des battements cardiaques. Quant aux hémoptysies signalées autrefois par quelques auteurs, et notamment par Cahen', elles n'appartiennent en aucune façon au syndrome angineux, elles relèvent de l'affection cardiaque.

Du reste, relativement à tous ces accidents respiratoires, il faut faire une distinction capitale : la« suffocation » dont se plaignent les malades, est due le plus souvent cà la sensation de constriction qu'ils accusent si souvent à la base de la poitrine sous forme de « ceinture de fer » ; à ce titre, elle fait partie du syndrome angineux. Les accidents d'œdème aigu, de congestion pulmonaire aiguë, subite, toujours contemporaine des accès, peuvent être encore regardés comme des complications possibles de ces mômes accès.

Mais il n'en est pas de môme d'autres accidents congestifs du poumon qui relèvent le plus souvent des lésions aortiqucs ou myocardiques, et qui ne sont nullement liés aux accès ano-i-

neux

Amsi, le malade L... dont je vous ai parlé plus haut, en aenors de ses accidents de congestion pulmonaire survenant rapidement sous l'influence de chaque accès, présentait d'une taçon permanente aux deux bases pulmonaires une congestion passive des poumons due, sans aucun doute, à l'état de dégénérescence du cœur.

' '"-'l'^n. Dos néoroses, vaso-molrices. {Arch.de méJ., 1861.)

3y6 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Dans l'aorlile comme dans la myocardite scléreusc, lésions que l'on trouve d'ordinaire à l'aulopsie des angineux, vous avez aussi très souvent des congestions pulmonaires rapides et fugaces, ou encore des symptômes d'apoplexie pulmonaire provoquée par des infarctus.

Enfin;, les angineux sont souvent des arthriliques et à ce dernier titre, vous pourrez aussi constater à la base de l'aisselle un état congestif que vous saurez rapporter à sa véritable cause.

Tous ces détails dans lesquels je viens d'entrer sont importants au point de vue clinique. Car ils vous permettent de ne pas trop assombrir le tableau déjà si sombre de l'attaque angineuse ; ils vous indiquent que vous ne devez pas mettre sur son compte un grand nombre d'accidents qui se lient, non pas à Tangine elle-même, mais aux lésions nombreuses que vous observez du côté des viscères, de l'aorte, du myocarde, des artères et durein. A ce sujet, laissez-moi vous faire remarquer encore que, si parfois une dyspnée réelle est notée parmi les symptômes de l'angine de poitrine, vous commettriez une grosse erreur en confondant ces deux phénomènes ou en les associant l'un à l'autre dans une même description. N'oubliez jamais que l'angine de poitrine est un syndrome, que la dyspnée en est un autre.

Sans doute les angineux peuvent être dyspnéiques,^ parce qu'ils sontartério-scléreux et souvent atteints de néphrite interstitielle compliquée d'urémie ; sans doute leurs accès de pseudoasthme cardiaque sont parfois extrêmement violents ; mais vous ne confondrez pas V angoisse respiratoire qu'ils éprouvent, surtout lorsqu'ils présentent cette respiration de Cheyne-Stokes si pénible, si torturante, avec V angoisse douloureuse de la sténocardie. Et cependant, il arrive que le même malade, par suite des mêmes lésions, présente en môme temps ou à des intervalles séparés la dyspnée de Cheyne-Stokes et des sensations ou crises angineuses. Quoi d'étonnant à cela? Ces deux syndromes ne procèdent-ils pas du môme processus morbide et de la môme cause mécanique? L'ischémie du cœur, c'est l'angine de poitrine; l'ischémie du bulbe, c'est la respiration de Cheyac- Stokcs.

m). N'oubliez jamais celle considéralion fort importanle : les angineux sont presque tous des artério-scléreux. Evitez

ANGINK DF. POITRINE VIIAIK 357

Terreur si souvent commise, qui consiste à attribuer à l'angor pectoris ce qui doit être rattaclié à Tartério-sclérose. — C'est ainsi que Fothergill a décrit chez les angineuv un pouls irrégulier et intermittent , non seulement dans le cours mais en dehors des attaques, fait surtout en rapport avec les lésions du cœur. A une époque plus rapprochée de nous, comme je vous le montrerai plus tard, les auteurs ont commis la même faute en attribuant les symptômes cérébraux ou intellectuels, convulsifs ou épileptiformes aux: attaques angineuses, tandis qu'on devait les rattacher à Tanémie encéphalique par artério-sclérose cérébrale, ce que Trousseau n'a pas vu. C'est ainsi que beaucoup d'auteurs ont encore confondu la cause et l'effet pour les accidents gastriques qui peuvent être consécutifs aux accès angineux, mais qui souvent aussi leur sont antérieurs.

Je vous ai décrit les accidents cardiaques et pulmonaires engendrés par l'accès angineux. 11 importe de continuer encore celte description en vous montrant tous les troubles qui peuvent survenir dans le territoire du nerf pneumogastrique. C'est ainsi qu'avant et après l'accès, les malades ont souvent des éructations extrêmement fréquentes et abondantes, et vous pourrez constater chez eux tous les signes d'une distension gazeuse plus ou moins considérable de l'estomac.

Il est donc manifeste que, dans l'angor pectoris, l'épuisement parétique des extrémités du pneumogastrique peut retentir également sur les trois organes innervés par ce nerf : sur le cœur en déterminant des troubles caractérisés par le ralentissement ou l'accélération de ses battements, par de l'arythmie, des lipothymies ou des syncopes (derniers accidents imputables également à l'ischémie cardiaque) ; sur les poumons (congestions pulmonaires, emphysème aigu); enfm sur l'estomac (flatulence, vomissements, distension gazeuse). C'est là un fait important que j'ai mis en évidence dans mon étude sur les synergies du pneumogastrique au sujet d'une observation intéressante d'angine de poitrine que je veux vous rappeler ' :

et w exlraile d'un mémoire inlilulé : Angi7ie de poitrine cardiaqw!

(ih 'i rT'V ^^'■«'i/*'^ consdciilivc du ncvf pneimo<ja!>lr!que, par II. Ilucliard yiiu uiims de la Soc. médico-praliquc de Paris, séance du 28 mai 1879).

OiHERv.VTiON GIV. — Angine de poitrine chez un dyspeptique goutteux. A la phase d'excitation douloureuse du nerf vague, succède rapidement celle de paralysie totale du nerf : dyspnée, d'abord avec diminution du nombre des respirations, congestion bronchique et pulmonaire généralisée (signes de paralysie des fdets nerveux pulmonaires); fréquence extrême des battements cardiaques et des pulsations radiales (140 à 160}, sans fiî'ore, palpitations lipothymies, dilatation du cœur, etc. fparalysis des fdets cardiaques); dilatation de l'estomac (paralysie des filets gastriques).

Le o mars 1879, on accourait en toute hâte me chercher pour un de mes malades qui avait été pris subitement d'accidents graves. Exerçant la profession d'ingénieur, il causait tranquillement de ses affaires avec l'un de ses amis dans son cabinet, rue d'Amsterdam, lorsqu'il ressentit inopinément une douleur vive, étrange, angoissante, siégeant dans toute la poitrine, s'accompagnant d'une sorte d'oppi"ession telle, qu'il ne put tout d'abord articuler aucun son. La face était paie, contractée par la souffrance; « des mains de fer, i — suivant l'expression du malade, — et « des griffes de plomb » semblaient lui comprimer et lui labourer l'intérieur du thorax. Craignant de «uccomber sous l'étreinte de la douleur, il put faire comprendre qu'il désirait être transporté dans son appartement, à Passy, où il arriva sans pouvoir encore répondre aux interrogations de son entourage. C'est là que je le vis, vers huit heures du soir, trois heures environ après l'atteinte de son mal. Il avait eu, dans cet intervalle, des vomissements glaireux assez abondants, mais très pénibles; la respiration se faisait avec assez de calme, la douleur si vive s'était apaisée ; mais le visage exprimait encore la douleur et l'effroi du drame qui venait de se passer. II n'y avait pas de fièvre ; le pouls était régulier, presque normal à 80, la peau couverte d'une sueur un peu froide, les respirations lentes, larges et presque paisibles

Je n'ai pas besoin de dire que je pensai immédiatement à une angine de poitrine, la douleur siégeait à droite comme à gauche du sternum; l'irradiation douloureuse vers le bras gauche était remplacée par des douleurs un peu diffuses et par une sensation d'engourdisse.nent des deux membres supérieurs.

Avant de poursuivre cette observation, il est bon de faire connaître ce malade. Je soignais sa famille depuis plus de sept ans, et je n'avais jamais constate chez lui que des indispositions sans importance. Agé de cinquante-deux ans, il n'avait jamais eu de maladie grave, et n'avait jamais fait d'autres excès que ceux de son travail, lioniuie sobro, ni buveur ni fumeur, il était d'une grande impressionnabililé morale, et avait appris, quelques jours auparavant, une nouvelle qui l'avait certainement beaucoup affecté. A plusieurs reprises, il s'était plaint à moi d'accidents dyspeplit|ucs qui avaient toujours cédé à un traitement appropi'ié, ou de douleurs rhumatismales vagues affectant surtout les masses musculaires. Son urine, a plusieurs reprises analy-

ANGLNE TOITRINE VRAIE

sôe, renfermait des cristaux d'acide iirique et d'urate de soude en assez grande quantité.

Deux jours avant cette crise, je l'avais examiné, parce qu'il se plaignait de douleurs vagues dans la poitrine, et je n'avais rien trouvé à l'auscultation du cœur ou des gros vaisseaux. Mais j'ai su plus tard que, dans un voyage qu'il avait fait, deux mois auparavant, en Italie avec sa famille, "il avait éprouvé à plusieurs reprises, inopinément et sans cause appréciable pour lui, quelques accès de suffocation ; ces petits accès survenaient suitout lorsqu'il marchait contre le vent et lorsqu'il montait une rue, ou qu'il portait le plus léger fardeau. Alors il s'arrêtait subitement, disant ressentir quelques douleurs vagues dans la région du cœur, et, après quelques minutes de repos, il se mettait de nouveau en marche, non sans se plaindre d'une sensation inusitée d'oppression.

Pas d'antécédents goutteux, ni rhumatismaux dans la famille. Cependant, les accidents dyspeptiques, coïncidant avec la présence d'acide urique et d'urates en assez grande quantité dans les urines, m'avaient fait admettre l'existence probable d'accidents goutteux de l'orme larvée.

Le lendemain de la crise, 6 mars, je revois le malade dans la matinée. La nuit a été sans sommeil; la sensation d'oppression existe toujours, sans la douleur. Le nombre des respirations, qui était seulement de lo par minute hier, s'est élevé jusqu'à 40; et les pulsations radiales, au lieu de 80, sont à 120; la peau est fraîche, il n'y a certainement pas de fièvre. L'auscultation la plus attentive ne fait absolument rien découvrir du côté du cœur ou des poumons ; la palpation profonde sur le trajet du pneumogastrique ou du phrénique n'est nullement pénible, et l'on ne détermine de douleur k la pression que dans la gouttière vertébrale droite, au niveau du cinquième espace intercostal et en avant dans le point correspondant.

Le 7 mars, je trouve le malade plus soulfrant encore, courbé dans son fauteuil, sous le poids de la douleur et de l'oppression, et en proie à une grande anxiété. Insomnie complète pendant la nuit.

Le 8 mars, l'anxiété est de plus en plus grande, la sensation d'oppression considérable; le malade demande de l'air à chaque instant; la lace est pâle, altérée, les traits grippés. Il y aeu quelques vomissements glaireux, et, depuis hier soir, le malade et son entourage constatent eux-mêmes un symptôme nouveau : c'est un bruit de glouglou qui se produit et qui se fait entendre à distance lorsque M. X... ingère quelques cudlerées de liquide. J'examine alors aussitôt la région de 1 estomac et je trouve une dilalalion avec dislension gazeuse de cet urgane telle, que la sonorité était encore très marquée en arrière de

poiiriiic, et qu'elle masquait même le bruit pulmonaire. Les urines, c.xaminees par M. Méhu, permettent de constater une grande quantité

uraies, mais sans sucre ni albumine. Le pouls est régulier, très fréquent a 140, sans chaleur fébrile; la respiration à 45.

A examen du cœur, on perçoit un triple bruit, ressemblant à un

330 l.F.ÇONS Dlî TIIKHAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

hruil de galop. L'aorle ne présente rien danormal, et l'on n'entend point à ce niveau ces claquements valvulaires à résonnance tympanique ou clangoreuse, qui sont toujours l'indice d'une dilatation plus ou moins accusée de l'aorte.

soir, M. Polain, appelé en consultation, confirme le diagnortic d'angine de poitrine survenue chez un goutteux dans le cours d'une ancienne dyspepsie qui aurait déterminé secondairement un peu de dilatation du cœur droit. Cependant, le foie n'est pas hypertrophié, les -veines jugulaires ne sont pas gonflées, el il n'y a pas de ce côté de reflux veineux. Il constate, de la façon la plus formelle, l'absence de toute lésion d'orifice et ne croit pas non plus à l'exisfence d'une péricardiLe à forme angineuse, comme Andral en a cité un exemple si remarquable dans sa clinique. La sensation sous-sternale de « griffe de fer, de râteau de fer, de serrement de poitrine », s'est montrée de nouveau depuis une heure environ, et s'est accompagnée d'une grande oppression, d'une profonde anxiété. En avant de la poitrine, on entend des râles crépitants, superficiels, fins, très nombreux, très mobiles, puisqu'ils se déplacent et disparaissent même pendant l'examen; en même temps on observe, depuis le matin, une sputation franchement sanguinolente.

Le lendemain, 9 mars, les mêmes accidents graves se produisent : •plusieurs accès surviennent, marqués toujours, en outre des symptômes douloureux, par des symptômes de congestion pxdmonaire avec expectoration sanglante, qui jmj'aissent et tlisjMraissenl avec eux.

Le 10 mars, l'état devient très grave. Le pouls est à 150 (sans fièvre, ce que démontre l'examen therinométrique), régulier, mais ayant perdu de sa force. Les respirations sont au nombre de 70 par minute; l'orthopnée est extrême; au cœur, on constate toujours v.n triple bruit, mais sans souffle ; aux poumons, les râles crépitants, très fins, très secs que l'on avait entendus en avant, existent maintenant en arrière, surtout à la partie moyenne du ])Oumon gauche, il n'y a pas d'œdème des membres inférieurs, les urines ne sont pas albumineuses, mais elles renferment une certaine quantité de pigment biliaire; les sclérotiques sont un peu jaunes; le foie est douloureux a la pression et un peu augmenté de volume.

Dans la journée, je suis appelé pour un accès extrêmement violent: les lèvres sont d'une couleur violacée; à plusieurs reprises, les doigts se cyanosent; les extrémités se refroidissent, l'engoisse est exlrêmc, l'orthopnée à son comble; après quelques instants d'un silence profond, commandé par l'intensité môme de la douleur, le malade s ocrie : « De l'air, de l'air, j'élouH'e! J'ai un poids de cent livres qui opprime ma poitrine, unegrifl'e de fer qui me déchire! ■> Ltil montre du geste la partie moyenne du sternum, où siège cette sensation d'angoisse, ainsi que l'épaule gauche, le cou el la mâchoire, où la douleur paraît irradier. Le pouls est petit, toujours régulier, cl trrs fréquent, à 160 pulsations par minule, sans fièvre.

ANar.XH DE POITRINE VRAIE