DIX-SEPTIÈME LEÇON

ANGINE DE POITRINE VRAIE (Suite)

Symptomatologie (Suite).

Accès angineux inxm^ lels. — a'). Slernalgie sans irradiation aux membres supérieurs; — 6'). Accès caractérisés par une douleur vive du bras gauche avec ou sans angoisse cardiaque. Observations à l'appui; — c). Angine de poitrine fruste sans irradiations périphéiùques, sans douleur rétrosternale (angine de poitrine sans angine); — cV). Angine de poitrine se manifestant par des palpitations douloureuses avec sensation d'engourdissement dans le bras gauche; — e'). Angine de poitrine à siège épigastrique et à forme pseudo-gastralgique. Observations à l'appui (Leared Braadbent, Huchard, etc.). Caractères diagnostiques de la pseudo-gastralgie angineuse. Sa confusion assez ù-équente avec l'ulcère de l'estomac, les coliques hépatiques, la gastralgie. Son pronostic. Observations.

Je VOUS ai dccriL les modalités cliniques de l'angina pecloris, les accidents périphériques ou viscéraux que ce syndrome lient sous sa dépendance, en ayant soin, comme vous devez le faire au lit du malade, d'éliminer tous les phénomènes provoqués par les affections qui lui donnent naissance. Or, il est exceptionnel, sachez-le bien, que tous ces accidents se trouvent réunis chez le môme sujet, et l'attaque d'angine complète avec ses irradiations douloureuses est bien celle que j'ai voulu vous décrire dans la précédente leçon.

Mais il y a aussi des accès iiiconiplels, atléimés ou ébauchés que vous devez d'autant mieux connaître qu'ils pourront longtemps à l'avance vous permettre d'établir avec certitude le diagnostic.

Dans une première forme, la slernalgie existe sans aucune H-radiation, et la douleur rétro-sternale ou cardiaque conslilue ù elle seule tout l'accès. D'autres fois encore les individus atteints dartério-sclérose ou d'aorlile aiguë, subaiguë ou chronique, pré-

senleroiU dans le cours d'un accès dyspnéique une sensation particulière d'an\.iété ou d'angoisse précordiale, de compression ou de constriction intra-thoracique qui est souvent le prélude d'accès franchement angineux.

6'). J'ai vu plusieurs malades chez lesquels l'accès se limitait, à la douleur du bras gauche et dont je ne reconnaissais la véritable nature que par l'existence d'une sensation d'anxiété ou de défaillance caractéristiques. Jurinc cite le fait observé chez lord Clarendon ' atteint d'angine de poitrine et qui présentait les phénomènes suivants : « Il était attaqué par une douleur si aiguë dans le bras gauche pendant un quart d'heure ou à peu près que le tourment qui en résultait le rendait pâle comme la mort, et il avait coutume de dire qu'il avait passé par les agonies de la mort et qu'il mourrait dans un de ces paroxysmes ».

Un malade', observé par Trousseau, éprouvait une douleur cardiaque qui s'éteignait sur place. Puis, tout à coup, sans que rien se manifestât du côté du cœur, il ressentait dans la main gauche une douleur comparée à une crampe et accompagnée d'engourdissement.

Mais un des cas les plus intéressants est celui d'Heberden :

Un homme de soixante ans^" commença d'abord à sentir, sous l'mfluence de la marche, une sensation désagréable au bras gauche qu'il n'éprouvait jamais en voiture. Après une durée de dix ans, cette douleur apparut pendant la nuit, deux ou troi ■ fois par semame. Le malade était obligé de s'asseoir sur son lit pendant une ou deux iieures pour attendre que la fin de cette douleur lui permîtde se coucher. « Celte maladie, son siège exceplé, ressemllail tout a fait a l'angine de jwilrine », elle augmentait comme elle par degrés, avec des attaques de même genre, provoquées ou dissipées par les mêmes causes. 11 mourut subitement, sans agonie, à l'âge de soixante-quinze ans.

Or, cette maladie qui « son siège excepté, ressemblait tout ;i l'ait à l'angine de poitrine », de l'aveu môme d'Heberden, n'était autre que la sténocardie dont les accès douloureux peuvent être pendant un temps plus ou moins long, seulement constitués par une douleur au bras gauche. J'en ai pour preuve le cas suivant, que j "ai observé tout dernièrement :

, 0:,.s. CV.- ' Dus. CVI. - ' Ous, CVII.

ANGINK DR POITRINE VRAIK 367

Un malade de cinquanle-ncuf ans' me fait appeler au mois de mai 1887 pour l'affecLion suivante : Depuis six ans, il est pris d'une façon presque certaine sous Tinfluence de la marche, après le repas du soir, d'une douleur" extrêmement violente limitée au muscle biceps sans aucune irradiation vers le cœur; cette douleur est si forte, elle s'accompagne d'une angoisse indéfinissable si grande que l'idée même de poursuivre sa promenade lui cause de l'effroi. Il est obligé de s'arrêter, pâle, immobile, et ne reprend sa marche interrompue qu'après quelques instants de repos complet. A l'auscultation du cœur, je trouve seulement un retentissement diastolique de l'aorte très prononcée, indice d'une tension artérielle exagérée ; le pouls radial gauche est serré, contracté, plus faible que le pouls du côté opposé. Enfin, je constate, comme je l'ai remarqué chez les vieux angineux, un état congestif des deux bases pulmonaires que son médecin a remarqué depuis plusieurs mois déjà. J'avais été mandé par un de mes confrères pour me prononcer sur la nature de cette angine de poitrine qui, jusqu'alors, avait été regardée comme fausse. Or, en m'appuyant .sur la provocation des accès par la marche et les efforts, sur les signes d'artério-sclérose dont cet homme était certainement atteint, je n'hésitai pas à formuler le diagnostic d'angine vraie avec pronostic très grave. Trois jours après, j'étais appelé en toute hâte près du malade qui avait eu quatre ou cinq syncopes pendant la nuit avec accès de douleur brachiale. Quand j'arrivai, je le trouvai en pleine connaissance avec une respiration précipitée, le pouls radial presque nul des deux côtés, les battements du cœur sourds et parfois précipités, la face rouge et vultueuse, les lèvres cyanosées et violacées. Mais ce qui frappait le plus l'attention, c'était l'existence de râles crépitants fins, très nombreux ayant envahi les deux côtés de la poitrine, de la base au sommet, sorte d'œdème aigu du poumon dont l'augmentation progressive amena la mort du malade deux heures après.

Voilà unfaitextrêmement important, au sujet duquel des erreurs do diagnostic avaient été conmiises pendant longtemps ; car on Hvait d abord cru à l'existence d'une simple névralgie brachiale, pnis (lune pseudo-angine de poitrine. Or, on aurait évite l'er-

Ciis. (;v;ii.

368 LKÇO.NS DK TllKliAPELTlOLE KT DE CLINIQUE MÉDICALES

reur si on avait réfléchi que les névralgies brachiales ne s'exaspèrent pas sous l'iaflucnce de la marche et qu'elles ne s'accompagnent jamais d'angoisse même au moment des paroxysmes douloureux ; enfin on avait eu grand tort de croire à une pseudoangine en s'appuyant sur la localisation et la Hmitation de la douleur. Car, vous verrez bientôt que l'intensité et l'étendue de celle-ci ne peuvent pas servir de base au diagnostic des angines vraies et des pseudo-angines, ces dernières étant parfois caractérisées par des souffrances plus vives, plus généralisées et d'une durée beaucoup plus longue.

Un malade âgé de quarante-trois ans', adressé par M. Thomas (de Fougères, lile-et- Vilaine), avait éprouvé plusieurs accès francs d'angine de poitrine avec irradiations douloureuses caractéristiques. Sous l'influence du traitement, les accès devinrent incomplets, et lorsqu'il marchait, la douleur ne se montrait que dans le bras et les deux derniers doigts lesquels devenaient le siège d'un engourdissement prononcé ; mais lorsqu'il pressait le pas, elle envahissait rapidement le cœur.

c'). D'autres fois, non seulement les douleurs irradiées font défaut, mais la douleur rétro-sternale est absente, et les malades n'éprouvent qu'une sensation d'angoisse inexprimable, d'état syncopal et de suffocation. C'est ainsi que Bernheim rapporte le cas intéressant d'une « angine de poitrine sans angine », chez une malade qui présentait depuis plusieurs années des crises d'oîi l'élément douloureux était absolument exclu. Il survenait alors « une angoisse mortelle, de la pâleur extrême, de la petitesse avec fréquence du pouls, une respiration laborieuse, sifflante comme celle de l'asthme, avec des sibilances et de l'expectoration blanche ; l'attaque durait une à deuv heures, puis tout rentrait dans l'ordre ». La malade mourut subitement dans la nuit, de syncope, sans avoir jamais présenté la douleur caractéristique de l'angor ^

d'). L'angine de poitrine fruste est seulement constituée par de folles et violentes i)alpi talions avec angoisse précordiale, sans douleur, sans irradiations, ou quelquefois avec une sensation

' Oiis. CL\.

— - ciis. ex.

ANGINK Dli l'OlTUlNE VRAIE 369

d'engourdissement dans le bras gauche. D'autres fois encore, sans douleur ou sans palpitations, il s'agit d'un sentiment de détaillance avec anxiété précordiaie plus ou moins vague et simple endolorissement du bras" gauche.

e). Le siège de la douleur dans l'angor pectoris est en arrière de la première pièce du sternum, plus rarement à droite et à gauche de cet os, presque jamais à la pointe du cœur ; mais quelquefois il est à la partie moyenne ou même à la partie inférieure au niveau de l'appendice xyphoïde. Vous verrez ainsi que dans plusieurs de mes observations, la douleur débute par le creux épigastrique pour suivre ensuite vers l'épaule, vers le bras et l'avant-bras, les irradiations habituelles. Mais, supposez celles-ci absentes, l'accès d'angor sera limité à la douleur épigastrique et pourra simuler, h s'y méprendre, une douleur d'origine et de siège gastriques.

Voici d'abord un des faits les plus instructifs que j'ai rencontrés tout dernièrement avec autopsie à l'appui :

Observation CXI. — Angine de poitrine à siège épigastrique et à forme

pseudo-gaslralgique.

La nommée B..., âgée de trente-huit ans, couluricj-e, entre à l'hôpital Bichat (salle Récamier, n° 2) le 13 septembre 1886. Elle ne présente dans ses antécédents personnels ou héréditaires, rien qui mérite d'être noté. Mais, au mois de février dernier, elle aurait eu une fluxion de poitrine, et aurait conservé depuis cette époque une certaine oppression en marchant, et des palpitations fréquentes.

A son entrée cà l'hôpital, on trouve le pouls petit et concentré à 96, la face eyanosée sur un fond pâle, la région du cou animée de battements artériels violents, la région précordiale soulevée par une ondulation étendue; la malade est constamment penchée sur son lit, respirant avec difficulté et présentant de violents accès de dyspnée avec angoisse, mais sans douleur. Ces crises d'oppression forment le caractère dominant de la maladie; elles surviennent soit spontanément, le I>lus souvent le soir ou la nuit, d'autres fois aussi sous l'innuence d'une émotion, du travail de là digestion, d'un simple mouvement. C est une dyspnée d'effort.

M. Juhel-Rénoy qui me remplaçait alors, constate un i)ruit de va-et-yient au-devant du cœur, un léger bruit de galop à la pointe, oten l'absence d'un véritable souffle, un retentissement très prononcé du second bruit diastolique. Le cœur est dilaté, les battements do I aorte s'entendent tout le long de la colonne vertébrale, la malilc

HUCHAnD. — TUlinAP. ET CL. MÉDICALES. 24

370 LKÇONS DE TllIÎRArEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

lie la crosse aorlique est noLablement augmentée. L'auscultation de la poitrine permet de reconnaître l'existence d'une congestion pulmonaire avec léger épanchcment à la base droite, avec râles sous-crépitanls, respiration soufllanle, cl li'gèrc diminution du murmure vcsiculairc. Le foie est un peu douloureux et augmenté de volume, les urines ne renferment pas d'albumine, les autres organes sont sains, il n'y a pas d'œdème des membres inférieurs.

Je n'insiste pas davantage sur les autres détails de cette observation, et je m'empresse de dire que M. JuhelRénoy établit très judicieusement le diagnostic de péricardite, de myocardite avec aortite très probable.

Pendant trois semaines, les mêmes symptômes se reproduisent, mais c'est toujours la dyspnée qui prédomine, dyspnée qui pendant ses paroxysmes devient extrêmement violente, au point que plusieurs fois on crut à un dénouement fatal. Subitement la malade se levait sur son lit, en proie à une angoisse dyspnéique extrême, les respiralions étaient fréquentes, entrecoupées par des plaintes continuelles, la face devenait rouge, violacée, les extrémités se refroidissaient, puis après une demi-heure ou une heure au plus, cet orage se calmait, tout rentrait dans l'ordre, et le visage reprenait sa pâleur blafarde ordinaire.

Quelques jours après ma rentrée dans le service, vers le 10 octobre, un autre élément s'ajoutait encore à ce symptôme : aux accès subits d'oppression se joignaient des accès également subits de douleur vive, constrictive, au niveau du creux épigaslrique ; la malade portait sa main à l'estomac où elle disait souffrir « affreusement», puis la douleur irradiait dans Thypocondre droit, simulant presque des coliques hépaiiques; et deux ou trois fois cette douleur s'est accompagnée de ballonnement du ventre et de vomissements bdieux.

Elle disait ressentir au niveau du creux épigastrique une sorte de torsion, de compression violente, comme si un étau eût rapproche cette paroi de la colonne vertébrale. Ces douleurs paroxystiques survenaient souvent à la suite de l'ingestion ahmentaire, et cependant rien, ni dans les antécédents, ni dans les symptômes actuels, ne permettait de croire à une affection ou aune complication stomacae; d'autres fois, — et c'est là un fait important sur lequel je veux appeler dès maintenant l'attention,— ces douleurs à siège gastrique survenaient à l'occasion d'un simple mouvement, d'un effort comme celui par exemple de se lever puur uriner; elles avaient une durée de quelques minutes à une demi-heure ou môme une heure. Deux fois seulement, elles se sont fait sentir très légèrement sous le mamelon avec irradiation ascendante, à la partie moyenne du sternum. Encore ne s agissait-il pas d'une véritable douleur, mais surtout d'une sensation do poids énorme au-dessus de l'appendice xyphoïde, et ces douleurs si ' violentes propagées de l'estomac à la région dorsale pouvaient iair.' croire à un ulcère stomacal. Je ne m'arrêtai pas cependant à ce diagnostic, mais je dois à la vérité de dire que le siège insolite de ces douleurs, que leur survenance après la moindre ingestion alimenlairc

ine.UrenL lucconuaiLrc LouL d'abord l'origine et la nature réelle de ces souffrances. Mais un fait m'avait déjà frappé : la malade avait eu subitement et fréquemment des accès de pâleur [aciale auxquels j'attache une grande importance diagnostique et pronostique dans l'artério-sclérose, les affections aortiqucs en général et les aortites aiguës ou subaiguës en particulier.

Pendant un mois que cette malade fut soumise à mon observation, je ne constatai, à l'examen du cœur et des vaisseaux, qu'un retentissement insolite du bruit diastolique de la base à droite, une augmentation considérable de lamatité cardiaque, surtout dans le sens transversal, une étendue plus grande de la matité aortique, l'existence d'un bruit de souffle sj-stolique diminuant souvent d'intensité et traduisant une insuffisance fonctionnelle de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, tous phénomènes qui m'avaient fait maintenir le diagnostic d'aortite subaiguë avec myocardite et dilatation des cavités du cœur.

Sous l'influence du traitement par l'iodure de sodium prescrit seulement dans les derniers jours, une amélioration très notable était survenue : les crises d'oppression étaient moins vives, les accès de douleur moins répétés, quand le 7 novembre, à neuf heures du soir, après avoir passé une journée relativement bonne, la malade fut prise ^^ubitement, à la suite d'un léger effort pour monter dans son lit, d'un violent étouffement; elle porta vivement la main au cœur, elle s'écria : « J'étouffe, je meurs » ; et une seconde ne s'était pas passée qu'elle succombait.

Le lendemain matin, on me raconta le fait, et c'est alors que, rapprochant ces crises d'épigastralgie angoissante de cette mort subite, je les rattachai à une angi7ie de poitrine à siège épigastrique, ctj'annouQai aux élèves que nous devions trouver cà l'autopsie la lésion de l'angine de poitrine vraie, c'est-à-dire un rétrécissement, une oblilération, ou une sclérose des coronaires.

A I'autopsie, nous trouvions un intestin et un estomac dilatés man sans lésions de leurs muqueuses; un foie graisseux pesant •I ,450 grammes, un léger état congestifdes poumons, des traces de péncardite ancienne à la base et à la partie moyenne de la séreuseun cœur flasque, mou, pesant fm grammes, extrêmement dilaté, avec msnffisance fonctionnelle de la valvule mitrale. Le myocarde était épaissi, induré par places, décoloré, avec quelques foyers hémor- •■hag.ques dans son intérieur, avec les lésions d'une myocardite mterslitiel 0 bien constatées par un examen hislologique dû à M. Juhcl-Hénoy. L'épreuve de l'eau faisait constater une très légère msuliisance aortique. °

Mais la lésion prédominante existait à la surface interne de l'aorte 'l'M était le siège d une inflammation des plus nettes, avec aspect ma- Hc onne, pave et gélatineux, et qui était le siège d'une dilatation eclle. Le bord ibre des valvules sigmoïdes était manifestement ' paissi, l endocarde présentait par places un aspect d'un blanc nacré.

372 LblGoNS DE TIlKUAl'liUTlQUIi ET HE CLI.NKlUE MÉDICALES

cl, comme je l'ai toujours observé dans toutes les autopsies de ce genre, les cavités du cœur é [aient vides de sang, comme si elles avaient été lavées.

Je n'insiste pas davantage sur les détails de celle autopsie, et je ne retiens de mon observation que ce qui peut m'inléresser au point de vue clinique et anatomique. Le diagnostic de myo^ardile et d'aortile si judicieusement porté par mon distingué confrère était don^ pleinemont confirmé; nous allons voir s'il en était de mcm? de l'interprétation que j'avais donnée des crises épigastriques.

L'orifice de l'artère coronaire droite était à peu près normal, quoi que un peu rétréci, mais il laissait passer assez facilement dans son intérieur une sonde cannelée. L'orifice de V&rVere coronaire gauche était abBcnt, il nous a été impossible de le trouver à la face interne de l'aorte, et nous n'avons pu le découvrir que par une dissection du vaisseau faite à l'extérieu,-. J'ai trouvé alors le vaisseau près de son embouchure, dans une étendue d'un centimètre, complètement oblitéré par un thrombus adhérent aux parois accolées l'une à l'autre ; et en introduisant une soie de sanglier pour la faire pénétrer de l'extérieur dans l'intérieur, j'ai été arrêlé immédiatement par une plaque d'aortile ancienne qui obturait complètement l'orifice. C'est alors qu'cà la surface interne de l'aorte, j'ai pu soulever par le grattage une espèce d'opercule qui bouchait complètement l'orifice de l'artère coronaire gauche. Une fois cet opercule enlevé, je n'ai pu encore faire pénétrer dans la coronaire extrêmement rdtrécie une soie de sanglier.

Ainsi donc, il y avait obturation complète de la coronaire gauche par suite de l'existence de celte plaque d'aortile qui en bom-linil l'entrée, et il y avait oblitération du même vaisseau par suite cle répaississement inflammatoire de ses parois et de la présence d un caillot thrombosique.

Lorsque je présentai cette observation si instructive à la Sociclc médicale deshàpikmx (io févi-icr 1887), je la fis suivre des réflexions suivantes auxquelles je n'ai rien à ajouter ni à retrancher :

Les résultats de cette autopsie que j'ai tenu à exposer rapidement, sembleraient prouver ici que la tiiéorie artérielle de Vo.ngor pecloria était en défaut, puisque je n'avais pas constaté pendant la vie de Ui malade les sii^ncs habituels de l'angine de poitrine avec douleur franchement sous-slernale, avec irradiation aux membres supérieurs et angoisse tout à fait caractéi-istique. Mais il est utile de faire remarquer que l'histoire clinique de la sténocardie a été singuiièremeni dramatisée, et que ce syndrome ne si- manifeste pas toiijour.s avo.^ son cortège symptomalique au complet.

Dans un travail déjà ancien sur « Vaiujine de poitrine cardiaqni" Pl. pulmonaire ' » j'avais déjà décrit, en in'appuyant sur mes obsor-

* l.oc, cit.

valions personnelles et sur les travaux de mes devanciers, ces accidents angineux, à forme et à siège insolites, et je m'exprimais en ces termes : Parfois les phénomènes d'angor pcctoris restent frustes pendant plusieurs années, et dans certaines insuffisances aortiques d'origine artérielle, il peut se faire que l'affection de l'aorte, latente pour le malade comme pour le médecin^, ne se traduise à l'attention que par des symptômes gastriques intenses (flatulence, dilatation de l'estomac, accidents gastralgiques, etc.).

Un médecin anglais, Leared, décrivant dès 1867, les affections larvées du cœur, insistait avec raison sur ces troubles gastriques, qui absorbent par leur intensité, et bien plus encore par leur fixité, l'attention du malade et du médecin, à tel point que l'affection aortiquc, cause de tous ces troubles, peut passer inaperçue; il insistait aussi sur ce fait important que, sur dix cas dans lesquels ces accidents gastriques avaient été constatés, huit fois la mort subite était survenue ; et à ce sujet, Broadbent faisait la remarque que ces douleurs gastriques violentes, qui s'observent parfois chez des individus atteints d'affection de l'aorte, « avaient un rapport curieux avec l'angine de poitrine ».

A ces exemples, je pourrais en ajouter plusieurs, un entre autres, que j'ai pu observer en 1873 : Il s'agit d'un homme' atteint d'aortite avec insuffisance des valvules sigmoïdes chez lequel l'affection ne s'est d'abord révélée, pendant assez longtemps, que par des symptômes gastriques violents (accès de gastralgie intense, dilatation énorme de l'estomac, vomissements, vomituritions, tympanite, douleurs vives dans la région du foie ressemblant à des coliques hépatiques, etc.), et qui a présenté, seulement après quelques mois de ces souffrances, ses dymptômes cardio-aortiques, et en dernier lieu des accidents d'angor pcctoris auxquels le malade a succombé.

J ai vu encore, avec le docteur Cagniat (de Noisy-le-Sec), un malade^ qui a souffert pendant plusieurs mois, en l'absence de tout symptôme cardiaque ou aortique, d'accidents gastralgiques intenses, au point qu'on put le regarder longtemps comme diiemtd une affection de lestomac ; mais bientôt après les douleurs gastriques, apparurent des crises de douleurs rétro-sternales, de

' Ors. CXII. - « 0,,^. CXm.

37 i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

la dyspnée avec accès paroxystiques d'épigasLralgie el distension gazeuse de l'estomac. En môme temps, la percussion et l'auscultation de l'aorte permettaient de constater l'existence d'une aortite avec dilatation du vaisseau. Ce malade a fini par succomber aux progrès de son affection.

Depuis le jour oii j'ai écrit ces lignes, j'ai porté mon attention sur tous ces faits, et je n'ai que l'embarras du choix pour citer d'autres exemples soumis à mon observation :

Un malade, que j'ai suivi avec le docteur Masson (d'Auxerre), a présenté pendant deux ans des douleurs vives, subites, à caractère compressif \ au creux de l'estomac, sans irradiations sous-sternales ou brachiales, et je n'ai pas hésité à les rattacher à une angine de poitrine, en m'appuyant sur les caractères de ces douleurs et sur l'existence d'une aortite subaiguë. L'événement a confirmé ce diagnostic, et Tan dernier ce malade est mort franchement angineux.

Un de mes confrères^ auquel je donne des soins depuis longtemps, a souffert « affreusement » de Testomac pendant une année avant d avoir de francs accès d'angor pectoris. Le cœur et l'aorte n'étaient le siège d'aucun bruit morbide, mais la raatité aortique était augmentée, les artères cervicales battaient anormalement, il y avait un peu de soulèvement des sous-clavières ; le pouls était dur et concentré comme celui de l'artério-sclérose commençante, les douleurs d'estomac venaient par crises subites, souvent sous l'influence de la marche ou de l'effort (ce qui devait mettre sur la voie du diagnostic), parfois sous l'influence du travail digestif (ce qui devait entretenir l'erreur d'une affection stomacale). Mais ces douleurs avaient un caractère particulier, elles se traduisaient par la sensation d'un « étau qui comprimait violemment la région épigastrique, d'un pieu de 1er et de feu qu'on enfoncerait jusqu'à la colonne vertébrale ». En m'appuyant sur ces caractères cliniques, j'affirmai à mon malade que tous les eupeptiques ou apéritifs du monde ne feraient rien à son affection, et j'instituai immédiatement un traitement ioduré, qui parut à notre confrère un paradoxe en raison de l'action nocive des préparations iodurécs sur une maladie d'estomac, dont il

« Ors. CXIV. — ' Ohs. CXV.

croyait toujours atteint. Un an après, une franche crise d'angor pectoris éclatait et venait me donner raison.

11 y a près d'un an, je voyais avec le docteur Chiray (de Paris), une femme' atteinte d'angine de poitrine vraie avec rétrécissement et insuffisance aortiques. Les accès angineux: commencent toujours pas l'épigastre, la douleur remonte ensuite le long du sternum et gagne l'épaule, le bras et l'avant-bras. Mais d'autres accès ne présentent pas ces irradiations, ils s'arrêtent sur place là oii ils sont nés, ils conservent leur siège épigastrique, donnant ainsi l'apparence d'une affection gastralgique.

Dernièrement encore, j'ai revu un autre malade âgé de soixante ans - environ, au sujet duquel plusieurs médecins avaient émis les opinions les plus contradictoires : les uns admettant une simple gastralgie un peu anormale, les autres des accès de pseudogastralgie calculeuse, quelques-uns reconnaissant l'existence de troubles cardiaques consécutifs à une dyspepsie flatulente, ou encore une dilatation de l'estomac à forme cardiaque. Cet homme était venu aussi me consulter il y a quatre ans, et comme j'affirmais de la façon la plus formelle que le danger n'était pas à l'estomac, mais à l'aorte et au cœur, qu'il ne s'agissait que d'accidents angineux à forme pseudo-gastralgique liés à une affection de l'aorte, j'avais contre moi le malade qui répétait invariablement : mais ce n'est pas au cœur que je souffre, c'est à l'estomac, donc c'est l'estomac qu'il faut soigner. Et pendant trois ans, ce malade suivant ses inspirations et les ordonnances qui lui prescrivaient une saison à Vichy, à Pougues ou à Vais, laissa de côté ma consultation. Mais il y a six mois, les accidents prennent une autre tournure : la maladie cardio-aortique se confirme, l'œdème des membres inférieurs envahit les membres inférieurs', les bourses ainsi que les parois abdominales, et l'aortite chronique avec souffle systolique et diastolique à la base, avec douleurs rétrostcrnalcs, avec quelques accidents lipothymiqucs, se confirme absolument. Le médecin du malade voyant mes tristes prévisions s accomplir me rappelle, j'insiste alors sur la médication iodurée sur le régime lacté, tout en affirmant qu'il était trop tard parce' que 1 artério-sclérose avait envahi le cœur pour donner lieu à une myocardite scléreuse, et le rein pour produire une néphrite in-

• Obs. CXVI. - ' Obs. CXVII.

376 LKÇONS L)E TIIÉRAPEUTIQUI': HT DK CLINIQUE MÉDICALES

terslilielle (car il y avait alors un peu d'albumine dans les urines, et outre les souffles aortiques,on entendait au cœur un bruit de galop indéniable).

Comment donc, à rencontre de tous ces diagnostics divers qui avaient singulièrement ébranlé la confiance du malade, étais-je arrivé trois ans auparavant à établir un diagnostic qui s'est confirmé par la suite ? Bien simplement, comme vous allez le voir : Ce malade souffrait de l'estomac, ou plutôt de la région épigastrique, cela ne faisait aucun doute; mais les douleurs avaient un caractère des plus importants sur lequel je ne saurais trop appeler votre attention ; ces accès épigastralgiques — et non gastralgiques — survenaient subitement, parfois sous rinfluence du travail digestif, souvent à la suite d'un effort ou d'une marche ; ils disparaissaient le plus souvent par le repos, et leur disparition était subite comme l'avait été leur apparition quelques instants auparavant, parfois ils étaient accompagnés de palpitations, de gêne sous-sternale, de sensation d'étouffement, d'engourdissement dans le bras droit ; presque toujours il y avait de la pâleur de la face, du refroidissement des extrémités, un sentiment de vague terreur qui lui faisait redouter le retour de ces accès. Mais ce qui contribuait surtout à entretenir l'erreur d'une affection gastrique, c'était encore, au moment de ces crises, l'existence de nausées, de vomituritions, de flatulence et de ballonnement stomacal.

Sans doute quelques auteurs, partisans de la théorie de la névrite cardiaque, peuvent prétendre qu'il s'agit ici d'une véritable gastralgie, et que ces douleurs traduisent un état de souffrance réel des filets gastriques du nerf vague. C'est là une erreur qui peut être très préjudiciable au malade, puisqu'elle méconnaît la gravité de telles manifestations, et je n hésite pas à déclarer que ces douleurs pseudo-gastralgiques sont déjà des douleurs angineuses contre lesquelles il faut de bonne heure instituer une médication rationnelle appropriée, c'est-à-dire la médication artérielle qui seule peut être suivie de succès, comme je l'ai dit et répété depuis longtemps.

Voici encore des exemples einpruulés à Lcared : Un cocher '

* Ous. cxviu.

vient à l'infirmerie Royale pour de vives douleurs épigasLriques survenant après les repas ; un jour il tombe de son siège sans connaissance, et il meurt en quelques instants. A Tautopsie, on trouve une insuffisance aortique, et un orifice aorlique partiellement oblitéré par des dépôts athéromateux.

Un officier, âgé de trente-huit ans', vient consulter Learedpour une « affection de l'estomac » ; on trouve les signes d'un rétrécissement aortique. Quelques jours après, on le trouva mort dans son lit.

Un autre malade - , capitaine dans la marine marchande, se plaignait de « vives douleurs à l'épigastre, et aussi d'une douleur spéciale irradiant du creux de l'estomac à la colonne vertébrale » ; il se plaignait encore de pyrosis avec sensation de brûlure à la région précordiale. Leared constate, par hasard, une insuffisance aortique et il apprend que ce malade est mort subitement dans la nuit.

Un quatrième malade^ avait depuis plusieurs années des douleurs si vives au creux de l'estomac, que le docteur Todd consulté, crut à un ulcère gastrique. Il était porteur d'un rétrécissement et d'une insuffisance aortique, et mourut subitement.

Voici un fait bien plus important, dû à Broadbent : Une femme ^ vient le consulter pour des douleurs d'estomac très violentes, survenant souvent après les repas et s'étendant parfois vers l'omoplate. Rien n'appelait l'attention vers le cœur, et elle ne fut pas auscultée. Quelques jours après, elle mourait subitement ; l'autopsie faisait constater l'intégrité absolue de l'estomac, un état athéromateux de l'aorte sans aucune lésion de l'orifice, le rétrécissement d'une artère coronaire et l'oblitération de l'autre.

Sans doute, parmi ces observations, on peut m'objecter que quelques cas sont relatifs à des insuffisances aortiqucs, et que la mort subite s'explique tout naturellement. Mais en insistant sur ces faits, je veux prouver que la syncope mortelle n'est pas autre chose qu'une manifestation angineuse ; je veux aussi insister sur ce fait important pour le diagnostic et le pronostic, à savoir que 1 existence de cette forme d'épigastralgie peut être un phénomène avant-coureur des crises angineuses classiques et de la mort su-

B«. CXIX. ■- Ohs CXX. - » Ohs. GXXI. - '0ns. CXXIf.

bile. Il est donc bien important d'en connaître l'origine, la nature, la terminaison possible et le traitement. La clinique et la thérapeutique sont étroitement intéressées à la connaissance de tous ces faits d'angines de poitrine anormales.

Je sais que l'interprétation donnée à ces faits n'est pas du goût de tout le monde, qu'elle a trouvé et trouvera encore des contradicteurs. A ce sujet, je leur ferai la réponse suivante : 11 suffit de lire attentivement et sans parti pris d'avance, ces observations de pseudo-gastralgie angineuse pour se convaincre de leur vraie nature ; il ne viendra à personne, excepté aux pires sourds qui ne veulent pas entendre, l'idée de croire que ces accès douloureux survenant sous l'influence d'un eifort, d'un mouvement, d'une émotion,— toutes causes incapables de produire une crise gastralgique, mais bien capables au contraire de déterminer un accès angineux, — puissent être assimilés aune affection douloureuse de l'estomac. Cette nouvelle forme de pseudo-gastralgie , rattachée par moi à l'angine de poitrine, aura le sort des pseudo-gastralgies tabétiques ou calculeuses : quelques médecins n'y croiront pas d'abord, tous les cliniciens l'accepteront ensuite. 11 faut savoir attendre...

Dans tous les cas, il ne faudrait pas croire ni me faire dire que toutes les douleurs gastriques dont se plaignent les aortiques sont toujours de nature angineuse. Les signes distinctifs sur lesquels j'ai appelé votre attention vous permettront de faire le diagnostic entre la gastralgie vraie, et la pseudo-gastralgie angineuse.

Du reste, en consultant les auteurs anciens, vous verrez signalés des accidents semblables, dont la vraie nature a été méconnue. C'est ainsi que Graves, dans sa 49° leçon ', a rajDporté l'histoire « d'affections purement fonctionnelles du cœur, » capables de déterminer la mort « en l'absence de toute altération anatomique appréciable ». La première observation est surtout intéressante et vous allez reconnaître à sa lecture les traits caractéristiques de l'angine de poitrine pseudo-gastralgique.

11 s'agit d'uu gentleman- de soixante-cinq ans, menant une vie sobre et régulière et ayant toutes les apparences d"unc bonne eonstilution. En janvier 1839, « il l'ut pris subitement, dans la région de

• Graves. Leçons de clinique moJicak, t. II, 3" édilion, Iraduclion française, 1871, p. 282.

« Obs. CXXIII.

ANGIiXI'] DE rOITJlLXE VllAIE 379

l'eslomac, d'une douleur qu'il attribua à une indig-cstion ; quelques instants après, il eut des vomissements, son pouls devint faible et irrégulier, la respiration pe'nible et laborieuse, les extrémités étaient absolument froides. Cet état persista pendant trois heures, malgré les stimulants les plus énergiques ; puis le malade s'endormit, et le lendemain malin, il ne restait de tout cet orage qu'un peu de faiblesse et de langueur ».

Dix jours plus tard, les mêmes accès se reproduisirent et persistèrent encore pendant douze mois, jusqu'à la mort, avec la même intensité, une fréquence plus grande, mais avec une plus courte durée. Graves put assister à plusieurs de ces attaques dont je veux reproduire devant vous textuellement la description pour ne pas en affaiblir la portée : « Le malade était averti de l'approche de l'accès par un sentiment de défaillance, et par une douleur dans l'estomac; il s'écriait alors : Oh ! la voici qui vient ! Aussitôt après survenaient des efforts de vomissements, des palpitations et une sensation d'étouffement si pénible qu'il fallait ouvrir toutes les fenêtres, et cependant la respiration n'était pas sifflante, il n'y avait pas de toux; la face avait sa coloration naturelle, mais la physionomie était profondément a'^attue. Le pouls ne pouvait plus être senti au poignet, les battements du cœur étaient à peine perceptibles ; à chacune de ces attaques, ce malheureux croyait qu'il allait mourir. La durée de l'accès variait entre une demi-heure et deux heures ; parfois même il se prolongeait davantage.

Dans l'intervalle de ces attaques, le pouls était régulier; on n'entendait aucun bruit anormal dans la région du cœur. Lorsque le malade gravissait une hauteur ou montait des escaliers, il était en proie à une certaine terreur, mais il n'avait ni dyspnée ni palpitations. Il n'a jamais eu d'bydropisie. Ce gentleman consulta successivement les plus éminents praticiens de Dublin ; on s'arrêtait volontiers à hdéed'un épanchement thoracique ou d'une lésion organique du cœur; mais l'autopsie a démontré que cet organe n'était le siège a aucune espèce d'altération.

Graves prétend qu'il s'agit simplement d'une « aflcction purement fonctionnelle du cœur » parfois héréditaire; et après avoir cité à l'appui deux autres exemples dont l'un porte la mention '< d'accès de douleur, partant du milieu du sternum avec propagation dans le dos et le membre supérieur gauche », il ne prononce pas une seule fois le nom d'angine de poitrine, mais il termine par ce passage fort important, parce qu'il montre que, le premier, le célèbre clinicien de Dublin a saisi l'action nocive du tabac sur le cœur :

« Différentes causes, dit-il, peuvent amener cette singulière perturbation dans les fonctions du cœur ; mais aucune n'a plus

3S0 IJ-(;ONS DE TIH':iUr»EU'i IQUK ET DE CLI.NIQUE MÉDICALES

(Vinfluence que rabiis du Uibac à fumer ou à priser. Ne perdez pas de vue ce détail, — dit-il encore, — il pourra vous servir à Toccasion pour établir votre diagnostic. »

Et j'ajouterai après Graves : Ne perdez pas de vue la nature et les allures de ces accidents pseudo-gastriques, et ne vous arrêtez pas trop à son siège, car ces accès de douleurs survenant subitement, s'accompagnant de cette sensation vague d'étouffement, de refroidissement des extrémités chez un homme qui ne peut gravir une hauteur ou monter des escaliers sans éprouver une « certaine terreur », ne sont autre chose que des accès d'angine de poitrine à forme et à siège épigastriques.

Voici encore une autre observation avec autopsie. Je vous la reproduis', parce que vous y verrez une description aussi complète que possible des accès sténocardiques, lesquels, par leur siège à la région épigastrique, par les irradiations douloureuses à la région dorsale, ont pu faire croire d'abord à l'existence d'un ulcère de l'estomac. C'est encore un fait à joindre aux cas déjà nombreux et si concluants d'angines de poitrine pseudo-gastmlfjiqiies.

Ob=eryationCXX1V. — Accès pseudo-gaslralgiques d'angine de poiUnne, puis accès noclurnes et diurnes sous l'influence des elTorls. — l\élrécissement et insuffisance aoiiiques; aortile subaiguc; dilatation de Taorte.— Signes d'hypertension artérielle; augmentation du soulflc diastolique de l'aorle sous l'influence des accès. — Amélioration sous l'influence de la médication iodui'ée; aggravation par la digitale, l'antipyrine et l'acétanilide. — Mort subite. — A I'autopsik, réirécissement cl oblitération de rarlère coronaire gauche, aortile, dilatation et lésions oritîcielles de l'aorte, sclérose dyslrophique du cœur, airophie partielle du ventricule gauche.

G... (Stéphanie), àgce de cinquante-sept ans, couturière, entre le 2^ mars 1887 à l'hôpital Bichat, dans le service de M. Huchard (salle Louis, n" 7).

11 est impossible d'avuir aucun renseignement de quelque importance sur ses antécédents héréditaires. Son père est mort d'un accident; sa mère, à soixanle-seize ans, d'une maladie inconnue.

Ses antécédents 2>er.vo«/<6Vs sont nuls égalenaenl : pas de syphilis, pas d'alcoolisme, pas de fièvre typhoïde ni de variole ; mais, depuis 1887, elle se plaint de douleurs vagues dans les deux genoux, douleurs qui ne l'ont, du rcsie. jamais arrêtée dans son travail. Elle n'est

'Observation présenté à la SocicW mvdiroir i/cx /w/nlaiu; 13 .jnillol

AiSULM': DE POITlll.NE VIlAlE

pas nerveuse et ne préscnLe aucun des sLigmalos de l'hyslérie. — La première apparition des règles dale de l'âge de onze ans; celles-ci ont loujour<^ clé normales, faciles, seulement accompagnées parfois de migraines assez violentes. Elle est accouchée à vingt et un ans; son unique enfant n"a jamais été malade, et n'a jamais présenté aucun signe d'aflcction dialhésiquc.

La ménopause est survenue rapidement à l'âge de cinquante-trois ans, époque à laquelle mourut sa mère et survinrent de grands chagrins. Les maux de tôle qui accompagnaient toujours ses époques menstruelles cessent alors et sont remplacés par des douleurs vagues « dans la poitrine et dans le dos ». Quelques mois après la disparition de ses menstrues, elle s' aperçoit que la marche est moins facile : dès qu'elle fait quelques pas un peu vite, dès qu'elle monte un étage ou qu'elle gravit une côte, elle est obligée de s'arrêter, parce qu'elle est essoufflée et qu'elle ressent une sensation « pénible » (qu'elle ne sait pas caractériser autrement) dans la poitrine; mais cette sensation n'exibtait pas encore dans la région cardio-aortique ; elle ne paraissait avoir son siège qu'au c eux de l'estomac. Cette oppression et cette sensation pénible se montraient encore parfois après le repas du soir, surtout lorsqu'elle se livrait à un elTort (angine de poitrine à siège cpigastrique ou pseudo-gastralgie angineuse).

Il y a un an et demi, elle eut un érysipèle de la face qui dura trois semaines, et à la suite duquel ses jambes, dit-elle, sont restées enflées pendant quatre mois.

Les véritables accès d'angor pecloris ne datent que de huit mois. Au début, ceux-ci survenaient d'abord pendant la nuit, sans cause appréciable, durant son sommeil. Plus lard, ils se produisirent' aussi pendant le jour, mais alors sous l'influence d'un clTort et d'une marche un peu précipitée. Elle éprouvait une sensation nette de constriction intra-thoracique, comme si « on la serrait violemment dans un étau ». La douleur irradiait ensuite dans le bras gauche et jusqu'aux deux derniers doigts. D'autres fois, elle débutait par la région cpigastrique et irradiait à la région dorsale de la colonne vertébrale, au point de faire croire à l'existence d'un ulcère de l'estomac, pour lequel elle fut traitée par un médecin de la ville. Mais ces douleurs ne survenaient le plus souvent qu'à la suite de la marche ou (I un eflbrl, et ce n'est même que sous cette dernière influence qu'elles apparaissaient le soir api-ès l'ingestion alimentaire; de plus, elles avaient un caractère de compression très accusée, avec angoisse tout il. fait spéciale, et elles n'avaient été accompagnées d'aucun trouble digestif. Les crises angineuses, d'abord peu fréquentes, revenaient dansées temps derniers cinq à six fois par jour, et pendant la nuit, ••lies etau^nl toujours plus intenses et plus longues. Ainsi, celles du jour avaient une durée de quelques minutes, tandis que colles de la nuit duraient une demi-heure à une heure. Elle avait si bien remarque que ses crises nocturnes survenaient surtout à la suite d'un i-epas quelconque, qu'elle avait d'elle-même supprimé le repas du soiv.

Le lendemain de son entrée à l'hùpilal, c'est-à-dire le mars 1887, nous la trouvons dans l'élat suivant : Le visage est pâle, un peu amaigri, et les jours d'après je constate de temps en temps des accès de pdleicr faciale ; les membres inférieurs sont légèrement infiltrés au niveau des malléoles; mais cet œdème, quoique léger, est dur à la pression du doigt; la poitrine est bombée, présentant tous les caractères extérieurs d'un emphysème pulmonaire que la percussion et l'auscultation de la poitrine permettent de reconnaître de la façon la plus formelle. Les urines sont normales, im peu pâles, d'une abondance moyenne (1,000 à 1,300 grammes par jour), et ne renferment aucune trace de sucre ou d'albumine. Le foie n'est ni douloureux, ni augmenté de volume, quoique les conjonctives paraissent présenter une teinte très légèrement subictérique.

C'est du côté de l'appareil circulatoire tout entier que se concentre l'intéiêt de la malade.

Le cœur présente les signes d'une hypertrophie manifeste : il y a de la voussure précordiale ; la poitrine bat vers le sixième espace intercostal, en dehors du mamelon, et la palpation permet de reconnaître les caractères du cœur imimlsif ; la systole cardiaque se fait brusquement, et soulève la main avec violence.

U aorte est dilatée : sa largeur, constatée par la percussion, mesure "1 centimètres de plus qu'à l'état normal ; à la palpation, on sent une sorte de frémissement à la base du cœur, dans la région de l'aorte, surtout au niveau de la première pièce sternale et de l'articulation chondro-sternale droite. On constate, de plus, un battement des artères sous-clavières, qui paraissent un peu surélevées; mais il n'y a pas de battements anormaux des artères cervicales.

Le pouls radial est fort, vibrant, concentré, difficile à déprimer, régulier, un peu fréquent (90 à 110 pulsations) ; la mensuration sphygmomanométrique permet de constater une augmentation manifeste de la tension artérielle. Les artères radiales et temporales ne présentent aucun caractère athe'romaleux.

A Vauacullation du cœur tt de l'aorte, on ne coiiï-tate aucun souille à la pointe; les bruits sont seulement parcheminés. A labase, adroite du sternum, retentissement diastolique, ayant un timbre lympaniquc et clangoreux. 11 existe un double souille, le premier systolique, plus fort, plus dur, se prolongeant dans les artères du cou, et surtout accentué au niveau du frémissement pergu par la palpation ; lesecoml plus doux, aspiralif, se prolongeant en bas, le long du sternum.

Les crises dont se plaint la malade se caractérisent par dos phénomènes d'oppression et de douleur. Dans la journée, sous rinilueuce d'un elTort quelconque, de la marche, de l'action de s'habiller, de monter sur son lit, la respiration devient pénible, rapide, enlrecoupée; on compte alors de 40 à oO respirations par minute, l/inspiralion est assez facile, l'air paraît bien pénétrer dans la poitrine, puis la respiration est pour ainsi dire suspendue en elïort expiraloirc, enfin, il se produit une expiration brève, connue par détente. La gène

AiNGINK DE POITRINE VRAIE

respiratoire s'accompagne très rapidement d'une sensation de compression, de poids etd'étau, siégeant d'abord au creux épigastrique; cette sensation s'accuse ensuite dans la région rétrosternale, qui devient le siège d'une violente douleur avec irradiations multiples dans le dos, l'épaule, le bras et la main gauche. D'autres fois, la douleur débute par le coude gauche, puis elle remonte vers l'épaule, et se fixe pendant quelques minutes dans la région cardio-aorlique, oîi elle détermine une vive angoisse. La face pâlit, les extrémités se refroidissent, et dès que la crise se produit, la malade se lève, se place debout appuye'e contre la muraille, le corps penché en a.ya.ni[aUilude aortique), les bras tendus, le visage anxieux, les yeux grandement ouverts dans l'attente d'une fin prochaine. Alors, elle craint de parler, ou ne parle que d'une voix entrecoupée, par monosyllabes; il lui semble qu'elle ne respire plus, quoiqu'il n'y ait pas de dyspnée à proprement parler, et la douleur est indéfinissable. Tout cela se calme au bout de quelques minutes; elle reprend à pas lents et comptés sa marche interrompue, puis elle se jette sur un siège où elle reste quelque temps immobile dans la crainte d'une crise nouvelle. Souvent, l'accès se termine par des éructations gazeuses.

J'ai pu ausculter le cœur dansle cours de ces accès, et je l'ai toujours trouvé presque impassible au milieu des plus vives douleurs : ses battements restent réguliers, normaux, sans arythmie; mais parfois, quelques systoles sont violentes, le choc précordial énergique en coup de béUcr, plusieurs battements sont forts et précipités, puis tout rentre dans l'ordre, et les battements cardiaques reprennent promptement leur régularité. — Mais il est un phénomène que j'ai constaté, c'est l'exagération du souffle diastolique au moment même de la crise! Chez d'autres malades, j'ai même entendu se produire pour la prcniière fois, sous l'oreille, un souffle très léger, doux et aspiratif au niveau de l'orifice aortique, souffle qui disparaît avec la fin de l'accès angineux. Ces deux phénomènes, — exagération d'un souffle diastolique de l'aorte préexistant, et production d'un souffle diastolique pendant une crise, — sont dus à la môme cause, à l'exagération rapide de la tension dans tout le système aortique, laquelle se manifeste au début ou dans le cours de prescjue toutes les attaques de sténocardie. Dans leur intervalle, la malade éprouve presque continuellement une «iouleur rétro-slernale; mais la pression au creux épigastrique sur le trajet des phréniques et dans toute la région cardio-aortique, ne actermine ou n'augmente aucune douleur. Enfin, pendant la crise 1 auscultation du poumon permet de constater l'entrée facile de l'air <.lans les bronches; il n'y a aucun râle dans la poitrine. Les tracés ^JHygmographique et cardiographique qui ont été pris pendant une attaque d angor, font constater les modifications suivantes : la liane d ascension devient plus longue, plus penchée; il en est de môme de id 1 gne de descente le dicrotisuie normal tend à disparaître ; en un mo , le pouls prend de i)lus en plus les caractères du rétrécissement aortn^ue.

m LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Je la soumets au régime lacté exclusif; je prescris le repos, quelques légers laxatifs pour éviter les efl'orts dans l'acte de la défécation; de plus, la malade doit prendre 1 gramme d'iodure de potassium en quatre fois, et quatre gouttes de solution alcoolique de trinitrine au iOO'' en deux fois.

Elle continue régulièrement ce traitement du 24 au 31 mars. Dès lors, les accès sont moins fréquents, moins douloureux; les accès nocturnes sont supprimés.

Le 31 mars, j'élève à deux grammes la dose d'iodure; je supprime la trinitrine et je fais appliquer six ventouses scarifiées à la base du cœur. — Les urines diminuent d'abondance (300 à 500 grammes), sans trace d'albumine ou de sucre. Nousvoyons apparaître un anthrax dans la région dorsale.

2 avril. — Prescription : 2 gr. 50 d'iodure, six gouttes de trinitrine et régime lacté.

Les jours suivants, les urines augmentent jusqu'à 500 et 800 grammes, et, à partir du 5 avril, elles atteignent 1,200 à 1,500 grammes. Les crises diminuent, et l'anthrax est ouvert le 10 avril par une incision cruciale profonde.

Le 12 avril, la malade, ne pouvant plus supporter le régime lacté, est mise à un degré d'aliments. Dès lors, les urines descendent à oOO grammes et même à 200 grammes par jour, probablement sous l'influence de l'acétanilide, qui lui avait été prescrite pendant quatre jours à la dose de 50 centigrammes, dans le but de calmer ses douleurs. Celles-ci, au contraire, reprennent une acuité nouvelle, et le médicament est supprimé le 17 avril.

A cette époque, elle est remise au régime lacté, à l'iodure (2 gr.); les crises diminuent, les urines montent progressivement jusqu'à 2,000 et 2,500 grammes.

Le 27 avril, je prescris 3 grammes d'iodure; les urines augmentent encore jusqu'à 3,500 et 4,200 grammes. Pas d'albumine. Les accès d'angor diminuent d'intensité jusqu'au 10 mai, époque à laquelle je fais cesser l'iodui-e pendant quatre jours. Celui-ci est repris alors aux doses croissantes de 4, 5, 6 et 6gr. 50 par jour, en y associant quelques injections de morphine (car la malade ne pouvait supporter les inhalations de nitritc d'amyle). La médication iodurée est très bien supportée; elle ne produit que quelques boulons d'acné dissémines sur la face, dans les régions du dos et de la poitrine ; elle augmo^ntc certainement la quantité d'urine qui se maintient toujours entre 3 et 4 litres, et son administration est toujours suivie de la sédation des piiénoinènes douloureux. Cependant un jour, le 30 avril, ceux-ci paraissant avoir acquis une nouvelle intensité, je prescris 3 grammes d'aritipyrine en trois fois; le lendemain, la quantité des urines tombe de 3 litres à 1 litre et demi ; les douleurs deviennenl plus violenics, p| ie cesse le médicamenl.

Jusqu'au 10 juin, l'amélioration s'accentue ; mais, à celte époque, le cœur faiblit et se dilate, ses battements sont moins fortement frap-

pés, le choc précordial plus faible, et l'on voit apparaître aux veines du cou un peu de reflux veineux; les membres inférieurs s'infiltrent davantage. Je prescris alors, le 12 juin, la macération de digitale à la dose de 40 centigrammes, et, pendant les quatre jours suivants, la même préparation, en ayant soin de diminuer la dose de 10 centigrammes par jour (soit 20 centigrammes le quatrième jour et 10 centigrammes le cinquième jour). Sous l'influence de cette médication, les crises deviennent certainement plus violentes, plus fréquentes, et la diurèse, au lieu d'augmenter, descend de 2,500 grammes jusqu'à 1,500 grammes et même 1 litre.

Le 18 juin, la malade reprend 6 grammes d'iodure, et, pendant trois jours, les crises sont encore supprimées. Mais, comme les phénomènes d'alTaiblissement cardiaque s"accusent encore, je prescris de nouveau de la digitale sous forme de teinture, à la base de 60. 50, 40 et 30 gouttes pendant quatre jours. Les urines tombent encore de 2,500 cà 800 grammes. La digitale est supprimée le 25 juin, et, deux jours après, 3 grammes d'iodure sont encore prescrits. Le jour même la quantité des urines s'élève à 1,600 grammes, ' Le 28 juin, la malade s'était levée précipitamment pour aller à la garde-robe. Elle venait de traverser la salle, quand tout à coup elle s arrête; elle tombe à la renverse comme une masse, en s'écriant • « Oh ! mon dos ! » Elle était morte.

Avant de donner la relation de l'autopsie, je dois rappeler oue le diagnostic porté pendant la vie, dès les premiers jours de l'entrée de la malade à l'hôpital, avait été celui-ci :

. Angine de poitrine vraie, d'origine artérielle, due à un rétrécissement ou a une oblitération des artères coronaires. AortitedZ nique avec poussées d'aortile aiguë. Dilatation de l'aorte, mrécissement et insuffisance aortiques. »

AuTOPSiR le 30 juin 1887.

LeM.,du poids de 1 ,700 grammes, est seulement un peu congestionne -La ra^e saine,un peu diffluente,pèse 180 grammes -l 'fJnmnn es abso umentsain; il ne présente aucune trie d'nflamL oTo,

considéré tTairst^tfac^r' Tr'^f '^^^ emphysème assez l'artère puhnonate Su on^'^ ^""^^^ ''^^'«ions de

r luudire qui ont ete disséquées avec soin

■-su'XénSj^^-r — de l'ao,.. est dilatée ; elle '•^'^•o; elle est très âïhrVnl.T ^'^'^onference au niveau de sa iourl'I^^qûes dures osscu e n^ r''' P'''^'^^"^^^^ ^'^ ^^^pecl pavé avec osseuse., et plaques molles et gélatiniformes. Quel-

ques-unes, au-dessus du bord libre des valvules sigmoïdes, sont ulcérées, laissant sortir par la pression une bouillie jaune rougeâlre. Les parois de l'artère présentent un épaississement considérable. On constate un rétrécissement et une insuffisance aortiques. L'aorte Ihoracique et abdominale présente peu de lésions : quelques plaques molles jaune pâle très espacées.

L'oriflce de Vartère coronaire gauche est complètement oblitéré. L'artère coronaire droite, quoique très athéromateuse, est au contraire très dilatée dans tout son parcours.

Le cœur \)ese 485 grammes avec l'aorte tboracique; il présente de la surcharge graisseuse, surtout à la face postérieure, sur le trajet des vaisseaux coronaires et dans le grand sillon transversal de la base. Sur la face antérieure du ventricule gauche, vers lapointe età l'extrémité de la branche descendante de la coronaire antérieure, existe un foyer de myocardite scléi^euse mesurant 3 centimètres carrés environ. Une coupe, pratiquée à ce niveau, montre que le foyer est plus rapproché du péricarde, que la paroi est amincie, et qu'elle mesure une épaisseur d'à peine 8 millimètres. Au contraire, le reste des parois ventriculaires à gauche mesure de 1 centimètre à 1 centimètre et demi d'épaisseur, avec teinte brun jaunâtre, surtout dans les parties externes de la coupe, et quelques foyers de sclérose très petits dans les couches sous-endocardiques.

La valvule mitrale est légèrement épaissie, et son orifice mesure 11 centimètres et demi. Pas de caillots dans le ventricule gauche, qui est vide de sang, et dont la surface endocardique présente un aspect lavé (aspect indiqué par quelques auteurs ancien.s), que l'on rencontre dans presque toutes les autopsies des angineux, et qui avait fait admettre par Ileberden l'idée d'un spasme du cœur dans le cours de Yangor pecloris. La coupe des piliers est d'un jaune grisâtre; la coupe de la pointe offre des tractus fibreux manifestes. La circonférence interne du ventricule gauche mesure 48 centimètres.

L'oreillette gauche est dilatée sans altération de ses parois. Le ventricule droit présente des parois amincies, envahies par la graisse sur deux tiers environ d'épaisseur. La circonférence de la valvule tricuspidc mesure 13 centimtères et demi ; l'orifice de l'artère pulmonaire est sain. On observe dans le ventricule droit quelques taches jaunâtres de sclérose sous-endocardique. A la coupe des parois, Irahiées graisseuses dans l'interstice des muscles.

Los artères jtériphériques (radiales, pédieuses, fémorales, temporales, etc.) sont saines. Quelques petites plaques blanchâtres dans les carotides et les sous-clavières .

Examen micrograpuique (l'ait par M. le docteur Weber). — f^^lère^ coronaires. — L'orifice de l'artère coronaire gauche est oblitère. Il n'existe pas dans son voisinage d;- coronaires supplémentaires. L'orifice de l'artère coronaire postérieure, au contrair(<, est largement ouvert Ue plus, il existe à l'un de ses côtés quatre orifices très petits

AiNGI-NK 1)1'; POITRI.XE VRAIK 387

(le col'onaires supplémentaires, disposés sur une niêmc lio-ne et à la même hauteur que l'orifice principal. A la simple inspection des deux coronaires, on constate aussitôt que la coronaire gauche est beaucoup moins développée que la postérieure. Celle-ci, en effet, est très dilatée, et mesure en largeur, étalée, liJ millimètres.

Toutes deux sont très athéromateuses, san's toutefois que le processus ait causé leur ossification. Les plaques athéromateuses sont en général peu saillantes, quoique nombreuses, et les orifices des collatérales qui ea naissent sont la plupart rétrécis par la lésion Nulle part il n'est impossible de distinguer cà l'œil nu l'existence de points rétrécis ou même oblitérés. Il est à remarquer, cependant que les arterioles qui correspondent à la région de la paroi ventriculaire amincie sont toules d'un très petit calibre et nettement atronhiées participant ainsi à l'atrophie générale de la coronaire antérieure TI en est de même de lartère de la cloison.

Cœur. - Les coupes des piliers de la valvule mitrale montrent que ceux-ci sont le siège d un processus scléreux très intense. Il s'ao-it ïi au point de vue topographique, d'une sclérose dyslrophiqne deVplus nettes. En certains points, elle est tellement avancl qu'îl ne Se plus autour des ar erioles atteintes d'endartérite oblitérante que mie ques rares débris de fibres musculaires. Il est manifeste queTa le^sion ne procède pas d une endocardite chronique nronaopp nn , on voit, en effet, sur toute la périphérie de la p Son '^^T''''\ immédiatement au-dessous de l'endocarde d'ai le^n ! ^'^E^^ni zone circulaire de fibres musculaires c^nvêloonar^^^ 'P'^'^'' rose centrale et les îlots rnn.,.l^,,^^^S ^^^^^^ ' été détruits. A UQfort grossissement on vn i ! ^ ont pas encore dilatés disséminés au milieu du t s II îi;" ^^^^"^ sont très altérées, les unes atrophiées d'autre; nnô f ^^^ulaires

centrales, quelquefois développées ï un te pirm^^^^^^ des vacuoles de la fibre musculaire qu'une figure arionre '"«^^e plus

vaisseau tapissé par lesllébris de^a fil^^ tu i^ P ^ IT rescence graisseuse de la fibre cardiaque Sur X ' ^^S'^"^"

«uivant le procédé de MM. Letulle e Nicô le ? ^''T?'''''' modifiée), il n'est pas possible de reconnaî 1 !'^^^'^°^'« de Baizer loïde. De\.lus, on ne L pas T U^?^'^:;^:;'^=-'--^ence amycarde ou de la tunique des artères non ^1 ""'^^'^ ^'^"^cmusculaires dans l'intérieur des ma^sel^^^'^'ll' '''''' ^« libres ats obtenus sur les coupes colorées au earn i, , '"''^ '•os.ne à la potasse. Toutes les autres eonne 'd les mêmes lésions avec une intensité vaSe ^ ^""'•"^«««"^

Sur les préparations obtenues à l'aide l'HToi ventriculaire, siège de l'imlnP. '"'^"Pcs faites dans la

-yocurde visible à To-il m ÔT Z"''" ^^lérose P'-oçcssus scléreux, c'est-à-dir^ la d loTdv T"'""' '''P'^Sn.p^^'^' du Icndjcirde et 1,3 p6r>arde tnni dy=l'''opn,que. Cependant

' sont, en cerlanis points, e.. contact

LEÇONS I)K TIIKRAPEUTIOUE ET DE CMNIQUE MÉDICALES

avec la scIctosc profonde du myocarde. L'éosine révèle çà cL là, au milieu des lâches de sclérose, des amas de fibres élastiques qu'il est impossible de rattacher, il est vrai, au moins sur nos préparations, Soit aux artères, soit à l'endocarde ou au péricarde. En somme, le foyer de sclérose pariétale qui accompagne l'amincissement de la paroi nous semble être en relation intime avec les lésions artérielles au même titre que la sclérose des piliers.

Cette observation est donc un exemple de plus à ajouter aux faits à'angines de poitrine à siège épigastriqiie (ou d'angine de poitrine pseudo-gastralgique) que j'ai cités pour la première fois, il y a deux ans, à la Société médicale des hôpitaux. Dans le fait qui vient d'être rapporté, les douleurs se sont d'abord localisées au creux de l'estomac avec irradiation à la région dorsale, à ce point que cette malade fut traitée pour un ulcère gastrique. D'un autre côté, comme les accès d'angine de poitrine vraie surviennent assez souvent après les repas et surtout après ceux du soir, je les ai vus souvent confondus pendant un certain temps avec des accès de gastralgie. Cette erreur peut être évitée très facilement si l'on considère la nature et les caractères de la douleur qui est compressive et accompagnée d'angoisse, ses irradiations à. la région cardio-sternale, sa production ou son exagération par la marche et par l'effort. D'autres fois, on pourra croire à l'existence d'une pseudo-angiiie de poitrine d'origine gastrique lorsqu'il s'agit réellement d'une sténocardie vraie de nature artérielle. On évitera l'erreur, non seulement par les caractères cliniques spéciaux à la maladie de Rougnon-Heberden, mais aussi par la constatation du signe suivant : tous les angincux vraissont des artcrio-sclércux ; or, l'hypertension artérielle est, comme je l'ai démontré, non seulement la compagne ou la suivante de l'arténo-sclérose, mais elle est sa 'cause réelle, puisqu'elle peut précéder môme son évolution pendant plusieurs années. L'élévation de la tension artérielle spéciale à l'angine de poitrine vraie se traduit par un signe important, le relenlissemcnl diastobquc de l'aorte (à droite du sternum). D'un autre cité, il a été démontré par M. Potain et ses élèves que dans les aUbctions gastriques, il se produit parfois par acte réflexe une augmentation de tension dans le système de la circulation pulmonaire, laquelle se traduit par le rclenlissement diaslolique de larlcre pulmonaire (à gauche du sternum).

AiNGLNE DE POITRINE VRAIE

Donc, ic plus souvent^ dans les cas difficiles, l'existence du retentissement diastolique au niveau de l'aorte ou de l'artère pulmonaire, permettra de trancher la difficulté.

J'observe en ce moment un malade ' atteint de goutte et de dyspepsie, dont les accès angineux avaient été attribués à cette dernière maladie et non à une affection de l'aorte. Ce qui confirmait, il y a trois ans, l'un de nos collègues et maîtres dans cette opinion, c'était l'amélioration assez rapide obtenue par le régime lacté. Mais, si ce dernier avait agi favorablement sur les fonctions de l'estomac, il avait aussi porté son action sur l'état de la tension artérielle qu'il avait modérée, et dont l'élévation anormale était révélée par l'existence du retentissement diastolique de l'aorte. Etj'ajoutais que, si l'angine de poitrine était réellement d'origine stomacale, on. constaterait plutôt ce retentissement diastolique à gauche du sternum, au niveau de l'artère pulmonaire. Le diagnostic d'angine de poitrine vraie fut confirmé malheureusement par la suite. Le malade mourut subitement, après avoir présenté les signes indéniables d'une aortite subaiguë.

Pour terminer cette leçon, je veux encore vous démontrer la réalité des angines pseudo-gastralgique, en vous rapportant une observation fort intéressante de mon ami le D'" Liégeois - (de Bainville-aux-Saules). La plupart des malades dont je vous ai raconté l'histoire ont eu des accès d'angine sternale après avoir éprouvé des accès d'angine épigas trique. Ici, c'est le contraire qui a eu lieu : après avoir eu pendant plusieurs mois des accès d'angme de poitrine classique franchement méso-sternale, la malade a eu ensuite des accès de sténocardie pseudo-gastralgiques.

1p uV^^"VV«^-P'';^'"' ' '^ë*^^ soixante ans, me fait appeler

Ln; ménopause date de huit ans. Depuis ces trois

nPM vT^' ; "''^'■^ "'""'^^^^ essouniée quand elle marche un

de mn « ''^'^''•^'^^'0^.^ plus marquée dans les mois de février et Icmmonl ^ "î?'"^ plusieurs reprises, son cœur se mit à battre violemment et elle éprouva tout à coup ou bien la sensation d'un pince-

' Obs. CXXV.

^Mul^tc^'n^^^^^^ « ''^'J^ (^Pmslriquc et à forme pseudo-gaslral-

.1 I lluUuu d (Hall. med. des Vosges, n" 7, janvier 1888, p. 27). - Oi.s. CXXYI.

ment à la pointe du cœur, ou bien une douleur extrêmement intense au milieu du sternum. Immobile, cramponnée à un meuble, elle n'osait faire le moindre mouvement, ni respirer, de peur d'exaspérer la douleur; plusieurs fois elle est « tombée en faiblesse », cl elle est convaincue qu'elle serait morte si l'on ne s'était porté à son secours. Actuellement, les accès reviennent trois ou quatre fois par jour; elle en a un presque tous les jours au moment de son lever et elle les provoque si elle veut marcher un peu vite. Je diagnostique des accès à: angine de poitrine %Q.n?,ivràd\Q.iion cervico-brachiale. La brièveté en même temps que l'intensité de la douleur, son éclosion à la faveur de causes occasionnelles pharmacodynamiques, devaient me faire soupçonner tout de suite une origine organique En effet, la malité transversale du cœur était de 13 centimètres, c'est-à-dire augmentée, ce qui indiquait de VhyiDertrophie, ou de Veclasie; la malité préaorlique n'avait pas varié, elle était comme dans l'état normal chez la femme, de 4 centimètres, et cependant à l'auscultation de la base (celle de la pointe ne révélait rien de particulier) on constatait tout simplement que le second bruit retentissait en coup de marteau et était très légèrement aspiratif. En outre, le pouls radial dur, concentré, certainement artério-scléreux, battait à 90 : il y avait de temps en temps de la polyurie, mais, pas d'albumine dans les urines; le gonflement par instants au niveau de la malléole interne gauche me parut devoir être rattaché à quelques varices de la jambe. Il n'existait pas de douleurs sur les trajets accessibles des phréniques et des pneumogastriques. L'estomac fonctionnait à merveille. M""' M était sûrement

affectée d'une aortite subaiguë avec hypertrophie du cœur, celle-ci liée à l'aortite et sans doute aussi à quelque myocardite scléreuse, d'origine coronaire, se révélant par la sensation de pincement, do torsion à la pointe du cœur.

Les inhalations de nitrite d'amyle coupèrent court aux accès, et l'iodure de sodium (1 gramme par jour, pendant les quinze derniers jours d'avril, de mai et de juin), et la trinitrine à la dose quotidienne de 3 à 4 cuillers h dessert de 30 gouttes d'une solution alcoolique au centième dans 300 grammes d'eau distillée pendant les quinze premiers jours de mai et de juin, améliorèrent tellement la malade que, malgré les recommandations expresses de suivre longtemps le traitement, je n'en vis plus.

Le 14 octobre, dans la soirée, elle me faisait rappeler. Elle venait d'éprouver coup sur coup cinq accès en tout semblables à ceux des mois précédents, excepté par le siège : elle m'expliqua très clairement que la douleur paroxysmale n'existait plus au milieu du sternum, mais en plein creux de restomac, et cepcndanl l accès avait débuté, comme les accès sternaux, par la difficulté de respirer et par la tachycardie; pendant l'accès, les deux extrémités inférieures étaient froides depuis les genoux jusqu'aux pieds. Je reconnus tout de suite Vangine à siège épigaslrique et à forme pseudn-gaslralgique «le

Iluchard : les signes de l'aorlile et de l'arlério-sclérose disséminée n'avaient pas varié. Aussi, eus-je bien soin de recommander de nouveau les inhalations de nitrite d'amyle pendant l'accès et l'usage alternatif, par quinzaines, de la solution d'iodure de sodium et de la solution de trinitrine.

La malade, que je suis allé revoir îe J"'" décembre, avant de rédiger définitivement cette observation, m'a appris que le nitrite d'amyle, qui l'ï enivre j, conjure en quelques secondes son accès épigastrique comme il conjurait son accès sternal; grâce à l'iodure et à la nitroglycérine, les accè.5 sont moins fréquents et plus bénins; deux, trois jours se passent sans parox3'sme, et aujourd'hui quand survient un accès. M™- M....; peut parler, rendre compte de ses sensations, ce qui lui était littéralement impossible auparavant. Le pouls moins dur, plus dépressible, est à 98.

J'ai engagé cette femme à ne plus discontinuer son traitement.

Pour le moment épigastriques, les accès reviendront-ils sternaux?

Y aura-t-il à l'avenir des accès tantôt slernaux, tcmtôt épigastriques?

Nous avons revu notre malade les 14 et 23 décembre. Le 13 décembre elle a eu deux paroxysmes, non plus pseudo-gastralgiques, mais franchement sternalgiques, tous deux avec irradiation

douloureuse à V épaule gauche. Bien moins essoufflée, M™°M nous

apprend le 23 décembre qu'elle n'a pas cassé une ampoule de nitrite depuis huit jours ; elle accuse seulement dans les plis des coudes des douleurs parfois fulgurantes, indépendantes, dureste, des paroxysmes sternaux. ^ '