SUR LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

I. — Pneumonies et pneumoniqucs. — Traitements différents pour une même maladie. — De l'abstention thérapeutique. — Définition de Tindication thérapeutique; celle-ci vise la maladie, le malade, le remède. — Pneunomies latentes des vieillards ; pneumonies cérébrales des enfants. Chez les premiers, les organes semblent vivre et souffrir isolément ; chez les seconds, rarement un organe souffre seul. — Action différente des médicaments d'après les doses, d'après les sujets. — Ataxie thérapeutique des neurasthéniques, des hystériques, des alcooliques.

Ptiriui les nombreux cas de pneumonies qtie nous avons observés dans CCS derniers temps, vous vous rappelez sans doute quelques-uns d'entre eux pour lesquels une tlicrapcutique absolument différente a été instituée.

Le premier malade', â^-é de vingt-dcnx ans, couché salle Andrnl, nV3, était entré àriKjpitalle 16 avril 1886. Le début de son affection avait été signalé par un grand frisson suivi d'un point de côté très violent et d'une dyspnée fort intense. Vous avez été immédiatement frappés de l'intensité de cette oppression, peu en rapport avec les phénomènes stôthoscopiques, puisque nous n'avons

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2 LEÇONS DK TlIKIiAPEUTloUK KT UK CLI.N inUI': MKIJICALKS

pu constater du côté droit de la poitrine qu'une légère diminution de la sonorité et la présence de quelques ràlcs très fins, très profonds, et si peu accusés qu'on pouvait alors en discuter Texistence. Les excursions respiratoires, très courtes, très pénibles, étaient enchaînées par une douleur vive à la base du thorax laquelle se propageant le long du nerf phrénique droit en dedans des scalènes, se manifestait à la pression dans un point si bien signalé par N. Gueneau de Mussy sous le nom de « bouton diaphragmatique ». Les crachats présentaient les caractères de solution de gomme épaisse, légèrement sanguinolente. Les jours suivants, nous avons pu constater plusieurs foyers congestifs à la base de l'aisselle droite et sous la clavicule du même côté. Le diagnostic pneumonie congestive et centrale s'imposait donc de lui-même, il nous était encore révélé par l'existence de quelques vésicules d'herpès à la lèvre supérieure et à l'aile du nez du côté droit. La face était vultueuse, animée, le pouls fort et vibrant ; la pression artérielle élevée ; la température, au quatrième jour, à 40%6.

Nous avons alors formulé ce diagnostic : pleurésie diaphragmatique avec pneumonie centrale à foyers multiples.

En présence de ces accidents, nous avons institué le traitement suivant : Saignée de 300 grammes ; ventouses scarifiées sur le trajet du phrénique; injections de morphine ; potion avec 20 centigrammes d'ipéca.

Trois jours après, et sans que nous ayons pu constater d'autres signes physiques de la pneumonie, une défervescencc brusque et rapide se produisait dans la température; celle-ci étant de 40°,4 au soir du sixième jour, tombait à 38" le matin du septième, pour arriver à 36", 6 au huitièmejour ; lesphénomènes dyspnéiques et douloureux avaient promptement disparu, et après un accès de suffocation très violent survenu la veille de cette dôfervcscence, tout était rentré dans l'ordre, la guérison était complète et définitive.

Ln autre malade', venu à l'iiopital W. 22 février 1886 (salle Andral, n" 4) avait été atteint de frissons répétés depuis cinq jours, avec douleur en plaques existant des deux côtés de la poitrme. Des

' OUSKUVATION IL

SUll I.KS INDICATIONS THIÎRAPKUTIQUKS 3

son entrée, nous avions reconnu rexistcnce d'une pneioiionie lobulairc pseudo-lobairc à gauche, s'étendant du sommet ù la base de l'organe, avec souffle bronchique, râles sous-crépitants, sibilants et ronflants. Nous constations encore quelques foyers de ronchus sous-crépitants avec respiration soufflante au sommet et cà la base du poumon droit. La température axillaire était très élevée, à 41", 4 le soir et 39°, 9 le matin ; et, pendant toute la durée de la maladie, nous avons toujours observé un écart assez considérable de T tà r,5 entre le chiffre thermique du matin et celui du soir. La langue était saburrale, le pouls petit et misérable, la dépression des forces extrême, la dyspnée intense, les crachats visqueux, peu aérés, adhérents au vase et de couleur sucre d'orge. Le début de l'affection n'avait pas été soudain, comme chez le premier; au contraire, ce malade toussait depuis quinze jours, il avait été atteint de tous les phénomènes de la grippe qui s'étaient accentués de jour en jour et qui s'étaient terminés par des accidents pneumoniques.

En résumé, les phénomènes qui dominaient l'état du malade atteint de broncho-pneumonie grippale étaient les suivants : profonde adynamie ; température élevée avec écarts considérables entre la température du matin et celle du soir; bilatéralité et polymorphisme des lésions (pneumonie, congestion pulmonaire, bronchite généralisée) ; état catarrhal des voies digestives.

En conséquence, nous avons ordonné : ime potion de Todd et des injections de caféine contre l'adynamie ; le sulfate de quinine à la dose de d gramme pour combattre l'état fébrile avec ses rémittences ; un vésicatoire à droite ; une potion avec 20 centigrammes d'ipéca contre l'élément congestif.

Malgré cette médication, la mort survint le quinzième jour avec une température qui était cependant descendue à 39°.

Un troisième malade', que vous avez pu suivre ces jours derniers, âgé de vingt-sept ans, assez fort et vigoureux, était entré le o avrd 1886 (salle Andral, n" 20). Deux jours auparavant, il avait été pris, a la suite d'un refroidissement, d'un violent frisson unique, suivi d un point de côté très intense à droite. A son entrée, on constatait tous les signes d'une pneumonie du sommet (souffle

' OllSEIIVATliiN III.

4 ],i;(;u.NS 111': tiikiiai'kutiuuk et de cli.niul'e médicales

lubtih-c, râles crépitants, matité, bronchophonie, augmentation des vibrations thoraciques, cracliats caractéristiques ; température, 40° le matin et 40", 7 le soir). La rate était grosse; il y avait beaucoup d'albumine dans les urines (4 gr. 50 par litre) ; le foie était volumineux et douloureux ; le faciès animé, et la nuit avait déjà été agitée par du délire ; le pouls était petit, dépressible, fréquent, avec quelques inégalités ; l'impulsion cardiaque faible. Pendant la nuit suivante, délire d'une violence extrême : le malade se lève, sort de la salle, va se promener en proie cà une grande agitation, et cependant nous n'avons jamais pu constater chez lui aucun signe d'alcoolisme. Le météorisme abdominal était considérable, et une diarrhée très abondante contribuait à augmenter encore l'état adynamique du sujet. Ici, le pronostic était grave, presque désespéré : par l'étendue de la lésion, par son siège au sommet, par les complications cérébrales, rénales, intestinales et hépatiques, par l'atteinte profonde portée à tous les organes et à l'organisme (hypertrophie de la rate et du foie, congestion du rein, diarrhée, etc.). Les accidents ont présenté cet état de gravité extrême jusqu'au huitième jour; il était donc évident pouinous que la prédominance de l'état général jouait ici le principal rôle, et que nous avions affaire à une pneumonie franchement infectieuse.

Dans ces conditions, j'ai laissé pratiquer sans enthousiasme, je dois le dire, le septième jour de la maladie, une injection intrapulmonaire d'une solution de bichlorure de mercure ; j'avoue cependant que je ne peux lui attribuer le mérite de la guérison, car je n'ai jamais compris qu'un traitement local antibacdlau-e appliqué sur une aussi petite surface de poumon hépatisé pmsse modifier, guérir une maladie avant tout générale, une maladie infectieuse comme l'était celle-ci"; je crains aussi que ces essais thérapeutiques restent sans résultats et ne puissent jamais entrer dans la pratique. Du reste, cette injection destinée à obtenir l'abortion de la maladie avait été faite trop tard, et elle na e c suivie d'aucune modification favorable dans l'état local et gênerai. ^ Nous avons institué le traitement suivant: 10 grammes durothane (carbamate d'éthyle) contre le délire et les symptômes ataxiques ; potion de Todd avec 4 grammes d extrait de quinauina • toutes les deux heures, alternativement une injection dm et de caféine, celte dernière répondant à des indications

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mnlliples et devant agir, comme vous en avez vu Lant d'exemples remarquables, à la fois comme excitant général, comme tonique du cœur et comme diurétique.

Ce traitement fut suivi régulièrement jusqu'au 13 avril; le dixième jour de la maladie, les accidents finirent par s'amender ; le douzième jour, une défervescence franche s'établit, la température tomba du soir au matin de 39%4 à 3T,2. Le malade était guéri, contre votre attente et grâce à la médication employée. Il ne conserve plus encore aujourd'hui, un mois après le début de la maladie, qu'une respiration soufflante à la partie supérieure de la poitrine, fait en rapport avec ce que nous savons sur la résolution lente des pneumonies du sommet.

Voici un quatrième malade \ âgé de quarante-sept ans, entré salle Andral, n°7, le 17 mars 1886. Trois jours auparavant, il avait eu un frisson assez violent, un point de côté à droite, puis de la toux, de l'expectoration sucre d'orge; la dyspnée était légère, la langue humide, Vétat général excellent. En arrière et à droite, respiration soufflante avec râles crépitants, bronchophonie, légère exagération des vibrations thoraciques, température peu élevée, à 38°, 8. Chez lui, nous n'avons pas trouvé d'indications spéciales pour le traitement, et nous nous sommes borné à l'cxpectation, ce qui ne peut donner raison aux sceptiques, ni affliger les outranciers en thérapeutique : nous avons su nous abstenir de toute intervention thérapeutique, et répondre ainsi à cette apostrophe que naguère Magendie lançait à l'un de ses collègues de l'Académie : «Avez-vous jamais essayé de ne rien faire?»

Oui, bien certainement, dans le traitement de quelques maladies qui marchent d'elles-mêmes à la guérison, il faut savoir ne l'im faire. Il ne faut pas, comme disait Guy-Patin, ressembler à ce peintre dont Pline a parlé, qui ne pouvait pas s'empêcher de mettre toujours la main à ses tableaux. « Quand un tableau est bien fait, il n'y laut phis toucher. Il ne faut faire des remèdes qu'à '•eux qui en peuvent être soulagés, de peur, comme dit Celsus, de •lifTamer des remèdes qui ont été sahitaires à plusieurs autres, et il faut alors s'en tenir au pronostic ^ »

' '>11SEHVATI0N IV.

■ Oiiy-I'alin. Lettres chomo.i, p. 28G,

6 1,K(;0NS DK TMKnAT'KrTIOUK ET DK CI.INini K MKDICAI.KS

Voilà donc quatre malades alLoinls d'une môme affection, la pneumonie, et ponr lesquels nous avons institué un traitement absolument différent : Pour l'un, une saignée générale avec des injections de morphine ; pour l'autre, le sulfate de quinine à liante dose et l'ipéca ; pour le troisième, la potion de Todd, des injections de caféine et une préparation d'uréthane ; pour le quatrième enfin, l'abstention thérapeutique, l'expectation simple.

Pourquoi cette différence dans la médication pour un même état morbide ? C'est parce qu'en clinique on ne soigne pas des maladies, mais des malades ; c'est qu'il n'y a pas « de maladies locales, mais des maladies locahsées » ; c'est-parce qu'en thérapeutique on ne doit pas seulement viser l'organe lésé, mais surtout l'organisme malade, et c'est enfin parce que nous avons sans cesse obéi aux indications thérapeutiques. Un savant anatoraopathologiste, penché sur le microscope et ne voyant plus le pneumonique, nous montrerait sans doute des différences dans ces quatre pneumonies; un modeste praticien voit autre chose que l'organe malade, il étudie les réactions nombreuses et diverses qu'il produit sur l'état général ; il ne mesure pas la gravité du mal à la quantité du poumon atteint, il « veut pénétrer la tendance de la maladie, le but où elle marche », comme le disait si bien Borsicri. Dans un temps où l'on cherche à stéréotyper la thérapeutique des divers états morbides, où les faiseurs de médications proposent systématique aient des traitements pour chaque affection, où les principes vrais de la médecine sont parfois méconnus, il n'est pas inutile de jeter un regard en arrière et de s'inspirer encore du principe des indications.

On soigne des malades et non des maladies. En voici la preuve : Si, l'oreille appUquée contre la poitrine, vous percevez chez un vieillard ou chez un adulte, ou encore chez un enfant, une même zone, une môme étendue de matité dans un point de la poitrine, les mêmes rùles, à peu près le raônie souffle tuban-e, quelles profondes différences cependant séparent le pneumomquc vieillard et le pneumonique adulte ou enfant ! Chez le premier, comme l'avait si bien remarqué Grisolle, les organes semblent vivre et souffrir isolément, les lésions les plus graves peuvent coïncider avec un petit nombre de symptômes légers et presque insignifiants, les maladies sont souvent latentes et frustes, les pneumonies surviennent sans frisson, sans point de côté, sans élévation de tempe-

Sim LI«:S LNDICATIUNS TlIKRAPEUTlQUlvS 7

nilure, sans dyspnée, et l'on voit, comme Hourmann etDechambre l'ont signalé les premiers dès 1836, des malades se lever, marcher, se promener et mourir presque subitement, quand à l'autopsie on peut trouver « une grande partie du tissu pulmonaire en suppuration ». Que de fois n'ai-je pas vu, à la Salpêtrière, ces sortes de pneumonies ambulatoires, toutes ces maladies sans réaction sur l'organisme, tous ces états morbides si bien caractérisés par Caldwell sous le nom de loalking cases (cas oii l'on marche) ! Quelles différences profondes avec les affections fébriles des enfants chez lesquels les réactions sont violentes, générales, tumultueuses, comme j'en ai cité notamment un exemple à propos d'un cas de pneumonie à forme cérébrale ' /

Il s'agissait d'un enfant de seize mois ^ chez lequel l'existence d'une pneumonie lobaire se manifestait seulement par quelques signes d'auscultation et de percussion à peine appréciables, et par une toux extrêmement rare ; mais les accidents convulsifs, comateux et pseudo-méningitiques prirent une telle intensité et dominèrent à ce point la scène morbide, que le diagnostic de méningite parut s'imposer tout d'abord. Je l'écartai cependant, en m'appuyant sur la brusquerie du début de l'affection par une convulsion (le frisson des enfants), sur la prompte défervescence fébrile de la fin, sur la grande élévation de la température et sur la précocité des symptômes comateux. Cette observation m'a prouvé, une fois de plus, que dans la médecine infantile ce n'est pas toujours du côté de l'organe oii les symptômes sont les plus violents et les plus tumultueux qu'il faut chercher la lésion et l'origine de tous les accidents; elle démontre encore cette vérité si heureusement émise par West : « Rarement un organe souffre seul chez les enfants, mais les effets d'une maladie, même locale, s'étendent à tout le système et troublent ses fonctions à tel point que souvent ce n'est pas chose facile de déterminer le siège primitif du mal. »

^ Mais si l'affection locale et la lésion sont à peu près les mêmes chez 1 enfant et chez le vieillard, est-ce que vous appliquerez le môme traitement chez l'un comme chez l'autre? Non, assurément. Et ce

vlJr^ cérébrale chez les enfants {Revue mensuelle des maladies de

l en/ancc, juin 1885).

* OllSF.IIVATIOX V.

8 J.KÇONS |)K Tlll':it.\l'EUTI(lUK HT UE CIJNIQUK MKltKlALKS

que je dis de l'âge, on peut le dire encore du tempérament, de la constitution, de l'état des forces du sujet, etc.

Par conséquent, ce qui domine toute la médecine pratique, c'est l'indication thérapeutique, et Sydenham avait raison de dire : « La médecine consiste plus à connaître les véritables indications qu'à inventer de nouveaux remèdes pour les remplir. »

Qu'est-ce donc qu'une indication ?

Indicatio est agendi insinuaiio, avait dit Galien. Nous la définirons: la notion fondée sur l'examen de la maladie et du malade, d'après laquelle on déduit les diverses applications thérapeutiques. Une définition plus brève que je vous propose est celle-ci: rindicalion thérapeutique est la notion, de F opportunité médicamenteuse.

11 en résulte que les indications thérapeutiques doivent viser la maladie, le malade, le médicament. Si je voulais traiter ce vaste sujet au point de vue didactique, je vous indiquerais toutes les questions que soulèvent les indications relatives à l& maladie, à sa cause, à ses lésions, à ses complications, à la pathogénie des accidents, à l'étude des crises, etc. ; je vous montrerais que pour le malade il faut avoir égard à sa constitution, à son tempérament, à son état diathésique, à son âge, à son sexe, à l'état de ses forces, à la saison qui n'est souvent qu'un « climat passager » ; je vous montrerais encore que pour le remède, cet instrument de l'indication, la question des doses est d'une importance capitale, et qu'on peut donner une action ditférente à un médicament en l'administrant de telle ou telle façon, en telle ou telle quantité.

Ainsi, Vaction cardiaque de la digitale peut être obtenue avec des doses relativement faibles ;. mais son action antifébnle a besoin pour se manifester, de doses beaucoup plus élevées. Le sulfate de quinine à doses modérées peut être un antinévralg-ique puissant ; mais c'est en quantités massives qu'il doit être administré contre les accidents graves de la malaria, tandis qu avec Sou 10 centigrammes longtemps continués iljomt de propriétés toniques indiscutables. 11 suffit de 5 à 10 milligrammes d arsenic par jour, lorsqu'on veut employer ce médicament à titre de modificateur et restaurateur de la nutrition, tandis qu il faut arriver a 2 et môme 5 centigramuies pour combattre Bérieuseiuent les accidents de l'iuipalndisnie chronique. Si les in.iections de mm-

SUR LES INOICATIONS TIIÉRAPEUTIQUKS 9

phinc en quantité suffisante sont calmantes et procurent le sommeil, elles deviennent, au contraire, excitantes avec de faibles doses.

Les indications thérapeutiques peuvent aussi s'adresser à la fois au remède et au malade. Vous devez savoir que les hystériques et les neurasthéniques présentent, comme je l'écrivais il y a quatre ans dans le Traité des névroses, une sorte à'ataxie thérapeutique, en vertu de laquelle on observe si fréquemment ces susceptibilités singuHères, ces résistances ou ces révoltes de l'organisme contre certaines substances médicamenteuses. Les malades ne réagissent pas ou réagissent trop sous leur influence : tel peut supporter des doses élevées de chloral ou d'opium pour n'arriver qu'à grand'peine à quelques heures de sommeil ; tel autre au contraire est plongé dans un véritable état soporeux pour avoir pris quelques gouttes de laudanum ou 1 centigramme d'extrait thébaïque ; chez celui-ci, la quinine ou la belladone produisent rapidement des effets toxiques ; chez celui-là, l'ingestion d'un médicament quelconque produit des effets tout opposés à ceux que l'on croyait obtenir ^

N'observez-vous pas les mêmes particularités chez les alcooliques avec lesquels les hystériques présentent tant de points de ressemblances cliniques, et ne connaissez-vous pas leur tolérance singulière pour des quantités considérables de substances toxiques, puisqu'ils peuvent supporter impunément 8 à 10 grammes fie chloral, 40 à 50 centigrammes d'extrait d'opium, et qu'en Angleterre on a osé leur prescrire 10 à 12 grammes de teinture de digitale pendant leurs attaques de delirium tremens !

Tous ces faits ont une grande importance pratique, puisqu'ils vous imposent l'obligation de modifier les doses des médicaments suivant l'état du malade et l'effet thérapeutique que vous voulez obtenir.

' Trailé des névroses, 2" édition, 1882, p. 90".