LEÇON

SUR LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES (Suite)

n. — Indications thérapeutiques relatives à la pathogénie des accidents morbides. Anémies et congestions viscérales de l'insuffisance aortique.

Indications relatives à rrfg-e du malade. — Vieillesse et maladies latentes. Le cancer de l'estomac, la tuberculose, la pneuraomie, le diabète, les coliques néphrétiques, la lithiase biliaire chez les vieillards et chez les adultes. Bronchites des jeunes et des vieux ; paralj'sie pulmonaire ou bronchoplégie dans les bronchites des adynamiques, des grippés et des vieillards.

Indications relatives à la lésion. Maladie et lésion, deux termes et deux états différents. — Infliience cardiaque dans les maladies. Dans les pneumonies séniles, la maladie est au poumon, le danger est au cœur. — Lithiase biliaire et cardiopathie. — Fluxion pulmonaire dans la rougeole et dilatation du cœur. — Nécessité pour la thérapeutique de s'adresser au processus morbide, dominateur des lésions d'organes : lésions cérébrales, rénales, cardiaques, et maladie artérielle (artério-sclérose). Médication iodurée dans les néphrites et les cardiopathies artérielles.

Indications relatives aux sijmptômes. Inconvénients et dangers de la médication symptomatique. — Diabète et acétonémie. Diabète et artério-sclérose. Différentes sortes de dyspnée chez les diabétiques, et diiférentes indications thérapeutiques : type dyspnéique de Traube par acétonémie ; type dyspnéique de Cheyne-Stoices, par artério-sclérose cardio-rénale et par hypertension artérielle; type dyspnéique cardio-pulmonaire par alTaiblissement du myocarde et hypotension artérielle; type dyspnéique dû à l'asthme. — Traitement artériel de l'angine de poitrine vraie. — Scrofule et tuberculose ayant une même lésion primordiale réunies par Tanatoniie pathologique et séparées par la clinique. — Caractères cliniques do l'arthritis opposés à ceux de la scrofule. —Névralgies lombo-abdominales jouant le rùle de cause ou d'elfet dans les maladies utérines.

Indications relatives aux dialhc^es. Leur rùle considérable dans la marclic elle traitement des maladies aiguës ou chroniques. — Fièvre typlioïde des strumcux, des lymphatiques ou des arthritiques. Exemple de congestion pulmonaire ciicz une rubèolique arthritique. — Maladies de la peau et diathèses. — Bronchites, tuberculose, alTections utérines, affections pharyngo-laryngées, chlorose, névro.scs diathésiqiios (neurasthénie, irritation spinale, hystérie).

SUIl 1J:S I.NDlGATinNS TIIKRAPEIJTIQIIES

La thérapeutique s'inspire souvent de la pathogénie d'un accident qui joue le rôle principal dans une maladie ; mais elle doit chercher à le combattre par des moyens parfois opposés, lorsque ce même accident morbide change de nature et reconnaît une cause absolument différente.

Je m'explique : Un malade atteint d'insuffisance aortique présente ordinairement des troubles révélateurs d'une ischémie cérébrale ; après chaque systole, il se produit une véritable « saignée cérébrale » , par suite de la régurgitation du sang dans la cavité ventriculaire, et les phénomènes d'ischémie que vous devez combattre alors se manifestent par des vertiges, des lipothymies et des syncopes souvent redoutables. Mais, d'autres fois, ces mêmôs vertiges, une céphalalgie plus ou moins intense, des bourdonnements d'oreilles coïncident avec la violence du choc précordial ou l'intensité des battements cardiaques, et s'accompagnent de poussées congestives du côté de la face, de la pituitaire, du poumon ou môme du cerveau (accès de rougeurs faciales, épistaxis, congestions pulmonaire et cérébrale). Dans ces cas, la compensation est exagérée, le cœur est en liijpersystolie^ et tous ces accidents divers de nature congestive doivent être combattus par le repos, l'hygiène, un régime alimentaire approprié, le laitage, le bromure de potassium, et surtout par les préparations iodurées qui ont pour résultat d'abaisser la pression vasculaire. Comme je vous l'ai souvent dit, la digitale est contrc-indiquée, et si la saignée générale n'exposait pas le malade à des accidents syncopaux qu'il faut toujours éviter dans cette maladie, je n'hésiterais pas à la conseiller. Vous pourrez y suppléer, en ordonnant quelques purgatifs légers et une saignée locale, telle que l'application do sangsues à l'anus.

Passons maintenant aux indications relatives à Vâge du malade. Mais, pour bien les saisir, il est important de décrire encore une fois, dans une vue d'ensembk^, les tendances générales, les

12 LKÇONS m: TIIÉIIAPKIITIQIJE HT DR CIJMQUK MÉDICALES

allures diverses que prennent les maladies pendant l'enfance, ràge adulte, ou encore pendant la vieillesse. 11 faut se rappeler, qu'à une période avancée de la vie, il se produit un affaiblissement progressif avec atrophie du système musculaire, que la température périphérique est très inférieure à la température centrale, que toutes les sécrétions, et particulièrement les sécrétions gastro-intestinales, subissent ordinairement une diminution considérable. Vous ne devez pas perdre de vue que la vieillesse est, comme je vous l'ai dit, l'âge des maladies latentes ou atténuées dans leurs manifestations fonctionnelles, et que vous commettriez une grave erreur en fondant votre action thérapeutique sur la faible intensité des phénomènes généraux.

C'est ainsi qu'on observe chez les vieillards des cancers de l'estomac ou du foie presque latents, des tuberculoses pulmonaires sans fièvre avec une toux relativement rare, des pneumonies à basse température, véritables pneumonies algides dont le pronostic est cependant d'une gravité extrême. C'est ainsi que le diabète se manifeste avec une abondance très modérée de la diurèse, avec une polydipsie peu marquée et une glycosurie intermittente à peine appréciable. Les coliques néphrétiques se traduisent seulement par quelques symptômes douloureux ; la lithase biliaire est silencieuse, et vous avez souvent constaté dans leur vésicule la présence de nombreux et gros calculs qui, malgré leur volume et leur nombre, n'avaient donné heu pendant la vie à aucun symptôme ou seulement k quelques accidents sans importance.

Quelle différence avec les grandes douleurs provoquées par de très petits calculs des conduits biliaires ou des uretères chez les jeunes ou les adultes ! Vous en avez la preuve dans l'exemple suivant, relaté il y a quelques années par M. Reclus : Un homme jeune* est atteintde coliques néphrétiques d'une violence extrême, avec épreintes rectales et ténesme vésical, vomissements incessants et anurie, pouls petit et misérable, aspect cholériforme et sueurs froides rappelant les symptômes d'nn étranglement interne, avec contraction généralisée aux muscles de la cuisse, de la paroi abdominale et des sterno-mastoïdiens. Tout cet orage s'apaise après l'expulsion d'un calcul d acide urique lisse, fort petit, puis-

* nusKnvATiON VI (résumée). [Reme mens, de mM. cl cliir.. 1877. p. 7

sua LliS INDICATIONS TIIKRAl'KUTItjUKS

qu'il mesurait à peine 3 millimètres dans son plus grand diamètre, alors que la lumière de l'uretère atteint normalement 4 millimètres. — Qu'est-ce que cela prouve? C'est que la grosseur du corps étranger et ses aspérités ne sont pas les seules causes de la douleur. C'est affaire de spasme musculaire qui est toujours plus accusé chez les jeunes que chez les vieux, en raison de l'intégrité de leurs muscles et de l'aptitude plus grande de ceuxci à se contracter.

Pour démontrer, par un exemple, les modifications imprimées par l'âge à votre intervention thérapeutique, il me suffira de citer une maladie presque banale, la bronchite. — On croit le plus souvent remplir la principale indication en prescrivant, comme chez les enfants ou les adultes, des médicaments expectorants. Mais ceux-ci sont inactifs, comme le deviennent l'émétique et l'ipéca dans tous les états adynamiques, oii la fibre musculaire est plus ou moins parésiée et incapable de réagir. Tandis que chez les enfants il faut modérer le spasme des bronches, on doit au contraire chercher à le provoquer chez les vieillards, et à ces derniers il faut moins prescrire des expectorants que donner aux muscles bronchiques la force de se contracter. Car il y a dans les affections chroniques des bronches, de même que pour celles du myocarde oii le cœur est frappé de parésie, une sorte d'asystolie ou bronchoplégie à laquelle les malades succombent le plus souvent. Ce n'est donc pas seulement à l'expectoration qu'il faut s'attaquer, mais aussi et surtout à la paralysie pulmonaire ou bronchique. C'est là le principal danger qui menace la vie, non seulement des vieillai-ds atteints de catarrhe bronchique, mais aussi des adynamiques ou des jeunes gens atteints de bronchite capillaire ou d'une forme de grippe suffocante si bien décrite par Graves, et dont je vous ai fait voir cette année plusieurs exemples frappants dans notre service. Aussi, l'on devra tout d'abord tonifier le malade par des préparations de quinquina, par l'alcool, le café, les injections d'éthcr ou de caféine, et tonifier ou exciter les muscles bronchiques par la voix vomique ou la strychnine.

Relativement à la lésion, vous aurez encore des indications utiles à remplir. Mais il faut bien se pénétrer de cette idée que to^iion et maladie ne sont pas deux termes égaux ou synonymes.

ous en avez eu la preuve dans les exemples de ces pneumonies

14 l.l'CO.NS \)K TIIKUAI'KUTIUUK KT liK CI.IMQUK MÉIJICALKS

grippales et insidieuses oii, avec un souffle peu marqué et des lésions relativement peu accentuées, la vie des malades était souvent menacée par la gravité de l'état général ; dans les pneumonies infectieuses, oîi Tinflammation du tissu pulmonaire n'est que l'expression d'un état général prédominant et de l'infection de toute l'économie ; dans tous les cas enfin oîi, comme le disait Bazin, « la maladie n'est pas dans l'organe, mais dans Torganisme». Alors, votre thérapeutique doit s'adresser à la cause, à la grippe, contre laquelle les préparations de quinine et d'aconit, les médicaments toniques sont indiqués ; elle doit viser non pas l'organe lésé, mais l'organisme malade dans les pneumonies infectieuses, et c'est ainsi que vous m'avez vu laisser de côté les vésicatoires ou les préparations émétiques et employer avec succès les injections de caféine et d'éther, la potion de Todd, le quinquina et la quinine.

Mais, dans la pneumonie des vieillards, il ne faut pas seulement se préoccuper de l'atteinte portée à l'organisme tout entier, il ne faut pas seulement combattre la lésion pulmonaire qui du reste résiste le plus souvent à tous les efforts de votre thérapeutique; vous devez surtout tenir compte du retentissement cardiaque de cette lésion. Que de fois ne^voyez-vous pas une pneumonie sénile se terminer par les symptômes de l'affaiblissement du cœur, après avoir déterminé vers cet organe les accidents d'une adynamie locale due à la dégénérescence du myocarde depuis longtemps préparée par la sclérose ou l'athérome des coronaires ! De sorte que j'ai bien raison de vous dire et de répéter : La maladie est au pownon, le danger est au cœur. Par conséquent, chez le vieillard, comme chez l'artério-scléreux atteint de pneumonie, plusieurs indications thérapeutiques s'imposent :

1° 11 faut soutenir les forces du malade , combattre la tendance à l'adynamic 'générale par les vins généreux, l'alcool, le quinquina, ou môme la quinine à petites doses ;

2" 11 faut favoriser la dépuration urinaire souvent entravée par l'artério-sclérose du rein et l'abondance des déchets organiques jetés inopinément dans la circulation par l'affection fébrile et phlegmasiquc. Abstenez-vous alors do vésicatoires dont on abuse si souvent et qui par leur action sur les organes urinaires en particulier, par hi production d'une néphrite canlharidienne, peuvent entraver les fonctions émonctoires du rein. Mais soumettez votre malade au régime lacté et prescrivez-lui des diurétiques ;

SUIl I.KS INDICATIONS TIIKIIA l'KlJi'jOlJKS 15

3" Enfin, il faut soutenir les forces du cœur, combattre la tendance àTafliiiblisscment ou à l'adynaraie de cet organe. Mais, comme il faut agir rapidement, vous ne pouvez pas compter sur la digitale, qui ne produit le plus souvent d'effet utile qu'au bout de deux ou trois jours. Seule, la caféine en injections sous-cutanées est indiquée en raison de sa rapidité d'action, de son élimination rapide et facile, de son innocuité et de l'absence des symptômes d'intolérance. Je vous ai dit souvent encore que ces injections, supérieures à celles d'étlier, répondent aux trois indicalions capitales : tonifier l'organisme, favoriser la diurèse et fortifier le cœur ' .

Vinfluence cardiaque des maladies est un sujet bien intéressant et qui mérite au plus haut point l'attention des praticiens. Voici plusieurs exemples qui vont vous démontrer que souvent le thérapeute clinicien doit voir au delà de la lésion première, ou du premier organe intéressé.

J'ai vu, il y a peu de temps, une malade- âgée de soixante et dix ans environ, qui, à la suite de coliques hépatiques, présenta subitement, pour la première fois, des troubles graves vers le cœur, non pas seulement au cœur droit, comme cela se montre parfois, mais au cœur gauche. Pour la première fois, le médecin ordinaire, mon ancien élève et excellent ami le Ccsbron (de Marines) a constaté une ataxie et une arythmie cardiaques considérables, et lorsque je pratiquai l'auscultation, je constatai les signes d'un rétrécissement mitral indéniable. Bientôt les membres inférieurs se sont œdématiés, l'asystolie s'est affirmée tous les jours davantage, et cette malade, primitivement atteinte par le foie, est morte par le cœur. Jusque-là, la cardiopathie complètement méconnue et latente avait été bien compensée, et il a

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10 l.KfjO.NS ItK TlUillAl'ElITJUUK KT UE CLINIQUE .MÉDICALES

SLiffi du retciiLissement cardiaque des coliques hépatiques pour prccipilcr les accidents. Ici, le l'ait est connu : il s'agissait d'une afl'ection valvulaire bien constatée, et qui a trouvé dans la production des coliques hépatiques l'occasion de prouver son existence et la cause d'un rapide dénouement. Or, dans ce cas, l'indication thérapeutique enseignait, non seulement de combattre les accès douloureux du foie, mais aussi et surtout de soutenir le cœur, ou plutôt de faciliter son travail.

Ici, il s'agissait donc d'une malade âgée chez laquelle une affection cardiaque latente a été mise en éveil par des accidents hépatiques. Mais voici un autre exemple où Vinfluence cardiaque s'est manifestée chez un adulte indemne de toute lésion du centre circulatoire :

Vous connaissez la fréquence des manifestations thoraciqucs dans le cours ou la convalescence de la rougeole. Mais il existe un accident assez grave que j'ai déjà vu survenir quatre ou cinq fois au début même de la période éruptive, et qui par la brusquerie de son invasion, par les symptômes graves en apparence' qu'il détermine, mérite une mention spéciale, je veux parler d'une hyperhémie pulmonaire intense, généraUsée, s'accorapagnant parfois d'accidents asphyxiques et de dilatation aiguë des cavités droites du cœur.

Or, voici un fait que je viens d'observer et qui va vous montrer les bienfaits d'une médication rationnelle : Une de mes malades ^ âgée de trente-cinq ans et soignée par mon ancien^ interne, M. Marciguey, est prise, au moment môme de l'apparition d'une belle éruption rubéolique sur tout le corps, d'une dyspnée très intense avec aspect violacé de la face, angoisse extrême, précipitation des mouvements respiratoires qui atteignent le chiffre de 45 à 50 par minute. Le pouls est petit, faible, dépressible et fréquent; les battements du cœur sont sourds, précipités et mal frappés, et je constate de la façon la plus formelle par la percussion une' dilatation du cœur dans le sens transversal, avec accentuation du bruit diastolique au niveau de l'artère pulmonaire. Cette dilatalion du cœur droit est encore démontrée par l'existence du gonflement des veines jugulaires animées de légers battements. L'expectoration est abondante, connue albumineuse, ressemblant

' Obskiivatkin VIII.

SUR LliS INDICATIO.XS THÉRAPEUTIQUES 17

aussi les jours suivants à une solution de gomme. La percussion de la poitrine révèle seulement une légère diminution de la sonorité des deux côtés et du sommet à la base des poumons. A l'auscultation, je constate dans toutes les parties de la poitrine, aussi bien en avant qu'en arrière, au sommet qu'à la base et dans la région de l'aisselle, une abondante pluie de râles crépitants fins, dont quelques-uns superficiels au-dessous de l'angle de l'omoplate ressemblent à des froissements pleuraux. Nulle part il n'existe de souffle ou de respiration soufflante. La température est peu élevée et ne dépasse pas 38°, o à 38", 8 ; les jours suivants, elle redevient môme presque normale (37°, 9), trois jours après le début de ces accidents, alors que l'on constatait encore dans la poitrine des râles nombreux. Les urines rares ne renfermaient pas d'albumine.

Nous instituons la médication suivante : ventouses sèches deux fois par jour ; cachets de poudre de Dower et de poudre de scillc (de chaque 10 centigrammes) trois fois par jour; potion alcoolique ; sinapisation énergique aux membres inférieurs ; enfin 3 à 4 injections hypodermiques de caféine renfermant chaque fois 25 centigrammes de principe actif.

Sous l'influence de cette médication, le pouls s'est relevé promptement, les urines devinrent plus abondantes, la dilatation du cœur diminua progressivement, les râles nombreux de la poitrine disparurent, et la malade est aujourd'hui définitivement guérie.

Sans doute, la lésion avec son siège et son étendue, avec son intensité et ses complications, devient souvent un élément de pronostic et une indication pour la thérapeutique. Mais, que d'erreurs et de fautes commises, lorsqu'on ne considère encore une fois qu'un organe lésé et qu'on ne s'élève pas jusqu'à la notion de ces grands processus morbides qui tiennent sous leur dépendance une foule de maladies, distinctes par le siège et la variété des organes atteints, mais semblables par l'altération des tissus! L'année dernière, en vous faisant l'histoire clinique de l'artério-sclérose, je vous montrais trois malades, l'un atteint de néphrite interstitielle, l'autre de myocardite scléreuse avec asystohe consécutive, le troisième d'hémiplégie par thrombose cérébrale, et je vous disais qu'ils avaient la môme aflection, l'artériouL-(:ii.\nD. — xMiiiiAi'. et cl. mkhicalk?. o

i8 LKroNS 1>K TIIKllA['l';iJTinLll'. ET DK CLINlnUK .MKDICAIJiS

sclérose généralisée, dont l'action s'était portée avec des degrés divers sur les artères da rein, du cœur ou du cerveau. On commet une grave erreur nosologique, — qui entraîne des fautes thérapeutiques, — en classant la néphrite interstitielle parmi les affections rénales ; car on ne doit jamais oublier que la néphrite interstitielle, avant d'être une maladie des reins, est surtout une maladie du système artériel.

C'est ainsi qu'il faut toujours comprendre, non seulement au point de vue purement doctrinal, — ce qui serait une simple satisfaction de l'esprit, — mais surtout au point de vue pratique, la nature de la néphrite interstitielle, si judicieusement appelée néphrite artérielle par Lancereaux, qui le premier, bien avant Gull et Sutton, a fait connaître l'importance du processus scléreux généralisé aux petites artères. L'albuminurie n'est qu'un symptôme qui peut manquer au début de cette maladie, dans son stade préalbuminurique bien décrit par Mahomed (de Londres); elle peut disparaître même lorsque l'affection rénale parait le mieux constituée, et les « néphrites sans albuminurie », avec tout leur cortège symptomatique, ne sont autres que des faits relatifs à l'artério-sclérose. Le but du clinicien ou du thérapeute est donc d'établir le diagnostic précoce de la maladie artérielle, afin qu d puisse de bonne heure, avant la période viscérale et presque incurable de l'artério-sclérose, avant l'atteinte portée aux artères du rein, du cœur ou du cerveau, combattre l'envahissement progressif et généralisé des artères de toute l'économie. Je vous décrirai les symptômes précoces de cet état morbide, et je vous démontrerai que seule la médication iodurée, appliquée de bonne heure et longtemps continuée, est capable de combattre utilement ce processus scléreux dès son origine. Agir ainsi, c'est faire œuvre de prévoyance, c'est voir la maladie là où l'on est porté malheureusement à considérer seulement la lésion; attendre pour aguque celle-ci soit constituée du côté des reins et des viscères, c'est s'exposer à bien des mécomptes thérapeutiques.

Il en est de môme pour certaines affections du cœur, pour ces cardiopathies artérielles, comme je les appelle, par opposition aux nénhites artérielles. Il ne faut pas seulement voir, encore une fois un organe malade, il faut agir sur tout le système vasculaire lar'la même médication iodurée, longtemps avant apparition do ccidents graves et asystoliques qui rendent dès lors mutile

SUR 1J:S INDICATIO.XS TIll'-Jl.VPKUTIOUI-S

celle méclicalion presque héroïque; et j'ai vu, pour ma part, des insuffisances vulvulaires, des myocardites scléreuses à leur dclDut disparaître sous l'influence de l'administration puécoce et proloti- (jôc des iodures.

La mèdicaùon symptomatique, celle qui s'appuie sur chaque lésion ou sur chaque symptôme pour les combattre, est une ressource dont nous sommes malheureusement obligés de nous contenter le plus souvent. Ainsi limitée, elle présente de grands inconvénients, comme je viens de vous le démontrer.

L'existence d'un symptôme n'est pas suffisante pour commander l'indication thérapeutique ; il faut encore y joindre la notion de sa pathogénie. Voici un diabétique : il devient somnolent, tombe subitement dans le coma, et vous avez remarqué qu'il est atteint d'une dyspnée formidable caractérisée par la lenteur des mouvements respiratoires et par le soulèvement et Taffaissement en masse de la cage thoracique au moment de l'inspiration et de l'expiration (type dyspnéique de Traube). Il exhale une odeur chloroformique particulière, et ses urines traitées par le perchlorure de fer prennent une teinte rougeâtre caractéristique. Le diagnostic alors s'impose, et vous savez qu'il s'agit là d'accidents d'intoxication dus à la présence de l'acétone dans l'économie (acétonémie) et surtout à l'hyperacidité du liquide sanguin. Donc, l'indication thérapeutique vous apprend qu'il faut alcaliniser le sang devenu trop acide, qu'il faut prescrire à ce malade des doses considérables de bicarbonate de soude (30 à 60 grammes par jour) et que, dans les cas urgents, vous devez pratiquer hardiment des injections salines in tra- veineuses, comme Stadelman l'a démontré dernièrement.

Les diabétiques sont souvent artério-scléreux. A ce titre, on voit survenir souvent chez les malades atteints d'artério-sclé'rose cardiaque et rénale des accès de dyspnée très violents survenant soit sous l'influence des efforts, soit d'une façon spontanée tous les soirs et toutes les nuits avec une désespérante régularité. Cotte dyspnée, qui reproduit les caractères du type respiratoire de Cheyne-Stokes, est à la fois d'origine toxique et mécanique. Elle est toxique parce que chez les artério-scléreux, même en 1 absence d'albumine dans les urines et de tout symptôme de néphrite interstitielle, la dépuration uriuairc est

incoiu-

20 LKÇONS DE TllKUAl'KlJTlQi:!': ET DE CELNHJL'E MKIilCALES

plète ; elle est mécanique pai'cc qu'elle résulte de l'état d'hypertension artérielle. Dès lors, vous comprenez les indications thérapeutiques : il faut favoriser la diurèse, diminuer la somme des déchets organiques qui déterminent, par leur rétention, une intoxication du sang ; il faut encore abaisser la tension artérielle. Or, le lait remplit ces multiples indications. Prescrivez-le d'une façon exclusive à vos malades pendant plusieurs jours, et vous verrez disparaître ces accès de dyspnée avec une rapidité presque merveilleuse.

Mais ce diabétique artério-scléreux, par suite de l'altération de son myocarde, peut devenir un cardiopathe et tomber dans l'asystolie. Alors, la dyspnée est à la fois d'origine cardiaque et pulmonaire ; elle n'est plus, comme tout à l'heure, sine malenu, car vous constatez tous les signes de la dilatation du cœur, de l'asthénie cardio-vasculaire, de l'abaissement considérable de la tension artérielle avec augmentation de la tension veineuse; les poumons sont le siège d'une congestion œdémateuse qui se traduit à l'oreille par l'existence de râles sous-crépitants aux deux bases... Ici encore, le lait peut agir par son influence diurétique, mais il ne sera pas suffisant, et vous ne parviendrez à faire disparaître l'état dyspnéique qu'en ayant recours aux divers toniques du eœur parmi lesquels la digitale tient toujours la première place.

Il existe, par l'intermédiaire de la diathôse arthritique, une relation fréquente entre le diabète et l'asthme, ce qui revient à dire que vous rencontrerez souvent des diabétiques avec des accès d'asthme vrai. Il faut savoir de bonne heure reconnaître ceux-ci pour pouvoir les traiter par les injections hypodermiques de morphine, et les prévenir par la médication iodurée. ^

Ainsi, voilà un môme symptôme — la dyspnée — traitée chez le même malade, un diabétique, ici par la médication alcalme a haute dose, là par le régime lacté exclusif, plus loin par les toniques du cœur, et enfin, en dernier lieu, par la morphine et les iodures. Ces exemples ne sont-ils pas suffisants pour vous démontrer ce que je vous disais plus haut — que la notion du symptôme ne suffit pas, et qu'il faut en étudier et en connaître lu pathogénic dillérentc pour pouvoir clficacement le combattre .

Mais voici un dernier exemple plus concluant encore, s'il est

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po^ï^ible : L'angine do poitrine a de tout temps frappé l'attention des observateurs par l'intensité, la brutalité et les allures insolites de ses douleurs. Celles-ci devenaient l'objectif de tous les efforts de la thérapeutique, et malades et médecins, dans une sorte de complicité commune et presque inconsciente, ne voyaient, ne comprenaient qu'une chose : la sédation de cette agonie de souffrances. On se déclarait satisfait quand on parvenait à la calmer avec les anti-névralgiques, les injections de morphine et les préparations bromurées. Mais on n'obtenait ainsi qu'une trêve ; les crises revenaient toujours aussi fréquentes, de plus en plus intenses, pour se terminer invariablement par le dénouement brutal de la mort subite. Or, guérir les accès angincux est bien; les prévenir en guérissant la maladie artérielle qui leur donne naissance, est mieux encore. Aussi, en reconnaissant la nature et la pathogénie véritables de l'angine de poitrine vraie, en me conformant au précepte qu'à maladie artérielle il faut opposer im traitement artériel, je ne me suis pas seulement adressé au traitement d'un symptôme, la douleur, j'ai institué la médication de la maladie, la sclérose, par les iodures qui m'ont donné les plus beaux succès de la thérapeutique.

Il faut donc pour l'artério- sclérose considérer autre chose qu'un organe lésé ; il faut voir le processus scléreux général, cette sorte de diathèse fibroïde qui commande, ici l'altération du rein, là celle du cœur, et plus loin celle du cerveau.

Je viens de prononcer un inot, celui do diathèse, qui résume ioute une doctrine brillamment et solidement édifiée par les Bazin, les Pidoux, les Noël Gueneau de Mussy, et que vous m'entendez sans cesse invoquer pour la thérapeutique, en dépit des contestations imprudentes, des sourires d'incrédulité qu'il fait naître, ou des discussions interminables qu'il soulève.

Cependant, l'état diathésique du sujet et surtout l'arthritisme donnent souvent leur note dans le concert symptomatique des pyrcxies et des maladies aiguës. La fièvre typhoïde des lymphatiques et des strumeux n'est pas toujours celle des arthritiques et des rhumatisants. Chez ces derniers, les manifestations congestives sont plus fréquentes et plus accusées, la fièvre est plus vive,

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et le Lyphoïdique trouve un terrain tout préparé pour les dégénérescences artérielles.

Tout à l'heure, je vous citais rcxeraplc d'une jeune femme atteinte de rougeole et chez laquelle une congestion subite de l'appareil pulmonaire a mis ses jours en péril. Voici un autre fait que je puis vous rapporter à l'appui de ma thèse :

Il y a six ou sept ans, j'étais appelé en toute hâte près d'une petite fille' qui, au moment de l'éruption d'une rougeole bénigne jusque-là, avait été prise rapidement pendant la nuit d'une suffocation intense. Quand j'arrivai, je la trouvai haletante, en proie à la dyspnée la plus violente, avec la face violacée, les mains et les extrémités refroidies. Cependant l'éruption était parfaitement sortie, et si elle avait pris une teinte légèrement cyanique, c'était en raison des accidents thoraciques dont elle avait été subitement atteinte. Dans ce cas, on ne pouvait invoquer d'aucune façon l'influence d'un refroidissement quelconque. Le pouls était faible et fréquent; la température axillaire marquait 40 degrés, et l'auscultation de la poitrine faisait constater, à droite et à gauche de haut en bas, l'existence de râles fins extrêmement nombreux et perceptibles surtout au moment de l'inspiration. Les respirations étaient très fréquentes, entrecoupées, et la petite malade était en proie à l'anxiété respiratoire la plus profonde. Après une médication énergique (ventouses sèches, alcool, sinapismes aux extrémités inférieures, etc.), elle finit par guérir.

Dans les cas' que je viens de vous rapporter, il s'agissait d'une fluxion pulmonaire, et nullement d'une bronchite, d'une bronchite capillaire ou d'une broncho-pneumonie. Mais, si cette fluxion ne pouvait être attribuée, ni â un refroidissement, ni à l'influence hypothétique d'une rétrocession éruptive, nous trouvions dans l'état diathésique des deux sujets la cause probable de cette complication grave. L'une et l'autre malades sont des arthritiques: la dernière avait eu à plusieurs reprises des accès de laryngite striduleuse, son père avait souffert autrefois de coliques hépaliaues et sa mère nerveuse était manifestement rhumalisantc. Quant'à la première, elle avait soulfert pondant de longues années de coliques néphrétiques, et présentait tous les attributs de la diathèse arthritique. Or, on sait que celle-ci prédispose aux cou-

' Observation IX.

' Voir pages 16 cl H.

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gestions, qu'elle peut môme déterminer des hypérémies pulmonaires ou des hémoptysies abondantes, comme je l'ai démontré il y a plusieurs années'. Les accidents d'hypérémie pulmonaire ont-ils trouvé ici une occasion pour se manifester sur un terrain déjà préparé aux: congestions par le fait de l'arthritis? C'est une question que je pose et que je résous à la fois par l'affirmative. Car, je suis convaincu que dans les maladies aiguës, dans les pyrcxies, la prédisposition diathésique du sujet joue un très grand rôle dans la production d'accidents anormaux. Ce qui veut dire, en bonne clinique, qu'il ne faut pas voir seulement une maladie, mais un malade avec ses prédispositions morbides souvent mises en éveil par les affections intercurrentes.

Il est à peine utile de vous rappeler l'importance extrême que joue l'état diathésique du sujet dans le traitement des affections de la peau. C'est la gloire de l'école de l'hôpital Sainl-Louis de voir au delà de la lésion cutanée, et de soigner à la fois l'état local et la maladie générale. Sans doute, l'un de ses plus illustres représentants, Bazin, a parfois quelque peu exagéré l'influence diathésique sur les dermopathies ; mais, parmi elles, il en est un certain nombre que le traitement local n'est pas toujours capable de guérir, et qui ne sont que l'un des éléments d'un état pathologique préexistant, général, éloigné ou supérieur, qu'elles suffisent parfois, d'ailleurs (et c'est là un point capital en médecine pratique), à caractériser ou à démasquer. « Nier ces choses — ajoute M. E. Besnier^ — c'est nier l'évidence, c'est jeter volontairement un voile sur une des plus grandes faces de la pathologie générale, de la pratique médicale. » Sans doute, l'école dermatologique de Vienne, dans son dédain superbe et affecté de la science française, a rayé d'un trait de plume l'importance diathésique des dermopathies; sans doute, vous entendrez parfois des médecins français, à la remorque de la médecine germanique, crier très haut que les mots diathôsc et arthritis n'ont plus aucune signification. Laissez ces vaines clameurs, souvent extrascientifiques, et continuez à traiter vos malades en cliniciens.

' /.cs conr/eslions pulmonaires et les hémopli/sies des arUiriliques. (Congrès pour lavancetnenl des sciencns, Rouen, 1883, p. 74.)

- F,. Résilier cl Doyon. Inh-uUuclhn aux trrons sur les maladies de la peau de Morilz Kaposi. Paris, 1881.

2î l.KÇONS DK TIlKli M'i;(;Tlni:K ET ItK CLIMnl K .MKDICAI.KS

Pour VOUS montrer rinfluence considéruhlo des états diathésiques sur l'évolution dos maladies et sur les indications thérapeutiques, je pourrais citer ces phthisies ai'lhntiqm^^ si remarquables par leur longue durée, semées de tant d'épisodes aigus, avec leurs tendances fluxionnaires et fébriles, avec leur processus fibreux: et curateur, en les opposant à ces phtliisies stnimeuHes essentiellement torpides et souvent apyrétiques, si bien caractérisées par leur processus casécux, par le désaccord profond entre la gravité de l'état local et la bénignité apparente des symptômes généraux et fonctionnels... Sans doute, les outranciers en anatomie pathologique me diront que scrofule et tuberculose sont maintenant devenues deux termes synonymes, et que la première n'est qu'une tuberculose locale ou atténuée. Mais je leur répondrai que, là oVi le microscope voit une même lésion, la clinique considère deux maladies absolument différentes par leur marche, leur évolution, leurs tendances et leurs indications thérapeutiques.

Mais ces faits sont bien connus, et je préfère vous parler encore, de cette maladie banale, la bronchite, que l'on a tort de soigner toujours comme s'il s'agissait d'une afiection locale, simplement accidentelle, et sans aucune attache diathésique. Votre thérapeutique s'est bornée à l'administration de calmants, d'expectorants, ou encore de dérivatifs, parce que votre diagnostic incomplet n'a pas été au delà de la constatation des râles ou des bruits plus ou moins nombreux, plus ou moins disséminés dans la poitrine. Et cependant, quelles différences profondes entre les bronchites des arthritiques ci celles des ly?7ip/iatiques ondes scrofuleux ! — Les premières sont récidivantes, tenaces, érélhiques ; tantôt sèches, tantôt avec une expectoration subitement abondante, visqueuse, claire ou filante. Elles sont encore remarquables par leur marche saccadée et la fréquence de leurs retours oCTensifs, par la violence de la toux qui prend parfois un caractère spasmodique et coqueluchoïde et présente souvent des paroxysmes périodiques et nocturnes; par l'intensité des phénomènes sympathiques et fonctionnels, par le caractère asllunalique de la dyspnée sans accord avec la bénignité des lésions, par leur impressionnabilité aux changemenis atmosphériques, par leur tendance aux congestions et aux fluxions de l'appareil bronchopulmonaire, enfin par leur alternance avec des symptômes articu-

SUR LKS INDICATIONS TllKlIAlMaJïlQCKS 25

laires, rhumatismaux ou cutanés. - Chez les stmmeux ou chez les lymphatiques, au contraire, les bronchites ont des allures lentes, torpides et continues, sans exacerbation et sans fièvre, avec facile retentissement sur les ganglions bronchiques et affections concomitantes des muqueuses, avec des troubles fonctionnels à peine accusés, le plus souvent avec une expectoration abondante et

muco-purulente.

Pour la bronchite des strumeux et des lymphatiques, il faut employer les eaux minérales sulfureuses, l'huile de foie de morue, l'iodure de fer, les balsamiques et même le séjour au bord de la mer.— Pour celle des arthritiques, il faut modérer, combattre l'élément fluxionnaire et fébrile par les préparations de quinine et d'ergot de seigle ; il faut encore, pour s'attaquer à la cause diathésique, à l'arthritisme, recourir aux eaux sulfureuses faibles ou aux eaux alcalines, aux alcalins à haute dose, ou encore aux préparations salicyHques ; et c'est ainsi que je pourrais vous citer plusieurs faits de bronchites arthritiques extrêmement rebelles qui ont seulement cédé à l'emploi du bicarbonate de soude pris à la dose quotidienne de 12 à 15 grammes, ou encore à celui du saUcylate de soude ou de hthine aux doses continues et faibles de 1 à 2 grammes par jour.

On pourrait poursuivre cette étude pour toutes les affections chroniques qui ne sont pas séparées des affections aiguës par une simple diflôrcnce de temps, mais qui ne s'étabHssent, comme l'a si bien dit Pidoux, qu'en vertu d'une prédisposition ou d'une diathôse. Or, si « les diathèscs jouent dans l'étiologie des maladies chroniques un rôle dominateur », d'après mon si regretté maître Noël Gueneau de Mussy, elles ont aussi une importance capitale au point de vue thérapeutique. C'est là une vérité qui a été brillamment défendue par M. Tillot et par les gynécologistes qui ont médité et appliqué cette pensée de Galien : Est utérus affectus lia ut corpus.

Voyez les différences considérables qui séparent au point de vue symptomatique l'endométritc irritable des arthritiques, avec ses poussées congestives ou hémorrhagiqucs, sa leucorrhée séro-

* Tillol. La Icaion el la mithn/ic dans les a/feclio)if< chroi>i</ucs du ^i/slciiio ulcrin. Paris, 1860.

LKIJO.NS DK TIIKIl.U'Kn'KjUE KT DM Cl.l.NFOI'K .M KDICAI.KS

muqueuse et rare, ses lésions superficielles et instables, ses granulations petites, fines et érosives, ses troubles douloureux ou névralgiques; et rendométrite bâtarde des scrofuleux, avec son catarrhe purulent et abondant, ses lésions indolentes ctparenchymateuscs, ses granulations grosses et violacées, ses ulcérations profondes, étendues et presque serpigineuses. — A celles-ci conviennent les eaux chlorurées sodiques etbromo-iodurées, les eaux sulfureuses, l'air de la mer, les préparations iodurées, l'huile de foie de morue pour combattre l'état général, et les cautérisations répétées et même profondes du col utérin pour modifier l'état local. — A celles-là, les alcalins, les eaux sulfureuses faibles, les anti-névralgiques ou les calmants, et souvent l'abstention de toute thérapeutique locale, ou la modération dans les cautérisations. Car, ce que vous savez sur l'arthritis, sur sa « congestivité » et son mode fluxionnaire, sur l'imminence toujours menaçante d'épisodes aigus mobiles ou fugaces, la soudaineté de ses explosions douloureuses ou névralgiques, la répétition et l'instabilité de ses manifestations, sur ses faciles alternances avec d'autres accidents et sa promptitude à répondre aux provocations morbides, enfin sur les nombreuses causes d'appel de ses localisations, tout cela doit vous prémunir contre cette sorte de manie cautérisante qu'on ne saurait trop blâmer dans le traitement de toutes les métrites sans distinction.

Ace sujet, il faut rappeler, avec Marotte, que les névralgies lombo-abdominales peuvent jouer à la fois le rôle de cause et d'effet. Si elles sont souvent symptomatiqucs des maladies de l'appareil génital, prenant naissance et disparaissant avec elles, on les voit aussi survivre à ces maladies, alors que toute inflammation utérine ou périutérine a complètement disparu, fait important dont la connaissance permet aux médecins d'éviter de nombreuses erreurs. Car, en présence de ces douleurs, et si l'on pratique incomplètement un examen au spéculum et un toucher vaginal, on peut croire que la lésion originelle n'est pas guérie, d'où une tendance naturelle à faire des cautérisations du col souvent inutiles et même nuisibles. Dans d'autres cas, moins fréquents sans doute, les névralgies lonibo-abdoniinales spontanées ou consécutives à ces afiections utérines éteintes, sont capables, ou de les faire revivre, ou môme de produire dans la sphère des organes génitaux des congestions, des inflammations, des hémorrhagies,

SlJll F.KS INDICATIONS TIIK IlAr-KUTIQUl-S 27

par suite de la paralysie des nerfs vaso-moLeurs, en tout comparables à celles qui out été observées sur lœil et sa muqueuse dans les névraldes trifaciales. .. « Question intéressante, grave niéme, — ajoutai-je dans le Traité des névroses — dont la solution importe à la guérison de la maladie, puisque, dans ces cas, le médecin devra s attacher à combattre, non pas seulement les métrorrhagies (ou encore les congestions ou inflammations utérines), qui sont des effets, mais aussi et surtout les névralgies qui sont la cause, et cela par tous les moyens à sa disposition, par les calmants, les injections de morphine, les arsenicaux, le sulfate de quinine, ce dernier médicament étant doué d'une double action dans ces cas, puisqu'il s'adresse à la fois à l'élément douloureux et périodique, et qu'il doit en môme temps triompher des hémorrhagies et des congestions par suite de son influence bien démontrée sur les nerfs vaso-moteurs utérins'. »

L'influence des diathèses sur l'étiologie et le traitement des affections chroniques peut être étudiée et poursuivie dans les maladies de presque tous les organes, et elle a été bien mise en lumière dans les affections pharyngo-laryngées par le regretté Isambert. Mais il faut se borner, et j'aime mieux terminer ces considérations pratiques par l'exemple des chloroses et de certaines maladies du système nerveux.

Sans parler de ces fausses chloroses qui constituent si souvent le premier avertissement ou le premier stade d'une tuberculisation commençante, que de fois ne voit-on pas des chlorotiques résister pendant des mois ou des années à tous les traitements, à toutes les médications ferrugineuses qu'on a instituées! C'est parce qu'on n'a pas suffisamment étudié le terrain sur lequel la maladie s'est développée, c'est qu'on n'a pas fait assez la distinction entre les chloroses des arthritiques et celles des lymphatiques ou des scrofuleux; les premières, irritables avec des accidents fréquents de nervosisme ou de neurasthénie, de névralgies diverses ou de poussées congestives, et réclamant un traitement dirigé

' Traité des névroses, par Axcnfold cl ilcnri lliichanl (2" édil., 18S3, p. 132-133). — Voyez encore (liienuaii de Miissy : Sur le Irailemenl des hrtnorr/iaqics uirriiics pur le sulfate de r/ulninc [Clin.méd., t. II, p. 203); les Uièses de liarlliarez (ISTJ), de Florez Orleaga (1878), ceUe dernière l'aile sons mon inspiration.

28 ij'ÇONs ni': Tiir;p,APKUTio(Ti'; et m; cuniouk mkdicai.fs

aillant conlre l'étal, nerveux ou diatliésique que contre Taltéralion sanguine ; les secondes, torpidcs dans leur évolution, lentes dans leur marche, insidieuses dans leurs allures, indemnes le plus souvent de tout phénomène névropathique ou douloureux. — Pour les premières, ce sont les préparations arsenicales qui conviennent, de préférence aux préparations ferrugineuses, quoique celles-ci puissent encore être ordonnées à faible dose ; c'est l'hydrothérapie, ce sont les eaux thermales destinées à combattre les phénomènes nerveux, c'est même encore l'emploi modéré des eaux alcalines que je ne crains nullement dans le traitement de ces chloroses, c'est encore le séjour pendant l'hiver dans les climats chauds on tempérés. — Pour les secondes, il faut recourir au contraire à l'huile de foie de morue, aux sulfureux, à l'iodure de fer, aux eaux salines, au séjour sur le bord de la mer, etc.

Il existe dans la classe des névroses un groupe de maladies assez mal délimitées, et connues sous les noms d'irritation spinale et de neurasthénie. Cette première affection, bien étudiée depuis longtemps en Angleterre par les frères Griffin, méconnue et trop souvent défigurée en France, est bien certainement d'origine rhumatismale. Il en est de même de la seconde, et en 1883, dans le Traité des névroses, ayant à faire le diagnostic de la neurasthénie et du rhumatisme nerveux, je disais que ce diagnostic devenait plutôt un parallèle, et que, dans la plupart des cas, la neurasthénie est une névrose arthritique. J'en dirai autant pour l'hystérie, qui, d'après les anciens auteurs, Sydenham, Hufeland, Pl. Whytt, puise souvent sa source dans la diathèse rhumatismale. Or, pour ceux qui connaissent et ont éprouvé la résistance de ces diverses névroses aux moyens thérapeutiques, l'emploi de l'hydrothérapie et des cautérisations ponctuées, l'eau et le feu, ne constituent pas les derniers mots de la thérapeutique. En dépit des améliorations produites par l'eau froide, la métallothérapic, l'électricité, la suggestion ou l'hypnotisme, on guérit bien pour un temps les manifestations de la maladie, mais on ne guérit pas la maladie elle-même. Combattre les accidents de la névrose par la métallothérapie et l'électricité est bien ; combattre la névrose elle-même par l'hydrothérapie, et surtout par l'isolement, d'après la méthode de W. Mitchell, est mieux encore. Mais il faut aller plus loin viser plus haut, s'adresser à l'élément diatliésique repré-

SUR LI'S INDICATIONS TlIKIiAPKLTIQUF.S 23

scnté par rarthrilis ou la scrofule, ou môme encore parla tuberculose, comme le pense M. Grasset (de Montpellier), peut-ôtre avec un peu d'exagération en ce qui concerne cette dernière maladie'. Donc, riiydrothérapic n'est pas la panacée de toutes les névroses. Il y a des hystéries qui 7i aiment pas l'eau froide; il y en a qui ont besoin d'excitants, d'autres de calmants ; il y en a qui sont singulièrement exaspérées par l'air de la mer, et d'autres, au contraire, pour lesquelles l'atmosphère maritime produit toujours les meilleurs effets; quelques-unes de ces hystéries s'améliorent par les eaux sulfureuses, d'autres par les eaux sédatives. Les premières sont les hystéries des scrofuleuses ou des lymphaliqucs; les secondes sont celles des arthritiques. Aux unes comme aux autres, il faut instituer un traitement antidiathésique, si l'on ne veut pas qu'elles deviennent et restent toujours des opprobria artis.

Je viens de vous montrer la dialhèse modifiant le tableau clinique des maladies aiguës et chroniques, imprimant à l'hystérie et aux névroses des allures particulières bien propres à changer les indications thérapeutiques. Mais l'hystérie peut, à son tour, jeter sa note discordante dans la marche et l'aspect des maladies, et si vous ne savez j)as la reconnaître ou la dépister, vous pouvez commettre non seulement une erreur grave de diagnostic et de pronostic, mais aussi une faute de thérapeutique. Pour vous le démontrer, il me suffira d'emprunter à mon étude sur VHystérie dans ses rapports avec les divers états mor^tV/ci' quelques exemples concernant surtout la fièvre typhoïde - :

Une jeune fihe' de seize ans entre à l'hôpital pour une fièvre typhoïde légère. Dès le second jour, on constate sur toute la surface cutanée une hyperesthésie telle qu'on ne pouvait toucher la peau de cette malade sans éveiher une vive douleur ; si l'on ajoute à cela que les apophyses épineuses cervico-dorsales étaient extrêmement douloureuses, et qu'un état de paralysie vaso-motrice de la peau permettait de tracer facilement sur elle des lignes rouges

' .1. Grasset. Des rapports de l'hyslèvie avec tes diallièses scrofaleuse et tuberculeuse (Montpellier, ISSi).

- De l'hi/stdrie dans ses rapports avec les divers étais morbides {Traite des névroses, 2" édition, 1883, par AxcuCeld et 11. lluchard).

" OuSEItVATlO.N X.

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analogues aux lâches dites méningiLiques, on comprendra que, dans ce cas, on pouvait et on devait d'abord croire à la probabilité d'une complication grave du côté des centres nerveux. Ce fait se rapprochait, en etîet, par certains côtés, des cas rapportés par Fritz dans sa thèse inaugurale sur les Symptômes spinaux de la fièvre typhoïde, reproduisait assez fidèlement quelques-uns des accidents méningi tiques si bien décrits par ce savant observateur.

Mais cependant, dès le premier jour, ces symptômes d'apparence grave contrastaient singuhèrement avec l'a bénignité de la maladie, avec le peu d'élévation de la température, avec l'absence de contracture, de raideur du cou et de douleur de tête, etc. La fièvre typhoïde évoluait réguhèrement, la diarrhée était modérée, le ventre légèrement météorisé et l'état de stupeur peu appréciable. C'est alors qu'en rapprochant ces symptômes pseudo- 7néningiliqiiesàe l'état nerveux delà malade qui se manifestait de temps à autre par des pleurs sans motif, par des phénomènes de strangulation et de constriction pharyngée, par certaines bizarreries de caractère, par des troubles ataxiqucs absolument anormaux, j'émis l'idée que l'hystérie jouait un grantl rôle dans cet état, et que le pronostic avait seulement l'apparence de la gravité! Durant la convalescence, les accidents hystériques s'accusèrent davantage ; et, chose singulière, l'hyperesthésie disparut complètement pour être remplacée par une anesthésie sensitive et sensorielle du côté gauche, avec hyperesthésie ovarienne du même côté. Cette ovaralgie devenait ainsi un élément de diagnostic et séparait nettement cette hémianesthésie hystérique de certaines hémiancsthésies d'origine probablement congestive dont M. Calmettes a relaté, il y a plusieurs années, quelques cas dans le cours ou à la fin de la dothiénenlérie.

Ainsi, dans ce fait intéressant, la fièvre typhoïde a été l'occasion de Vappel de phénomènes hystériques sous la forme de troubles de la sensibilité. , .

Mais d'autres fois, ce sont les troubles de la moldite qui prédominent et l'on peut citer telle dothiéncntéric dont les accidents ataxUcs à allures désordonnées et capricieuses n'entrainent nas d'a-gravation notable de l'état général cl du pronostic, et portcnt'avcc eux restaiiipiUe de la névrose hystérique.

1 Ullsr.UVATlON \l-

SUll LKS INDICATIONS TIlKllAPKrTKjUKS 31

Voici, à ce dernier point de vue, un dernier exemple qui montre rinlérôt considérable de cette étude de diagnostic : Unefemmenerveuse', impressionnable à l'excès, qui avait eu déjà plusieurs attaques de nerfs sous l'influence d'émotions diverses, est atteinte de fièvre typhoïde très légère. Pendant toute sa durée, la température ne s'est pas élevée au-dessus de 39°, 6, l'état de stupeur a toujours été peu accentue, la diarrhée et le météorismc abdominal d'une intensité moyenne, et l'on ne put constater que quelques râles souscrépitants sans importance aux bases des deux poumons, lorsque sans cause et brusquement éclata, vers le douzième jour, une dyspnée très violente, peu en rapport avec les symptômes stétlioscopiques de l'appareil respiratoire ; puis, survint une aphonie subite qui disparut rapidement avec la dyspnée, et qui fut remplacée deux jours après par des troubles ataxiques et délirants dont les allures, au moins singulières, nous permirent de reconnaître la nature névrosique. La malade, indemne de toute intoxication alcoolique, était agitée, ne pouvant se tenir en place dans son lit, présentant à plusieurs reprises un tremblement légèrement rythmé du membre supérieur gauche ; elle prononçait quelques paroles sans suite, se rapportant presque toujours à des souvenirs récents, puis, après quelques instants d'un délire passager, elle éprouvait tout à coup une tristesse indéfinissable avec sensation de constriction pharyngée... Pendant tout ce temps, la température n'avait pas dépassé le chiffre de 39°, 1, et la convalescence vint à son jour, sans être troublée par aucun accident anormal.

Je suis heureux de pouvoir, à ce sujet, m'appuyer sur la grande autorité de Noël Gueneau de Mussy, qui s'exprime ainsi : « De toutes les conditions qui peuvent favoriser le développement du délire et en modifier la valeur séniéiotique, la virtualité hystérique est une des plus importantes, car c'est une disposition morbide que les maladies intercurrentes peuvent mettre enjeu ; elle môle ^a note à leurs manifestations, et elle en peut modifier l'expression symptomatique. C'est surtout dans les premières périodes de la dothiénentérie, que l'hystérie, — comme d'ailleurs les autres actions pathologiques qui peuvent se combiner avec cette maladie et pénétrer dans son syndrome, — fait sentir son influence. On

' UllSKIlVATIO.N XII.

32 LEÇONS DE rilKIlAl'EUTlQUK ET DE CLINIQUE MÉDICALES

peut voir alors des délires violents, tumultueux, alternant avec des convulsions ou un état demi-comateux, offrant toutes les apparences de l'ataxic, et qui ne sont que des troubles hystériques greffés sur la dotliiénentéric. Encore plus capricieux et plus désordonnés que les véritables accidents ataxiques, les phénomènes pseudo-ataxiques s'en distinguent par leur précocité, par leur disproportion avec la fièvre. La respiration peut présenter alors ce caractère tumultueux, ondulant si spécial aux hystériques ; une pression modérée sur la région ovarienne pourra exaspérer lés accidents. J'ai vu un traitement antispasmodique, l'emploi simultané du musc, de la valériane, de l'asa fœtida et du camphre faire cesser assez rapidement ces désordres nerveux'. «

Briquet rapporte une observation de fièvre typhoïde qui, survenue chez une hystérique, présenta les accidents suivants, qui tous, ou presque tous, doivent être rattachés à la névrose et non à la dothiénentérie : phénomènes de strangulation et de constriction à la gorge ; douleurs très vives à l'épigastre, dans les espaces intercostaux, aux gouttières vertébrales ; engourdissement avec fourmillement des membres supérieurs etlnférieurs ; flexion avec contracture des doigts des deux mains, etc.

Enfin, dans le courant de la fièvre typhoïde, on a pu observer quelques cas de paralysie motrice, de folie (Moreau, de Tours), eu encore d'aphonie (Fischer)-, etc., dont les caractères cliniques indiquaient nettement la nature exclusivement névrosique. — Parfois, l'hystérie est appelée par la dothiénentérie sur l'intestin sous la forme d'un tympanisme abdominal qui peut même prendre des proportions considérables.

Tous ces exemples sont suffisants pour démontrer, au point de vue thérapeutique, l'importance considérable do la recherche des accidents hystériques dans les maladies fébriles, dans la dothiénentérie en particulier, et dans toutes les maladies en général. Sans tomber dans une réelle exagération qui consisterait toujours à voir ou à soupçonner l'hystérie chez la femme, comme autrefois Baglivi le reconnuandait {fœminis suspicandum de affcciioiie histericâ), nous disons qu'il faut toujours la rechorchcr dans 1 enchevêtrement et le tumulte de syniplùmcs insolites; car

' 111" volume de Clinique médicale, de Gueneau dciMussy. « Fiselicr. Beii. Klin. Woch., 1861.

SLIl J.KS INDICATIONS TlIKIiAl'KUTIQUKS 33

« telle qui aurait été déclarée étique, apoplectique, épilepliquc ou paralytique, ne se trouvera peut-être qu'liystériquc » (Pomme).

C'est ainsi qu'on doit interpréter un cas rcmarqiRible observé par M. Rigal ' à la suite d'une angine diphtérique : Une malade est prise, trois semaines après la guérison de cette angine, d'une paralysie du voile du palais. Celle-ci disparaît à son tour, et quinze jours après, l'annonce d'une mauvaise nouvelle (de la mort de son enfant) développe chez elle des accidents nerveux très accuses, tels que céphalalgie, hyperesthésie ovarique, douleurs sur le trajet des nerfs intercostaux et aux apophyses épineuses des vertèbres, sensation déboule, envies de pleurer, etc.; et, co)7î?7ie le terrain était déjà préparé pour la parali/sie par le fait de la diphtérie, la malade fut prise de paralysie des quatre membres avec hyperesthésie cutanée dont la nature hystérique a été nettement établie.

Qu'est-ce que tout cela prouve ? C'est que dans les maladies, et dans la fièvre typhoïde en particulier, votre thérapeutique ne doit pas seulement s'inspirer de la marche naturelle de l'affection, mais aussi des accidents imputables à la névrose.

' Cité dans la thèse de Chevallier, sur la Paralysie hystérique des quatre membres. Taris, 1880.

IlUcilABD. — Tiii;u.\i'. i;t cl. mkdicalkh