IV. Pronostic, Terminaisons, Tableau diagnostique

V. Traitement.— Il est .différent suivant les causes déterminantes de la sténocardie tabagique : rétrécissement spasmodique, rétrécissement organique des coronaires, état dyspeptique.

Jusqu'alors, j'ai étudié l'histoire clinique de la sténocardie vraie, organique, dont l'anatomie pathologique est représentée par toutes les lésions susceptibles de produire le rétrécissement des coronaires et une ischémie du myocarde. Or, cette ischémie et cela principalement dans l'intoxication tabagique — peut être également d'origine fonclionnelle, par suite du rétrécissement spasmodique des mômes artères. Donc, elle doit reproduire plus ou moins fidèlement la symptomatologie de l'angine vraie organique, ce que j'espère vous démontrer.

1 — L'historique de la question peut se résumer en quelques mots : si j'ai trouvé dans l'ouvrage de Kreysig la simple mention

ANGINES DE l'OITRINE ÏABAGIQUES 503

d'abus tabagiques à propos d'un cas de sténocardie, etsi Graves le premier a indiqué, comme je vous l'ai dit à l'une de mes dernières leçons, l'influence nocive du tabac sur les fonctions du cœur et sur la production d'accès angineux, il est juste d'attribuer à Beau le mérite d'avoir publié en 1862 des observations absolument concluantes à cet égard. Celles-ci sont au nombre de huit, et sur ce chiffre, il y a deux cas mortels. — Enfin Klcefeld en ■J824, ctGelincau en 1862, ont chacun décrit une épidémie d'angine de poitrine d'origine nicotinique.

Puis, on démontre de plus en plus, parles expériences physiologiques et les observations cliniques, que la nicotine est un poison du cœur.

IL — Action ppiysiologique et toxique. — Avant d'aborder l'étude clinique, il me semble important de vous faire connaître l'action physiologique et toxique du tabac et de son principal alcaloïde, la nicotine.

D'abord, il s'agit de savoir quels sont les principes renfermés dans la fumée de tabac. Si quelques auteurs, comme Zeis, Wohl etEulenberg ' ont prétendu qu'elle ne contient pas de nicotine, ils ont au moins démontré que la combustion donne lieu à la production de bases volatiles, bases de pyridine, ayant des propriétés à peu près semblables à celles de la nicotine. De leur côté, Yogel et Reischauer^ ont attribué une partie des effets de la fumée de tabac à la présence d'un composé de soufre. — Une année plus tard, HeubeP a expliqué la dissidence des opinions entre les différents auteurs, en démontrant l'existence de la nicotine dans les feuilles de la plante, non pas sous forme d'alcaloïde libre, mais à l'état de malate et de citrate. — D'après Drysdale, la fumée de tabac contient l'énorme quantité de 30 grammes de nicotine pour 4, .^00 grammes de fumée. — Plus tard, LeBon a démontré, en outre, la présence de l'acide prussique, et dans les tabacs du Levant et de la Havane, celle d'un alcaloïde inconnu jusqu'alors, la coUidine, dont les propriétés toxiques sont telles que la vingtième partie d'une goutte suffit pour tuer

' Centralhlall, 1871.

' Cités par Ileubcl.

' lleubcl. ExperimentcUé Beilrâge zur Kenlniss der Chcmischen Eigcnschafien und loxisclien Wirkungen des Tabaksrauchs. {Ccnlralblalt, ocl. 1872, p. G il.)

50i i.KçoNs 1)1^ Tiii';n.\pr;uTiQi:i': i:t m clinique miîdicalks

mpidemenL une grenouille avec des symplômcs de paralysie • pour lui encore, la matière noire demi-liquide qui se condense dans l'intérieur des pipes et des porte-cigares est extrêmement toxique, puisque deux à trois gouttes suffisent pour tuer un petit animal.

^ Ces conclusions confirment ainsi celles qui avaient été signalées dès 184G par un pharmacien français, M. Malapert, lequel avait obtenu 17 grammes de nicotine en brûlant 200 grammes de tabac de Tonneins, soit 8,o0 p. 100 du tabac employé. Sans doute, comme le croit Dragendorf^ une partie de la nicotine peut échapper à la combustion et rester dans l'intérieur des pipes et des porte-cigares ; mais on doit formellement conclure à la présence de cet alcaloïde dans la fumée du tabac. Celle-ci contiendrait encore d autres principes : l oxyde de carbone d'après Gréhant-, V acide prussique d'après Le Bon, des steh d'ammoniaque d'après Wohl, Eulenberg et Ludwig \ ce qui expliquerait en partie l'action irritante du tabac sur la langue, le pharynx et la production du cancroïde des fumeurs ; enfin, d'autres bases mal définies encore, la picoline pour Eulenberg, et la nicotianine pour Johnston, etc.

Au point de vue qui nous occupe , le tabac porte son action : 1° Sur les centres nerveux et sur les nerfs pneumogastriques;- 2" Sur les vaisseaux et sur le tissu musculaire.

1° Action du tabac sur les centres nerveux et les nerfs jtneumocjastriques . — La nicotine est un des poisons les plus violents qui, existent, et presque tous les animaux sont atteints par son action*.

' Ch. nrysdale. The absorption of lahacco smoke [The med. Press, and Circular, 12 février 1873). — Le Bon. Aa fumée de tabac: recherches cliimiques et physiolof/unies {Journal de Tluirap., 1880). —Malapert. Cité par A. Giiérard. {Ann. d'/iyr/. publ. el de méd. légale, t. LXVIIJ, p. 321, et Bull, de la Soc. de méd. do Poitiers, mai 18.52, p. 20. — Dragendorf. {Manuel de to.vicolonie, traduit par Ritter, 1873.) — Ci ration de V. Rosé. Élude expérimentale sur V empoisonnement aigu et chronique par la fumée de tabac (Ihèsc do Nancy, 1881).

' D'après Créliant, les produits de combustion de 20 grammes de labac renferment suflisammcnt d'oxyde de carbone pour empoisonner un ciiicn de forte taille.

' Ludwig. (Arch. Klin. Chir., 1876.)

^ Les moulons et les cbèvres, d'après Rordier, pourraient manger impunément d'assez grandes f|uantités de feuilles de labac. {Dict. cnci/cl. des se. méd.)

ANGINKS I)K POrTniNE TAr.ACIOURS

11 suffit de l'instillation de quelques gouttes sur la conjonctive d'un animal pour le tuer instantanément, et de huit gouttes pour amener la mort d'un cheval en quatre minutes, au milieu de convulsions généraHsées effrayantes. Les muscles sont dans un état de tétanisation telle qu'ils paraissent avoir perdu leur con- Iractilité; mais ce n'est là qu'une apparence, et '( s'ils ne se raccourcissent plus sous l'influence du galvanisme, c'est qu'ils ne pourraient le faire davantage » (Cl. Bernard).

Les résultats de cette toxicité exceptionnelle sembleraient faire supposer que la fumée de tabac renferme de très faibles quantités de nicotine, puisque les fumeurs n'en ressentent pas toul'ours des effets immédiats. Mais ce fait, en apparence contradictoire, doit être encore attribué à une propriété très importante du poison tabagique, je veux parler de son accoutumance rapide démontrée cliniquement par de nombreuses observations, et physiologiquement par les expériences suivantes de Traube : Avec Vo, de goutte de nicotine, cet expérimentateur obtient des effets réels sur l'appareil circulatoire chez les animaux; le lendemain il en faut une goutte, et quatre jours après quatre à cinq gouttes pour obtenir les mômes résultats.

En tout cas, il a été démontré par Vulpian, que le poison n'agit ni sur les extrémités nerveuses, ni sur les muscles, ni sur la moelle', mais sur la protubérance, puisque les convulsions cessent de se produire ou ne se produisent pas après l'ablation de cette partie de l'encéphale-. Je pense, pour ma part, que l'action du tabac doit se porter également sur la moelle allongée, si j'en crois deux faits de parali/sie^^ bulbaires avec pouls lent permanent et attaques épileptiformcs, que j'ai observés sous 1 mfluence de l'intoxication nicotinique.

Cl. Bernard a démontré le premier que le tabac est un poison

' .Xoll.napîol et Rossbach {Xouvcaux élêmenls de matière médicale et de thorn

oOO LEÇONS DK TIlKnAl'iaïK.H'K KT UK CM.MQLE MKlJICALIîS

pour les nerfs vagues'. Chez les animaux auxquels on administre de faibles doses de nicotine, on observe, en eOct, du côté du poumon et du cœur, raccclération et l'ampleur des respirations, l'accélération ou le ralentissement des battements cardiaques; mais des expériences concluantes démontrent que ces phénomènes ne se produisent plus après la section des nerfs vagues. Chez une chienne adulte qui avait 113 pulsations et 28 respirations par minute, Cl. Bernard injecte sous la peau trois gouttes de nicotine. Une ou deux minutes après, l'animal avait 332 pulsations et 42 respirations à la minute. Après vingtcinq minutes, les symptômes d'intoxication avaient disparu. Sept jours après, le même animal qui avait 120 pulsations et 26 respirations subit la section des nerfs vagues, section qui porte le nombre des pulsations à 206 et des respirations à 9. Dix minutes après l'injection des trois gouttes de nicotine, les pulsations sont au nombre de 195 et les respirations au nombre de 7. Il est ainsi démontré que l'action de la nicotine est portée au poumon et au cœur par les nerfs, puisqu'elle se manifeste cà peine ou ne se manifeste pas après la section des nerfs vagues. Mais, le grand sympathique est également intéressé, et la pupille est plus ou moins contractée sous l'influence de cette intoxication.

Il résulterait des faits expérimentaux et cliniques, qu'il existerait une espèce à' antagonisme entre les effets de la digitale et ceux du tabac : la digitale diminue la fréquence des battements du cœur en accroissant leur énergie ; la nicotine produit tout le contraire, puisque le pouls, devenu irrégulier, s'accélère et perd à la fois son ampleur et sa tension (Gubler)\

Dernièrement, Guinier est arrivé a peu près aux mômes résultats que Cl. Bernard : du côté de la respiration, il a noté, sous l'influence de la nicotine, une accélération primitive, puis un ralentissement consécutif des mouvements respiratoires, enfin une véritable tétanisation des muscles respiratoires avec l'emploi de fortes doses ; cela prouve que les accidents, du côté de la respiration sont complexes, puisqu'ils sont dus à l'action du poison sur les nerfs vagues d'une part, et sur les muscles pectoraux d'une autre part. — Il a encore remarqué une première période assez

« Cl. liernard. Leçons sur les substances toxiques et médicamenteuses. Paris, 1857. p. iOl.

' Gublcr. Leçons de thérapeutique; 2' étiil., 1880, p.

ANfiiNKS Dr: porniiNi": TAïufinjuKS

courte, caractérisée par le ralentissement initial de la circulation suivi bientôt par son accélération rapide

Pour ma part, je serais assez disposé à admettre ce ralentissement de la circulation, non seulement comme phénomène initial de l'action du tabac, mais à titre de phénomène permanent lorsque la dose injectée n'est pas toxique d'emblée. Je vous l'ai démontré dernièrement dans les expériences que j'ai faites devant vous sur des cobayes avec l'aide deM.Eloy. L'injection d'un cinquième de goutte de nicotine pratiquée sous la peau d'un cobaye du poids de 540 grammes, a été suivie au bout de dix minutes, d'une diminution considérable des pulsations dans la proportion de 132 à 56, et aussi d'un abaissement de température équivalant à un degré et demi. Après quarante-cinq minutes, la température s'était abaissée de 37° 5^ à 34° 6, et les battements du cœur s'étaient élevés du chiffre de 56 à celui de 168 par minute. Mais, à ce moment, étaient survenus quelques symptômes asphyxiques, de sorte que dans cette expérience il faut savoir, comme dans beaucoup d'autres, faire la part de l'action directe de la substance toxique sur les nerfs vagues, et de son action indirecte due aux accidents d'asphyxie consécutive.

Le tabac exerce-t-il encore une action spéciale sur les ganglions automoteurs du cœur ? La chose est possible, probable même, quoiqu'elle soit difficile à démontrer expérimentalement.

Ces prémisses physiologiques vous expliquent déjà quelquesuns des phénomènes observés chez l'homme à la suite d'abus tabagiques, et le mécanisme suivant lequel ils se produisent.

D'abord^ du côté de la respiration, on peut observer les accidents suivants : polypnée, dyspnée (sorte d'asthme nicotinique), hoquet, sensation de constriction thoracique, et dans les cas graves, respiration bulbaire de Cheyne-Stokcs, respiration stertoreuse, etc. ^

• Guinier. (Thèse de Montpellier, 1883.)

' Qnelqiies-uns de ces accidents peuvent être dus à l'action du tabac sur l'appareil musculaire, sur le diaphragme pour le hoquet labagique dont j'ai observé de nombreux cas, sur les muscles du thorax pour celte sensation de constriction circumthoracique, et sur l'œsophage pour l'œso^j/iar/îsme.— Quant au pseudo-asUme tabac/ujue, il peut être dù à l'action du tabac sur les muscles, sur les nerfs et sur es vaisseaux du poumon. Blatin en a cité quelques cas. (Bull. gén. de Thérap., ■1870.) Le IV Russo-Giliberli {Boll. délia soc.d'igiene di Palermo, mS, n"" 9 et 10) a rapporte l'histoire d'un jeune homme nerveux, de vingt-quatre ans, dont l'asthme disparut après la cessation du tabac. — La respiration de Cheyne-Stokes est due à l'action du tabac sur le bulbe.

508 LEÇONS DE TIIÉnAPEUTIQUE ET UE CEINKIUE MÉDICALES

Ensuite, du côte du centre circulatoire : accélération ou ralentissement du pouls, intermittences et arythmie du cœur, lipothymies et syncopes, sentiment d'angoisse et d'anxiété précordiale', palpitations^, battements tumultueux, arrêts subits et angoissants du cœur, instabilité extrême des fonctions circulatoires, et état particulier que je propose d'appeler cœur irritable des fumeurs.

Sans doute, quelques-uns de ces accidents peuvent être attribués à l'action du tabac sur le système nerveux en général et sur les nerfs pneumogastriques en particulier ; mais on aurait tort de croire, comme certains auteurs, à cette seule action nerveuse'. Il en est une autre plus importante encore qui s'exerce sur le système musculaire tout entier, et sur les parois vasculaires en particulier.

2° Action du tabac sur le système musculaire et sur les vaisseaux. — Le tabac est non seulement mi poison cardiaque, mais aussi et surtout un poison artériel, comme je vais le démontrer.

Je vous ai déjà dit que les animaux intoxiqués par la nicotine présentent des convulsions tétaniques extrêmement accusées dans tous les muscles, convulsions dont je vous ai rendu les témoins dans mes récentes expériences. Or, cette action convulsivante s'exerce au plus haut point sur les muscles vasculaires.

' Voir à ce sujet les auteurs suivants : Smitli. Influence du tabac sur la fréquence du pouls (The Lancet, 1863). — Decaisne. InlcrmiUences des baltemenls du cœur et du pouls causées par l'abus du tabac « fumer (Avad. des sciences 1865); Le tabac chez les enfants [Gaz. des hôp., 1808 et 1869); Les femmes qui fument {Rev. d'hygiène). — René. Action phys. de la nicotine {Kev. méd. de VEst, 1879.) — Peaslee et Flint. [On functional disorders of heart caraclerizcd by noticeable in frequency of the puise. (iN'cw-York, Med. journ., 1876, p. 65.) — ^Vhittle. Palpitations causéespar le tabac. [Med. Times and Gaz., 1878.) — liodros. Le tabac daîis l'armée Saiiit-Quenliii, 1880.) — Troitsky. {Influence du tabac sur la température et le pouls.) 600 observations {Wratch, 1883.) — Tamassia. Influence du tabac sur V abaissement de la température (Hiv. sper di med. Icy, 1883.) — Treymann. Arythmie et ralentissemenl cardiaques d'origine nicotiquc. (Berl. Klin. Woch, iSSl, p. 687.) — Artigalas. {Hcv. sanitaire de Hordcau.v, 1884.)

— Potain. (Semaine méd., 6 mai 1885.) — Longuet. (Un. méd., 23 et 25 juin 1885.)

— Voyez encore les thèses inauR. de Paris de : Lcl'ebvre (1866), Eageret (1867), Stufîocki (1867), Jullien (1868), Masselon (1872), Parent (1874), Foussard (1876.,' Périgord (1879), Haret (1879), Jacques (1881), Cuny (1885); à Nancy, thèses de René (1879), Rosé (1881).

' Tout dernièrement encore, le \)' Franckc II. Dos. ^Vorth (de Ncw-Yoriv) a émis l'opinion erronée de l'innucnce cxiiusirc du tabac sur les nerfs pneumogastriques. [The médical Hccord. New-York, mars 1889, p. 318, On thc use of Tobacco.)

ANG1M;S DK rOITHINK TMiACloUES 509

Sur une grenouille nicotinisée, on voit sous le microscope, dans la membrane interdigitalc, se produire immcdialement, d'après Cl. Bernard, « une déplétion du système artériel dont les vaisseaux se rétrécissent de façon à se vider complètement. Le cœur continue cependant à battre; il semble que seul, le système capillaire ait subi l'action du poison'. » Cl. Bernard explique la différence des symptômes offerts par les diverses parties du môme système circulatoire en invoquant la difTérence de contractilité des gros et des petits vaisseaux artériels : les premiers sont riches en fibres élastiques et pauvres en fibres musculaires, et le contraire existe pour les seconds ; il en résulte que la nicotine doit plutôt porter son action sur les artères de petit calibre et sur le système capillaire abondamment pourvu d'éléments musculaires. J'ai pu, de mon côté, dans les expériences auxquelles j'ai déjà fait allusion, confirmer d'une façon indirecte cette action vasoconstrictive si importante de l'alcaloïde du tabac ; car vous avez vu qu'après l'injection sous-cutanée d'un cinquième de goutte à un cobaye de 540 grammes, la section des pattes était presque exsangue. Ces propriétés vaso-constrictivcs de la nicotine en font une substance hémostatique ; on pourrait donc dire, que la nicotine est la strychnine du système vasculaire.

Il résulte de cet état de rétraction du système artériel^ un phénomène consécutif auquel vous devez vous attendre, je veux parler de V augmentation de la tension artérielle que Cl. Bernard a également notée dans ses expériences, et c[ue j'ai confirmée cliniquement;, pour ma part^ chez tous les grands fumeurs avec son symptôme accusateur auquel j'attache une grande importance, le retentissement diastolique de l'aorte.

Ces propriétés vaso-constrictives de la nicotine démontrées par Cl. Bernard et confirmées ensuite par la plupart des expérimentateurs, par S. Y. Basch et Oser, Traube, Jullien -, ont été révoquées en doute par Vulpian. Mais je vous ferai remarquer, à ce sujet, qu'il a eu tort d'étudier la nicotine chez des animaux soumis en môme temps à l'action du curare, parce que cette

' Je dois faire remarquer ([ue, dans mes expériences, j'ai consLaLé la cessation 1res rapide des IjallcnienLs du cœur, ce (lui est en conLradiclion avec les résultais expérimentaux de Cl. Bernard.

■ Hach et User, Unlavsuckunrjcn iiOcr clic W'irkunrjcndcn. nicolins. {Stricker's med. Jahrbih-ker, 1872, et Wicn med. Jalirb., 187'-^.

dernière substance agit pour son compte en déterminant un certain degré de relâchement vasculaire

Du reste, un certain nombre d'observations cliniques démontrent l'existence de ces contractures vasculaires et de cet état de déplétion artérielle. C'est ainsi qu'en 1850, alors même que l'on ne connaissait pas les propriétés vaso-constrictives delà nicotine, dans l'empoisonnement resté célèbre, effectué par le comte de Bocarmé sur son beau-frère, on a constaté à l'autopsie les phénomènes suivants : un état de rigidité extrême des membres ; la vacuité complète des vaisseaux artériels revenus sur eux-mêmes ; la pâleur des tissus ; la distension du système veineux, — Dans les faits nombreux d'empoisonnements accidentels par le tabac, on note toujours les phénomènes suivants : pâleur extrême, état glacial des extrémités, sueurs froides, pouls radial rétracté, imperceptible, faiblesse extrême du pouls-, et vous n'avez qu'à vous rappeler les accidents éprouvés par tous ceux qui fument leur première cigarette pour vous convaincre encore de l'état de tension et de contraction de tout le système artériel.

Richter a rapporté deux observations d'intoxication nicotinique dont l'une s'est terminée par la mort. Les symptômes se sont manifestés par des accidents d'irritation spinale, des douleurs rachidiennes très vives avec irradiations dans les cuisses, tremblements, secousses musculaires, vertiges avec constriction céphalique, inaptitude au travail intellectuel, somnolence, amblyopie; il y eut ensuite des palpitations, des accidents angineux, des troubles digestifs qui aboutirent à un amaigrissement rapide. Après la mort, on a constaté à l'autopsie une anémie très prononcée des centres nerveux et des méninges ; le cœur était mou, sans consistance, petit, et ne renfermant pas le moindre caillots

Dans les quatre expériences que j'ai faites devant vous, je vous ai montré également le cœur des cobayes, arrêté en diastole ou en demi-systole, et rempli d'un sang fluide.

L'action sur le sang n'est pas absolument démontrée. Cependant, Richardson l'a trouvé plus pâle, avec 'des globules qui ayant

' Vulpian. Leçom sur Vappareil vnso-moleur, I . II, 1875, p. I2;t. — E. Fonssard. De fempoisonnemcnl par La nicotine et le tabac (Uicse inaug. île Paris, 1876).

' Voyez à ce sujet les obs. de Wriglil (reproduiles dans les Ann. d'/iyg. et (fe méd. légale, 1874, p. 38); de Namias {Acad. des sciences, ISCti.

3 Dits. ce.

oll

perdu la forme ronde deviennent ovales, avec des contours irrcgulicrs,ct n'onl plus la même alLraclion les uns pour les autres. Mais il ne faut pas confondre les altérations du sang produites par l'intoxication tabagique elle-même, et celles qui relèvent de l'état asphyxique déterminé par l'empoisonnement.

En résumé, les effets du tabac sont absolument semblables à ceux produits parla galvanisation du grand sympathique, ce qui prouve que c'est par l'intermédiaire de ce nerf que la nicotine agit probablement sur les vaisseaux. Cette sorte de tétanisation vasculaire détermine une véritable ischémie musculaire, ce qui explique en partie les phénomènes de tremblement^ d'affaiblissement musculaire, et de parésie que l'on observe souvent chez les animaux nicotinisés et aussi chez certains fumeurs.

Je vous ai montré chez les cobayes empoisonnés par la nicotine, l'existence d'un frémissement musculaire généralisé ayant l'apparence d'un violent frisson, et ressemblant, comme l'a si bien fait remarquer Cl. Bernard^ au tremblement qui se produit quand, par une ligature, on empêche le sang d'arriver dans un muscle.

Vous allez comprendre encore les nombreux accidents résultant dans les divers organes de l'action vaso-constrictive du tabac,

■ Du côté des centres nerveux, on constate les signes de l'ischémie enccphalo-médullaire : irritation cérébro-spinale^ vertiges, céphalalgie avec vomissements (fausse migraine tabagique), fatigues matinales, diminution de la mémoire, irritation psychique', inaptitude au travail. On a même signalé parfois de l'aphasie transitoire avec hémiplégie incomplète passant successivement de gauche à droite-. J'ai observé, pour ma part, un malade', grand fumeur, vivant par sa profession continuellement dans une atmosphère de tabac, et qui a présenté pendant une dizaine de jours des accidents ayant beaucoup de ressemblance avec une tumeur cérébrale: vertiges avec chute, céphalalgie, vomissements, résolution des membres et respiration stertoreuse, etc.

Du côté de l'appareil respiratoire, outre les accidents dyspnéiques graves produits par l'action du tabac sur le bulbe, sur les

^ Cersoy. Nervosismc par abus du tabac. (Bull. f,éiu de Uicrapeuliquc , 1867.) ' Cordier. [Lyon médical, 16 janvier 1876.) ' Ons. CGI.

512 LEÇONS I)K TIIKRAI'EL'TKJUE ET DE CLIMnUE MÉDICALES

muscles respiratoires, il on est d'autres que l'on doit attribuer à la contraction des vaisseaux pulmonaires'.

La contracture vasculaire détermine secondairement un état d'hi/perlension arlérielle qui vous explique ainsi les propriétés diurétiques - du tabac signalées déjà par Fowler à la fin du siècle dernier, et bien démontrées par Cl. Bernard.

Mais, c'est surtout du côté du centre circulatoire que cette tétanisation vasculaire produit les plus déplorables effets. Decaisne les a signalés sous le nom de nicotisme du cœur, et a démontré surtout la fréquence des intermittences (21 fois sur 28 fumeurs incorrigibles). Celles-ci, comme certaines arythmies et l'angine de poitrine tabagique, doivent être rattachées à l'ischémie cardiaque déterminée par la contraction spasmodique des artères coronaires. Cela vous explique encore les caractères du pouls tabagique qui est dur, serré et concentré, et qui devient, par la suite, presque insensible. — Le Roy (de Méricourt)a décrit ainsi quelques accidents nicotiniques observés sur lui-même : subitement, il était pris de palpitations de cœur, le pouls devenait insensible , la radiale ne donnait plus au toucher que la sensation d'un frémissement à peine perceptible; le corps était inondé de sueur froide, et « rien ne peut ressembler mieux à l'approche de la mort ». — J'ai observé sur moi-même les quelques accidents cardiaques suivants : précipitation de quelques battements, sensation de constriction précordiale et d'angoisse sans douleur.

Jusqu'ici, il ne s'agit que de troubles fonctionnels; mais à la longue, et par suite de la répétition ou de la permanence des contractures vasculaires qui constituent comme une sorte de barrage circulatoire périphérique, la tension artérielle s'élève, le cœur subit des dilatations successives qui, à leur tour, deviennent permanentes ; cet état d'hypertension artérielle devient à son tour une cause d'artério-sclérose généralisée laquelle, se localisant sur le myocarde, peut y déterminer des dégénérescences diverses parmi lesquelles la sclérose dystrophique.est commune.

C'est ainsi que, dans mes nombreuses observations de slénocardies organiques ayant évolué dans le cours de l'artério-srlé-

' Fascrcl. In/luenco du tabac sur la circulation cl la rcspiralioii. (Vnris, ISOT.)

- Foiniuicr parle aussi crime diurèse abondaïUc prochiile par le labac. (h'ull. de la Facullo de vicdecinc. ISl'.l, l. VL'.

ANGINES UK POITRINE TABAGIQUES ol3

rose, j'ai noté très souvent dans les antécédents les abus de tabac longtemps prolongés et répétés. Favarger a rapporté l'exemple d'un malade âgé de soixante ans, qui fumait depuis de longues années de forts havanes. Quelques semaines avant sa mort, il fut pris d'accès de palpitations et d'asthme, la température resta très basse (de 34° G à 36° 6), le pouls très fréquent et petit (140-160), les pupilles contractées et presque punctiformes; à l'autopsie, on trouva une dilatation avec une dégénérescence du cœur, et un ulcère de l'estomac ayant déterminé une hémorrhagie mortelle*.

Vous pouvez déjà comprendre que l'angine de poitrine tabagique peut répondre à deux, et même à trois modalités différentes :

1° L'angine de poitrine fonctionnelle, relativement bénigne, résultant de l'état spasraodique des artères coronaires sans lésion du myocarde. C'est l'angine sjMsmo-tabagiqiie. Elle guérit rapidement par la cessation de l'habitude de fumer;

2" L'angine de poitrine organique, à caractère grave, résultant de la sclérose coronaire. C'est l'angine scléro-tabagique. Elle ne guérit pas, elle ne peut plus guérir par la seule suppression du tabac ;

3" 11 existe encore une troisième forme d'angine tabagique, la plus bénigne de toutes, et que j'étudierai plus tard dans mes leçons sur les fausses angines. C'est encore une angine fonctionnelle (angine gastro-tabagique) , bénigne , d'origine indirectement tabagique, puisqu'elle résulte des troubles digestifs fréquents produits par le tabac (gastralgie, dilatation de l'estomac, et msensibiHté de sa muqueuse).

Voilà un tableau bien sombre des accidents nicotiniques et vous allez peut-être me ranger avec Pécholier, « parmi ces jansénistes de l'hygiène», qui exagèrent comme à plaisir les méfaits du tabac. Il n'en est rien.

Il s'en faut de beaucoup que tous les fumeurs éprouvent ces accidents. Le plus souvent, l'usage modéré du tabac est inoffensifchez beaucoup l'accoutumance est rapide et complète ; chez

' Favarger. (Soc i^peno-royale des médecins de Vienne, 16 fév 1887 i ..r.i,-.o« linOuencc cl'injcclions sons-aiUméos .le i.icolinc

l-aées tous les l uitiouVs ;.p; nnT, ^""•'^"'""s sons-aiUmées .le nicolinc récertainemen inl c e T'î':' 'T'''' «'^■"'^'f^"-is«ent. 11 sera

HUCIIARD. — TUÉUAP. ET CL. MÉDICALES.

ÔI 4 LEgO.NS DIC TIIÉR.VPEUTKJUE ET DE CLINIQUE JIÉUICALES

quelques-uns, en vertu d'une prédisposition particulière, l'intolérance est primitive et absolue; chez d'autres qui avaient pu fumer impunément, il s'établit tout à coup une intolérance secondaire dont il importe d'étudier les principales causes.

11 y a plus de vingt ans, en 1862, le Gelineau a donné la relation fort intéressante d'une sorte d'épidémie d'angine de poitrine ayant sévi à bord du bateau « l'Embuscade » sur des matelots fumant avec rage du matin au soir et du soir au matin dans un air confiné, et prédisposés à l'intoxication par des maladies antérieures, par le scorbut et l'alimentation insuffisante. Or, ce sont là précisément les causes prédisposantes de l'empoisonnement tabagique auquel certains fumeurs sont exposés, et Leudet (de Rouen) ^ a parfaitement indiqué les circonstances suivantes, capables de provoquer, à un moment donné, l'intolérance de la fumée de tabac : l'adynamie des convalescents, la nutrition insuffisante, c'est-à-dire l'hypogiobulie ; l'alcoolisme surtout compliqué de troubles gastriques ; la fatigue intellectuelle et morale, les excitations anormales de l'appareil circulatoire chez les gens anémiques, lymphatiques ou obèses; les affections du cœur.

A ce dernier point de vue surtout, la prédisposition est plus évidente, surtout lorsqu'il s'agit d'affections de l'aorte, ou d'une artério-sclérose commençante. Je connais deux fumeurs atteints de maladie de Corrigan, et qui ne peuvent faire usage du tabac sans éprouver immédiatement des accidents cardiaques caractérisés par des palpitations violentes et douloureuses, par des sensations angineuses des plus nettes. D'une autre part, j'ai observé trois malades qui avaient pu fumer impunément jusqu'à l'âge de quarante-cinq à cinquante ans, et qui présentèrent alors à cette période de leur vie où ils commencèrent à devenir artério-scléreux, l'intolérance la plus complète pour la fumée de tabac. Il est facile de comprendre ces faits, si l'on tient compte de la tendance aux spasmes artériels que présentent les artério-scléreux et les aortiques, et de l'action vaso-constriclive delà nicotine. — Enfin, ces accidents tabagiques furent encore très accusés et rapides chez un jeune homme atteint de palpitations de croissance.

Ainsi, d'une façon générale, les affections cardiaques constituent pour le cœur un locus minons m'/i'/e/t/w' ; mais parmi elles, ce

• Lcuilcl. Clinique mcd. do CUùld-Dlcn de Houau 187'.. p. o70-oS3.

ANGINES DE TOITRINE TABAGIQUES 515

sont moins les maladies mitrales que les affections aortiques et artérielles qui prédisposent à l'angine et aux accidents tabagiques.

Les affections de l'estomac, les états dyspeptiques, un simple embarras gastrique, les excès alcooliques, les vives émotions qui amènent à leur suite de graves perturbations dans le système nerveux, enfin la convalescence de maladies graves, peuvent encore devenir des causes occasionnelles d'intolérance tabagique. A ce dernier point de vue, je me rappelle un malade*, grand fumeur depuis de longues années, et qui éprouva pour la première fois des accidents tabagiques (syncopes, lipothymies, arythmie et intermittences du cœur) dans la convalescence d'une fièvre typhoïde grave. Ici, la cause était complexe : elle devait être rapportée, non seulement à l'état d'anémie dans lequel une maladie sévère avait plongé le malade, mais aussi et surtout à l'atteinte plus ou moins profonde portée au système artériel par la dothiénentérie, et qui avait placé ainsi ce convalescent dans un état d'imminence morbide pour la production des accidents nicotiniques.

Les alcooliques supportent parfois très mal le tabac, surtout lorsqu'ils présentent des troubles digestifs plus ou moins accentués, des accidents aigus de Téthylisme, ou un début d'artériosclérose. Il en est de même de la goutte, comme de tous les états morbides prédisposant aux dégénérescences artérielles.

Dans l'intoxication saturnine, j'ai vu survenir chez les fumeurs des troubles cardiaques (lipothymies, irrégularités cardiaques) que j ai attribués à une intolérance tabagique transitoire. CeUe-ci s'exphque-t-elle par l'état de vaso-constriction commune aux deux intoxications, tabagique et saturnine? La chose est probable, mais je ne saurais l'affirmer.

Enfin les morphinomanes fumeurs sont également très suiets aux accidents d'intolérance nicotique.

Tous ces faits sont extrêmement intéressants à signaler, puis- 1 1 Ils vous permettent de ne pas méconnaître certains accidents e ^l^r^^^^^"* des conditions déterminées,

LZ/'^^"^^' l'accoutumance pouvait vous sembler définiluement acqmse depuis de longues années.

' Oiis. CCIl.

ol6 LRÇONS Dlî TllÉR.VI'EUTIQLI'^ I^T DE CLlNinfl': MÉDICALES

111- — Symptômes de rangiiu; lubugiquc. — Vous connaissez maintenant l'action physiologique et toxique de la nicotine, vous n'ignorez pas ses nombreuses causes d'intolérance ; il vous sera plus facile de comprendre les symptômes et les allures cliniques de l'angine de poitrine tabagique.

Celle-ci appartient bien certainement à la classe des angines vraies, c'est-à-dire des angines graves dont on meurt. Mais, comme souvent dans la forme fonctionnelle, elle guérit presque inévitablement par la suppression de la cause, elle sert de transition entre l'angine vraie ou grave, et les fausses ou bénignes. C'est pour cette raison que je la décris à cette place. Elle présente des caractères cliniques importants : Comme on peut s'en convaincre par l'étude des observations, elle prend parfois la forme vaso-niolrice, et elle s'accompagne assez souvent d'accidents absolument étrangers d'ordinaire à la sténocardie. Parmi eux, il faut citer les vertiges, la sensation de dyspnée, la tendance aux lipothymies et aux syncopes, une sensation d'affaiblissement extrême, de refroidissement des extrémités, etc. — Ainsi, j'ai vu un malade^ qui éprouvait en même temps que ses douleurs rétro-sternales, un vertige giratoire des plus prononcés avec refroidissement extrême des extrémités, frissons et palpitations excessivement violentes. — Un des malades-' observés parYallin' présentait, outre ses douleurs caractéristiques, de la pâleur de la face, du refroidissement des extrémités, des sueurs froides, une tendance au vertige, à la syncope, avec des palpitations et des intermittences cardiaques. — Un autre \ âgé de quaranteneuf ans est pris d'angoisse, de vertige, et tombe en syncope; on constate un ralentissement du pouls considérable avec des intermittences cardiaques; toutes les deux heures environ, le malade était atteint de crises syncopales avec vertige giratoire, bourdon- • nements d'oreilles, avec anxiété précordiale, accès de suffocation et de dyspnée. Pendant la durée de son séjour à l'hôpital, il est privé de tabac, et tous ces accidents cessent comme par enchantement, ce qui infirme le diagnostic de dégénérescence graisseuse du cœur que l'on pouvait poser en raison du ralentissement du pouls, des accidents vertigineux et des tendances syn-

' Obs. CCUI. - ' Uus. CGIV. - •• Oi.s. CCV.

* Vallin. Sur quelques accidenls causes par te labac (Revue d'hyyiène cl de ooUcc sanitaire, 20 mars 1883, p. 223),

A>T.I.\KS nR POITRINE TAlUniQUES

copales. Mais un jour, le malade fume de nouveau un cigare, et aussitôt éclatèrent de nouveau les mêmes accidents qui ne se reproduisirent plus du moment oîi le malade abandonna pour toujours son habitude.

Ces divers accidents d'empoisonnement nicotinique, parfois associés à l'accès angineux, sont le plus souvent dissociés, comme l'observation suivante de Richter' nous l'apprend :

Il s'agit d'un homme de trente-cinq ans ^, qui, étant robuste et d'une santé excellente, se met à fumer une dizaine de cigares par jour. Bientôt, il est en proie à unnervosisme très accentué, il éprouve quelques troubles visuels (amblyopie, scotôme), puis il est pris de vertiges avec sensation de constriction de la tête, hypéresthésie de l'ouïe, douleurs rachidiennes, incertitude de la marche, tremblement des membres, impuissance génésique, inaptitude au travail, anorexie et amaigrissement. Le pouls se ralentit et devient faible. Cet état durait depuis quelque temps, quand un beau jour, il fut atteint d'une véritable crise d'angor pectoris. Soumis aussitôt à un traitement'dont labstinence complète du cigare forma la base, le malade guérit complètement, et même on put remarquer la rapidité avec laquelle tous ces accidents disparurent.

De même, j'ai va plusieurs malades, chez lesquels les accès étaient simplement annoncés par une suffocation étrange dont le siège était aussi bien au cou qu'à la poitrine , avec sensation de strangulation cervicale, très légère angoisse sous-sternale sans aucune irradiation, accès de palpitations avec arythmie, tendance syncopale et sensation de faiblesse extrême. On voit donc ici déjà les sensations angineuses occuper le second plan, , tandis que les accidents généraux d'intoxication tabagique tiennent la première place.

J'ai connu un homme' qui ne cessait de fumer des cigarettes jour et nuit (et l'on sait que ce sont les fumeurs de cigarette'^ d'abord, de cigares ensuite, qui sont le plus exposes aux accidents du tabagisme). H éprouvait plusieurs fois par jour, subitement un vertige avec sentiment de défaillance générale « comme si la vie allait cesser », des bourdonnements d'oreilles, une tendance syncopale, de la dyspnée suivie d'apnée légèrement angoissante; mais il

iÀ^^np!y:t^a7e^^^^^ f"-^^ cloarrenraucken

' ÛBS. r.cvi. - ^ ons^crvi, ""' "^'

r-lS LEÇONS DR TIIKRAPKUTIQUE l'T DE CLINIQUE MÉDICALES

n'y avait, à proprement parler, aucune douleur rétro-sternale ou môme irradiée. Le malade — un médecin, — avait peine à croire à rimminence d'une angine de poitrine, « puisqu'il n'éprouvait pas de douleur. » Un jour, elle se manifesta en arrière du sternum, avec irradiation au bras gauche.

Ces cas de forme ébauchée on fruste de l'angine tabagique sont à rapprocher du fait suivant rapporté par Peter :

Chez unjeune médecin*, les premiers accidents causés par le tabac consistaient en une dyspnée assez soudaine, sans douleur aucune, mais accompagnée d'un sentiment de refroidissement brusque, de pâleur, de faiblesse générale et de légers vertiges. Il y avait en môme temps de la faiblesse du pouls qui devenait presque insensible, avec une tendance lipotbymique peu accentuée encore. Dans ces attaques d'abord légères et qui ne duraient que quelques minutes, il ne se produisait ni palpitations, ni troubles gastriques ou intestinaux. Mais, plus tard, les accidents s'aggravant, l'accès qui débutait encore par de la dyspnée était accompagné bientôt d'une sorte d'anxiété, sans douleur véritable, au niveau de la région cardiaque, immédiatement suivie de tendance lipotbymique. Puis, dans les attaques plus rares, mais plus complètes, au lieu de simples tendances lipothymiques, il survenait une syncope véritable.

Depuis onze ans, où ces accidents de syncope se sont manifestés, il ne s'en est pas produit de nouveaux; mais l'imprégnation tabagique persistant, il est survenu (dans une attaque différente des précédentes, en ce sens qu'au lieu de débuter par la dyspnée, ç'avait été par une fatigue cérébrale avec difficulté pour rassembler les idées), il est survenu, pour la première fois, une douleur assez vive à la région précordiale; cette douleur spontanée ne dura que quelques instants, mais la sensibilité de la région persista plus longtemps, et environ une heure après l'attaque, la station assise et surtout courbée réveillait la sensibilité douloureuse de la région précordiale. Enfin, la pression du doigt au niveau du troisième espace intercostal gauche provoquait une sensation de véritable souffrance.

Il ne faut pas croire que la forme ébauchée ou fruste soit absolument spéciale à l'angine tabagique ; car la douleur rétrosternale avec toutes ses irradiations peut être également très vive et dominer la scène pathologique. C'est ainsi qu'un malade observé par M. Liégeois, terrassier, faisant un usage immodéré de la chique, fut pris un jour en essayant de soulever une pierre de grès avec sa pioche, d'une douleur des plus déchirantes dans

*Obs. ccvjn. - ' Ous. cci.x.

ANOINES DE POITRTNP: TARAniQUES 519

la poitrine au niveau du sternum avec irradiations dans l'épaule et jusqu'à l'auriculaire gauche ; l'intensité en fut telle que le malade fut obligé de s'asseoir et qu'il crut mourir. — Un autre malade ' observé par le D"^ Gauthier (de CharoUes) , âgé de soixantecinq ans et fumant la pipe avec excès, fut pris soudainement d'un évanouissement complet avec sensation énorme de constriction thoracique, pâleur du visage, sueurs froides, pouls serré et ralenti, inspiration pénible et lourde, sensation de base transversale dans la poitrine etcéphalagie. Plus tard les mêmes accidents se reproduisirent avec plus d'intensité encore, « surtout au point de vue de la douleur précordiale » , et cessèrent enfin dès que cet homme usa plus modérément du tabac.

Tous les faits que j'ai observés, et ceux que j'ai empruntés aux différents auteurs, me permettent d'indiquer ainsi les caractères cliniques de l'angine tabagique :

1" L'angine de poitrine tabagique prend souvent la forme vasomotrice (pâleur extrême de la face avec vertiges, resserrement du pouls, tendance syncopale, refroidissement des extrémités, sueurs froides, etc.) ;

2" L'attaque angineuse est souvent associé à d'autres accidents d'empoisonnement nicotinique : vertiges, bourdonnements d'oreilles, dysphagie, céphalalgie, suffocation et dyspnée (asthme nicotinique) ; sensation de faiblesse générale, de vague cérébral, hypéresthésie rachidienne, troubles de la vue, etc. Mais ces accidents sont le plus souvent dissociés et s'observent aussi en dehors des accès;

3" Les angineux tabagiques présentent presque toujours, en dehors ou dans le cours de leurs accès, des troubles dans le fonctionnement du cœur : ralentissement avec affaiblissement des battements cardiaques, tachycardie oubradycardie, intermittences, arythmies, palpitations, tendances lipothymiques ou syncopales' accès de palpitations avec irrégularités extrêmes du cœur (folie cardiaque, delirium cordis);

4" Les attaques angineuses sont assez souvent très pénibles et complètes par l'intensité des douleurs et leurs irradiations. Mais, cest dans l'angine tabagique surtout, qu'on observe

OjiS. CCX.

r.20 LEÇONS DE TIIÉTIAPEUTIQUE ET DE CUNIQUE MÉDICALES

les formes êbmichées cl frustes, consisLanL dans l'exislencc d une dyspnée avec légère angoisse précordiale, ou simplement dans un peu de gêne sous-sLernale avec sensation d'arrêt du cœur et de mort imminente ;

5° L'angine labagique présente le plus souvent des accès spontanés; ils peuvent être aussi provoqués par la marche ou l'effort. Elle offre donc les caractères cliniques de l'angine vraie, de l'angine à'effort;

6° Les accès de l'angine fonctionnelle tabagique due au rétrécissement spasmodique des coronaires, disparaissent rapidement après la suppression absolue du tabac, caractère clinique presque commun à tous les accidents du tabagisme sans lésions;

7° Il n'en est pas de môme des accès de l'angine organique tabagique due au rétrécissement organique des coronaires (par artério-sclérose nicotinique) : cette forme est plus tenace, elle ne disparaît que lentement, elle est justiciable de la médication iodurée, au même titre que l'angine vraie;

8° Il èxiste encore une autre forme de sténocardie, la plus bénigne de toutes : elle est d'origine, mais non de nature nicotinique; elle est due à l'état dyspeptique produit par l'abus du tabac. Elle guérit par la suppression du tabac et par la disparition de l'état dyspeptique.

Ainsi donc, l'angine de poitrine des tabagiques, présente une physionomie spéciale, assez facile à reconnaître. Je vous en ai déjà décrit les quatre premiers caractères cliniques ; il est utile de poursuivre cette étude, en vous démontrant les autres caractères par la citation de quelques observations.

Dans mes précédentes leçons, j'ai insisté sur un signe clinique auquel j 'affadie la plus haute importance, puisqu'il permet le plus souvent de différencier l'angine vraie des pseudo-angines, je veux parler de la provocation des accès par un effort quelconque, le mouvement ou la marche. En est-il de môme de l'angine tabagique? Ma réponse est affirmative. Sans doute cette dernière présente, peut-être plus souvent que l'angine organique, des accès spontanés ; mais il n'est pas douteux pour moi qu'ils soient également provoqués par les causes principales que j'ai énumérées.

Ne me fiant pas seulement à mon expérience, je me suis

ANGI.NFS IH' rOITlU.XK TARAniQUI-S

adressé à celle des autres, à celle de médecins militaires qui ont l'occasion d'observer assez souvent des faits d'an,£;ine tabagique, et voici la réponse que m'adressa l'un d'eux, M. Widal, médecin principal d'armée : « D'après mes observations, les accès d'angine tabagique peuvent survenir comme les accès d'angine vraie, à la suite de la marche et des efforts, mais le plus souvent ils sont spontanés. » Du reste, voici quelques-uns des faits qu'il a eu l'extrême obligeance de m'adresser :

Obs. GCXI. — L..., sous-officier, âgé de vingt-sept ans, fumait des cigarettes du matin au soir et même dans la nuit. Pas d'antécédents alcooliques ni arthritiques. En 1881, il fut pris, pendant qu'il se promenait dans la cour de la caserne, d'un accès violent d'angine de poitrine siégeant derrière le sternum et un peu dans la région précordiale, irradiant dans le bras, les doigts gauches et dans le cou. Ce premier accès dura près de trois quarts d'heure. Le lendemain, se sentant très fatigué et énervé, L,.., demanda à entrer à l'hôpital. Pendant cinq jours de suite, des crises analogues à la première se produisirent à des intervalles irréguliers, tantôt et le plus souvent spontanément et pendant le séjour au lit, tantôt pendant la marche. Le malade continuait d'ailleurs à fumer, et ce n'est qu'à grand'peine qu'on arriva cà le faire renoncer à la cigarette le huitième jour de son séjour à l'hôpital. Malgré cela, les crises se reproduisirent encore pendant cinq ou six jours, bien moins intenses il est vrai qu'auparavant ; puis elles disparurent. Le malade allait quitter l'hôpital où il était resté pendant trente jours, lorsque la veille de sa sortie, il fut pris, étant assis sur une chaise, d'une crise violente'qui duraplusd'une heure. C'est qu'il avait repris depuis deux jours et en cachette, ainsi qu'il l'avoua, sa funeste habitude de la cigarette. Il allait fumer dans les cabinets d'aisance, loin des regards des surveillants. Il se corrigea dès lors et n'eût plus d'autres accès. Pendant un an que j'ai pu le suivre, sa gucrisôn ne s'est pas démentie.

Obs. GCXII. — R..., âgé de quarante-deux ans, grand fumeur de pipes et de cigares depuis l'âge de seize ans, ni arthritique, ni alcoolique. Rien du côté du cœur ni des artères. Premier accès d'angine pendant une promenade le soir après dîner : douleurs constrictives violentes au niveau du sternum et du cœur, irradiées dans le bras et I épaule gauches. Plus tard accès tantôt spontanés et nocturnes, tantôt pendant la marche. Pendant une de ses crises nocturnes cà laquelle .1 ai assiste, le pouls présentait des intermittences qui ont persisté pendant près d une heure, les extrémités étaient glacées. Il en était du reste ainsi à chaque accès, d'après le dire du malade. Après la suppression du tabac, il y eut encore trois crises très légères dans l'espace d un mois, puis plus rien. J'ai revu le malade au bout de deux ans; il se portait â merveille.

Obs. CCXIII. — LeD'' E.;,, âgé devingL-huit ans, d'une consliluUon forte, d'un lempcramcnt arthritique, a eu jadis quelques douleurs rhumatismales erratiques dans les membres, et il porte des boutons d'acné à la face depuis son enfance. Aucune lésion cardiaque ni artérielle. Depuis des années, il fumait du matin au soir. La cigarette était allumée cà la précédente, il n'y avait d'arrêt que pendant les repas.

Dans le courant du mois de novembre 1882, il fut pris d'accès d'angine se répétant presque toutes les nuits, pendant qu'il était couché, et se traduisant par un sentiment de suffocation subite avec constriction thoracique et irradiation douloureuse dans le bras gauche.

Effrayé de ces accès, le D'' E..,, cessa brusquement de fumer du jour au lendemain, et huit jours après, il n'avait plus que des accès légers et beaucoup moins pénibles. Pendant un mois encore, il fut sujet à des crises peu prolongées de constriction thoracique qui survenaient après une marche trop rapide ou après un effort quelconque. Enfin, un mois et demi après le premier accès, il ne ressentit plus rien.

L'abstinence du tabac dura pendant un an sous mesyeUx, les accès ne reparurent plus. (Cette observation m'a été communiquée par M. le D'' Lemoine, médecin, aide-major de l''" classe et ami du D'' E., dont il a suivi la maladie.)

Obs. CCXIV. — P..., officier, âgé de trente-neuf ans, fumeur enragé de cigares et surtout de cigarettes, depuis vingt ans. Pas d'antécédents syphilitiques, ni arthritiques, ni alcooliques. Rien au cœur ni aux artères. Dyspepsie flatulente très prononcée s'accompagnant parfois d'embarras gastrique. Il y a trois ans, pendant une attaque de dyspepsie avec ballonnement excessif du ventre et diarrhée, P..., est réveillé au milieu de la nuit par une crise d'angor siégeant vers la partie gauche et supérieure du sternum avec compression douloureuse du thorax, palpitations et irradiations dans l'épaule et dans le pouce gauches. Cette première crise dura près de sept heures. Le lendemain, dans la soirée, nouvel accès, moins fort et bien moins long que le précédent, au moment oii le malade se couche dans son lit. Je conseille au patient de renoncer au tabac, ce qu'il fît pendant quelque temps. Il n'eut plus d'autre crise pendant six mois. Au bout de ce temps, il se remit à la cigarette, mais avec plus de modération qu'auparavant. Les accès d'angine revinrent bientôt, tantôt spontanément, tantôt et le plus souvent pendant la marche ou à la suite d'une émotion, surtout le soir, et dans les moments de dyspepsie. Ces accès très fréquents ne duraient que cinq à quinze minutes. Ils naissaient surtout soits Vinfluence d'une marche suivant de très près le repas, et pendant que la portion gauche de l'estomac était gonflée de gaz. Ici, l'angor tabagiquc pa7-ait se confondre avec l'angor d'origine gastrique ; mais ce qui prouve que l'angine était l'effet de la nicotine, c'est qu'elle a complètement disparu depuis, avec la suppression

ANGINES !)[•: POrmiNK TAnAGIQUKS

définitive du tabac, tandis que la dyspepsie flatulente lui a survécu, J'ai pu suivre le malade pendant quinze mois. II e'tait complètement déshabitué du tabac, et sa guérison ne s'était pas démentie.

Obs. CGXV. — L..., officier, âgé de trente-six ans, belle constitution, point d'antécédents morbides, point de signe de lésion cardiaque ou artérielle. Fumeur endurci de cigares et de pipes depuis dix-sept ans; digestions souvent pénibles et flatulentes. En 1882, il s'aperçut que son pouls, d'ailleurs très lent, présentait fréquemment des intermittences plus ou moins prolongées. Emu de cela, il vint me demander conseil. Je l'engageai à cesser de fumer. «Jamais je ne le pourrai », me répondit-il. Environ un mois plus tard, il me fît demander vers neuf heures du soir; il venait d'être pris en faisant un effort pour attiser son feu, d'une crise d'angine caractérisée par une constriction violente et angoissante de la région sternale inférieure avec irradiations dans le dos et dans l'épaule gauche. Le tout avait duré six à huit minutes. Le malade était très ému, son pouls à 65 présentait des arrêts, après toutes les quinze ou vingt pulsations. Aucun bruit anormal au cœur, rien de particulier du côté de l'aorte. J'insistai plus que jamais sur la nécessité de renoncer au tabac. Le malade ne consentit qu'à se rationner, et ne fuma plus que deux cigares après ses repas.

Au bout de treize jours, nouvelle crise très violente au milieu de la nuit avec apnée passagère et sensation d'une fin prochaine. Le malade terrifié promit cette fois de se corriger, et depuis lors il ne fuma plus.

Néanmoins, dans l'espace de six semaines, il eut encore cinq ou six crises, légères il est vrai, et qui survenaient le soir ou dans la nuit. La dernière le prit un soir au sortir du café où il avait passé plusieurs heures dans un atmosphère de tabagie. Il dut s'arrêter sur l'escalier et s'appuyer contre le mur jusqu'à la fin de l'accès qui ne dura que trois ou quatre minutes. J'ai suivi le malade pendant six mois sans constater de nouveaux accès. Il m'écrivit, onze mois après son départ, pour me dire que sa guérison s'était maintenue et qu'il avait pris le tabac en horreur. •

Ainsi donc, je viens de vous démontrer par la citalion de ces exemples, que si dans l'angine tabagique les accès sont souvent spontanés, ils peuvent être aussi provoqués par l'effort, la marche, le travail de la digestion, etc.

Je dois aussi vous signaler quelques accès nocturnes qui paraissent spontanés et qui ne le sont réellement pas. Car il s'agit souvent, comme j'en ai observé deux cas, d'individus qui s'endorment dans une atmosphère enfumée par le tabac. Certaines syncopes nocturnes n'ont parfois pas d'autre origine.

ecture de toutes ces observations, comme de presque

Ô2i LEÇONS DR TIIKUAPE IJTIQUR ET Ï)K CIJMQUE MÉDICALES

toutes celles que nous avons recueillies, nous a permis encore de formuler cette autre conclusion : Les accès disparaissaient rapidement après la cessation complète de l'habitude de fumer, lait extrêmement important en clinique et commun à presque tous les accidents du tabagisme.

Dans quelle mesure cette disparition a-t-elle lieu? Or, dès le jour même oîi le fumeur renonce à sa funeste habitude, on peut voir diminuer et même disparaître les accès qui, dans la plupart des cas, cessent d'une façon définitive après huit ou quinze jours.

Mais cette règle souffre quelques exceptions, et dans certains cas, on voit encore persister très atténuées, ces crises douloureuses pendant un ou deux mois. Or, je crois que le plus souvent cette persistance des crises est due à plusieurs causes :

1° Vous savez, en effet, que le tabac ne porte pas seulement son action sur le cœur, mais aussi sur l'estomac oii il détermine des phénomènes de dyspepsie, d'inappétence ou d'anorexie ; et vous apprendrez plus tard, que cet état gastrique peut déterminer par luimôme des accès pseudo-angineux qui relèvent indirectement du tabac, mais qui doivent être mis sur le compte de la dyspepsie;

2° Le malade peut présenter encore, soit par le fait de l'empoisonnement chronique dû au tabac, soit pour toute autre cause, les débuts d'une artério-sclérose plus ou moins latente qui explique ainsi la persistance des accès angineux plusieurs mois après l'abandon du tabac.

Ces faits sont parfois d'une interprétation très difficile, comme on peut le voir par les observations suivantes :

Obs. CGXVL— m. s..., négociant à Smyrne (Turquie d'Asie), âgé de quarante-huit ans' vient me consulter pour des accidents douloureux qui le tourmentent depuis plusieurs années. C'est un malade qui prosente quelques attributs du tempérament arthritique (hémorrhoïdes, migraines, douleurs rhumatoïdes, calvitie précoce, etc.). II a fait quelques excès d'alcool sans présenter de signes d'alcoolisme. Mais, il a surtout abusé et il abuse encore du tabac (fume sans cesse du matin au soir la pipe turque et s'endort en fumant). Eu 1882, sans cause, il éprouve tout à coup son premier accès d'angor à la partie inférieure du sternum avec irradiations vers le membre supérieur gauche; cet accès dure près de quatre heures. En 188-, mémo douleur, sans irradiation à l'épaule et au bras, sous forme de douleur transversale reliant les deux seins, cédant après onze heures de

ANGINKS DE l'OlTlUNl': TA13AGIQUES

soiiiïrances à une injeclion de morphine. En 1883, il eut sept crises pendant le mois de février. En '1884, quelques-unes de ces crises se produisent sous l'inlluence de la marche ou d'un effort ; enfin au mois de mars 1884, le malade, après les mêmes excès tabagiques, éprouve une crise angineuse d'une violence extrême avec pâleur de la face et refroidissement des extrémités.

Ce malade souffre de troubles dyspeptiques depuis plusieurs années. Cependant, les crises ne semblent pas être en rapport avec le travail delà digestion; ses artères radiales et temporales sont dures et sinueuses; rien au cœur ni à l'aorte.

Obs. CCXVII. — m. R... m'est adressé le 28 février 1884 par M. le professeur Verneuil pour des accidents dyspnéiques et douloureux datant de deux ans. C'est un homme de soixante ans, nerveux, impressionnable, hémorrhoïdaire, uricémique, présentant des antécédents de goutte et d'arthritisme dans sa famille. Il se plaint aussi depuis longtemps de son estomac, ses digestions sont pénibles, difficiles, accompagnées de flatulence. Ce malade fume depuis longtemps avec excès, maïs il n'est pas alcoolique et ne fait jamais d'abus de boisson.

Depuis deux ans, il a eu des accès douloureux au nombre de six à huit, caractérisés par les phénomènes suivants : Subitement, et spontanément, il éprouve une douleur vive entre les deux épaules avec propagation rapide en avant sous le sternum au niveau de la région supérieure, formant bientôt une « ceinture de douleurs » avec sensation de strangulation au cou, mais sans irradiation dans le bras gauche, et avec peu d'angoisse. Ces accès qui s'accompagnent toujours d'une sensation d'oppression, surviennent spontanément, ils ne sont nullement influencés par la marche ou par un effort; l'un d'eux s'est manifesté pendant la nuit, étila eu une durée plus longue et une intensité plus grande.

Le cœur et l'aorte ne présentent rien d'anormal ; il n'y a ni arythmie cardiaque, ni palpitations, ni tendances à la syncope, mais le malade est très emphysémateux et présente une tendance à l'obésité.

Ainsi, dans ce fait, en raison des antécédents arthritiques et nerveux du sujet, de ses troubles dyspeptiques, et de son habitude de fumer, le diagnostic de ces acaes pseudo-cmgineux pouvait être hésitant, puisqu'on pouvait les rattacher à l'arthritis, à l'état nerveux, à la dyspepsie ou au tabac. Le succès de la thérapeutique a pu ici me confirmer dans le diagnostic porté : angine labagique. Car, la suppression du tabac, comme nous l'avons appris plus tard, a été Miivie de la suppression définitive et complète des accès d'angor. Mais ce malade doit être encore surveillé en raison de son tempérament arthritique et de ses antécédents goutteux qui peuvent lût ou tard aboutira l'artério-sclérose.)

Obs. CCXVlll. — M. M. R..., sous-inteudant militaire de 1'" classe, âgé de quarante-huit ans, qui vient me consulter le 4 février 1885, n'a

526 LKÇO.NS DIC TIIÉlUrEUTlQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

jamais fait d'excès alcooliques, il n'est pas syphilitique, et n'a jamais eu de rhumatismes. Sa mère est morte à trente-sept ans, de pleurésieson pare a soixante-neuf ans, d'une attaque d'apoplexie. Il a eu la dysenterie en Tunisie, la fièvre typhoïde à dix-sept ans. Le malade était un grand fumeur,, il fumait pour 0 fr. 40 ou 0 fr. oO de tabac par jour, mais il a cessé complètement de fumer depuis six semaines.

^ Le 25 novembre 1885, R..., sort de chez lui à deux heures de l'après-midi ; en marchant un peu vite, il éprouve une sorte d'oppression douloureuse qu'il fait cesser aussitôt en s'arrètant. Ce phénomène douloureux se reproduit les jours suivants avec ces caractères : La douleur souvent annoncée et précédée par des palpitations violentes, commence au-dessous du sein gauche, traverse la poitrine jusqu'à l'omoplate correspondante, et consiste dans une sensation de tenaillement, d'écrasement, de barre transversale, d'angoisse telle qu'il « se refuserait alors de marcher même avec un revolver appliqué sur la paroi du thorax j». La douleur s'étend très vite aux deux bras, surtout au bras gauche jusqu'au petit doigt où il éprouve de l'engourdissement, des fourmillements, et qui devient d'une blancheur mate, « comme si le petit doigt était mort » . Bientôt les accès devinrent nocturnes, très violents, de longue durée (1/2 heure à 1 heure) et parurent revenir périodiquement tous les jours entre 9 et 10 heures. L'administration de sulfate de quinine 6 heures après l'apparition des accès sembla diminuer leur intensité et changer l'heure de leur apparition.

Mais, ce qui le tourmente leplus, c'est une difficulté danslamarche. Dès qu'il fait quelques pas un peu rapides, il est obligé de s'arrêter en proie à une angoisse douloureuse qui étreint violemment toute sa poitrine.

Ce malade, nerveux et impressionnable, dont le faciès est pàlc, ne présente absolument rien d'anormal du côté des organes circulatoires: Aucun signe d'artério-sclérose ou d'aortite, pas d'hypertrophie cardiaque; bruits du cœur bien frappés; pas de souflle aux orifices; bruits aortiques normaux, sauf le second bruit diastohque qui parait un peu éclatant. Pouls radial un peu dur et concentré, mais égal des deux côtés. Pas d'arythmie cardiaque. Les fonctions digeslives s'accomplissent normalement, il n'y apas d'ectasie aortique.

Diagnostic. — Angine de poitrine tabagique avec début probable d'artério-sclérose.

Traitement. — Un gramme d'iodure de potassium tous les jours ; pointes de feu à la région cardio-aortique, trois ta.sses de lait par jour. Fuir la fumée du tabac. Reposa la campagne. Je ne prescris pas les inhalations de nitrite d'amyle que le malade a déjà oniployées sans succès.

Le uiai 1886, il revient me voir. Il prend depuis deux mois 3 gr. 50 d'iodure par jour. Les accès angincux ont complètement

A.NGINKS DE POITRINE TABACIQUES

disparu, et une amélioraliou considérable s'est produite. Le matin, il peut faire cinq à six kilomètres, un kilomètre en un quart d'heure sans éprouver de douleur ou d'oppression. (Le malade avait complètement mis de côté l'usage de la cigarette trois semaines avant de venir me voir la première fois, et cependant il affirme que les accès angineux, malgré la suppression du tabac, étaient aussi fréquents et aussi intenses que par le passé ; l'amélioration ne date que du jour où il prit l'iodure). Aujourd'hui, je suis frappé comme toutes les personnes qui le connaissent, d'un changement très net dans son faciès qui était très pâle, et dont le teint est devenu frais et rosé. Depuis un mois, il peut monter impunément les escaliers de sa chambre, tandis qu'auparavant il ne pouvait jamais le faire sans éprouver une grande oppression avec douleur.

Continuer le traitement : 3 grammes d'iodure par jour en cessant huit jours chaque mois.

Pour donner une idée de l'amélioration progressive qui suivit l'administration de l'iodure, il suffira de laisser parler son médecin, le D'' Benckart, de Kaisersberg (Alsace) qui me l'avait adressé, et où le malade allait prendre trois mois de congé : « Le malade, — m'écrit mon confrère (lettre du 16 février 1886) — se sent considérablement soulagé, les nuits qu'il passait autrefois immobile dans son lit sont bien meilleures, il monte facilement les escaliers, se tient bien debout dans la position du soldat sous les armes, c'est-à-dire les épaules effacées. Autrefois, il marchait le corps voûté, penché en avant. 11 se plaint encore de légers fourmillements à la main gauche, surtout dans les derniers doigts. j>

Le 9 avril 1886, le D'" Benckart m'écrivait encore : « Depuis que le malade prend 3 gr. 50 d'iodure de sodium par jour, il va beaucoup mieux, peut faire le matin sans malaise une promenade de cinq à six kilomètres. La seconde promenade qu'il fait le soir après son dîner, n'est pas aussi facile, et en marchant avec lui, j'ai constaté qu'il avait encore un peu d'oppression. Il s'en rend parfaitement compte, il se sent plus essoufllé, mais tous les jours un peu moins. Les nuits sont toujours très bonnes. Je ne lui ai pas appliqué le vésicatoire prescrit, la sensation de barre ayant complètement disparu. Il se plaint encore de coups au cœur (c'est là son expression). <;e n'est pas un faux pas du cœur, une pulsation qui fait défaut. Il n'en a jamais eu en ma présence, et j'ai cru comprendre qu'il s'agissait tout simplement d'une pulsation plus accentuée que les autres. »

Lo 23 juin 1886, le malade doit être considéré comme guéri ; il peut faire aisément son service, et sept à huit kilomètres par jour pour se rendre d'un point à un autre. Il a interrompu huit jours chaque mois l'iodure, mais pendant ces huit jours, il remarque toujours que la respiration est un peu moins librclorsqu'il marche. Il continue donc son iodure sans interruption.

LKÇOXS DE TIIÉILU'EUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Le b août 1886, cette guérison était absolument confirmée — Lp 19 décembre 1888, ce malade auquel j'avais écrit pour savoir si la gucnson s était maintenue depuis deux ans, m'a adressé une lettre d'oii ,je détache le passage suivant : « Je suis complètement guéri; non seulement je n'éprouve pas la moindre chose, mais j'ai pu reprendre ma vie active d'autrefois, je marche aussi vite que n'importe qui, et sans Imiites à mes courses. Je monte à cheval tous les jours, par tous les temps, au trot, au galop, même sur des bêtes aux dures allures. Je gravis trois ou quatre étages comme jadis. Les vents les plus forts comme ceux de Cherbourg où j'ai été ne me gênent en rien. J"ai cessé tout traitement, il y a un an, le 1<--'' septembre, après l'avoir suivi avec tant de succès pendant deux ans. Le mieux a continué à se faire sentir même après cette cessation, et je ne me rappelle plus du passé que comme d'un mauvais réve. »

Obs. CGXIX (due à M. Widal) .— M. . . , âgé de cinquante-un ans ' , a fait un abus considérable du tabac. Il fumait jusqu'à cinquante cigarettes par jour. Il n'est ni arthritique ni alcooUque. Depuis près de six mois, il se sentait gêné, essouftlé, certains jours, en marchant, et se croyait asthmatique. Depuis deux mois, il a été pris fréquemment d'accès d'angine très intenses, se traduisant par un sentiment de constriction angoissante siégeant sur le milieu du sternum, sans irradiation dans les bras ni dans le dos, sans sensation de- fin prochaine. Ces accès étaient toujours provoqués par la marche; deux fois cependant ils ont éclaté sj3ontané7)ient pendant la nuit et un quart d'heure ou vingt minutes après que le malade s'était couché. Leur durée variait de cinq à vingt minutes.

Le cœur du malade est quelque peu hypertrophié. Il mesure onze centimètres de long sur huit de large. Le bruit diastolique de la base est légèrement rude, un peu parcheminé; l'aorte est plutôt étroite que dilatée. Pas de douleur à la pression, pas de soulèvement des sous-clavières, point de rigidité artérielle.

J'ai vu ce malade il y a près de six mois en consultation avec son médecin. Il n'avait fait aucun traitement jusque-là. Connaissant ses habitudes, je crus à une angine tabagique malgré l'état du cœur cl je conseillai la suppression immédiate et radicale du tabac. En même temps, on prescrivit une série de petits vésicatoires loco dolenli et. vu l'état du cœur, l'usage de l'iodurc de potassium. Régime sévère: eau de Vais et noix vomique en raison de la dyspepsie ilalulente dont souffrait le malade et que j'attribuai également à l'abus du tabac.

' J'ai vu un employé du iMinislore de la pucrrc alleint d'angine vraii' liée à une insuflisaneo aorLique, être pris de crises sponlanées pendant (ju'il était conehé tran(|uiliemcnt dans son lit. — Un autre malade, atteint également d'insuffisancc aortique et d'angine de poitrine, eut une crise violente pendant qu'il dînait à ma table, et sans qu'il eût l'ait le moindre elTort ni éprouvé la moindre émotion. ^V.

ANGINKS DE POlTIUMi TABAGIQl'KS

Il y avait à peine quatre jours que M... ne l'umait plus, que les crises d'angine si fréquentes jusque-là, s'arrêtèrent et cela avant qu'on eût appliqué les vésicatoires et avant qu'on eût administre l'iodure de potassium. Pendant quatre mois, il n'y eut plus d'attaque d'angine, et je crus le malade définitivement guéri, lorsqu'il y a deux mois, pendant un dîner qu'il donnait chez lui, il se sentit oppressé (il est vrai qu'il souffrait d'une bronchite en ce moment-là), et un quart d'heure après s'être mis au lit, il fut pris d'un accès d'angor très violent qui dura près de cinq heures. Depuis lors, il n'y eut plus d'autre accès. Le malade marche très rapidement sans plus ressentir de constriction thoracique, au besoin, m'a-t-il dit, il courrait comme dans son jeune temps. Ce résultat est d'autant plus étonnant que M... est d'un caractère ardent et se dépense beaucoup dans le monde qu'il aime à la folie. Il ne s'était pas observé l'hiver dernier et était sorti presque tous. les jours pour assister à des dîners ou à des soirées. Quant à la cigarette, il en est complètement déshabitué.

i¥... aura-t-il d'autres accès d'angor? Cela est possible, d'autant plus que l'empoisonnement chronique provoqué par le tabac, laisse souvent des traces pendant longtemps, et que les crises se reproduisent ■ encore de loin en loin, bien que l'habitude de fumer n'existe plus.

L'état du cœur était-il chez notre malade le résultat de l'abus du tabac? Je ne saurais le dire et j'ai peine à le croire, les observations d'artério-sclérose, suite de nicotisme, n'étant jusqu'ici ni nombreuses, ni probantes. Si l'angine avait dépendu de la lésion cardiaque, la suppression du tabac n'aurait sans doute pas suffi à couper court aux accès. Il est vrai que la plupart des accès étaient provoqués par la marche, ce qui serait le propre des angines d'origine cardio-vasculaire, d'après M. Huchard. Mais nous ferons remarquer que le malade n'a pas eu que des accès provoqués, il en a eu aussi de spontanés.

Du reste, il ressort des observations rapportées par M. Huchard, que les tabagiques qui en font le sujet, ont été pris d'accès pendant qu'ils marchaient dans la rue. D'un autre côté, M... est le seul fumeur chez lequel nous ayons observé un cœur suspect. Mais l'état du cœur me parait être ici le fait d'une coïncidence plutôt que la cause de l'angine et surtout que l'effet du tabac. Dans toutes les autres angines tabao-iques que nous avons observées, le cœur était indemne aussi bien mie les artères. '

Hé bien, Messieurs, je lève les douLus démon savant confrère Je dis que son malade commence de lartério-sclérose, et que le tabagisme a engendré l'angine de poitrine, c'est qu'il a trouvé dans la maladie artérielle un terrain tout préparé.

Voici du reste un fait des plus instructifs que i'observc en re moment : a -

Ce malade a lait le .njct d'ime observation de M. le docteur

HUCHARD. — THlillAI'. ET CL. MliDICAbKS. ;j4

:.30 LKÇONS DK TIIKIIAI'EITIQUE ET UK CLINIQUE MI'DICAI.KS

Graux ' qui a voulu donner un cKcraple de guérison par le bromure de potassium et les inhalations d'oxygène. Le malade fumait avec excès, ayant toute la journée la cigarette à la bouche et avalant la fumée; mais à cette époque, on ne constatait absolument rien d'anormal du côté des vaisseaux. Bientôt, il fut pris de douleurs prc-sternales très vives avec irradiations à l'épaule, au bras, à la main gauche, et au petit doigt, ce dernier devenant le siège d'engourdissements et de fourmillements ; il cessa de fumer, et pendant quatre ans ne ressentit plus aucune crise angineuse, quoiqu'il eût repris de temps en temps l'usage du tabac. Mais en novembre 1886, les crises angineuses se reproduisent avec plus de fréquence et plus d'intensité, sous l'influence de la marche, d'un mouvement ou d'un efi"ort, et il cesse de nouveau complètement le tabac. Malgré cela, les crises persistent avec la même violence, elles sont très intenses, obligeant le malade de s'arrêter à chaque pas et présentant cette particularité qu'au moment de la crise il survenait un gonflement tel des deux petits doigts qu'il ne pouvait plus enlever sa bague. Il vient, pour la première fois, me consulter le 29 mai 1887 avec son médecin, M. Raynaud (de Saint-Etienne). Or, je constate manifestement l'existence d'une légère ectasie aortique (la matité de ce vaisseau mesurant 7 centimètres), le premier bruit aortique est prolongé, le deuxième est retentissant, parcheminé et sourd ; les artères sont manifestement athéromateuses, je remarque enfin un léger soulèvement de la sous-clavière, ce qui confirme le diagnostic d'ectasie aortique.

Ainsi donc ce malade fait de l'artério-sclérose, et comme je ne trouve aucune autre cause pour en expliquer la production, je pense que c'est le tabagisme, le vrai et seul coupable.

Mais souvent aussi, l'alcoolisme s'allie au tabagisme, de sorte que l'on ne peut jamais savoir, comme dans l'observation citée par Hirtz % si c'est à l'une ou à l'autre de ces intoxications que 1 on doit attribuer les lésions artérielles. Enfin, il peut encore vous arriver d'attribuer au tabagisme une angine de poitrine due a des lésions artérielles provoquées par un alcoolisme méconnu.

IV. Pnoisos nc, tkuminaisons, i)iAr.>'osTic.— Je suis autorisé à croire que l'intoxication tabagique peut, à la longue, produire la sclérose

■ Graux. Soc. de Méd. de Paris, 9 avril 1881. - Unf^. CCXX. • llirlz. Sur l'aorlUc aiquë. {Bullel. cl mem. de la Sociale médicale de.^ hôp, laux de l'aris, 1887, p. 168.)

artérielle; dans ces conditions, Tangine de poitrine symptomatique de la coronarite, a tous les caractères de la sténocardie vraie, et elle peut se terminer par la mort. D'un autre côté, — quoique le fait soit extrêmement rare, la

science n'ayant relevé qu'un seul cas concluant de ce genre

la mort peut survenir dans l'angor tabagique, en l'absence de toute Jésion du côté de l'aorte ou des coronaires. Il s'agit encore là d'une angine de poitrine vraie par ischémie du myocarde, celleci étant due à un état spasmodique des artères cardiaques. J'ai cité le fait auquel je fais allusion dans mon travail de 1883; il m'a été fourni par M. Letulle. Il s'agissait d'un homme de quarante-deux ans \ nullement alcoolique, qui depuis une vinglame d'années fumait journellement soixante à quatre-vingts cigarettes de tabac. Vers l'âge de trente-neuf ans, il éprouve pendant deux ou trois ans des chagrins profonds et répétés qui ont bien pu a leur tour jouer un certain rôle dans la production d'un état spasmodique et d'hypertension du système artériel, comme je vous l'ai démontré dans une des leçons précédentes. En 1872, ilaunepremière attaque d'angine de poitrine survenant après une période de troubles digestifs tenaces. Il continue néanmoins ses excès tabagiques, et en juin 1873, il meurt subitement après déjeuner. Al'autopsie, on trouve une intégrité absolue de tous les organes ; le cœur aorte et leurs plexus nerveux ne présentaient aucune lésion, et les artères coronaires ouvertes étaient perméables et vides

De son côté, M. Siredey m'a cité deux cas de mort par angine mcotinique à l'âge de trente-huit et de cinquante ans chez deux ndividus indemnes de toute intoxication par l'alcool. Mais, dans arrlin""' 7' "'^ d'autopsie, et l'absence de signes

a d 0 aortiques constatée pendant la vie n'est pas un argument

" " carc^aques.

avTc'm nlTp ' ' v l"'"'^ / observation que j'ai publiée en 1883

laie 7 1 : ™^ été absolument

0 cè \r. " ^ d'être terrassé par

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' Obs. CCXXI.

Enfin, dans certains cas de mort d'individus ayant passé la nuit dans une chambre enfumée, ou qui avaient fait un abus excessif de tabac (faits de Liébault, Colson, Richter, Nothnagel et Rossbacli) ', il s'agit d'intoxication générale par la nicotine où l'angine de poitrine n'a joué qu'un rôle très effacé et secondaire.

Malgré toutes ces restrictions et ces causes d'erreur, j'admets et j'affirme que l'angine tabagique peut déterminer la mort : quelquefois., lorsqu'elle est liée à la sclérose coronaire; très rarement., lorsqu'elle est due au spasme coronaire; jamais onpresqiœ jamais^ lorsqu'elle est d'origine gastrique, c'est-à-dire lorsqu'elle résulte de troubles dyspeptiques provoqués par le tabac. Dans le premier cas, il s'agit de l'angine scléro-tabagique ; dans le deuxième, de l'angine spasmo-tabagique ; dans le troisième cas enfin, de l'angine gastro-tabagique . Les deux premières variétés sont des angines vraies, la première étant beaucoup plus grave que la seconde ; la dernière variété doit être rangée parmi les pseudo-angines et sera étudiée dans une des leçons suivantes. Vous connaissez déjà la première d'après la description que je vous ai donnée de l'angine vraie. Celle-ci présente plusieurs caractères distinctifs avec l'angine spasmo-tabagique, comme le tableau suivant doit vous le démontrer :

Angine de poitrine vraie

(pr/c sclérose coronaire).

Cause anatomique : aortite, sclérose

et sténose des coronaires.

Symptômes : accès d'angor isolés de

tout autre accident.

— Accès angineux, souvent en l'absence de troubles cardiaques. Accès de courte durée.

— Accès le plus souvent provoqués, rarement spontanés.

Pronostic : lente disparition des accès par le traitement. Mort très Fréquente.

• Liébaull. Thèse in. de Paris, 1851. - 1878, p. 2i8. — lUcht^r. I.oc. cit.. 1879.

Angine spasmo-tabagique

{par spasme des coronaires).

Cause ANATOMiQUE : état spasmodique

des coronaires.

Symptômes : accès d'angor associés à des accidents divers d'intoxication tabagique : vertiges, troubles gastriques et respiratoires, etc.

— Accès angineux s'accompagnanl souvent de troubles dans le fonctionnement du cœur : ralentissement des battements, intermittences, arythmies, palpitations, lipothymies, etc. Accès souvent plus

■ longs.

— Accès spontanés le plus souvent, rarement provoqués.

Pronostic : rapide disparition deaccès par la suppression do la cause (tabac). Mort très rare.

Colson. Journal contre l'ahu^ du tabac . - N<itlin.i!;cl cl Hossliacli. t.or. ril.. 1880.

ANGINES DE TOITRINE TABAGIQUES

Vous voyez donc, par ce tableau, que les distinctions cliniques séparant l'angine vraie (due à la sclérose des coronaires) de Tangine spasrao-tabagique (due au spasme des coronaires) sont peu accentuées. C'est là une preuve de l'identité de leur mécanisme et de leur nature. J'ai donc eu raison de vous décrire la seconde à la suite de la première, et de les ranger toutes deux dans le même cadre nosologique, quoiqu'elles présentent un pronostic sensiblement différent.

V. — Le TiurrEMENT des angines tabagiques diffère suivant leurs variétés :

1° Quand elle est liée à la sclérose coronaire, elle est justiciable du traitement de l'angine vraie que je vous exposerai plus lard ;

T Quand elle est due à la dyspepsie nicotinique, c'est cette dernière qu'il faut avant tout combattre ;

3" Quand elle résulte d'un état spasmodique des coronaires, il suffit souvent de la suppression absolue du tabac pour amener la disparition rapide et complète des accès.

La suppression complète et définitive du tabac doit être imposée d'une façon générale à tous les angineux. Car, de deux choses l'une : ou le malade est atteint naturellement d'une susceptibilité particulière au tabac, ou encore, après avoir fumé avec excès pendant plusieurs années, il ne pourra plus fumer, même une seule cigarette, sans en éprouver de graves inconvénients. Le mithridatisme a ses limites, et les faits de saturation médicamenteuse ou toxique sont suffisamment connus, pour que je n'aie pas besoin d'y insister davantage.

Mais la suppression du tabac n'est pas suffisante, il faut encore, songer à combattre les accès lorsqu'ils se produisent : vous y arriverez par les inhalations de nitrite d'amyle, et aussi par la prescription quotidienne de huit à dix gouttes de la solution alcoolique au centième de trinitrine, ces deux médicaments possédant, par le fait de leurs propriétés vaso-dilatatrices, une action remarquable sur la forme de sténocardie provoquée par la vasoconstriction des coronaires.