PSEUDO-ANGINES DE POITRINE
Différences qui séparent l'angine vraie, des pseudo-angines des hj^stériques, des neurasthéniques, des dyspeptiques, etc. L'angor pectoris est un syndrome et non une maladie. Il n'y a pas une angine de poitrme, il y a des angines de poitrine, ou encore : Il ny a qu'une angine de poitrine, toutes les autres sont fausses.
I. Angine de poitrine hystérique. — Deux observations mises en opposition : l'une, concernant une angine vraie, l'autre une angine fausse, d'origine hystérique. — L'angine hystérique peut évoluer d'après les quatre circonstances suivantes :
1° A7ïgor hystérique chez, l'homme. — Observations;
2° Angor hystérique, première manifestation de la névrose. — Exemples d'hystéries à début vésical (début viscéral gastrique, pulmonaire, cardiaque). — Caractère périodique et nocturne de certaines manifestations hystériques. — Exemples d'hystéries viscérales débutant par le cœur et par un accès pseudo-angineux;
3° Angor hystérique chez les cardiaques et les aortiques. — Observations à l'appui. Caractères cliniques permettant de reconnaître une pseudoangine hystérique chez un malade atteint d'affection cardio-aortique.
4° Angor hystérique chez les cardiaques héréditaires — L'hérédité crée dans les organes des loci minoris resislentiœ ;
5" Angor pectoris dans le cours d'une hystérie confirmée. — Observations. Diagnostic. — o). L'angine vraie fréquente à l'âge de l'artério-sclérose, après quarante ou cinquante ans. — L'angine /"(iwsse des hystériques pouvant exister des l'âge de six ans;
b) . L'angine vraie plus fréquente chez l'homme; l'angine fausse hystérique, plus fréquente chez la femme;
c) . Dans l'angine vi'aie, provocation des accès par tout acte nécessitant un effort; dans l'angine fausse, spontanéité des accès, lesquels sont souvent périodiques, nocturnes, revenant à la même heure, pouvant se répéter quarante à cinquante fois par jour d'une façon spontanée. Exemple d'une hystérique qui eut plus de trois cents accès dans une année;
d) . La pseudo-angine, hystérique est souvent alliée à d'autres symptômes névrosiques : ancsthésie de l'épiglotle, hémianesthésie, hypéres-
thésie ovarienne. Les crises sont souvent précédées, accompagnées ou suivies de symptômes névropathiques. Observations à l'appui ;
e) . Forme vaso-motrice fréquente dans la pseudo-angine hystérique;
f) . Forme névralgique;
(/). Forme mixte, névralgique et vaso-motrice;
h) . Caractères de la douleur : sensation de distension du cœur, d'un cœur trop gros. Souvent longue durée des accès;
i) . Attitude différente des malades dans l'angine vraie et les pseudoangines;
j). Dans l'angine vjme, c'est l'ischémie du myocarde, c'est la lésion artérielle qu'il faut combattre, la douleur n'est qu'un élément secondaire. Dans l'angine fausse, la douleur du plexus cardiaque est le fait dominateur;
k) . Gravité souvent inexorable de l'angine vraie qui peut tuer sans douleur; bénignité de la pseudo-angine qui ne tue jamais, même avec les plus violentes douleurs. — Médication artérielle dans le premier cas ; médication antinévralgique ou antinerveuse dans le second.
Traitement. — Injections de morphine, inhalations d'éther, de chloroforme dans la forme névralgique; de nitrite d'amyle dans la forme vasomotrice. — Trinitrine. Frictions excitantes sur les membres. Chloral, bromure, aconitine, courants continus, hydrothérapie. Préparations de quinine. Pulvérisations d'éther ou de chlorure de méthyle sur la colonne vertébrale dans l'hystérie compliquée d'irritation spinale. Cautérisations ponctuées sur le trajet du rachis. — Traitement hydrominéral. Traitement moral, suggestion, changement de milieu, isolement.
Tableau diagnostique de l'angine vraie et de la pseudo-angine hystérique.
II y a une angine de poitrine qui se termine presque toujours par la mort subite ; il y a des angines qui se terminent presque toujours par la guérison. La première ne guérit que par l'intervention d'une médication appropriée, s'adressant à la lésion artérielle ; les secondes guérissent spontanément, malgré la médecine et les médecins, en l'absence de toute médication, ou encore au moyen de médications différentes visant les causes nombreuses et variables qui en provoquent les accès.
Telles sont les conclusions de recherches que j'ai entreprises depuis longtemps déjà sur ce sujet. Elles vous démontrent, une fois de plus, que l'angine de poitrine n'est pas une maladie, mais un syndrome, au même titre que les palpitations, les syncopes, les convulsions, ce qui m'a fait dire avec juste raison : // ny a une anç/ine dp poitrine, il y a des angines de poitrine.
Quelques critiques bienveillants ont môme modifié cette phrase, en voulant lui donner encore plus de précision : Un y a quune angine de poitrine, toutes /es autres sont fausses.
53t) LEÇONS DE TllÉllAPEUTlyUK ET DE CIJNhJUE MÉDICALES
Hé bien, je m'empare de cette dernière affirmation, et je vais vous démontrer dans les leçons suivantes, que les symptômes angineux des hystériques, des neurastliéniques, des dyspeptiques et des arthritiques diffèrent à tous les points de vue de l'angine vraie, laquelle étant d'origine organique et artérielle, mérite le nom de maladie (maladie de Rougnon-Heberden).
I. Angine de poitrine hystérique. — Pour bien vous faire saisir ces différences, le hasard nous sert admirablement aujourd'hui, et je puis vous présenter deux femmes couchées dans la môme salle et atteintes toutes deux de phénomènes angineux d'une nature absolument différente :
L'une occupe le n" 26 de la salle Récamier ; âgée de cinquante-deux ansS elle est atteinte d'un rétrécissement aortique avec aortite chronique. Au mois de décembre 1883, étant alors dans mon service à l'hôpital Tenon, elle eut une poussée d'aortite aiguë durant laquelle elle éprouva une crise violente de sténocardie survenue sous lïnfluence d'un effort de défécation et caractérisée par une douleur rétro-sternale très vive avec sensation d'étau, de compression, avec des irradiations à l'épaule et au coude gauches. L'effort cessant, l'orage s'est bien vite calmé, la douleur constrictive a disparu en quelques minutes, laissant à la malade une angoisse assez vive qu'elle avait du reste ressentie pendant l'accès. D'autres paroxysmes sont survenus encore, mais toujours avec le môme caractère de provocation sous l'influence du moindre effort, à ce point que lorsque j'ai changé d'hôpital et que je suis venu à l'hôpital Bichat, j'ai hésité, par humanité, à accomplir son désir de me suivre dans mon nouveau service. Mais la poussée d'aortite dont elle avait été atteinte s'est amendée ; sous cette influence et vraisemblablement parle fait du traitement ioduré, les accidents angineux n'ont plus reparu depuis trois mois ; la malade est devenue calme, paisible dans son lit, et à la voir ainsi superficiellement, vous pourriezla croire guérie, ou regarder son affection comme tout a fait bénigne. Ce serait là une grave erreur.
Dans un lit voisin, au n" 48 de la même salle, se trouve une
« Obs. CCXXII.
ANGINES DK POITUINE NÉVROSIQURS (HYSTÉRIE) 537
autre femme, jeune, âgée de trente ans', bien constituée, avec des antécédents arthritiques des plus prononcés. Son père est dyspeptique et atteint de lithiase biliaire ; sa mère est nerveuse, impressionnable àl'excès, sujette à des migraines et à des douleurs de rhumatisme vague; une de ses sœurs est hystérique; son grandpère paternel est mort à soixante-huit ans d'un anévrisme de l'aorte, son grand-père maternel, d'une affection du cœur ; sa grand'mère maternelle, d'une hémorrhagie cérébrale, l'une de ses tantes est goutteuse. Ne voyez-vous pas là, dans tous ces antécédents, une preuve nouvelle de l'affirmation que vous m'entendez souvent émettre, et que j'ai formulée pour la première fois, il y a longtemps déjà, dans le Traité des névroses^ sur les rapports pathogéniques établissant une certaine parenté entre les manifestations arthritiques et les maladies nerveuses? Car cette jeune femme est névropathe, hystérique. J'en ai pour preuve l'existence chez elle des stigmates de la névrose que vous devez toujours rechercher en pareil cas : anesthésie complète de l'épiglotte, hypéresthésie ovarienne gauche, hémi-anesthésie sensitive et sensorielle avec dyschromatopsie du même côté.
Tous les soirs, à la même heure, alors qu'elle est dans le calme le plus absolu qï qu'elle ne se livre à aucun effort, on la voit prise subitement de palpitations excessivement violentes avec douleur très vive à la partie moyenne du troisième espace intercostal gauche, sensation de constriction thoracique, irradiations jusqu'au cou, à la mâchoire et à l'épaule gauche avec engourdissement de tout le bras ; le pouls est vibrant et précipité, la face est vultueuse ; la malade, en proie à une anxiété extrême, s'écrie qu'elle va mourir si on ne lui porte secours; elle demande de l'air et fait ouvrir les fenêtres; les mains et les extrémités inférieures sont froides et presque glaciales, elle claque des dents en proie à un violent frisson, et cet accès ne se calme qu'après une heure ou môme une heure et demie. Déjà, elle avait eu pendant la nuit, au commencement de l'année 1882[ quelques crises moins violentes, mais seulement caractérisées par des étouffcments, de l'oppression et des palpitations ; puis en décembre 1883, ces accès avaient changé de nature, se reproduisant tous les soirs et toutes les nuits avec ce luxe sympto-
'Obs. cr.xxni.
538 LEÇONS DE TIIÉll.VPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MIÎDICALES
malique que je viens de vous décrire. Le 1" février 1884, les crises deviennent subitement diurnes, revenant toujours aux mêmes heures, à dix heures du matin et à quatre lieures du soir.
Le 12 février, elle quitte la salle, elle vase promener au dehors et revient immédiatement à son lit en proie à une crise des plus violentes qui dure deux heures et demie. Cette fois, ce sont les troubles vaso-moteurs qui dominent la scène : la face est pâle, les bras et le bout des doigts sont blancs et presque exsangues, les extrémités sont froides, le pouls radial est faible, petit, contracté ; la syncope à chaque instant imminente ; la malade accuse des éblouissements, des vertiges; le diaphragme est agité de secousses rythmiques, et lorsqu'on promène le doigt sur le trajet des deux nerfs phréniques, on détermine une douleur très vive, surtout à gauche ; puis, l'accès reprend de temps en temps une intensité nouvelle, la patiente porte à chaque instant sa main au cœur, voulant y arracher un poids énorme qui l'étouffé ; la douleur en « traits de feu » irradie à l'épaule gauche, au bras, à l'avant-bras et jusqu'aux derniers doigts qui deviennent extrêmement pâles et insensibles. Au sortir de cette crise, qui a duré deux heures et demie, la malade est atteinte d'amblyopie qui dure encore toute la journée, et d'une aphonie complète qui, depuis un mois, a résisté à tous nos moyens.
ViDilà deux malades que je viens de vous opposer. Si vous mesurez la gravité d'une affection à l'intensité de ses symptômes, à ses allures tapageuses, à la durée des accès, à la multiplicité des accidents, vous penserez sans doute que cette jeune femme de trente ans est gravement atteinte, et que la situation de la première comporte un pronostic bénin. Je suppose—et cette supposition est souvent réalisée, — que celle-ci ne présente aucun signe stôthoscopique d'une aortite ou d'une lésion quelconque de l'aorte, la lésion étant seulement limitée au pourtour des artères coronaires, aurez-vous l'idée que celte première malade, âgée de cinquante-deux ans, ayant présenté seulement quelques crises angineuses promptement réprimées et rapidement disparues, est plus gravement atteinte que la seconde, tourmentée sans cesse par des crises bien plus fréquentes, d'une durée plus longue, et d'une intensité en apparence plus
alarmante ? Sans doute, vous avez eu ici, pour éclairer ou conduire votre diagnostic, l'existence de symptômes et d'antécédents nerveux qui vous ont permis d'admettre assez facilement une angine de poitrine hystérique. Mais, lorsque la stcnocardie affecte un jeune homme chez lequel vous n'avez ni su ni pu dépister la grande névrose, ou lorsqu'elle est la première et la seule manifestation d'un état névropathique ou d'une hystérie naissante, ou encore lorsqu'elle éclate sur un malade atteint d'une affection de l'aorte, votre embarras pourra être grand. Et cependant, j'affirme que le diagnostic est extrêmement facile dans la plupart des cas, et même dans ceux auxquels je viens de faire allusion; j'affirme que le pronostic peut et doit se faire : la première malade mourra très probablement ' ; la seconde guérira sûrement
Laissez-moi maintenant étudier avec vous les différentes circonstances au milieu desquelles peuvent apparaître les manifestations de l'angor hystérique :
1" Ango)' hystérique chez Vhomme. — Vous savez que l'hystérie chez l'homme est plus fréquente qu'on le croyait réellement ; vous devez par conséquent vous attendre à rencontrer la sténocardie parmi ses nombreuses manifestations. En voici plusieurs exemples que j'ai observés :
Un jeune homme de trente-quatre ans% habitant le département de l'Ain, m'est adressé le 15 janvier 1885, par un de mes savants collègues de Lyon, comme atteint d'angine de poitrine vraie. C'était là une erreur, comme vous le verrez bientôt; mais elle trouvait sa raison apparente dans la grande intensité des crises angineuseset aussi dans ce fait, que le malade avait été autrefois réformé pour une hypertrophie du cœur. Il avait sans doute eu des palpitations et une hypertrophie de croissance ; car lorsqu'il vint me consulter, il ne présentait absolument rien d'anormal du côté du cœur ou des gros vaisseaux. En tous cas, j'insiste sur ce fait important au point de vue môme de l'étiologie : il prouve
Deux mois après celte leçon, la malade mourait subitement, guélië. ''^°"' '"'^'^^^^ ^«'•^^'^ ''''«^Pît^'. complètement
' Obs.CCXXIV.
que r état cardiaque ancien constaté à 1 âge de vingt et un ans, constituait un locus minons redst.p.nliœ pour la production d'accidents ultérieurs vers l'organe central de la circulation. Né d'une mère arthritique, migraineux et hémorrhoïdaire, cet homme présente quelques stigmates hystériques : il a de l'insensibilité de l'épigiotte et un léger degré d'anesthésie gauche; son caractère est mobile, un peu fantasque, et les descriptions de sa maladie qu'il donne, dans ses lettres ou son récit, sont empreintes d'une certaine exagération. Il eut son premier accès en 1871, à l'âge de vingt et un ans, quelques mois après avoir été réformé : il fut pris, pendant une conversation des plus calmes, sans cause et sans provocation aucune, d'une douleur subite avec angoisse profonde, siégeant dans la région moyenne du cœur, sans irradiations; cette douleur était comparable à une sensation de déchirement et de brûlure ; en même temps survinrent des tintements d'oreilles, des vertiges et des frissons avec refroidissement des membres et de tout le corps, au point de le faire grelotter. L'attaque dura quelques minutes seulement, et se termina par des bâillements répétés.
Trois ou quatre mois plus tard, il eut deux nouveaux accès, qui se répétèrent tous les mois périodiquement pendant cinq ans. Le malade renonce alors à ses occupations sédentaires de pharmacien, il part à la campagne^ et n'éprouve rien pendant six mois ; puis il retourne demeurer à la ville oii les attaques angineuses plus violentes et plus fréquentes que jamais se reproduisent d'abord tous les huit jours, puis tous les jours, enfin trois ou quatre fois par jour depuis environ trois semaines. L'angoisse est si vive au moment de la crise, la crainte de la mort s'empare tellement de l'esprit du malade, que plusieurs fois il fait ses adieux à sa famille, croyant succomber. « Chose curieuse, ditil, au début de chaque accès dont la durée ne dépasse pas trois ou quatre minutes, mon cerveau me retraçait une vision que je voyais se dérouler chaque fois de la môme façon, dont j avais conscience pendant l'accès au point de la reconnaître, sans cependant pouvoir la décrire une fois l'accès passé. »
Les premières attaques éi^xQni noctunips ; elles sont maintenant diurnes et surviennent en général d'une façon spo7ita7iée; elles ne sont provoquées que par une émotion, ou même seulement par la crainte continuelle d'une nouvelle attaque (angino-
phobie), ou encore par des travaux inlellecLuels exagérés. Le malade fume de temps à autre, mais sans aucun inconvénient. En dehors de ces accès, il faut encore noter de l'insomnie, des palpitations, un état douloureux à la pression de la région précordiale, une grande impressionnabilité morale et une certaine irritabilité du caractère. Mais jamais ces accès ne sont survenus sous l'influence d'un effort, d'un mouvement quelconque, d'une marche contre le vent; au contraire, l'exposition à l'air, une promenade un peu rapide suffisent pour les arrêter.
Je vous cite cette observation, parce qu'elle vous montre que dans certains cas, les crises angineuses peuvent avoir dans l'angine hystérique, une durée de quelques minutes seulement; mais, en m'appuyant sur les caractères des crises, sur les antécédents nerveux du malade, j'ai rejeté le diagnostic d'angine vraie pour admettre celui d'angine fausse, confirmé du reste par la suite.
Voici un autre cas que j'ai observé encore à peu près à la même époque :
M. S..., âgé de quarante-deux ans', commissaire de marine, m'est adressé en 1884 parle de S... (de Marennes). Cet homme qui présente des antécédents héréditaires entachés d'arthritisme et de névropathie, a eu dans son adolescence une croissance extrêmement rapide, et de violentes migraines de sept à dix ans. A lage de vingt-cinq ans, pendant une campagne très pénible, il éprouve un tremblement du côté gauche, des idées de mort accompagnées de douleurs violentes dans la région cardiaque, des évanouissements, tous accidents qui, joints à une grande impressionnabilité, trahissaient « un tempérament de femme», comme il le dit lui-même. En 1883, à la suite de fatigues, d'émotions, de deuils réitérés, il eut une crise nerveuse à laquelle on crut qu'il succomberait: « véritable attaque de nerfs, avec angoisse atroce, sensation de mort prochaine, impossibilité de prendre des aliments, insomnie complète. » Puis, à partir de cette époque, les crises angineuses deviennent plus nettes; elles sont caractérisées par une douleur constrictive au cœur, avec sensation d'anéantissement, avec irradiations au cou et au bras gauche où nlles déterminaient des troubles vaso-moteurs très accusés : les
Uns. ccxxv,
Ôi2 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE .MÉDICALES
mains élaicnt tantôt violettes, tantôt blanches et presque exsangues, et le malade éprouvait la sensation de doigt mort dans les deux derniers doigts. L'an dernier, après une journée de fatigue, il se lève pendant la nuit à une heure du matin, en proie à une vive terreur, avec douleur au cœur, au cou et au bras gauche accompagnée du sentiment de fm prochaine. L accès dura une demi-heure. J'envoyai ce malade à Néris, je prescrivis un traitement hydrothérapique, et tous ces accidents s'évanouirent.
Dernièrement encore (en 1887), je voyais avec le Ordenslein (de Paris), un jeune homme âgé de vingt-cinq ans' qui eut, il y a deux ans, des crises convulsives d'hystérie. Depuis un mois, il était pris, à chaque instant, d'attaques angineuses avec troubles vaso-moteurs, refroidissement des membres, engourdissement et gonflement du bras gauche. Je rassurai de mon mieux la famille qui croyait à l'existence d'une affection du cœur extrêmement grave, et j'en affirmai au contraire la bénignité et la guérison certaine. Deux mois après un traitement hydrothérapique, tout rentrait dans l'ordre, et j'apprends (mars 1889) que depuis deux ans, la guérison s'est complètement maintenue.
Jusqu'ici, nous voyons évoluer l'angine de poitrine sur un terrain nerveux déjà tout préparé, chez des malades en puissance d'hystérie ou de neurasthénie. Voyons d'autres cas où le diagnostic peut paraître plus difficile, mais oîi cependant le caractère des crises a été suffisant pour établir leur vraie nature.
2° Angor hystérique ^ première manifestation de la névrose. — Lorsque l'on cherche l'hystérie chez un malade, on a le plus souvent tort de ne s'intéresser qu'aux accidents ou troubles périphériques; on n'a pas assez dit, ou on ne sait pas suffisamment, que la névrose a souvent un début viscéral, qu'elle peut commencer par des accidents pulmonaires, cardiaques, gastriques ou vésicaux.
A ce dernier point de vue. je me rappelle encore, l'exemple d'une jeune malade^ que j'ai suivie avec les regrettés Noël Gue-
' Ous. CCXXVI. — ' Obs. CCXXVll.
ANGLNES DE POITRINE NÉVllOSIQUES (HYSTÉRIE)
ncau de Mussy et Archambault, et qui présenta pendant six mois, en l'absence de tout autre signe d'hystérie, des troubles vésicaux que Ton avait rattachés pendant quelque temps à l'existence d'un calcul. — Une autre malade citée dans la thèse de Fouquet', atteinte d'hystérie de la ménopause, avait une dyspnée telle qu'on crut pendant quelque temps à l'existence d'une tumeur du médiastin. — Enfin, vous verrez aussi dans la thèse d'un de mes élèves, de M. Deniau sur l' hystérie gastrique, la relation d'un certain nombre de cas oii la névrose s'est manifestée pour la première fois par des troubles du côté de l'estomac.
Un des faits les plus intéressants, est celui que j'ai pu observer en 1880 chez une jeune fille de quinze aiis", qui étonnait son entourage par son « tempérament calme, son humeur égale, et son esprit pondéré ». Telles étaient les expressions qu'on employait, comme autant d'objections à ma manière de voir. Subitement, elle avait été prise de crachements de sang extrêmement abondants qui se répétèrent pendant plusieurs jours, pour revenir ensuite tous les jours à la même heure, à huit heures et demie du soir, et cela pendant vingt-cinq jours consécutifs. Grand émoi dans la famille ! La jeune fille pâlissait à vue d'oeil, on la voyait déjà maigrir, elle était d'une grande faiblesse, le danger semblait imminent^, et quoique ses excellents médecins, les docteurs Blanquinque et Hugot, n'eussent jamais partagé ces grandes inquiétudes, je fus appelé à Laon pour voir la malade dont « l'état était si grave, me disait un de ses parents, qu'elle n'aurait jamais pu faire le voyage de Paris». Il s'agissait d'une fille unique, idolâtrée par sa mère, femme très intelligente du reste, qui prenait exactement, jour par jour, heure par heure, l'histoire détaillée de cette maladie, au point d'en écrire presque un petit volume, sollicitude un peu exagérée qui contribuait pour sa bonne part à entretenir chez sa fille une habitude morbide. Une chose m'avait frappé dans cette histoire intéressante : c'était la régularité avec laquelle se présentaient ces hémoptysies toujours à la môme heure, et il ne m'en fallait pas davantage pour affirmer leur nature hystérique. Quoique cette jeune fille n'eût jamais eu d'accident nerveux, quoiqu'elle fût d'un tempérament extrêmement
' Fouquel. Luc. cil.
- Ous. CCXXVIII.
flI
calme, cL qu'elle ne préscnLât aucune manifestation névropathique autre qu'une anesthésie incomplète de l'épigiotte, je conclus à une hystérie viscérale d'emblée se manifestant par des hémoptysies, et cela en m'appuyant sur leur périodicité, caractère très important que je vous conseille de chercher toujours pour dépister une névrose latente ou larvée. L'avenir m'a donné raison, les accidents nerveux qui se sont déroulés depuis, la disparition rapide de ces hémoptysies si fréquentes et si abondantes, et l'intégrité absolue de l'appareil piiimonaire, ont démontré pleinement l'exactitude, non seulement du diagnostic, mais aussi du pronostic.
J'insiste encore sur le caractère j)ériodique de certaines manifestations hystériques : un jour, le docteur Gassot (de Chevilly) m'amène une jeune fille de treize à quatorze ans*, qui n'avait jamais présenté aucun accident névrosique; tous les jours, à onze heures du matin, elle était prise d'une violente douleur dans la région du foie (hépatalgie hystérique), ressemblant à une crise hépatique. La parfaite périodicité des attaques m'en fit reconnaître la nature nerveuse, ce qui fut du reste absolument confirmé par la suite. — Une autre malade, âgée de vingt-neuf ans', avait tous les soirs, à sept heures et demie précises, une s^mcope avec quelques mouvements convulsifs des paupières; il s'agissait encore d'accidents hystériques.
D'autres fois, les manifestations de l'hystérie sont nocturnes comme celles de la diathèse arthritique, sa proche parente. Vous savez, en effet, que les accès de faux croup, les attaques d'asthme surviennent pendant la nuit, que la goutte subit alors des exacerbations, au point que Sydenham l'appelait « sa visiteuse nocturne ». Il en est de même de l'hystérie, et surtout de l'hystérie arthritique : ses principales manifestations viscérales sont souvent nocturnes.
Si l'hystérie peut être d'emblée viscérale, comme je viens de vous le démontrer, si elle peut porter ses premières mamtestations du côté de la vessie, de l'estomac ou de l'appareil pulmonaire, elle peut aussi s'installer au cœur sous la forme de palpitations, de syncopes, de lipothymies ou d'accès angineu\. Kl quoique la malade n'ait jamais eu auparavant aucune autre
— « Ous. ccxxx.
ANGINES DE f'OITHlNE NÉVUOSIQUES (HYSTÉRIE) l>ib
manifestation de la névrose, celle-ci se trouve inscrite en gros caractères d'après les allures mêmes de l'angine de poitrine. En voici la preuve :
Je suis appelé le 10 octobre 1886, à Gompiègne, par M. le D''Wurtz, pour donner mon avis sur l'état de M"'" X..., âgée' de trentecinq ans, prise d'accidents nerveux et cardiaques si intenses et si prolongés, que plusieurs de nos confrères avaient cru à une angine de poitrine grave. Lorsque j'arrive près d'elle, je la trouve dans son lit, couchée, immobile, anxieuse, ayant à la main un flacon d'éther dont elle respire à chaque instant les vapeurs. Mon arrivée qu'on lui avait annoncée avec force ménagements, détermine immédiatement une douleur déchirante que la malade traduit par ces mots : « J'étouffe, de l'air, » et la respiration devient précipitée, singultueuse et entrecoupée. Du doigt, et sans prononcer une parole, la malade indique le trajet douloureux qui débute au niveau de la région cardiaque moyenne, remonte jusqu'à l'épaule gauche sans aller plus loin, puis elle est bientôt prise d'un tremblement nerveux, de frissons répétés, de refroidissement des extrémités, de pâleur de la face. Au bout de quelques instants, l'orage est calmé, et la malade peut enfin m'adresser la parole.
J'apprends alors, qu'il y a six mois, elle a été prise pendant la nuit, sans cause appréciable, d'un accès douloureux reproduisant par sa violence et ses allures, l'accès déjà décrit. Depuis cette époque elle est restée couchée, immobile dans son lit, n'osant faire un mouvement, et ayant, dit-elle, — fait confirmé par son médecin ~ 40 à 50 accès par jour, lesquels surviennent sans cause ou sous l'influence de la plus petite émotion. Mais jamais, ces accès ne sont provooués par un effort ou une marche ; celle-ci au contraire, serait toujours suivie dun véritable bien-être. Voulant l'examiner, je la fais mettre sur son séant, et alors, sous l'influence de ce simple mouvement elle se plaint immédiatement de douleurs très vives, non plus dans laré'o inn du cœur, mais au niveau du rachis qui est sensible à la pression dans toute son étendue, et qui présente surtout à la partie moyenne des vertèbres dorsales un point d'hypéresthésie, sorte de clou dor.nl analogue au clou hystérique du sommet de la tête. Le simple iZZ. ment pour s asseoir est douloureux, en raison de l'hypéresthTsi. T certaines parties du corps, et le frottement des doigts Lt tr^^tn i au niveau des 7", 8" nerfs intercostaux du côté ël^'hl l lT sur 1 ovaire gauche est douloureuse, et détermine mr n;c H^r''°'' lu région du cœur avec menace de syncope et de "1^10 .^!.^ ? ^^'^ phrénique gauche entre ^<^^\hL Z^ l^^ sternum à gauche, au niveau des insè.-lînL r '1 latérales du
' CCXXXI.
HUCHARD. - TUKIIA1-. KT Cl.. MKinCALES.
LEÇONS UE TllÉnAPEUTIQUE ET IJE CLI.NIOUE MÉDICALES
existe en outre une douleur occipitale très vive ; et la malade éprouve souvent sans douleur angineuse, la sensation de l'onglée, de doigt mort avec l'ourmillcments, toujours du côté gauche.
Mais, fait important à noter, la malade n'a jamais eu aucun accident nerveux, ni dans son enfance ni dans sajeunesse. Mère de quatre enfants, blonde, lymphatique, un peu maigre, elle n'a jamais rien éprouvé du côté de l'appareil circulatoire, jusqu'à l'explosion de ces derniers accidents, et il est certain qu'elle a commencé son hystérie par le cœur. Celle-ci se reconnaît à l'existence de ses stigmates (insensibilité de l'épiglotte, ovarie et anesthésie gauches, hypéresthésie droite, etc.); elle est compliquée d'un état d'irritation spinale des plus nettes (hypéresthésie de la région rachidienne, douleurs névralgiques multiples, etc.).
Je prescris tous les jours des pulvérisations d'éther le long de la colonne vertébi*ale, trois grammes de bromure de potassium par jour associés à trois granules d'aconitine d'un quart de milligramme.
M. Wurtz qui continue à voir la malade, ne note rien de nouveau, sinon l'apparition d'une crise angineuse très violente à l'occasion des règles, l'apparition de violentes douleurs dans le sein gauche, des fourmillements dans le bras, la cuisse et la jambe du côté gauche ; il remarque en outre que si la pression du doigt sur un point quelconque de la région hypéresthésiée arrache un cri de douleur à la malade, l'application de la main à plat sur la même région provoque moins de sensiblité avec une pression plus forte.
L'histoire de cette malade est très intéressante ; car, d'après les seuls caractères des accès angineux que je vous décrirai plus loin, j'avais été amené à chercher, à dépister l'hystérie, et à faire sur ce complcxus symptomatique si compliqué et en apparence si grave, un pronostic des plus rassurants.
Voici encore une autre observation que vous trouverez dans l'excellente thèse d'un de mes élèves, de M. Le Clerc'.
Il s'agit d'une femme d'une trentaine d'années- que j'ai vue en ville avec le D' Weber. Ses antécédents héréditaires peuvent être ampi' résumés : père mort d'une maladie de cœur avec bronchite chronique; cinq frères ou sœurs morts de la poitrine : grand-père palernel mort du cancer stomacal ; grands-parents maternels, d'asthme bronchupie, oncles, morts d'apoplexie ; mère bien portante.
Cette femme avait donc, comme beaucoup d'hystériques, des anl cédenls arthritiques indubitables. A l'époque de l'apparition de s
'Le Clerc. L'an</inc de poitrine /lysUh-ù/uc. Thiiiie inaug. tic Paris. 1887, p. 1; » ODS. cc.miL
AiXGINES Dli l'OlTULNE .NÉVUOSlQUES (IIYSTÉIUE)
riigles, elle eut des syncopes passagères avec chute et perte de connaissance. Ces accidents disparurent au bout de dix-huit mois. Puis, après son mariage, elle eut encore quelques manifestations nerveuses qui disparurent complètement.
Depuis longtemps donc, son système nerveux avait repris l'état normal, quand, il y a six ans, elle fut prise, sans cause, d'accidents angineux. Ceux-ci sont caractérisés par une sorte de pression de la poitrine et du dos avec angoisse atroce, douleurs précordiales, irradiations dans le bras et l'hypocondre gauches. Puis, à ces attaques s'ajoutent des accès d'étouCTements, des phénomènes d'asphyxie locale des extrémités, des crises d'aboiement, un état de polypnée habituel, une hémiparésie de la motilité et de la sensibibité du côté gauche.
Ici, comme vous le voyez, le diagnostic était plus facile, l'hystérie cardiaque n'était pas la première en date, mais elle s'est installée brusquement chez la malade après une accalmie prôlongée et une longue interruption des manifestations névrosiques.
3° Angor hystérique chez les cardiaques et les aoriiques. — Ici, le diagnostic de la pseudo-angine peut être rendu difficile, lorsque les symptômes sténocardiques évoluent chez une malade atteinte d'une affection du cœur ou de l'aorte.
En voici un exemple fort intéressant que j'ai observé dernièrement :
M"'=A..., âgée de quarante-huit ans', appartient à une famille de névropathes et de rhumatisants : frère mort de paralj-sie, mère rhumatisante, morte de cardiopathie.
Bien qu'elle semble présenter les attributs d'une bonne santé, elle soulfre depuis longtemps et fait avec une complaisance et une prolixité spéciales aux névropathes, le récit de ses misères dont le nnM '"""^^^^ ^. ^^"«ï °" ans. A cette époque, elle a souffert de palpi ations extrêmement violentes survenant par accès de quelques minutes et accompagnées de malaise général. Ces accès se répéta ent avec une fréquence variable, et l'examen du cœur pratiqué dès le dru t n a pas donné la clef de ces troubles fonctionnels; nulis depds ce le ;;poque, son méclecin M. Dreyfous entendit cependant a' c vers
m nUh'un •Îl''^^"^-"^ région aortiqJe qui ne parais^! "LiiiLinent lie a un état anémique
sulèu/^ls" ttI^'":^ r^''- "'^ eczéma généralisé, elle fut 'jette a de. portes abondantes au moment des époques, accompa-
' Oiis. CCXXXIIl.
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gnées toujours de quelques troubles nerveux ; tendances aux pleurs, attaques de nerfs, douleurs assez vives à la partie inférieure de la région rachidienne. Celles-ci, du reste, existent en dehors delà période cataméniale ; elles consistent dans une sensation de brûlure ou d'élancements qui se propagent aux deux cuisses ou seulement à la cuisse droite. Là, elles sont surtout localisées au pourtour de la hanche et occupent parfois le mollet. La malade présente encore des nodosités d'Heberden aux deux mains qui sont grasses, potelées, comme on le voit habituellement chez les arthritiques.
L'année dernière, pour la première fois, elle ressentit dans la région du cœur des crises angineuses dont les caractères rappellent ceux de l'angine de poitrine vraie, mais avec des différences sensibles. Ainsi, ces accès ne sont jamais influencés par la marche ou par un effort; ils surviennent spontanément, sans cause, le plus souvent à heure fixe pendant la nuit, vers trois heures du matin, et dans la journée, de deux cà trois heures de l'après-midi; parfois cependant, les crises surviennent à onze heures du soir et le matin au réveil ; elles remplacent les accès de la nuit et de la journée ou se surajoutent à eux. Subitement, elle estpinse d'une vive douleur à la région moyenne du cœur au niveau des deuxième et troisième espaces intercostaux gauches, jusque vers la région mammaire, avec irradiations au cou ou au bras gauche, avec sensation de barre présternale et peu d'angoisse; le nez, le pavillon de l'oreille, les lèvres deviennent très pâles, les extrémités se refroidissent, pour faire place à la fin de l'accès à la rougeur de la face et à la chaleur de la peau.
Les irradiations douloureuses se font sentir au cou, à l'estomac, au bras.
Au cou, la malade éprouve une constriction, une sorte de spasme rappelant la sensation de boule hystérique. A l'estomac, au moment des accès apparaît une douleur vive avec dyspnée, sans aucun rapport avec l'ingestion alimentaire, mais le plus souvent contemporame de l'oppression sternale; elle existe même parfois à l'état isolé, lorsque la douleur précordiale fait presque complètement défaut. Quant à la douleur du bras, elle consiste dans une géne constrictive sans rapport avec le trcajet anatomique d'un nerf, et n'occupant point toute la longueur du membre, de sa racine au petit doigt, quoique la malade se plaigne parfois de sensations de fourmillements dans les doigts de la main gauche.
Aucun phénomène critique n'annonce la fin de l'accès qui a une durée variant de une deuii-heure à une heure. Mais les crises se répétant depuis huit jours et ayant acquis une intensité de plus en plus grande, je constate une légère augmentation de la mnlilo aortiquc qui mesure environ six centimètres, et l'exislcncc «1 un souffle systoliquc à la base du cœur, ayant son maximum à ja partie interne du deuxième espace intercostal droit, à timbre saccauf et parcheminé. En m'appuyant sur ces caractères, je conclus h i'exis-
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tence d'une petite ectasie aortique, avec léger rétrécissement de l'ori fice, et je rejette l'idée qui avait été émise d'un bruit de souffle extracardiaque. Dans tous les cas, j'affirme la nature bénigne des accidents et je porte le diagnostic de pseudo-angine hystérique. Depuis deux ans, ce diagnostic a du reste e'té absolument confirmé.
Voici encore un aiilre fait observé par mon collègue M. Landouzy :
M"""K...' nous consultait pour des palpitations qui parfois la prenaient sans cause, le plus souvent à propos d'un eiïbrt, et commençaient à lui rendre pénible la montée des escaliers. Nous trouvâmes chez cette dame, fille, sœur, tante, mère d'arthritiques incontestables, arthritique elle-même, un rétrécissement sus-aortique en même temps que les signes d'athérome de la crosse. M""= K... à cette époque, ne nous était pas apparue, une femme manifestement nerveuse. A quelque temps de là, à propos de la ménopause, elle présenta une série d'accidents nerveux des plus manifestes : météorismes subits et exorbitants, crises de larmes, crises de rire, œsophagisme, névralgies mobiles, paraplégie transitoire et soudaine, accès de palpitations, accès de congestion pulmonaire sansfîèvre, accès de perte de mémoire, accès de difficulté de la parole, petites crises convulsives, etc. C'est sur ces entrefaites qu'elle fit une attaque sévère d'angine de poitrine qui m'effraya d'abord, d'autant plus que la malade et son entourage (un de ses beaux-frères a succombé à une angine de poitrine entée sur une cardiopathie diagnostiquée par Trousseau) étaient dans la stupeur, d'autant plus que derrière cette angine de poitrine j'entrevoyais le rétrécissement aortique dont la confirmation formelle fut donnée depuis par un de nos maîtres. La lésion aortique, grâce à un traitement sévère, dans lequel les révulsifs ont eu la part prépondérante, s est amendée; en revanche, la neurasthénie s'est accentuée entre temps est survenu un diabète, et à plusieurs reprises, sans cause apparente, sans que l'état organique cardio-vasculaire parût change, de nouveaux accès d'angine de poitrine ont saisi la malade au repos dans son lit, et sont venus se mêler à la série déjà si nombreuse des troubles hystériques dont elle continue à souffrir par intervalles. J avoue que, aujourd'hui, je m'eflraie moins de ces crises a angine de poitrine, enclin que je suis à les voir conditionnées plus par son nervosisme que par sa lésion aortique 2.
Ainsi donc, voilà deux malades atteintes de lésions aortiques, prédisposant, comme vous le savez, à l'angine vraie, et chez lesquelles cependant la physionomie des accès sténocardiques permet d instituer le diagnostic de pseudo-angine hystérique.
*Ons. GCXXXIV.
' Landouzy. {Progrès médical, septembre 1883.)
uoO LKCONS DK TllKllAPEUTinL'l'; ET DK CIJMOUE MÉDICALES
4" A)vjO)' liijslêr'uiue chez les cai'diaqws luh'êdilaires. — Mais un fait doit vous frapper à la lecture de ces observations : c'est l'existence, dans les antécédents héréditaires, de cardiopathies organiques chez ces malades atteintes de troubles fonctionnels du cœur. Cela prouve tout simplement, que l'hérédité exerce une influence réelle sur la fixation de la névrose dans un organe ou un appareil, comme je vous l'ai déjà dit; cela prouve que l'hérédité crée dans les organes des loci ?ninoiis resistentiœ. Un traumatisme, une affection aiguë quelconque, ou un état de suractivité fonctionnelle s'emparent ainsi d'un organe en état de réceptivité héréditaire et de moindre résistance, pour en troubler les fonctions. C'est ainsi que vous voyez des antécédents cardiopathiques chez nos angineuses hystériques; c'est ainsi qu'il faut comprendre une observation de mon travail inséré dans la Revue de médecine de 1883. Il s'agit d'une malade de trente-quatre ans, femme d'un de mes honorables confrères, qui, à plusieurs reprises, éprouva des accès angineux extrêmement violents, à forme vasomotrice, caractérisés par un appareil symptomatique si grave en apparence que je ne puis résister au désir de vous citer l'observation tout entière :
J'ai été consulté tout dernièrement par M-'= L. B..., âgée de trentequatre ans', femme d'un de nos honorables confrères, fdle d une cardiopathe. Pâle, anémique, extrêmement nerveuse et mipressionnable, elle souffre depuis quatorze mois de palpitations cardiaques très pénibles, contre lesquelles toutes les médications ont échoue Ces palpitations surviennent surtout pendant la nuit, et sont d abord suivies de quelques sensations anginoïdes : douleur au cœur, angoisse précordiale, sensation de cœur trop gros; puis, elle éprouve quelques fourmillements dans le bras gauche, avec sensation de doigt mort.
Un jour, je la vois arriver à moi avec l'effroi peint encore sur sou visage ; elle venait d'éprouver pendant plus d'une heure une attaque de douleur précordiale très violente avec une angoisse telle que, deux heures après, le souvenir la terrifiait encore et ui taisait toujours craindre une fin prochaine. La face était pâle, bouleversée, et les extrémités froides. .
Elle me raconta que, la veille, elle avait été prise un peu ava>n minuit, d'un frisson général intense avec claquement de dents, Ircinblementdes membres, refroidissement considérable et très appréciable à la main, sueurs très froides et un peu d'état cyanotique des exlre-
• obs. cnxxxv.
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mités. Son mari, qui est médecin, constata en même temps la petitesse extrême du pouls. Puis, survint une oppression très violente, une douleur très vive avec angoisse extrême et crainte de mort prochaine. La douleur qui existait non pas sous le sternum, mais dans toute la région précordiale et surtout à sa partie moyenne au niveau du quatrième espace intercostal, était caractérisée par une sensation de plénitude, de distension du cœur, de « cœur trop gros » ; elle présentait des irradiations vers le cou, l'épaule et l'avant-bras avec engourdissement et pseudo-parésie du membre supérieur gauche. En même temps, il y avait des palpitations très vives; le cœur venait frapper violemment la paroi précordiale, et de plus la malade présentait alors une anhélation réelle. Cet état persista pendant une heure ; une nouvelle crise moins forte se reproduisit pendant la nuit, puis le lendemain matin, mais en laissant persister une sorte d'anéantissement moral et physique pendant plusieurs jours.
L'examen plusieurs fois répété du cœur et des vaisseaux fut absolument négatif.
J'ai revu cette malade douze jours après : elle présentait alors une hémianesthésie gauche incomplète, une anesthésie complète du pharynx et de l'épiglotte, une douleur très légère au niveau de l'ovaire gauche ; les extrémités étaient encore froides, et à plusieurs reprises, depuis ses crises de pseudo-angine, elle avait encore été prise d'un sentiment d'angoisse sans douleur vive, de plénitude et de distension cardiaques, de palpitations, avec quelques phénomènes de syncope locale dans les deux mains. Mais un nouvel accident s'était produit : elle avait eu quelques crachements de sang que je rattachai à l'hystérie, en l'absence de tout phénomène stéthoscopique du côté des poumons.' Du reste, elle avait eu déjà plusieurs hémoptysies qui n'avaient jamais laissé aucune trace, et surtout à l'âge de quinze, de seize et de dix-sept ans, époque à laquelle Demarquay consulté, crut toujours à l'imminence d'une tuberculose sans jamais en constater les signes.
J'aurais encore beaucoup d'autres observations semblables à vous présenter; mais le fait suivant vous démontrera que l'existence d'une cardiopathie organique, chez les ascendants, place le cœur dans un état d'imminence niorbi.de de troubles fonctionnels ou d'accès pseudo-angineux :
J'ai été appelé, au mois de janvier 1887, pour une malade ûeée c une trentaine d'années ' et qui, depuis deux mois a éprouvé dos accès angineux d'une grande violence. Ces accès sont eiïrayants à voir, me dit mon confrère, ils ont une durée de
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quatre à cinq licuros, sont caractérisés par une douleur précordialc, en plein cœur et non au niveau du sternum, avec sensation de déchirure, de compression intra-thoracique, sentiment d'indicible terreur et de fin prochaine, irradiations au bras gauclie el Jusqu'au petit doigt, sur le nerf phrénique gauche jusqu'au bouton diaphragmalique; la face est pâle, les doigts sont exsangues et deviennent le siège de fourmillements et d'engourdissements tels qu'il est impossible à la malade de sentir les objets; en môme temps, la paroi précordiale est violemment agitée par de folles palpitations au point de rompre la poitrine. Ces accès qui surviennent d'une façon spontanée, se terminent par une douleur ovarienne gauche avec sensation de gonflement au niveau des ligaments larges, et aussi par l'émission d'une urine claire, abondante et limpide comme l'eau de roche, ou encore par une attaque de nerfs.
Le diagnostic précis de cette angine de poitrine était d'autant plus important que l'entourage s'effrayait des antécédents cardiopathiques de la malade et voulait voir dans cet état la transmission d'un mal héréditaire. Sa mère était, en effet, morte d'une affection aortique, son père d'une maladie de cœur, et sa grand'mère paternelle d'un anévrisme de l'aorte. Or, je rassurai la famille, non seulement parce que je ne constatais chez la malade aucun signe de maladie organiciue du cœur ou des gros vaisseaux, mais aussi parce que la physionomie clinique des accès angineuxme permettait d'affirmer une pseudo-angine depohrine. J'ajoutais qu'ici, la transmission héréditaire d'une maladie sur le même organe pouvait se faire sous deux formes différentes, soit sous forme de maladie organique, soit seulement sous forme de maladie fonctionnelle. Néanmoins, ce cas reste encore douteux pour moi en raison de l'hérédité des affections cardio-artérielles dont je vous ai démontré la réalité et l'importance.
o" Angor hystérique dans le cours d'une hystérie confirmée. — Ici, le diagnostic est facile, et j'ai cité dans la thèse de mon élève Le Clerc, plusieurs observations dans lesquelles les crises angineuses alternent avec les manifestations hystériques, ou leur succèdent. Je préfère vous résumer d'abord deux faits intéressants rapportés par mon collègue M. Marie.
Dans le premier cas\ il s'agit d'une femme atteinte d'hystérie convulsivc dès l'âge de seize ans. A dix-sept &ns, elle eut pe^idant la nuit sa première attaque d'angor pectoris ; ces attaques se reproduisirent ensuite fréquemment (huit ou dix fois par an) pendant plus de vingt-cinq ans, sans qu'il fût jamais possible de constater le moindre signe d'une lésion du cœur ou des gros vaisseaux. Voici la description d'un de ses accès le 11 mars 1881 : Dans l'après-midi, elle est prise subitement, sans cause, d'une douleur dans le petit doigt du côté gauche avec irradiation dans l'avant-bras, le bras et le mamelon du même côté ; puis, la douleur envahit rapidement la région précordiale et prend les caractères d'une angine de poitrine, qui dure deux heures ; elle est bientôt reprise dans la soirée d'une nouvelle crise qui dure encore deux heures. Le 11 mars, à une heure du malin, nouvelle crise, puis une autre gi onze heures du matin. Pendant l'attaque, le pouls est presque insensible à la radiale gauche; mais, quelques instants avant, il y a refroidissement de tout le côté du corps, refroidissement qui se perçoit à la main.
Dans le second cas observé par Mendelssohn, de St-Pétersbourg, une malade, âgée de vingt-six ans % hystéro-cataleptique, a été prise à vingt-deux ans d'attaques cardialgiques. Celles-ci sont d'abord annoncées par des accidents prodromiques d'une durée variable de plusieurs heures à une journée (douleur au cœur, malaise, engourdissement du côté gauche du corps, spasme de l'œsophage, quintes de toux, perte d'appétit, irritabilité). Puis subitement, survient une douleur précordiale très vive, angoissante, avec sensation de fin prochaine et irradiation sur le trajet du plexus cervico-brachial gauche; en même temps, la face pâlit, elle est bleuâtre, livide et presque froide, puis elle devient rouge et chaude; les battements du cœur sont très énergiques, le pouls monte à 130 et 150 pulsations par minute avec des intermittences toutes les dix ou quinze pulsations. Cet état, qui dure dix à vingt minutes, se termine par un tremblement rythmique de toutes les extrémités qui dure de une à deux heures. Parfois, une nouvelle attaque survient un quart d'heure après la fin de la première, de sorte qu'en 1 espace de trois à six heures, la malade peut éprouver trois à quatre attaques. Celles-ci sont parfois incomplètes et se bornent pendant toute unejournée aux phénomènes prodromiques ^
Diagnostic. — 11 est temps, après vous avoir décrit les symptômes spéciaux de la pseudo-angine de poitrine hystérique, de vous démontrer en quoi elle diffère d'une angine de poitrine vraie.
•Obs. CCXXXVII. =niis. CCXXXVIII.
