I-aqueur. DUserl. innug. Itcrlin

Oi..s. CCXLI à CCXLIV (Parry, Trousseau, Laqucur, Cardarelli). ' Marie. (Thèse de doctorat, I88i.)

570 LEÇONS DE TIIKIUPEUTIQUE l-T DE CLINIQUE MÉDICALES

laate de sa mère, folle; cousine yennaine et cousin germain, épileptiques. Depuis trois ans, éLoiiffements; palpilalions et tremblement depuis un an.

A son entrée à l'hôpital, ni goîtrc, ni exophtalmie, mais palpitations avec exagération de Timpulsion cardiaque, tremblement généralise, exagération des réflexes tendineux aux genoux et aux poignets, accès de diarrhée, insomnie, diaphorèse, boulimie, etc.

« Un certain nombre de fois déjà, il a été pris d'accès d'angine de poitrine. Ces accès débutent par une augmentation de palpitations, un serrement de cœur, comme si on le lui arrachait; il lui semble qu'il va mourir, en même temps il sent une douleur dans l'épaule gauche ; quelquefois il perd connaissance, sans avoir d'ailleurs aucune convulsion; toujours, quand son accès se termine, il est pris d'un besoin impérieux d'uriner. »

Obs. GGXLVII (résumée). — G..., âgé de vingt-six ans, présente quelques antécédents névropathiques (mère nerveuse, très impressionnable), est atteint d'exophtalmie depuis trois ans, puis de palpitations et d'hypertrophie thyroïde. Il entre bientôt à l'IIôtel-Dieu à Paris, où l'on constate la triade symptomatique de la maladie de Parry.

« Pendant son séjour à l'hôpital, il se plaint de cauchemars, la nuit surtout; assez souvent, il est réveillé en sursaut par des battements précipités avec bruit incommode dans les oreilles, il éprouve une oppression violente et une sensation douloureuse dans l'épaule et le membre supérieur gauches. L'angoisse précordiale est alors très grande ; l'irradiation dans le bras gauche s'étend, tantôt jusqu'au bout des doigts, tantôt seulement jusqu'au coude. A plusieurs reprises, ces crises ont disparu après une injection de morphine. Il remarque qu'elles reviennent surtout lorsqu'il a éprouvé des émotions plus ou moins vives dans la journée. Après un traitement d'un mois, il éprouve une grande amélioration et sort de l'hôpital. »

Il rentre bientôt à l'hôpital Lariboisière, où l'on constate encore les mêmes accidents angineux.

« Assez souvent, surtout lorsque la journée a été mauvaise, et qu'il a eu des contrariétés, S..., éprouve subitement pendant la nuit une douleur vive dans la région précordiale consistant surtout en une espèce de constriction, avec in-adiation dans l'épaule et dans le membre supérieur gauches, cette crise est très douloureuse s'accompagnant d'une dyspnée intense, s Depuis cinq jours, il a eu deux accès semblables calmés presque instantanément par des injections morphiiiées. Les fonctions digestives sont régulières, à part quelques accès de boulimie et de diarrhée. Le malade est atteint de polyurie sans glycosurie ni albuminurie, de tremblement généralisé, de trouble de

'G. Dniibressc. Thèse inaiigiirnic de l'aris, 188:], sur le rfoitre cxophllxilmique chez V homme. — Thèse de Lacaux, 1885, sur les pcrturbalions cardiaques dans le ffoilre exop/ilalmique.

ANGINES DK POITRINK NKVROSIQUES (GOITRE EXOPHTALMIQUE) 571

la sensibilité (sensalion de chaleur et de foui-millemeiits, plaques d'anesthésie aux avant-bras et aux pieds).

Quelques-uns d'entre vous se rappellent avoir vu cette jeune fille âgée de vingt-six ans qui', atteinte d'un rhumatisme articulaire aigu généralisé, il y a sept ans, a conservé depuis cette époque une insuffisance aortique des plus nettes. Cette malade a toujours été nerveuse, émotive, irritable, elle a éprouvé de profonds chagrins, et je ne doute pas que la lésion aortique jointe à l'intervention des causes morales si habituelle dans la patho génie du g-oître exophthalmique, n'ait joué^un certain rôle dans la fixation de la névrose sur l'appareil cardio-vasculaire. Quelques mois après le rhumatisme en effet, elle vit apparaître la triade symptomatique de la maladie de Parry : exophtalmie, goître, accidents cardiaques, etc. Les palpitations devinrent d'une violence extrême et furent accompagnées de « crises » caractérisées par des étouffements très pénibles, une sensation d'angoisse précordiale avec douleur irradiant au bras gauche. A son entrée à l'hôpital Bichat, le 21 décembre I880, je vous ai fait constater encore l'existence d'une induration du sommet droit, induration dont la nature tuberculeuse nous était révélée de la façon la plus formelle, non seulement par les signes stéthoscopiques, mais aussi par les hémoptysics répétées, les sueurs nocturnes, l'amaigrissement progressif, l'expectoration caractéristique, etc. Pour expliquer cette affection bacillaire datant de deux ans seulement, je ne trouvais aucun antécédent dans la famille, et je n'étais pas éloigné de croire à l'influence des affections aortiques sur la production de la tuberculose pulmonaire, influence que je vous ai démontrée à propos de l'aortite aiguë". Les crises d'angoisse précordiale sont survenues sous nos yeux tous les jours à la même heure, vers le soir à six heures ; elles étaient toujours spontanées et duraient un quart d'heure environ; elles étaient accompagnées d'une sensation pénible d'étouffemcnt et de conslriction laryngée. A l'époque de son entrée à l'hôpital, l'exophtalmie et l'hypertrophie du corps tliyroïde avaient complètement disparu, de "sorte qu'en l'absence de l'anamnèse, la nature des accidents cardiaques eût pu être facilement méconnue, et le Marjolin me l'avait adressée surtout pour ses symptômes pulmonaires; mais comme-

' <>i!S. CCXLVIII. * Voyez p. yi-'JO.

bli LKÇO.NS DZ TilKlUl'EUTlQUIi; KT DE CLINIQUE MÉDICALES

j ai déjà constaté le fait en pareille circonstance, ceux-ci avaient augmenté d'intensité avec la disparition du goitre et de 1 exoplitalniie. Un jour, l'ayant fait asseoir sur son lit pour 1 ausculter, je fus frappé de l'existence d'un tremblement généralisé si intense, que le corps tout entier paraissait entrer en vibration continuelle. C'est ce qui put me mettre sur la voie du diagnostic. Je vous ai fait du reste remarquer qu'il s'appuyait sur un certain état de fixité du regard, sur les attaques de pseudoangor, sur les accès de palpitations violentes en désaccord avec la lésion aortiquc, sur les accès de tachycardie (160 à 180 pulsations sans fièvre), sur l'existence de flux diarrhéiques survenant subitement et disparaissant de même, sur les accès de fièvre rapides et fugaces, sur les modifications du caractère, et sur le tremblement généralisé. Ici, la sténocardie ne dépendait en aucune façon de la lésion aortique, elle avait les caractères des pseudo-angines, et devait être mise sur le compte de l'état nerveux du sujet.

Voici un autre fait que j'ai observé dernièrement en ville et qui présente un certain intérêt en raison de la prédominance de certains accidents gastriques auxquels on avait attribué faussement un rôle dans la production des accidents angineux. C'est une femme de trente-sept ans ' qui a eu six grossesses successives ; la dernière a presque fait disparaître tous les symptômes de la maladie de Parry, sauf le tremblement et les palpitations qui ont persisté. C'est là encore, pour le dire en passant, un exemple de Ïin/Iusnce suspensive de l'état gravide sur le goitre exophtalmique. Il existe une dilatation stomacale des plus accentuées, laquelle est certainement un symptôme, un effet de la maladie de Parry. Mais il s'est trouvé un médecin qui a mis celle-ci sur le compte de l'cctasie gastrique. Or, rien n'était plus erroné, et les accès de sténocardie qui survenaient spontanément à heures fixes, présentaient tous les caractères des angines névrosiques.

Telles sont, avec un fait signalé par Liégeois, les seules observations d'angine de poitrine citées dans le cours de la maladie de Parry. Mais elles sont suffisantes pour vous déiiiontrer que si

1 Oh^ ccxi.ix.

ANGINKS UK l'OITIUNK Nl^VUOSIQUES (GOITRE EXOPHTALMIQUE) ô73

raiigine tic poitrine est relalivcmcnt rare dans cette névrose, clic ne doit pas cire méconnue.

Symptômes. — Les caractères cliniques sont assez tranchés pour que nous nous y arrêtions un instant :

Les accès surviennent spontanément, le plus souvent pendant la nuit, ils ont une durée de quelques minutes à quelques heures, ils sont le plus souvent précédés ou accompagnés de violentes palpitations. Or, tous ces caractères que je trouve réunis dans ces observations et qui n'ont certes pas été exagérés ou amplifiés pour les besoins d'une cause, sont ceux que j'assigne aux angines des neurasthéniques et des hystériques. Donc, la sténocardic du goîlre exophtalmique est le plus souvent bénigne et ne se termine pas par la mort. J'en excepte, bien entendu, les accidents angineux. qui pourraient résulter d'une lésion aortique ou coronarique. Mais si le raisonnement fait prévoh' la possibilité de leur existence, l'observation des faits n'est pas encore confirmative à cet égard.

Diagnostic. — Vous ne confondrez pus ces angines — même ces fausses angines — avec les névralgies intercostales ou tlioracobrachiales si fréquentes dans le goitre exophtalmique, avec les palpitations accompagnées d'une certaine anxiété précordiale par suite de l'hypéresthésie des parois thoraciques, avec les accès de dyspnée et les accidents d'asystolie et de cœur forcé que l'on observe de temps en temps chez ces malades, ni avec ces douleurs provoquées par la pression sur le trajet des nerfs intercostaux ou phréniques. Ainsi, vous lirez dans une des observations de M. Marie, que chez une de ses malades, en pressant sur le paquet vasculo-nerveux du cou, à droite, on déterminait une légère douleur irradiant du côté du sternum et produisant une certaine sensation d'oppression. Ce n'est certainement pas là de l'angine de poitrine, pas plus que dans le cas observé par Henry Marsh' et relatif à une malade soulfrant de crises dyspnéiques « aveo sensation de déplacement du cœur». Pour ma pari, j'ai vu également une malade atteinte de goitre exophthalniique et qui présenta dans son cours tous les symptômes d'une névralgie

■Henry Jlarsli. Soc. pal/i. de Dublin,:) janvier I8'il.

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diaphragmalique confondue avec une angine de poitrine. Il vous suffira d'ôlre prévenus de ces causes d'erreur pour éviter la confusion.

ni. Pseudo-angines de l'irritation spinale. — 11 existe une maladie mal étudiée et mal connue, dont quelques auteurs contestent l'existence, et sur laquelle vous m'avez souvent entendu appeler toute votre attention, je veux parler de l'irritation spinale. A l'occasion de quelques malades du service, je vous ai dit qu'elle passait bien souvent inaperçue. Pour moi, son existence comme entité morbide est bien démontrée. Sans doute elle est ordinairement associée à d'autres névroses, à l'hystérie, ou à la neurasthénie, mais elle existe aussi à l'état isolé. 11 faut donc bien la connaître, pour étudier et combattre ses différentes manifestations.

Au point de vue clinique, elle est caractérisée par l'existence de douleurs névralgiques multiples et variées existant non seulement sur les divers nerfs périphériques, ou sur les nerfs viscéraux, mais aussi et surtout sur le trajet de la colonne rachidienne; elle est encore caractérisée par des troubles fréquents et nombreux de l'appareil vaso-moteur. Toutes les vertèbres peuvent être douloureuses, ou seulement quelques-unes, et même une seule; d'autres fois l'irritation spinale se localise aux parties supérieure, moyenne et inférieure de la moelle, elle peut gagner môme le cerveau et mérite alors des noms différents, suivant ces localisations diverses : irritation cervicale, dorsale, lombaire et cérébro-spinale. Mais souvent aussi, dans le cours de son évolution, elle peut passer successivement par ces diverses localisations. En tout cas, à l'irritation lombaire correspondent les névralgies des membres inférieurs, et les symptômes du côté des organes génitaux; à l'irritation cervico-dorsale les douleurs du tronc, des extrémités supérieures, des organes thoraciques et abdominaux. C'est dans ces derniers cas qu'on observe souvent du côté du cœur des troubles fonctionnels, parmi lesquels figure la pseudo-angine de poitrine.

Au point de vue pathogénique et nosologique, les opinions sont partagées, puisque les unes admettent un état anémique de

ANGINJtS DE POITRINE .NÉVROSIQUES (IRRITATION SPINALE) 575

la moelle, et d'aulrcs un état congestit". D'après moi, il s'agit, à proprement parler, d'un état névralgique des centres nerveux produit et entretenu par un spasme vasculaire dont la conséquence est l'anémie cérébro-spinale; il s'agit encore d'une de ces névroses dont les relations avec le rhumatisme sont des mieux démontrées; aussi, verrez-vous dans les allures de la sténocardie appartenant à l'irritation spinale, tous les caractères cliniques que j'ai assignés aux pseudo-angines de poitrine des arthritiques ou des neuro-arthritiques.

C'est ce que je veux vous démontrer par la citation des exemples suivants :

Obs. GCL. — Une dame de quarante-cinq ans sou/Trait depuis plusieurs années d'une céphalalgie intense ou plutôt de migraines précédées presque toujours par un certain état d'obscurcissement de la vue et de l'hémiopie. Puis, elle fut ^n^Q, pendant la nuit, de palpitations fréquentes avec oppression et douleurs dans la poitrine, le bras, le cou et la région de Testoniac. Un médecin crut à une affection organique du cœur; mais un autre consulté, la traita comme une affection hystérique, et la malade se remit par l'emploi des antispasmodiques... Douze mois après, nous fûmes appelé la nuit par cette dame, qui se sentait mourir. Il paraît que, quelques heures après s'être couchée, elle fut éveillée brusquement par des palpitations violentes, des douleurs lancinantes dans la région précordiale, irradiant de là dans l'épaule et le bras. Elle se leva aussitôt, paie et terrifiée, sentant la mort imminente. Après peu de temps, la douleur s'amenda, les palpitations diminuèrent. Ces accidents, très atténués se reproduisirent plusieurs nuits de suite, laissant après eux un. état d'hypéresthésie excessive au niveau de la dernière vertèbre cervicale J'attribuai ces divers symptômes uniquement à l'irritation des nerfs cervicaux ou pneumogastriques.

L'été suivant, je fus encore appelé à minuit chez cette dame • elle avait ete éveillée brusquement par un accès d'oppression intense (sorte d asthme) qui lui fit croire à sa fin prochaine. La respiration était bruyante avec menace de suffocation, comme dans les cas graves de croup spasmodique elle éprouvait une douleur très vive au iiiveau de la première, de la sixième et de la septième cervicale. Elle guérit

Z?Xl . V'' 'r't'^'' '"'^r'^ «"^cédèrent d'autres doSleurs rhuniatoides avec douleurs névralgiques et musculaires dans les membres accompagnées d'un léger état fébrile '.

Mon confrère, le Liégeois, u également cité l'observation