ÏG LEÇONS DK TIlKlt.VI'EUTIQUE ET DE CLl.MMUE MÉDICALES

d'une femme de quarante ans', nerveuse et arthritique, souffrant depuis plusieurs années d'une apophysialgie existant dans l'espace compris entre la troisième vertèbre cervicale et la cinquième dorsale. Cette douleur permanente était sujette à des paroxysmes qui se produisaient tous les deux ou quatre jours et déterminaient des irradiations très pénibles à la nuque et à l'occiput. Trois ou quatre fois, elle a éprouvé les symptômes de la migraine ophtalmique s'accompagnant de vertiges, d'aphasie transitoire, de parésie faciale et de fourmillements dans le membre supérieur gauche, tous accidents dont la durée ne dépassait pas douze heures. Ces différents accidents rattachés, avec juste raison, à l'irritation spinale, furent bientôt remplacés par des accès angineux qui avaient d'abord pris le caractère d'une « simple douleur au cœuf » . Mais un soir, à dix heures, un véritable accès se produisit: soudain, sans autres symptômes prémonitoires autres que du froid aux extrémités, elle est prise, en même temps que de palpitations, d'une atroce douleur en plein sternum; elle s'assied brusquement sur son lit, la poitrine serrée comme dans un étau, incapable d'articuler autre chose que je... je... je..., elle croit qu'elle va mourir, et pendant cet accès qui dure plus de vingt minutes, elle ressent à l'épaule gauche et au doigt auriculaire des élancements douloureux.

Vous voyez, dans cette observation, les rapports établis entre la migraine et l'angor pectoris. Cela ne doit pas vous surprendre, car riiémicranie est le résultat d'une névrose vaso-conslrictive de' l'encéphale, comme certaines pseudo-angines vaso-motrices sont des névroses vaso-constrictives du cœur, et c'est ainsi que Wydler a pu dire : « La migraine est une sorte de slénocardie. » Liveing a également établi les rapports qui unissent ces deux états morbides. Je dois cependant vous dire à ce sujet, qu'd s'agit d'idées théoriques lesquelles ne sont pas encore, d'après moi, confirmées par les faits".

Néanmoins, la chose n'est pas impossible, si j'en crois queUpies faits de syncope locale des exirémilés que j'ai observés chez

' Liégeois. Loc. cil. l'i-ix l'orUil, 1885. —,0us. CCLI. Wydler. « Die migraine isL eitie angina. » Aaraii, 1870. — Liveing. On megrina, sicit headaciic, and some alUed disordura. Londres. I87:(.

plusieurs angineux. Mais il esL juste cependanL de vous faire remarquer que la maladie de Raynaud peut être une manifestation de Tartério-sclérose;, au même titre que la sténocardie. Celle-ci alors, doit être rangée dans la classe des angines vraies.

J'ai, pour ma part, observé quelques cas de sténocardie dans le cours de l'irritation spinale. Il me suffira de vous citer les faits suivants :

Ob3. GCLII. — M""-' L. S..., âgé de cinquante -cinq ans, femme distinguée, fort intelligente, très impressionnable, a des antécédents arthritiques des plus accusés : grand-père mort de goutte, père hémorrhoïdaire et migraineux, mïre ayant eu das coliques hépatiques. Elle a quatre enfants : un fih de trente ans qui a eu dans son enfance des accès fréquents de faux-c;'Oup et, il y a trois ans, des hémoptysies fort abondantes, non suivies de tuberculose, que j'ai toujours regardées comme dorigine arthritique; une fille impressionnable à l'excès, hystérique (accès de pleurs, météorisme abdominal, diarrhée ou constipation, palpitations f^-équentes, terreurs nocturnes.' quelques phénomènes vagues d'anxiété précordiale, etc.); une autre fille également hystérique, atteinte depuis plus de trois ans d'anorexie hystérique, ayant un caractère mobile, fantasque, capricieux.

Il y a quinze ans, cette malade a déjà eu des accidents spasmodiqucs assez variés, parmi lesquels il faut signaler : un état de contracture du sphmctcr anal tel que deux chirurgiens des plus éminents crurent à l'existence dune fissure dont tous les effets disparurent comme par enchantement.au moment où ils se disposèrent à pratiquer la ddatation de l'anus; un spasme œsophagien qui nécessita même 1 emploi du cathélérisme œsophagien. Puis, dans l'intervalle cio plusieurs années, elle eut des accidents divers : spasmes de Tinlestin, pseudo-tumeurs intestinales, concrétions muqueuses membramtormes de 1 intestin, herpès génital avec douleurs très vives précédant 1 éruption vésiculeuse, spasme du cjI de la vessie, etc. De temps a autre, accès de désespoir, urines claires, limpides et abondantes, et d autres fois chargées d'acide urique et d'urates. Il y a deux ans accès le palpitations, phénomène du doigt mort, insLnie pe sLante latigues inexplicables, symptômes d'irritation spinale J'"'

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LEfjONS DE TIIÉRAPEUTIQUK KT ])K CLINIQUE MÉDICALES

énorme qui va faire éclater le thorax ; puis la douleur se propage au cou, aux mâchoires, à l'œsophage, où elle produit une véritable dysphagie pour redescendre h l'épaule, au bras droit et jusqu'aux deux derniers doigts, où se produit le phénomène du doigt mort. Deux fois, les irradiations sont bilatérales aux membres supérieurs. Cette attaque, qui dure une demi-heure, mais plus souvent une heure et même deux heures, s'accompagne de refroidissement général, de sueurs froides, appréciables surtout à la face et à la paume des mains. La malade est très effrayée de cet état, d'autant plus qu'il ressemble, dit-elle, aux accès d'angine de poitrine extrêmement violents éprouvés par un de ses parents, le général G..., âgé de soixante-quinze ans. Mais le cœur est absolument indemne de toute lésion ; la durée des accès, leur forme, leurs allures, etc., indiquent qu'il s'agissait bien plutôt de pseudo-angine chez une neurasthénique et arthritique. Je la rassurai de mon mieux, prédisant à ces douleurs une issue favorable. Or, un beau jour, sans cause connue, les accès disparurent pour ne plus jamais revenir. Depuis cette époque. M'""" L. S..., a continué sa vie tourmentée par les névralgies et les affections spasmodiques les plus diverses et les plus nombreuses.

Obs. CCLIII. — M""'D..., âgée de soixante-neuf ans, que j'ai vue pour la première fois, il y a cinq ans, n'a jamais été malade jusqu'à l'époque de sa ménopause qui est survenue à l'âge de cinquante ans. C'est alors qu'elle devient nerveuse, impressionnable, qu'elle commença à éprouver, surtout pendant la nuit, de violentes palpitations accompagnées « de douleurs- au cœur » et d'une certaine angoisse.

Plusieurs médecins consultés ne parvinrent jamais à constater la moindre lésion cardiaque, et aujourd'hui encore, malgré l'âge de la malade, et quoique les artères radiales paraissent athéromateuses, je ne remarque absolument rien d'anormal du côté du cœur ou des gros vaisseaux. Les antécédents héréditaires permettent seulement d'indiquer quelques cas de longévité dans la famille :^ père mort à quatre-vingts ans ; mère morte de paralysie à soixante-six ans ; grandpère maternel mort à quatre-vingt-dix-neuf ans ; grand'mèrc maternelle morte d"affection de moelle à soixante-dix ans. Mais elle acu des coliques hépatiques en 1870, et souvent elle se plaint de douleurs dans les articulations des doigts revenant d'une façon paroxystique sous rinfUience du froid humide. Je remarque de plus dans la région sous-clavicuUiire gauche, rexistcncc d'une masse mal liuiitée, un peu mollasse, analogue à celle d'un lipome. La malade me dit qu'elle porte celte petite grosseur, depuis sept ou huit ans, et qu'elle a remarqué souvent qu'elle diminuait non seulement de volume mai.aussi do siège. Aussi, l'an dernier, elle existait plus en arrière, près do la fosse sqs-épincuse. 11 s'agit évidemment dans ce cas d'un pseudolipome arthritique.

Au moment donc de sa ménopause, elle fut prise d'accidents ner-

ANGINKS DE POITRINE NÉVROSIQUES (IRRITATION SPINALE) 579

veux divers : palpitations, douleurs intercostales, état nerveux, 'crises de larmes, météorisme survenant par accès, etc. Mais ce qui la tourmentait le plus, c'était l'existence d'une douleur très vive sur le trajet des apophyses épineuses des vertèbres cervicales et dorsales dont le simple frôlement lui faisait pousser des cris ; en même temps elle eut de fréquentes migraines, des toux sonores et paroxystiques survenant surtout la nuit d'une façon brusque, inopinée, et disparaissant de même.

Pour la première fois, elle me fait appeler en 1882 : depuis un mois environ, la douleur rachidienne qui avait disparu depuis plusieurs années s'est ravivée plus intense que jamais, et elle a eu à quatre repinses différentes des accès^d'angine de poitrine assez violents, survenant toutes les nuits à la même heure (onze heures à minuit) durant une demi-heure à une heure, et se manifestant par des douleurs précordiales très vives avec sentiment de fin prochaine, et irradiations aux deux bras. Chaque accès a été précédé et accompagné de palpitations très violentes constituant presque un état de folie du cœur.

Lorsque je la vois, je constate non seulement l'existence de l'apophysialgie, mais aussi et surtout une hypéresthésie des parois thoracodorsales, telle, qu'il m'est presque impossible d'appliquer mon oreille sur la poitrine ; l'une des vertèbres (la cinquième dorsale) est extrêmement douloureuse et ferait éclater un accès de douleurs si je maintenais la pression pendant quelques minutes. Enfin, je constate des pomts névralgiques multiples sur le trajet des nerfs de la face du tronc et des membres. '

Aabout d'un mois, tous ces accidents angineux disparaissent, soit sous 1 mf^uence du traitement, soit d'une façon spontanée, laissant place a d autres accidents nerveux et douloureux qui se sont pro- <luits par la suite et dont le récit n'intéresse notre sujet qu'incomplètement. Mais je ne dois pas oublier de faire la remarque suivante • cette femme, qui a eusous l'influence de la ménopause de simples accidents nerveux, de simples troubles fonctionnels, a eu une fille oui a succombé ily asix mois à une aortitesurvenuebien certainementsous 1 influence du travail de la ménopause. "ementsous

Si j'insiste autant sur l'irritation spinale, c'est parce que celle maladie étant d ordinaire mal connue, expose à des erreurs de Uiagnoslic qui peuvent dès lors intéresser l'angine de poitrine.

J'ai donné des conseils, il v a deux nn^ •-. „„ „. n f . , . ^ ,1 " uuuA lUis, a un nia leuroiiv

«,nWrc. b,cn à pluinclrc, „o„ «ouloment en raison do» doul u multiplet qu,l u „prouv6es pondant sa maladie, „,ais aussi et

' Ohs. CCLIV.

surloul à cause des noml)reux cl divers diagnostics émis sur son compte par les sommités médicales. 11 en était arrivé, au point de vue de la médecine, à un découragement profond et à un mancpe absolu de confiance que vous comprendrez au récit suivant :

Cet homme, médecin militaire, âgé de cinquante ans, arthritique et nerveux, né de parents rhumatisants, éprouve des accidents nerveux divers parmi lesquels les accès angineux le préoccupent plus vivement. Au mois de février 1885, il consulte une des sommités médicales dont il aurait bien dû se contenter, car ce diagnostic était le plus vrai. On ne trouve rien au cœur, et sa i'euillc de consultation porte ces mots : Troubles vaso-moteurs. Arlhritisme etnévropalhie. Angine de poitrine bénigne.

Mais les accès angineux se répètent encore, les irradiations douloureuses dans les bras et surtout dans le bras gauche sont tellement vives et même si continues cp'ellcs se terminent par un peu d'atrophie des masses musculaires ; l'insomnie est absolue depuis plusieurs mois, en raison des accès de douleurs qui tourmentent ses nuits, du sentiment d'angoisse qui l'envahit sans cesse, des palpitations très fréquentes dont il est agité. Bientôt des accès dyspnéiques s'accusent encore.

Nouvelle consuUation en mars près d'un second médecin. Nouveau diagnostic : Cœur forcé, asthme. 11 est alors soumis à la spartéine et à l'iodure de potassium à haute dose, malgré la répugnance que ce malade éprouve pour ce dernier médicament. Car déjà, depuis un mois, il souffrait de l'estomac, et ses crises dyspnéiciues et angineuses étaient peut-être provoquées par la dilatation de l'estomac, comme le témoigne la consultation suivante, donnée quinze jours après par un autre médecin : PscudoastJime dû à l'ectasie gastrique.

Les choses se passent tant bien que mal, plus mal que bien, lorsqu'au mois d'août 4885, notre confrère, voulant avoir un diagnostic précis, va réclamer une nouvelle consultation. Il s en tire avec ce nouveau diagnostic : Dilatation de l'estomac, et névro- 'patliie consécutive.

Enfin, un mois après, il va consuher un de ses amis, niédecm fort distingué de Paris, qui lui trouve une aortitc subaîguc.

Or Messieurs, j'ai suivi le malade pendant plus tl'une année, cl je suis convaincu qu'il était attcinl d'une pseudo-angine de

A.NGlNIiS DIS POITRINE NÉVROSIQUES (NEUliASTIlÉ.NIE) 581

poit' uie due à l'inilation spinale. Ce diagnostic s'est, du reste confirmé par la suite.

IV. Angines de poitrine dans la neurasthénie et le neuroarthritisme. — S'il est une maladie protciforrae, changeante et mobile dans ses manifestations, capricieuse dans ses allures, inconstante dans sa durée et dans son intensité, c'est bien la neurasthénie. L'étude de celte affection est d'autant plus difficile, qu'elle varie non seulement chez le même malade d'un temps à un autre, mais d'un malade à un autre. Chaque névropathe a une individualité morbide qui lui est propre : chez l'un, ce sont les troubles cérébraux et cardiaques qui prédominent, au point que Krishaber a voulu en distraire la (( névropathie cérébro-cardiaque » ; chez l'autre, ce sont les symptômes douloureux, ou névralgiques, et ceux-ci ont des sièges différents, dans les muscles et dans les nerfs, à la peau et dans les viscères ; il y en a qui présentent à certains moments les signes d'une sorte de surexcitabilité nerveuse, tandis que d'autres, au contraire, sont plongés dans un état de faiblesse et d'alanguisscment continuels. Il s'agit donc d'une maladie confuse, vague et indécise, sans limites bien fixes, remarquable par le grand nombre de ses manifestations {non morbus, sed morbonim cohofs), par la multiplicité de ses souffrances, des spasmes, des douleurs viscérales et des malaises sans nom qui finissent par constituer ce qu'un médecin bien connu par son état névropathique , appelait le supplice des nerfs {supplicium neuricum). Chez ces malades, l'état de souffrance est général: tous leurs organes peuvent être atteints tour à tour, et cependant aucun d'eux ne subit une altération matérielle; il en résulte qu'il n'y a pas souvent de localisation possible ni pour le patient, ni pour le médecin, et qu'on peut dire de l'état nerveux ce que Mead disait de l'hypocondrie : Non unam sedem habet, sed morbus tolius corporis est »

Une maladie semblable ne se définit pas ; elle se décrit. C'est la raison pour laquelle j'ai voulu vous en faire un rapide tableau. Quant à la dénomination de « neuro-arthritisme » que je donne

' Voir Traité des névroses, cliap. .Veuraslhénie, p. 873.

582 LKÇONS DE TIIKRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MEDICALES

à cet état morbide, elle trouve sa raison d'être dans les rapports do causalité et de nature qui unissent intimement l'artlu-itismc non seulement avec la neurasthénie, mais aussi avec beaucoup de maladies nerveuses. C'est là un point sur lequel j'ai souvent insisté en rappelant non seulement les rapports si connus de la chorée et du rhumatisme, mais aussi les origines arthritiques de l'hystérie signalées autrefois par Ilufeland, Sydcnliam et Robert Whytt. Au sujet de la neurasthénie et de l'irritation spinale, laissez-moi vous reproduire le passage suivant que j'écrivais en •1883 dans le Traité des Névroses :

« Doit-on faire le diagnostic de la neurasthénie avec une forme 'de rhumatisme qu'on appelle le rhumatisme vague ou nerveux ? Ce diagnostic devient plutôt un parallèle, car nous avons la conviction que ces deux maladies se confondent presque toujours et qu'elles ne forment réellement qu'un seul et même état morbide. Ce qui nous confirme encore une fois plus dans cette idée, c'est que tous les cas d'irritation spinale ou de neurasthénie que nous avons pu observer et presque tous ceux dont nous avons vu dans les auteurs la relation complète, surtout au point de vue de l'étiologie, sont d'origine rhumatismale ou goutteuse. De là donc, à admettre la nature rhumatismale ou goutteuse de cette maladie, il n'y a fu'un pas, et nous n'hésitons pas à le franchir : Dcms la plupart des cas, la neurasthénie est une névi'ose arthritique \ »

C'est pour cette raison que, dans les observations suivantes, vous trouverez la mention des antécédents arthritiques ou nerveux,

Ob-s. GGLV. — xM'^'^L. B..., névropathe, âgée de quarante-sept ans, est née d'un^^ère très rhumatisant, d'une mère qui a été atteinte de gravelle; une de ses filles a eu des coliques hépatiques après une grossesse; une autre, âgée de seize ans, est extrêmement développée et presque obèse. Elle-même a eu à plusieurs reprises de l'eczéma, quelques douleurs vagues dans les membres, des névralgies erratiques et dernièrement un rhumatisme articulaire apyrétique n'ayant occupé que les articulations du coude et du poignet. Elle a éprouvé a difTércntes reprises des douleurs vives dans la région lombaire, quelques accidents de spasme vcsical, et depuis sept ans elle se plaint d'une faiblesse singulière des membres inférieurs sans avoir jamais

• Traité des Névroses, 2'cdil., p. 902, 1883.

rien ou qui pût faire supposeï- l'imminence d'une vraie paraplégie (myélasthénie). 11 y a deux ans, pendant huit jours consécutifs, elle a été réveillée tous les matins, presque à la même heure (de quatre heures à cinq heures), par des « accès d'oppression très douloureuse ». Tout à coup, elle se lève comme en proie à un cauchemar des plus pénibles; elle « sent alors que sa respiration n'est pas en cause, car elle respire librement ; mais elle éprouve une sensation étrange, unç angoisse indéfinissable avec crainte de la mort ; la poitrine semble trop étroite pour contenir le cœur, qui se gonfle etvaéclater; la douleur parcourt ensuite l'épaule gauche, le coude, l'avant-bras et parvient aux deux derniers doigts, qui sont le siège d'un engourdissement très pénible. » Cet état dure une heure et demie à deux heures, sans laisser d'autres traces qu'un certain anéantissement et de la prostration des forces. Puis, tout disparaît au bout de douze jours, et depuis un an et demi, cette femme qui ne présente rien d'anormal du cùté du cœur ou de l'aorte, n'a plus jamais rien éprouvé de semblable.

Obs. GGLVP. — M. R..., avocat, trente-trois ans, après avoir présenté dans son adolescence quelques bizarreries de caractère, est aujourd'hui un névropathe distingué. Les troubles nerveux, qui ont commencé il y a trois ou quatre ans, se sont présentés et se présentent à l'heure qu'il est sous tous les aspects; c'est ainsi que, depuis huit mois, nous avons constaté de l'anesthésie, des douleurs névralgiques, <les états parétiques des membres, un état dyspeptique des plus prononcés, des phénomènes spasmodiques nombreux : contractions presque rhythmées du diaphragme et de l'œsophage (véritables crises d'éructation) œsophagisme intermittent. Tous ces phénomènes ont alterné avec des crises de larmes et de rires enfantins, avec des états d'excitation et de dépression intellectuelle ou affective, enfin des phénomènes d'excitation ou de dépression génitale, celle-ci semblant depuis plusieurs mois déjà, devoir persister. Pendant que cet état névropathique protéiforme était dans son plein, M. R..., eut à plusieurs reprises, à queques jours de distance, dans la soirée, un accès d'angine de poitrine avec irradiation dans tout le bras gauche, assez angoissant pour lui, assez terrifiant pour sa femme pour qu'on m'envoyât chercher en hâte. M. R..., qui, en dépit de son arthrilisme (migraines, hémorrhoïdes, acné, dyspepsie, calvitie précoce), n'a jamais présenté de manifestations de rhumatisme articulaire franc aigu ou subaigu, est indemne de toute altération cardio-vasculaire, comme s'en sont assurés du reste MM. Hardy, Charcot et A. Pauvel, dont l'attention était attirée spécialement de ce côté. Par les quatre médecins qui ont vu M. R..., il a été considéré comme un névropathe ; par les quatre médecins, les accès d'angine de poitrine ont été rattaches, comme tant d'autres phénomènes, à s.n nervosisme. Pour

' Observation duc ii M. Landoiizy.

LEÇONS I)K TIIKIiAPEUTIOUF', ET DE GIJMQUE MÉDICALES

moi, qui connais les anléccdenls de M. R... {père niorl à cinquante ans d'une alTeclion du cœur après avoir été douloureux toute sa vie, mère morte à cinquante-quatre ans d'une attaque d'apoplexie, une sœur très nerveuse, un frère artln^tique avec migraines, hémorrhoïdes, angine granuleuse, dyspepsie, tendance à l'obésité), pour moi, qui continue à le suivre et à le voir chaque jour en proie à des troubles nerveux divers, je le considère comme un arthritique abarticulaire, comme un arthritique cérébro-spinal.

OiîS. CCLYII. — M. de L..., âgé de trente ans, m'est adressé par le D'" Ghégut à Chevagnes (Allier). Homme extrêmement nerveux et impressionnable, n'ayant jamais eu que des douleurs de rhumatisme vague. On ne note dans ses antécédents de famille que la goutte chez sa grand'mère et des troubles intestinaux chez sa mère.

L'année dernière (en 1883), il était à Lyon où il était arrivé très fatigué après deux nuits passées en chemin de fer. Il prend un bain d'une heure de durée, et le lendemain, au moment de se mettre à table, il éprouve des troubles nerveux caractérisés par une impossibilité d'avaler, un tremblement convulsif des membres, une certaine oppression avec angoisse rétro-sternale. Depuis cette époque, il éprouve souvent les mêmes accidents qui surmennenl spoiitanément et auxquels s'ajoute une sensation de douleur et d'engourdissement dans le bras gauche. Ce malade affirme qu'il ne ressent pas, à proprement parler, de douleur rétro-sternale, et que la sensation qu'il éprouve derrière le sternum est plutôt angoissante que douloureuse. Ces accidents surviennent pendant la nuit, ont une durée d'une heure et demie à deux heures et sont toujours caractérisés par une grande anxiété cardiaque et respiratoire, la crainte de mourir, et précédés par de violentes palpitations.

Ce malade a beaucoup abusé du tabac, il fumait tellement dans la journée que « les cigares étaient incomplables ». Mais, depuis un an, il fume à peine, et cependant les accès d'angoisse pectorale n'ont pas diminué. Le malade n'est pas dyspeptique, ne présente aucun signe d'ectasie gastrique, l'aorte et le cœur sont absolument indemnes de toute lésion.

Il s'agit bien dans ce cas d'une pseudo-angine d'origine arthritique et névrosiquc (accès spontanés, nocturnes, d'une durée de une à deux heures). Néanmoins, le cas est ici complexe, et les abus tabagiques, malgré leur suppression, ont certainement dû jouer un certain rôle dans la production des accès angineux.

OiJS. CGLVIIL — M. le D' Godleski (de Neuilly-sur-Seine) me prie de voiraveclui, Iei0marsl885, M'°"X..., âgée de trenteetun ans, nerveuse, impressionnable à l'excès, arthritique. Je ne constate absidumcnt rien à l'aorte, mais un souflle intense au niveau de i'orilicc pulmonaire, avec soufl-e continu dans les vai.sscaux du cou. Ce bruit morbide, que l on

A>'GINES DE POITRINE NÉVROSIQUES (NKURASTliÉNIKj

aurait pu localiser à l'aorte et rattacher à une lésion de ce vaisseau, était certainement d'origine anémique.

Il y a trois ans, pendant la nuit, la malade a eu une crise angineuse très forte qui a duré environ une heure et demie. Depuis cette époque, elle a eu des crises bien moins intenses, mais survenant toujours d'une façon spontanée. L'estomac et l'intestin fonctionnent normalement.

Depuis trois mois, les accès angineux sont revenus sept à huit fois, toujours d'une . façon spontanée, sans que la marche ou un effort puissent jamais être invoqués pour leur production. Mais, ce qui caractérise le plus ces accès, c'est leur apparition depuis huit jours, tous les soirs à heure fixe, vers onze heures. Le dernier accès a été d'une violence extrême. Il a commencé par un refroidissement glacial des extrémités, frissons, claquements des dents, face paie « effrayante cà voir ï, douleur violente au niveau du cœur, et non en avant du sternum, irradiations au cou, aux mâchoires, aux deux bras. Cet état, accompagné d'une angoisse très vive, a duré près de deux heures et s'est terminé par l'émission d'une urine abondante, claire et limpide. Il y a trois jours, M. Godleski a été appelé pour un hoquet nerveux qui a duré plusieurs heures.

Je la vois le 10mars'188o, dans un état de terreur extrême; elle parle d'une voix presque entrecoupée, et quoique, depuis son hoquet, aucune crise angineuse ne soit survenue, elle ne vit plus que dans la crainte de voir les mêmes accidents réapparaître. Elle est certainement atteinte d'anginophobie. Je diagnostique, malgré ou plutôt à cause de l'intensité et de la durée des douleurs, une angine de poitrine fausse de nature neuro-arlhritique, opinion confirmée du reste par l'absence d'accidents ultérieurs.

Ohs. ceux. — Anlécédenls morbides et tuberculeux. Irrégularités mens- Iruellus. Suppression dciînilive de la fonclion calaménialc à trente ans. Céphalalgie. Douleurs enléralgiques, arliculaires. Première attaque angineuse nocturne suivie de névra'gies mullipleo. Palpitations, accès de dyspnée, accès degoulte. Deuxième attaque angineuse. Crises angineuses, noclurnes et périodiques. Près de 330 crises en moins dun an. Ataxiè ttierapeuliquc. Clou liystérique. Migraines, étourdissements, vertiges.

M""' D... est âgée de trente-huit ans. Son grand-père maternel est mort d'apoplexie, sa grand'mère maternelle, deux de ses enfants parmi lesquels la mère de la malade sont morts de phthisie pulmonaire; son frère est mort d'un . vomissement de sang. ., Elle-même n a eu que des douleurs vagues dans les membres et les articulations, mais elle a rendu souvent du . saide rouge . avec ses urines. Réglée seue ans, elle eut une suppression de menstrues pendant six mois à < i.v-huit ans. Depuis ce moment jusqu'à l'âge de vingt-neuf ans, rien Je particulier à signaler, si ce n'est quelques suppressions mensruelles de temps à autre. L'une d'elles dura encore six mois il y a iiuit ans; mais les règles ne reparurent qu'une seule fois depuis cette

époque, et depuis huit ans, les menstrues ont complètement cessé pour ne plus reparaître. Un mois après l'apparition de cette dernière époque, elle fut prise d'une violente céphalalgie avec sentiment de défaillance et refroidissement des membres, sensation de doigi mort. Depuis, elle soullrit toujours de douleurs abdominales qui persistèrent pendant si.x mois et coïncidèrent avec la disparition de celles des intestins.

Il y a cinq ans, elle fut prise « sans aucune raison j pendant la nuit, d'une angoisse violente à la région précordiale, sans irradiations, d'une durée d'une demi-heure environ. Le lendemain, elle était d'une faiblesse telle qu'elle dut garder le lit pendant huit jours. Mais alors, •de nouvelles douleurs vives survinrent dans la région dorsale, et le long des nerfs intercostaux du côté gauche. Il y a quatre ans, elle éprouva des palpitations extrêmement violentes avec un état d'oppression très accusé. Un médecin consulté alors, après avoir examiné et ausculté la malade déclara de la façon la plus formelle qu'il ne s'agissait que de palpitations nerveuses. Du reste, après quelques jours, et sans que la malade eût pris le moindre remède, elles disparurent complètement. Une année après, c'est-à-dire il y a trois ans, elle retomba malade d'un accès de goutte franc avec gonflement du gros orteil droit pendant huit jours. Cet accès de goutte disparut sans médication, et quelques jours après, elle fut prise pour la seconde fois pendant la nuit d'une attaque angineuse qui a duré deux heures avec sensation de cœur trop gros, mais pas de sensation d'étau et de compression, avec angoisse telle qu'elle pensait à chaque moment sa dernière heure venue. Cependant, il n'y avait pas d'irradiations aux bras, mais comme la première fois, il y avait un refroidissement intense des extrémités et une sensation d'étouffement « toute particulière, quoiqu'elle sentît bien l'absence de tout obstacle à la respiration, ï II est bon d'ajouter qu'après son repas du soir, cette malade s'était mise pour la première fois à fumer une cigarette, ce qui doit et peut être considéré comme la cause occasionnelle d'une attaque angineuse chez une malade prédisposée par ses antécédents diathésiqueset névropathiques. A partir de ce jour, elle se plaignit de nouveau de battements de cœur, d'insomnie avec cauchemars, de sueurs abondantes avec refroidissement consécutif, de faiblesse extrême.

Un mois après cette seconde crise angineuse, elle ressentit en tournant brusquement une rue, un coup de vent froid; immédiatement, eUe éprouva au cœur une douleur « qu'elle ne veut pas essayer même de dépeindre, la chose serait im[)0ssible ». Subitement, une main de fer saisit sa poitrine, en plein cœur, au-dessus du manieloii, Avec irradiation jusqu'à l'épaule gauche, sentiment de lin prochaine, et ces phénomènes durant près d'une demi-heure, elle ne sait vraiment comment elle a pu parvenir avec cette anxiété mortelle, a monter les marches de l'escahcr qui la conduisaient à sa cluunbre. Le soir même, en se déshabillant, la fenêtre ouverte, elle senlil un

courant d'air froid sur la poitrine, et elle éprouva pendant une demiheure un refroidissement de tous les membres avec frisson et claquement de dents, puis une douleur avec angoisse au cœur, sans propagation à l'épaule. Ce qui dominait dans cette nouvelle crise, c'était la sensation de froid glacial qui envahissait tout son corps, à tel point qu'il lui semblait ressentir delà tète aux pieds l'impression d'un filet d'eau glacée. On fit appeler un médecin qui constata, la crise étant terminée, une accélération très accusée des battements du cœur, dont la malade n'avait pas conscience.

Depuis cette époque, pendant six mois consécutifs, elle eut régulièrement toutes les nuits, vers 10 heures du soir, une crise angineuse d'une demi-heure à deux heures de durée; il lui arriva même d'en avoir toujours sans cause, trois ou quatre dans la même journée. « Ce fut alors une vie de tortures, et je ne vivais qu'avec la terreur de cette échéance de 10 heures du soir. » Elle eut la patience de compter ses crises qui furent ainsi au nombre de !24S dans l'espace de six mois. Puis, progressivement, les crises s'éloignèrent, devinrent beaucoup moins violentes, quoiqu'elle se rappelle bien en avoir éprouvé une très forte un jour en prenant un bain de mer. Mais elles ne disparurent pas complètement, d'autant plus qu'elles étaient alors provoquées par un coup de vent, par le froid des draps en se mettant au lit, quelquefois après avoir pris un bain, et parfois aussi parla fumée du tabac, mais jamais par la marche ou un effort. Toutes les crises étaient suivies d'évacuation abondante d'une urine claire et limpide.

Vers la fin de la première année qui suivit cet état angineux (car en un an elle aurait eu près de 3S0 crises), elle pouvait, à certains moments, marcher vite et même courir; mais un jour après avoir gravi précipitamment une côte et sous l'impression de la peur, elle fut atteinte immédiatement d'une crise cardiaque qui dura très peu de temps (dix minutes). Ce fut la dernière.

Depuis quelques mois, d'autres accidents sont venus la tournienter; les digestions sont difficiles, douloureuses, accompagnées d'une distension gazeuse considérable de l'estomac, avec éructations très fréquentes et d'uue torpeur cérébrale difficile à vaincre. Un médecin consulté ordonna une préparation de noix vomique et du sulfate de quinine. Mais ces médicaments, quoique ordonnés à faible dose, déterminèrent des douleurs gastralgiques si violentes, avec cr'ampes dans les jambes, et une surdité avec bourdonnements d oreilles tels qu'on dut immédiatement en cesser l'emploi (ataxie thérapeutique). Malgré la cessation de ce traitement, elle éprouva pendant deux mois consécutifs des bourdonnements d'oreilles, et une hyperacousie telle que le moindre bruit ébranlait sa tète. Par moments, Il lui semblait que la tête allait éclater, et elle ressentit au sommet dans une largeur égale à une pièce de jdeux francs, une oouleur constante analogue à un . clou qu'on y enfoncerait ». Après un mois, cette douleur constante disparut, r.l fut remplacée pendant

588 LliÇONS DE TllÉRAPEUTIQUR KT I)K CLINIQUE MEDICALES

deux mois par des allaqucs de migraines fréquentes avec vomissemonts et étourdisscinents. Puis survint un état vertigineux (de juin i88o à juillet i88o), tel qu'elle pensait tombera chaque instant.

J'arrôtc ici cette longue histoire qui depuis le mois d'août 1885 a dû encore être semée de nombreux incidents nouveaux. Car, il ne faut pas l'oublier, la malade est une névropathe, doublée d'une hypocondriaque. Elle se complaît dans le récit de ses souffrances, et elle est de ces neurasthéniques pour lesquelles la suggestion thérapeutique serait préférable à tous les médicaments qui leur sont ordonnés. Néanmoins, cette observation est .intéressante par les allures tapageuses des crises cardiaques, par leur alternance avec de nombreux accidents nerveux de toute sorte, par leur fréquence et leur apparition presque périodique pendant plus de six mois, et leur production si facile sous l'influence du froid. Qui oserait établir une comparaison, môme éloignée, entre cette fausse angine et l'angine de poitrine vraie, plus simple dans ses allures, moins variable dans ses manifestations, sans ce cortège d'affections névralgiques diverses qui alternent d'ordinaire avec la sténocardie nerveuse. C'est que celle-ci est elle-même une manifestation névralgique qui se produit du côté du cœur, comme elle peut se manifester, ici à la face, là aux membres, et plus loin sur le thorax; tandis que l'attaque angineuse vraie n'a de la névralgie que l'apparence.

Dans les observations précédentes, vous voyez coexister les symptômes d'arthritisme et de nervosisme. Voici un fait que j'ai observé, où l'angine de poitrine est survenue a frigore chez une arthritique sans neurasthénie :

Obs, GGLX. — M'"" G..., âgée de vingt-sept ans, présente des antécédents arthritiques très nets : grand-père maternel ayant eu des accès de coliques hépatiques pendant plusieurs années, suivis d'une obstruction complète et permanente des voies biliaires à laquelle il Unit par succomber à soixante-dix ans ; grand-père paternel goutteux et hémorrboïdaire ; mère ayant la gravelle et soulï'rant fréquomnicnl de coliques néphrétiques; o^rfe. maternel rluunalisunt, mort de piitbisie pulmonaire après des hém(q)tysies extrèiucinent abondantes. Ellemême souffre beaucoup de n)igraine, de douleurs dysménorrhéiques avec ménorrliagies; elle a eu plusieurs fois îles poussées d'urticaire et d'eczémîi, et dans son enfance di-s épistaxis fréiiueules et plusieurs accès de laryngite sti-i iuleuse.

ANGINES DE POITRINE NÉVROSIQUES (NEURO-ARTIIIUTISME)

Ea décembre 1880, en rentrant d'une soirée à deux heures du matin, elle est saisie en avant de la poitrine par un froid assez vil"; elle rentre aussitôt chez elle, et elle n'était pas couchée qu'elle ressentait une violente douleur sous le sternum avec angoisse considérable, crainte et effroi de la mort; irradiations très douloureuses au cou et aux deux membres supérieurs. On m'envoie chercher, et, lorsque j'arrive, l'accès était terminé après avoir duré un quart d'heure, mais non sans avoir laissé sur la physionomie les traces d'une profonde terreur. Pendant quinze jours, les mê.nes accès de moins en moins intenses se produisirent presque toutes les nuits, de une heure à quatre heures du matin. Ils disparurent complètement depuis cette époque, pour ne plus jamais revenir, et il semble que, dans ce cas, une médication par le salicylate de soude (2 à 4 grammes par jour) n'ait pas été étrangère à l'amélioration rapide obtenue dans l'état de la malade. Il est utile d'ajouter qu'elle ne présentait aucun trouble du côté de l'estomac, ni aucune lésion cardio-aortique.

Obs.CCLXI. — Le D"^T. P... me prie de voir èn juilletl886 sa jeune femme âgée de viugt-neuf ans, et souffrant depuis deux ans environ de crises angineuses fréquentes, survenant principalement pendant la nuit. Son père et sa mère sont rhumatisants; elle-même a eu à plusieursreprises des douleurs vagues dans les membres, dans les masses musculaires, douleurs toujours calmées par l'administration du salicylate de soude. Mariée depuis six ans, elle eut la première année de son mariage, deux fausses couches, puis une troisième grossesse terminée en septembre '18S3 par un accouchement normal. Mais le troisième jour, symptômes péritoniques suivis de ceux d'une métrite dont elle ne conserve plus de traces aujourd'hui. Elle eut également sur le trajet des deux sciatiques des douleurs qui se terminè.-ent par un léger degré d'at. ophic; enfin les urines sont riches en acide uriqne et < n urates.

11 y a deux ans, pour la première fois, sans cause appréciable, elle est réveillée pendant la nuit par des battements très violents et par une douleur très vive, à la région moyenne de la paroi précordiale, avec angoisse, crainte de mourir, mais sans aucune irradiation à l'épaule ou au bras.

Depuis un an, des irradiations se font très manifestement sentir à 1 épaule, au bras et à l'avant-bras gauche ; depuis deux mois, les crises douloureuses sont plus fréquentes et plus longues, d'une durée d'une a deux heures, elles se répètent trois ou quatre fois par semaine, toujours pendant la nuit, et jamais pendant le jour sous rinlluence des efforts et de la marche. Ces crises douloureuses sont si fréquentes que la malade en est arrivée à craindre le so.nmeil, qu'elle dort à peine et qu elle se rcvedle souvent sans éprouver de douleur, mais avec la crainte perpétuelle d'un accès (angi.iophobie). Souvent, elle est réveillée subitement comme « par un coup de pistol.it » une douleur Mve, angoissante avec irradiations au bras gauche, précédée .!.> pal-

590 LKÇOXS DE TIIÉIUPKUTIQUK KT I)K CLINIQUE MÉDICALKS

pitations violentes, se fait sentir en plein cœur, elle se lève sur son séant en proie à une grande anxiété, la face se couvre de sueur, les extrémités deviennent froides et cette crise se termine au bout d'une heure ou deux.

Cette malade ne présente aucun signe de nervosime ou d'hysl^rie," aucune lésion cardiaque ou aortique. Il s'agit d'une angine de poitrine arthritique contre laquelle j'ordonne le salicylale de soude à la dose de 2 grammes par jour en deux fois, et une cure aux eaux d'Aix en Savoie. Je la revois quelques mois après, et elle m'annonce la disparition complète de ses accidents.

Les deux faits que je viens de citer sont relatifs à des accès angineux survenant dans les formes abarticulaires ou viscérales du rhumatisme. C'est là un premier type d'angine de poitrine arthritique due très probablement à la névralgie du plexus cardiaque. Vous n'avez qu'à parcourir toutes ces observations pour voir la différence considérable qui sépare ces angines dues à la névralgie du plexus cardiaque, de l'angine vraie due à la sténose des coronaires. Celle-ci est grave, encore une fois; celles-là n'ont que l'apparence de la gravité.

Il n'en serait pas de même de l'angine de poitrine rhumatismale qui viendrait, sous forme de fluxion du plexus cardiaque, compliquer un rhumatisme articulaire aigu, et qui serait capable de déterminer promptement la mort, d'après Peter, et ses élèves Letulle et Martinet ^ Or, sur les cinq cas cités par LetuUe, la mort a été constatée une fois, il est vrai ; mais rien ne prouve qu'elle doive être attribuée aux causes ouauxlésionsinvoquéesparl'auteur.

Dans cette observation, une femme - de vingt-trois ans, atteinte d'un double rétrécissement mitral et aortique, est prise d'un rhumatisme articulaire dans le cours duquel se manifestent des troubles cardio-pulmonaires très graves amenant rapidement en deux semaines les accidents mortels d'une « asyslolie aiguë ». Ces accidents ont été caractérisés par des douleurs vives à la région précordiale avec irradiations sur le trajet des pneumo-

' Peler, loc. cil. — LeliiUe. Sur ccrlaines complicalions cardiaques du rhumatisme aigu [rhumalismc du cœur el de son plexus). Arc/t. de iiidd. 1880, p. 513. — Martinel. Do l'uiir/ine de poitrine vhumalismale {hypérémie du plexus cardiaque). Thèse in., Paris, 1884. — Voyez encore la lliùse de Viguier (l'aris, 1873> Essai sur fanijine de poitrine.

« Ob.s. CCLXli.

gaslriquos ou des phrcniques au cou, ù la partie interne du deuxième espace intercostal gauche, à l'épig-astre, à l'épaule et au bras gauche, par une sensation d'étoulfement considérable avec sentiment de fin prochaine, par des lipothymies et des menaces de syncopes fréquentes, de la rapidité et de la petitesse du pouls, un état algide, l'œdème des membres inférieurs, etc. Durant cet état si grave, et dès le début, il est noté expressément que les souffles ont acquis plus d'intensité, et que celui de la base est devenu tellement intense que l'on a pu croire à un frottement péricardique ; puis, par moments, les souffles ont diminué d'intensité, ou ont pris au contraire un caractère plus éclatant.

Or, à l'autopsie, on trouve un état de décomposition cadavérique si grand qu'il n'est possible d'examiner ni les nerfs du cœur, ni le plexus cardiaque, ni le myocarde. Mais tous les viscères, rate, reins, foie, encéphale, sont trouvés'congestionnés ; les poumons « gorgés de sang- » avec un noyau de broncho-pneumonie au poumon gauche, noyau qui pouvait bien être dû à un Infarctus récent ; enfin, il y avait unépanchement pleural léger à droite, et considérable à gauche (2 litres et demi environ).

Dans cette observation, la seule où une autopsie ait été faite^ il se trouve qu'on n'a pu examiner les nerfs du plexus cardiaque accusés pendant la vie de la production de presque tous les accidents. On met sur le compte d'une lésion hypothétique des plexus cardiaques presque tous les accidents observés, quand on découvre d'autres lésions réelles, considérables, qui ont dû certainement jouer le principal rôle : des poumons « gorgés de sang », une cavité pleurale remplie de liquide, un noyau apoplectique pulmonaire, témoignage presque irrécusable d'une thrombose cardiaque, lequel s'ajoute à tous ceux qui ont été observés pendant la vie (souffles changeant de caractère et d'intensité, état syncopal alternant avec les palpitations).

Or, l'asystolie rapide venant compliquer un rhumatisme articulaire aigu, n'a-t-elle pas été plutôt provoquée par les lésions révélées à l'autopsie (congestion pulmonaire considérable, double épanchement pleural, etc.) que par des altérations non constatées du plexus cardiaque? Et il n'y a pas plus de raison pour admettre celles-ci, que pour rejeter celles du myocarde, si l'on veut absolument expliquer cette sorte de rhumatisme asystolique.

b\)2 LEÇONS DE TIIKIIAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Du reste, dans ces observations, les mots « asystolic » et « rhumatisme asystolique » sont souvent prononcés. Or, il n'y a rien qui ressemble moins à l'angine de poitrine que le syndrome asystolique.

On ne peut nier l'existence de symptômes angineux liés à un état d'iiypérémie ou d'inflammation du plexus cardiaque. Ce que je soutiens, et ce que je vous ai fait souvent constater, c'est la dillerence clinique considérable qui sépare les accès angineux dus à la sclérose des coronaires, des accès angineux dus à la névrite cardiaque. Dans celle-ci, les douleurs sont le plus souvent permanentes, quoique sujettes à des paroxysmes ; elles présentent des points névralgiques augmentés par la pression exercée sur le trajet des nerfs phréniques et au niveau des nerfs cardiaques ; les crises sont très rarement provoquées par les efforts et la marche ; la terminaison par la mort est relativement rare, quoiqu'elle soit plus fréquente que dans les pseudoangines de nature névralgique. Du reste, je vous ai déjà démontré que, dans toutes les autopsies « d'angines névritiques » on a constaté concui'rerament l'existence de lésions aortiqucs ou coronariques, quand on n'a pas omis de les rechercher.

De même, pour les cas d'Andral relatifs à des péricardites dans le couifs desquelles on a observé l'existence de douleurs ressemblant plus ou moins à celles de l'angine de poitrine, le protocole de l'autopsie mentionne seulement l'existence d'un épanchement sanguin ou purulent dans le péricarde \ — De son côté, Stokes parle d'un cas de péricardite avec myocardite survenue sous l'influence du froid, chez un jeune homme de dix-huit ans. Ce dernier éprouvait une douleur considérable avec phénomènes de coUapsus, « les angoisses d'une violente inflammation cardiaque et des souCfrances persistantes et indescriptibles » Il y a loin de cette description à celle de l'angine vraie, et si les deux observations d'Andral paraissent cliniqucment plus concluantes, elles ne peuvent être d'aucune utiUté pour les partisans de la névrite cardiaque puisque celle-ci n'a pas été constatée.

J'ajoute que l'existence d'accidents angineux dans le cours d un

■ Andi'aL Clin, mdd., l. III. 'i' c.lil., 1831.

' Stokes. Loc. cit. Eilil. IVanr.use. lS()i, j.. ï)[)-b\.