ANGINES DE POITRINE NÉVROSIQUES (NÉVRALGIE, NÉVRITE CARDIAQUE

rhumatisme arLiculaire aigu compliqué d'endopéricardiLe, n'est pas une raison suffisante pour les rattacher toujours à la névrite cardiaque. Car, il est démontré par les observations de Léger, et par celles qui me sont personnelles, que l'aortite n'est pas une complication absolument rare du rhumatisme articulaire aigu.

En dehors de ces cas, il en existe dans lesquels, à la suite des péricardites aiguës ou chroniques, de symphyses cardiaques, dans le cours des aortites aiguës ou chroniques, les nerfs du plexus cardiaque sont enflammés; mais, je vous ai démontré que, dans ces conditions la phénoménalité des accidents pseudo. angineux difTère absolument de celle de crises sténocardiques produites par la sclérose des coronaires. Je vais encore vous en donner la preuve en vous présentant le tableau diagnostique de l'angine vraie ou artérielle, et de l'angine névritique.

Angine -vraie, artérielle.

[Par sclérose rétrécissement ou oblitération des coronaires.)

Cause ANA.T01IIQUE : Aortite avec oblitération des coronaires; sclérose avec rétrécissement ou oblitération des coronaires. Affection artérielle.

Symptômes : Douleurs presque toujours paroxystiques, non permanentes; provoquées par la marche et l'effort.

- Douleurs de courte durée, cessant avec l'arrêt de la marche ou la cessation de l'effort.

- Pas de points douloureu.v à la pression, ceux-ci pouvant exister quand 1 angme vraie se complique ce qui est assez fréquent, de névrite cardiaque et phrénique, par suite de la propagation de la périaortite aux nerfs voisins.

Angine fausse, névralgique.

{Par névralgie, hypérémie ou inflammation des nerfs cardiaques.)

Causes ANATOMiQQEs : Aortite avec névrite du plexus cardiaque; hypérémie du plexus cardiaque ; névralgie du plexus cardiaque. Affection névralgique ou nerveuse névritique.

Symptômes : Douleurs moins franchement paroxystiques, souvent périodiques, survenant à la même heure (pseudo-angine névralgique des hystériques, des neurasthéniques, etc.); non provoquées par la marche ou l'effort, mais souvent provoquées par l'action du Iroid. Douleurs permanentes.

— Douleurs de longue durée, ne cessant pas par l'arrêt de la marche ou la cessation d'un effort.

— Existence de points douloureux à la pression, surtout sur le trajet des phréniques (névrite du plexus cardiaque et du nerf diaphragma^ tique).

HUCdARD. — TirÉRAP. ET CL.

MEDICALES.

m LEÇONS DE TIIÉIUPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Angine vraie, artérielle

(SLlilc)

— Souvent angoisse sous-sternale sans douleur.

— Pas d'accidents asysloliques dans le cours des accès.

Pronostic : Angine de poitrine vraie presque toujours mortelle.

Traitement : médication artérielle.— Médication révulsive peu importante.

Angine fausse, névralgique

(siiilc)

— Angoisse moins accentuée, toujours associée à la douleur.

— Souvent, accidents asysloliques dans le cours des accès (dans l'hypérémie rhumatismale du plexus cai'diaque).

Pronostic : Pseudo-angine, jamais mortelle, excepté dans les cas assez fréquents où la névrite cardiaque est associée à la sclérose coi'onaire.

Traitement : médication anti-ncrvensi, anti-névralgique, anti-névritique; bons effets de la médication révulsive.

Il VOUS sera maintenant facile de faire le diagnostic de l'angine de poitrine vraie compliquée de névrite cardiaque. Comme cette complication est très fréquente en raison môme de la fréquence de la ;xVi-aortite, vous devez vous expliquer maintenant la raison de Terreur grave commise par quelques auteurs qui ont attribué à la névrite cardiaque une importance qui doit être rattachée à la sclérose coronaire, et cela au double point de vue du pronostic et du traitement. En tout cas, lorsque l'aortite, qui détermine par suite de l'oblitération des coronaires la pliénoménalité de l'angine vraie (accès angoissants provoqués par l'effort), se complique de pén-aortite, vous pouvez alors voir évoluer tous les accidents imputables à la névrite du plexus cardiaque et du phrénique (points névralgiques douloureux à la pression, au niveau de la partie interne des premiers espaces intercostaux, sur le trajet du phrénique, etc.). J'ai môme observe dernièrement, à ce sujet, un fait que je crois unique dans la science et dont je dois vous entretenir.

Vous vous rappelez, sans doute, cette femme d'une quarantaine d'années ' entrée au mois de mars 1889, dans le service pour une insuffisance aortique d'origine artérielle. Chez elle, l'aorte était manifestement dilatée, et nous en avions la preuve dans l'augmentation de matitô du vaisseau, et aussi dans l'élévation très notable de la sous-claviôre gauche. A son entrée et dans les jours qui la suivirent, elle eut quelques accès paroxystiques

* Obs. GCLXlll.

ANGINES 1)K POITIIINE NÉVROSIQUES (NÉVRALGIE, NÉVRITE CARDIAQUE) 593

d'angine de poiLdnp qui survenaient toujours sous Tinfluence de la marche ou d'un effort quelconque. Vous vous rappelez encore qu'à cette époque, il me fut absolument impossible de constater la moindre douleur à la pression du doigt, au niveau des parties internes des espaces intercostaux et sur le trajet des nerfs phréniques. C'est là, du reste, une exploration importante que je vous ai appris à ne jamais omettre. Hé bien! quelques semaines après l'entrée de la malade à l'hôpital, nous l'avons entendue se plaindre de douleurs permanentes au-devant du cœur ; c'est alors que je constatai manifestement à la partie interne des deuxième et troisième espaces intercostaux, l'existence d'un point douloureux s'exaspérant surtout par la pression du doigt, au point de faire pousser des cris à la malade. Dès ce jour, je vous ai prévenus qu'un nouvel élément s'ajoutait à la maladie ; je vous ai dit que l'inflammation e^z^/o-aortique se propageait à l'extérieur, et que consécutivement à la ;jm-aortite, les nerfs du plexus cardiaque participaient à l'inflammation ; je vous ai même annoncé que les jours suivants, à cette névrite du plexus cardiaque, s'ajouteraient très probablement les signes d'une névralgie du phrénique, par suite de la propagation inflammatoire d'un nerf à l'autre. Or, quelques jours après, les deux nerfs diaphragmatiques étaient douloureux sur toute leur étendue, et principalement celui du côté droit. C'est ainsi qu'au niveau 'des scalènes, à la partie interne de presque tous les espaces intercostaux, sur le prolongement de la dixième côte (bouton diaphragmatique), à la base et sur les parties latéro-postérieures de la poitrine, à droite, la pression avec le doigt était devenue exces- ^^ivement douloureuse. En môme temps, les àonlmv^ permanentes non seulement sur le trajet de ces nerfs, mais aussi au-devant du cœur, présentaient spontanément quelques paroxysmes A ce moment, je vous ai lait saisir la dilférence de ces douleurs per- "umentes à paroxysmes spontanés, h tuv^cAhve légèrement angoissant dus à la névrite vaso-phrénique, avec les douleurs franchement angoissantes, non permanentes et provoquées, imputables a scléroses des coronaires. Vous avez donc vu, chez cette

tdoan.inTr) °"/^' "^^'"^^ "^^'^ ^-^^'^ éros'e on m"'""^' ^^^^^ ^^-^ la

cat on -, o jours après, une autre compli-

cation rare venait une fois de plus, confirmer notre diagnostic :

un état fébrile s'était déclaré, entrecoupé de» frissons répétés et, intenses, la température axillaire s'élevait jusqu'à 40"8, et nous avons vu se développer sous nos yeux, avec des poussées successives, un zona des plus caractéristiques sur tout le trajet des nerfs du plexus cervical superficiel et du nerf circonflexe ; en même temps, j'e vous faisais constater l'existence d'une péricardite sèche péri-aortique avec son bruit de va-et-vient tout à fait caractéristique. Puis survinrent des syncopes, du délire, et après huit jours, la malade mourait subitement. L'autopsie nous fut malheureusement refusée.

Ce fait est Tun des plus instructifs que je connaisse : il vous montre d'abord une malade atteinte d'insuffisance de l'aorte avec dilatation de ce vaisseau et accès d'angine de poitrine vraif^ due au rétrécissement ou à l'oblitération des coronaires ; l'endoaortite devient de la péri-aortite, et cette dernière produit par propagation inflammatoire, la névrite du plexus cardiaque et du phrénique, d'où les douleurs pseudo-mgineuses, douleurs permanentes et spontanées. La péricardite de la base s'étend et devient intense ; de proche en proche, la névrite gagne les filets du plexus cervical superficiel avec lequel les nerfs phréniques présentent quelques connexions, et à la faveur de cette extension phlegmasique et peut-être aussi de causes infectieuses, nous voyons évoluer une névrite, c'est-à-dire un zona du plexus cervical superficiel. Ce zona était ainsi d'origine aortiqm.

Vous voyez que, loin de nier l'existence de la névrite cardiaque, je l'affirme au contraire. Mais, à l'encontre de ceux qui lui attribuent le principal rôle, le seul rôle dans la production de l'angine de poitrine, je ne la regarde que comme un clément surajoutil aux lésions productrices de la sténocardie vraie. Lorsque la pneumonie se complique de pleurésie, je ne vais pa> attribuer à cette dernière une importance capitale, et je ma garderai bien de ne plus voir qu'elle dans ce complexus symplomatique. Agir ainsi, penser ainsi, ce serait commettre une grave erreur, semblable à cefle des auteurs qui ne voient plus que a névrite cardiaque dans l'aortitc, et qui ne tiennent aucun compte de la sclérose des coronaires, sans doute parce que celle-ci prosente une symptomatologie, non pas plus obscure, mais mom^ lapa-cuse. Or, cette erreur n'est pas seulement grave au point

<le vue clinique ou théorique, ce qui serait de peu d'importance ; elle est grave surtout, parce que, pendant de longues années, <^lle a entretenu des illusions thérapeutiques, en préconisant seulement la médication révulsive comme l'unique ressource de notre intervention, et parce qu'elle ne nous a pas fait entrevoir hi curabilité de l'angine vraie. Or, cette curabilité est maintenant un fait acquis à la science, grâce à la médication artérielle que j'ai instituée et que je vous exposerai plus tard.

V. Angine de poitrine dans l'épilepsie. — D'après Trousseau, l'angine de poitrine serait une des manifestations de l'épilepsie, elle serait une manière d'être de sa forme vertigineuse, une sorte de névralgie épileptiforrae. « Elle en a l'invasion brusque, la marche rapide, la cessaLion soudaine, et il n'est pas très rare que des malades qui ont autrefois éprouvé des accès d'angor pectoris prennent plus tard de véritables attaques de mal comitial, de même <[ue chez d'autres, l'angine de poitrine a pu être autrefois précédée d'accidents épileptiformes bien nettement caractérisés »

Or, Messieurs, c'est là une erreur : fanginc de poitrine nest pas une manifestation de Vépilepsie. Mais plusieurs cas peuvent se présenter :

1° Un épilepLique peut devenir, par la suite, artério-scléreux, et à ce dernier titre seulement, comme sous l'influence du tabagisme, il peut présenter des accès qui ne relèvent en aucune façon de l'épilepsie. — A ce sujet, je puis vous citer l'observation d'un malade âgé de quarante ans qui, dès l'âge de quinze •ans, avait eu des accès d'épilepsie convulsive. Ces derniers ont presque disparu depuis quinze ans environ, sous l'influence de la médication bromurée, et ont été remplacés par des vertiges et des absences. Depuis trois ans, il est atteint de crises angineuses qui surviennent toujours sous l'influence des efforts ou d'une marche un peu précipitée. Or, depuis trois ans, le bromure qui, a la dose de6 à 8 grammes, a déterminé si rapidement la séda- 'lion et la disparition des accès épileptiques, n'a en rien modifié les accès angincux dont la cause devait être attribuée à une

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Mnion? ' ^' '^'"'""^ <iuclqacs faits conlirmatils de cette

Obs. CCLXIV.

598 LEÇONS l)K TlIKUAPKUTKJlIE ICT DK CLINIQUE MÉDICALES

uorLiLc subaiguë et dont 1 amélioralion i'uL obtenue grâce à TudminisLralion des iodures. Ici donc, il s'agissait d'un ôpileptiquc devenu angincux sous l'influence du développement de l'artériosclérose et de rinflammation aor tique ;

2" 11 ne faut pas confondre l'aura épilcptique cardiaque avec une manii'estation angineuse. — En elîet, quelques épileptiques éprouvent, parmi les phénomènes précurseurs de leurs attaques, des accidents divers caractérisés par une douleur précordiale plus ou moins vive, par une sensation de poids ou d'oppression sur la poitrine ;

3° 11 ne faut pas confondre V épilepsie avec les accidents é/;z7(?;> tiformes. Ces derniers peuvent être, en effet, une manifestation de l'artério-sclérose ou de Tatliérome cérébral, au même titre que les accidents angineux sont dus à l'artério-sclérose du cœur;

4° Enfin, certaines affections de l'estomac peuvent déterminer à la fois du côté du cerveau des accidents réflexes connus sous le nom d'épiiepsie gasl?-iqiie \ et du côté du cœur des accidents anginif ormes dont je vous parlerai dans mes prochaines leçons.

Vous voyez que les causes d'erreurs sont assez nombreuses. C'est là sans doute ce qui explique l'assertion erronée de Trousseau.

Il est inutile d'insister sur le pronostic et le traitement des anginoïdcs nerveuses du goitre exophthalmique , de l'irritation spinale, de la neurasthénie. Le pronostic est celui que j'ai assigné aux pseudo-angines hystériques : il est donc bénin, et pour ma part, je n'ai jamais observé la terminaison fatale.

TuAiTEMENT. — Il découle nécessairement de la nature essentiellement nerveuse et névralgique de la maladie. Ici, la médication iodurée ne convient pas.

Pour combattre les accès, il suffit de pratiquer des injections de morphine ou d'antipyrine. Pour lés prévenir, il faut surtout s'attaquer a la cause : hydrothérapie dans le goitre exophtlial-

Mc D' II Pommay ii éliidié celle forme de pseudo-épilepsie dans le Iravail suivant : ConlriOulion à fclude de l'dpilcpsie gaslriqne cl des rolaKon^ ex,stara ZuTLile cpUepHie el cerlaines névroses du nerf vague. (Itev.c de medecme. 1881, p. I't9-ib3.)

inique; médicaments antinévralgiques (sulfate de quinine, aconit, antipyrinc, plicnacétine, etc.), dans les anginoïdcs franchement névralgiques ; salicylatc de soude dans les ang-inoïdes arthritiques ou rhumatismales.

Pour le traitement de toutes ces angines névrosiques, je vous renvoie du reste à ce que je vous ai dit sur ce sujet, à propos de la pseudo-angine hystérique.

YINGT-QUATRIÈME LEÇON

PSEUDO-ANGINES DE POITRINE (Fin)