PSEUDO- ANGINES RÉFLEXES. — PSEUDO- ANGINES TOXIQUES

I. Pseudo-angines réflexes. — A. Pseudo-angines réflexes d'origine périphérique. — Observation de pseudo-angine réflexe après une névralgie intercostale. Pseudo-angines consécutives aux névralgies de la paroi Ihoracique, à la névralgie diapliraginatique, à une excitation périphérique douloureuse des nerfs des exti-émités, aux névrômes, aux névralgies ou traumatismes du bras gauche.

Troubles fonctionnels du cœur (palpitations, syncopes, douleurs angineuses), et lésions du cœur (cardiectasie, hypertrophie du cœur) consécutifs aux névralgies ou névrites du membre supérieur. — Influence des exercices actifs du bras gauche dans les maladies du cœur ou des gros vaisseaux (Odier, Zecchinelli, J. Franck).

Deux observations de Valleix. — Observation d'une pseudo-angine pectorale consécutive à la névralgie du moignon du membre inférieur gauche. — Observation de Potain (névralgie du plexus cardiaque consécutive à une névralgie du plexus brachial).

Cardiectasie (et non hypertrophie du cœur) consécutive à la névralgie ou névrite du membre supérieur gauche .

Observation d'angine vraie (par sclérose des coronaires) compliquée de pseudo-angine (par névrite du plexus cardiaque).

Tableau diagnostique, — Thérapeutique : Traitement de la cause, de la névralgie du plexus brachial, pour atteindre et guérir la névralgie du plexus cardiaque.

B. Pseudo-angines réflexes d'origine uiscéraZe.— Faits d'Hebcrden.Wichmana et Butter; d'UUerspergcr, Brera, Averardi, Franck, Reeder, Stokcs.

Trois théories pour expliquer la production des accès pseudo-angineux sous l'inlluence des troubles digestifs : 1" Théorie mécanique; 2" Théorie humorale; 2" Théorie réflexe; cette dernière confirmée parles expériences et les observations cliniques.

Trois formes d'accidents cardio-pulmonaii-es consécutifs aux maladies des voies digestivcs : l** palpitations, faux pas et iutcrmillenccs du cœur, arythmie, géne et anxiété précordiale avec irradiation dans le membre supérieur, dilatation des cavités droites du cœur, insuflisance Iricuspidicnne, bruit de galop droit (forme cardiaque); 2» anhélation, accès d"opprcssion, de dyspnée ou d'orlhopnéc, augmentation de tension dans la

petite circulation, retentissement diastolique de l'artère pulmonaire (forme ■pulmonaire); 3° association de troubles pulmonaires et cardiaques (forme cardio-pulinonairc).

' Expériences de Morel et Arloing, de Barié. — Pathogonie des pseudoangines gastriques.

Retentissement cardiaque des alTectionsgaslro-inslestinalcs, surtout dans

les maladies superficielles des organes. Loi de pathologie générale énoncée par Lasègue. Rôle du système nerveux. Le retentissement cardiaque de ces affections n'est pas affaire de maladie, mais de malade.

Symptômes et Diagnostic. — Signes différentiels tirés de lage, du sexe des malades; de la forme de la douleur; de la durée des accès; de leur association avec des troubles pulmonaires ou dyspnéiques, de leur provocation par l'ingestion alimentaire ou l'intluence digestive, etc. — Diagnostic avec l'angine de poitrine vraie pseudo-gastralgiqiie : avec l'angine vraie, dont certains accès surviennent après les repas du soir. — Angines mixtes (angine vx-aie chez les dyspeptiques). — Tableau diagnostique. — Observations.

Traitement. — Il doit s'adresser à la cause des accès pscudo-angineux, c'est-à-dire à l'état dyspeptique. Plusieurs indications thérapeutiques : l" Il faut surveiller et régler le régime alimentaire. Principes d'hygiène et de régime. Applications de ces principes. Traitement de la dilatation de l'estomac. — 2" 11 faut empêcher le développement des flatulences : le traitement de certaines dyspepsies n'est souvent autre chose que le traitement antiseptique de l'estomac. Triple action du chloroforme. Action des poudres absorbantes et manière de les administrer. Formules thérapeutiques; lavage de l'estomac.

Le traitement antidyspeptique est le traitement préventif àe la pseudoangine d'origine gastrique. — Traitement des accès. — Observations.

lï. Pseudo-angines toxiques. — Tabagisme, alcoolisme. Les angines ergotiqucs, impaludiques, oxijcarboniques, etc., ne sont pas démontrées.

Influence du tké sur les fonctions cardiaques. — Premières observations de Percival, Harvey, Stokes. — Trois nouvelles observations (Huchard). Palpitations théiques (Potain, Huchard).

Objections aux observations d'angines théiques : Celles-ci sont probahlement dues à l'action du thé sur le système nerveux (neurasthénie, angines neurasthéniques d'origine théique); sur les fonctions digestives (angines gastriques d'origine théique).

Principes renfermés dans le thé. La maladie des buveurs de thé : J)uveurs par passion ou par profession, (Morton, Bullard, Ch. Elov Huchard).

La pseudo-angine caféique n'existe pas. Le caféisme chronique. CoNCLusio.x. — L'étude des pseudo-angines toxiques autres que les angines tabagiques constitue un chapitre d'attente.

Ja caus^nn^r''-'''' ""nP"''- ~ Classification d'après l'étiologie, d'après ancZTsZf^T'^'''- d'après le pronostic : angines vraies,

Stres noms ' ""^^"°*'''''' ^^""^^^'^ ^c désigner ces dernières soui

angines réflexes d'ori-

fjine 'périphérique. — Le 29 octobre 1883 entrait dans mon service de riiopital Tenon une l'emme de cinquante-cinq ans*, exerçant la profession de marcliande ambulante. Quinze jours avant son admission dans nos salles, elle avait été soumise à un refroidissement subit, et elle avait été aussitôt atteinte d'une névralgie intercostale avec névralgie du nerf phrénique. Quelques jours seulement plus tard, cette femme éprouva, pour la première fois, une douleur subite dans les deux derniers doigts de la main gauche avec propagation dans ravant-bras,le bras, l'épaule, le dos, la nuque, et venant aboutir à la région du cœur. D'autres fois, la douleur irradiaitau cou, dans l'hypogastre, s'accompagnant de violentes palpitations, d'une sensation d'étreinte rétro-sternale, et ces accès d'une durée d'une à deux heures survenaient trois ouquatre fois dans la journée sous l'influence des mouvements exécutés par la malade^ OLi encore de la pression exercée sur les nerfs douloureux. A son entrée à l'hôpital, elle avait été atteinte d'un nouvel accès; mais à l'exploration du thorax, nous avions trouvé les points douloureux d'une névralgie siégeant au niveau du sixième espace intercostal gauche et en même temps sur le trajet du nerf phrénique, entre les scalènes, en dehors du sternum, ainsi que dans un point bien limité signalé depuis longtemps par Gueneau de Mussy sous le nom de bouton diaphragmatique, au niveau de l'intersection de deux lignes dont l'une serait le prolongement horizontal de la dixième côte et l'autre le prolongement vertical du bord externe du sternum. Sous l'influence d'un traitement par les injections hypodermiques de morphine, cette malade nous quittait complètement guérie après un mois environ de séjour à l'hôpital.

Quelle était donc la nature de ces accès? A quelle forme d'angine de poitrine appartenait cette association syndromique de douleurs?

Cette femme n'était pas rhumatisanto, et elle n'était allemte d'aucune névropathie. Elle avait clé prise d'une névralgie intercostale et phrénique sous l'influence du froid, et les douleurs cardiaques étaient survenues quelques jours après ces deux névralgies. Enfln, l'exploration des vaisseaux, de l'aorte et du cœur ne révélait aucun signe morbide. Sous l'influence du froid, il

« Oiis. cci.xv.

PSEUUO-ANGINKS RÉFLEXES

s'ctail produit une névralgie iiiLcrcoslalo el phrénique, cl les inoiiidres mouvements exécutés parla malade avaient pour eflet. le réveil subit des douleurs; celles-ci retentirent bientôt sur les nerfs .voisins, l'innervation cardiaque fut mise en jeu, de là production d'une 'p?<eudo-angine névralf/iqt/e d'origine réflexe^ d'une pseudo-angine bénigne et curable, comme l'a prouvé l'heureuse terminaison de la maladie.

De tels phénomènes angineux ne sont pas l'exception : on les rencontre souvent dans la pratique de la ville, quelquefois aussi à l'hôpital et on en trouve le point de départ dans les nerfs périphériques ou dans les nerfs viscéraux.

Pour les nerfs périphériques, une névralgie intercostale peut les provoquer, comme vous l'avez vu chez cette malade. C'est ainsi que dernièrement M. Bouchut ' citait des observations de cardialgies- provoquées par des névralgies de la paroi thoracique. Tout à coup, sans motif apparent, quelques femmes éprouvent des accès de suffocation, des palpitations et de l'anxiété précordiale avec ou sans irradiations dans les membres. Souvent^ l'état névropathique du sujet joue le rôle principal dans la production de ces accidents; mais souvent aussi, il n'en est rien, et il faut invoquer d'autres causes occasionnelles. Or, d'après Bouchut, la pression du corset sur un ou plusieurs points de névralgie intercostale est suffisante pour expliquer l'explosion de ces phénomènes douloureux. Par les nerfs intercostaux, l'excitation retentit sur la moelle et sur le bulbe, atteint les origines des nerfs vagues d'où elle se propage au plexus cardiaque pour former ainsi un arc réflexe dont la névralgie intercostale est le point de départ et le cœur le point de terminaison.

La névralgie du phrénique est aussi l'origine de manifestations semblables dont le mécanisme est analogue. Je vous en ai donné la preuve, il y a un instant; et comme on a établi à tort des rapports cliniques entre cette névralgie et l'atigine du poitrine, je tiens a bien faire remarquer que la douleur de la première est tout a lait diifércnte de la douleur angoissante de la seconde..

^ B0UC1U.L (Co«flrrès;,o«r Va^ancomonl des sciences de Rouen, J883.) Cardialgie a ici le sens de névralgie du cœur.

COi LEÇONS DK TIIKRAPKUTIQUK lîT DE CLliSIQUE MÉDICALES

Parmi ses observations de canliodynics, Boucliul cilc le l'ait suivant : un général ' laisse tomber dans sa botte, une de ses décorations et ne s'en aperçoit pas de toute la journée. Le soir, au moment où il retire sa chaussure, il est pris d'une vive .douleur dans le pied, et cette excitation périphérique retentit sur le cœur d'une façon assez violente pour déterminer une syncope après avoir donné lieu à quelques phénomènes angineux.

Comment ne pas établir un rapprochement entre ce fait et ceux: rapportés par Thurn en 1875 ? Ce dernier auteur a, en effet, publié un mémoire dans lequel il attribue à l'irritation des nerfs périphériques des pieds et à leur endolorissement par la fatigue, les symptômes angineux et syncopaux que présentent souvent les fantassins pendant les marches lorcées. D'après lui, l'irritation des nerfs périphériques par la marche produit chez les soldats, des spasmes vasculaires du cerveau pour déterminer la syncope, du pont de varole pour donner lieu à des accidents épileptiformes, ou encore des vaisseaux du thorax et du cou pour engendrer des phénomènes angineux. Cette forme d'angor se distinguerait surtout par son apparition et sa disparition subites, par son peu de durée, par sa coïncidence avec des accidents syncopaux ou épileptiformes; elle réaliserait encore une des formes vaso-motrices dont je vous ai déjà parlé. Mais je dois vous faire remarquer que cette variété d'angine de poitrine réflexe est encore bien hypothétique, et il y aurait à tenir compte, pour expliquer l'angine de poitrine des soldats, d'autres facteurs bien importants, tels que l'alcoolisme et la syphilis qui prédisposent aux lésions artérielles, ou encore l'abus du tabac qui, dans les conditions essentiellement déprimantes où se trouvent les soldats, les prédisposent singulièrement aux accidents du nicotisme. Enfin, il ne faut pas oublier que certains accidents syncopaux et pseudoangineux doivent être mis sur le compte du coup de chaleur si fréquent dans les armées en marche. De plus, l'observation de Bouchut citée plus haut me semble bien contestable, au moins au point de vue de son interprétation.

Mais les excitations morbides, lorsqu'elles partent du bras

• Obs. cclxvi.

gauche et qu'elles sont constituées par des névromes, des névralgies ou des traumatismes, peuvent certainement retentir sur le cœur, comme M. Polain l'a démontré'. Alors, elles donnent lieu par action réflexe, soit à une lésion de l'organe (hypertrophie du cœur), soit à des troubles fonctionnels (palpitations, syncopes, douleurs angineuscs). C'est ainsi qu'on voit ces dernières signalées dans deux observations déjà anciennes de Capelle et de Caizergues relatives à des malades atteints de névromes du bras gauche, et que Black, Blackwall et Jurine * ont cité chacun un cas d'angine de poitrine ayant eu pour origine une violence extérieure sur le thorax.

Ici donc, le point de départ des accidents angineux est périphérique; c'est la lésion des nerfs du bras qui, retentissant sur le cœur, provoque secondairement des accidents angineux, et « l'angine de poitrine est renversée», selon l'expression de M. Pbtain.

Il est intéressant de rappeler encore qu'Odier (de Genève) et Zecchinelli (de Padoue) avaient autrefois insisté sur la proscription de tout exercice actif et de tout effort du bras gauche dans les maladies du cœur et des gros vaisseaux. « J'ai vu, — dit J. Franck, — des malades se trouver fort mal d'un exercice excessif du bras gauche, et je serais disposé à me ranger à l'avis de ceux qui pensent que l'on doit se servir en pareil cas plutôt du bras droit que du gauche pour ne point fatiguer le cœur ou les gros vaisseaux »

L'Historique de la question sera presque complet, si je rappelle deux observations rapportées par Valleix ^ dès 1841 ,:

Obs. CGLXVII. — Cette observation, iatitulée u angine de poitrine, névralgie dorso-intercostale, hypertrophie du cœur », est relative à un homme de cinquante-deux ans, bijoutier en cuivre. Depuis deux ou trois ans, il était sujet à des attaques caractérisées par une douleur vive et subite vers le bord gauche du sternum, à la hauteur des

' Potain. Congrès de la Rochelle, 30 août 1882.

'Capelle. Thèse inaug. de Paris. 1861. - Caizergues. Du névrome, thèse de Montpellier 1807. — Lasègue. Cardiopathies réflexes d'ori ai ;ic brachiale, thèse de Paris, 1883.

' Lartigue. Loc. cil., p. 70. — Jurine. Loo. cit.

M. Franck. Traité de palh. intente, t. IV, 1857, p. 400. — Odier. Journal de Genève, — Zecchinelli. Discorso sull' uso delta mano désira e prefcrenza delta simslra. Padova, 181 D.

Valleix. Traité des névralgies. Paris, 18il, p. 412-414.

<iOC LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

quaLriemc oL cinquième côlos, par uno menace de suffocation imminente cL par un malaise extrême. Ces accès qui, dans certains cas, se dissipent très rapidement, durent quelquefois plusieurs minutes et môme un quart d'heure. Pendant qu'il les éprouve, il est oljligé de s'arrêter, de suspendre son travail et de s'asseoir, jusqu'à ce que la douleur soit dissipée. Dans les premiers temps, ces accès n'avaient lieu que fort rarement; mais vers le mois de novembre 1838, ils revinrent deux ou trois fois par semaine. Les causes qui déterminent le plus souvent ces accès sont l'acte de la défécation, les mouvements pour descendre un escalier, un faux pas et le coït. A l'examen de la poitrine, on trouve les signes d'une hypertrophie du cœur; les bruits sont réguliers, sans souflle, sourds, presque étouffés. Le malade se plaint de palpitations presque continuelles, d'essoufflement dans les travaux pénibles et les marches rapides. Une pression légère exercée entre les troisième et quatrième vertèbres dorsales; un peu en dehors de la ligne médiane et à gauche cause une douleur vive ; on trouve un autre, point douloureux en avant dans le même espace intercostal, très près du sternum.

Valleix convient qu'il a vu seulement une seule fois ce malade, à une consultation du bureau central, de sorte que ce dernier fait peut, à bon droit, ne pas paraître absolument concluant. ■Car son malade présentait les signes d'une hypertrophie cardiaque, et si les bruits du cœur ne s'accompagnaient d'aucun souffle, ils étaient « sourds, presque étoufî'és et nullement en rapport avec la force extrême de l'impulsion » . De plus, si vous tenez compte de la nature môme des accès qui survenaient sous l'influence des efforts, vous ne serez pas éloignés de croire avec moi qu'il s'agissait peut-être d'une artério-sclérose du cœur avec angine de poitrine vraie. Il est vrai que celle-ci s'accompagnait encore de symptômes de névralgie dorso-intercostale; mais la présence de cette dernière n'est pas toujours une raison suffisante pour conclure à l'existence d'une pseudo-angine névralgique.

En un mot, deux cas peuvent se présenter :

l" Une angine de poitrine vraie, par sclérose coronaire, est accompagnée fortuitement d'une névralgie dorso-intercostale, sans que celle-ci joue le moindre rôle dans la production des accidents sténocardiques ;

2" Une névralgie périphérique — et le plus souvent il s'agit d'une névralgie brachiale ou dorso-intercostale — s'acconqiagne d'accès pseudo-anginciix, de nature névralgique, sous la dépendance de l'état douloureux des nerfs périphériques.

l'SEUDO-ANGINES RÉFLEXES

Celte distinction est importante au double point de vue du pronostic et du traitement, et cependant elle n'a été laite par aucun auteur. Elle est possible à établir cliniquement; car, dans le premier cas, les accès angineux doivent présenter les caractères symptoniatiques de la sténocardie vraie et se manifester surtout à Toccasion des efforts, tandis que dans le second cas les accès sont plus souvent spontanés.

Quant à Valleix, il a cependant le mérite d'avoir posé la question et d'avoir indiqué la possibilité des pseudo-angines consécutives aux névralgies périphériques, comme en témoigne le passage suivant : « Le malade avait-il trois maladies tout à fait distinctes : une angine de poitrine, une hypertrophie du cœur, et une névralgie dorso-intercostale? Ou bien, y a-t-il eu entre ces affections une lésion assez marquée, un rapport assez intime pour qu'on doive admettre qu'elles n'en formaient qu'une seule, que tous les symptômes appartenaient à la névralgie, et que l'hypertrophie du cœur n'était autre chose que la lésion anatomique de l'affection? »

La seconde observation, rapportée par Valleix, est, selon moi, plus concluante dans le sens d'une pseudo-angine névralgique ; car, ainsi que vous allez le voir par le résumé que je vous en donne, les crises sont provoquées par les mouvements du bras et nullement par les efforts ou la marche.

Obs.^ CCLXVIIL Un homme de quarante-sept ans éprouve depuis dix-huit mois des douleurs qui viennent par crises, qui sont bien plus intenses et qui se répètent tous les jours depuis six mois, « Elles sont provoquées par tous les mouvements un peu forts du bras ; elles ne se manifestent ni quand le malade monte un escalier, ni quand il marche, ni quand il va à la selle. Elles ont lieu par accès, pendant lesquels des palpitations surviennent quelquefois. Elles parlent alors de la partie antérieure du bras gauche qu'elles occupent jusqu'à 1 aisselle, et vont retentir dans la région précordiale et dans le côté gauche du cou. En même temps, il existe de l'anxiété, des angoisses, tle 1 oppression, des sueurs ; mais il n'y a pas menace de sufTocation » Le cœur est normal, non hypertrophié ; ses bruits sont réguliers. En arrière, un peu en dehors des apophyses épineuses dorsales, et au niveau des quatre premiers espaces intercostaux, la pression détermine une douleur plus intense qu'on retrouve vers le milieu des trois premiers espaces sur le trajet d'une ligne abaissée du creux axillaire. ^n avant, ces trois premiers espaces sont également douloureux à la pression, vers 1 union des cartilages et des côtes.

608 LEÇONS DE TllÉlUPEUÏIQUK ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Certes, on élève encore des objections contre ces faits. Je crois cependant à leur existence, à leur réalité, et je puis vous citer un cas dont j'ai été témoin à l'hôpital Tenon.

Le 18 novembre 1883, un homme de cinquante-trois ans' prenait le Utdun" 27 de la salle Barth, à l'hôpital Tenon. Il avait été amputé en 1882, du membre inférieur gauche, pour une tumeur maligne du genou. Depuis cette opération, il a été atteint de cette affection rebelle et essentiellement douloureuse connue sous le nom de névralgie du moignon. Bientôt après, survinrent consécutivement à ces douleurs névralgiques, des accidents angineux durant de quinze à trente minutes, accompagnant souvent les douleurs névralgiques de la jambe gauche ou alternant avec elles. Ces accès de sténocardie dans lesquels prédominait la douleur, et non l'angoisse, survenaient le jour comme la nuit, sous l'influence d'aucune cause appréciable, et ils n'étaient jamais provoqués par la marche ou par un effort. Du reste, le malade ne présentait aucun signe de lésion cardio-vasculaire, il ne fumait, pas et on ne constatait dans ses antécédents personnels ou héréditaires aucun vice rhumatismal ou névropathique. En raison de l'association fréquente des douleurs cardiaques avec les douleurs névralgiques du membre inférieur, et de leur alternance avec elles, je portai le diagnostic de pseudo-angine de poitrine névralgique consécutive à la névralgie du membre inférieur gauche. Le résultat du traitement confirma ma manière de voir; cet homme resta longtemps dans le service, et nous avons pu constater la disparition des douleurs cardiaques coïncidant avec la diminution des accidents névralgiques du moignon.

M. Potain a signalé des faits à peu près semblables ; mais il s'agit le plus souvent, dans ses observations, de pseudo-angines consécutives à des névralgies ou à des névrites du membre supérieur gauche.

Obs. GCLXX. — L'un de ses malades, amputé du bras gauche, avait éprouvé, à la suite de cette opération, des douleurs assez vives qu'il ressentait à l'extréinilédu membre absent et qui se propagoaieiit jusqu'au cœur. A son entrée à rhùpital, on remarqua dans le inoi-

* OiiS. CCLXIX.

rSEUDO-ANGINKS RKFLEXES 609

gnon l'existence de névromes dont l'extirpation amena la sédation des douleurs. Mais quelque temps après, les troubles du cœur s'accentuèrent de nouveau, le moignon e'tait un peu douloureux et l'on constatait l'existence d'une hypertrophie cardiaque en l'abscence de tout bruit morbide, de lésions d'orifice, de mal de Bright ou de surtension artérielle. Après trois séances de galvanisation du plexus brachial, les douleurs cardiaques et périphériques s'amendèrent et l'hypertrophie du cœur diminua dans des proportions considérables.

Obs. CCLXXI. — Un officier, blessé le 16 août 1870 par un éclat d'obus au bras gauche, éprouva quelque temps après des sensations si douloureuses dans son moignon, qu'il ne pouvait se coucher sur le côté gauche et que la moindre pression lui était extrêmement pénible; il se révedlait souvent en sursaut, au milieu de la nuit^ éprouvant dans tous les membres des douleurs très vives et une sensation de chaleur insupportable. En 1873, il vit se développer à la partie interne du moignon, une petite tumeur, dont la pression déterminait des phénomènes très douloureux, irradiant jusque dans la région cervicale du côté gauche. M. Guyon extirpa ce petit névrome, opération qui détermina un soulagement très marqué. Mais, dès la fin de 1875, le malade ressentait de nouveau des douleurs qui, cette fois, siégeaient dans le dos. Lorsqu'il se livrait à un travail quelconque, c'était une sensation de constriction à la poitrine, un point douloureux à la région précordiale dont il se plaignait. Il présentait alors les signes physiques d'une hypertrophie très notable du cœur, sans qu'il y eût m modifications du pouls, ni modifications de la pression artérielle Soumis à la médication bromurée, il n'en éprouva qu'un soulagement imparfait, puis il fît successivement deux cures à Bagnères, et ce n'est que deux ans .iprès qu'on put constater une amélioration très sensible • les douleurs s'étaient amendées, l'impressionnabilité était moindre et surtout le cœur avait repris un volume presque normal.

Dans tous ces cas, vous voyez qu'il est question d'hypertrophie cardiaque consécutive à la névralgie ou à la névrite du membre supérieur gauche; vous voyez aussi que cette hypertrophie est passagère, et qu'elle disparaît môme assez rapidement en quelques jours par un traitement approprié. Or, il ne s'agit pas, à proprement parler, d'hypertrophie cardiaque, et c'est en cela que ie diffère d opinion avec M. Potain. J'en ai d'abord pour preuve la disparition rapide des accidents qui ne se comprendrait pas avec état hypertrophique du myocarde ; j'en ai encore pour preuve a production delà dilatation du cœur qui survient, comme vous allez le voir plus loin, dans des conditions à peu près analogues, a la suite de troubles digestifs. Du reste, j'ai constaté plusieurs

HUCH.UID. - THICRAI'. ET CL. MÉDICALES. 39

010 LEÇONS DE TIlfilUPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MEDICALES

fois, à la suite des névralgies ou des névrites brachiales, tous les signes de la cardiectasic, et le fait suivant me confirme encore dans cette opinion :

Il s'agit d'une malade atteinte de névralgie cervico-brachiale depuis de longues années', et qui fut prise consécutivement d'une crise angineuse assez violente. L'examen du cœur permit à M. Liégeois de constater une dilatation marquée des cavités droites avec augmentation de sa matité transversale, et accentuation du second bruit à gauche du sternum.

Du reste, M. Potain reconnaît qu'au début, le cœur commence par se dilater, puisqu'il invoque pour l'explication de tous ces faits, le mécanisme suivant : « Le réflexe partant du plexus brachial détermine du côté du cœur une diminution de résistance de sa paroi; il est comme retenu pendant la diastole qui est alors le temps prédominant de la révolution cardiaque ; le cœur se distend, mais en même temps, il s'hypertrophie, car l'effort nécessaire pour mettre en mouvement une certaine quantité de liquide est d'autant plus considérable que celui-ci s'étend davantage en surface. »

Obs. GGLXXm. — Uii homme de trente-neuf ans -, tonnelier, avait eu, trois ans auparavant, une attaque de rhumatisme articulaire aigu pour laquehe il avait été obligé de faire un séjour de cinq mois à l'hôpital. Il est probable que ce malade avait eu quelques complications du côté du cœur, si on en juge par les traces de révulsion existant à la région précordiale, et par la sensation facile d'essoufflement qu'il éprouvait sous l'influence d'efforts un peu considérables. Un jour, il y a cinq mois, en gerbant des futailles, c'est-à-dire en les entassant les unes sur les autres, il fut pris d'une douleur aiguë, violente à la région slernale avec sensation d'angoisse très accusée, irradiations dans l'épaule et les bras, et refroidissement des extrémités. Le premier accès dura peu f mais d'autres se manifestèrent bientôt, toujours à l'occasion du même mouvement d'élévation des bras; puis il en survint même au miUeu de la nuit. Dans l'intervalle des accès, le malade ne ressentait rien, il pouvait courir, monter les étages sans éprouver autre chose qu'un peu de dyspnée. Pour compléter son histoire, il faut ajouter que cet homme n'a pas eu la syphilis, qu'il ne présente aucun signe d'intoxication alcoolique, qu il n'est pas nerveux, et qu'il n'y a pas de nerveux dans sa famille.

L'examen du cœur et de l'aorte donne des résultats négatifs; il est

'Cité par Gclineaii. Loc.cil., p. 78. — Oiis. CCLXXII.

« Polain. Semaine médicale, 29 février 1888 cl '20 mars 1889, p. 89.

TSEUDO-ANGIXES RÉFLEXES 6H

cependant impossible de déterminer l'endroit où bat la pointe, et l'on constate à son niveau, une légère oscillation et une dépression correspondant à la systole venti-iculaire (adhérences péricardiques). Du côté des poumons, existe à la base gauche une légère submatité avec ua peu de diminution du murmure vésiculaire (traces de pleurite ancienne.)

En tout cas, chez ce malade, il n'existe aucune lésion importante <lu cœur ou de l'aorte, les accès sont nocturnes et spontanés, ils ne sont pas provoqués par les efforts ou la marche ; donc, sa maladie n'a rien à voir avec l'ischémie cardiaque déterminée par la sténose 'les coronaires. Cependant, ses accès sont de temps en temps provoqués par des efforts; mais ceux-ci consistent en efforts musculaires particuliers qui prennent à la genèse de certains accès d'angor une part spéciale et fort différente de celle qui incombe aux mouvements <le la marche. Chez certains malades atteints de névralgie simultanée <iu plexus cardiaque et du plexus brachial, les mouvements du bras déterminent des accès angineux, non pas en provoquant des contractions plus énergiques du cœur, mais uniquement parce qu'ils mettent <n\ jeu le plexus brachial névralgié. Cela est si vrai que, lorsqu'il s'agit du plexus brachial gauche seulement, le malade peut faire de tson bras droit tous les efforts imaginables sans en ressentir aucun malaise, tandis que la douleur sous sternale angoissante survient dès qu'il fait exécuter à son bras gauche une besogne même infiniment moindre. Chez ce malade, la névralgie n'était pas d'origine diathésique ou toxique, car il n'était ni saturnin, ni alcoolique, ni tabagique. Mais cette névralgie était provoquée ou entretenue par un léger état de symphyse cardiaque, et de plus comme étantde nature rhumatismale le sahcylate de soude a produit une réelle amélioration. Plus tard il laudra recourir aux révulsifs sur la paroi précordiale, aux applications iodées, aux vésicatoires, aux frictions générales, aux bains suliureux et même aux bains de vapeur.

Dans ce cas intéressant, la névralgie du plexus cardiaque a été primitive, celle du plexus brachial a été secondaire à la première • mais elle a joué également son rôle, et l'ébranlement des nerfs du bras produit par les mouvements du membre supérieur a suffi pour se propager aux nerfs du plexus cardiaque et déterminer des accès pseudo-angineux d'origine névralgique.

Vous saisissez l'intérêt pratique qui s'attache à tous ces faits, "l vous comprenez que dans les cas de pseudo-angines névralgique

que en s adressan à ce dernier peut faire disparaître à la fois Id névralgie brachiale et les accès angineux.

CJ2 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLLMQUE MEDICALES

Vous comprenez encore pourquoi et comment l'angine de poitrine vraie peut se compliquer d'angine fausse. Je m'explique: Un angineux est atteint d'aortite subaiguë ; ces accès sont dus bien certainement à l'ischémie du myocarde par suite d'un rétrécissement ou d'une oblitération des coronaires. Mais le travail plileg-masiquc de l'aorte se propage aux tissus ou aux organes voisins, principalement aux nerfs du plexus cardiaque et au nerf phrénique, do sorte que vous avez afTaire à une stènocardie mixte résultant, dune part de la sténose coronaire (angine vraie, artérielle) et d'une autre part de la névrite vago-phrénique (angine fausse, nerveuse). Dans ces conditions, les mouvements du bras gauche, et même ceux du bras droit peuvent retentir sur le plexus cardiaque et produire des accès pseudo-angineux; de même aussi, la pression sur les points douloureux du nerf phrénique est encore capable de déterminer les mêmes effets.

Je me rappelle un malade ^ atteint d'angine vraie : les accès étaient classiques et survenaient toujours sous l'influence des efforts ou de la marche; mais il en existait d'autres d'une nature tout à fait différente, que je faisais [naître pour ainsi dire cà volonté par la pression un peu forte exercée sur les points douloureux du nerf phrénique gauche atteint de névralgie, ou plutôt de névrite. Un jour, j'applique deux cautères vers la partie interne du troisième et du quatrième espace intercostal gauche sur le trajet du nerf diaphragmatique. L'irritation douloureuse de ce dernier retentit sur le plexus cardiaque et détermma en ma présence des crises pseudo-angineuses assez violentes.

Tr uTEMEisT. — Cet exemple ne doit pas être l'indice d'une contreindication pour l'emploi de la révulsion; mais il vous démontre que celle-ci doit être superficielle et non profonde, et que dans certains cas elle doit être modérément pratiquée sur le trajet des aerfs douloureux. Du reste, comme je vous le démontrerai plus tard, dans la médication de l'angine vraie, il ne faut pas se borner seulement au traitement de la lésion ou de la sténose artérielle, il faut encore chercher à supprimer tous les réflexes, périphériques ou viscéraux, dont l'excitation est capable d'entretenir un état douloureux du plexus cardiaque. C'est ainsi que vous verrez

« Ohs. CCLXNIV

PSEUDO-ANGLNES RÉFLEXRS