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certaines de ces douleurs calmées par l'applicaLion de révulsifs superficiels sur la paroi préaortique ; c'est encore ainsi que vous pourrez, d'une manière indirecte, "en combattant l'état dyspeptique d'un angineux vrai, déterminer une diminution de nombre et d'intensité de ses crises.

Mais, dans les cas oii la pseudo-angine névralgique réflexe existe à l'état isolé, vous devrez la combattre par des applications révulsives sur le trajet des nerfs périphériques, primitivement névraigiés (vésicatoires, teinture d'iode, pointes de feu, pulvérisations de chlorure de méthyle, etc.) par l'application de courants continus, par les médicaments antinévralgiques ou dolorifuges (antipyrine par la voie gastrique ou sous-cutanée, quinine, aconitine etc.). Il ne faut pas oublier, en un mot, que la meilleure manière de combattre une pseudo-angine névralgique d'origine réflexe, ce n'est pas de s'adresser au plexus cardiaque, du reste peu accessible à nos moyens d'action, mais plutôt d'agir sur les nerfs périphériques, parce que leur état douloureux est la cause première de certaines attaques pseudo-angineuses. En un mot, il faut faire ici, comme toujours, de la thérapeutique pathogénique. Par exemple, une névralgie brachiale est le point de départ d'une névralgie cardiaque? Guérissez la première pour triompher de la seconde.

Pour bien vous faire comprendre les différences essentielles qui séparent l'angine vraie des angines névralgiques réflexes, je vous présente ce diagnostic sous forme de tableau :

Angine de poitrine vraie

AfTection artérielle.

SYMI.T6.MK.S : Provocation des accès par la marclie, l'efTort, etc.

Pas de douleurs provoquées à la pression.

Pkonostic grave. Mort fréquente.

TiuiTEMENT : iodurc, Irinilrinc, en résume, médication artérielle.

Pseudo-angine de poitrine névralgique réflexe.

AfTection nerveuse.

Symi-tô.mes: Accès spontanés par fois, mais souvent provoqués par les mouvements du bras gauche, par la pression sur les nerfs douloureux.

Douleurs provoquées à la pression des nerfs douloureux,

PiiONOsTic bénin; ne se termine jamais par la mort.

TnAiTEMiîiNT : révulsifs, calmants, anti-névralgiques, etc. En résumé, médication nerveuse ou anti-névralgique.

B. — Pseudo-angines réflexes d'origine viscérale. — L'angino de poilrino n'est pas seulement consécutive à rirrilalion des nerfs périphériques ; elle peut résulter encore de l'irritation des nerfs viscéraux. Or, de cette nouvelle catégorie d'angines réflexes, les plus importantes et les moins contestables sont celles qui ont leur source dans un trouble des fonctions digestivcs.

11 y a longtemps déjà, les auteurs anciens, et parmi eux Heberden, Wiclimann et Butter, avaient remarqué la provocation fréquente des accès angineux par le travail digestif, cl Macque en avait môme relaté cette parole d'un de ses malades : « Je me porterais bien, disait-il, si je ne mangeais pas. »

En 1808, Ullersperger signalait un certain nombre de cas d'angor pectoris consécutifs à des aÛections abdominales; puis Brera et Averardi avaient remarqué certaines relations entre l'angine de poitrine et l'hypertrophie du foie. Les faits auxquels ces différents auteurs faisaient allusion n'étaient pas du même ordre que ceux dont je veux vous entretenir.

Puis vinrent J. Franck et Desportes, qui reconnurent l'existence d'une certaine relation entre l'estomac et le cœur.

Enfin, vers 1821, Reeder s'exprimait en ces termes au sujet des accidents cardiaques produits par les troubles fonctionnels ou autres de l'estomac : « L'indigestion, qu'elle vienne d'une affection de festomac primitive ou consécutive à d'autres maladiesdu foie ou des autres viscères de l'abdomen, ou même du pelvis, amène fréquemment une douleur plus ou moins aiguë dans la. région du cœur, s'étendant parfois jusqu'à l'épaule ou à l'avantbras gauche. Les palpitations et les irrégularités l'accompagnent quelquefois. Une douleur sympathique peut affecter la région du cœur, quand quelques-uns des viscères abdominaux ou pelviens sont malades et sans que l'estomac soit aucunement atteint, ou du moins pas assez pour supposer que ce soit par l'intermédiaire de cet organe; dans ce cas, la douleur doit être considérée commedépendante d'une sympathie directe entre l'organe malade et lecœur. Cette occurrence doit être tenue comme rare en comparaison des autres cas. »

Vous voyez que l'auteur anglais parle vaguement de « douleur au cœur » consécutive aux troubles gastriques, mais qu'il ne prononce pas une fois, à ce sujet, le terme d'angor pectoris. C'est,, beaucoup plus tard, dans la thèse de Capelle qu'on put lire l'obscr-

vation d'un malade dont les accès d'angor diminuôrenl avec ramclioration des troubles digestifs; et à une époque plus rapprochée de nous, Handfield Joncs cite un cas « d'association de troubles cardiaques et gastriques » caractérisé par des palpitations et des phénomènes angineux,'

En tout cas^ pour expliquer la production d'accès angineux, sous l'influence des troubles digestifs, on a édifié trois théories : une théorie mécanique, une théorie humorale et une théorie réflexe. Je vais discuter les deux premières pour les rejeter, car la seule vraie est la théorie réflexe.

a) . Voici d'abord la théorie mécanique : elle prétend trouver la raison de ces phénomènes dans la gêne mécanique du cœur produite par l'augmentation de volume des principaux organes abdominaux (distension de l'estomac ou hypertrophie du foie).

Sur quelles bases a-t-on voulu étayer cette théorie"^ On a dit que dans certaines affections de l'estomac, il existe de la dyspnée, des palpitations, des tendances syncopales après chaque repas. Mais cette hypothèse ne mérite pas une longue réfutation : en effet, si l'existence de la dyspnée et des palpitations est incontestable chez certains dyspeptiques, ces accidents ne constituent pas encore une angine de poitrine, ils ne sont pas proportionnels dans tous les cas à la plénitude, à la dilatation de l'estomac, ou encore à la quantité d'aliments ingérés. La preuve, c'est que l'absorption d'une seule cuillerée de bouillon ou de liquide est capable de produire, chez certains dyspeptiques, des accidents respiratoires et cardiaques. D'autre part, on a observé des malades qui faisaient cesser leurs accès en prenant quelques aliments. Voilà donc des faits suffisants pour juger la valeur do cette théorie mécanique, et passer condamnation sur elle.

b) . La théorie humorale n'est pas mieux démontrée, malgré les raisons que Murchison a fait valoir en sa faveur. D'après cet observateur, les accidents cardiaques des maladies du foie et de 1 estomac sont dus à l'irritation du nerf pneumogastrique par des substances toxiques résultant des déchets organiques résiduaires de la nutrition interstitielle, déchets ayant échappé à l'action de la dépuration hépatique. De plus, par sa persistance, cet état

morbide du sang aurait pour conséquence la dégénéralion de la fibre cardiaque. — On a encore invoqué l'action que, dans les ictères, la bile exerce sur la fibre cardiaque, l'état parétique du myocarde que les injections de bile provoquent dans le sang d'après les expériences de Kleinpeter. Mais cette théorie est erronée, parce qu'elle ne rend pas compte des phénomènes observés (accentualion du second bruit pulmonaire, etc.), parce qu'elle n'explique pas la production subite ou rapide des accidents cardiaques observés par Chomel après l'ingestion stomacale de quelques cuillerées de liquide par exemple, et aussi parce que l'ictère n'est jamais l'intermédiaire obligé entre la maladie du foie et les accidents cardiaques.

c). Les deux premières théories étant mises hors de cause, il faut admettre la théorie réflexe. -Le' raisonnement y conduit et les observations la confirment. Commençons d'abord par les observations :

Dès '18S4, Stokes admettait le retentissement par voie nerveuse des affections gastro-hépatiques sur le cœur.

Il cite d'abord le fait d'une malade ' qui éprouvait depuis plusieurs années « des palpitations violentes et extraordinaires revenant sous forme d'accès très prolongés. » Pendant ces accès, le cœur était en proie à une excitation violente , ses battements très irréguliers, s'accompagnaient d'un bruit de souffle fort, se rapprochant du bruit de râpe. On la croyait atteinte d'une affection valvulaire, et cependant, durant les périodes d'accalmie, toute trace de bruit morbide disparaissait au cœur. Or, la malade avait trouvé un moyen de se guérir: il consistait en un émétique pris au moment des accès. Bientôt ceux-ci disparurent pour ne jamais plus revenir. — Stokes rapporte encore une observation absolument semblable, et revenant plus loin sur ces accidents, il paraît adopter une théorie mixte qu'il formule en ces termes : « Dans l'appréciation de ces faits, il est difficile de séparer les palpitations dues à un état sympathique de l'estomac, de celles qui sont produites par certains ingesta toxiques, agissant sur le système nerveux, tels que le thé, le tabac, les boissons alcooliques, etc. »

* Slokes. Loc. cil., p. ICi et ô2;i. — Ous. CCLXXY.

Les accidents cardio-pulmonaires consécutifs aux maladies des voies digestives, à celles de Testomac pour Potain, et de l'intestin pour Teissier, peuvent affecter trois formes :

r Tantôt, ce sont des palpitations, des faux pas du cœur, de l'arythmie, avec gêne ou anxiété précordiale, et même avec des irradiations dans le membre supérieur gauche (forme cardiaque) ;

2° Tantôt, les accidents prennent \etj]^e pulmo7iaire, les malades éprouvant des accès d'oppression, de dyspnée ou d'orthopnée avec ou sans phénomènes cardiaques. Le plus souvent aussi, on observe la dilatation des cavités droites du cœur, l'accentuation du deuxième bruit pulmonaire, un léger souffle tricuspidien et un bruit de galop droit que l'on doit opposer au bruit de galop gauche des affections rénales;

3" Enfin, au lieu de prendre ces apparences plus ou moins tumultueuses, ces phénomènes sont nets, prennent une forme fruste, qui peut parfois échapper à l'attention du médecin. Les malades ne se plaignent, en effet, que d'une faible anhélation avec palpitations et un léger sentiment d'anxiété précordiale (forme cardiopidmonaire). Dans tous les cas, il faut savoir démêler au milieu de tous ces accidents, ceux qui appartiennent au syndrome angineux, et ceux qui n'en font pas partie.

Pathogéme. — Pour expliquer la pathogénie de tous ces accidents, il faut d'abord tenir compte d'un fait important qui domine toute cette symptomatologie : je veux parler de l'exagération de la tension vasculaire dans le cœur droit, laquelle se traduit par l'accentuation du deuxième bruit à gauche du sternum, c'est-àdire au niveau même de l'artère pulmonaire. Le ventricule droit se laisse distendre et se dilate, parce qu'il doit vaincre un obstacle constitué par la contracture réflexe des capillaires du poumon, la principale cause instrumentale de l'hypertension sangume dans le système de la petite circulation. La dyspnée n'a donc pas lieu par défaut d'air, mais par manque de sang elle survient par un mécanisme à peu près analogue à celui qui caractérise la dyspnée de l'embolie pulmonaire.

En regard des preuves cliniques qui démontrent l'existence "ne hypertension sanguine dans le réseau ,1," h, petite circulation Il laut placer les preuves expérimentales : Morel et Arloing, après avoir mis le cœur à nu, chez un ani-

mal IracliéoLoniisé cL curarisé, de façon à pratiquer la respiralion arLificicllc, ont adapté à l'artère pulmonaire un tube communiquant avec un manomètre enregistreur; et par des excitations de la muqueuse stomacale, ils ont noté une élévation de la tension sanguine dans l'artère pulmonaire.

Une expérience plus simple de Barié donne les mêmes résultats : la paroi abdominale est ouverte, et par cette boutonnière, on excite le foie ; si, au même moment, on ausculte la région précordiale, l'oreille constate une accentuation du deuxième bruit pulmonaire.

En 1878 et 1879, Franck, en pratiquant des excitation? cutanées douloureuses, et en tenant compte au moyen des appareils enregistreurs, des phénomènes observés, a constaté des effets cardiaques, vasculaires et respiratoires, d'origine manifestement réflexe.

Enfin, il existe des faits cliniques dans lesquels on voit une excitation viscérale de l'estomac . ralentir les battements du cœur, et les suspendre au point de provoquer la syncope.

En résumé, la pathogénie des angines de poitrine à' origine gastro-intestinale a été magistralement expliquée par M. Potain. L'excitation réflexe, qui peut avoir son point de départ dans le foie, dans l'intestin, plus souvent dans l'estomac, détermine une contraction exagérée des vaisseaux pulmonaires et une élévation de tension dans ces vaisseaux, d'où un certain obstacle dans la circulation du cœur droit et une dilatation consécutive de ses cavités.

Il est probable dès lors, que c'est l'état du muscle cardiaque qui doit être incriminé dans les attaques de pseudo-angine d'origine gastrique. « En effet, dit Barié, par suite de la distension de ses cavités, le cœur droit a perdu sa tonicité physiologique et résiste mal à l'ondée sanguine qui lui arrive de l'oreillette; d'autre part, sa force de contraction est amoindrie, et l'obstacle qu'il rencontre dans l'artère pulmonaire, plus grand; il en résulte des perturbations profondes dans l'activité fonctionnelle du cœur droit, et pour peu que les causes premières de dilatation persistent ou s'aggravent, cet état de souffrance ne tarde pas à réagir sur le cœur gauche lui-même ' . »

' Barié. Loc. cit., p. 125.

l'SEUDO-ANGIXES RKFLEXES 619

Il est juste d'ajouter que les maladies de l'estomac peuvent retentir sur le cœur, non seulement par l'intermédiaire de la circulation, mais aussi par le fait de l'innervation commune de ces deux organes. J'ai insisté sur cette pathogénie^ à propos d'une angine de poitrine qui démontre de la façon la plus formelle l'importance des synergies moi'bicles du pneumogastrique^ . » Avant moi, Anstie avait compris ainsi la question» lorsqu'il attirait l'attention sur les relations pathologiques et thérapeutiques de l'asthme, de l'angine de poitrine et delà gastralgie". De son côté, Habershon^ jetait, quelques années plus lard, les bases de la pathologie du nerf pneumogastrique, en émettant les propositions suivantes :

1° Les altérations du nerf vague, à son origine, peuvent fournir des symptômes d'irritation dans un quelconque des organes innervés par le même nerf ;

2° L'irritation dans un groupe de branches périphériques peut produire des troubles dans une quelconque des régions innervées par le nerf ou dans le tronc nerveux lui-même ;

3° Les symptômes d'irritation nerveuse peuvent alterner de telle sorte que les troubles des diverses régions innervées par le même nerf vague se succèdent à des intervalles plus ou moins éloignés.

^ ÉTioLOGiE. — Vous connaissez l'existence du retentissement cardiaque des affections gastro-intestinales et son explication pathogénique; il importe maintenant d'étudier ses causes.

En un mot, dans quelles affections du tube digestif, tous ces troubles fonctionnels doivent-ils survenir? Dans les affections graves du tube digestif, allez-vous dire? Bien au contraire, ils accompagnent les maladies les plus légères. Or, ce fait ne doit point vous étonner, si vous comparez ces phénomènes morbides avec ceux qu'on observe dans d'autres organes. Une goutte d'eau qu on avale de travers et qui pénètre à l'entrée du larynx provoque de violents efforts de toux, et parfois une dyspnée intense, tandis qu une ulcération profonde de cet organe ne détermine

• Loc. cil. {Union mécL, 1879, p. 113, et 1883, p. 971.) Anstie, ^ri7., me»/. Journ., 1872.

020 LIiÇONS DK THKIUPU: UTIQUE KT DK CMNIQUK MIÎDIGALKS

que rarement les mêmes phcnomùnes réàctionnels. Parfois, les vers intesLinaux: donnent lieu à des manifestations réflexes, graves en apparence (syncopes, accidents épileptiformes), quand une ulcération étendue et profonde de l'intestin, quand une affection Cancéreuse de cet organe n'en provoquent que peu ou point. 11 en est de môme pour les affections gastriques : les accidents caractérisés par de la dyspnée, des crises angineuses, etc., surviennent surtout dans les cas les moins graves, dans le cours d'une dyspepsie ; un simple catarrhe gastrique peut en être la cause occasionnelle, tandis qu'un cancer ou un ulcère de l'estomac poursuivent silencieusement leur cours sans susciter d'aussi bruyantes manifestations. On dirait qu'alors toute l'activité morbide s'est concentrée sur l'estomac et sur la lésion anatomique.

Il ne faut pas s'en étonner. Ces phénomènes dépendent d'une loi de pathologie générale que vous m'entendez souvent répéter,, et qui a été judicieusement formulée par Lasègue : une lésion superficielle ou de simples troubles fonctionnels des organes exaltent les réflexes, tandis que les lésions organiques plus ou moins profondes les suppriment. C'est ainsi qu'un dyspeptique éprouvera du côté du cerveau et du cœur des accidents, que vous n'observerez pas au même degré chez un malade atteint de cancer de l'estomac.

Mais, voici une objection que vous n'oublierez pas de m'adresser : Tous les dyspeptiques n'éprouvent pas les mêmes manifestations réactionnelles ; pourquoi les observe-t-on chez les uns, et pas chez d'autres ? La réponse à cette question est aisée : c'est sans doute affaire de maladie, mais c'est plutôt affaire de malade et de réflectivité nerveuse. En un mot, c'est une question de prédisposition individuelle. Celle-ci trouve surtout son élément dans un état d'impressionnabilité du système nerveux; aussi, les femmes sont-elles plus exposées que les hommes {28 observations chez les femmes contre 19 chez leshommes), à cette sorte d'accidents. Chez elles, les causes prédisposantes le plus fréquemment en jeu, sont l'état névropathique, la chlorose, l'hystéricisme, etc. (Barié). C'est là, sans doute, selon moi, une des raisons pour lesquelles la pseudo-angine de poitrine d'orignie gastro-intestinale prend souvent des caractères mixtes ; il en résulte qu'il est souvent malaisé de démêler ce qui appartient à la neurasthénie ou à l'état gastrique.

Cauactéues cliniques. — Cette pseudo-angine gastro-intestinale présente des caractères cliniques , qui nous permettront de la reconnaître facilement:

a) . Elle s'observe à tout âge, aussi bien dans l'un que dans l'autre sexe, mais plus souvent chez la femme que chez l'homme;

b) . Les accès sont moins violents que dans l'angine de poitrine vraie;, mais leur durée est plus longue, puisqu'elle peut atteindre une demi-heure à une heure au plus. Ils surviennent le plus souvent après les repas, pendant le travail de la digestion, quelquefois immédiatement après l'ingestion de quelques parcelles alimentaires;

c) . La douleur existe au-devant du cœur, et non sous le sternum, elle est jy^'f^'cofdiale et non sous-sternale ; elle présente moins fréquemment que dans l'angine vraie des irradiations vers les membres supérieurs ; elle consiste dans une sensation de plénitude de la poitrine, plutôt que dans celle d'étreinte et de compression;

d) . L'angine de poitrine vraie n'est pas alliée à des phénomènes respiratoires ou dyspnéiques, et lorsqu'elle survient après les repas, elle se reconnaît toujours par son siège franchement sousslernal, par ses douleurs plus angoissantes, par ses irradiations plus précises, par l'existence concomitante d'accès provoqués par les etforts et la marche. — La pseudo-angine de poitrine des dyspeptiques qui survient le plus souvent après les repas et sous leur influence, se manifeste d'abord par une certaine anhélation, un état d'oppression variable, une sensation pénible au niveau de l'épigastre, accidents auxquels viennent s'ajouter la douleur précordiale, le refroidissement des extrémités, la petitesse du pouls, im état lipothymique plus ou moins marqué, et une douleur vague ou confuse dans toute la région cardiaque. Cette forme d'angor est donc caractérisée par la production presque simultanée d'accidents pulmonaires et cardiaques, par l'existence d'une sorte de dyspnée ou d'anhélation qui accompagne presque toujours ces accès ;

^ e). Presque toujours, on observe, en môme temps, les signes d'un retentissement de l'affection gastrique sur le cœur (palpitations, intermittences, lipothymies, syncopes, symptômes asystohques, augmentation de la matité précordiale surtout dans le sens transversal, existence d'un bruit de galop droit et d'une

<Î22 LICÇONS DE TIIl'inAI'KUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

insuffisance Iricuspidicnnc plus ou moins (lui'ul)l(', accentuation du second bruit pulmonaire, etc.) ;

/). Dans les attacpics pseudo-angineuses môme les plus sévères, la guérison est la règle, et la mort est extrêmement rare, ce qui -est le contraire pour l'angine vraie.

Le DIAGNOSTIC avec cette dernière maladie est donc relativefacile. Mais plusieurs cas peuvent se présenter :

1" La douleur de l'angine de poitrine vraie, par sa prédominance au creux épigastrique au niveau de l'appendice xyphoïdien, peut simuler une affection stomacale. C'est cette forme angineuse que j'ai décrite sous le nom d'œic/me de jjoitrine vraie pseudof/astrcdgique, à siège épigastrique. Je vous renvoie pour ce diagnostic, aux détails dans lesquels je suis entré dans une de mes leçons précédentes*. Qu'il me suffise de vous rappeler que le siège de la douleur peut être à la région de l'estomac, mais que la cause ne réside pas dans cet organe^ et vous en avez la preuve dans la provocation des accès par la marche ouïes efforts;

2° Les accès de l'angine vraie peuvent survenir à l'occasion d'un repas et surtout du repas du soir, et vous commettriez une grave erreur de diagnostic en les attribuant à un trouble des fonctions digestives ; car ici, l'ingestion alimentaire n'a joué que le rôle de cause occasionnelle, très probablement en augmentant la tension artérielle, comme lorsqu'il s'agit d'un effort, d'une marche précipitée ou contre le vent. Dans la description symptomatique de l'accès d'angine vraie, vous vous rappelez que j'ai cité des cas oîi celui-ci survenait non seulement sous la seule influence du travail digestif, mais aussi et surtout par la marche après les repas. Du reste, comme toujours, la production habituelle des accès par les efforts, vous permettra d'établir le diagnostic de sténocardie coronaire;

3" Je vous ai dit que, si la cause occasionnelle des pseudoangines gastriques est due au travail de la digestion, leur cause prédisposante résidait souvent dans l'état névropathique du sujet. €'cst pour cette raison que vous avez souvent affaire à des cas mixtes., la pseudo-angine revêtant à la fois les caractères do

• Voyez p. 369.

rSI=:UDO-A.NGLNli;S RÉFLEXES (523

l'angor des neurasUiéniqucs cL des dyspeptiques. Si vous ne savez pas toujours reconnailre celle association symploraalique, la faute n'a pas une grande importance, puisque les anginoïdes, qu'elles soient d'origine névrosique ou névralgique, se terminent par la guérison. Mais il n'en est pas de même des cas assez fréquents, oii fortuitement l'angine vraie est associée à des troubles gastriques. Voici un goutteiiK : de par sa goutte, il est dyspeptique et atteint d'arlério-sclérose. Celle-ci siège dans les artères coronaires, d'oii accès d'angine vraie. Mais, comme ceux-ci peuvent être relativement rares, tandis que les troubles des fonctions digestives sont plus fréquents, survenant après chaque ingestion alimentaire, et s'associant parfois aux accès angineux qu'ils précèdent ou suivent, vous pouvez, en raison de la prédominance de ces derniers, leur accorder une importance exagérée en mettant tous les accidents sur le compte de l'estomac.

A ce sujet, je vous raconterai le fait d'un malade^ que depuis deux ans, la plupart des médecins avaient soigné pour une simple dyspepsie. Celle-ci se manifestait, il est vrai, par des éructations nombreuses et abondantes après les repas, par des renvois acides, une sensation de plénitude stomacale et de dyspnée. Mais, on n'avait pas remarqué que souvent, non seulement lorsqu'il marchait après les repas, mais lorsqu'il gravissait une pente iï'gèrement rapide, il éprouvait une sensation douloureuse dans la région sternale avec irradiation à l'épaule gauche, et que cette sensation disparaissait immédiatement après l'arrêt de la marche. J'auscultai le malade, je trouvai les artères athéromateuses, les battements du cœur secs et parcheminés, le premier bruit soufflant surtout à droite du sternum; je constatai de plus l'existence d'une légère dilatation de l'aorte reconnaissable par l'augmentalion de la matité de ce vaisseau et l'élévation des artères sousclavières. Dès lors, il n'y avait plus de doute : il s'agissait d'un angineux vrai atteint de dyspepsie, et non d'un dyspeptique attcmt de pseudo-angine. Le traitement iodurc en amenant assez promptemcnt une grande amélioration dans letat du malade, contribua pour sa part à confirmer le diagnostic.

Du reste, pour bien préciser les termes de ce dernier, ic les rcums dans le tableau suivant :

' Obs. gclxxvi.

LKÇO.NS DK TKÉU.U'EUTIQUK ET DE CLINIQUE MÉbICALES

Angine vraie.

{d'origine arlériclle).

Cause anatomi(,iuk : Rétrécissement ou oblitération des artères coronaires par coronarite ou aortile.

Syiim'ÔMKs : Plus fréquente après quarante ans et chez l'homme.

— Durée courte des accès qui sont provoqués par l'eflort.

— Douleur sous-sternale, sous forme de compression ou d'étau, le plus souvent isolée d'autres troubles respiratoires ou autres.

— Signes d'artério-sclérose, d'hypertension artérielle, de dilatation de l'aorte. Pas d'asystolie. Retentissement diastolique de l'aorte, siégeant à droite du sternum, au foyer aorlique. Parfois bruit de galop gauche. Augmentation de la matilé prétordiale, surtout dans le sens vertical.

— Dans l'angine de poitrine vraie, psnido-gastralgiquc, à Kiège épigastrique, accès provoqués par les efforts.

— Les accès surviennent parfois après le repas du soir. Le l'ait de la provocation habituelle des accès parles efi'orls, établit le diagnostic.

Dans l'angine vraie compliquée de troubles dyspeptiques, accès mixtes présentant à la fois les caractères de la sténocardie vraie et de la sténocardie fausse.

Pronostic. Mort très fréquente.

Traitement. Médication artérielle (iodure, Irinilrine). •

Pseudo-angine réflexe.

(d'origine gastro-intestinale) .

Cacsk a.natomiol'e. Distension des cavités du cœur, consécutive aux troubles gastriques.

Symptômes. S'observe à tout âge, peut-être plus souvent chez la femme.

— Longue durée des accès, non provoqués par la marche ou l'effort, survenant après le repas, ou sous l'influence du travail digestif.

— Douleur précordiale et non sousslernale, avec sensation de plénitude de la poitrine, de distension du cœur, avec moins d'irradiations aux membres supérieurs. Douleur vague et confuse de la région cardiaque, s'accompagnant souvent d'anhélation, d'oppression et de dyspnée avec état lipothymique.

— Signes de dilatation du cœur droit accompagnée parfois d'insuffisance tricuspidienne, d'augmentation dans la tension du système pulmonaire. Attaques fréquentes de cardiectasie et d'asystolie. Retentissement diastolique de l'artère pulmonaire siégeant h. gauche du sternum. Parfois, bruit de galop droit. Augmentation de la matité précordiale, surtout dans le sens transversal.

— Dans la pseudo-angine de poitrine d'origine gastrique avec douleurs gaslralgiques, accès non provoqués par les efforts.

— Jamais les accès ne sont provoqués par les efforts.

PuoNosTic. Mort très rare.

Traitement. Médication anlidyspcplique, etc.

rSEUDO-ANGIXKS RKFLEXKS Q2b

Tel est le diagnosUc de la pscudo-angiiie d'origine gastrique. Mais parfois, il se complique, et certains malades étant à la fois neurasthéniques et arthritiques par exemple, on peut voir parfois des cas mixtes oh la pseudo-angine est à la fois d'origine nerveuse, arthritique et gastrique. En voici un des nombreux exemples :

Obs. CGLXXVII. — J'ai été consulté pour une jeune femme atteinte d'accès d'angor pectoris, et au sujet de laquelle le docteur Saint-Ange (de Toulouse), son médecin habituel, a bien voulu m'adresser les notes suivantes :

« M™" S... présente des accès d'angine de poitrine de forme variable, mais qui ne constituent qu'un accident secondaire dans l'alTection dont elle est atteinte. Agée de vingt-six ans, née d'un père arthritique, ayant un oncle qui présente des accès de goutte véritable, cette dame a été pendant toute sa jeunesse, tourmentée par des crises gastralgiques, d'abord éloignées et facilement conjurées, puis plus fréquentes et plus rebelles, surtout depuis sa dernière grossesse, qui remonte à quatre ans. Depuis deux ans, et surtout depuis l'été dernier, les accidents gastriques sont devenus presque permanents : ils consistent dans des douleurs vives, brûlures ou élancements provoqués surtout par 1 alimentation, météorisme, vomissements, et il est arrivé pendant les mois de décembre et de janvier que l'alimentation a été réduite aux proportions les plus restreintes ; de là un grand amaigrissement et une perte considérable des forces. Cette affection gastrique a ete inutilement traitée par toutes sortes de moyens: régime à Vichy P*'''^^^^ ^^aiidc, hydrothérapie, saison

Vers le mois d'octobre dernier, cette gastralgie s'est compliquée de crises Cl angine de poitrine caractérisées par une douleur précordiale violente, angoissante, avec sensation de constriction, état lipothymique, cnses dont la durée atteignait parfois une heure. D'autres fois, on observai phitôt des accidents pulmonaires : dyspnée avec respirations très fréquentes et brèves, suivie d'un état léthargique qui fes'vt?p?^ ''hTf ^'f'''' P^"^^^'^'^^ ï'^^"^^ la "malade ferme

~?j:::tT'!^''ll^''^ spontanément, mais bien plus

fréquo™^^^^^^^^^ ^^"^ l'intervalle des crises, il existe

l'essoXmeL et dl ? P'^f ordiales plus ou moins vives, de trique -ToupI 1^."''' '' P'"'°" "^oi'^s violentes de toux gasqûe chez ir^nlnT • '"'^^^"^^ ^^^"P^o^^^tique, il faut ajouter que, chez la malade, il a paru exister, ù différents intervalles une

HUCUARD. - TUÉn..Vl.. ET CL. MÉDICALES. 40

LEÇOiSS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

sorte d'allernance avec les symptômes gastriques et les symptômes cardio-pulmouaires, qui d'antres fois se réunissent. Dé même, il n'est pas rare de voir les accidents gastriques s'amender pour faire place à des accidents d'entéralgie avec excrétion de produits pseudo-membraneux. »

Cette malade que j'avais d'abord vue en 1882, est revenue me voir dans le courant de l'année 1887 ; elle venait alors de la ville de Niort qu'elle habitait depuis trois ans environ. En 1882, elle avait été sur mes conseils à Bagnères-de-Bigorre, et pendant deux ans les crises pseudo-angineuses ont complètement disparu, sous l'iniluence des eaux et d'un traitement dirigé principalement contre son état gastrique.

Il y a deux ans, d'autres douleurs sont survenues dans la région cardiaque ; mais elles ne ressemblent en aucune façon aux premières : elles surviennent pendant la nuit, jamais après les repas, et sont souvent consécutives à des crises de névralgies variées qui atteignent tour à tour la face, l'épaule et le coude droit. Il n'y a plus de crises dyspnéiques, et les accès pseudo -angineux prennent parfois les caractères que l'on a coutume de rencontrer dans l'hystérie; d'autres fois, ils surviennent sous l'influence du froid et des changements de température, comme on l'observe chez les arthritiques. Du reste, la malade présente une insensibilité de l'épiglotte très accusée, quelques plaques d'anesthésie dans diverses parties du corps, et de plus elle est atteinte de cette sorte d'ataxie thérapeutique spéciale aux névropathes, en vertu de laquelle une quantité presque infini tésinale d'opium ou de colchique produit rapidement des accidents toxiques hors de proportion avec la dose employée.

Cette malade présente encore les attributs du tempérament arthritique puisqu'elle est migraineuse, hémorrhoïdaire et qu'elle a de la gravelle, — Enfin, je constate de la façon la plus manifeste l'existence d'une dilatation légère de l'estomac.

Comme on le voit, cette observation nous démontre l'existence de plusieurs causes (état dyspeptique, neurasthénie, arthrilisme) qui ont certainement agi pour donner aux attaques de pseudo-angine une apparence variée. Les fonctions digestives sérieusement troublées chez cette malade, ont eu leur retentissement sur le cœur et ont donné lieu à la production d'accès angineux dont les caractères cliniques étaient ceux que nous venons de décrire dans cette leçon. L'état de l'estomac s'améliora sous l'influence du traitement; mais le cœur resta troublé, il devint un locus niinoris residentiœ pour la neurasthénie et l'arthritisme dont cette femme était atteinte, et ces deux états morbides ont imprimé à leur tour leur cachet tout particulier à de nouvelles crises pseudo-angineuses.

Pronostic. — La pseudo -angine réflexe d'origine gaslro-intcsliiialc ne présente pus d'ordinaire une grande gravité, elle ne se

PSI':UI)0-ANGI.NF';S lU'FLEXES 627

lerniiiic pas par la inorl. Cela ne veul pas dire que les accès ne puissent pas être exlrômemenL intenses; parfois môme ils ont l'apparence de la gravité, et cette apparence résulte de trois causes : de l'intensité, de la longue durée des accès, et anssi de l'iraraixtion fréquente d'accidents étrangers au syndrome sténocardique (dyspnée intense, vomissements, état nauséeux, etc.)

Voici une observation intéressante d'un malade atteint de pseudo-angine avec les apparences de la gravité :

Obs. CCLXXVIII. - M. F... de S..., âgé de trente-sept ans, m'est adressé le 30 mai 1887, par M. le D'' Bouchaud (de Lommelet, près Lille), lequel m'a transmis sur l'état de son malade, les renseignements suivants :

« Depuis longtemps, il est atteint d'une dyspepsie flatulente, et il éprouve en outre, de temps à autre, des douleurs vives à la région précordiale. Nous avons été témoin, il y a dix ou quinze jours, d'une crise qui a été des plus graves, et comme il n'en avait jamais eu. Elle a duré quelques heures. Pendant ce temps, on a pu constater un état d'angoisse extrême avec douleurs augmentant par la pression à la région du cœur ; le pouls était très faible, presque insensible, irréguher, inégal; la face et les extrémités étaient cyanosées, la peau couverte de sueurs, et à l'auscultation de la poitrine, on pouvait entendre le murmure vésiculaire sans râles d'aucune sorte. Mais, au niveau du cœur, 1 était difficile de percevoir le premier bruit. Cette crise a ete suivie d une légère élévation de la température et d'un abattement profond qui a duré deux ou trois jours. Depuis longtemps, i'ai songe al existence d'une angine de poitrine symptomatique d'une affection de I appareil central de la circulation, et le traitement a été dirige dans ce sens... >

Je vois lemaladeleSO mai'1887, et je note dans ses antécédentsl'existence d un rhumatisme articulaire aigu à l'âge de dix-neuf ans, rhuma-

en oroTn.'' t ^ l'auscultation de

u organe, je ne puis constater qu'une légère surdité du premier bruit; mais je suis immédiatement frappé par l'intensité de retenisemen dialoshque de V artère pulmonaire à gauche du sternum 1 n existe aucun bruit de souffle et pas de bruit de galop là mat'ité precorcuale est augmentée dans le sens transversal, ^ma 'fibl menï'

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première fois, une crise angineuse caractérisée par la sensatLn d'un

LEÇOÎ(S DE TllKllAI'EUTJUin^ KT 1»K CMNigUE MÉUICALKS

étau, d'une sorLc de compression au niveau de l'appendice xyphoïde, avec douleur renutnlunl au-dcvani, du slcrnuin, puis irradiant à l'épaule et au bras gauches. Les trois premières crises sont surveimes k trois mois de distance, elles n'ont été provoquées ni par l'effort ni par la tnarche (le malade assure même qu'il se trouve mieux lorsqu'il marche), elles ont apparu trois heures après le repas, pendant la nuit et ont eu une durée d'environ deux heures, La quatrième crise qui a été la dernière, est survenue, sans cause, à 10 heures du matin et ne s'est terminée qu'à quatre heures du soir ; douleur au-devant du sternum sans irradiations, avec dj'spnée, et symptômes asphyxiques, menaces de syncope, éructations nombreuses, etc.

En m'appuyant sur les troubles gasti'iques, sur leur retentissement cardiaque, sur l'existence du retentissement diastolique de l'artère pulmonaire, sur la nature des accès non provoqués par la marche ou par l'eflort et accompagnés d'accidents étrangers à l'attaque d'angine vraie (dyspnée, accidents asphyxiques, etc.); en m'appuyant encore sur la longue durée des accès et sur leur apparition nocturne, etc., je conclus au diagnostic p&eudo- angine d'origine gastrique, et j'affirme la guérison prochaine du malade par un traitement dirigé principalement contre l'état gasti-ique : hygiène alimentaire, régime sec, laitage, gouttes apéritives et acide chlorhydrique après les repas : Deux ans plus tard, le D'' Bouchaud confirmait le diagnostic et le pronostic par une lettre d'où j'extrai le passage suivant : « Le malade va bien; il n'a pas eu de grandes crises depuis que vous l'avez vu, et l'état de ses fonctions digestives s'est amélioré. »

Traitement. — D'après les détails dans lesquels je suis entré à propos des observations précédentes, vous devez déjà savoir que '.3. médication doit s'adresser surtout à la cause de ces accès pseudo-angineux, c'est-à-dire à l'état dyspeptique, le plus souvent entretenu par une dilatation de l'estomac. Vous aurez donc alors à prescrire le régime sec que Chomel avait imaginé dans le traitement de la « dyspepsie des liquides », que Bouchard a bien formulé en le complétant, et sur lequel j'ai moi-môme insisté il y a plusieurs années' . En voici les principales indications- :

a). Il faut surveiller et régler le régime alimentaire, on rappelant toujours ce précepte de Chomel : « Les médicaments^

< Henri Iliicliard. Du ri-f/imc sec dans les maladies de rcslomac et principale-^ menl dans la dyspepsie des liquides {Soc. de l/icrap., juillol 1884 et Bull, de thdrapeulique. 30 août 188'*, p. 140.)

« II. Iliicliard. Comment doit-on soii/ner la dyspepsie /lalidente? (lievitc générale de clinique cl de IhcrapeuUque, Journal des Praticiens, 1887.)

rSEUDO-ANGINKS RKFLEXKS

no guérissent la dyspepsie que rarement, et avec le concours de riiygiène. » C'est encore lui qui a si bien dit : « On digère autant avec ses jambes qu'avec son estomac. » Donc, vous devez conseiller à vos malades, l'exercice sous toutes ses formes, et surtout une courte promenade après les repas.

Ceux-ci doivent être réguliers, peu répétés (deux ou trois fois par jour), régulièrement espacés (sept à huit heures d'intervalle entre le déjeuner ou le diner).

Il faut veiller à la complète cuisson des aliments ; manger lentement et surtout d'une façon modérée, car on se nourrit plus de ce que l'on digère que de ce que l'on ingère; en un mot, il faut toujours, pour le traitement de toutes les dyspepsies, — qu'elles soient liées ou non à un état de dilatation gastrique, — se rappeler qu'un des premiers problèmes à résoudre est celuici : Ingérer le plus de substances nutritives et digestives sous le l^lus petit volume possible.

Combattre la constipation, soit par un régime approprié, soit par l'usage de quelques laxatifs, en donnant la préférence aux poudres purgatives (par exemple, une cuillerée à café de magnésie et de crème de tartre k parties égales, une pilule de podophylline à 3 centigrammes, un cachet de 30 centigrammes de cascara sagrada à prendre le soir, ou 50 centigrammes de poudre de rhubarbe et de fleurs de soufre au commencement du repas, ou encore après le repas cinq à six pruneaux laxatifs que je fais préparer en jfaisant bouillir environ 250 grammes de pruneaux -Jivec 2 ou 3 grammes de follicules de sené renfermés dans un petit sac de mousseline, etc.).

Boire aux repas, peu et souvent; car, selon la remarque de Beau, les bonnes digestions sont à ceux qui boivent peu; il faut, au contraire, éviter de boire beaucoup et d'un trait de grandes quantités de boissons qui dilatent l'estomac et augmentent son atome. S'abstenir de boissons alcooliques, fcrmentées, sucrées ou gazeuses, de vin rouge, de bières fortes. Donner la préférence pour esboissons : au vin blanc léger dans la proportion d'un quart pour iroisriuarts d'eau d'Alet ou d'Evian (source Cachât), ou encore à la h.ère faible additionnée d'eau, ou à l'eau aiguisée d'une cuillerée à calé de cognac. Le lait ne convient pas à tous les malades; en ont cas, lorsqu'il détermine des aigreurs, des flatulences ou une lendancc d.arrhéique, il faut l'additionner d'eau de Vichy (source

€33 LF.ÇO?;S DE TIIÉRAPKUTIQUE ET DE CLINIQUE MEDICALES

des Célcslins, Hauterive, Sainl-Yorrc) ou d'eau de chaux, ou encore contre la conslipalion, en faire précéder l'emploi d'une dose de 25 cenLigrammes à 50 cenligrammes de bicarbonate do soude cL de poudre de rhubarbe. D'autres fois, quand l'élat dyspeptique n'est pas lieu à la dilatation gastrique, il faut prescrire le régime lacté exclusif ou mitigé, en ayant soin de recommander aux malades de prendre le lait par petites gorgées et non par grandes tasses, tout d'un trait, comme ils le font généralement. Les boissons seront prises à la température ordinaire; cependant, il est des malades qui, en raison d'une idiosyncrasie particulière, supportent mieux, soit les boissons froides ou glacées, soit les boissons tiôdes ou chaudes, et alors dans ce dernier cas, il faut donner la préférence à l'infusion légère de thé.

Eviter dans l'alimentation : d'abord les aliments liquides (potages clairs, café au lait, cliocolataulait, etc., qu'on devra remplacer le matin par une bouillie faite avec la farine de froment, additionnée d'un jaune d'œuf ; ensuite les substances grasses et indigestes : la viande de porc, la charcuterie, les cervelles, les foies et le foie gras, les ragoûts, les fritures, les viandes faisandées ou trop épicées, les poissons gras ou indigestes (maquereau, saumon, anguilles, sardines, homards, écre visses, etc.), les champignons, les truffes, les légumes secs, la plupart des légumes fibreux (choux, navets, salsifis, radis); les féculents non dépouillés de leur écorce;les crudités, les acidités, le fromage fermenté; parmi les fruits : les fraises, figues, noix, noisettes, groseilles, etc.; les sucreries ou pâtisseries ; le pain imparfaitement ou fraîchement cuit.

Donner la'préférence aux viandes rôties, grillées ou bouillies sans sauce ; aux viandes froides, aux purées de viandes, de légumesbien dépouillés de leur enveloppe, aux œufs peu cuits, aux œufs, au lait, aux compotes de fruits, au pain grillé ou bien cuit.

b). Il faiil empêcher le dévelopjiement de flatulences, par l'emploi des substances antifermentescibles et de poudres absorbantes. Parmi les médicaments que l'on doit recommander dans le traitement des dyspepsies, je n'en connais pas de meilleur que le chloroforme. L'action de cette substance est, en effet, multiple : C'est un antifermcntescible assez puissant, comme on le sait ; a litre d'anesthésique, il doit agir favorablement dans les dyspepsies-

flalulentcs; enfin par son action topique congestive, il peut certainement ajouter quelque chose à la congestion physiologique de la digestion. Mais, en raison de cette action locale et irritante, il ne faut pas l'employer à l'état de pureté ou en capsules, comme on l'ordonne trop souvent. Le mieux, comme Lasègue Ta démontré, est d'avoir recours à l'eau chloroformée saturée, d'après une des formules suivantes :

Eau chloroformée saturée 150 gr.

Eau distillée 120 gr.

Eau de menthe -^0 gr.

On prend, soit avant, soit pendant le repas, une cuillerée à café de la mixture précédente, comme de celle qui suit :

Eau chloroformée saturée 140 gr.

Eau de fleurs d'oranger loO gr.

Teinture de badiane 10 gr.

Voici encore une préparation que j'emploie avec succès, le chloroforme étant associé aux excitants de la fibre gastrique :

Teinture de gentiane. \

— de badiane. ^ ââ 4 grammes.

— de noix vomique. ;

Chloroforme XX à XL gouttes.

Filtrez. Prenez 10 à 20 gouttes dans un peu d'eau, un quart d'heure au moms avant le repas.

Immédiatement après le repas, si l'emploi de l'eau chloroformée reste insuffisant, il faut avoir recours à l'acide chlorhydrique qui jomt à ses propriétés eupeptiques une action anlifermentescible bien démontrée. Vous le prescrirez, soit à la dose de 4 à 5 gouttes dans un peu d'eau, soit forme de sirop (250 grammes de sirop de menthe pour un gramme d'acide chlorhydrique; en prendre une cuillerée à dessert ou à bouche après le repas).

On parle beaucoup, et on abuse de l'emploi des poudres dites absorbantes dans le traitement de la dyspepsie flatulente. Or si on ne peut contester, comme le dit Chomel, leurs propriétés bsorbantes lorsqu elles sont placées avec certains gaz dans un recpien merle il n'en est pas de môme lorsqu'elles sont introdu, es dans « le récipient vivant », comme dans l'estomac ou inteslm. En un mot, comme je vous le répète souvent, les

absorbants n'absorbent rien, et quand ils agissent, c'est en vcrlu d'une actiori mécanique sur la muqueuse slernale. Donc, lorsqu'on veut les employer, il l'aut les prescrire à jeun, à l'état de vacuité de l'estomac, alors qu'entrant en contact direct avec sa muqueuse, ils peuvent en modifier le fonctionnement; il ne faut pas les prescrire au début ou dans le cours des repas, alors que perdus dans la masse alimentaire, ils deviennent incapables d'exercer la moindre influence sur cette muqueuse. Ordonnés de cette façon, ils rendent encore quelques services, Voici une formule que je vous recommande :

Poudre de charbon de peuplier 8 gr.

Bicarbonate de soude 6 gr.

Magnésie calcinée ^ gr.

Poudre de Colombo 2 gr.

Pour 40 cachets. Prendre un cachet, au moins une demi-heure ou une heure avant le repas.

Puisque ces poudres dites « absorbantes » ont une action purement mécanique, il est préférable d'avoir recours à des médicaments insolubles et à la fois doués d'un pouvoir antiseptique. Car il faut toujours se rappeler que le traitement de certaines dyspepsies est une question d'antisepsie stomacale. C'est pour cette raison que vous donnerez souvent la préférence à cette formule :

Naphtol B. \ ^

Salicylale de bismuth. > âà 5 grammes.

Magnésie. ; Pour 30 cachets.

Enfin, à titre d'eupeptique, vous aurez recours à la préparalion suivante :

Pancréatine.

Bicarbonate de soude (ou benzoate de soude).

Magnésie.

Poudre de noix vomique. . . . 0,40 ccntigr. Pour 20 cachets. Un cachet au commencement de chaque repas.

Lorsque l'estomac est dilaté, il renferme toujours une corlaine quantité de liquide appréciable par le phénomène du clapotement stomacal si bien décrit autrefois par Chomel. Si les divers moyens que jë viens de passer en revue restent insuffl-

ât 4 grammes.

sanls, il fouL alors pratiquer tous les jours ou tous les deux jours le lavage de l'estomac. On doit le faire, plutôt le malin à jeun, à l'aide du siphon de Faucher, avec un liquide un peu tiède, additionné d'une substance antiseptique ou antifermentcscible. Celle à laquelle je donne la préférence est l'eau chloroformée saturée dans la proportion de trois à quatre cuillerées à soupe pour un litre d'eau naturelle ou d'eau de Vichy, ou encore l'eau additionnée de 5 grammes d'acide borique pour 1000.

Tel est le traitement préventif de la pseudo-angine de poitrine d'origine gastro-intestinale. 11 a une importance capitale qui justifie les nombreux détails dans lesquels je suis entré à son sujet. Car vous connaissez suffisamment le traitement des accès pseudo-angineux, au moment même oii ils se produisent, et j'estime qu'il n'est pas nécessaire de répéter ce que j'ai déjà dit à ce point de vue.

Le mieux, pour vous convaincre de la réalité de ces pseudoangines gastriques, est de vous rapporter quelques observations dans lesquelles le traitement anti-dyspeptique est devenu en même temps un traitement anti-angineux.

Voici d'abord une observation que j'ai déjà résumée dans mon travail sur les angines de poitrine, inséré dans la Remie de ?nédecine * :

Obs. CGLXXIX (résumée). — A. T..., soixante-neuf ans. marchande de quatre saisons, atteinte de rhumatisme chronique depuis quatre ans, souffre de l'estomac depuis huit jours (nausées, vertiges, anorexie, etc.). Avant son entrée à l'hôpital, elle a eu deux fois des accès de pseudo-angine de poitrine caractérisés par une douleur précordiale intense avec irradiations dans le côté gauche du cou et de la mâchoire, amsi que dans les deux membres supérieurs; cette douleur s'accompagne d'un sentiment de plénitude dans la poitrine avec oppression excessive. A son entrée à l'hôpital, on constate les signes évidents d une ddatation du cœur droit (accentuation du deuxième bruit pulmonaire, bruit de galop droit, etc.) ; pas d'athérome artériel. Foie normal.

Un jour, la malade, après avoir avalé une tasse de bouillon, est prise d un accès extrême d'oppression; le pouls est petit, à peine perceptible. Assise sur son lit, penchée en avant, elle se plaint d'une sensauon 1res douloureuse dans la région sous-sternale avec irradiation vers

C3i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

le Côté gauche du cou et delà face qui est un peu cyanosée, et vers les deux membres supérieurs. Après un Irailcnicnl qui a consisté dans l'administralion d'un vomitil', d'un purgatif, du régime lacté, d'amers et d'eupeptiqiies, la malade sort guérie, n'ayant plus éprouvé que deux fois des accès fort atténués d'angoisse pectorale.

Dans le même travail auquel je viens de faire allusion, je cite encore deux autres observations ' intéressantes au point de vue des résultats heureux du traitement.

Pour la première, il s'agissait d'un homme de cinquantetrois ans ^ qui, ayant beaucoup abusé de la boisson, était devenu dyspeptique ; il présentait depuis plusieurs années, les signes d'une dilatation cardiaque portant presque exclusivement sur le cœur droit. A plusieurs reprises, on assiste à des retours de cette cardiectasie, caractérisés par du bruit de galop, l'accentuation du second bruit pulmonaire, un souffle tricuspidien passager, et un état de congestion hépatique ou rénale. Un jour, se croyant guéri, il se fait servir un plat de son pays, de la choucroute. « A la fin du repas, sans cause connue, il est tout à coup envahi par une douleur atroce qui occupe les deux bras, le devant de la poitrine, la base du cou, et va irradiant jusqu'à la nuque. En même temps, un sentiment d'angoisse inexprimable se déclare, la figure est couverte de sueur, il lui semble qu'il va tomber en syncope. Cet état de douleur agonique se prolonge plus d'une heure, et les soufl'rances des bras persistent pendant presque toute la journée, en dépit de vomissements qui surviennent et le soulagent notablement. Le soir, grâce à une injection de morphine, la crise est calmée; mais la constriction thoracique se fait encore sentir, et cette angoisse ne cesse que le lendemain dans l'après-midi, trentesix heures après le début des accidents. Le malade purgé de nouveau, et de nouveau soumis au régime lacté, n'a jamais vu depuis reparaître d'accès semblable. »

Ici donc, la cause occasionnelle a été une simple indigestion; le malade, suivi pendant plusieurs années, -n'a jamais eu de nouvelles crises angineuses, et cela parce qu'il n'a plus souffert de son estomac.

• Observations coninuiiu(|uùcs par M. llcndu. « Obs. CCL.XXX.

Le second malade esl gouUeux ' eL obèse, mais sans signes d'arlério-sclérose ou d'alliérome artériel. En 1881, à la suite de plusieurs repas copieux, il est pris d'étourdissemcnts, de vertiges, suivis bientôt de palpitations irrégulières, d'arythmie, et de sentiment de défaillance. Un jour, après un nouvel excès de régime, il s'aiïaisse sur une chaise, en proie à une douleur horrible, angoissante, qui part du cœur et irradie vers l'épaule gauche. Cette attaque d'angine de poitrine dura dix minutes, et une nouvelle crise se reproduisit à quelques jours de là. Or, l'auscultation du cœur ne permettait de constater l'existence d'aucune lésion de l'appareil circulatoire, et du reste, le seul traitement dirigé contre l'état gastrique du malade fit disparaître les accès angineux.

Pour compléter cette démonstration, laissez-moi vous citer encore l'observation d'une malade^ que j'ai observée pendant près, de dix-huit mois. Agée de vingt-sept ans, sans tare diathésique, elle souffre de son estomac depuis plus de deux ans. Souvent, à la <uile des repas, après avoir ingéré quelques cuillerées de bouillon ou de potage, elle éprouve une sensation d'étouffement accompagnée de palpitations folles et d'une douleur se propageant du cœur à l'épaule et au bras gauches. Ces crises d'étouffement et de douleur durent dix à quinze minutes; cependant, quelques-unes ont persisté pendant près de deux heures. Jamais, elles ne surviennent sous l'influence de la marche ou d'un effort, elles sont liées de la façon la plus formelle à l'état gastrique et aux troubles digestifs éprouvés par la malade. L'ingestion de la moindre quantité de liquide, et même du lait, a provoqué depuis un mois, des crises pseudo-angineuses déplus en plus intenses. Dès le premier jour où elle vient me consulter, je constate l'existence d'une dilatation gaslj;ique que je crois considérable, si j'en juge par l'intensité et l'étendue du clapotement stomacal. La langue est toujours recouverte d'un enduit saburral, et à l'auscultation du cœur, je constate l'existence d'un retentissement diastolique très accentué, au niveau de l'artère pulmonaire. Je la vois une dizaine de fois pendant les années 1886 et 1887, elle m'affirme toujours que les crises pseudo-angineuses surviennent après les repas,

* Dus. CCLXXXI.

• Oiis. CCLXXXII.

' Dos. CGLXXXIII.

636 LEÇONS DE TIIÉnAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MEDICALES

soiivcnL après la première cuillerée de potage, au point qu'elle craint de manger et qu'elle ne mange presque plus, non pas par manque d'appétit, mais par crainte de la douleur. Elle en est arrivée à un état de maigreur considérable, puisqu'elle aurait perdu de son poids plu§ de trente livres en une année. Enfin, elle m'apprend que quelques-unes de ses crises se terminent par de véritables attaques de nerfs, par des pleurs, et par l'émission d'une urine abondante et claire comme l'eau de roche. Je reconnais du reste, chez cette malade, l'existence d'un état névropathique réel, caractérisé par la sensation de la boule hystérique, par des pleurs sans motif, par l'ancsthésie presque complète de l'épiglotte. De la sorte, chez cette malade, il s'agissait d'une de ces pseudoangines mixtes dont je vous ai déjà parlé, et deux indications thérapeutiques s'imposaient : 1° il fallait modifier l'état gastrique; 2'' il fallait modifier l'état du système nerveux. J'ai rempli la première indication en la soumettant au régime sec, en lui faisant pratiquer fréquemment des lavages d'estomac. J'ai rempli la seconde en prescrivant le séjour à la campagne et l'hydrothérapie. Après deux ans de traitement, cette malade était complètement, guérie de ses accès pseudo-angineux qui avaient tant effrayé son «ntourage.

II. — Les pseudo-angines toxiques dont l'étude va terminer cette leçon, ont été déjà étudiées au sujet du tabagisme et de ïalcoolisme.

J'ajouterai que Vcrgolisme est sans doute, par suite de l'action vaso-constrictivc du seigle ergoté, capabl? de produire quelques manifestatians angineuscs ; mais la question pour moi reste en suspens; et si Neslcy Mills a observé des accidents douloureux ressemblant à l'angine de poitrine après une application locale d'crgoline, ce fait est insuffisant pour démontrer l'existence d'une sténocardie ergotique.

Il en est de même de Vimpaludisme qu'on pourrait bien accuser, par analogie, de produire des ischémies viscérales ou cardiaques, puisqu'il donne lieu si souvent à des troubles vaso-moteurs et à la syncope locale des extrémités. Je n'ai pu

l'SEUJJU-A-NUIiNES TUXKJUKS 6o7

trouver à oc sujet qu'une seule observaliou duc à M, Moursou*, dans laquelle les attaques d'angor pcctoris survenaient après les frissons de l'accès dé fièvre chez un paiudiquc atteint de la maladie de Raynaud. Mais, cette observation est très sujette à conteslalion, puisque le malade présentait « un bruit de souffle systolique assez râpeux », au sujet duquel on doit discuter l'exislence d'une endocardite avec lésion aorlique, dont Dutrouleau a cité des exemples dans l'intoxication palustre.

L'angine de poitrine dans l'empoisonnement par Yoxijde de carbone attend encore sa preuve, quoique J. Renaut (de Lyon) ait vu survenir sous celte influence des troubles passagers du muscle cardiaque (palpitations, faux-pas du cœur, tendance à l'état syncopal, etc.), et des accidents ressemblant à l'ang'or pectoris'.

Il n'en serait pas de même de l'influence du thé^ et dès 1817, Percival rapportait l'observation suivante^ :

Obs.GGLXXXIV. — Un gentleman qui devait parcourirà pied les côtes du Dévonshire, se mit en route par une chaude matinée de l'été. Avant de partir, il déjeuna avec une forte infusion de thé vert, puis après avoir marché pendant douze mille, il avala une même quantité de la même boisson; après avoir fait encore neuf mille, il reprit pour la troisième fois pour toute nourriture une grande quantité d'infusion de thé vert avec un peu de pain et de biscuit, et se coucha de bonne heure. Quelques instants après, il éprouva quelques sensations pénibles et insolites à la région pécordiale avec sensation de se trouver mal. Deux heures se passèrent dans un sommeil agité, avec une respiration irrégulière, de l'oppression, des palpitations, et la sensation d'arrêt du cœur. Puis, il ressentit une douleur aiguë au cœur, et il semblait à chaque instant menacé d'un évanouissement. Le pouls était faible, irrégulier, très uitermittent, et toutes les cinq ou six minutes survenait un léger accès simulant l'asphyxie. Le malade réveilla son domestique à grand'peine et prit deux pilules d'opium d'un grain chacune avec une petite quantité d eau-de-vie. Ce remède ayant amené une amélioration temporaire, le malade essaya de se rendormir, mais au bout d'une heure il futencore réveillé par l'oppression au milieu d'une sueur froide. Il

«.wî.l""/'""';,^'"'^^ '^""'^"^ ^'«^^'/'.'/'^'^ ^omle des exlrémilcs et sur quelques Url !7^ T vaso-moteurs dans leurs rapports avec la /lèvre intenJSe (Afc/i. de med. navale, p. :'..j7, mai 1880.)

n^^îiL!^e'r^di!!^J '^^'•^iopatldes d^oriqinc anoxé-

mtque {steatose cardiaque, angme de poitrine, etc. Lyon médical, n» 3, 1880.)

reprit alors une pilule d'opium et un p(îu plus d'eau-de-vie, et il put alors prendre un sommeil calme et profond. Le lendemain matin il se réveilla à l'heure habituelle dans un excellent état de santé.

Voici deux autres observations citées par Stokcs :

Obs. CGLXXXV. — Il y a plus de trente ans, un de mes confrères vint me trouver dans le milieu de la journe'e pendant l'été. Je lui ouvris la porte, et aussitôt il me dit, paraissant en proie à une grande terreur : « Je viens vous prier de me laisser entrer, et mourir chez vous. î L'ayant fait asseoir, j'examinai son pouls que l'on sentait à peine et qui était extrêmement irrégulier; le malade avait la conviction qu'il allfiit succomher. Il me raconta qu'il avait pris beaucoup de thé vert très fort pendant la nuit précédente. Je lui fis prendre un grand verre d'eau-de-vie de cerises et le fis coucher. Après quelques heures de sommeil, il se réveilla débarrassé de toute sensation pénible

Obs. GGLXXXVI. — Un gentleman arrivé à l'âge moyen de la vie, maigre, très intelligent et érudit, avait pris l'habitude, pour veiller tard dans la nuit, de prendre une grande quantité de thé très fort. A la longue, il se produisit un état que nous allons décrire : le malade devint sujet à des paroxj-smes pendant lesquels le cœur battait rapidement et avec force, sans irrégularités et sans intermittences; en même temps, il survenait de l'oppression et une gène douloureuse à la région précordiale avec sensation de mort imminente. La respiration était précipitée et laborieuse. Ces accès se reproduisirent avec une telle intensité et si fréquemment, que ce gentleman acquit la conviction qu'il était atteint d'une affection avancée du cœur, et probablement de l'aorte. La force morale fléchit et le malade s'attendait chaque jour à succomber, pendant un de ces paroxysmes effrayants. La durée de l'accès était variable. Dans les intervalles qui les séparaient, on ne percevait aucun signe d'une affection du cœur; les bruits et les fonctions de l'organe étaient parfaitement naturels. — (Yient ensuite la description d'accidents novropathiques rappelant ceux de l'agoraphobie, le malade « ne pouvant marcher sur un terrain uni au point que pour traverser la ville il était obligé de se tenir aux barreaux qui bordent le chemin », et cependant, il pouvait gravir ou descendre à la course, les montagnes les plus accidentées.) Après avoir suspendu absolument l'usage du thé, le malade vit tous ces accidents cardiaques disparaître, mais il conserva toujours la même frayeur pour nuirchcr sur un tcrram uni.

* OIjs. de llarvcy (cité par Slokcs, loc. cit., p. 527).

PSEUUO-ANGliNIiS TOXIQUES

J'ai observé pour nui part dea.x. cas d'angine do poitrine chez des malades faisant abus du tlié :

Obs. CGLXXXVII. — AP^-McS..., âgée de trente ans, de constitution lymphatique, blonde et présentant un certain embonpoint, aurait présenté il y a trois ans quelques accidents du côté de la poitrine caractérisés par des bronchites répétées et une toux fréquente. Plusieurs médecins consultés àTétranger, en Allemagne, en Espagne et en Angleterre où la malade s'est trouvée successivement, ont été d'un avis différent, les uns admettant une tuberculose au premier degré et à droite, les autres soutenant qu'il n'y avait aucune trace d'affection tuberculeuse. En tout cas, je ne constatai au mois d'avril 1886, aucun signe permettant d'affirmer l'existence d'une tuberculose commençante. Mais, ce qui tourmente le plus la malade, c'est l'existence, depuis plus de deux ans, d'accidents extrêmement douloureux qui surviennent de la façon suivante : subitement, sous l'influence d'une émotion, ou encore d'une façon spontanée, pendant le jour et le plus souvent pendant la nuit, elle est prise de folles palpitations « à lui rompre la poitrine », à uiî tel point que la paroi précordiale paraît violemment soulevée en masse, puis une douleur extrêmement vive commence à la pointe du cœur sous le mamelon, remonte vers le sternum, irradie au cou, à la face, puis de là se dirige vers le bras gauche où elle ne dépasse pas le coude; la malade alors, en proie à une vive angoisse, se soulève, se penche en avant, et attend pendant quelques minutes que cet orage se calme. La face se couvre parfois d'une sueur froide, elle devient très pâle, et les extrémités, se refroidissent. Ces accès se sont produits un très grand nombre de fois, presque tous les jours ou tous les deux jours, depuis deux ans.

L'examen du cœur et de l'aorte est absolument négatif, et les deux pouls sont normaux et égaux. Cette dame n'est ni iierveuse ni rhumatisante. C'est alors que recherchant dans ses antécédents héréditaires ou personnels, pour bien connaître l'origine de cette angine de poitrine, j'appris qu'elle faisait depuis près de deux ans et demi un abus considérable de thé très fort qu'elle prenait cà la dose de quatre à six tasses par jour. Pensant que cet excès pouvait être la cause de ces attaques angineuses, j'ordonnai pour seule prescription de cesser 1 emploi de cette boisson. Après quinze jours, les accès avaient complètement disparu, et aujourd'hui 13 septembre 1886, la malade ne conserve plus que le souvenir des attaques passées.

cèdent n'™Z- ~ ""^1- '''' q-rante-six ans, sans antérorUaue ou H.^^^ rhumatismal, sans aucuae trace de lésion ext êmeinent vt ll^"'' 1^°^'' ^es palpitations

Dlis sl vènfHrn ? surviennent dans la journée ou li nuit, le

du cTurs. nnZ ^^^7.^P°"^^^e'«' ^vec douleur à la partie moyenne du cœur, se propageant jusqu'au cou et à l'épaule gauche. L'angoisse

GiO LEÇONS DE TIIKUM'EUTIQUI': HT l»K CLINIQUE MÉDICALES

est peu marquée. J'apprends qu'à l'occasion des visites du jour de l'an, celte dame avait bu quotidiennement depuis quinze jours trois ou quatre tasses de thé assez Ibrt, et qu'elle avait continué depuis cette époque jusqu'au mois d'avril à prendre deux ou trois tasses de thé pendant ses visites, et à cause de la coutume du tea five o'clock. Je lui fis supprimer cette habitude et tous les accidents disparurent.

Toutes CCS observations ne sont pas absolument concluantes. Je commence par les miennes : elles sont relatives à des femmes, et par conséquent, on peut toujours et on doit discuter l'influence d'un état névropatliique primitif, ou d'une névropathie secondaire produite parle théisme, et devenant ainsi la cause indirecte d'accidents pseudo-angineux.

D'un autre côté, vous avez vu que, dans une des observations de Stokes, le célèbre clinicien insiste sur la description d'accidents névropatliiques rappelant ceux, de l'agoraphobie. Quant aux observations de Harvey et de Percival, elles sont encore sujettes à contestation ; car, vous pouvez y lire que les malades ont eu ces crises angineuses « après avoir absorbé plusieurs tasses de thé vert », et l'on peut dès lors incriminer l'état gastrique.

Néanmoins, l'abus du thé, plus que celui du café, est capable de déterminer des troubles cardiaques parmi lesquels des palpitations extrêmement violentes occupent ,1a première place. Ces palpitations sont du reste notées dans beaucoup de ces observations, et dernièrement M. Potain attirait comme moi l'attention sur ce point :

t J'ai vu, dit-il, un confrère' sujet à des palpitations fréquentes, énergiques, intenses, presque continues, qui avaient fait crou-e à une affection cardiaque. C'est à ce point que le jour où je le vis, il venait ne me demander qu'une chose : combien il lui restait de temps a vivre. Je l'auscultai. Ne trouvant pas de lésions cardiaques capables d expliquer les symptômes dont se plaignait le malade, je songeai a des palpitations indépendantes d'une lésion organique, et je cherchai dans l'histoire du malade si je ne rencontrerais pas une circonstance capable de les expliquer. Comme il n'y avait pas l'ombre d'une maladie nerveuse, je recherchai si je ne trouverais pas l'explication désirée dans l'hygiène suivie par le malade. C'est alors que j'appris qu il iaisait habituellement un usage excessif du thé. Le thé fut supprime et la maladie du cœur disparut. »

< Semaine médicale, 25 décembre 1884, p. 505, - Ous. CCLXX.XIX.

Le thé renferme près de 2 pour 100 de caféine, tandis que le café n'en contient que 0,20 ou 0,80 pour 100, 15 pour 100 d'acide tannique, au lieu de 5 pour le café. Il est probable que l'action physiologique du thé est due, non seulement à la caféine, mais aussi et surtout à l'essence qu'il contient. Dans tous les cas, la caféine du café est absolument analogue à la caféine ou théine du thé, et l'une n'a pas une action plus forte que l'autre, contrairement à l'opinion de quelques auteurs.

Chez les dégustateurs de thé en Amérique, Morton (de New- York) a, dès 1879, constaté les signes d'un véritable empoisonnement caractérisé par de l'excitation cérébrale, de la céphalalgie, un sentiment d'augmentation de forces; puis bientôt, par des accidents de dépression, par de l'affaissement mental, de l'insomnie, des terreurs, des hallucinations de l'ouïe, l'augmentation de la diurèse et la dyspepsie. •

De son côté, William Bullard (de Boston) revenant encore sur cette question, confirmait ces dernières recherches, et signalait chez les buveurs de thé (par profession ou par passion) l'existence de troubles psychiques, d'altérations fonctionnelles de la sensibilité et de lamotilité, de troubles gastro-intestinaux, et d'un état neurasthénique des plus prononcés.

Tous ces accidents, bien mis en relief par M. Eloy* ne peuvent-ils pas être invoqués pour expliquer la production des accès angmeux ? Il en résulterait que ceux-ci seraient produits indirectement par le thé, et seulement à la faveur de la neurasthéme et des troubles dyspeptiques qu'il détermine.

Il en serait de môme pour le café, et M. Gueilliot (de Reims) ^ dans ses études sur le caféisme chronique , n'a pas noté, plus que moi, existence de crises angineuses. Mais, comme l'abus du thé le caféisme chronique aboutit le plus souvent à des symptômes de dyspepsie, de nervosisme, à des névralgies diverses, à une excitation cardiaque caractérisée par de violentes palpitations augmen ees encore par l'état anémique des sujets, à des secousse musculaires et à du tremblement. Dans ce conditions le ne serais pas étonné de voir signalée un jour l'existence de crises

R^^ue générale de clirlique et ar^ZuU^^^^^^^^ ''''''■''''^ '''''

lllICHARD. — TUKRAP. ET CL. MÉDICALES. 4|

m LEÇONS T)E TIlftUAPRUTIQUK ET l3E CLINU3UE MÉDICALES

angineuses; mais alors, celles-ci ne relèveraient qu'indirectement de l'intoxication caféique à la faveur de troubles gastriques et névropathiques produits par cette dernière. Je vous ai montré ainsi dernièrement un malade» qui absorbait depuis deux ans près d'un demi-litre d'infusion de café par jour. Il en était résulté un état névropathique très accusé, et l'existence de palpitations douloureuses très intenses, s' accompagnant le plus souvent d'une sensation d'angoisse cardiaque. — De son côté, Max Colin a observé un cas de caféisme aiffu chez un malade ' qui avait fait usage d'une infusion de 80 grammes de graines torréfiées de café. Deux heures après, survinrent des vertiges, de la céphalalgie, un tremblement généralisé, des palpitations angoissantes, des nausées et des vomissements, des rougeurs de la face, une angoisse précordiale sans irradiations douloureuses ; le pouls était à 100, très plein; les battements du cœur étaient normaux, et le malade éprouvait de fréquents besoins d'uriner.

Que conclure de tous ces faits? C'est que l'étude des angines toxiques constitue encore un chapitre d'attente. Il n'y a d'exception que pour les angines tabagiques, dont je vous ai prouvé l'existence réelle, et dont je vous ai tracé les caractères cimiques.

Je vous démontre aussi par là, qu'une classification des angines, basée sur leurs causes, peut exposer à des erreurs, puisque la catégorie des angines toxiques ou diathésiques, par exemple, renferme des états morbides absolument différents par leur nature, leur pronostic et leur traitement. C'est pour cette raison que je vous ai dit et souvent répété qu'il ne faut pas dire angine de poitrme diabétique, mais angine de poitrine chez les diabétiques, parce que celle-ci, suivant les cas, peut être de nature artérielle ou névralgique. De même, il ne faut pas dire : angine de poitrine goutteuse, parce qu'alors on aurait de la tendance à réunir des manifestations dont le pronostic et le traitement sont absolument différents.

Dans le nicotisme, je vous ai démontré que la même distinc tion clinique doit être établie : le tabac peut prodmre, en ellei, les accidents de l'angine de poitrine vraie par sclérose ou spasme des coronaires, ou encore ceux des pseudo-angines soit pai névralgie du plexus cardiaque, soit par l'intermédiaire des troubles dyspeptiques.

'Oiis. CCXC. — 'Oiis. CCXCI. (Thdrap. Monatsiieftc 1880.)

PSKUDO-ANGINES TOXIQUES 643

Il en résulte, encore une fois, qu'une classification des angines de poitrine basée sur leur étiologie, est tout à fait insuffisante et prête à l'erreur, au lit du malade. Dire qu'une slénocardie est goutteuse, ce n'est rien apprendre au point de vue du diagnostic et surtout du pronostic; il importe bien plus de savoir si cette sténocardie d'origine goutteuse appartient à la catégorie de celles dont on meurt, ou plutôt de celles dont on guérit, de celles auxquelles on doit appliquer la médication iodurée, ou de celles que l'on doit traiter par les anti-dyspeptiques, par les antinévralgiques, ou par les médicaments anti-goutteux (colchique, salicylates, etc.). '

Une classification excellente, serait celle qui serait basée sur la cause anatomique du syndrome. Pour l'angine vraie, l'appellation d'angme artérielle ne fait plus de doute. Mais il n'en est plus de même pour les pseudo-angines, et une seule et même désignation au point de vue anatomique ne suffirait pas, puisqu elles relèvent de causes et de processus diflérents (névralgie hypérémie, névrite du plexus cardiaque, dilatation du cœur dans les affections gastriques, etc.).

Donc, au triple point de vue du diagnostic, du pronostic et du fîca ford 'l'"" ' terminologie et la grande classi-

san dont, ""^"^^^ P^-^^ait,

dwt objection très byzantine sur la désignation

sérieuse, et j ai deja proposé en 1883 de remplacer cette dénommation par celle d^an,ino^-de. Il est bien certain qu'il n'y a de ausses que les maladies simulées. Mais les expressions dl faul roup de/«^.. asthmes, de pseudo-épiiepsies ou de mouvem^ s Pileptiformes, sont des locutions consacrées par l'usage eT pa les besoins de la clinique; elles sont assez compréhensibles nour ne jamais exposer à des confusions. Je préfère me'me es e'^e^

certfinstL' rd crivenT '^^^^^^^ ^-q-"-

anciens que j'ai contrll li ^1^: ''''

YIN&T-CINOUIÈME LEÇON

I Diagnostic — Interrogatoire de deux malades atteints, l'un d'angine ' vraie l'autre d'angine faus&e ou anginoïde. Exemple, dans le cours d'une pseudo-angine, d'une syncope hystérique opposée à la syncope angmeim de la sténocardie artérielle. Pronostic bénin dans le premier cas, et grave (3,3,118 1g SGCorid.

Diagnostic avec les névralgies dorso-intercostales, brachiales, dorsobrachiales, diaphragmatique, etc.; avec la dyspnée de Cheyne-Stokes. Angoisse cardiaque, et angoisse respiratoire. ,

Au point de vue anatomique et clinique, cinq cas peuvent se présenter dans l'angine vraie : 1° une lésion orificielle de l'aorte (rétrécissement et insuffisance isolés ou réunis); 2» dilatation ou anévrisme aorte avec ou sans lésions d'orifice; S» aortite chronique avec ou sans lésions d orifice; 40 Coronarite primitive sans lésion f ^ ™' ' 50 Coronarite chronique ou aiguë associée aux lésions de] arbre aortique.

II Traitement - A. Traitement préventif. (Dans l'intervalle des accès, traitement de la lésion.) Trois indications thérapeutiques :

a. Il faut combattre par le traitement hygiénique et medicamen eux la tendance à l'hypertension artérielle; - b II faut diriger le trait^nen contre l'aortite et le développement de l'arter.o-sclero e, - c II fa^^^^ voriser et faciliter le travail du cœur, en s'adressant soit au cœur lui même, soit plus souvent aux vaisseaux. • ^-^^fj^n • Hvcriène

Préceptes thérapeutiques, relatifs à cette dernière indication . Hj^icne et régime alimentaire. Indication de réduire a masse d-^sang séquent de diminuer le travail du cœur par le rationnement des boissons et par l'augmentation des sécrétions. . • „r^r^oPtipnt îi

Étude critique sur la « méthode d'Œrteb, dont la priorité appartient d Corrigan et à Stokes. Ses indications et ses contre-indications Énumération des nombreuses médications instituées depuis 1 /68 contre

l'angine de poitrine.

Traitement /u/ûriémçife; hygiène alimentaire.

Traitement de l'aortite, de la coronarite et de l'^^rtcno-sclerose. ^ Médication iodurcc : Action physiologique et thérapeutique des ^oûnves^ leur action dépressive sur la tension artérielle (Eloy et .""«^^aid Bo«o^ lopolT et Sokolowski) et leur action sur les parois artérielles. lo^»"/^" potassium et iodure de sodium. L'iodure n'agit pas comme a"^'-"*:;:^' ^ique - Exemples d'améliorations ou de guérisons d angine de poiume

par la médication iodurée. Statistique de la mortalité des angines de poitrine abandonnées à elles-mêmes, opposée à celle des angines traitées parles iodures.

Accidents d'iodisme. — Intolérance iodurée; primitive ou secondaire Ses deux causes. Moyens de la combattre (association de l'opium de l'ar' senic, de l'antipyrine, du régime lacté, etc.).— Inconvénients de l'a médi cation iodurée. "icn-

Des eaux minérales, de l'atmosphère maritime dans les cardiomthise vulvulatres et artérielles, et dans Vangine de poitrine. — (Eaux de Baenols (de la Lozère), Chaudes-Aiguës, Saint-Nectaire, Vichy, Mont-Dore, Aix en Savoie, Neris Vittel, Contrexeville, Evian, Argelès Brides en Savoie Cadova Nauheim, etc.) - Nombreuses contre-indications des eaux miné^ raies et du séjour sur le bord de la mer dans les cardiopathies!

I. Diagnostic. - Dans les leçons précédentes, i'ai insisté à plusieurs reprises sur le diagnostic de l'angine vraie et des angines fausses ou anginoïdes. On ne saurait jamais trop insister sur cette distinction clinique dont l'importance ne vous a pas échappe puisqu'il en résulte une différence capitale dans le pronostic et le traitement. Pour vous en montrer mieux encore les aractères, je vais vous faire assister rapidement à l'interrogatoire

rentlTdeTf T ''''' ''''' ^^^^^^ diagnostic' diffé^

l es Ibo de ÎT"''".™^ avec d'autres syndromes ou malades, j aborderai la question capitale du traitement que ie traite à dessem a cette place, après vous avoir présenté la longue 1 sT L des pseudo-angines et vous avoir déjà fait ainsi pressent les grandes différences dans les indications thérapeutique sXant a nature nerveuse ou artérielle du syndrome angineux

trine%'rr"' que je vous présente^ est atteint d'angine de poi- Faites-vous ZI dT^a^ iSf '"'^ P--^

' Obs. CCXCIl.

des coliques néphrétriques, est mort du diabète et d'une hypertrophie du cœur. Ma mère est morte de fluxion de poitrine à quarante-cinq ans. Un de mes frères est mort d'un « anévrisme au cœur ». line de mes sœurs souffre d'un rhumatisme noueux. Jusqu'à l'année dernière, j'ai beaucoup fumé, et j avoue avoir fait des abus de boissons alcooliques pour me consoler de profonds chagrins causés par des perles considérables d'argent.

(Je vous fais remarquer, messieurs, que beaucoup de causes ' se trouvent déjà ici réunies pour produire l'artério-sclérose : tabagisme, syphilis et alcoolisme, ce dernier se manifestant par des caractères cliniques bien connus (tremblement des mams, vomissements pituiteux du matin, sommeil agité, cauchemars, une attaque de délirium tremens l'an dernier à l'occasion dune broncho-pneumonie grave accompagnée de- quelques symptômes de gangrène bronchique, etc. 11 n'est pas jusquà sa profession consistant à faire de fréquents efforts et à porter des fardeaux, aui n'ait contribué à favoriser l'évolution des lésions artérielles. L plus, vous savez que, d'après moi, §7"^ Pt les chagrins jouent également un rôle important. Enfin, 3 attire llo JZl a tention sur l'influence héréditaire : diabète, affecrns du cœur et surtout des artères chez les ascendants et les

collatéraux'.)

D - Racontez-moi l'histoire de votre maladie.

R __ Je suis malade depuis environ dix-huit mois Je m'aperce-

^"g^^ilmale) une Violente douleur, j'ai cru -

poLine, el que colle-ci s'enfonçail; -^^l'^'^^^^X a remonté iusm'à l'6paule droite, puis elle est ««^ccnQuc dedardu bras jusqu'L deux derniers doigts dans lesquels J ' • l"é des fourmillements. J'ai cru alors mounr. Je "e su>s . ;6U; parce que je ne pouvais plus continuer ma marche et quelques

DIAGNOSTIC DE L'ANGINE DE l'OITIUNE VRAIE 647

instants après, la douleur a complètement disparu." Mais, depuis cette époque, je ne puis marcher un peu vite, presser mon pas, monter les escaliers, porter un fardeau un peu lourd, sans qu'immédiatement la douleur revienne. C'est à ce point que je puis les faire venir et disparaître presque à volonté, et je m'imagine que si je pouvais vivre sans marcher ou faire un mouvement, je ne serais pas malade.

D. — Avez-vous eu d'autres crises qui n'étaient pas provoquées par le mouvement?

R.— A deux reprises différentes, j'ai été pris subitement pendant la nuit, et sans que j'aie fait un effort, d'une douleur extrêmement violente qui a duré près d'une demi-heure, alors que les autres accès du jour n'avaient duré que quelques minutes.

D. — A quoi ressemble cette douleur? Dites-m'en bien les caractères.

R. — Ce n'est pas une douleur comme les autres, je n'ai pas d'élancements, c'est comme si une énorme main de fer me comprimait et m'enfonçait la poitrine. Dès que cette douleur arrive je SUIS obhgé de m'arrêter, et peu à peu, elle disparait;' autretois, j ai eu une sciatique qui m'empêchait aussi de marcher mais pas de la même façon. '

D. - Puisque cette douleur, dites-vous, ne ressemble pas aux autres, dites-moi si elle s'accompagne d'une certaine angoisse e vais me faire comprendre : On vous marche fortement sur le pied, de façon à l'écraser; vous ressentez une très vive souffrance; mais il ne vous viendra pas à l'idée, malgré son intensité que vous pouvez en mourir. La douleur que vous ressentez a a poitrine peut être beaucoup moins vive, et cependant ne vous donne-t-elle pas l'idée et la crainte de la moi^rQuand je dis : crainte de la mort, je ne prétends pas que vous avez toujours peurde mourir;ilne s'agitpasici d'une question de cour ge

0 iXs dVcX '''''' «'-compagne toujours ou presqt toujours de celte angoisse caractéristique qui vous fait incons-

dc"l-.i;onl"l"7 V " ^"^"5 dayoir k peine !.. douleur, et d éprouver une sorte d'oppression à la poi-

trine, oppression qui ressemble bien à cette espèce d'angoisse dont vous parlez,

D. — Vous parlez « d'oppression ». Quand surviennent vos accès, vous éprouvez donc de la peine à respirer?

R. — Jamais. J'ai même remarqué qu'au moment des plus forts accès, ma respiration est libre, comme au moment où je vous parle. Je retiens même ma respiration, pensant moins souffrir.

D. — Puisque vous avez eu une sciatique, vous savez peut-être qu'en pressant le doigt sur certains points en arrière de la cuisse, on provoquait et on augmentait la douleur. En est-il de môme pour vos douleurs de poitrine ?

R. Je ne sais pas. Mais un jour cependant, j'ai reçu un fardeau en pleine poitrine, et la douleur n'est pas venue.

(Je vous fais remarquer, à ce sujet, messieurs, que la pression sur différents points de la région cardio-aortique ne détermine aucune phénomène douloureux, et ne provoque même pas un accès angineux. Pour le produire, nous allons prier le malade de courir un peu vite dans la salle... Tenez, le voilà qui s'arrête, il porte inconsciemment la main au sternum, sa face pâlit; il dit d'une voix entrecoupée, ressentir une violente étreinte, une sorte d'étau qui lui comprime la poitrine. Nous l'auscultons et nous trouvons que son cœur bat normalement, sans aucune précipitation de ses battements; cependant je vous fais remarquer que le pouls gauche est plus faible, plus concentré que le droit. Le malade s'est arrêté et la douleur a promptement disparu. Il regagne son lit et voici les renseignements que nous fournissent l'auscultation et la percussion : Au cœur, le premier bruit est sourd et parcheminé sans bruit morbide ; le second bruit est retentissant surtout à droite du sternum, et ce sont là les seules modifications que nous constatons. Mais, à la percussion, je vous fais constater l'augmentation de la matité de l'aorte qui dépasse de deux travers de doigt le bord sternal droit; vous voyez aussi que les artères sous-claviôres sont plus élevées qu'à l'état normal, et que les artères cervicales sont animées de battements plus accentués que d'ordinaire. Les pupilles sont normales, mais la cornée présente un cercle sénile des plus nets. Les artères temporales sont sinueuses et dures ; les artères radiales sont rigides, et le pouls gauche reste plus faible que le pouls droit.

Ici donc, le diagnostic s'impose : artérîo-sclérose et même athérome artériel; aortite chronique et dilatation de l'aorte.

Quand même je n'aurais rien constaté du côté de l'aorte et ce

fait se réalise dans les cas assez fréquents oii il s'agit d'une coronarite sans aortite, ou encore d'une aortite limitée au pourtour des coronaires, — j'aurais affirmé le diagnostic d'angine artérielle, d'angine vraie, pour la seule raison que voici : les accès sont presque toujours provoqués par l'effort, il s agit à proprement parler d'une claudication intermittente du cœur. L'existence de deux crises spontanées et nocturnes n'infirme en rien le diagnostic car je vous ai dit que le seul fait d'avoir des accès provoqués pa^ 1 effort suffit pour l'établir de la façon la plus formelle. Cet homme que nous allons soumettre à la médication artérielle (iodure trimtrme, nitrite d'amyle, etc.) peut un jour mourir subitement,' de syncope non accompagnée de douleur'.)

Je vais maintenant vous présenter une autre malade. C'est une iemme âgée de trente-trois ans^

Demande. - Depuis combien de temps êtes- vous souffrante et comment votre maladie a-t-elle commencé ?

Réponse. - Je suis malade, seulement depuis six mois. Ma maladie a commencé tout à coup et sans cause. Une nuit vers minmt, j ai été réveillée par une douleur très forte que i'ai res sentie au cœur; j'ai eu alors un grand frisson, j'ai eu très froid au point de ne pouvoir me réchauffer; mais j'ai été bien étonnée d voir que ce refroidissement n'existait que du côté gauche que les doig s de la main étaient très pâles, comme x!Z^on a 1 onglée, e qu'ils étaient presque insensibles. Au bout de dix minutes, la douleur est devenue très violente et s'en est allt jnsquaux deux bras. J'ai souffert ainsi pendant deux L^l:'::

son'.7es'~er, ''''''' ^^^^^ ' P^P- ^^uoi

R. - Tous les jours alors les mômes crises se sont reproduites ;

la Virdlrbe.""' ''''' '^''^ "balade mourait subitement en allant à

' Ohs. CCXCIII.

m LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

parfois, elles commençaient par le frisson, et la douleur du cœur n'apparaissait qu'après. Mais, elles survenaient le plus souvent la nuit, toujours à la môme heure. Dans le jour comme dans la nuit, ces crises si douloureuses surviennent à propos de rien, et c'est ce qui me tourmente. Pendant que je parle d'une façon très calme, que je reste bien tranquille dans mon lit, cette crise revient. Ainsi en ce moment, en vous parlant, elle pourrait revenir.

D. — Dites-moi bien quelle est la nature de la douleur, comment la crise se termine, et si elle vient par un mouvement, par un effort, par une marche un peu rapide ?

R. Cette douleur est si forte qu'elle me fait crier et que je crois en mourir; elle existe là, au cœur (elle montre la .partie moyenne de la région cardiaque). Pour bien vous en faire comprendre la nature, je vous dirai que mon cœur me semble gros, trop gros; d'autres fois, cependant, c'est comme un poids qm écraserait ma poitrine; alors je suffoque, j'ai de l'oppression, des palpitations à rompre la poitrine, je crois mourir, et un30ur que la crise a été plus violente que jamais,3'ai eu une attaque de nerfs e l'ai perdu plusieurs fois connaissance. Jamais la marche, un effort quelconque ne les ont provoquées ; même au moment d'une émotion je ne les ai pas toujours, et c'est ce qui m'inquiète de ne savoir a quoi les attribuer.

(Je vous ferai remarquer, messieurs, tous les caractères cliniques permettant déjà de formuler ici le diagnostic de pseudo-angme névrosique. Je n'ai pas encore interrogé cette femme sur .es antécédents, afin de ne pas m'influencer. Mais, ces crises — ncnt périodiquement toutes les nuits, sans cause, au miUcu c u sommeil, pendant la conversation la plus calme, qm ne son nullement influencées par la marche, par un effort, ne donerl pas appartenir à l'angine vraie. Leur longue durée encore un argument en faveur de leur nature névrosique. Notez bien qu'elles durent si longtemps parce qu'il ne s'agit que de troubles vaso-moteurs, que d'accidenls névralgiques; car une nevral lede deux heures, si intense que vous la supposiez, ne coijom t p l'existence, tandis qu'une ischémie cardiaque de que que Jnu tes s faible qu'en soit la manifestation douloureuse, est une rnace constante do mort. Dans l'angine vraie, avec do courte.

DIAGNUSTIG DE L'ANGINl-: DE l'OITlllNE VRAIE 651

OU de petites douleurs, il y a de grands dangers pour l'existence, et lorsqu'elles se prolongent, elles sont suivies d'un état de parésie cardiaque irrémédiable. Chez notre malade, la douleur existe dans toute la région cardiaque, elle n'est pas soussternale comme dans l'angine vraie, elle consiste dans la sensation de distension de l'organe et non de constriction, elle est accompagnée de dyspnée et d'oppression, et enfin elle se termine quelquefois par une crise de nerfs et des syncopes répétées.

Ici, vous pourriez m'arrêter en me disant : mais vous nous avez dit que l'angine vraie est une maladie syncopale [syncopa angens, comme disait Parry) ; donc, ces syncopes ne doivent appartenir aux anginoïdes. A ce sujet, je vous répondrais que les syncopes de l'angine vraie n'ont pas la même signification que les syncopes de la pseudo-angine névrosique : Les premières sont rares, heureusement; elles font partie intégralité de r accès, et vous savez qu'elles sont un des modes le plus fréquent de terminaison fatale. Les secondes peuvent se répéter souvent sans danger pour la vie, elles n'appartiennent nullement à l'accès; mais elles constituent, au même titre que les crises de nerfs et que les troubles vaso-moteurs, des phénomènes surajoutés aux accès ; ce ne sont pas des sijncopes angineuses, ce sont des syncopes hystériques. Vous en voyez la preuve dans leur longueur même, car la malade interrogée vous répond qu'elle perd incomplètement connaissance pendant un quart d'heure. A vrai dire, il ne s'agit môme pas, dans ces cas, de vraies syncopes, car chez ces malades, la circulation n'est pas suspendue, le pouls garde sa fréquence et perd à peine de sa force.

Je vous fais remarquer encore que la douleur arrive progressivement après avoir été précédée de troubles vaso-moteurs (refroidissement des extrémités, frisson, onglée, etc.). C'est là une forme vaso-motrice fréquente dans la pseudo-angine hystérique. Dans l'angine vraie, la douleur arrive rapidement, elle éclate, elle cloue sur place le malheureux qui en est atteint au moment de la marche, etc.

Enfin, cette malade présente des stigmates hystériques des plus nets : insensibilité de l'épiglotte, hémianesthésie sensitive et sensorielle, légère hypéresthésie ovarienne, etc. J'ajoute que la pression sur plusieurs espaces intercostaux, sur le trajet du phréniquc

est douloureuse. Nous allons voir maintenant si les antécédents morbides de la malade confirment le diagnostic.

D. — Avant ces premières « crises de cœur », avez-vous eu des attaques de nerfs, ôtes-vous nerveuse, en un mot? Quelles sont les maladies de vos parents, de vos frères et sœurs?

R. — Ma mère est rhumatisante; elle a eu plusieurs attaques de rhumatismes qui lui ont laissé une maladie de cœur, et elle a eu dernièrement les jambes enflées le soir. Elle-même est très nerveuse et très impressionnable. Une de mes sœurs a été enfermée à Sainte-Anne pour une attaque de délire qui a duré trois mois. Un de mes frères est alcoolique, dit-on. Mon père n'a jamais été malade, mais sa mère est morte du diabète. Quanta moi, j'ai eu des attaques de nerfs à quinze ans au moment de ma formation; du reste je n'ai jamais été malade qu'au moment de mes époques qui sont très douloureuses, et depuis six mois, ces douleurs de ventre ont été remplacées par les crises du cœur qui sont bien fréquentes au moment des règles...

Je termine cet interrogatoire, en vous faisant encore remarquer deux faits sur lesquels j'ai déjà insisté : 1° les antécédents rhumatismaux alliés aux antécédents nerveux, ce qui vous démontre une fois de plus que l'hystérie est souvent une névrose arthritique; 2° l'existence chez un des ascendants d'une affection organique du cœur qui place ainsi les descendants en état d'imminence morbide de troubles fonctionnels du cœur. Cela vous prouve une fois de plus ce que je vous ai dit souvent : à côté de l'hérédité dans les lésions, il faut placer l'hérédité dans les organes. La connaissance de ce fait a une grande importance, car il vous permet d'éviter une erreur qui vous ferait conclure chez un malade à l'existence d'une cardiopathie en raison de ses antécédents héréditaires. Du reste, l'auscultation et la percussion du cœur permettent d'affirmer l'intégrité absolue de cet organe. Quand môme nous aurions trouvé chez elle les signes d'une cardiopathie valvulaire ou autre, ou encore ceux d'une artério-sclérose commençante, je persisterais dans mon diagnostic, basé sur les caractères des douleurs, sur leurs apparitions périodiques et principalement sur leur spontanéité'. Notre malade a donc une

. Tnnt flPrnièrcmcnt, je voyais une malade qui m'élail adressée par le iloclour MlrIraBf(de Sslopd) : âgée de deô8 ans, très nerveuse et impressionnable,

pseudo-angine hystérique, et nous la traiterons comme une hystérique, parla suggestion, par l'hydrothérapie, etc.

D'après les détails dans lesquels je suis entré au cours de ces leçons, il me semble inutile de vous tracer le diagnostic de l'angine vraie avec les névralgies dorso-inter costales, brachiales et dorso-brachiales, diaphragmatiques, etc. ? Celles-ci ne s'accompagnent jamais d'angoisse, elles ne sont pas provoquées par l'effort, elles présentent des points douloureux à la pression, elles ne sont jamais accompagnées de signes d'aortite, d'artériosclérose, etc.

Vous verrez quelques malades atteints intermittences cardiaques et qui, au moment où celles-ci se produisent, éprouvent une certaine angoisse. Mais ici, point de douleur, pas d'irradiations douloureuses, pas d'accès véritables, etc.

J'ai vu souvent confondre la dijspnée d'effort et surtout la dyspnée de Cheyne-Stokes avec l'angine de poitrine, et cette confusion est d'autant plus compréhensible que la sténocardie vraie survient aussi sous l'influence de l'effort, et que la respiration de Cheyne-Stokes s'accompagne presque toujours d'une grande angoisse. Je vous ai déjà dit qu'il ne fallait pas confondre l'angoisse respiratoire avec l'angoisse cardiaque, le syndrome dyspnéique avec le syndrome angineux. La dyspnée est un symptôme, l'angor pectoris en est un autre absolument distinct. Cela ne veut pas

atteinte d'irritation spinale, elle avait depuis quatre ans des crises ancinPn.P, assez fréquentes. Ses artères étaient dures et athcromateiLs ,1 % ,vnU nn commenecmcnt d'aortite chronique, et cependant j'ai Zn^TlvllxLZllZ

-™,\,„e. „ .ïtaiï tira- :pi;r s t^^àr'"--^^-

dire que les angineux ne puissent être aussi des dyspnéiqucs. La même lésion, l'artério-sclérose, qui limitée au cœur donne lieu aux phénomènes angineux, est capable, surtout lorsqu'elle est étendue au rein, de déterminer des accidents dyspnéiques, comme elle peut provoquer des symptômes urémiques. Mais, dans ces cas complexes, la dyspnée est d'origine toxique, elle est due à l'état d'imperméabilité rénale, et à la rétention de divers poisons dans l'organisme. Du reste, l'épreuve thérapeutique vous permettra le plus souvent d'établir une sorte de diagnostic nosologique entre cette dyspnée toxique et l'angine ischémique. Prescrivez le régime lacté absolu à vos malades : le plus souvent, il pourra faire disparaître ou améliorer singulièrement l'état dyspnéique, mais il n'aura aucune action sur l'élément angmeux excepté dans certains cas spéciaux où ce dernier est complique d'accidents dyspeptiques. Donc, les angineux peuvent être dyspneiques par le fait de leur artério-sclérose qui s'étend du cœur au rein; mais l'angine de poitrine est absolument distincte de la dyspnée.

Je termine enfin cette étude de diagnostic par les considérations suivantes :

Les angineux sont le plus souvent des aortiques, et on le comprend fort bien en raison même du siège de la lésion à l'orifice des artères coronaires vers la naissance de l'aorte au-dessus des valvules sigmoïdes. Or, au point de vue de l'anatomie pathologique et surtout de la clinique, cinq cas peuvent se présenter :

1° Une lésion orificielle de l'aorte (rétrécissement aortique, insuffisance, rétrécissement et insuffisance de l'aorte);

2" Dilatation ou anévrismc aortique avec ou sans lésion

d'orifice; . t. -f •

3° Âortite chronique ou aiguë avec ou sans lésion cl oriuce , 4° Coronarite primitive (ou inflammation chronique des artères

cardiaques) sans lésion concomitante de l'aorte ;

5» Coronarite chronique ou aiguë, associée au>c lésions de

l'arbre aortique.

Dans les deux premiers cas, l'auscultation vous permettra ne constater les signes caractéristiques des lésions orificielles, de la dilatation ou de l'anévrismede l'aorte, et quoiqu'un aortique puisse avoir une pseudo-angine, comme je vous l'ai démontré, la cons-

TRAITEMENT DE L'ANGINE DE POITllINE VHAIE 655

latalion de ces affections sera déjà une présomption en faveur du diagnostic d'angine d^ poitrine vraie.

Dans le troisième cas, la connaissance des symptômes de l'aorlite aiguë ou chronique sur lesquels j'ai ' insisté dans mes premières leçons, vous permettra de penser à l'existence d'une angine de poitrine vraie. Mais, lorsque cette aortite sera partielle et non totale, lorsqu'elle sera limitée au pourtour des artères coronaires {aortite péri-coronaire) sous l'aspect de plaques gélaliniformes ou osseuses envahissant le pourtour de leurs orifices, vous ne constatez aucun bruit morbide, l'auscultation est muette, et vous commettriez une grave erreur en rejetant l'origine de la nature artérielle de l'angine parce que vous n'avez entendu aucun souffle à l'orifice aortique. Je ne saurais trop vous le répéter : la constatation d'un souffle aortique n'est qu'un élément très seco7idaire pour le diagnostic de l'angine, vous rencontrerez beaucoup d'angineux dont le cœur ne présente à l'auscultation rien d'anormal, et dont l'aorte paraît saine, après l'examen stéthoscopique le plus complet. Mais les caractères cliniques de cette angine sur lesquels j'ai insisté, les signes d'hypertension artérielle, vous permettront le plus souvent d'affirmer à quelle forme d'angine vous avez affaire.

II. Traitement. — Il se divise en traitement préventif- (dans l'intervalle des accès) et a«'65^z/ (traitement des accès).

A. — ïiunEMENT PRÉVENTIF. — PouT bien comprendre ce traitement, il faut d'abord poser nettement les indications thérapeutiques. A ce sujet, je n'ai qu'à vous répéter ce que je vous ai démontré dans mes précédentes leçons sur la symptomatolôgie de l'angine de poitrine.

a. Presque tous les angineux ont de l'hypertension artérielle, qui précède d'abord et accompagne ensuite le développement de l'artério-sclérose.

Donc, première indication thérapeutique :

Il faut combattre par le traitement hygiénique et médicamenteux la tendance à l'hypertension artérielle.

A ce point de vue vous n'aurez qu'à vous reporter à la lecture de mes leçons sur l'hypertension artérielle ^

b. L'angine de poitrine vraie, d'origine artérielle, est toujours le résultat, soit d'une aortite, soit d'une sclérose primitive ou secondaire des artères coronaires.

D'oii, cette seconde indication thérapeutique :

// faut diriger le traitement contre l'aortite et le développement de l artériosclérose.

Je vous ai indiqué les principes de cette médication dans mes leçons sur l'aortite et l'artério-sclérose ^

Par le fait de l'aortite qui peut oblitérer ou rétrécir l'embouchure des coronaires, ou encore par le fait de l'altération de ces vaisseaux qui diminue leur lumière dans leur parcours, le muscle cardiaque possède une nutrition incomplète, consécutive à l'insuffisance de l'irrigation sanguine.

D'où cette troisième indication thérapeutique :

// faut favoriser et faciliter le travail du cœur., en s adressant soit au cœur lui-même^ soit plus souvent aux vaisseaux.

Pour remplir cette dernière indication qui vise moins l'angine de poitrine que les phénomènes d'insuffisance myocardique consécutive au syndrome angineux, il ne suffit pas seulement de s'adresser au myocarde, et il est même parfois dangereux d'abuser des toniques du cœur. Celui-ci étant altéré déjà dans sa structure musculaire, comment voulez-vous qu'ils puissent réellement et efficacement agir? Vous n'arrivez qu'à le surmener, en lui imposant un travail qu'il ne peut plus accomplir, en cherchant à provoquer des contractions qu'il est incapable de produire. ^

Pour tonifier le cœur des angineux, il faut faciliter son travail, il ne faut pas seulement s'adresser au cœur central, en évitant toutes les causes qui peuvent le fatiguer, l'affaiblir ou le surmener; il faut aussi viser le cœur périphérique, représenté par les vaisseaux et les capillaires. L'angine de poitrine est une affection éminemment artérielle, elle ne devient cardiaque que par la suite, c'est en résumé un des meilleurs types cliniques

' Voyez page 66.

« Voyez page 297.

TnAITKMKNT Kl-: [/A.NGINK DE l'OITRI.NE VUArK 657

(les cardiopathies arlérielles, et c'est moins du côté du cœur que du côté des artères qu'il faut agir.

Supprimer tous les obstacles périphériques et combattre la tendance au spasme artériel ; fiivoriser la circulation aux confins du système circulatoire, surveiller la circulation des extrémités par des frictions répétées, par l'emploi de la chaleur ; diminuer l'hypertension artérielle par l'hygiène aUmentaire et la prescription de médicaments vaso dilatateurs, en un mot ouvrir largement les voies circulatoires, n'est-ce pas là un moyen de diminuer d'abord, de faciliter ensuite le travail du cœur central? Or, le cœur des angineux est toujours en imminence de surmenage et de fatigue, il est placé, par l'insuffisance de son irrigation sanguine, dans des conditions d'infériorité fonctionnelle dont il faut tenir le plus grand compte; sa puissance contractile s'abaisse de 10 à o, vous ne pouvez donc pas lui demander le même fonctionnement que vous réclameriez d'un organe absolument sain. D'où le précepte de recommander à vos angineux un exercice modéré, d'éviter tous les efforts, les fortes émotions gaies ou tristes qui peuvent imposer momentanément au cœur un travail exagéré. N'est-ce pas la condamnation de la méthode de traitement dont QErtel s'est fait dernièrement le propagateur dans le but de favoriser 1 hypertrophie compensatrice des affections du cœur par des marches progressives et ce qu'il appelle les « cures de terrain » ^ Quelques auteurs, en Allemagne, n'ont pas craint d'appliquer cette médication chez les malades atteints d'angine de poitrine. Or, c'est Icà dans l'espèce, une médication antiphysiologique et anticlinique, contre laquelle je ne saurais trop protester. Il faut que des médecins soient bien amoureux des nouveautés pour oser soutemrde telles énormitôs cliniques et thérapeutiques!

Il est bien évident que, dans certains cas, l'indicalion de réduire la masse du sang, et par conséquent de diminuer le travail du cœur, est remplie par le rationnement des boissons au

nioven t '"'i ^'^"ê-^^^^^^^^ion des sécrétions au

moyen des exercices physiques. Du reste, bien avant Œrtel, qui

hisi' ri'ulw m'''T" ""'"''^^ Stokes ' avaient

insiste 1 un et 1 autre, dès 1832 et 1854, sur les bons elfels de la

S'''-5'°7'otfr "a/fm iTr/- ''"'"''^ disoascs [Edimb. mdd. and

française, 18Gi, p. :359-3C() ^« l-'aovle. Edil.

IIUCIIARÛ. - TIllCIl U'. KT v.U. MÉI)I,;aI.!^

(î[.S LKCONS DK TlIKIlM'I-liïinUI': KT CLINIQUK MKDICALKS

diète (les liquides, sur l'indicaLion d' « un exercice musculaire journalier et gradué d'cKercices réguliers ou par la marche, môme dans les pays de montagnes, tels que la Suisse, ou les parties élevées de l'Ecosse ou de l'Irlande ». Enfm, Cruveilhier, dans le troisième volume de son Anatomie pathologique, rappelant cette loi par laquelle « l'exercice répété, exagéré du muscle augmente rapidement sa masse, son volume et son énergie de contraction, et développe proportionnellement son système vasculaire », faisait comprendre quelle dérivation puissante doit opérer sur la circulation et sur la nutrition du cœur, l'exercice simultané de presque tous les muscles de l'économie. C'est pourquoi je prescris aux angineux comme aux malades atteints de cardio-sclérose, le massage des membres, la gymnastique et les exercices passifs, dans le but unique de faciliter et de favoriser le travail du cœur. Au lieu de chercher seulement l'augmentation de la sécrétion sudorale et de l'exhalation pulmonaire par les marches ascensionnelles, nous préférons agir sur la diurèse par le régime lacté et une médication appropriée. , , Pour agir, nous n'avons pas attendu les travaux d QErtel, mais nous nous sommes inspirés des préceptes énonces par Cruveilhier et de la pratique de Corrigan ou de Stokes. Si Obrtel avait bien connu l'anatomie pathologique du cœur attemt d artériosclérose, s'il n'eût pas ignoré la production de ces vastes îlots de sclérose consécutifs au rétrécissement et à l'oblitération des coronaires, il n'eût pas poursuivi la thérapeutique illusoire de l'augmentation des fibres musculaires du cœur par les exercices aclifs; s'il eût étudié sans opinion préconçue au ht du malade les symptômes de cette cardio-sclérose, il eût compris qui était aussi difficile de prescrire ces exercices à des malades a ternis de dyspnée et d'angine d'elTort, que d'ordonner à des paralytlque^ de marcher; enfin, il n'eût pas ignoré qu'au heu de produne l'hypertrophie de fibres musculaires dégénérées, il pouvait déterminer plutôt là dilatation des cavités cardiaques et lutter^ am^ l'apparition des accidents asystoliques. Il est vrai qu'il prétend, par le système des marches ascensionnelles, provoquer la diia ialion de toutes les artères en général, et des artères coronaire> en particulier. Quel beau résultat, s'il était exact, et je demande ■ui médecin bavarois comment il s'y prend pour faire respirer

TRAITEMENT UE 1/ANGINE DE l'UITRI.NE VRAIE

des dyspnéiques et faire marcher des angineux ! En France, nous ne voyons pas de ces miracles'.

En résumé, celle médication « diétético-mécanique » des cardiopathies qui porte le nom d'CErtel, quand elle devrait historiquement porter celui de Corrigan et de Stokes, obéit à des indications et contre-indications que je formule ainsi :

r Ce traitement est efficace chez les gros mangeurs, les grands buveurs, chez les cardiopathes obèses par excès de sédenlarité, et les malades victimes d'excès ou de fautes répétées contre l'hygiène (Eloy);

2° Il est inutile dans les cardiopathies bien compensées ;

3° 11 est nuisible dans les cas d'insuffisance orificielle, et à la période asystoHque des cardiopathies, dans les cardiopathies artérielles avec dyspnée, dans l'angine de poitrine vraie à toutes ses périodes.

En tous cas, j'insiste beaucoup — dans le traitement de toutes les maladies du cœur et surtout 'des cardiopathies artérielles dont l'angine de poitrine est le type le plus important, — sur la nécessité de favoriser et de faciliter le travail du cœur par toutes les médications capables de produire la dilatation des vaisseaux périphériques, et d'activer la circulation dans les membres. On y arrive, je le répète, par l'emploi des frictions stimulantes, du massage, de la gymnastique et des exercices passifs. Quant aux exercices actifs, ils présentent de nombreuses contre-indications qu'Œrtel eût mieux connues, s'il eût médité ce précepte de Baglivi : In medicina majorem vim facit experientia quam ratio K

Vous devez être étonnés de ne pas me voir vous présenter parmi les premières indications thérapeutiques l'obligation de combattre la douleur dont « l'intensité et la durée constituent le principal danger de l'angor pectoris » d'après Balfour; la douleur qui est, selon Peter, « le fait dominateur de l'angine, quel qu'en soit le point de départ, et qu'il faut conjurer par les moyens les plus rapides ».

^^'^Œrtel. Traitement de l'obésité et des troubles de circulation. (Edition belge,

rm-on méd Mu '^'^'^ ^''^'^ remarquables études critiques :

1888 rS' /'L ; '^'""■?«^ ^« thérapeutique, n" 18,

'000, oa*. hebd. de médecine, n° 38, 1888. / > »

6G0 LEÇONS DE TIIÉIIAI'EUTIQUK ET DE CEINKJCE MEDICALES

Oui, sans doute, depuis l'époque lointaine où cette maladie a été pour la première l'ois décrite, sa thérapeutique en visant toujours la douleur et rien que la douleur, a fait fausse route; elle n'a pas été mieux inspirée, lorsqu'elle s'est adressée uniquement à la cause diathésique qui détermine la sténocardie.

C'est ainsi que nous la voyons s'épuiser en vains efforts et préconiser les moyens les plus disparates : la chaleur, les liqueurs spiritueuses, le vin, les cordiaux, et l'opium avec Heberden; les saignées, les purgatifs et les cautères avec Parry et Percival ; la gomme gayac et la gentiane avec Bergius et Butter ; le gayac encore, l'antimoine, l'arnica, les martiaux, le musc, le castoreum, la ciguë, les vésicatoires à demeure avec Elsner; la médication contre l'obésité avec Fothergill; les préparations arsenicales avec Alexander et Cahen; le sulfate de zinc associé k l'opium avec Perkins ; le nitrate d'argent avec Cappe, Harder et Bastide; l'association de la laitue vireuse et de la digitale avec Schlesinger ; le sulfate de quinine, les drastiques et l'abstinence des boissons avec Piorry; l'association de l'opium au tartre émétique, le camphre avec Schœffer; la teinture antimoniale de Theden avec Johnstone ; le musc avec Bécamier ; le soufre avec Munck; l'opium et la jusquiame avec Reeder; l'aimantation et l'électricité avec Laennec ; la limonade phosphorique avec Baumes ; la poudre de valériane, l'extrait de douce-araôre, les inhalations d'oxygène avec Jurine et Reid ; les médicaments antinévralgiques avec Desportes; la belladone avec Batten ; le cyanure de potassium et l'acide prussique avec Elliotson; l'aconit, le colchique, le gayac et les eaux sulfureuses dans les ang'mes goutteuses, avec Lartigue; la Hlhinc avec Hayden ; le bicarbonate de soude, les bromures et la belladone avec Bre tonneau et Trousseau; la révulsion locale et les moyens anestliésiques ; les bromures, toujours les bromures, et les divers toniques du cœur avec les auteurs contemporains.

Ainsi donc, aucun auteur n'a lait mention des iodures et de leur emploi systématique dans l'angine de poitrine; on na même pas pensé à leur prescription, lorsque Bouillaud a donne la première observation d'anévrisme aorliquc guéri par l'emploi de l'iodure de potassium. Gomment expliquer ce fait? La chose est bien simple : la thérapeutique était dévoyée. Elle ne voyait dans l'angine de poitrine que la cause (goutte, rhumalisnie,

TRAITKMKNT IJl-: I/ANGINE DE P0ITRIN12 VRAIR 661

obésité, etc.) ; elle ne considérait que la douleur, même à une époque où s'affirmait déjà la théorie de la sténose coronaire. Elle ne voyait pas que la douleur peut manquer dans les cas si nombreux terminés par la syncope, elle ne savait pas qu'elle est un élément secondaire de la maladie loin d'en être le « fait dominateur » ; elle ne tenait pas compte de la lésion artérielle et ne visait qu'une affection nerveuse ou névralgique ; elle voyait bien un cœur malade, mais elle ignorait qu'il l'était devenu par l'intermédiaire de ses vaisseaux nourriciers, et la notion des cardiopathies artérielles était encore vague et confuse. Elle ignorait enfin, que l'iodure est le médicament artériel par excellence.

En 1768, Heberden, après avoir exposé les principes de son traitement, ajoutait mélancoliquement ces paroles : « Le temps et l'attention découvriront vraisemblablement des moyens plus efficaces contre une affection si dangereuse et si pénible. »

Plus de cent ans après, Germain Sée émettait les mêmes doutes en ces termes : « Que faire contre les altérations des artères coronaires, contre les dégénérescences du muscle cardiaque, contre la dilatation cardiaque, les lésions aortiques qui, en réalité, causent plus souvent encore des accès d'angine que ne le font les lésions mitrales ? Il n'existe pas de moyen certain de guérir ces graves lésions ^ » Non, certes, lorsque parles progrès de la sclérose coronaire, les fibres du myocarde ont disparu, lorsque la lésion artérielle est extrême et qu'elle a converti les vaisseaux en tubes rigides et presque osseux, « il n'existe pas de moyen certain de guérir ces graves lésions » ; mais, lorsqu'elles sont à leur début, je ne vois pas pourquoi elles pourraient moins bien guérir que de grands anévrismes de l'aorte.

Il y a trois ans, le même auteur que je viens de citer, laissait <:cpendant tomber de la tribune académique, cette parole dont le sens n'excluait plus toute idée de curabilité de l'angine de poitrine : « Le plus souvent, il reste pour unique ressource les iodures de potassium et de sodium dont Huchard dit merveille pour fondre la sclérose artérielle en général et coronaire en particulier. C'est une question à l'étude. »

n Sif^^'^'J^" Irailemenl des maladies du cœur, 2" o.lil., 1883,

p. 581.- Séance de 1 Aca.lémie de médecine, 6 octobre IKSJ.

J'espère vous démontrer que « l'éLude est faite, que la question est close' », et que la médication iodurée appliquée de bonne heure, avec persévérance, est capable d'assurer la guérison définitive de l'angine de poitrine vraie.

Vous savez maintenant quel doit être le but de la médication anti-sténocardique, et il vous sera désormais facile de comprendre que les indications thérapeutiques exposées au commencement de cette leçon sont complètement remplies par la médication suivante :

a). — Le traitement hygiénique, ai-je dit en 1883, est des plus importants, et doit être ainsi formulé :

Vie calme, retirée, exempte d'ennuis, de soucis, de fortes émotions qui peuvent multiplier et augmenter les accès angineux; autant que possible, habitation au rez-de-chaussée pour éviter la montée des escahers, à l'abri de l'humidité et du froid, d'un air trop vif ou du vent, loin de la mer; éviter l'ascension des étages et tous les actes qui réclament un grand effort, la marche précipitée contre le vent, sur un terrain incliné, immédiatement après les repas et surtout après le repas du soir, et combattre la constipation qui expose aux efforts de défécation; se livrer à un exercice modéré, faire de courtes promenades a pied pour éviter la tendance à l'obésité. L'équitation est permise, a condition d'avoir une allure calme, de ne pas toujours se diriger contre le vent et de ne pas faire de trop longues promenades. Eviter les longs voyages en chemin de fer et sur mer. Observer la plus grande tempérance dans le manger et le boire, s abstenir de Uqucurs fortes, de boissons fermentées, de thé, d aliments excitants et indigestes ; boire peu de café, faire plusieurs repas par iour pour ne pas surcharger l'estomac; manger avec beaucoup de modération le soir (surtout lorsque les accès angmeux se produisent régulièrement après dincr), et même au besoin remplacer le repas du soir paf une alimentation légère et d une f-icile digestion comme les œufs et le lait; oombaltre les accidents dyspeptiques, les flatulences par une médication et une

. Eloy. La médkaiion arténelle {Gazelle hebdomadaire, li janvier p. IS)-"

TRAIT KM 15. NT UK I/A.\GI.NK DH f'OITlUNK VRAIK . 663

hygiène appropriées; boire aux repas, soiL de l'eau pure, soit de l'eau dans la proportion do deux tiers pour un tiers de vin et surtout de vin blanc, un litre à un litre et demi de lait par jour pour assurer la diurèse et abaisser la tension artérielle. Fuir la fumée du tabac, éviter les^excès vénériens, les fatigues de toutes sortes, le surmenage qu'il soit d'origine morale, cérébrale ou physique; éviter les grands mouvements du bras gauche, ou ceux du bras droit, lorsque les douleurs irradiées atteignent ce côté par exception.

Toutes ces prescriptions doivent être fidèlement observées. Vous voyez que je ne me borne pas à dire que les angineux doivent s'abstenir de fumer. Cette formule n'est pas suffisante, et il faut bien leur recommander de ne jamais fréquenter les cercles et les cafés, de ne jamais se trouver dans une chambre oîi une atmosphère enfumée par le tabac est plus pernicieuse qu'un ou deux cigares fumés par le malade. Cette recommandation est d'autant plus justifiée que les angineux présentent, comme je vous l'ai déjà dit, une intolérance plus facile pour le tabac.

Relativement à la proscription de tout exercice actif ou violent du bras gauche, je vous rappellerai que J. Franck avait dit il y a longtemps, que ce précepte est applicable, non seulement a l'angine de poitrine, mais encore aux autres maladies chroniques du cœur et des gros vaisseaux.

Je vous ai dit qu'il fallait observer la plus grande température dans le manger et dans le boire. J'ajoute que, dans quelques cas, les troubles dyspeptiques pouvant devenir le point dq départ el la cause occasionnelle des accès angineux, il importe alors, pour diminuer l'intensité de ceux-ci, de modifier l'état gastrique. C'est ainsi que j'ai cité plusieurs observations dans lesquelles des malades atteints d'angine de poitrine vraie, voyaient le plus souvent leurs accès revenir sous l'influence d'une indigestion, de troubles dyspeptiques ou d'erreurs dans le régime alimentaire ; il suffisait alors de les soumettre à la diète lactée ou au régime sec pendant plusieurs semaines pour les délivrer de leurs accès angineux. C'est ainsi qu'en 1883 ' j'ai rapporté plusieurs faits relatifs à de promptes améliorations obtenues par le régime alimentaire chez des malades atteints d'angine de poitrine vraie compliquée de

' licvue de médecine {loc. cit.';.

C>Qi LKÇONS DE Tll ÉHAPF.UTIQUE ET DE CUNIQUE MÉDICALES

dyspepsie. Ce n'était certes pas la guérison ; les accès provoqués par rcffort, persistaient toujours, mais avec moins de fréquence et d'intensité.

i). — Je vous ai dit qu'une des indications thérapeutiques consistait à combattre l'aortite et l'artério-sclérose qui sont les causes anatomiques les plus fréquentes de la sténocardie.

Quant aux causes pathologiques, c'est tout autre chose ; vous ne pouvez d'ordinaire rien contre elles. Je m'explique : Voici un goutteux ou un diabétique atteint d'angine de poitrine vraie. Vous aurez beau vous adresser à la cause pathologique, à la goutte ou au diabète, diriger votre thérapeutique contre l'une ou l'autre maladie, vous pourrez modérer la diathèse goutteuse et guérir le diabète, vous ne parviendrez pas à améliorer ou à guérir la manifestation angineuse.

Il faut combattre l'aortite : par des révulsifs sur la paroi précordiale (cautères, vésicatoires, pointes de feu, teinture d'iode, émissions sanguines locales de temps en temps), par le laitage, par l'emploi de la médication iodurée et de la Irinitrine. Mais ce traitement doit être suivi sans relâche ; il doit être repris de temps en temps, parce que l'aortite est une affection essentiellement récidivante, et . qu'elle procède par poussées successives.

Mais ce n'est pas tout encore : l'aortite aiguë disparaît ou devient chronique ; elle est encore un des épisodes du développement de cette affection généralisée à tout le système artériel, de l'artério-sclérose. Celle-ci a des locahsations diverses et nombreuses ; le plus souvent elle atteint l'aorte, mais dans des cas rares, ce gros vaisseau peut être relativement peu altéré, et lu lésion scléreuse prédominer sur les artères coronaires; elle peut même accomplir la plus grande partie de son évolution sur ces artères, comme j'en ai rapporté un cas sous le nom de coronarite primitive. Par conséquent, la thérapeutique doit viser, non seulement la lésion de l'aorte, mais surtout l'artério-sclérose et l'hypertension artérielle qui est son premier agent provocateur. Or, de tout temps, on s'est préoccupé de modifier l'état du système vasculairc.

Parry, à la fin du xvni" siècle, ne nous indique pas des moyens bien énergiques, mais il pose assez nettement l'indication thérapeutique dans ces termes : « Comme il semble, dit-il, que l'ossi-

TRAITEMENT DE L'ANGl.NE DE POJTRLNE VRAIE

fication des artères dépend d'une augmenlalion dans l'impélus du sang, surtout quand il est disposé à l'inflammation, il faut observer la tempérance dans le manger et le boire, la suppression des violents exercices du corps, et faire usage de tous les moyens bien connus pour s'opposer à la diatlièse inflammatoire, dans le but de prévenir la lésion des coronaires qui constitue la syncope

angineuse.

c) . — Reeder, dès 1821, disait avec raison que l'on doit surveiller la circulation des extrémités. Or, je vous ai dit, à ce point de vue, quelle importance j'attache à tous les moyens capables, en activant la circulation périphérique, de favoriser et de faciliter le travail du cœur. C'est pour ces raisons que vous devez prescrire pendant l'hiver des vêtements chauds, éviter le refroidissement des extrémités et l'humidité habituelle qui peuvent être à la longue une cause d'alhérome artériel, comme les observations de N. Gueneau de Mussy l'ont démontré. C'est pour cette raison encore qu'il faut prescrire souvent le massage et des exercices passifs des membres inférieurs, des frictions excitantes, soit à l'état sec avec des gants de crin ou de la flanelle chaude, soit avec des liniments comme le baume de Fioravanti, l'essence de térébenthine, le liniment de Rosen, etc.

Mais, tout cela ne constitue pas encore une méthode de traitement capable de guérir langine de poitrine. Il devait en être ainsi, jusqu'au jour où serait étabhe la distinction, non seulement clinique, mais nosologique, de l'angine, de poitrine vraie et des angines fausses ; jusqu'au jour où serait démontrée la nécessité de s'adresser à une médication obéissant aux indications thérapeutiques que je vous ai signalées. Ces médicaments qui peuvent y répondre, sont: les iodures et les nitnles.

d) — Médication iodun''e.—\o\ù ce (iu.3 je disais en 1883 au sujet de 1 lodure de potassium que j'employais déjà d'une façon systématique depuis l'année 1879, et qui a été l'origine d'une méthode nouvelle de traitement :

« De tous les médicaments, celui auquel nous donnons la prelcrence et auquel nous ne manquons jamais d'avoir recours, quoique tous les auteurs soient muets à ce sujet pour le

006 Ll^ÇONS DE TIIliRAPKUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

IraiLemenL préventif des accès d'angor pccloris, c'est Viodun' de potassium. Ce médicament, indiqué dans le traitement des anévrismes et des dilatations de l'aorte par Bouillaud, peut bien, dans certains cas, devoir son efficacité à son action antisyphilitique ; mais lorsque la lésion artérielle ou l'artérite ne relève pas de la syphilis, on est bien obligé de recourir à une autre explication. Faut-il invoquer alors les vertus résolutives des iodures, admises par tous les auteurs? Mais cette vertu résolutive est un fait que l'on constate et que l'on explique difficilement. Il est probable cependant que les iodures doivent leur efficacité, dans le traitement de raortite,''des anévrismes et de l'angine de poitrine vraie, à leur action sur la circulation. Sous leur influence, le pouls gagne en force et en fréquence, les capillaires artériels se développent et se dilatent, la chaleur périphérique augmente, la tension vasculaire diminue, et cette fièvre artificielle s'accompagne de congestion faciale et encéphalique, rappelant ainsi de loin les effets du nitrite d'amyle. Les iodures provoquent aussi la résorption des exsudations pathologiques, accélèrent le mouvement de dénutrition en s'opposant à la stagnation globulaire et en rendant le sang plus fluide, comme l'a dit Gubler. La preuve, c'est que si l'on fait passer de l'eau pure dans un tube capillaire, elle coulera avec une lenteur relative, tandis que si l'eau est chargée d'iodure, elle semblera plus fluide et passera plus rapidement et plus facilement dans le tube. »

La plupart des affections de l'aorte (anévrismes, ddatation, insuffisance; sclérose artérielle, angine de poitrine par sclérose des coronaires), s'accompagnent d'une hypertension artérielle p us ou moins accusée. Or, pour ma part, je suis convaincu que les bons effets produits par les iodures sur les anévrismes aortiques sont dus, non seulement à l'action spéciale de ces médicaments sur les parois artérielles, mais aussi et surtout à leur influence dépressive sur la tension vasculaire. L'élévation de celle-ci peut contribuer à augmenter encore ou à provoquer le travail sclereux des vaisseaux, mais elle est aussi un des principaux facteurs de l'agrandissement de la poche anévrismale. U en est de môme pour l'angine de poitrine : l'hypertension artérielle •lugmenle le travail du cœur déjà en état d'insuffisance fonctionnelle et c'est ainsi qu'elle place l'organe dans un étal d imminence morbide pour la production des accès sténocardiques.

TRAITFJIE.NT ni- I/ANGINK UE POITRINE VRAIE

Puisque les iodures augraentcnt la vitesse de récoulement sanguin dans les vaisseaux et qu'ils les dilatent, la théorie nous indiquait déjà qu'ils devaient abaisser la pression artérielle. Mais, j'ai voulu m'en assurer encore, et je vous ai parlé des expériences décisives que j'ai entreprises sur ce point avec M. Eloy, expériences confirmées du reste par les recherches de deux savants russes, Bogolopoff et SokolowskyV C'est ce qui me fait dire que la preuve expérimentale est faite :

Les iodures alcalins abaissent la tension artérielle.

Les iodures guérissent des anévrismes aortiques non syphilitiques., ils ont une action favorable sur l'asthme dont la lésion artérielle caractérisée par la sclérose des vaisseaux pulmonaires est, selon moi, des plus probables ; je vous ai démontré leurs bons effets dans le traitement de l'artério-sclérose en général et de l'artériosclérose du cœur en particulier, et comme je vous ai dit que la sténocardie est assez rarement d'origine syphilitique, on ne peut pas invoquer leur action spéciale sur la syphilis.

Ceux qui font jouer un grand rôle à la douleur dans la symptomatologie de l'angor pectoris pourraient croire à une action antinévralgique des iodures. Jaccoud mentionne leur efficacité dans les névralgies, même non syphilitiques, dans les simples névralgies congestives « /n^/ore -. Mais alors il associait le médicament au bromure de potassium; de plus, l'action analgésique des iodures est peu accentuée et je vous ai démontré que la douleur ne constituait pas l'élément capital du syndrome

angmeux.

Donc, au point de vue thérapeutique, la preuve est également faite :

L'iodure est un médicament artériel.

C'est en m'appuyant sur la nature artérielle de l'angine vraie et sur les propriétés des iodures, que je suis arrivé, depuis une dizaine d'années à formuler un nouveau traitement. Mais, une des conditions principales du succès, c'est la persévérance, c est la constance dans la médication. Il faut soumettre, pendant deux à quatre ans, les malades à la médication iodurée, a la dose quotidienne d'un à trois grammes, quand bien

< BogoIopoIT. [Arbeil aus dempharmak. Labor. zu Moskau, p. 12r,. 1876.) .faccoud. Leçons de clin. méd. de la Pitié, 187i-1875, p. 249.

C'js Li':r.o>;s dk thkiîapeutiour et de climoue médicales

même tout .accident angineux aurait disparu depuis plusieurs mois; et j'estime que la guérison durable et définitive ne peut ôlre obtenue qu'après plusieurs années de traitement. Mais, comme celui-ci doit être ainsi prolongé et qu'il s'agit d'une affection de l'appareil cardio-vasculaire, je recommande plutôt l'emploi de l'iodure de sodium pour les raisons que je vous ai déjà cnumérées.

Pour des raisons que j'ignore, — et peut-être parce qu'il peut être obtenu à un élat de pureté plus grand, — l'iodure de potassium m'a paru doué d'une action plus rapide et plus certaine chez quelques artério-scléreux ou angineux. Aussi, j'ai pour coutume de prescrire ce dernier médicament pendant un mois sur trois.

Vous avez tous été témoins des effets remarquables de la médication iodurée longtemps prolongée dans l'angine de poitrine vraie. Il me suffira, pour assurer votre conviction à ce sujet, de vous résumer les observations suivantes :

Obs. GCXGIV. — M..., garde-cliasse, âgé de trente- neuf ans, vient me consulter en maii884 pour des accès angineux devenus très fréquents et très douloureux, survenant sous rinfluence du moindre effort, de la fatigue, d'une émotion, de la marche. Il ne pouvait niarcher plus de dix minutes sur un plan incliné sans être obligé de s'ar- . rêter en proie à une douleur sous-sternale extrêmement intense qui le clouait sur place, et dans ces conditions, il allait être obligé de renoncer à sa profession qui le faisait vivre. Le malheureux malade, en effet, ne pouvait exécuter aucun mouvement sans être exposé à un accès, et l'action seule de se déshabiller provoqua sous mes yeux, dans mon cabinet, une attaque angineuse d'une intensité si violente, que j'ai craint un instant de le voir succomber en ma présence. Je constatai alors une malité préaorlique de 6 centimètres el demi envu'on, le soulèvement anormal de l'artère sous-clavière droite, quelques baltemenls artériels du cou. Mais il n'y avait aucun soutffe anormal au niveau de l'orifice aortique ; seul, le second bruit à la base du cœur, présentail un éclat tympan^iquc et dangereux spécial aux plus légères cclasios aorliques" Cet homme n'élail ni alcoolique ni syphilitique, mais il avait fumé modérément jusqu'à il y a environ six mois.

La cessation de cette haliitude avait été peut-être suivie d'une légère diminution dans le nombre des crises. Mais le malade n'en est pas bien sùr, et il éprouve chaque fois qu'il marche un peu vite une douleur conipressive et angoissante très vive qui commence

THAITI'MK.NT DK J/AiNGIM'] UH IOITULNE VliAlK

presque toujoui's au uivcau de l'appendice xyplioïde, ou creux épigastriquc, remonte le long du slernuni jusqu'au niveau de la troisième articulation chondro-sternale, puis de là se fait sentir au niveau du pli du coude où elle s'arrête sans douleur intermédiaire (c'est-à-dire qu'elle ne se propage pas à l'épaule et le long du bras). Parfois, ces accès semblent revenir spontanément pendant la nuit; cependant le malade avoue qu'ils ont presque toujours lieu après les rapprochements sensuels ou sous l'influence de cauchemars auxquels il est assez sujet. Ces accès s'annoncent souvent par de violentes palpitations, et ont une durée qui n'excède jamais cinq à dix minutes; en tous cas, ils viennent et cessent avec la marche.

TraUemenl. — 2 grammes d'iodure de sodium par jour, application de pointes de feu sur la région cardio-aortique ; laitage; nitrite d'amyle au moment des accès.

En novembre 1884, je revois le malade qui s'est soumis régulièrement à la médication. Il accuse une amélioration considérable : pour la première fois depuis deux ans il est resté trois semaines sans éprouver aucun accès. Les palpitations ont cessé ; en marchant il est pris seulement d'une légère douleur angineuse qui le force de s'arrêter. Le nitrite d'amyle en inhalations lui « fait un bien extraordinaire >. Il se sent certainement très amélioré, quoiqu'il ressente encore d'une façon constante une douleur très supportable, mais réelle à l'appendice xyphoïde.

La matité aorlique paraît avoir diminué et ne mesure plus que six centimètres. Les phréniques et les pneumogastriques au cou ne sont nullement sensibles à la pression. Les artères sous-clavières ne sont plus soulevées anormalement; le pouls radial un peu dur et concentré est égal des deux côtés, lespulsations sont au nombre de quatre-vin-tdouze par minute A l'auscultation du cœur et de 1 aorte, aucun soutlle, le second bruit est moins éclatant. Le traitement doit être continué.

d.n'-'^V''''''''-^^^^J' ''"^^^^ "^"^^"^^ "'^^ P^-^^ ^^'1 «eul accès depuis deux mois et demi, et qui peut maintenant faire plusieurs kilo-

douîeui' montant même une colline sans éprouver la moindre

Continualion du traitemenl (ïi mai 188o). - Depuis le mois de

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inO LEÇOiNS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CUNIQUE MÉDICALES

inèlres constatés à la dernière consultation); le deuxième bruit diastolique de l'aorte un peu retentissant et prolongé; battements artériels du cou plus accusés.

Dans la crainte de voir le malade faire une légère poussée d'aortite subaiguë, j'élève la dose d'iodure à 3 grammes par jour en lui recommandant de cesser tous les mois pendant cinq jours, de plus j'ordonne tous les dix jours l'application d'une mouche de Milan au niveau de la région cardio-aortique.

Le malade revient me voir encore plusieurs fois; il m'a déclaré qu'il avait pris son iodure sans jamais le cesser. En résumé sous l'influence d'un traitement ioduré continué pendant plus de dix-huit mois, à la dose quotidienne d'un à trois grammes, les attaques angineuses disparurent complètement. En même temps les symptômes artériels se sont considérablement amendés. Il n'y a plus aujourd'hui de soulèvement anormal des sous-clavières, plus de retentissement du second bruit aortique, plus de dilatation aortique, puisque la matité de l'aorte est descendue progressivement à cinq centimètres.

Obs. CCXGY.— Un malade de trente-huit ans, ni syphilitique, ni fumeur, ni alcoolique, est atteint depuis un an d'angine de poitrine vraie; ses accès surviennent sous l'influence de la marche, d'un effort, du moindre mouvement, l'auscultation du cœur ne fait entendre aucun bruit morbide, mais la percussion de l'aorte permet de constater une légère dilatation de ce vaisseau. Je le soumets au traitement ioduré à la dose de 2 gr. 50 par jour, et j'y ajoute la trimtrme, les pointes de feu, le laitage, les inhalations amyliques au moment des accès. Six semaines après, ce malade, qui pouvait à peme marcher sans éprouver immédiatement une crise angmeuse, était complètement transformé. Je laisse la parole à son médecin M. le Dupont (de Quimper). qui m'écrivait le 24 mai 1886 : « Le traitement observe le la façon la plus rigoureuse fut suivi rapidement d une grande amélioraûon, au point que le malade se considère «omme guen Je le revois le 12 juillet 1886 puis le 14 décembre 188b, et depui. sept mois, alors que le malade avait des crises tous JO^J^^ ^^^f^^ souvent qu'il marchait, tous les accidents angineux ont complètement disparu.

Obs. CGXGVL - Une malade de soixante-huit ans, qui a été suivie pendant plus d'un an par M. le D- Bacquias (de Rueil), et qui vivait des crises angincuses d'une intensité extrême, en a ete complctement délivrée sous l'influence d'un traitement iodure suivi pendant dix mois à la dose quotidienne de 3 grammes d'iodure. En même temps disparaissaient les signes d'une dilatation de l'aorte conslalee la première fois que je vis la malade en 1885. La guérison, depuis celte époque, ne s'est pas démentie.

Obs GGXGYIL — Un offlcier d'artillerie âgé de quarante-huit ans souffre depuis dix ans d-accès angineux provoqués par le

TUAlTE.MIvNT DE L'AXGLNE DE POlTlll.NE YUAIE

moindre effort, à un Lel degré, depuis un an, qu'il est sur le point de donner sa démission. Je le vois le 4 juillet 1883. Sous l'influence du traitement, et six mois après, les crises douloureuses ont presque cessé et, le 13 avril, elles ont absolument disparu depuis longtemps.

Obs. CCXGVllI. — Un de mes confrères de Saône-et-Loire, goutteux, ayant eu d'abord des accès angineux à forme pseudo-gastralgique, est atteint depuis deux ans de crises angineuses très violentes survenant sous l'influence de la marche, et, après un an de traitement, il m'écrit qu'il est complètement débarrassé de ses crises d'angor.

Obs. CCXCIX. — Un autre de mes confrères, du département de l'Aisne, âgé de quarante-huit ans et qui vient me consulter en juillet 1885, souffre depuis plus d'un an de crises angineuses. Le malade, qui faisait alors abus du tabac, le cessa complètement sans en éprouver d'amélioration. En décembre 1884, il avait déjà commencé son traitement en prenant 2 grammes d'iodure par jour. Son état était alors si grave, qu'il ne pouvait faire dix pas sans être obligé de s'arrêter; la simple action de s'habiller et de monter quelques marches qui le conduisaient à sa chambre à coucher provoquaient les accès. Le 7 janvier 1887, après deux ans de traitement, ceux-ci ont presque complètement disparu, et dans tous les cas, le malade peut vaquer à toutes ses occupations, il peut marcher, se livrer à des efforts sans provoquer de crises.

Obs. CGC. — Un autre malade, âgé de quarante-trois, ans, qui m'était adressé par mon ami et ancien collègue des hôpitaux, Je D" Culot (de Maubeuge), était atteint d'angine de poitrine depuis 1880. Il portait alors une lésion grave du système artériel : dilatation de l'aorte, rétrécissement et insuffisance àortiques. Pendant quinze mois, il est soumis à la médication iodurée, et depuis plus de six mois, je constate, le 11 juin 1885, que les accès douloureux ont disparu.

Tels ?>oiil quelques-uns des nombreux* cas de guérison ou de grande amélioration que j'ai observés. En voici d'autres encore dont la relation m'a été donnée par quelques-uns de mes confrères :

Mon ami, le D"^ Liégeois (de Bainville-aux-Saules), qui a tant contribué, pour sa part, à l'élude de l'angine de poitrine, m'écrit à la date du lo avril 1887 :

nnm!^!! °"'^'"'«ons obtcnucs pap celle mclliodc de Irailcmcnl sont déjà rénum^ niinn ?" ^I^^î-^^l^'^e. Je ne puis ciler ici loules ces observations doi.L \L Ztrif Z ^''"'^"^'■/".^ fastidieuse. .M. Geiineau, dans son Traité de l'angine ac poitrine en a reproduit quelques-unes.

LEÇONS DK TIIlîllAPl'UTIQUE KT DE CLINIQUE iHÎUlCALES

« Certes, comme vous l'avez dil du reste, avant vous, ou avait employé riodure de potassium dans les affections de l'aoïte, mais jamais dans l'angine de poitrine. A ce sujet, j'ai suivi vos enseignements. On ne réussit pas toujours (j'ai eu un insuccès), parce que sotivent le remède vient trop tard, alors que la rouille artérielle est indéléijile. Mais on améliore et on guérit quand l'aortite ne date pas de trop loin.

Obs. GCCI-CGCIII. — Vous pouvez rappeler l'exemple d'un entrepreneur de trente-huit ans atteint d'aortite avec souffle systolique à la base, soumis pendant un an aux iodures et au régime lacté après un accès d'angor qui succédait à d'anciennes douleurs rétro-sternales; il n'a pas revu son angine de poitrine et personne aujourd'hui ne pourrait constater de troubles dans son aorte. — Rappelez encore un jeune homme de vingt-neuf ans; j'ai pu rattacher son angine de poitrine, ses accès de pseudo-asthme, ses troubles gastriques, sa pâleur, etc., à une dilatation de l'aorte; les iodures l'ont guéri, il n'a plus d'accès d'angor. — A l'heure qu'il est, je donne l'iodure de sodium à une dame de quarante ans, atteinte d'artério-sclérose avec surcharge graisseuse du cœur, vertiges, lipothymies, faiblesse de tout le côté gauche (elle n'est pas hystérique) ; elle avait vingt-cinq accès angineux tous' les jours. Gomme cela se voit dans l'asthme, du jou où elle a subi l'imprégnation iodique, les accès n'ont plus reparu. »

Voici le résumé d'une observation qui m'est adressée par mon excellent collègue et ami le docteur Lepiez (de Saint-Germain-en- Laye) :

Obs. GGGIV. — 11 s'agit d'une femme de quarante-cinq ans, souffrant depuis six ans d'oppression et de crises angineuses qui se manifestaient surtout par la marche ou les efl"orts. Le M mai '1886, après un accès angineux très violent, le D"" Le Piez, appelé en consultation, constate les signes d'une athéromasie artérielle très accentuée, le pouls du côté droit plus fort que le gauche, un cœur volumineux, l'existence d'un souffle systolique très intense à la base du cœur et d'un autre souffle à la pointe. On prescrit de i à 2 grammes d'iodure de sodium par jour. Quatre mois après, le 11 septembre 1886, les crises angineuses avaient complètement disparu depuis plus de trois mois. M. Le Piez la revoit encore le lu avril 1887; or, sous finfluence du traitement, depuis près d'un an, la malade n'a eu qu'une seule- crise angincuse exlrèmcment légère en janvier 1887; i et alors, qu'un an auparavant elle pouvait à peine faire un pas, elle peut maintenant inarchor et monter les escaliers sans aucune douleur ».

Obs. CGGV.— Un maUailf que j'obïserve en ce moment avec le D" Pulel (de Neuilly) avait souflert pour la première fois, en septembre 188t),

TRAlTEMEiNT DE L'ANGINE DE POITRINE VRAIE 61^

de crises angineuses qui, depuis cette époque, étaient devenues très fréquentes. Soumis au traitement ioduré et à la trinitrine, il a vu disparaître complètement ses douleurs, et il peut marcher sans les provoquer!

Le D'' Farges (d'Angers) m'e'crit au sujet d'un goutteux âgé de soixante-sept ans et qui, atteint de crises angineuses assez violentes, a guéri par l'emploi prolongé de l'iodure de sodium.

M. Ilallopeau cite le fait « d'un de ses amis ^ auquel il a été appelé à donner des soins pour un anévrisme de l'aorte accompagné d'accidents'd'angine de poitrine, et qui ne parvient à empêcher le retour des accès douloureux qu'en ingérant une dose quotidienne de 4 grammes d'iodure de potassium ; s'il vient cà cesser un seul jour cette médication les crises reparaissent dès le lendemain ; il a renouvelé mamtes fois l'expérience, toujours avec le même résultat, c'est en vain qu'il a essayé de substituer à l'iodure de potassium, le bromure ou l'iodure de sodium. On ne peut douter, en pareil cas, que le médicament ne s'attaque cà l'élément douleur \ y>

M. Chantemesse a observé un cas* de guérison, après dix-huit mois de traitement par l'iodure de sodium, chez une femme atteinte d'anévrisme aortique avec accès d'angine de poitrine \

Sans doute, on peut me répondre avec mon collègue Guyot, qu'un « certain nombre d'angincux soumis à un simple traitement hygiénique auquel il ajoute, si besoin est, l'usage de la digitale ou la thérapeutique ordinaire des affections cardiaques, peuvent guérir de leurs accidents douloureux » ; on peut citer encore les deux cas de G. Paul relatifs à deux angineux qu'il suit depuis plus de vingt ans, et aussi le fait de ce malade qui a succombé a des accidents autres que ceux de l'angine de poitrine, trois ans après son dernier accès. Qu'est-ce que cela tendrait à prouver? G est que l'angine de poitrine vraie n'est pas fatalement et consamraent mortelle, ce que l'on sait depuis longtemps, puisque langme de poitrine due le plus souvent à l'aortitc, procède par

'^Oiis. GCCVI.- = Ons. CGC VII.

22^"î!lT88L)" ~ ''^^ngino cic poitrine (Soc. méd, des hôpilam,

*Oi.s. CGC VIII. - ons. GCGIX.

plusieurs observations e . Sons ^ "''""^ "^"^'^''^ '''^''''^

cles iodurcs. Il me semble i.uu i? de muSlT" P''"^'""^^ Guyot. iSoc. 1887^ ' '""""^""P'^" La preuve est faite.

FIUCUAnn. - THl^HA,.. KT M.biCALES. 43

674 LEgUNS Dli TllÉIlAl'EUTIOUI'; KT DE CLLMOUE MÉDICALES

pous^îées successives qui peuvent paraître et disparaître à des époques très éloignées, comme je crois l'avoir démontré dans un fait publié par M. Eloy sous le titre (ÏAorlile à répélilion.

Mais on n'ira pas, je l'espère, jusqu'à ériger ces exceptions en règle générale, et jusqu'à dire : L'angine de poitrine a une tendance naturelle vers la guérison, elle disparaît spontanément dans la plupart des cas. Cela est exact pour les angines fausses qui guérissent neuf fois sur dix, et même dix fois sur dix chez les hystériques ou les neurasthéniques. Pour les angines organiques, la proportion inverse est vraie, et personne ne me contredira ; la mortalité a lien neuf fois sur dix, et les statistiques me démontrent quavec la médication iodurée^ la mortalité n'est plus que de trois ou quatre sur dix.

Quelques auteurs peuvent prétendre que tous les angincux dont je vous ai raconté brièvement l'histoire, auraient guéri spontanément sans l'intervention de la médication iodurée. Or, il suffit de parcourir les observations et de constater que la disparition des crises a exactement coïncidé avec l'adminislralion des iodures. Sans doute, en thérapeutique, il ne faut pas abuser du raisonnement jjost hoc, errjo propter hoc; mais raisonner en sens contraire, admettre que dans une maladie réputée mortelle depuis plus d'un siècle, la guérison est toujours l'effet d'une coïncidence fortuite, c'est faire du nihilisme thérapeutique.

On peut encore, au sujet de cette médication iodurée, si longtemps prolongée, adresser quelques objections basées sur Tintolérance du médicament, sur ses inconvénients, sur son inefficacité dans certains cas.

L'intolérance est primitive ou secondaire. Au sujet de la première, je ne vous apprendrai rien en vous disant que certains malades, en vertu d'une idiosyncrasie particuhère et vraiment singulière — dont la cause réside peut-être dans un état méconnu ou latent d'insuffisance rénale— ou ne peuvent supporter les moindres, les plus fortes doses du médicament, sans en éprouver des inconvénients : coryza plus ou moins intense, œdème de la lace et de la luette, angine, raucité de la voix, conjonctivite, dyspnée, douleurs de tête, etc., enfin tous les accidents qui constituent une sorte de grippe iodique. D'autres fois, il y a de l'intolérance gastro-intestinale, de l'anorexie, de la diarrhée ; ou encore des

TRAITEMENT DE L'ANCLM'] DE POITRLNE VRAIE

hcmorrhagics diverses, parmi lesquelles le purpura S des éruptions etdes lésions cutanées qui, dans plusieurs cas cités par Hallopeau, peuvent prendre une gravité exceptionnelle ^

Cette intolérance est due à deux causes :

1" A l'impureté du médicament qui renferme des iodates, et c'est ainsi que j'ai pu expliquer le fait d'un œdème laryngé ^ considérable d'origine iodique pour lequel on fut obligé de pratiquer la trachéotomie ;

2° A l'intolérance du malade dont la cause, je vous le répète, est souvent due à un état d'insuffisance rénale.

Ce qui tend à prouver la réalité de cette insuffisance rénale, ce sont les faits d'intolérance secondaire survenant rapidement chez des malades qui jusqu'alors avaient parfaitement supporté les iodures. Je me rappelle cà ce sujet, un angineux que j'ai longtemps observé, et qui, après avoir pris pendant plus d'un an une dose quotidienne d'un cà trois grammes d'iodure de sodium, devint tout à coup incapable d'en supporter les moindres doses. 11 suffisait de 5 à 10 centigrammes de ce médicament pour déterminer promptement des accidents d'iodisme auxquels il ne pouvait résister et parmi lesquels j'ai constaté l'existence d'une bouffissure pseudo-érysipélateuse du visage, ctun eczéma sec, extrêmement prurigineux, au point d'empêcher le sommeil.

On a dit que les grandes quantités d'iodure sont plus facilement supportées que les petites doses parce qu'alors elles sont plus dmrétiques. Cela est vrai dans certains cas ; mais il faut bien dire que le plus souvent, les malades ont de l'intolérance pour les lortes comme pour les petites doses. Dans ces cas, votre embarras sera grand, car votre principale et je dirais presque votre seule ressource thérapeutique vous fait défaut. C'est alors que vous devez avoir recours à la trinitrinc, un succédané de lodure, comme je vous le démontrerai plus loin. Mais la trininne n a qu une infiuence très douteuse sur les parois arté-

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uiiatatrices.- Vous pouvez encore remplacer l'iodure de sodium ou

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'(«■me. Paris, 1887). ciicoïc la th6so maug de miss Bradicy sur Vio-

(i/G LEUJNS DE TlllîUAPJiUTKjUK KT DE CLINIQUE MÉDICALES

de polassiiira par d'au 1res médicamenls, par la Lcinlurc d'iode à la dose de 10 à 20 gouLLcs à prendre avant chaque repas dans un peu de vin de Malaga, par le sirop iodoLannique à la dose de deux ou trois cuillerées par jour, ou encore par l'iodure de fer. Mais ces médicaments sont infidèles, et leur intolérance peut également être observée.

Pour assurer la tolérance des iodures, il est quelques règles pratiques dont vous ne devez jamais vous départir : il faut administrer le médicament au milieu du repas ; vous pouvez l'associer à une petite dose d'extrait tliébaïque, ou encore d'atropine, quoi que je fasse à cette dernière substance le grand reproche d'élever la tension artérielle et de déterminer promptement des accidents toxiques ; vous pouvez encore l'associer à des préparations d'arsenic d'après la formule suivante :

Eau distillée 300 gr.

lodure de sodium ^

Arséniate de soude 0 gr. Oo cenligr.

(En prendre deux à trois cuillerées à soupe par jour.)

Un de mes anciens élèves, le D"^ Thierry (d'Âncy-le-Franc) m'a dernièrement affirmé que l'association de 25 à 30 centigrammes d'antipyrine à 0,30 centigrammes d'iodure, pouvait, dans certains cas, prévenir les effets "de fiodisme. 3'ai expérimenté cette préparation avee des succès encore douteux, ce qui se comprend, puisque l'antipyrine diminue l'excrétion rénale, puisqu'elle ferme le rein, comme on l'a dit et que, dans toutes les affections artério-scléreuses, il ne faut jamais abandonner l'indication capitale d'assurer et de favoriser la dmrèse. t Cbt môme dans ce but que j'ai toujours l'habitude de prescrire des diurétiques (laitage, préparations de sciUe, tisanes diureliqucs) en môme temps que les préparations iodurées.

11 y a encore d'autres inconvénients à cette médication iodurée. Chez quelques malades, elle peut produire, comme je vous 1 ai déjà dit, de la perte d'appétit, quelques douleurs épigastriques, de la diarrhée. Vous les éviterez en suspendant de temps en temps le médicament, et du reste j'ai pour habitude de ne le faire prendre que pendant 20 à 25 jours chaque mois, pour laisser au malade un peu de repos; mais pour ne pas mtorrompre les effets de la médication, je prescris pendant cotlo

TRAITEMI-XT DE I/ANCJXE DE PniTPJXE XWME

dernière période, la solution au centième de trinitrine à la dose de 10 à 12 gouttes par jour.

Vous éviterez encore ces accidents en associant l'extrait thôbaïque et quelques gouttes de teinture de noix vomique à l'iodure de sodium. Du reste, ne soyez pas trop effrayés par ces inconvénients communs à beaucoup d'excellents médicaments, et répétez avec moi ce que Fournier a dit de l'iodure :

« C'est un médicament absolument incomparable par ses vertus curatives ; j'ajoute que, de plus, il est aussi un tonique, un reconstituant, agissant sur la nutrition, excitant vivement l'appétit. En un mot, il est l'idéal des médicaments, et je ne saurais trop en faire l'éloge. »

On a encore objecté que, parfois, il détermine un amaigrissement plus ou moins considérable et rapide. Or, je ne le crains pas, et chez un angineux obèse dont les accès étaient entretenus par une surcharge graisseuse du cœur, je suis convaincu que l'iodure a été suivi d'excellents effets, non seulement en agissant sur la sclérose coronaire, mais aussi en activant la nutrition dont le ralentissement se manifestait par l'obésité et la production de tissu graisseux. Du reste, je vous ai dit que, par le fait de Fhypotrophie nutritive due à l'insuffisance de l'irrigation sanguine des organes chez les artério-scléreux, vous pouviez voir survenir parfois un réel amaigrissement qu'il faut mettre sur le compte de la maladie, loin de l'attribuer au remède. Enfin, j'ai vu des cas absolument contradictoires à ce sujet,'et l'un de mes malades chez lequel l'iodure excitait démesurément l'appétit, engraissait à vue d'œil au bout d'un mois lorsqu'il était soumis à l'action de l'iodure.

En résumé, tous les inconvénients que je viens d'énumérer, ne doivent jamais vous faire abandonner la médication iodurée dans le traitement de l'angine de poitrine. Car, ne l'oubliez pas, il s'agit pour vos malades d'une question de vie ou de mort, et aucune autre médication que celle-là n'est capable d'assurer leur guérison.

Après s'ôtre complu dans l'énumération des inconvénients de la médication iodurée, les détracteurs systématiques peuvent encore s appuyer sur son inefficacité dans certains cas. Or, celle-ci est parfois réelle, et je ne la nie pas. .Te n'annonce pas que des

(i78 LEÇONS DE TlUÎnArEUTIQUE ET DE CLINIQUE MEDICALES

succès ; l'infaillibiliLé en thérapeutique n'existe pas, et elle doit être tenue pour suspecte. Depuis la date de mon premier travail sur cette question en 1879, j'ai observé plus de deux cents faits de fausses angines (des arthritiques, des névropathes et des gastriques) que je ne dois pas faire entrer dans la statistique des succès obtenus, parce que ces manifestations angineuses guérissent presque toujours spontanément par l'intervention d'une thérapeutique toute différente. Sur ce nombre, restent environ 80 angines de poitrine organiques dont 43 ont été absolument et définitivement guéries, 22 améliorées, et 13 autres se sont terminées par la mort malgré la médication employée. Sur ces 15 insuccès, figurent 11 cas dans lesquels on notait concurremment l'existence de lésions graves du côté de l'orifice aortique (insuffisance ou rétrécissement, etc.). Par conséquent, vous le voyez, il existe des . circonstances défavorables à l'action de la médication : Elles résultent de son emploi tardif, cà une époque où l'altération artérielle est arrivée cà un degré où les iodures ne peuvent plus exercer aucune action utile ; elles résultent encore des accidents d'insuffisance cardiaque que l'on observe souvent à une dernière période chez les angineux et qui commande plutôt l'indication des toniques du cœur ; elles doivent être encore attribuées à la résistance de certains organismes pour l'action bienfaisante des iodures. Cette résistance est un phénomène distinct de l'intolérance : dans le premier cas l'iodure n'agit pas -, dans le second, il agit trop en déterminant des accidents d'iodisme. Im malade qui n'avait. été adressé par M. PauUer a dû ainsi abandonner son traitement qui n'avait déterminé, après un an, aucun effet favorable.

Donc, le traitement ioduré doit être appliqué de bonne heure, dès que vous constatez déjà les signes de l'artôrio-sclérose même en l'absence de tout accident angineux; il a beaucoup plus de chances de succès, lorsque la maladie artérielle n'est pas arrivée à la période athéromatcuse, lorsque la dystrophie du myocarde n'est pas irrémédiable, lorsque la lésion n'est pas compliquée de rétrécissement ou d'insuf^l^ance aortique ou encore d'anévrisme. Dans ces cas encore, la médication iodurée longtemps poursuivie peut toujours produire d'excellents résultats, puisque la science possède des faits de disparition de tumeurs anévrismales et de lésions orificielles de l'aorte par le fait de la médication iodurée. Mais

il y a des cas où celte derniôre est impuissanlc ; cl vous n'avez qu'à vous reporter à l'étude des figures de la fin de ce volume,pour comprendre cette inefficacité des iodures lorsqu'il s'agit de plaques ossiformes obstruant plus ou moins complètement la lumière des vaisseaux; coronaires ; vous y verrez encore les causes irrémédiables de cette insuffisance cardiaque due à la disparition définitive des fibres du myocarde. L'iodure ne peut pas régénérer des fibres musculaires absentes, il est incapable de reproduire des tubes vasculaires à jamais altérés, et la curabilité de toutes les maladies, quelles qu'elles soient, trouve ses limites dans la profonde altération des organes. C'est à vous de la reconnaître, et de la prévenir par l'application hâtive de la médication iodurée ^

e). Eaux minérales, atmosphère maritime dans les cardiopathies artérielles et valvulaires et dans l'angine de poitrine. — Vous serez souvent consultés par des cardiopathes et par des angineux sur la question de l'opportunité ou du choix d'une station minérale. Or, il importe que vous ayez une opinion à ce sujet. Lorsqu'il s'agit d'une pseudo-angine, votre embarras ne sera pas grand, et vous vous rappelez que, suivant sa nature, je vous ai indiqué les eaux de Royat, Fougues, La Malou, Néris, Plombières, etc. ; mais lorsqu'il- s'agit de malades atteints de cardiopathie organique et d'angine vraie, l'indication n'est plus la même. Or, à ce dernier point de vue, je dois vous dire queje ne suis pas de ceux qui condamnent toujours et quand même dans les diverses cardiopathies l'emploi des eaux thermales. Sans doute, celles-ci sont incapables de faire disparaître des lésions cicatricielles, de dissoudre l'alhérome des coronaires et des vaisseaux, de régénérer une fibre cardiaque presque absente ; sans doute,'

M'ai vu on 1880 un malnrle alloini, simplomcnl d'iiypcrtcnsion arloriello sans aucun sif(nc .l'arlério-sclérosc. Jo le soumis dès celle époque à la môdicalion lo.luree, ce qui n empêcha pas ccpendanl, à un an de dislancc, le déveioppemcnl d une poussée sul,aiguë d'aorlilc avec accompagnemenl de crises angi-

d'h i ;.vPiMi«m 'i^ ""T?" P^'' P^»^^^'^^ d'aorlile. Aujour-

cnv oi o « , ' ahsolumcnl cl dclinilivemcnl guéri depuis Irois ans

do ' oS:,;' , '^«"vamcu que celle guérisou esl due à l'administralion luUive t Jrùr ' P •'"'V'"'"'''"''''" '•'i^tiloppemenl ultérieur des dégénérescences

ion in,h.;yi '^/^^^^'^^'^'-a (^'c M'iilnfl). Sous l'inlluence de la médi-

S^rantinP^f» '^r'''":^ plusieurs mois, la dyspnée d'oirorl el les .enm-

mon (m-fis M no '^P''«"vail en marchanl disparurent délinilive-

monl ,mais d ne sag.ssa.l pas encore de franches allaques d'angor).

dans cerLaincs condilions, les eaux sulfureuses, par leur composition et leur haute alliLude, déterminent le plus souvent une excitation cardiaque qui peut devenir fatale. Mais dans l'emploi des eaux minérales, on a tort, encore une fois, de ne voir qu'un cœur à exciter ou à fortifier, et de laisser de côté les plus puissants auxiliaires du cœur, c'est-à-dire les vaisseaux. Je répète ce que j'ai dit pour la digitale : Lorsqu'un cœur est profondément dégénéré dans sa musculature, — et je vous l'ai démontré pour toutes les cardiopathies artérielles, — tous les excitants du cœur seront impuissants et ils pourront même devenir nuisibles parce que l'élément excitable est réduit à son minimum ; le mieux alors est de chercher à alléger le travail du cœur en diminuant les résistances périphériques, ce que vous obtiendrez en dilatant les vaisseaux artériels et en tonifiant le système veineux. C'est ainsi que se proposent d'agir les pratiques d'hydrothérapie, de gymnastique passive, de massage et de frictions ainsi que l'emploi des eaux minérales.

A ce dernier point de vue, il existe en France une station minérale à Bagnols-les-Bains (dans la Lozère) recommandée en 184S par Dufresse de Cliassaigne^ qui avait déjà insisté sur les bons effets des eaux de Chaudes-Aigues et de Saint-Nectaire, sur la curation de l'endocardite chronique, « lorsque cette lésion est un des effets de la diathèse rhumatismale ». Autrefois, du reste, l'amélioration de l'endocardite chronique avait été signalée par Michel Bertrand, dès 1823, sous l'influence des eaux du Mont- Dore^ et par Nicolas, au moyen des eaux de Vichy \ Enfin, tout

■ Dufresse de Chassaigne. Mémoire sur le traitement et la gucrison de Vendocardile chronique par les eaux thermales de Chaudes-Aigues {Acad. dcméd.\%à\). — Mémoire sur le traitement et la guerison de quelques maladies du cœur, cl principalement de l'endocardite rhumatismale chronique et de Vh;/pcrlrophic par les eaux thermales de Bagnols en Lozère (Angoulôme, 1857). -- Raynal de 'J'issonnière. Action thcrapeulique des eaux de Bagnols {Acad. deméd. 1874). — Ilermanlier. Etude sur les eaux thermales de Bagnols et sur leur influence dans Vcndocardite rhumatismale chronique (Thèse inaup. Paris, 1879). — Couloml). Les cardiaques ù Bagnols-les-Bains (Soc. de môd. de Lyon, 21 niai 1883; Les asystoiiques à Bagnols-les-Bains iSoc. de Méd. de Lyon, 8 juin 188ù). — Tcissicr {France mcd. 2G juillet 1881 et Soc. de méd. de Lyon 1883). — Le P' Gubian, ii la même séance (21 mai 1883) a vu également les eaux de la Motte (Isère) produire quelque amélioration chez les jeunes cardiaques.

- Michel Bertrand. Recherches sur les propriétés physiques, chimiques et médicales des eaux du Monl-Dore, 2" édition, 1823, p. 322.

' Nicolas. Vutililé des eaux minérales de Vichy contre certaines afj'ections du cœur (Vichy 1851).

TRAITEMENT DE L'ANfilNE DE POITRINE VRAIE

demièremenL , le D'' Blanc' s'appuyant sur ses observations personnelles et sur l'expérience du D"" Vidal qui, en 1867, assurait que si l'endocardite supporte très mal le bain, elle se trouve bien des douches générales àAix, recommande ces dernières dans le traitement des affections rhumatismales du cœur.

Quant aux eaux de Bagnols, elles sont utilisées depuis assez longtemps contre les cardiopathies.

La plupart des observateurs expliquent l'influence de ces eaux sur le processus endocarditique, par leur action sur la diathôse rhumatismale qui l'a produit; ils insistent avec raison sur la nécessité d'envoyer les malades dans les premières périodes de leur affection cardiaque, sur les dangers de les y adresser trop tôt, quand le malade a encore la fièvre, un peu d'excitation cardiaque, et qu'il a des poussées aiguës ou subaiguës de rhumatisme, et encore trop tard à la période asystolique, lorsque le cœur dégénéré est incapable de réagir. A ce dernier point de vue encore, une conclusion exclusive serait une faute, et le D"" Coulomb a rapporté deux observations de malades arrivés à la période de cachexie cardiaque, et qui ont retiré une grande amélioration des eaux de Bagnols.

Comment agissent ces eaux? Est-ce par leur thermalité en agissant sur la circulation périphérique? Est-ce en améliorant directement la nutrition du muscle cardiaque (Rambaud)? Estce par une action indirecte sur le catarrhe et la bronchite des anciens cardiaques (Teissier) ? Cette action peut être complexe ; en tous cas, il faut se rappeler que ces eaux sont sulfurées sodiques et thermales, d'une température de 41" à 35°; on les administre en bains à mi-corps, puis en bains entiers dont on augmente progressivement la durée de 15 à 30 minutes et la température de 33" ii40^ Immédiatement après, le malade est enveloppé dans des couvertures de laine, une forte sudation envahit tout le corps, et il est probable que ces eaux agissent en déterminant la dilatation de tous les capillaires cutanés,

C'est sans doute pour cette raison qu'elles pourraient produire de bons effets au début des cardiopathies artérielles, et je vous signale une observation du D'" Coulomb relative à un rétré-

li'r/ulTmGf'' ^«''^'«^"«^ ««-^ ^««.^ d'AU-lc^-nains (Soc. Mlco-pra-

LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE (UJNfQUE MÉDICALES

cissement ot à une insuffisanrc aorLiques dans laquelle ces eaux ont fait disparaître des accès angineux et des crises de dyspnée auxquels le malade était sujet. Ces eaux méritent certainement d'être tirées de l'oubli dans lequel on les laisse en France ' ; mais en raison de leur altitude élevée (860 mètres au-dessus du niveau de la mer), je les crois le plus souvent contreindiquées dans le traitement de l'angine de poitrine, des cardiopathies artérielles et des affections aortiques caractérisées par un état permanent d'hypertension artérielle.

Les eaux d'Aix en Savoie ne peuvent pas convenir davantage, parce qu'elles sont trop excitantes.

Vous défendrez pour la même raison, de la façon la plus formelle, le séjour au bord de la mer à tous ceux qui sont atteints d'angine de poitrine vraie. Je me rappelle à ce sujet un malade atteint d'une artério-sclérose cardio-rénale avec accès de dyspnée de Cheyne-Stokes et d'angor pectoris, et qui voulut, malgré ma défense absolue, aller passer quelques mois à Menton, sur le bord de la mer. Quelques jours après son arrivée dans cette localité, les phénomènes asystoliques les plus graves éclatèrent et il revintmourir à Paris. J'ai vu d'autres faits semblables, et quoique le littoral de la Méditerranée soit moins excitable que celui de la Manche ou de l'Océan, je le défends aux angineux, et d'une façon générale je regarde le séjour de la mer comme absolument contre-indiqué pour toutes les affections cardiaques. jMais encore faut-il s'entendre : Lorsque la lésion orificielle est absolument latente, ne se manifestant que par l'existence d'un souffle, le séjour au bord de la mer ne produit souvent aucun effet favorable ou fâcheux; la contre-indication de ce séjour commence ù la période d'hypersystolie, ou au contraire à celle d'asystolie.

Il y a longtemps déjà, en 1851, le Victor Nicolas rapportait,

'Ragnols esl siUié au pied do la Pcrvcnc.lie, conlimialion el dépendance des montagnes de la Lozère cL de la chaîne des Ccvennes, à 20 kilonièlres de Mende, ù nne alliUido de 860 mèlrcs. Village de 500 habitants, il est sur la rive gauche du Lot, encaissé dans une vallée assez étroite bordée de montagnes qui le préservent à la fois des vents du Nord et du Midi, de l'extrême chaleur et des vents trop violents. D'après Dufresne de Chassaignes, le climat est un des plus doux de l'arrondissement; la température maxima des mois de la saison thermale est de 35" et la température miuima esl de 14" à lô". Hagnols renferme six sources, dont là première, la plus importante, d'une température égale à f'f''^'^"^!''" de 1704 est la source ancienne, cl les cimi autres, découvertes en 18.W, sont les sources' ?)om'e//cs. Ces eaux appartiennent à la classe des sulfuro-sodiiiues.

TRAITEMENT DE L'ANfilNE DE POITRINE VRAIE

avec plusieurs cas d'affeclions cardiaques aggravées par les eaux de Vichy, une vingtaine d'observations destinées à déraon- Irer l'efficacité de ces mêmes eaux « à la deuxième période des affections du cœur, soit que leur état chronique succède immédiatement à la période aiguë mal éteinte, soit qu'il se forme spontanément par une évolution lente et à symptômes peu intenses ». Il ajoutait que « cette efficacité ne se bornerait pas à l'endocardite, mais s'étendrait aux affections organiques du cœur qui intéressent le tissu musculaire de cet organe ». A ce point de vue, je suis d'une opinion diamétralement opposée, et dans la fausse hypertrophie du cœur dépendante de l'artério-sclérose, — ce qui est le cas le plus fréquent — je pense que les eaux de Vichy sont absolument contre-indiquées, parce qu'elles peuvent déterminer sur le cœur et sur d'autres organes une excitation des plus funestes. Il en est de même des eaux du Mont-Dore qui sont la plupart du temps contre-indiquées dans les cardiopathies, par le fait de leur altitude élevée, et cela malgré leurs propriétés calmantes et anticongestives bien connues. Que de fois n'ai-je pas vu de faux emphysémateux atteints d'une artério-sclérose du cœur, trop souvent méconnue, et qui reviennent de toutes ces stations minérales dans un état d'aggravation lamentable ! Il m'arrive aussi très souvent d'arrêter au passage des malades que l'on envoie d'une façon un peu trop banale, aux eaux minérales, parce qu'ils éprouvent de la dyspnée, ou qu'ils sont atteints de catarrhe bronchique.

Tout dernièrement, Scholz a recommandé les eaux de Cadova, et Schott ' celles de Nauheira dans le traitement de l'angine de poitrine. Les eaux de Nauheim appartiennent, par leur composition chimique, à la classe des chlorurées sodiques et des bromolodurées ; quelques-unes de ses sources sont hypothermales comme celles ^ Alkcdbchar Sanorlinçi (à 19° 5), de Kuvbrunnen (21») D autres ont une température plus élevée, comme celles Friedrich-Wilhelm (à 39"), de Gro^ser Sprudel (à 3S°) et enfin de Klnner Sprudel (à 27° ^. Elles agissent par leur thermahté et leur composition chimique ; à ce double point de vue, on peut donc en trouver de semblables et même de préférables en l^rance. C est ainsi qu'Argelès, situé dans les Hantes-Pyrénées,

• Scholt. Dcmlch. me,l. Zeilung, 1888. 3G, 37 et 38.

tl

à une altitude plus élevée (400 mètres), me paraît réunir toutes les conditions désirables pour une station de cardiopatlies où ils pourraient faire à la fois, des « cures de terrain », d'air et d'eau. Mais, je ne partage pas l'enthousiasme exagéré et trop intéressé de Schott qui prétend guérir l'angine de poitrine organique à l'aide de ces eaux. J'ai même vu ua de ses malades qui a singulièrement résisté à une sorte de suggestion thérapeutique exercée sur lui, et qui est revenu en France dans un état d'aggravation considérable produit par les eaux de Nauheim.

Ma conclusion est donc la suivante : Je ne connais pas, et je crois qu'il n'existe pas une eau minérale capable d'améliorer ou de guérir une angine de poitrine vraie.

Tout au plus, pourrait-on prescrire les eaux de Néris qui, par leur haute thermalité et leurs propriétés calmantes, agissent favorablement sur la circulation centrale en déterminant la dilatation des vaisseaux périphériques. Dans certains cas, encore, lorsque le malade est atteint d'obésité, ou qu'on suppose le cœur chargé de tissu adipeux, les eaux minérales de Brides (Savoie) auxquelles j'ai envoyé quelques angineux, m'ont paru avoir des résultats favorables. On pourrait peut-être encore prescrire les eaux dmretiques comme celles de Vittel, de Contrexéville, de Capvern, de Martigny, d'Evian, etc., qui agiraient en favorisant certames circulations viscérales et la déplétion du système vasculau-e de l'abdomen. Mais, encore faudrait-il démontrer que ces eaux ne contribuent pas à augmenter la tension artérielle. Cette question attend encore sa solution, et je ne saurais me prononcer d une façon formelle à ce point de vue.