II. Thaiïkment des accès

III. Traitement des complications : Traitement de Vinsuffisance rénale, de Vétat syncopal de la cardicctasio et de la cardioplégic. (Injections de caféine, d'éther, de triuitrine, préparations de pyridine a l'intérieur, etc.i

B. TuAiTEMENT CURATIF DES ACCÈS. — J'ai cludié jusqu'ti prôsciit le traitement de la maladie angineuse, c'est-à-dire le traitement préventif des accès ; il est temps de passer en revue les médicaments que l'on doit utiliser contre les accès eux-mômcs. Parmi

TRAITEMENT Dli L'A.N'GliNE DE l'UlTlU.Mi VliAlE

ces médicamcnls, le nitrite d'arayle et lu nitroglycérine tiennent kl première place. Mais vous verrez aussi que, d'après moi, la nitroglycérine peut être prescrite à titre d'agent adjuvant à l'iodure dans la médication préventive des accès.

a.) Nitrite d'amyle; nitro-gbjcérine; nitrite de sodium. — L'action du nitrite d'amyle est si remarquable que je crois utile de résumer son action physiologique, comme je veux le faire, du reste, pour quelques autres agents médicamenteux employés contre les accès angineux.

Leîiitrite damyle, découvert en 1844 parle chimiste français Balard, fut expérimenté pour la première fois en 1859, par Guthrie, qui éprouva, sous l'influence de l'inhalation de ses vapeurs, une vive coloration du visage avec augmentation des battements cardiaques. L'action physiologique et thérapeutique du médicament fut ensuite étudiée à l'étranger et en France

Les effets physiologiques produits par le nitrite d'amyle et que je vais passer en revue, peuvent être ainsi résumés : dilatation des vaisseaux, diminution souvent considérable de la pression sanguine, augmentation de force et de fréquence des contractions cardiaques.

La dilatation vasculaire, qui est le phénomène principal, existe seulement pour les vaisseaux de la tête, du cou et de la poitrine, avec cette particularité qu'elle va en décroissant de la tête aux extrémités, où elle est presque nulle. Elle ne se borne pas seulement aux vaisseaux de la peau, mais elle atteint aussi ceux des viscères. Ainsi, dans plusieurs expériences ^ relatives à l'influence' que certains médicaments exercent sur la circulation de l'encephale Schuller a vu, à l'aide d'une ouverture pratiquée à travers la boîte crânienne, une dilatation considérable des vaisseaux de la pie-mère produite chez le lapin par les inhalations du nitrite

•■ c u r ' ' p rogrès méd., 1878.

SchOUor. Ccuramau. ,87'., p. - Scl.run,,,,, /, ,y„, ^.,,„,,.

(i88 LKÇONS Dl:: TlilîllAl'KUTlQUE ET UE CLl.NlnUE MEDICALES

cVamyle. L'opium détermine au début une dilatation suivie peu ù peu d'une contraction vasculaire, et l'ergot de seigle donne lieu au contraire à une contraction intense et durable des mêmes vaisseaux. Schramni est arrivé aux mêmes conclusions en ce qui concerne le nitritc d'amyle: il a vu sous son influence les vaisseaux de la pie-mère prendre un diamètre double et môme triple du diamètre normal.

Seuls, les vaisseaux du poumon et de la rétine résistent à cette dilatation vasculaire, comme Filehne l'a remarqué par une ouverture pratiquée au thorax d'un animal, fait qu'il explique par une action spéciale du médicament sur les centres nerveux. Pick, au contraire, interprète cette particularité de la façon suivante : D'après lui, le nitrite amylique passe rapidement par inhalation dans les vaisseaiLx capillaires du poumon sans les impressionner, puis il arrive au cœur par les veines pulmonaires, et de là dans les artères de la grande circulation, pour revenir dans les artères du poumon, où il est alors dilué et presque consommé. D'un autre côté, si les vaisseaux de l'œil n'éprouvent aucune dilatation, c'est en vertu de la disposition physiologique de l'organe, d'après laquelle, le liquide sanguin reste soumis h une tension toujours invariable (Nothnagel etRossbacli).

Cette dilatation des petits vaisseaux n'est pas due à une action du médicament sur les centres nerveux et sur le bulbe, comme le pense Filehne; la preuve, c'est que, suivant l'expérience importante de Lauder Brunton cette dilatation persiste après une section transversale de la moelle cervicale au-dessous de l'atlas (Wood Horatio, Steketec, Pick). Elle n'est pas due a une action réflexe; la preuve encore, c'est que, d'après Mayer et Friedrich', après la section des nerfs vagues et dépresseurs, qui sont les agents principaux de la dilatation vasculaire réflexe, le phénomène se produit encore après l'injection directe du nitrite d'amyle dans le torrent circulatoire, et aussi après la compression complète et continue de toutes les artères encéphaliques, qui empêche le fonctionnement du cerveau.

11 résulte de ces faits négatifs, que le nitrite d'amyle agit localement sur les vaisseaux, et qu'il est un poison direct du muscle, comme le démontre l'expérience suivante de Pick : tn

• Mayer cl Friedrich. Arch. f. c.vpcrim. l'alh. und Pharmac, 1876, l. V. v-bb.

muscle de grenouille curarisée se contracte parfaitemcnl par les courants électriques, mais il ne se contracte plus si l'on place' pendant dix minutes le môme muscle sous ^une cloche remplie de vapeurs amyliques ^ Cette action sur les vaisseaux, qui peut s'exercer par l'intermédiaire d'une excitation directe des filets nerveux dilatateurs ^ ou par une influence paralysante sur les filets constricteurs, ou plutôt encore sur les éléments vasculaires contractiles, dépend très probablement de l'altération du sang- démontrée par un assez grand nombre d'auteurs. En effet, Richardson et Wood ont vu les premiers que le nitrite d'amyle entrave le travail d'oxydation. Ainsi, le phosphore sur lequel on a versé quelques gouttes de cette substance, ne développe plus à l'air de vapeurs blanches, le sang veineux perd la faculté de redevenir rouge au contact de l'oxygène de lair, et à l'autopsie des animaux sournois aux inhalations amyliques, on trouve le cœur et les artères chargés d'un sang noir et foncé. Cette action spéciale des nitrites sur le sang a été ensuite démontrée par Gamgee, Jolyet et Regnard, P. Giacosa^

Telle est, en résumé, l'action physiologique du nitrite d'amyle sur les vaisseaux, action qui s'exerce encore sur le cœur pour augmenter la force de ses contractions. Il était intéressant de bien l'étudier et de la bien connaître, pour mieux fixer les effets thérapeutiques et comprendre l'efficacité vraiment remarquable de cet agent contre les accès angineux.

Lauder Rrunton propose Texphcation suivante : Pendant les attaques de sténocardie, cet auteur a pu prendre quelques tracés sphygmograph]ques qui ont toujours indiqué une augmentation considérable de la tension artérielle, laquelle diminuerait ou disparaîtrait avec l'atténuation ou la disparition de la douleur- cette élévation de la tension artérielle serait elle-même, comme le paroxysme douloureux, le résultat d'un état spasmodique des

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artères périphériques. Donc, le remède indiqué par ces vues théoriques, devait être le nitrite d amyle, qui a pour propriétés de dilater les vaisseaux et d'abaisser considérablement la pression vasculaire.

Cette idée n'est certes pas nouvelle ; elle a été indiquée par ïraube, qui établissait un rapport de cause à effet entre les troubles vaso-moteurs et les symptômes angineux, entre la contraction des vaisseaux artériels et l'élévation de la tension sanguine, entre celle-ci et l'augmentation des battements cardiaques, la sensation de douleur et d'anxiété précordiale. La même opinion a été reprise encore par Landois.et Nothnagel, lorsqu'ils ont décrit une forme vaso-motrice de l'angine de poitrine.

Mais cette théorie séduisante est passible d'objections sérieuses : Si, comme je l'ai dit, et comme j'en ai même cité un exemple \ il existe des cas ou les troubles vaso-moteurs ont précédé et paru produire le paroxysme angineux, il s'agit d'une forme particulière appartenant bien plutôt à la catégorie des pseudo-angines. C'est là du reste une opinion très judicieusement exprimée par Gairdner : « Ce que nous apprennent les cas de Nothnagel, dit-il, ce n'est pas que l'angine de poitrine typique, le plus souvent fatale, doive être regardée comme toujours due à un spasme vaso-moteur, mais plutôt que, dans certaines conditions particuhères de l'organisme, un arrêt soudain de la circulation dans les extrémités, déterminé par un spasme vaso-moteur, peut devenir la cause d'une augmentation d'action du cœur, de palpitations et d'une pseudo-angine. » C'est donc, non seulement une exagération, mais une erreur de croire que toutes les angmes de poitrine reconnaissent pour cause un spasme des vaisseaux périphériques. Celui-ci est souvent consécutif à l'accès, et résulte du retentissement des grandes douleurs sur le nerf grand sympathique.

11 n'est donc pas admissible que l'élévation de la tension artérielle existe dans tous les cas d'angine de poitrine. Le fait rapporté par Lauder Brunton est môme loin d'être concluant à cet égard, et quand môme d'autres exemples viendraient à être produits, quand il serait démontré que la contraction des arténolcs périphériques et l'élévation de la tension vasculaire sont des

Voy. Revue de médecine, juin 1883, obs. Ll.

phénomènes constants, il resterait encore à prouver, comme G. Johnston le fait remarquer justement*, qu'ils sont toujours la cause des accidents angineux. Que de fois, en effet, n'observet-on pas cette augmentation de la pression sanguine en Tabsence de toute douleur rappelant même de loin Vangor pectoris !

Une seconde explication pour interpréter le modus operandi du nitrite d'amyle, a été donnée par Johnson, qui cite à l'appui deux cas de sa pratique oij le médicament a été « remarquablement avantageux ». S'appuyant sur ce fait démontré physiologiquement, à savoir que l'irritation 'électrique du bout central d'un nerf mixte ou sensitif, du sciatique ou du trijumeau par exemple, détermine, par influence réflexe à travers le centre vaso-moteur, une contraction générale des artérioles , d'où résulte une haute tension vasculaire, Johnston en conclut que ces deux phénomènes, loin d'être primitifs, sont secondaires et consécutifs à l'excitation douloureuse partie des nerfs cardiaques. D'après lui, le soulagement apporté souvent d'une façon SI remarquable aux accès angineux par le nitrite d'amyle, tient à son pouvoir antinévralgique et non pas directement à <^on mfluence vaso-dilatatrice. Sans doute, on peut avec cet auteur citer l'exemple si remarquable du docteur Herries Madden (de Torquay), qui fut complètement délivré de ses accès d'angine de poitrme par le nitrite d'amyle , malgré la contre-indication apparente à son emploi, et l'état congestif de la face pendant le paroxysme douloureux; sans doute encore, on peut rappeler quelques observations de Talford Jones' et de Manzi ^ où des douleurs névralgiques ont cédé aux inhalations amvliques- on peut encore citer le fait de Johnston relatif à une dame atteinte (lepuis quinze jours de névralgie faciale très sévère qui avait résiste a tous les traitements et qui guérit très rapidement par les vapeurs d amyle. Mais ces observations sont bien peu nombreuses,

dans tous les cas, a-t-on jamais prouvé l'action directe de

ami d""",' ""'^ ''"^ sensibilité ^A-t-on

jamais démontre, en un mot, son pouvoir antinévr.algique? Cclui-

tlùs aisea.0 [Bru. ZI Turn, ÏÏi?, p. ?70) ' '""^^ " ^"^'^

ci peut bien exister, mais d'une façon indirecte, par l'intermédiaire du système circulatoire, et c'est ainsi qu'il montre son efficacité dans les accès de migraine caractérisés par un spasme artériel plus ou moins prononcé (hémicrânie angio-tonique).

D'après moi, le nitrite d'amyle agit de la façon suivante : Il active la circulation intra-myocardiaque dans les cas où elle est sérieusement entravée par le spasme ou l'oblitération des artères coronaires; de plus, il agit sur les artères périphériques, dont il détermine la dilatation; en diminuant les résistances périphériques, il favorise, augmente l'énergie et le travail de l'organe central de la circulation. Je ne ne partage donc pas l'opinion deFilehne, qui admet que l'action du nitrite amylique sur le cœur se produit par suite d'une sorte de paralysie du nerf vague.

La nitroglycérine, appelée encore trinitrine par Berthelot, et dont les homœopathes se servent depuis longtemps sous le nom de glonoïne, a été expérimentée en 1848 par Héring, un an après la découverte de cette substance par Sobrero , puis par Dudgeon en 1853. Je dois à la vérité scientifique de déclarer que la description' des effets physiologiques de cette substance tracée en 1858 par Field (de Brighton) ' a été faite d'une façon aussi complète que possible, par Mayer '.

Son action est absolument comparable à celle du nitrite d'amyle , et j'ai ainsi résumé, il y a six ans \ ses efl^ets du côté de l'appareil circulatoire : « La face se congestionne, rougit et devient vultueuse; l'impulsion cardiaque devient plus forte, plus rapide; les artères carotides et temporales battent avec violence ; le pouls radial s'accélère et présente un dicrotisme assez marqué ; la tension artérielle diminue d'une façon très notable. >> Comme pour le nitrite amylique, les propriétés antinévralgiques de la trmitrme, vantées par S. Brady, ont été sérieusement contestées par l'uUer et Harley en Angleterre, par Vulpian en France *; comme pour

« Field (de Brighton). Med. Times and Gaz., 10 mars 1858 el 2 avril 1859.

' Maycr. Trad. de Champeaux. {Arl médical, l. X\I, p. 103).

' Henri Huchard. Propriétés physiologiques et thérapeutiques de 'r'"*"'"*^- Note sur l'emploi dunitrite de sodium (Bull.(]én. de thérapeutique, 1»»^;-

* S- Bradv. On thc médical action of olonoïne {Med. Times and Gaz., 12 mairs 1859) - Fullerel Harley, cilès par M. Vulpian {Gaz. hcbd. de médecine el de chtrurgie, 6 mai 1859) .

lui encore, on a noté quelques insuccès dans le traitement de l'angine pectorale

En résumé, la nitroglycérine agit comme le nitrite d'amyle ; elle produit, comme lui, des symptômes d'hypérémie cérébrale, dilate les vaisseaux périphériques, abaisse la tension artérielle, avec cette différence que son efficacité est de plus longue durée (deux ou trois heures), qu'elle est moins rapide (au bout de quatre à cinq minutes, tandis que le nitrite d'amyle produit ses effets au bout de quelques secondes). Elle devait donc être expérimentée contre les accès à'angor pectoris ; elle l'a été, en effet, par Murrell ^ de Londres, qui cite trois cas favorables, puis par quelques auteurs étrangers. Je l'ai introduite dans notre thérapeutique en 1883.

Le nilrite de sodium a été employé pour la première fois par -Matthew Hay (d'Edimbourg) et ensuite par Collier et Schweinburg». On le prescrit à la dose de 0,13 à 0,20 centigr. par jour en trois fois. Les nitrites de sodium, de potassium ou d'ammonium ont, à peu de chose près, des propriétés physiologiques semblables au nitrite d'amyle et à la nitroglycérine. Mais, les expériences que j'ai entreprises avec M. Eloy sur les animaux à l'aide de ces agents, m'ont démontré qu'ils étaient loin d'être inoffensifs. Ce sont des poisons du sang qui changent rapidement l'hémoglobme en méthémoglobine, et je ne suis pas partisan de leur emploi dans le traitement de l'angine de poitrine \

^ Les propriétés physiologiques des nitrites étant bien connues je n aurai que peu de mots à dire sur leur action thérapeutique' sur leur mode d'administration et sur les doses à employer!

avriiT88!)!"p'-3^8T' nitroglycérine (la Sperimentale,

':o/7:t^;;: GSJ'2ri;\rTs8lf • T ~ -^SSO. - Mac

m. ^^riu Si m"^). '"'^^^P- - Desrosiers

1-ancel, 24 nov. 1883. ^"'"'^^'"'^"'^S ( ^'<^n' "^^cf. Presse, 1885). - W. Collier. The

* Voici la formule employée par MaUhcw llay :

Nitrite de sodium. 14 gp.

Eau de rivière. 340 lt t^ne à deux cuillerées à café.

69i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Contre l'angine de poitrine, les inhalations amyliques, à la dose de 3 à 6 gouttes que l'on fait respirer au malade dès le début de l'accès, produisent les effets suivants : en même temps que la face rougit et que les symptômes d'excitation cardio-vasculaire apparaissent, la douleur et l'angoisse disparaissent, et le malade ressent presque toujours un bien-être extraordinaire. D'autres fois, cette jugulation des attaques est moins complète, et le médicament se borne à diminuer leur intensité et leur durée; mais cette action bienfaisante s'exerce sur les accès à venir, d'où une diminution réelle dans leur fréquence. Dans les formes syncopales, le médicament rend également de grands services, et c'est ainsi qu'il peut conjurer un double péril : celui de l'excès de la douleur et celui de la syncope.

La première fois qu'on se sert de ce médicament, on doit toujours employer de petites doses ; il faut commencer par 4 gouttes, que l'on pourra porter par la suite à 6 ou 8 gouttes ; mais, comme l'accoutumance se fait assez rapidement, il sera nécessaire d'élever progressivement et prudemment les doses jusqu'à 40, i2, IS et même 20 gouttes. Comme, d'un autre côté, l'action de médicament est rapide et fugace, il est indiqué parfois, dans les accès de longue durée, de répéter deux ou trois fois ces inhalations.

Les angineux doivent toujours porter sur eux une certaine quantité de nitrite d'amyledansun flacon hermétiquement bouché, renfermé lui-même dans un étui en bois, afin d'empêcher l'émanation de ses vapeurs; il est encore préférable de faire usage de petites ampoules en verre contenant une quantité connue de gouttes, ampoules que le malade brise au moment de s'en servir. L'emploi de ces ampoules en verre est excellent; car le nitrite d'amyle est très altérable, et il est même nécessaire soil récemment pvé^mrê, pour qu'il exerce toute son efficacité. On no saurait trop insister sur cette précaution; car je suis convamcu que beaucoup d'insuccès par cet agent ne sont dus quà 1 ancienneté de sa préparation. J'ai en ce moment, depuis huit mois, line certaine quantité de nitrite amylique qui, bien que contenu dans un flacon à l'éracri, a perdu toute son action et ne produit aucun effet à la dose de 40 à SO gouttes.

La trinitrine doit toujours être employée au début, à faibles doses - son action est moins fidèle, moins sûre, moins rapide,

que celle du nitrite d'arayle. Aussi, ai-je l'habitude de faire toujours usage de ce dernier médicament en inhalations contre les accès, et de réserver l'emploi de la nitroglycérine dans l'intervalle des accès, pendant huit ou quinze jours. Celle-ci, continuant l'action bienfaisante du nitrite amylique, favorise la circulation des parois du cœur et prévient ainsi les attaques d'angor pectoris. Je connais plusieurs malades qui ne doivent la disparition de leurs accès qu'à l'action combinée de ces deux médicaments.— Enfin, dans les cas graves, lorsque les accès angineux se reproduisent souvent et avec, une grande faciUté, lorsqu'ils se comphquent de troubles vaso-constricteurs à la périphérie du système circulatoire, je prescris dune façon systématique^ en dehors ou en l'absence d'accès, deux ou trois fois par jour Finhalation de deux gouttes de nitrite amylique. Employé de cette manière, ce médicament mérite ainsi de prendre place dans la médication préventive des accès, puisqu'il a pour but d'entretenir l'état de dilatation des vaisseaux.

Le nitrite d'amyle, par la sûreté et surtout par la rapidité de son action, est le médicament par excellence de l'accès angineux ; il faut aux injections de morphine quelques minutes, à la nitro-glycérine six à huit minutes pour avoir le temps d'agir, tandis qu'en quelques secondes, le nitrite d'amyle produit tous ses effets qui sont remarquables parce qu'ils sont instantanés. Mais leur durée ne dépassant pas quinze ou vingt secondes au plus, il en résulte que dans les accès prolongés, on est obligé de revenir plusieurs fois cà l'inhalation de 4 à 6 gouttes de nitrite d'amyle ; le mieux alors est de faire cette inhalation au début môme de l'accès et d'administrer par la voie gastrique 3 à 6 gouttes de trinitrine d'une solution au centième, ce dernier médicament continuant ainsi après cinq à dix minutes l'actien du premier. Quand^ l'indication se présente d'agir plus vite et plus énergiquement dans les accès intenses et rebelles, il faut jomdre aux inhalations amyhques, l'injection sous-cutanée do la moitié d'une seringue de Pravaz, remplie d'une solution contenant 40 gouttes de trinitrine au centième pour dix grammes d'e^u.

Chez certains malades, la nitro-glycérine au 100% même à la laiblc dose de 6 à 8 gouttes par jour, donne Heu à une céphalalgie sus-orbitairc parfois très pénible sous la forme de battements intra-cncéphahques. Il est alors indiqué d'en diminuer la dose.

LEÇONS DE TIlKRAPEUTlOlJE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Lenitrite d'amyle, en raison même de la rapidité de son action, ne présente pas ces inconvénients au même degré. Cependant, il est des malades qui en abusent, et l'un d'eux' qui m'avait été adressé par M. Culot (de Maubeuge), respirait à chaque instant plusieurs gouttes de nitrite d'amyle dans le but de prévenir des accès. Ses vêtements étaient tellement imprégnés de cette odeur que ceux qui l'approchaient en étaient incommodés. Or, il survint à cinq ou six reprises des accidents singuliers que je serais tenté de rattacher à une véritable intoxication par le nitrite d'amyle, à une sorte ^amylisme, en un mot. Brusquement, le plus souvent le soir, la face devenait rouge et vullueuse, ses idées se troublaient, et pendant une ou deux minutes, il était en proie à un délire complet avec hallucinations de la vue et de l'ouïe.

J'ai vu d'autres malades qui, après avoir abusé des inhalations amyliques, conservaient toujours un état de rougeur ou d'hypérémie faciales, et restaient plongés dans une somnolence imputable à un état congestif de l'encéphale.

Mais, ces accidents sont exceptionnels, et le nitrite d'amyle manque rarement son effet, comme les observations de Lauder Brunton, de Wilks, de Madden, d'Amez Droz et les miennes l'ont démontré depuis longtemps. Si je tiens cependant à proclamer les bienfaits de cette médication, je n'hésite pas à dire que ce serait exagération de croire à sa constante efficacité. Parmi les insuccès, je citerai ceux qui ont été rapportés par Hilton Fagge, Haddon, Gairdner et Moxon ^

Je puis vous citer, parmi une dizaine d'insuccès que j'ai

observés, le cas suivant :

Obs. GGCXI. - J'ai soigne pendant phis d'un an "malade qui m'avait été adresse par mon regrellé confrère le D' U. Lalvo, ci dont les accès ont résisté à tous les moyens (injections de morphine, inhalations d'clher ou de cliloroforme, applications calmantes ou révulsives, chloral, aconitine, hyoscyamine , etc.). Le nilnle d'amyle en inhalations, après avoir produit une sedation passagère, devint absolument inefficace. Seule, la trinitnne amena un léger amendement des symptômes douloureux. Ce malade, âge de soixante et un ans, est atteint de dilatation aortile, avec aortique subaigue.

« 0ns. CCCX. . nj- ;

' Hilton Fasge. The Lancel, août 1867. - lladdon (de Manchester) Edmb. med Journ. 1870. - Gairdner (loc. cit. 1877. - ^Valle^ Moxon. TUc Lancel 1881).

rétrécissement et insuffisance aortiques. Il existe des douleurs presque permanentes et toujours réveillées par la pression vers la partie intei*ne des deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaux; mais elles sont absolument distinctes des paroxysmes douloureux qui prennent tous les caractères des accès d'angor pectoris. Jusqu'ici, rien n'a pu les calmer d'une manière sérieuse.

Je pourrais encore citer d'autres observations oii le nitrite d'amyle n'a produit aucun effet.

Quelle raison peut-on invoquer^ pour se rendre compte de ces insuccès? Dans le dernier fait que je viens de rapporter, on pourrait, jusqu'à un certain point, en trouver l'explication dans l'étendue et l'intensité des lésions (dilatation aorlique, aortite, rétrécissement et insuffisance aortiques). Mais cette inefficacité a été aussi constatée en l'absence de ces profondes altérations artérielles. J'ai remarqué cependant que le nitrite d amyle paraissait avoir son maximum d'action dans les angines de poitrine accompagnées surtout de troubles vaso-moteurs plus ou moins accusés (refroidissement et teinte cyanotique des extrémités, pâleur de la face, petitesse et concentration du pouls, élévation probable de la tension artérielle). Cette forme d'angine de poitrine vasomotrice constituerait donc une indication favorable pour l'emploi du nitrite d'amyle, tandis qu'il n'en serait plus de même pour les attaques d'angor caractérisées par des phénomènes douloureux prédominants, par des troubles vaso-moteurs à peine ébauchés, et par une faiblesse relative de la tension artérielle.

Walter Moxon a rapporté des faits qui établissent et confirment cette manière de voir. Dans la première de ses observations, le mtrite d'amyle produisait des effets excellents en abaissant la tension vasculaire, qui était très élevée au moment de l'accès La seconde observation que je reproduis, est relative à un cas fl angor pectoris sans élévation de tension artérielle et contre lequel les inhalations amyliques furent complètement impuis-

constkuT?}!;r^^" '"f

n s" b ' D'^Puis son retour.

énrouv'^,Pr] ' ^ ' ''''''' gravissant une hauteur

on pZrchnln P ''''' ^"S°^«^^'^te, avec sensation de constricli" ts k c^d In 1 ^''^adiation dans le bras, l'avant-bras, les «o.,fs du côte gauche, a la nuque, au maxillaire inférieur. Depuis ce

jour, il ne peut marcher sur un plan incliné sans souffrir. La douleur ne s'accompagne ni de palpitation ni d'aucun sentiment d'obslacle ou d'arrêt du cœur; il n'y a même jamais tendance à la syncope lorsqu'il persiste à vouloir continuer sa marche. Les digestions sont normales, l'appétit excellent. Les battements du cœur sont un peu faibles, le choc de la pointe peu sensible; pas de bruit de souffle ni à la base ni à la pointe. Les artères sont très faiblement athéromateuses. Le nitrite d'amyle prescrit n'a jamais procure' au malade le moindre soulagement au dire des docteurs Bosworth (de Su ton) et Ewen (d'Exmoutli), qui ont suivi le malade. Or, le tracé sphygmographique du pouls pris plusieurs fois par le D'' Galabin au moment des paroxysmes douloureux, a toujours montré une tension v.asculaire plus faible qu'à l'état normal, et les inhalations amyliques ne modifiaient que très légèrement les caractères du pouls. Le malade eut, quelques semaines après, une attaque cérébrale avec aphasie, puis il mourut subitement.

A l'autopsie, on trouva au niveau de la pointe, un amincissement de la paroi ventriculaire gauche avec dégénérescence fibro-graisseuse des parois musculaires; au niveau des régions les plus altérées, on constata dans un point l'existence d'un caillot de formation préagonique. L'aorte est saine, les nerfs cardiaques ne présentent aucune altération. L'embouchure des artères coronaires est libre; l'artère coronaire antérieure est normale dans l'espace d'un demi-pouce, mais à un point de sa bifurcation, elle présente un épaississement de ses tuniques avec tous les caractères d'une artérite déformante. A un pouce de sa naissance, la lumière du vaisseau est complètement obturée, et remplie par des détritus puriformes, vestiges d'un ancien caillot au niveau de cette altération artérielle ; les fibres musculaires et les filets nerveux sont intimement soudés aux parois du vaisseau.

Moxon cite encore l'exemple d'un autre malade ' chez lequel la tension artérielle paraissait normale dans l'intervalle des accès. Or, ceux-ci n'étaient en rien modifiés par les inhalations de nitrite d'amyle, mais bien plutôt par des injections de morphmc.

On aurait tort, sans doute, d'ériger les idées de MoNon en règle générale; mais elles confirment la remarque que je voub faisais plus haut sur la plus grande efficacité de l'arayle dans tous les cas où l'angine de poitrine se complique de troubles vasomoteurs accusés, lesquels sont bien certainement le résultat de spasmes artériels. .

Si, d'un autre côté, les faits ont démontré que le nitntc amylique réussit mieux dans l'angine de poitrine vraie, c'est parce que celle-ci résulte d'une affection de l'aorte, et qu'à ce titre elle

' Obs CCCXIII.

cocxisle souvent avec la maladie de Corrigan. Or, les recherches physiologiques de F. Franck ' et les observations cliniques de Potain ont prouvé que, dans cette maladie, la pression artérielle, au Heu d'être inférieure, — comme on le croyait généralement — est au contraire égale et même supérieure à la normale, phénomène dû en grande partie à un état spasmodique habituel des artérioles périphériques. C'est même une des raisons qui expliquerait l'efficacité si remarquable, dans les affections de l'aorte, du nitrite d'amyle et de la morphine, qui, par suite de leur influence vaso-dilatatrice, diminuent les spasmes vasculaires et font baisser la tension sanguine.

b). Opium, morphine. — L'opium, par ses propriétés analgésiques et hypnotiques, était indiqué pour soulager les souffrances si violentes de l'angine de poitrine ; c'est pourquoi Heberden qui recommandait le repos, la chaleur, le vin et les cordiaux, reconnaissait déjà que « rien n'agissait plus efficacement que les préparations d'opium ; 10 à 4S gouttes de teinture thébaïque en entrant au lit, ajoute-t-il^ font que les malades peuvent y rester jusqu'au matin, tandis qu'il auraient été obligés de se lever et de se tenir debout pendant deux à trois heures chaque nuit, el cela durant des mois ».

Depuis cette époque déjà bien éloignée, ce sont toujours les préparations opiacées auxquelles les médecins ont eu recours.

Mais il y aurait erreur de croire que l'opium, dans les cas d'angine de poitrine, n'agit qu'à titre de sédatif ou d'antalgique. Il possède encore une action vaso-motrice et des propriétés stmiulantes, sur lesquelles on n'a pas assez insisté et qui jouent certainement un grand rôle dans l'apaisement des accès angineux.

Ces propriétés stimulantes sur la circulation étaient bien connues des auteurs anciens, de Sydenham, de Bordeu, de Cullen et d'Hufeland; elles ont été mises en relief de nos jours, non seulement par mes observations personnelles, mais aussi par celles de Gublcr, de Pécholier et de Fonssagrives , et par les expériences de Gscheidlen, de Laborde, de P. Picard (de Lyon); elles ont été aussi invoquées par moi dans un travail slir 1;. médication opiacée dam l'anémie cérébrale \ Ce serait « être peu

\ F. Franck. Société de biologie, 19 janvier, 2 cl 9 juin 1883. Journal de Ihérapeulique, 1887.

LEÇONS DE TIlÉEl/U'EUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

instruit de la vertu de l'opium, disait Sydenliam, que de l'employer seulement pour procurer le sommeil, calmer les douleurs et arrêter la diarrhée. L'opium peut servir dans plusieurs autres cas ; c'est un excellent cordial, et presque l'unique qu'on ait découvert jusqu'ici. » De son côté, Bordeu reconnaissait formellement que « l'opium élève le pouls, qu'il le dilate, le rend plus souple, moins conmihif, quelquefois plus fréquent ». CuUen avait bien décrit l'action cardiaque du médicament dans ce passage : « Les narcotiques, au lieu de se comporter toujours comme sédatifs ou de diminuer l'action du cœur, sont souvent des puissants stimulants pour cet organe, et quand ils commencent à agir, ils augmentent souvent sa force et sa fréquence. » Enfin, Hufeland reconnaissait dans l'opium non seulement un calmant du système nerveux, mais aussi un excitant de l'appareil circulatoire, double propriété qui proteste ainsi contre la célèbre et trop exclusive exclamation de Brown : « Opium, me Hercle, non sedat »

Enfin, de nos jours, les observations cliniques de Bordier, les recherches expérimentales de Gscheidlen, de Laborde et de Picard (de Lyon) ^ ont démontré que l'administration de l'opium et de la morphine produit trois phénomènes importants : l'excitation des battements cardiaques, la dilatation passive des artères, et l'abaissement de la pression sanguine.

Sur un chien en bonne santé, le dernier expérimentateur met à nu la glande sous-maxillaire et ouvre la veinule. Si on injecte alors 6 à 8 centigrammes de morphine dans les veines de l'animal, on voit l'écoulement de sang par la veine augmenter. On pratique

' Sydenham. Méd. prat., trail. de Jault. - Bordeu. Œuvres complètes. Irad. de Richcrand, 1818, l. 1", p. 40i. — Cullen. Traité de matière med., Irad. de Bosquillon, 1790, l. II, p. 235. — Ilufcland. Système de méd. pratique. 1800, Irad. de Jourdan, 18i8.— Murray. Cordis motum opio incitari, et coiisequenler circutium sanf/uinis eodem cum fortiori impulsu accelerari coijnoscitur. — \Yinlensohn. Uisserïalio demonslrans opium vires /ibrarum cordis debililare cl motum tamen sanrjuinis augere, Munster, 1795 — Gubler. Commentaires du Codex medicamenlarius. — Fonssagrives, art. Opium du Dict. ejicycl. des se. med. 18 . — Louis Renault. Opiicm dans la médication tonique, Thèse in. de Paris, 1876.— 11. Ilucliard. De la méd'ication opiacée dans Vanémic cérébrale, etc. [Journal de 1876J.— G. Pécholier. Quelle est la vertu de l'opium? (Montpellier méd. 1879-I880j.

» Bordier. De l'emploi du sphyr/mographe dans l'élude des agents thérapeutiques [Bull, de Ihcrap., 1868, p. 105). - Gscheidlen. Ueber des essigsauren morn/iiums (Unlers . aus den phys., Laborat. in Wiirzburg, Bd. 1868). — Laborde. Soc. de biol , 13 janvier 1877. — P. Picard (de Lyon). Action de la morphine cha les chiens {Acad. des sciences, Paris, mai 1878).

TUAITEMKNT DE L'ANGIiNE DE ['OITIllNE VRAIE