TOI

alors la section de la corde du tympan ; cette opération ne modifie plus la quantité de sang qui sort par la veine, et il faut conclure que la rapidité circulatoire qui s'était produite sous l'influence de la morphine, résultait d'un état semi-paralytique du sympathique de cet organe.

Je ne discuterai pas ici la question de savoir si cette dilatation des capillaires cutanés et viscéraux qui survient à la suite de l'administration de l'opium et de la morphine, est due à une action paralysante des vaso-constricteurs ou encore à une action excitatrice des vaso-dilatateurs. Il suffit de savoir que l'opium et l'un de ses alcaloïdes le plus important, la morphine, sont doués non seulement de propriétés sédatives, mais aussi d'une action cardio-vasculaire réelle. Et c'est bien à ce double point de vue que l'opium et surtout les injections morphinées ont un si grand succès contre les attaques d'angine de poitrine. Pour combattre celles-ci, la sédation de la douleur n'est pas suffisante, il faut encore relever l'énergie contractile du cœur, favoriser son travail en diminuant les résistances périphériques, c'est-à-dire en dilatant les vaisseaux sanguins, en abaissant la tension artérielle. Ces derniers effets sont moins prononcés sans doute qu'avec le nitrite d'amyle, mais ils n'en sont pas moins réels, et il m'a paru nécessaire de les décrire, d'autant plus qu'ils semblaient davantage oubliés. Ai-je besoin de dire que cette action cardio-vasculaire est encore un argument en faveur de la théorie de l'ischémie cardiaque oue ie défends?

Par conséquent, lorsque l'on n'aura pas de nitrite d'amyle sous la main, ou lorsque celui-ci n'aura pas eu toute son efficacité habituelle, on devra recourir aux injections de morphine à la dose de 1 à 2' centigrammes, sans craindre même d arriver à des doses plus élevées encore ; car, dans les cas de douleur extrêmement violente et atroce, comme l'est celle de Tangine de poitrine, il est à remarquer que les malades supportent impunément des doses assez considérables de morphine, tant il est vrai que la douleur est le meilleur contre-poison de 1 opium.

l^nfin, pour calmer les attaques d'angine de poitrine extrêmement violentes, on peut avoir recours à Xaction combinée des mha allons amyliques et des injections morphinées, comme je 1 ai tait plusieurs fois avec un réel succès.

702 LEÇONS DE TlIKllAPia'TIQUE ET UE CLINIQUE MÉDICALES

On a cité plusieurs cas de mort rapide ou subite survenant après une injection sous-cutanôe de morpliine. Or, il s'agit là d'une simple coïncidence, et nullement d'une relation de cause à effet. La mort subite est un fait tellement habituel dans l'histoire clinique de l'angine de poitrine que vous comprenez fort bien qu'elle puisse survenir après une injection de morphine ou après des inhalations amyliques, et non à cause d'elles. Le fait malheureux rapporté par Runeberg ^ et d'autres auteurs, ne doit pas recevoir d'autre interprétation.

c). L'e/ec^nczVe sous forme de faradisation cutanée de la région précordiale, a donné quelques succès à Duchenne (de Boulogne), Ed. Becquerel, Boullet, Aran, Holsbeck % en produisant très probablement une excitation locale sur le cœur.

Voici, sur ce point, l'observation la plus importante, celle de Duchenne :

OBS.CGGXIV(résuînée). — P..., cinquante ans, corroyeur, d'une forte constitution n'a jamais fait de maladie grave. Il y a deux ans, rhumatisme de l'épaule droite, lequel a duré un mois.

Le 29 novembre 1852, le malade est pris, sans cause connue, d'un accès d'angine de poitrine qui a commencé à diminuer à la suite d'une saignée copieuse, dix-huit heures après le début. Pendant qumze jours, les accès se renouvelèrent très fréquemment sous l'mQuence du moindre effort ou de la cause la plus légère (éternuement, bâUlemeut, émotion, position horizontale, marche etc.). A lauscultation et a la percussion de la poitrine et du cœur, rien d'anormal. Apres avoir provoqué chez le malade, dit Duchenne, un accès d'angor par 1 action de marcher, de se baisser pour ramasser un objet, » j'appliquai sur son mamelon l'extrémité de deux tils métalliques excitateurs qui communiquaient avec les conducteurs de mon appareil d mduc ion gradue au maximum et marchaient avec les intermittences très rapides du courant induit. A l'instant où l'excitation du mamelon lut produite, il jeta un si grand cri que je dus suspendre la marche de

' Runeberg {The me d. Record, 15 mars 188i). . ' Duchenne (de Boulogne). Bail, de Ihérap., 1853. De Vcleclmalion locaUscc, 3" èdil., Paris, 1872, p. 813. - Eliess. Berl. Klin. Woch., 1865. - Bccque el cl BouUel. Comptes rendus de V Académie des sciences, février 1869. — \ an iioisocck. Cité par Nivelel (de Coinmercy). De l'clcclrisation généralisée, j 8^/' Selles. Emploi de l'éleclricité dans l'angine de poitrine (Ménu cl Bull, de la C5or. ',néd. de Bordeaux, I8G9). - A.-D. Rockwell cl G.-M Beard, /./.c^^^^^^ ireatemenl of ang.pectoris [Méd and surg.rep., l'hiladelplua. 18b9,\\, 'f-'-

Ilubner. Deulscli. Arcli. f. kl. mcd., XII. - Cordes. Deulsch. Arch., MU-

Klucbuch. Deulsch. Arch., 1873.

l'appareil. La douleur avait été atroce, mais seulement instantanée, et, à ma grande surprise, avec la douleur artificielle que j'avais provoquée, avait aussi disparu complètement la douleur de l'angine, ainsi que l'engourdissement et les fourmillements du membre supérieur gauche qui l'accompagnaient. » Pour voir si cette disparition de la douleur n'était pas le résultat d'une simple coïncidence, Duchenne dit au malade de provoquer un nouvel accès, qui fut arrêté par l'emploi du même moyen; mais cette fois l'excitation cutanée, au lieu d'être appliquée au mamelon avait été produite loco dolenli, au niveau de la partie supérieure du sternum. Duchenne répéta plusieurs fois l'expérience avec le même succès et observa que, plus il l'avait répétée, plus le malade avait de la peine à rappeler les accès. « Quatre ou cinq excitations électro-cutanées, pratiquées à des intervalles assez éloignés, enlevèrent le reste de l'angine, et, quinze jours après le commencement du traitement, j'ai pu permettre à P... de reprendre son état de corroyeur. J'ai appris que depuis plus d'un an qu'il s'est livré à ses travaux rudes et habituels, son angine n'avait plus reparu. »

Sur les deux autres faits rapportés par Duchenne, l'un concerne un malade qui, très amélioré par l'emploi de l'électricité, mourut ensuite subitement, ce qui n'est pas positivement un succès ; et l'autre, observé par Aran, est relatif à une hystérique, qui aurait sans doute guéri sans l'intervention des courants électriques.

Par conséquent, cette méthode de traitement, infidèle ou dangereuse, est très rarement appHcable ; elle doit être seulement réservée dans tous les cas où il y a menace de syncope, mais on ne peut recommander l'éleclrisation cutanée de la région précordiale comme une méthode générale de traitement, non seulement comme le pense Ch. Liégeois, parce qu'elle peut exposer à un accident redoutable, à l'arrôt instantané des contractions rythmiques du cœur, mais aussi et surtout parce qu elle ne peut rien contre la douleur et qu'elle est môme capable de la provoquer. ^

Voici à ce sujet un exemple fort instructif :

DiJ^renSp^R7.i"''''T'\"''.7^'^'^' P^'^^^'^'^'^ dans le cabinet de l^Clicatii^ ' ''r^^^^^ contre une angine de poitrine

g?aï 0 ulnt ' 1 ^'^^l^^^r- ^""^'^^^^'^^ commence, avec ment e matl o^n'^ l^^é^«'^^^odes, et presque instantané-

grandlpcre 'n; 'J^Tf ^^^^^'^^^^ ^''^"Si'ie, et c'est à

h pcme qu on put le rappeler à la vie. Le Grisaphis, qui aidait

LEÇOiNS UE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

le D'" Duchcnne dans celle circonstance, m'a dit que l'opéraleur fut tellement impressionné par cel accident, qu'il se promit bien de n'avoir plus recours à cette méthode de traitement.

L'électricité, sous forme de courants continus, loin d'exposer aux mômes dangers, a produit quelques bons résultats.

Eulenburg (de Berlin) emploie les courants constants, en plaçant le pôle positif au sternum et le pôle négatif au cou sur le trajet du sympathique. — Huebner affirme qu'il fait cesser les accès d'angine de poitrine par la galvanisation du sympathique et du plexus cardiaque. — Lœwenfuld cite le fait d'une angine de poitrine qui revenait à peu près tous les mois avec une intensité extrême ; les courants continus furent appliqués une minute de chaque côté du cou, sur le trajet du pneurao-gastrique, et produisirent une sédation immédiate. Ce traitement fut renouvelé dix fois en trois semaines, et depuis deux ans le malade n'eut plus une seule attaque. — Armaingaud (de Bordeaux) cite le fait d'une jeune femme de vingt-sept ans qui fut délivrée d'un accès très douloureux d'angine de poitrine par l'emploi des courants continus (42 éléments de l'appareil Onimus), le pôle positif étant placé sur le cœur et le pôle négatif au niveau de l'apophyse épineuse de la sixième vertèbre cervicale, qui avait été trouvée douloureuse. — Dujardin-Beaumetz rapporte le cas d'un malade chez lequel la douleur de la main, puis de l'avant-bras et du bras précédait de quelques instants celle de la région précordiale. Aussitôt qu'on appUquait les courants continus descendants sur le membre supérieur gauche, on arrêtait la progression de la douleur, et le patient avait été frappé de ce fait curieux que, lorsqu'on plaçait le courant autour de l'épaule, on coupait pour ainsi dire la névralgie brachiale dans sa marche ascendante « en formant une sorte de barrière qui s'opposait au développement des accès douloureux du côté du cœur et de la poitrine . « De mon côté, j'ai vu en 1879, avec Maurice Raynaud , qm m'avait fait l'honneur de m'appeler, un malade goutteux atteint d'alTection aortique et d'angine de poitrine, dont les accès dou-

1 Iliicbner. Dmlsch. Arch. far klmische Med., XII° vo 187 i riPrlrolhérame dam l'angine de poitrine {Acrzllichcs Intelligcnzblall, " ^ Irmaif^au^^^ Lac. cit., p. lo'- Dujarain-Beaumclz. Leçons de chn. Iherap.

loureux ont été singulièrement amendés par l'emploi des courants continus. Ces accès étaient si violents qu'ils faisaient craindre à bref délai un dénouement funeste '.

L'aimantation a été employée pour la première fois par Laennec, qui appliquait deux plaques d'acier fortement aimantées, l'une sur la région précordiale gauche, l'autre dans la partie opposée du dos, de manière que les pôles fussent exactement opposés et que le courant magnétique traversât la partie affectée.

« Ce moyen, ajoute Laennec, a réussi entre mes mains plus souvent qu'aucun autre à diminuer les angoisses de l'angor pectoris et les douleurs cardiaques, et à en éloigner le retour \ »

d). Cocaïne. Inhalations d'oxijgène.—^Jn médecin russe, Lasclikevitch (de Kharkow), a vanté les bons efPets de la cocaïne dans la sténocardie. Il cite quatre observations où la cocaïne, administrée à la dose d'un demi-grain trois fois par jour, fit disparaître en trois jours des accès d'angine de poitrine ; sous 'son mfluence, le pouls se ralentissait, devenait plus plein, et la diurèse augmentait.

En même temps, il recommande Remploi des inhalations d oxygène qui abrègent l'accès et rendent la respiration plu. facile, de sorte que, pour lui, ces inhalations jointes à l'emploi interne de la cocaïne remplissent au mieux le problème thérapeutique de la cure des sténocardies : supprimer l'accès et 1 empêcher de réapparaître ^

Or, j'ai essayé cette médication sur quelques malades, et i'ai du y renoncer pour deux raisons : les inhalations d'oxy-ène sont muldes ; l'emploi de la cocaïne peut être nuisible °

Les inhalations d'oxygène sont imctiles, et l'on comprend parfaitement qu'elles ne puissent agir assez rapidement pou/s'up-

' Obs. CCCXVI.

' I-aennec, t. III, p. 352.

Uschkevitch. Rcnuc demcd., lOaoï'il issr. ni o , ■■ '«nnéel8I5, Jurine avait recommîml^ ni ^""^^^^^ '2, 1S86. - Dès

ajustée à un tube en cuivre lar^e e cou7ani ' ' ^ •""^'"^ '''''' préparée, pour s'adapter autour des lèvres et St i ' ? ^°'-'"'nail par une embouchure vessie ..a. pe.eé „.„„o ,a.,e ou^tt^'e-Uîr^'ia,^ ^^^eTI^rit'Z."''"

HUCIIARD. - THIÎRAP. KT r.L. MIÎOICALKS. ^jj

primer un accès. D'un autre côLô, je ne saisis pas bien l'indicalion de « faciliter la respiration », dans le cours d'un syndrome où celle-ci n'est nullement atteinte.

La cocaïne peut être nuisible. 11 a été démontré expérimentalement qu'elle agit comme excitant vaso-constricteur, ce qui peut bien impliquer son indication dans tous les états congestifs du cerveau, et dans l'insolation, mais ce qui n'en légitime nullement l'emploi chez les anémiques, dans les affections aorliques en raison de leur tendance à produire l'ischémie cérébrale, et surtout dans l'angine de poitrine vraie, déterminée par l'ischémie du myocarde. Je m'élève donc contre cette pratique dangereuse, et j'en ai pour preuve l'histoire d'un angineux qui a failli succomber à une syncope après l'injection de trois centigrammes de cocaïne.

Du reste, les observations d'intoxication par la cocaïne ne sont pas rares; elles démontrent aussi que cette substance douée d'une action vaso-constrictive, provoque des accidents cardiaques dont l'analogie avec les phénomènes angineux vous est démontrée par le fait suivant : A la suite d'une injection de cinq centigrammes pratiquée sur une gencive, un malade ' présenta les symptômes suivants : pâleur excessive, refroidissement général, état syncopal; angoisse précordiale avec sentiment d'une fin prochaine; collapsus, etc. Trois minutes après une injection de six centigrammes, le pouls devient rapide et faible, le cœur est agité de palpitations violentes et le malade se plaint d'une sensation de suffocation extrême ^

Le docteur Hugenschmidt ^ qui a pratiqué cinq cents injections sous-cutanées de cocaïne pour des affections dentaires, a observé six fois des accidents généraux sérieux, et une -vingtaine de fois quelques symptômes toxiques. Il a remarqué que la crainte éprouvée par les malades et un certain état de dépression nerveuse sont des conditions favorables à la production de ces accidents. C'est ainsi qu'une femme, placée dans ces conditions, éprouva immédiatement après une injection des douleurs violentes dans la tête, et fut prise d'une syncope très inquiétante

• Laborde. Soc. de biologie, 1887.

» Addinsell. [The Therapeulic Gazelle, 1888.)

« Revue générale de clinique et (hc'rapeuliquc, 1888, p. 7ùl.

TU.MTH.MENT DE L'ANGLNE DE l'OlTRLNE VRAIE 707

qui dura près d'une dcmi-lieure. Sur les personnes ayant présenté des accidents généraux, les symptômes étaient les suivants : trente à soixante secondes après l'injection, sensation étrange dans la tôte, pâleur de la face^ sensation de froid; les respirations deviennent moins fréquentes, irrégulières, saccadées; le pouls petit et faible s'élève à 110 ou 130; la syncope est rarement complète, et il ne s'agit que d'une perte partielle de connaissance. Ces accidents, qui indiquent un grand trouble dans le système vaso-moteur, et qui correspondent à un état réel d'anémie cérébrale, ont varié comme durée de cinq minutes à ime heure.

Vous comprenez dès lors le danger de ces injections cocaïnées dans une affection oij la syncope est à craindre; vous comprenez encore leur inutilité, puisque la cocaïne est plutôt un anesthésique local qu'un anesthésique général. '

Les observations de Lascklievitcb vous paraîtront bien extraordinaires, puisqu'elles annoncent en trois jours la guérison de sténocardies provoquées et entretenues par la sclérose des coronaires !

Dans tous les cas, si vous vouliez expérimenter ce traitement,— ce à quoi je ne vous engage guère, — vous devrez toujours vous rappeler que les injections de cocaïne doivent être pratiquées de préférence dans le décubitus dorsal, parce qu'il est démontré qu elles prédisposent à la Syncope lorsqu'elles sont faites dans la station debout. Vous devrez aussi ne jamais dépasser la dose de deux centigrammes et regarder celle de cinq centigrammes comme dangereuse.

e).Antip?jrme;phénacélme, etc. — L'action de l'antipyrine sur la circulation a été démontrée par Queirolo, Bettellieim et Casimir' qui ont observé la dilatation des vaisseaux cutanés et la contraction des artères centrales. Mais, d'un, autre côté, Robert et Thomson ^dc Dorpat), ont contesté ces résultats, de sorte auc nous ne savons pas encore d'une façon très précise l'action de J antipyrme sur le système vaso-moteur. Tout ce que nous

'Thomson. Pelersb. med. Woch., J887.

savons, c'est que parfois celte substance détermine des accidents de collapsus cardiaque, et qu'elle doit être employée avec une certaine réserve dans l'angine de poitrine vraie. Les bons effets obtenus dans le rhumatisme articulaire aigu par Alexander dès 1884, et dans les névralgies diverses par Komiakoff et Lwoff, par Withe, Sprimont, Katzaouroff et Ungar (en 1883 et 1886), devaient en indiquer l'emploi dans les douleurs de la sténocardie; et c'est ainsi qu'un élève de Sée , le DMgnatoff^ a vanté les bons effets de ce médicament dans les douleurs cardiaques. J'ai moi-même fait usage de l'antipyrine par la voie stomacale (à la dose de 3 à 4 grammes par jour), et par la voie souscutanée (à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes par jour). J'ai pratiqué ces injections dès 1885', et j'avoue que les résultats ne m'ont pas paru aussi merveilleux qu'on l'a proclamé. Mais il faut faire une distinction importante au point de vue thérapeutique entre les angines vraies et les angines fausses. Contre les premières, l'antipyrine n'est pas d'un grand secours, et je lui préfère les inhalations de nitrite d'amyle, les injections souscutanées de trinitrine ou de morphine, car il importe beaucoup moins de combattre la douleur que le danger de l'ischémie cardiaque. Contre les secondes, l'élément douloureux est le symptôme capital, et l'on comprend parfaitement que l'antipyrme possède une action efficace qu'il doit^à ses propriétés analgésiques.

En tous cas, aux dix observations d'Ignatoff, j oppose ma stalistique concernant les angines vraies. Une femme de quarante-sept ans, atteinte de sténocardie artérielle, et que j'observe depuis plus de deux ans, n'a pu continuer l'antipyrme parce que ce médicament a déterminé une vive oppression avec refroidissement considérable des extrémités et tendance a la syncope. Un autre malade que j'ai observé pendant trois ans, depuis Tannée 1885, a dû cesser au bout de huit jours 1 an tipyrine, parce que ce médicament n'avait en rien modifié l'intensité ou la fréquence des crises, qu'il était toujours suivi d une tendance lypolhymique et d'un anéantissement considérable des forces. Enfin, je note encore plusieurs cas où l'antipyrine a été

' Ignatoff. L'anUpyrinc dans les douleurs cardiaques. Thèse inaug. de Paris, 1887.

* Voyez Thèse d'Arduin. Paris, i88.j.

plutôt nuisible qu'utile, et presque toujours elle m'a paru inutile dans le traitement de l'angine de poitrine vraie.

Ces faits en apparence contradictoires avec les propriétés analgésiques du médicament, ne doivent pas vous surprendre; car je vous ai dit et je vous répète encore que ce n'est pas la douleur, que c'est l'ischémie cardiaque qui constitue le danger de l'angine vraie. C'est pour cette raison qu'au moment des accès, les inhalations de nitrite d'amyle doivent être préférées à tout autre moyen.

Il n'en est pas de même des pseudo-angines, le plus souvent de nature névralgique : alors, la douleur constitue l'élément capital de la maladie, c'est la douleur que la thérapeutique doit viser, et dans ces cas seulement l'antipyrine trouve son application.

Tous les détails dans lesquels je viens d'entrer à son sujet sont applicables à d'autres médicaments similaires : à la kaïrine et à l'acétanihde (deux médicaments auxquels on a presque renoncé en raison de leur action nocive sur le liquide sanguin) et à la phénacétine.

/). Bromure de potassium. — Son usage a certainement été exagéré dans le traitement de l'angine de poitrine, et surtout dans celui de l'angine de poitrine vraie où l'on ne doit jamais atteindre une dose supérieure à 4 ou 5 grammes par jour. En effet, les doses élevées provoquent assez rapidement un ralentissement avec affaiblissement des mouvements cardiaques, la contraction des petits vaisseaux, l'élévation de la pression sanguine, et entre mes mains elles n'ont jamais produit les effets excellents vantés par quelques auteurs '.

Cependant, parfois les bromures rendent quelques services et vous pouvez les utiliser surtout dans les cas où l'angine 'de poitrme vraie s'accompagne d'une excitabilité nerveuse qu'il importe de réprimer. Vous pouvez indifféremment employer l'un des trois bromures (bromures de potassium, de sodium ou d ammonmm); je préfère cependant les deux premiers, et mes observations ne me permettent pas d'accepter l'opinion de Rufus Hmlon qui assigne au bromure d'ammonium une action spéciale et préventive contre l'angor pectoris \

''n^Sï";:Lï:^ïï»;;\/f/.''""^?' ^^«^;^o.7n-»« Cl son Irai lement par le Oro- ' Rnr„ M ^ ^ ^'^nvers, 1873, p. 113 et 169).

Rufus Ihnlon. iPhU. med. and. surg. Heporls, mars 1875 )

■710 LEÇONS UE TIHilUPEUTIQUE ET DE CIJNJQUE MÉDICALES

Dans ces temps derniers, on a beaucoup vanté l'association des trois bromures comme étant douce d'une action plus énergique. Cette polypliarmacie bromurée n a aucune valeur scientifique, elle modifie les doses du médicament sans les préciser, et je vous conseille d'avoir recours seulement au bromure de potassium, ou au bromure de sodium, et à ce dernier seulement si le traitement doit être longtemps continué.

g). Les médicalions inutiles ou dangereuses : chloral, paraldélujde, sulfonal, sels dépotasse, digitale, aconitine, atropine, cocaïne, saignées, etc.

Certains médicaments peuvent être non seulement inutiles, mais dangereux dans le traitement de l'angine de poitrine.

Je vous ai dit qu'en raison de l'insuffisance de la circulation sanguine dans le myocarde, le cœur des angineux est à chaque instant en imminence d'insuffisance ou d'impuissance. Donc, il faut exclure tous les médicaments qui peuvent contribuer, par eux-mêmes, h l'affaiblissement de la contractilité cardiaque.

Le chloral, comme hypnotique et anesthésique, peut être employé dans l'angine de poitrine. Mais on doit tenir compte aussi de son action sur la circulation. Il provoque en effet un ralentissement très notable des contractions cardiaques, ralentissement qui ne peut être imputé à une excitation des nerfs^ pneumogastriques, puisqu'il se produit même après la section de ceux-ci, ni à une excitation des appareils modérateurs cardiaques, puisque, après leur parésie déterminée par l'atropine, les battements du cœur continuent toujours à se ralentir sous l'induence du chloral, mais bien plutôt à une diminution de l'excilabilite des ganglions moteurs cardiaques ou encore à une sorte de paresie du centre vaso-moteur bulbaire (Vulpian).

Enfin ce médicament donne encore lieu à deux phénomènes importants, à la dilatation des vaisseaux périphériques par parésie vaso-dilatatrice et à la diminution souvent considérable de a tension sanguine. 11 ne faut cependant jamais oublier que le chloral détermine non seulement un ralentissement, mais aussi un certain affaiblissement des contractions cardiaques, qu'à toutes doses il est un poison du cœur, et qu'il arrête cet organe en diastole ; d'où la contre-indication de son emploi dans tous les

THAlTEMli.NT Dli L'ANGINE DE POITRINE VRAIE

cas de dégénérescence ou de débilité du cœur, d'où, encore le précepte de ne jamais l'ordonner à doses massives; aussi les doses de 1 h 2 grammes en potion ou en lavement sont-elles ordinairement suffisantes.

Malgré sa rapidité et sa siireté d'action, on n'obtient pas ordinairement des effets comparables à ceux des inje.clions de morphine et surtout des inhalations de nitrite d'amyle; et l'on répond rarement avec lui aux deux indications principales du traitement des accès angineux : calmer la douleur, prévenir la syncope, et pour cela tonifier, exciter le cœur.

Voici encore un autre hypnotique : la pamldé/ii/de. Je l'ai employée dans plusieurs cas sans résultat bien précis, ce qui se comprend en raison même de l'inconstance de son action, et de SCS propriétés défavorables sur la respiration et sur la composition du sang. La paraldéhyde, expérimentée sur les animaux et sur le lapin en particulier, détermine une diminution de la respiration efla mort par asphyxie; ces phénomènes s'accompagnent d'un abaissement thermique et d'une réduction de l'hémoglobine d'après Ilénocque. Ces résultats ont été confirmés par Davy Rollesion qui, deux fois, a vu survenir de la dyspnée et du collapsus cardiaque après l'administration de ce médicament \

Un autre hypnotique vient de faire son apparition, c'est le sidfonaL Je n'en suis nullement partisan et j'ai démontré que s'il produisaitle sommeil à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes, il déterminait au réveil, pendant plusieurs heures, une sensation de lassitude, d'ivresse, d'accablement et de somnolence. C'est pour ces raisons que j'ai dû rapidement en cesser l'emploi chez un angineux, et je le crois avec Scheney- contre-indiqué dans l'angine de poitrine et l'artério-sclérose en général.

Du reste, c'est un médicament qui agit lentement, une dcmilicure ou une heure après son administration, et en le supposant môme complètement inolTcnsif dans la plupart des cas, il manquerait complètement son effet contre le syndrome angineux qui, lo plus souvent, disparaît en moins d'un quart d'heure.

^l'avy Rolleston. PraclUioner, nov. J888, p. SLO. ' Sclicncy [Therap. Monalshefle, 1888, no 7).

J'en dis autant de Vurélhane ou carbamate d'élhyle qui, à la dose de 2 à 4 grammes, peut bien déterminer un sommeil calme et paisible, sans troubles digestifs ou céphaliques consécutifs, mais dont l'action est souvent lente et infidèle*.

Quant aux sels de potasse^ vous savez leur action défavorable sur la fibre cardiaque, et je vous ai déjà dit que, dans tous les cas 011 Ton devait prescrire les iodures pendant longtemps, il fallait substituer le plus souvent llodure de sodium à l'iodure de potassium. Cette proscription des sels de potasse est d'autant plus logique que presque tous les angineux sont artério-scléreux et qu'à ce titre ils sont atteints d'insuffisance rénale. Dès lors, les reins fonctionnent mal, ils éliminent incomplètement tous les poisons venus du dehors ou formés par l'organisme, et il en résulte ce précepte de thérapeutique : qu'il faut employer avec une grande circonspection tous les médicaments dont la rétention dans l'économie peut à la longue déterminer des accidents toxiques.

Les angineux sont presque tous des artério-scléreux ; à ce titre ils sont atteints d'hypertension artérielle qui augmente encore au moment de leurs accès. Il en résulte une nouvelle contreindication à l'emploi des vaso-constricteurs et des excitateurs de la tension artérielle. C'est pour cette raison que la digitale et Xercjot de seigle produisent de très mauvais effets dans certains cas que je vous ai déjà cités, et auxquels on peut joindre le fait de Stokes relatif à un malade atteint d'une insuffisance aortique avec symptômes graves d'angine de poitrine « aggravée par la digitale ».

Parmi les toniques du cœur, la spartéine, le convallaria maïalis ont une action très douteuse sur le syndrome angineux. — La caféine, dans certains cas, produit des effets favorables, et il en serait de môme du slrojjhanliis, si j'en crois l'histoire d'un malade que j'ai vu l'année dernière.

11 s'agit d'un médecin - atteint d'angine de poitrine vraie

' Suc. de T/icrop., 27 janvier 1888. Action hypnotique de l'urcl/ianr, pr.r 11. Iluchard.

' Ous. CCCXVII.

TUAITEMEiN'T DE L'ANGINE DE POITRINE VRAIE 713

depuis quatre ans; il présente un double bruit de souffle à la base (rétrécissement et insuffisance aortiques), et un loger souffle fonctionnel de la pointe dû à la dilatation du cœur. L'aorte est manifestement dilatée. Les accès d'angor présentent ce fait particulier qu'ils sont parfois suivis d'une véritable attaque d'asystolie; alors les cavités cardiaques se dilatent, les membres inférieurs s'œdématient promptement, et le foie hypérémié augmente de volume. Soumis à la médication iodurée, à la dose de 1 à 2 grammes par jour pendant un an, il vit d'abord disparaître les accès angineux. Mais, après cette dilatation aiguë du cœur qui suivit une attaque angineuse, ce malade prit tous les jours pendant sept mois quatre pilules d'un milligramme d'extrait de strophantus. Non seulement cette administration presque ininterrompue de ce médicament ne produisit aucun accident, mais elle fut suivie, paraît-il, de la disparition presque complète des accès angineux. Or, dans ce cas auquel a, du reste, fait allusion M. Bucquoy' et qu'il a observé de son côté, l'amélioration de la sténocardie peut être tout aussi bien mise sur le compte de la médication iodurée qui a été suivie pendant une année, et il est à présumer que le strophantus a surtout agi comme « soutien » de la fibre cardiaque. Sur deux autres observations que Bucquoy a encore citées, j'élimine la première parce qu'elle est relative à un cas de pseudo-angine chez un jeune homme « névropathe à l'excès », et je ne retiens que la seconde, concernant une angine de poitrine chez un sujet goutteux; là encore, l'amélioration aurait été des plus manifestes.

J'ai moi-même prescrit le strophantus à plus de dix angineux et je n'ai jamais obtenu sous son influence la disparition des '-■nses ; je n'ai pas été plus heureux dans le goître exophtalmique % quoique Bucquoy cite à l'appui une observation de >^erner et Lœw, et une autre observation personnelle. Ces résultats contradictoires prouvent qu'il ne faut pas trop se hâter d accentuer son enthousiasme pour un médicament, parce qu'il

8 jam'ïïr"?889)^' *VroM«»a.s dam les maUulic. du cœur ^Académie de médecine,

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LEÇONS DK Tlll':r,.\IM<:rTI(jL'K KT 1)K CLINTUL'E MÉDICALKS

est nouveau. Tout ce que je puis dire, c'est que le strophantus peut rendre des services chez les angincux, en agissant non sur la sténocardie elle-même, mais sur la fibre cardiaque qu'il soutient et raffermit dans tous les cas oîi celle-ci, envahie par la sclérose dystrophiquc, s'affaiblit et devient insuffisante. Tout ce que l'on peut dire encore, c'est que ce médicament n'est pas nuisible dans le traitement de l'angine de poitrine, parce qu'il n'augmente pas la tension artérielle au même degré que la digitale, et parce qu'il ne détermine pas, comme elle, la vasoconstriction ^

Les émissions sanguines locales ou générales ont été mentionnées de tout temps dans le traitement des accès angineux. Au siècle dernier, à côté d'Heberden qui en proscrivait l'emploi, il faut citer Parry, Percival et Wall, qui en vantaient les bons effets. A une époque plus rapprochée de nous, Joseph Franck recommandait les évacuations sanguines, parce .qu'il considérait l'angine de poitrine comme « le résultat d'une congestion de sang vers le cœur, congestion finissant par intéresser les nerfs cardiaques et phréniques » . Peter pose l'indication suivante : «Dans le cas où, indépendamment de la douleur, il y a une dyspnée suffocante, une saignée générale n'a rien de téméraire. » Je veux bien l'admettre, mais alors quand il y a « dyspnée suffocante », il ne s'agit plus d'angine de poitrine.

Celle-ci est le résultat d'une ischémie cardiaque, et on s'explique mal les bons effets des émissions sanguines dans ce cas. Elles peuvent bien combattre avec succès les poussées d'aorlite aiguë ou subaiguë ; mais elles sont inefficaces ou insuffisantes pour triompher des accès angineux. Elles doivent même être condamnées par les raisons suivantes :

1° D'abord, parce qu'elles cherchent à combattre une fluxion ou une congestion du cœur ou de ses plexus nerveux, qui peuvent bien exister dans certaines formes de pseudo-angine, mais qui font défaut dans la maladie de Rougnon-IIoberdcn.

2" Parce que leur action est tardive, lente à se produire. L application de sangsues, de ventouses scarifiées, etc., est relalive-

' Parmi les nicdicamenls capables d'auijmenlcr la lension arlériellc, il faut encore ciler : yaconiline, Valropinc, la cocaine, etc.

THAiTi:.Mi;.N"r m: l'angi.M':

m: l'OJTUJiM'; VUAIE

menl longue pour un accident qui menace si rapidement la vie, et le malade a ainsi le temps de succomber pour la plus grande gloire d'une théorie!

3° Les émissions sanguines, comme les révulsifs sur la paroi précordiale, peuvent prévenir, dans une certaine mesure, les accès en combattant les poussées d'aortite, mais elles sont incapables de guérir les accès eux-mêmes.

Quant aux émissions sanguines générales, elles peuvent provoquer ou favoriser la syncope ; pour cette raison, elles doivent être absolument condamnées dans une maladie qui a déjà une tendance si naturelle à se terminer par une syncope. Les améliorations obtenues par les saignées concernent pour la plupart des angines fausses. En résumé, comme le disait si bien Trousseau : « Bien qu'elles aient été conseillées par les médecins les plus recommandables, par Laennec lui-même, les saignées du bras, les applications de sangsues à l'épigastre ou à la région précordiale, me semblent tout au moins irrationnelles. »

h). Les opérations et l'anesthésie chloroformique sur les angineiix. — Emploi thérapeutique du chloroforme contre les accès d'angor pectoris. — On peut être amené à pratiquer des opérations sur les sténocardiqucs, sans le secours, ou au contraire avec l'intervention du chloroforme.

Dans le premier cas, l'émotion provoquée par la crainte de la douleur, et la douleur elle-même peuvent faire naître des accès ou des syncopes rarement terminées par la mort. Cependant, je dois vous rappeler qu'un jour, la simple application d'un cautère à la région précordiale détermina chez un de mes malades un accès angineux avec menace syncopale d'une intensité telle que je crus la mort proche.

Dans le second cas, c'est-à-dire lorsque le malade doit être soumis à l'anesthésie chloroformique pour une opération douloureuse, vous pourrez être appelés à donner votre opinion formelle sur les dangers que peut courir votre malade. Or, ces dangers paraissent d'autant plus réels, qu'en l'absence de toute lésion '■'•irdio-pulmonaire, le bulbe et le cœur sont exposés à plusieurs sortes de syncopes dans le cours de la chloroformisation :

1° Au début de la narcose, syncope lanjngo-réflexc, due à 1 irritation des premières voies par la narcose;

2° Avant la narcose complète, syncope bulbaire par l'inhalation brusque et à dose massive des vapeurs;

3° Dans les dernières périodes de la narcose, syncope toxique par intoxication des centres respiratoires et cardiaques ;

4° Enfin, la mort peut encore être produite pendant la narcose par un choc traumatique ébranlant des centres nerveux déprimés et incapables de résistance (Duret).

11 en résulte que, parmi les affections du cœur, celles qui exposent théoriquement le plus aux lipothymies et aux syncopes contre -indiquent généralement l'emploi du chloroforme. De ce nombre sont l'angor pectoris, les affections aortiques et la cardio-sclérose. Je ne parle pas de la dégénérescence graisseuse, infîn.'ment plus rare qu'on Ta cru jusqu'alors, et qui a dû être souvent confondue avec les scléroses dystrophiques du cœur.

Mais, au point de vue pratique, cette contre-indication des cardiopathies artérielles à la chloroformisation n'est pas absolue, comme la plupart des auteurs semblent l'avoir érigée en principe.

J'ai observé pendant près de trois ans un malade' atteint d'angine vraie qui, souffrant cruellement d'une fissure anale, dut subir l'opération si douloureuse de dilatation anale ; or, cette opération, malheureusement devenue indispensable, devait se faire dans de mauvaises conditions pour les raisons suivantes : d'abord , elle devait être faite sur un angineux; ensuite elle était pratiquée sur cette région ano-périnéale qui, d'après les exemples cités par quelques chirurgiens, expose à des syncopes assez fréquentes pendant le sommeil chloroformique. C'est ainsi que Malgaigne, apiès avoir perdu un malade du chloroforme pendant cette opération, était arrivé à cette conclusion : « Je ne consentirai à anesthésier un malade devant être opéré de la fissure par dilatation biusque qu'après l'avoir prévenu lui ou sa famille des dangers du chloroforme dans ce cas spécial ■. »

Les D" Nicaise et Guyon ont été également témoins d'accidents inquiétants survenus sur des malades atteints de fissures anales et qui avaient été endormis pour subir cette dilatation

' Obs. CCCXYllI.

- Mal{,'aigne et l.e Fort. Tmilé de mcil. opcraloivc, 8' édit.. Taris, 1887, p. ViS.

TRAITEMiiXT DE L'ANGINE DE POITRINE VRAIE 717

anale'. Ainsi donc, dans ces conditions, l'opéralion sur le chloroforme étaitpresque absolument contre-indiquée, et cependant elle fut pratiquée en ma présence par M. Bouilly, sans aucun inconvénient. Il n'y eut aucune menace de syncope, et tout se passa régulièrement.

Néanmoins, dans toutes les opérations faites sur des cardiaques et surtout sur les angineux, il faut administrer le chloroforme avec prudence, d'après la méthode de L. Labbé (méthode des petites doses administrées d'une façon continue, sans intermittences ").

Je ne sais si cette méthode est acceptée par tous les chirurgiens. Pour ma part, en ce qui concerne la chloroformisation des malades atteints d'affection cardiaque ou aortiqne, je la trouve supérieure à toutes les autres. Donner le chloroforme d'une façon continue et presque à petites doses, c'est le msilleur moyen d'éviter deux sortes de syncopes : i° la syncope laryngoréflexe dont j'ai parlé plus haut et qui est due au contact de vapeurs chloroformiques avec les cordes vocales; 2' la syncope toxique résultant de l'absorption de trop fortes doses de chloroforme .

Par conséquent, lorsque vous serez amenés à pratiquer la chloroformisation d'un angineux, vous devrez prendre toutes les précautions possibles, si bien indiquées dernièrement par MM. Boncour et Schwartz\

Le chloroforme doit être pur, dans un flacon fermé à bouchon à rainure par laquelle le chloroforme peut tomber goutte à goutte. 11 faut laisser de côté tous les appareils ou cornets mventés bien à tort pour la chloroformisation, et se servir tout simplement d'un mouchoir plié, pas trop grand, afin qu'il permette la surveillance des différentes colorations du visage. Il

à pi L t^^"*- ^'^^.•'••8^5.)- Nicaise. (Gaz./teW., 1876.) M. Durci arrive encore a ce le môme conclusion : « Si on parcourt noire lal)leau (reialanl 13o cas de TTJ"^' le chloroforme avec autopsie), on ne trouvera pas moins de 5 à 6 cas Dresa?,P in« r "7'"'^f,f°"^ chloroforme pour des opérations analogues et inc slon. ' 1 ''', d"^^^tion pour fissures ou hémorroïdes,

incisions de fistules, etc., faites sur la marge de l'anus. » [Loc. cil.), p. 221.

' L. Labbé. (Discussion à V Académie de méd., 1882.)

ce'mhre"^;; f /"'""/[«'""If «f, ^ odminislralion (France médicale, dé-

2 camw i;,7;/,î"'"'';-'^^ ^.^' '^"''■^^^'^(ion du chloroforme. {Revue génér. "''^ Clinique cl de Uiérapeulique, ]mn \^^^.)

faut préparer à l'avance la pince destinée à saisir la langue dans les cas oîi celle-ci venant à obstruer l'isthme du gosier peut contribuer à la production d'accidents asphyxiques; mais pour empêcher ou prévenir cet accident, il vaut mieux que l'aide relève le menton avec les deux mains pendant toute la durée de l'anesthésie. Quoique les chirurgiens ne fassent pas mention dé cette précaution, je suis d'avis que dans toutes les chloroformisations et surtout pour celles qui sont pratiquées sur des cardiaques, sur des aortiques ou des angineux, il faut préparer à l'avance le nitrite d'amyle dont l'action sur les syncopes est si favorable. On verse, au début, seulement quatre ou cinq gouttes de chloroforme sur le mouchoir, de façon à en amener progressivement la tolérance; puis, lorsqu'on arrive à la période d'excitation,, il faut employer des doses plus fortes, dix à quinze gouttes de façon à amener la période de résolution. Lorsque celle-ci est arrivée, il suffit de verser le chloroforme goutte par goutte pour entretenir l'anesthésie. Par ce procédé, celle-ci est obtenue en quinze ou vingt minutes, ce que l'on constate par la contraction de la pupille et l'absence de réflexe cornéen. Cependant, malgré l'abolition de ce dernier, certains réflexes persistent encore comme les- réflexes anal, vésical et génital chez la femme, de sorte que, lorsqu'on pratique des opérations sur ces régions, il faut pousser l'anesthésie chloroformique assez loin.

Dès le début de la chloroformisation, le pouls peut devenir rapide, vibrant et irrégulier sous l'influence de l'émotion éprouvée par le malade. Vous ne devez donc pas vous en effrayer, car bientôt les pulsations seront plus lentes et plus réguhères. 11 en est de même d'une certaine pâleur du visage qui indique seulement l'absorption du chloroforme.

Mais si, de nouveau, le pouls devient fréquent et irréguher, et qu'en môme temps vous notiez : un changement de coloration de la figure qui prend une teinte violette, des irrégularités dans la respiration qui devient bruyante et saccadée, une dilatation subile de la pupille, alors la situation est grave, car il s'agit d une sorte de syncope respiratoire par paralysie pulmonaire. 11 faut alors placer immédiatement le malade dans la position horizontale, amener la langue au dehors, faire exécuter des mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement des bras.

D'autres fois, le pouls disparaît subitement, la respiration s ar-

TllAITEME.N'T UE L'ANGLNE DE POITRLN'E VMAIE 719

rête, la face est d'une pâleur extrême, rauscullation du cœur est muelle. Il s'agit bien réellement d'une syncope cardiaque. Alors, il ne faut pas hésiter à placer la tête du malade en bas, à pratiquer l'inversion en un mot; il faut encore appliquer un marteau de Mayorsur le cœur, et faire respirer des vapeurs de nitrite d'amyle au malade.

Lorsque vous administrez le chloroforme^ rappelez-vous que toujours — et cela surtout lorsque vos malades sont atteints de cardiopathie — vous devez surveiller le pouls, la pupille et la respiration.

J'entre dans tous ces détails, parce qu'en vous faisant connaître la nature des accidents qui menacent les malades soumis à l'anesthésie chloroformique, je vous apprends en même temps les divers moyens de les conjurer. Du reste, ces accidents sont extrêmement rares, ils ne le sont peut-être pas moins dans les affections cardiaques où le danger de la cliloroformisation a certainement été exagéré. « On a vu — dit Wilhelm Koch — des individus atteints de dégénérescence graisseuse et d'affections organiques du cœur, des phthisiques, etc., supporter à merveille le chloroforme ^ )) C'est un fait admis et reconnu depuis longtemps par presque tous les chirurgiens, et, bien avant l'auteur allemand, Denonvilliers avait judicieusement admis que les maladies du cerveau, du poumon et du cœur « ne sont des contre-indications qu'autant qu'elles sont très prononcées » -.

On a été plus loin encore, et après avoir démontré l'innocuité des inhalations chloroformiques chez les angineux, innocuité relative que je ne conteste pas, puisque je l'ai moi-même observée, on est même, arrivé à reconnaître leur utilité contre les accès sténocardiques. C'est ainsi que Carrière d'abord, Friedreich ensuite, et Balfour ont recommandé leur emploi dans ces cas A une époque plus rapprochée de nous, Vergely (de Jîordeaux a

ucnonvilliers. Soc. de chir., 1862.

hearl and aorta, 1876, p. 28^--^ Ve^L>w ï,^"/. ^''T'-

a/Teclions cardiaques. \soc. méd. cleshûp mQ ^'^ " chloroforme dans les

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môme déclaré que c'est surloul dans l'angine de poitrine que le chloroforme rend les plus signalés services. « En arrêtant, dit-il, les excitations dont le plexus cardiaque est le siège, et qui, en stimulant outre mesure les mouvements du cœur, menacent de l'arrêter, comme font les décharges électriques multipliées et rapides sur cet organe, l'anesthésique suspend l'excitation de la sensibilité ou tout au moins la modère et en évite les terribles conséquences. »

C'est là une théorie; mais elle a le tort d'être incomplète ou erronée, car elle ne vise que la douleur et ne s'appuie que sur deux faits, tous deux terminés par la mort; et si, dans le premier de ces faits, le malade a éprouvé quelque soulagement sous l'influence des inhalations chloroformiques; dans le second, au contraire, on fut obUgé de les cesser, à cause de l'état de malaise qu'elles produisaient.

Malgré ces insuccès, et quelque répugnance que j'éprouve à employer le chloroforme comme agent thérapeutique dans les affections cardiaques, je ne conclus pas à sa contre-indication absolue; mais je ne vous engage à l'employer que dans les cas 011 les inhalations de nitrite d'amyle et les injections de morpliine ont complètement échoué. Alors, je vous conseille de recourir au chloroforme d'après la méthode exposée par Vergely : « Cette inhalation chloroformique doit être très courte, puis réitérée après deux ou trois inspirations à l'air libre; on répète la même manœuvre à plusieurs reprises, de façon à éventer, pour ainsi dire, le malade avec cet air chloroformé. La main sur le pouls, les yeux fixés sur la physionomie du malade, on suit les effets de l'inhalation. » Dans ces conditions, il est bien certain que celle-ci ne peut offrir aucun danger.

i). Moyens divers: inhalations d'clher; attitudes des malades, etc. — Je ne cite maintenant que pour mémoire, les inhalations déther que Romberg recommandait au moment des accès et qui échouaient toujours dans l'angine vraie; l'ingestion de fragments de glace et l'emploi du froid, non seulement à l'intérieur, mais aussi à l'extérieur, que le môme auteur vantait dans quelques cas ; Ximmersion du bras gauche douloureux dans de l'eau bien chaude, moyen indiqué par Blackall et Morgagni ; les applications d'eau très chaude à 50'' sur la paroi précordialc :

les bains chauds, généraux ou locaux prescrits par Leyden ; la mélallolliérapie ; les applications de Lerre glaise sur la paroi précordiale, etc. ^ .

Ces divers moyens sont tous infidèles ; ils ont pu être recommandés dans un temps oii la distinction capitale de l'angine vraie et des pseudo-angines n'était pas encore nettement établie. Mais aujourd'hui, ils ne sont applicables et ne réussissent que dans les sténocardies fausses.

De toutes les médications que j'ai passées en revue, seules, les inhalations d'arayle en premier lieu, puis la trinitrine et en dernier lieu les injections de morphine, sont capables de calmer et de faire disparaître les accès d'angine vraie. — Lorsque ceux-ci se produisent, les malades prennent encore des attitudes diverses dans le but instinctif de calmer la douleur : les uns se trouvent bien de s'appuyer au dossier d'une chaise, de se courber en arrière ; d'autres se penchent en avant, étendent les bras vers la terre ; la plupart restent dans l'immobilité d'une statue et retiennent leur respiration. Heberden, Butter et Jurine avaient remarqué que certains malades allègent leur douleur en comprimant fortement' avec la main ou contre un corps dur la région précordiale ; le même fait a été observé par Duchenne (de Boulogne), et par Mûhlberger qui, chez un patient, faisait cesser l'accès en pratiquant vivement la pression du thorax à l'aide de la main \

Technique du traitement de l'angine de poitrine vraie.

I. Traitement dans l'intervalle des accès. — 4° Traitement hygiénique. - Eviter les montées d'étages, les marches nréci pitées, contre le vent, après le repas. - S'abstenir de tout effort (combattre la constipation, garder un repos relatif, marcher sur un terrain plat et uni) ; éviter les émotions. - Fuir la iumée dl

' Garel (de Lyon). Conlribulion à l'élude de In m^iniimh ■ ■ ■ mens, de méd. et chir., 1880.) - Burq IfwJ/flïf'^' T^'"'^''"'^- C^'^^"'' Sokoloff. Emploi de cataplasmes d'Jg et^^^^ ^ '"'J' ^««0.

les attaques anrjineuses (Bot/wi's Weeldu ZZ n ^T' P'^'^<^°^diale dans idem. Wraich, 1882.) ^ ^«^^ ""^ 23, 1881). Afosalilino/r,

' ^^ùhlherger. Memorabilien. HcfL 3.

HUCHAtU). —