SEPTIÈME LEÇON

MÉDICATION CARDIO-STHÉNIQUE

Toniques cardiaques et médication cardio-sthénique. Médicament et médication.

I. Nombreuses théories sur l'aclion physiologique, de la dic^itale • 1» son action sur le myocarde; 2° son action sur les vaisseaux étales vaso-moteurs; 30 son action sur le système nerveux; 4° son action sur le cœur et sur les vaisseaux.

n. Différence d'action de la digitale suivant l'espèce animale, chez homme sam ou chez l'homme malade. Changements des conditions Cl absorption et d élimination des médicaments dans les maladies • d'où modifications dans les doses des médicaments. Exemples à l'appui •' Ataxie thérapeutique des neurasthéniques, des hystériques, des a coohques. - La digitale chez les vieillards et les enflnts, ïhez les aiîériosclereux, les athéromateux et les alcooliques. Elle n'est pas plus le ru nqu.na que l'opium du cœur; c'est un régidateur cardiaqul ^ ^

m. Effets physiologiques de la digitale étudiés surtout au lit du mi ade: a). Ralentissement du pouls;/.). Son immobilité;c Faux ra e^s"

f n ï . ^ P'"''^'' Augmentation d'intensité du choc nrécordial, souffle digUalique; ^7). Retrait du cœur; h). Diurèse di' itilinnP .es caractères disfnctifs avec les diurèses caféiqu e srropirntini nn ' Diminution de poids du corps sous l'influence de la à\SZ^\e^^^ l'

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pas encoro noltcment posées, et dans l'état où on est cette

qucslion de lliérapeutique, il faut procéder en tâtonnant, n'avancer que pas à pas, observer les effets produits, et prendre pour guide le résultat obtenu en se guidant sur l'aphorisme tibiia et lœdentibus fit indicatio. »

C'est ainsi que s'exprimait Fonssagrives en 1884, et il n'avait pas absolument tort, témoin l'exclamation suivante d'un de mes distingués confrères, au sujet d'une communication que j'avais faite sur le traitement des affections cardiaques : « La digitale, c'est la bouteille à l'encre ! » Et j'ajoutais : « Oui, c'est une arme à double tranchant; avec elle, on calme et on peut favoriser les palpitations, on guérit et on provoque l'asystolie ; par elle encore, on peut produire des hémorrhagics ou des embolies cérébrales, provoquer des accès angineux ou leur donner une intensité plus grande ; ici, la digitale est un diurétique parfait, là elle est sans action sur l'excrétion urinaire, etc.. »

Tout cela est vrai. Mais des faits plus nombreux encore viendraient-ils démontrer les dangers ou l'inefficacité de la digitale, qu'ils n'enlèveraient rien à la valeur de ce puissant médicament, le premier des médicaments cardiaques, et sans lequel la thérapeutique des cardiopathies serait tout entière à faire. L'important est d'en bien connaître les indications et les contre-mdications, de savoir quand elle peut être nuisible, inutile ou utde, et de connaître aussi son mode d'administration.

La solution de ces questions pratiques n'est cependant pas l'œuvre du hasard ou du « tâtonnement », comme le pensait Fonssagrives. J'espère vous prouver le contraire à l'aide des laits et avec le seul appui de la clinique.

Je tiens à vous dire qu'il ne s'agit pas, dans cette étude, dun seul médicament, la digitale, mais qu'il s'agit d'une médication, la médication cardio-sthénique. 11 est utile de faire cette distmction dans un temps où l'on parle trop des « toniques du cœur » et pas assez des moyens de le tonifier, dans un temps où 1 on cherche partout des succédanés à un admirable médicament qui n en a guère besoin. Connaître les propriétés des toniques du coeur et les appliquer, ce n'est pas la môme chose que savoir tomber le myocarde et les vaisseaux. C'est ce que je veux vous apprendre, et j'attache à cette étude un intérêt d'autant plus grand qu elle peut être appliquée, non seulement à la digitale en particuher, mais à tous les médicaments cardiaques en général, et qu elle

LA DIGITALE ET LA .MÉJHCATIOX CAHUIO-STirÉMQUE 727

peut constituer pour vous un résumé de la thérapeutique générale de toutes les afTections organiques du cœur.

Jetons d'abord un coup d'oeil sur l'action physiologique et thérapeutique du médicament.

1. — Les indications de la digitale dans les affections organiques du cœur peuvent-elles être déduites de nos connaissances en physiologie expérimentale?

Vous allez en juger :

D'après les divers auteurs, le médicament agit sur le muscle cardiaque ou sur les vaisseaux, sur le système nerveux ou sur le sptème circulatoire tout entier. Je ne parle pas, bien entendu, de la théorie insoutenable d'Albers (de Bonn), qui lui attribue une action sur le liquide sanguin lui-même dont il déterminerait l'appauvrissement. Mais, pour ces quatre théories (myocardiaque, vasculaire, nerveuse, ou cardio-vasculaire), que de réticences et de changements d'opinion !

1" La digitale agit directement sur le myocarde, d'après Vulpian, en l'excitant, pour Sanders, ou en le paralysant, pour Stannius, Orfila, Dybkowski et Pelikan.

Pour d'autres auteurs encore, pour Francis Williams (de Boston) et Schmiedeberg (de Strasbourg), elle agit sur l'élasticité du muscle sans modifier son état contractile, et sans accroître absolument la force du cœur ; mais elle augmente la quantité de sang lancée par l'aorte, et la réplétion du système artériel sans accroître le pouvoir moteur du cœur et des vaisseaux. Comprendra qui pourra !

2" La digitale agit sur les vaisseaux et les vaso-moteurs. C'est

l'opinion d'Hutchinson, de Lœderich, de Legroux, etc. Pour Duncalfe, elle détermine une sédation de la circulation capillaire; pour la plupart des auteurs, au contraire, elle fortifie et excite es muscles vasculaires. Ainsi, d'après Legroux, « si, à dose toxique, la digitale agit directement sur le cœur, il semble qu'à dose thérapeutique elle excite primitivement la contractilité des vaisseaux capillaires et n'infiuence que secondairement le centre circulatoire, en rétablissant l'équilibre de la circulation... L'in-

LEÇOÎSS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLI.NIQUK JIÉDlCALt.S

fluence de la digitale sur la température, les sécrétions, la nutrition, les contractions utérines et les hémorrhagies, ne peut s'expliquer que par son action excitante sur les filets terminaux du grand sympathique. »

D'après cette théorie, l'action première du médicament serait périphérique au lieu d'être centrale, elle serait caractérisée par la contraction vasculaire, d'oii augmentation de la tension artérielle, résistance au cours du sang dans les vaisseaux, d'où encore ralentissement et augmentation de force des battements cardiaques.

Pour ma part, je ne suis pas éloigné de partager cette opinion, et je crois, en m'appuyant sur les observations cliniques et les expériences physiologiques, que la digitale, avant d'être un médicament cardiaque, est un médicament vasculaire. Je vous l'ai démontré dans plusieurs expériences dont je vous ai rendu les témoins ; vous avez vu, en effet, qu'à la suite de l'injection souscutanée d'une solution de digitaline chez les cobayes, il survient dans les vaisseaux de l'oreille des alternatives de contraction et de dilatation, avant même la production de phénomènes cardiaques.

Cette année même (en 1889), Openchowsky (de Dorpat) a encore limité l'action de la digitale à une partie du système artériel. En injectant de la digitale à des chiens, on voit que l'artère coronaire droite ne se dilate point, tandis que celle de gauche se laisse distendre par le sang; et chez un lapin intoxiqué par la digitaline, on constate que les contractions du cœur gauche ont une durée trois ou quatre fois plus longue que celles du cœur droit. Il en résulte donc que la digitale porte surtout son action sur le ventricule gauche, par l'intermédiaire de l'artère coronaire gauche, et que si cette dernière est malade, 1 action du médicament ne pourra plus se faire sentir.

3° La difjilale agit sur le sijslème nerveux. — C'est ici^ que les divergences éclatent, les expérimentateurs ayant incriminé tour à tour les centres nerveux (cerveau et moelle), les pneumo-gastriques, les filets du sympathique, les ganglions cardiaques, etc.

Voyons si l'on peut se reconnaître dans ce dédale d'explications : j- -, 1

Pour Traube (qui a changé trois fois d'opinion), la digitale, a

LA DIGITALE LT LA MKDICAÏION CARDIO-STIIKISIQUE

faible dose, excite le nerf vague, nerf modérateur et régulateur du myocarde, et à haute dose elle paralyse. — Mais voici une objection capitale : Texcitation expérimentale du nerf vague produit bien, comme la digitale, le ralentissement du cœur; mais elle détermine la diminution de la pression artérielle, contrairement à ce qui arrive pour la digitale, qui l'élève au contraire. Traube répond alors que le médicament agit en môme temps sur le nerf vague et sur les nerfs moteurs du cœur.

Plus tard, il admet que l'élévation de la tension artérielle est due à l'excitation du centre vaso-moteur de la moelle, d'oii résulterait une augmentation de la contractilité vasculaire ; et il s'appuie sur ce fait que, d'après lui, la pression artérielle n'augmente plus chez les animaux digitalisés auxquels on a sectionné la moelle.

Ensuite, vient Ackermann qui prétend le contraire, et qui affirme que le poison n'influence pas les centres vaso-moteurs, mais les terminaisons périphériques de ces nerfs et les muscles vasculaires eux-mêmes.

Troisième opinion de Traube : Le ralentissement du cœur n'ést pas seulement dû à l'action de la digitale sur le tronc du nerf vague, puisqu'après sa section, elle ne ralentit plus le pouls. Il faut donc admettre qu'elle agit sur son bout périphérique.

4" La digitale agit à la fois sur le cœur et sur les vaisseaux.

C'est donc un médicament cardio-vasculaire qui, déterminant à la fois la contraction du cœur et des vaisseaux, agit ainsi sur le système circulatoire tout entier. C'est la seule explication plausible que l'on puisse donner sur l'action physiologique de la digitale, et c'est la seule, il faut bien le dire, que les expériences n'aient pas formellement démontrée. Car, d'après Vulpian, « il est bien difficile de savoir à quoi s'en tenir au sujet de l'action des poisons du cœur sur les vaisseaux ». Bernheim a exprimé la même opmion, lorsqu'il a dit : « 11 n'est pas établi que la digitale 'igisse soit sur les vaso-moteurs, soit sur les muscles vasculaires. » Mais heureusement les problèmes de la physiologie expérimentale peuvent être résolus par les données de la physiologie clinique, comme je le démontrerai par la suite.

A la fin du xvui" Hièclc, Withcring et CuUen qui, les premiers, ont étudie et connu l'action de la digitale sur le cœur et sur les

reins, n'ont l'ait aucune expérience physiologique, et se sont contentés de l'observation clinique pour démontrer que le médicament agit sur le système circulatoire tout entier. On a objecté que « cela dit tout et ne dit rien » ; mais cela dit assez pour les cliniciens et les thérapeutes.

II. — Voilà donc les théories nombreuses et contradictoires sur l'action physiologique de la digitale. Toutes les expériences qui les ont édiûées ont-elles avancé d'un pas la question clinique? Non certes, et cela pour les raisons suivantes :

L'action de la digitale diffère suivant l'espèce animale : ainsi, sous son influence, le cœur s'arrête en systole chez les animaux à sang chaud; son action est au maximum chez la grenouille, le lapin et le cobaye, et au minimum ou nulle chez l'escargot et le crapaud. Les oiseaux lui sont réfractaires, d'après Giacomini et Montgiardi; c'est ainsi que Schiemann a pu donner 500 grammes de teinture de digitale en quarante-six jours à une poule qui n'en éprouva que de la diarrhée. De plus, on obtient difficilement le ralentissement du pouls sur le chien. Chez les grands mammifères, le cheval et le bœuf, la digitale produit, à dose toxique, l'augmentation au lieu de la diminution de nombre des pulsations. Chez la grenouille, elle provoque d'emblée une diminution du nombre des pulsations, précédée au contraire chez le lapin, d'une accélération des battements cardiaques.

Jusqu'ici, l'action physiologique de la digitale, telle qu'on l'étudié expérimentalement, reste obscure, contradictoire et sujette à des controverses; elle diffère d'un animal à un autre, et 1 on ne peut pas conclure d'un animal sain ou traumatise à un homme malade.

Bien mieux encore : on ne peut pas conclure de 1 homme sam à l'homme malade, d'un fébricitant à, un malade attemt d une affection apyrétique, et môme du cardiopathe à la première période de son affection, au cardiopathe devenu asystoliquc.

On devait s'y attendre. Car, toutes les maladies, et en particulier les maladies fébriles, changent les conditions d'absorption et d'élimination des médicaments, ce qui doit nécessairement modifier les doses auxquelles on les prescrit.

LA DIGITALE ET LA MÉDICATION CARDIO-STllÉNIQUE

En voulez-vous la preuve ? La voici :

Chez un fébricitant, la quinine abaisse le chiffre thermique ; mais chez un apyré tique, elle déLermine rarement et difficilement un abaissement de la température. De même, si vous donnez la digitale à un homme exempt de toute affection cardiaque^ ou si vous la donnez encore à un cardiopathe dont la maladie est parfaitement compensée, vous arrivez à peine, même avec de fortes doses, à ralentir les battements du cœur et à produire la diurèse. Mais si vous la prescrivez à un asystolique, vous déterminerez, au contraire, rapidement et sûrement, avec des doses relativement faibles, un ralentissement assez considérable du pouls^ et une augmentation de l'excrétion urinaire.

Si vous voulez agir sur le cœur des fébricitants et abaisser leur température, il vous faudra employer de fortes doses de digitale; et lorsque Hirtz enseignait que les typhoïdiques sont très impressionnables à l'action du médicament, il n'était pas conséquent avec lui-même^ puisqu'il l'ordonnait aux fortes doses de 7S centigrammes à 1 gramme d'infusion, à l'instar de certains médecins étrangers qui n'ont pas craint d'atteindre les doses massives et exagérées de 1 à 2 grammes d'infusion par jour, — La même remarque doit être faite pour la quinine, que l'on peut prescrire presque impunément dans certaines pyrexies, aux doses quotidiennes de 2 à 3 grammes.

Or, ne voit-on pas, dans la nécessité oii se trouve le thérapeute, d'élever souvent les doses chez les fébricitants et surtout chez les typhoïdiques, une preuve de plus du ralentissement d'absorption et d'assimilation des substances médicamenteuses? Ce sont là des principes de thérapeutique générale que le clinicien ne doit jamais oublier dans l'administration des médicaments.

Quelle meilleure preuve de l'inutilité, du danger même de certains formulaires qui indiquent souvent les doses invariables des médicaments, sans parler des conditions si variables de leur absorption et de leur élimination !

Voici deux hémorrhagiques : c'est une femme épuisée par des métrorrhagies abondantes, ou c'est un homme anémié par un flux hômorrhoïdaire considérable. Ici, les conditions sont absolument changées, l'absorption est plus rapide et plus sûre; et tandis que chez le typhoïdique de tout à l'heure, vous pouviez impunément prescrire une dose d'un gramme d'infusion de digi-

732 LEÇONS DE TllKllAPEUTlOlJE ET !)(•: CLIiNIQUE MÉDICALES

taie, il vous suffira toujours, — et quoi qu'on en ait dit, — de quantités beaucoup moindres, de 20 à 30 centigrammes', pour produire un effet utile. Dans tous les cas, si la dose thérapeutique est représentée par 1 gramme chez le fébricitant, la même dose pourra devenir toxique chez l'hémorrhagique.

Est-ce clair, et ne sait-on pas que des quantités massives de substances toxiques sont absolument inertes pendant les premières périodes du choléra, durant lesquelles l'absorption est presque nulle, et que, reprises en masse par la circulation au début de la convalescence, elles peuvent déterminer subitement des phénomènes d'empoisonnement ?

Autre exemple : Vous donnez à un pneumonique, au quatrième jour de 'sa maladie, pendant quatre jours, 50 centigrammes d'infusion de digitale. Aucun effet n'est alors produit^ quand vous cessez l'emploi du médicament au huitième jour, au moment même oiî la brusque défervescence de la température s'accompagne souvent d'une diurèse critique et de la réintégration à l'état normal des fonctions d'absorption et d'élimination. Et c'est pour cette raison, c'est au moment oîi ces fonctions prennent subitement une activité plus grande, que la digitale possède son maximum d'action; et si même vous n'avez pas eu la précaution de prescrire le médicament à des doses faibles et décroissantes, il peut vous arriver de constater quelques phénomènes toxiques.

Les alcooliques supportent des doses considérables de digitale, et tout le monde sait qu'en Angleterre, on a pu prescrire les quantités énormes de 15 grammes de teinture contre le délirium tremens. Pourquoi? C'est probablement parce que l'empoisonnement alcoolique ralentit les phénomèmes intimes d'assimdation, et qu'il place le malade dans les conditions à'ataxie thérapeutique que l'on a souvent coutume d'observer chez les neurasthéniques et les hystériques.

Par contre, les artério-sclôrcux, les vieillards et les alliéromateux supportent assez mal la digitale ; d'abord, parce que ce médicament augmente la tension artérielle déjà très élevée chez ces malades; ensuite, parce que, môme en l'absence de toute albuminurie, il est prescrit à des individus présentant déjà les symptômes d'insuffisance et d'imperméabilité rénales. — Les enfants supportent assez bien la digitale ; mais, pour eux, cependant, la

LA DIGITALE ET LA MEDICATION CAIIDIO - STIIÉKIQUE 733

nécessité s'impose aussi bien que pour les adultes, de la prescrire à doses faibles et décroissantes..

Comme les artério-scléreux, les vieillards, les athéromateux^

et cela pour la même raison, — les malades atteints d'affection rénale, et surtout de néphrite interstitielle caractérisée dans ses premières périodes par l'hypertension artérielle, supportent moins bien les fortes doses de digitale. Cl. Bernard nous en a donné la raison physiologique : il a vu, qu'après la ligature expérimentale des artères rénales, les phénomènes d'empoisonnement par les substances toxiques sont plus rapides et plus actifs ; et pour démontrer l'importance de l'élimination par l'émonctoire rénal, il a expliqué l'innocuité apparente du curare ingéré par le îtni de l'éhmination rénale qui l'emporte sur l'absorption lente de 1 intestin.

La digitale, ai-je dit, n'a pas la même action sur un homme sam ou sur un homme malade, sur un cardiopathe à la première ou à la troisième période.

Exemple :

Voici un aorlique dont la lésion est bien compensée ou compensée exagérément ; vous lui donnez à tort de la digitale et si vous parvenez à abaisser très légèrement le nombre de ses pulsations, vous produirez une diurèse insigniflanle, et parfois vous exciterez le cœur au lieu de le calmer. -Ce même malade est arme a la penode hyposystolique, les battements du cœur sont aibles inégaux irréguliers, la diurèse au-dessous du chiffre physiologique Alors, le médicament qui n'avait produit aucun

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m LKÇONS Uli TIIÉUAPKUTIOLIK ET L)K CLINIQUE MÉDICALES

D'un autre côté, la diirôrence d'action de la digitale ne dépend pas seulement de la maladie ou de la période de la maladie à laquelle on l'applique ; elle dépend encore de la dose employée. Déjà, au dernier siècle, Witliering, qui a eu la gloire de découvrir son action cardiaque et diurétique, avait judicieusement remarqué qu'elle agit mieux dans les cas où le pouls est faible et intermittent que dans ceux où il est dur et rég-ulier. Mais, il n'avait pas vu que, si la digitale est sédative à haute dose, elle agit au contraire, parfois, comme stimulante à petites doses.

In small doses, the digitalis acts a stwmlant (Bence Jones).

Le même fait ne s'observe-t-il pas pour tous les médicaments dont l'action physiologique et thérapeutique est absolument différente, suivant la différence des doses; et ne vous ai-je pas dit que la quinine produit des effets absolmuent opposés, suivant qu'on la prescrit à doses faibles ou massives?

111. — Ainsi donc, l'action thérapeutique de la digitale varie suivant la maladie et la dose du médicament. Cela prouve, une fois de plus, que la physiologie expérimentale [experientia fallax) doit toujours être dominée par la physiologie clinique, par celle qui se fait au lit du malade.

Or, c'est cette dernière qui peut nous faire connaître les propriétés de la digitale, propriétés que l'on peut ainsi résumer:

Elle produit le ralentissement, la régularisation et le renforcement des systoles ventriculaires, l'augmentation de la contractilité et de la tension artérielles. Dans les cas pathologiques, elle devient diurétique d'une façon indirecte, et cela sans exercer une action primitive sur le rein. Elle s'absorbe et s éhmme lentement, d'où son action cumulative bien connue.

Lorsqu'on l'ordonne, même à faible dose, à un cardiopathe son action ne se fait pas sentir le jour même, mais 12 a 24 heures au plus tôt, le plus souvent 36 ou 48 heures après, et parfois seulement le troisième jour après son administration.

a). Le premier phénomène qui se présente est le ralentissement des battements cardiaques, très rarement précédé de leur accélération. Celle-ci a été admise autrefois par Sandcrs, Joorg et Hutchinson, puis confirmée par les expériences de Bouley et

LA DIGITALE ET LA MÉDICATION CAnDIO-STlIÉMQUE 735

Raynal faites en 1842 sur les chevaux. Il peut se faire que les choses se passent ainsi sur certains animaux ; mais chez l'homme, cette accélération initiale du pouls ne se montre que dans les cas oii des doses toxiques ou exagérées ont été prescrites d'emblée. A dose thérapeutique, il ne s'agit — comme l'a si bien démontré Beddocs — que de la précipitation de quelques pulsations, laquelle peut être provoquée par un effort, un simple mouvement du malade, une émotion, quelques secousses de toux, et qui est rapidement remplacée par le ralentissement du pouls, lorsque le malade garde le repos.

^ b). Le pouls digitalique est donc mobile, variable et instable; d'où la RÈGLE THÉRAPEUTIQUE — mal coHuue et plus mal observée encore, — de soumettre au repos tous les malades, lorsqu'on veut obtenir le maximum d'action de la digitale. Lorsqu'un malade atteint d'une cardiopathie mal compensée arrive à l'hôpital, j'ai pour habitude de le soumettre au repos, et vous avez amsi vu dans beaucoup de cas la diurèse augmenter dans de notables proportions, les œdèmes et certaines congestions viscérales diminuer ou disparaître. Dans sa thèse récente, mon élève M. Courtade' a rapporté plusieurs observations très instructives a cet égard, et il a rappelé que j'ai coutume de dire • Pour les cardiopathes, le repos est la digitale du cœur.

c) Lorsque la digitale est prescrite à des individus bien portants, ou mdemnes de toute affection cardiaque, le ralentissement du pouls est à peine appréciable, se comptant par quelques pulsations en moins; mais, à l'état morbide, chez les cardiopathes asystohques il est beaucoup plus considérable, le pouls pou n

'en oir " ' Pulsations,'comme

J en^observe un cas intéressant, en ce moment même, dlns mon

736 LEÇOiSS DE TIIKUAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MEDICALES

taie, mais d'unir en même temps à la palpalion du pouls l'auscultation du cœur. Car, il arrive assez souvent que les battements de ce dernier sont en nombre double des pulsations radiales, ce qui prouve que sur deux systoles, Tune peut être forte, et l'autre trop faible pour se faire sentir au pouls radial. On en voit la preuve sur les tracés sphygmo graphique s qui montrent entre deux grandes pulsations un petit soulèvement intermédiaire correspondant à une systole avortée.

En tous cas, le ralentissement du cœur peut persister pendant huit à quinze jours après l'administration de la digitale, et je l'ai constaté parfois encore au bout de 27 à 30 jours.

d) . Le pouls est, non seulement ralenti, mais il est aussi régularisé. Cependant, comme l'a démontré Lorain, la digitale produit une sorte d'irrégularité régulière ou rythmée, en vertu de laquelle deux pulsations rapides sont séparées des deux suivantes par une pause assez longue. C'est là le -pouh higéminé de la digitale, qu'il faut bien connaître, pour éviter l'erreur de l'attribuer à la maladie.

e) Le pouls devient plus fort, plus plein, plus ample, plus résistant sous le doigt, c'est-à-dire plus difficilement dépressible ce qui indique une élévation de la tension artérielle, démontrée sur les tracés sphygmographiques par une ligne d'ascensioç courte et oblique avec sommet arrondi et ligne de descente allongée. Mais le plus souvent les tracés sphygmographiques sont incapables de démontrer les variations de tension ar erielle, et il faut se servir du sphygmomanomôtre. Â son detaut, vous pouvez constater l'hypertension artérielle digitalique par 1 accentuation du second bruit aor tique.

/). L'impulsion cardiaque est plus énergique, le choc précordial plus limité, plus fort, « en coup de marteau >., suivant la comparaison de Laudcr Brunton. Le premier bruit est pkis vibrant et ie l'ai vu parfois suivi d'un souffle systolique transitoire, brei et rapide, que Gamgee et Lauder Brunton ^^^^f ^^^^ iraction irrégulière des muscles papiUaires. Ce ^«^^^J^^^^^ talique ne doit pas être confondu avec ^^l-/.^; mi traie qui avait pu disparaître sous 1 innucnce de lafTaiblis^e

LA DIGITALK ET LA MÉIJlCATlU.N CAllDlOSTIIÉMOUli 737

ment progressif du myocarde, et reparaître au contraire par suite de l'aclion tonique du médicament sur le cœur.

En môme temps, et pour la môme raison, on assiste à lu diminution, et môme à la disparition du murmure asystolique de Parrol, siégeant à l'orifice Iricuspidien, murmure qui avait été le résultat d'une insuffisance fonctionnelle de la trigiocliine, consécutive elle-même à la dilatation parétique du ventricule droit.

Ainsi donc, en augmentant la tonicité du muscle cardiaque et des muscles papillaires, la digitale peut déterminer par ellemême la production d'un souffle systolique à la pointe; elle peut faire réapparaître un souffle mitral, que les contractions défaillantes du cœur n'avaient plus la force de produire; elle peut faire disparaître un souffle tricuspidien symptomatique de Fasystolie et consécutif à la distention des cavités droites.'

y). La preuve que les choses se passent ainsi, c'est que, sous rinfluence de la digitale, on peut constater par des mensurations répétées et successives le retrait du cœur, sa diminution de volume, surtout dans le sens transversal chez les asystoliques, ce qui implique nécessairement la diminution de l'orifice auriculo-ventriculaire.

h). Le second phénomène qui suit le ralentissement du pouls est 1 augmentation de la diurèse. Or, la diurèse digitalique présente des caractères spéciaux : elle survient le deuxième ou troisième jour après l'administration du médicament, elle apparaît

tT.fT, !V'^"' ''^''"^ '"'^1^^^^^' '1 «'^^git dune

véritable deôuc/e urinaire qui se maintient pendant huit à douze

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1 c^tZ P^r la caféine et le strophantus

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738 LEÇUiNS Uli TlIÉRAl'EUTKJIJl': HT DH CLIiNinUK MÉDICALES

En général, celui-ci perd une partie de ce que la diurèse a gagné, l'autre partie étant constituée par la résorption des épanchements ou des œdèmes viscéraux. Lorain a pu voir ainsi une perte de 20 livres en cinq jours, et je vous ai démontré que, dès le deuxième ou troisième jour, la diminution de poids du malade peut atteindre deux ou trois kilogrammes. Pour le même auteur, l'urée éliminée en vingt-quatre heures ne varie point, quelle que soit la quantité de l'urine excrétée par l'action de la digitale. D'après mes recherches, elle parait augmenter. Mégevand est d'un avis contraire, et prétend que la quantité d'urée diminue.

Par le tableau suivant, que j'emprunte à l'histoire clinique d'une malade de mon service, atteinte de rétrécissement avec insuffisance mitrale et insuffisance tricuspidienne cons.écutive ' (battements hépatiques, pouls veineux jugulaire, très légère ascite, pas d'œdème des membres inférieurs, pas de congestion ou d'œdème pulmonaire, mais augmentation considérable du volume du foie, etc.), on peut se rendre un compte assez exact des modifications du pouls, de la diurèse, de l'urée et du poids des malades sous l'influence de la médication digitalique. Cette malade est restée plus de deux ans, et elle est encore (juin 1889) dans mon service. Tous les quinze ou vingt jours environ, on voyait survenir, chez cette malade, un gonflement énorme^ du foie qui se distendait comme une éponge trempée dans un liquide, les battements jugulaires et hépatiques devenaient très intenses, le pouls prenait une fréquence extrême, et malgré l'intensité de ces troubles circulatoires, nous n'avons jamais constaté chez elle le moindre œdème des membres inférieurs, ou la moindre congestion viscérale. Je vous ai expliqué ce fait en apparence contradictoire, en vous disant que la dilatation des veines hépatiques peut être parfois une dérivation salutaire au profit des troubles de la circulation périphérique; de la sorte, l'insuffisance tricuspidienne n'est pas toujours la porte ouverte à l'asystohe, comme on l'a dit ; car elle peut la prévenir ou en compenser les eElets. Chez cette malade, après un an de traitement par la digitale administrée tous les quinze jours, rinsuffisance tricuspidienne a complètement disparu, et cUijourd'hui (juin 1889), son affection mitrale se trouve dans la situation des cardiopathies bien compensées.

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LA DJCilTALE ET LA Ml'UlGATlUN CAliDlOSTIIli .MOUK

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