J.A TENSION AUTKMIELLE DANS LES MALADIES

Le troisième malade atteint également de typhus maculé, présenta au dixième jour de son affection des bruits du cœur très faibles, ressemblant beaucoup à ceux du fœtus pendant la vie intra-utérine. A partir de ce moment, son état s'aggrava : l'impulsion cardiaque fut à peine appréciable, le pouls devint intermittent et fréquent (120 et 136 pulsations). Au seizième jour, les extrémités étaient refroidies, et la mort survint le lendemain, le dix-septième jour. A l'autopsie, on trouva le cœur ayant son volume normal, « mais livide, extrêmement mou, cédant à la pression du ventricule gauche... Celui-ci est divisé de la base à la pointe ; le tissu musculaire y offre un aspect très singulier ; on ne retrouve pas une seule fibre ; dans les deux tiers de son étendue, on remarque une couche d'un tissu homogène en apparence, d'une coloration plus foncée, et d'un huitième de ligne en épaisseur. Le tissu du ventricule est infiltré d'une matière gommeuse agglutinant les doigts et offrant quelque ressemblance avec la substance corticale des reins ; une section transversale donne les mêmes résultats. Le réseau des fibres musculaires présente plus de consistance, mais son état est le même. Les colonnes charnues postérieures semblent être peu altérées ; elles sont seulement pâles, mais leur consistance est normale. On peut en dire autant dos colonnes charnues antérieures. Le ventricule droit est plus dur et plus ferme, il n'a pas le même aspect. L'oreillette droite contient un caillot sanguin ; la couleur de la membrane qui la tapisse n'offre rien de remarquable ; la cloison du cœur est ramollie et livide. »

Dans un autre passage de son livre, le médecin irlandais ajoute ces mots : « Sans chercher à établir qu'il n'existe pas de ramollissement cardiaque dans les cas de rythme fœtal, on peut admettre qu'il y a débilitation du cœur, et peut-être une modification typhoïde plus ou moins marquée. »

Or, celle-ci est caractérisée par la myocardite, comme mes autopsies l'ont démontré. Mais je ne veux pas dire par là que l'inflammation du myocarde soit, à elle seule, capable de donner lieu au phénomène de l'embryocardie. Car, d'après mes observations, X emhryoc.ardie (unie toujours à la tachycardie) est un signe, non seulement de l'affaiblissement du

oi!s. xvr.

Si l.KÇOiNS DE TIIKUAI'KUTIQUI': KT DK GLlNini'l' MKUICALKS

cœur, mais aussi de l'abaissement considérable de la tension artérielle, deux conditions inséparables qui, dans la dotliiénentérie, président souvent au développement des accidents graves connus sous le nom de collapsus. Ces accidents, dont on a donné des explications' nombreuses et la plupart erronées, qui peuvent survenir d'une façon aiguë sous forme d'accès , ou qui , au contraire, évoluent lentement pendant la plus grande partie de la maladie, sont caractérisés par une dépression énorme des forces, par l'affaiblissement et la précipitation des battements du cœur qui prennent souvent le rythme fœtal, par la cyanose et la pâleur livide de la face, par des congestions viscérales, l'abaissement parfois énorme de la température centrale, par le refroidissement des extrémités, etc.

Mais, il ne faut pas s'y tromper : si l'algidité périphérique est parfois extrême, la température centrale peut rester élevée, d'oîi la nécessité de prendre en même temps la température rectale qui peut s'élever jusqu'à 40°, alors que le chiffre thermique de l'aisselle ne dépasse pas 37 ou 38°. Ce serait donc s'endormir dans une sécurité trompeuse que de fonder son pronostic sur la température presque normale de l'aisselle. — 11 en est de môme du pouls, qui peut battre seulement 60 à 80 fois par minute, alors que les contractions du cœur sont rapides et se chiffrent par 140 ou 150 battements. Ce désaccord entre les battements du cœur et ceux du pouls, désaccord sur lequel j'ai insisté il y a dix-huit ans avec M. Desnos à propos de la myocardite varioUque, est même une preuve formelle de l'impuissance du cœur à faire sentir toutes ses contractions jusqu'aux artères périphériques.

Ainsi donc, d'une part, la fausse lenteur du pouls avec accélération des battements du cœur, d'une autre part, l'abaissement du chiffre thermique de l'aisselle coïncidant avec son élévation dans le rectum, deviennent des signes dont l'extrême gravité est, non seulement révélée, mais encore confirmée par le phénomène de l'embryocardie.

Donc, l'hypotension artérielle, arrivée à un degré extrême, produit deux accidents inséparables : Vembn/ocardie et la lacinjrordie; elle aboutit ensuite très souvent au syndrome dramatique du collapsus. D'autres fois, mais non constanunent, elle donne aussi lien, en l'absence de toute complication rénale. à un hmilde galop particulier sur lequel je me propose de vous entretenir plus tard.

LA TRNSrON ARTl'lRIELLR DANS LRS MALADIES u5

Mais je reviens au signe de Xembvi/ocardic. qui m'intéresse plus directement aujourd'liui, et parmi les observations déjà nombreuses que j'ai recueillies à cet égard, je veux vous en citer quelques-unes.

D'abord, je tiens à vous dire que le phénomène de l'embryocardie n'est pas spécial à la fièvre typhoïde. Il peut s observer dans un grand nombre de maladies où il traduit toujours un abaissement considérable de la tension artérielle, où il devient plutôt un élément de pronostic que de diagnostic, car il est le plus souvent le symptôme avant-coureur d'une mort prochaine et presque certaine.

Je suis appelé un jour par mon confrère le Finot (de Paris) pour une broncho-pneumonie ' très grave d'origine grippale. L'état de faiblesse de la malade était tel qu'on pouvait à peine la faire asseoir sur son lit pour ausculter sa poitrine. Il n'était pas possible d'établir le diagnostic d'une façon certaine, mais je pus facilement préciser le pronostic : le pouls était faible et battait 140 fois, le cœur présentait le rythme fœtal. Dans ces conditions s'annonçait la mort à brève échéance, et, en effet, la malade succomba dès le surlendemain, comme je l'avais formellement annoncé.

11 y a quelques mois, je voyais avec mon confrère le D' Biscarrat, une jeune femme ^ atteinte de méningite. Ce diagnostic comportait un pronostic grave par lui-même ; mais le syndrome de l'embryocardie que j'avais constaté était pour moi l'indice d'une mort prochaine que j'annonçai et qui survint au bout de quarante-huit heures.

Enfin, tout dernièrement, je voyais, avec un de mes confrères (lu département de l'Yonne, une malade^ âgée de vingt-sept ans, atteinte d'une affection singulière au sujet de laquelle, je l'avoue, il me fut presque impossible de formuler un diagnostic précis. Elle était atteinte depuis plusieurs mois de polydipsie et de diabète insipide avec quelques signes de tuberculose au sommet gauche, lesquels me firent penser à l'existence d'une méningite tuberculeuse localisée au niveau du quatrième ventricule. Mais s'il était impossible d'établir un diagnostic précis, il n'en était pas de môme du pronostic que je jugeai mortel

' Ons. XVIf. - - Ohs. XVIII. - ' Ous. XIX.

56 l.I'ÇONS DM THKH.M'RUTIOIIK KT UK CLINfnlîl' MKI»IC.\I,KS

dès le premici' jour, en raison de la tachycardie (IGO pulsations) et de renibryocardic que j'avais nettement constatée. Huit jours après cette constatation, la malade succombait.

A la dernière période de la phtisie pulmonaire, dans les scarlatines graves, dans la diphtérie, j'ai pu également observer le rythme fœtal des bruits du cœur.

Mais j'ai hâte devons citer encore deux faits qui m'ont beaucoup impressionné :

Il y a sept ans, cà l'hôpital Tenon se trouvait une malade' qui, dans la convalescence d'une fièvre typhoïde de moyenne intensité, conservait toujours un pouls rapide (120 à 140) et dont les bruits du cœur présentaient le caractère fœtal. J'étais inquiet sans doute, mais je me plaisais à espérer encore la guérison, car la malade était en pleine convalescence et elle n'avait plus de lièvre depuis une douzaine de jours. Par la suite, elle eut cependant une syncope, et elle finit par succomber lentement, à des phénomènes asphyxiques, au vingtième jour de sa convalescence. Le caractère fœtal des bruits du cœur m'avait alors beaucoup frappé, et c'est depuis cette époque que j'ai pu étudier sa valeur diagnostique et pronostique : sa valeur diagnostique, car son existence signifie myocardite et abaissement considérable de la tension artérielle ; sa valeur pronostique, car elle indique le plus souvent que la mort est menaçante.

Il y a quelques semaines, un de mes confrères de la province m'appelait pour sa jeune fille- de quatorze ans, atteinte de fièvre typhoïde au huitième jour. La maladie semblait marcher avec toute la régularité désirable, les taches rosées commençaient à se montrer, la diarrhée était modérée et non fétide, la langue humide, l'état cérébral presque satisfaisant, avec un léger subdéliriura nocturne, l'auscultation de la poitrine ne révélait la présence daucun râle ; mais la température atteignait déjà le chiffre de 40°, 5. Nonobstant cette élévation thermique, le pronostic paraissait rassurant à deux de mes confrères, lorsque j'appelai leur attention sur l'accélération du pouls, qui battait 120 à 130 fois par minute, et je partis très préoccupé parce que j'avais constaté une tendance des bruits du cœur à prendre le caractère fœtal. Quatre jours après, la malade fut prise pendant une heure d'un état lypo-

* Obs. XX. — ' t'iis. XXI.

LA TKNSIO.N AIITKIUKLLK DANS I.KS MALADIKS 57

Ihymiqiie qui fut allribué à LorUil'adminislraLion dclanLipyrinc ; elle lendemain, quand je revins voir la petite malade, les accidents syncopaux ne s'étaient pas reproduits, le calme était revenu, et l'on était loin de s'attendre à un dénouement rapide et fatal. Mais le pouls était devenu plus fréquent (à 144), les bruits du cœur faibles et égaux en intensité, identiques par leur timbre, avaient pris nettement le caractère fœtal. M'appuyant alors sur la valeur pronostique de ce dernier signe, j'annonçai, au grand étonnenaent de mes confrères, la mort presque certaine et prochaine de l'enfant... Deux jours après, elle succombait au milieu des symptômes asphj^iques les plus prononcés, comme cela survient le plus souvent dans ces cas. J'avais cependant fait suivre — mais seulement dans les derniers jours — une médication qui m'a rendu parfois de grands services, médication consistant dans l'emploi d'injections sous-cutanées de caféine associées aux injections d- ergotine à la dose de trois ou quatre par jour, chaque seringue de Pravaz injectée représentant 1 gramme d'ergotine, et 23 centigrammes de caféine.

C'est ainsi qu'une jeune fille de dix-huit ans \ entrée à l'hôpital le 8 mars 1887, dut certainement sa guérison à l'emploi de cette médication. Les pulsations étaient très fréquentes, elles étaient même devenues incomptables (160 à 180), les bruits du cœur faibles, séparés par des intervalles égaux, avaient affecté à plusieurs reprises le rythme fœtal; la face, les mains et les extrémités couvertes de teintes cyaniques devenaient froides par moments, et la malade était menacée à chaque instant de succomber aux progrès incessants de l'asphyxie ou d'un état syncopal qui se reproduisait tous les jours. Chaque injection de caféine et d'ergotine remontait son pouls et fortifiait son cœur, et après deux mois de maladie marquée par des alternatives fréquentes d'aggravation et d'amélioration, la malade sortait de l'hôpital définitivement guérie.

En 188o, M. Démange a publié, dans la Revue de Médecine, une observation très concluante en faveur de la médication par l'ergot de seigle, et dans le cours de son travail, il mentionne môme une fois, sans s'y arrêter davantage, le caractère des bruits du cœur dont « le rythme se rapproche du rythme fœtal ». Il

' Oiis. XXII.

î)8 J,EÇO.NS ])K TIIÉIUPEUTIQUI' ET DE CEINIOUE MÉDICALES

ol)serva une jeune fille ' de onze ans, atteinte d'une fièvre typhoïde grave à forme ataxique, qui fut prise de syncopes répétées et chez laquelle le pouls petit et dépressible oscillait entre 140 et 150. Les extrémités étaient froides et cyanosées, les bruits du cœur très faibles et précipités, la respiration prenait parfois le rythme de Cheyne-Stokes, et la mort était imminente. Sous l'influence de trois injections de 1 gramme d'ergotine (associées à des injections d'éther et à la digitale), le pouls, qui était, dix minutes auparavant, imperceptible et filiforme, se releva, les syncopes ne se reproduisirent plus, les phénomènes ataxiques disparurent, et la malade finit par guérir, contre toute attente.

Le DIAGNOSTIC et la description de ce syndrome doivent nous arrêter un instant en raison de son importance pronostique.

Or, à l'état normal, le premier bruit du cœur est sojird, prolongé, paraissant profond; le second bruit est bref, clair, court, souvent éclatant, paraissant superficiel. Entre les deux, existe le petit silence et après le second bruit a lieu le grand silence, sorte de pause du cœur. Lorsque les battements cardiaques sont seulement accélérés, lorsqu'il y a simplement ladiycardie, la même différence de timbre et d'intensité des deux bruits se maintient le plus souvent, et dans les cas d'accélération cardiaque extrême, comme Rommelaere (de Bruxelles) en a cité des exemples intéressants % — les pulsations pouvant atteindre le chiflre de 200 à 2S0 — les deux bruits sont toujours distincts de timbre et le grand silence diminue de durée dans les mêmes proportions que le petit silence. Lapreuve que la tachycardie dilfèrc essentiellement de l'embryocardie, c'est que cette dernière peut exister avec 120 pulsations, et que la seconde peut se montrer sans embryocardie avec IGO et 200 pulsations.

Dans le goitre exophthalmique, les crises de palpitation ou d'accélération cardiaque élèvent souvent les pulsations jusqu'au nombre de 140 et même 160 ; vous n'en conclurez pas à l'existence de l'embryocardie, et vous ne formulerez pas un pronostic grave, puisqu'il ne s'agit que d'une tachycardie simple. Ne vous J trompez pas cependant; car parfois, à la dernière période de

' Oiis. XXIH.

'- Ro.mmi:lai;iie. De l'accclévcdion c(inUai,iic cxinhnc (ilnixellc?, 1883).

LA TI-:.NSION AUTKIUELLK DANS LES MALADIES t)9

celle maladie, l'embryocardie peul apparaîli'c avec ses trois caractères, ce qui m'a permis deux fois d'annoncer la mort à brève échéance.

Quels sont donc ces trois caractères de l'embryocardie? Ce sont : r l'accélération des battements du cœur ; 2" la similitude de timbre et d'intensité des deux bruits ; 3° régalisation en durée des deux silences. Pour que ce syndrome existe réellement, la réunion de ces trois phénomènes est indispensable. Lorsque l'un d'eux est absent, il s'agit alors d'une fausse embryocardie.

Mais, ce syndrome peut être transitoire, ce qui indique un pronostic grave et non toujours mortel ; il est permanent^ persistant sans modification apparente pendant plusieurs jours, ce qui permet de formuler un pronostic presque toujours mortel. Il peut être incomplet, le^rand silence, par exemple, quoique très abrégé, étant encore plus long que le petit silence ; ou il est complet^ ce qui n'a pas besoin de définition. Enfin, dans certains cas extrêmement graves, le premier bruit a complètement disparu, et l'on n'entend plus que le second bruit très atténué ; c'est l'embryocardie à un temps. — Le pouls est ordinairement très fréquent, s'élevant jusqu'à 140, 160 pulsations, et même davantage. Parfois cependant il parait moins fréquent, quoique les baltcments cardiaques soient très accélérés. C'est, comme je vous l'ai déjà dit, lorsque le cœur très affaibli ne peut plus faire sentir ses contractions à la périphérie du système circulatoire. Le plus souvent le pouls radial est faible, tremblotant, ondulant ; il présente quelques irrégularités ou intermittences, puis il devient filiforme, insensible et peut finir par disparaître.

On observe en môme temps des phénomènes de stase sanguine dans les viscères et à la périphérie : engouement pulmonaire, congestion hépatique, albuminurie par hypérémie rénale, etc. 11 s'agit là de congestions passives que l'on remarque également du côté de la peau. La face est cyanosée ou d'une pâleur cireuse ; les extrémités deviennent livides, bleuâtres et froides, et je vous ai fait constater souvent au niveau des articulations et sur le trajet des membres des sugillations d'un rouge sombre et bleuâtre qui témoignent ainsi d'un profond ralentissement dans la circulation périphérique. En même temps, la température de l'aisselle s'abaisse, quoique la température centrale puisse rester très élevée.

00 1,K(;(1NS DIC TIIKMAI'KUTIQIIE KT DE CLLMOUK MKDIC.M.KS

A une périodo plus avancée, on observe des irrégulariLés, des faux pas du cœur, il existe un défaut de concordance entre l'accélération des battements de ce dernier et Y apparente lenteur des pulsations radiales. Puis le second bruit diminue progressivement d'intensité jusqu'à disparaître, comme peut également disparaître le premier bruit, les urines rares d'abord se suppriment ensuite, et le malade meurt, soit subitement, soit rapidement au milieu de symptômes asphyxiques (collapsus cardiaque rapide), soit lentement par une sorte de déchéance progressive et continue de toutTappareil cardio-vasculaire (collapsus cardiaque lent).

Le syndrome embryocardique se manifeste le plus souvent dans le cours de la dothiénentérie ; mais il peut se montrer, quoique beaucoup plus rarement pendant la convalescence, comme je vous en ai cité un exemple. Or, il suffit de vous rappeler les trois caractères du pouls de la convalescence — lenteur, irrégularité et polycrotisme — pour voiîs démontrer les différences profondes qui le séparent du pouls de Tembryocardie

Etudions maintenant la pathogénie du syndrome.

Bernheim, qui a insisté sur une forme cardiaque de la fièvre typhoïde en 1882^ et dans la thèse récente de son élève Willaume ^ attribue certains de ces accidents à l'action du poison typhique sur le nerf pneumogastrique et sur l'innervation cardiaque. D'après lui, ce poison agit à la façon de la digitale et des acides biliaires qui ralentissent le cœur par irritation de son centre nerveux modérateur ; c'est même ce qui expliquerait la lenteur relative du pouls dans la dothiénentérie. Mais, de même que la digitale à dose toxique détermine au contraire l'accélération du pouls, de môme aussi le poison typhique, à dose exagérée, peut produire

' Depuis que j'ai appelé l'aUenlion des médecins sur ce syndrome nouveau, plusieurs observations ont été publiées: celle de M. Chevalier (de Compiègnci; celle d'un de mes anciens internes, M. le D' Latil (d'Aix) ; trois observations de M. le docteur Guillot (de Lizy-sur-Ourcq). (Voir \ti Revue générale de clinique et de Ihérapculir/uo, 1887 et 1888.)

Knfin, mon excellent interne, M.Giilct, vient de consacrer sur ce sujet un reniai-- (|uable travail inaugural (tiicso! de Paris, décembre 1888), et il a pu déjà réunir une trentaine d'observations d'cnibryocardie. Je renvoie à sa thèse pour les tracés cardiograpliiijues et sphygmograpiiiques, et si je ne les public pas ici, c'est parce qu'ils n'ont qu'une utilité restreinte dans la démonstration clinique du syndrome.

- Bernheim {Congrès pour l'avancement des sciences). La Rochelle, iS82.

3 Willaume {Sur la forme cardiaque de la fièvre l.yphoïde).Thbsc de Nancy, 1887.

I,.V TKNSION AIITKIUEIJ.K DANS LKS .MAI^ADlliS 61

l'ciccéléralion paralytique du cœur. Celle Ihéoric parailrail presque confirmée par les résultais de la thérapeutique, en raison môme des dangers ou de l'insuccès de la digitale que j'ai souvent constatés dans cette forme cardiaque ; car alors le médicament agirait dans le sens même de la maladie. La chose est possible, et vous avez vu dans le service un dothiénentérique chez lequel les accidents ont semblé s'aggraver par l'emploi de la digitale.

Mais cette théorie exclusivement nerveuse n'est pas satisfaisante; et, si les observations assez nombreuses sur lesquelles elle s'appuie notent l'absence de lésion du myocarde, elles ne font aucune mention des lésions artérielles de la fièvre typhoïde dont l'existence a été démontrée dès 1869 par Hayem, ensuite par H. Martin, Barié, et en dernier Heu par Landouzy et Siredey. Mon interne, M. Weber, qui a examiné attentivement au microscope le myocarde du malade, sujet de la première observation, nous a fait ainsi voir que pour une faible lésion du myocarde il y avait au contraire une inflammation profonde des artères cardiaques.

Voilà donc un danger signalé : il existe du côté du cœur, et cela non seulement dans la fièvre typhoïde, mais aussi dans les pyrexies et notamment dans la variole ou les premiers, M. Desnos cl moi, l'avons constaté, il y a dix-huit ans, dès l'année 1870.

Mais, le danger nest pas seulement au cœur central^ il est au cœur périjjhérique, il est dans les vaisseaux, dans l'abaissement souvent énorme de la tension artérielle.

Après les opinions contradictoires de Zadek, d'Arnheim cl de Wctzel, il est prouvé maintenant que, de toutes les maladies, c'est la fièvre typhoïde qui a la tendance la plus marquée à s'accompagner de la diminution de la pression vasculaire. Mon maître, M. Potain, l'a démontré à l'aide du spliygmomanomèlre ' modifié de Basch, cl c'est ainsi qu'il a vu cette pression s'abaisser au chiffre de 14 centimètres de mercure, et môme de 8 et de 7 centimètres surtout dans les formes adynamiques, alors que chez l'homme sain la pression moyenne est représentée par 16 à 18 centimètres. Depuis que je poursuis de

■ i /«.'/pcr/c«s«o/i arlériulles petivciil êl,rc coiislalées clinifiueniciil, sans le secours M aucun appareil.

62 LliÇONS IJIv TIIKIt.M'KLlTlQLlK ET DK CIJMOUH MÉDinALES

mon CÙL6 rétudc de la pression arLériellc dans les maladies, je vous ai démontré que, dans la plnpart des formes carcliovasculaires de la dothiénentérie, la tension artérielle s'abaisse considérablement. Mais, en l'absence d'un appareil quelconque et d'un sphygmomanomètre dont vous n'avez pas besoin, vous pouvez encore constater cet affaiblissement de la tension artérielle, non seulement *par le dicrotisme du pouls, par la facilité plus grande avec laquelle le doigt déprime l'artère et arrête l'ondée sanguine (indices seulement d'une hypotension vasculaire peu accusée), mais aussi par la diminution du bruit diastolique de l'aorte, par l'accélération et le rythme fœtal du cœur, ces deux derniers symptômes démontrant jjcw leur réunion TaffaibUssement extrême de la pression artérielle qui seul nous intéresse aujourd'hui.

Pour vous démontrer que l'embryocardie est à la fois un symptôme cardiaque et un symptôme vasculaire, il suffit de vous rappeler ce que représentent les deux bruits du cœur.

Or, la force du premier dépend delà vigueur de la contraction systolique ; la force du second correspond à l'état de la tension artérielle. D'oîi il résulte que l'affaiblissement de ces deux bruits signifie : d'une part, la diminution de l'énergie contractile du cœur; d'une autre part, l'abaissement de la tension dans le système artériel. Vous arrivez donc par la clinique à savoir que, dans l'embryocardie, cœur et vaisseaux sont atteints à la fois. L'anatoraie pathologique vous en fournit la démonstration éclatante, puisqu'elle vous permet de constater les lésions du myocarde et celles d'une artériteplus ou moins généralisée.

Mais, tout cela ne vous explique pas encore la production du rythme fœtal des bruits du cœur. Voici l'interprétation que je puis en donner :

Si l'on admctpour le cœur un nerf frénateur (frein nerveux), on n'a pas assez dit qu'il existe aussi pour cet organe, cà la périphérie du système circulatoire, un autre frein (frein vasculaire), représenté par la contractiUté artérielle. Celle-ci vient-elle à diminuer, ou môme à presque disparaître par le fait de la maladie? Le cœur alors, suivant une loi de Marey, bat d'autant plus vite que les résistances périphériques sont moindres : livré à lui-môme, il bat à la dérive, ses contractions s'affaiblissent, se rapprochent et se précipitent, et les symptômes d'asphyxie ou de cyanose se

LA TKNSION AllTKnlHIJJ-: DANS LKS iMAl.ADlKS 63

produisent avec d'auLant plus de faciliLé que le molcur central a une fiijre plus molle et plus altérée.

L'intorprclation pathogénique de ce syndrome vous instruit donc sur les indications thérapeutiques qu'il commande :

Le danger est au cœur; on doit donc le conjurer par ladministration de la caféine. x>Iais, le danger étant aussi aux vaisseaux, il faut le combattre par l'ergot de seigle, qui relève la tension artérielle abaissée, et augmente la contractilité des vaisseaux amoindrie par le poison typhique. A lui seul, l'ergot de seigle ne suffit pas, quoiqu'on ait voulu l'élever parfois au rang de médicament cardiaque ; il n'agit qu'indirectement sur le cœur en fortifiant les vaisseaux, dont l'affaiblissement joue parfois un si grand rôle dans la production de quelques symptômes cardiaques.

De plus, il faut, de préférence, employer la caféine et l'ergotine en injections sous-cutanées, dans une maladie oii l'absorption de l'intestin, en raison de ses profondes lésions, doit être forcément réduite, comme le démontrent les doses de 3 à S grammes de sulfate de quinine qu'on a pu prescrire impunément dans la dothiénentérie.

Vous voyez donc que je ne vous parle pas de l'emploi de la digitale pour relever la contractilité cardiaque. Or, vous savez que ce médicament s'est montré, non seulement inefficace, mais nuisible dans l'embryocardie. Bernheim croit l'expliquer par une action parallèle de la digitale et du poison typhique sur le nerf pneumogastrique; mais pour moi, le remède est nuisible comme il l'est dans tous les faits de dégénérescence avancée de la fibre cardiaque. D'un autre côté, en supposant môme qu'elle n'ait que des effets favorables, on ne devrait pas y avoir recours, parce que son action est tardive contre une complication redoutable qui réclame rapidement une thérapeutique d'urgence.

La médication ergotique avait été indiquée autrefois par Parola en '1846, et dix ans plus tard par Billard. Mais l'honneur en revient [iresque entièrement à Duboué qui, envisageant « la fièvre typhoïde • omriie une asphyxie lente due principalement à l'impuissance plus ou moins prolongée des muscles cardio-vasculaires », institua la médication par l'ergot de seigle à la dose de 1 à 3 grammes

61 LKijO.NS l)K fllKll.U'KUTlOlJK KT 1)1'; CLINKJUI'; MHDIC.VLKS

de poudre par jour. Mais là où je ne partage pas son avis, c'est quand il dit que le médicament convient, non seulement à toutes les périodes, mais même à toutes les formes de la maladie, « qu'il s'agisse des formes ataxique, adynamique, cérébrale, pectorale, hémorrhagique, algide, spinale môme, c'est-à-dire convulsivante ». La raison en est bien simple d'après lui : c'est « parce que le processus morbide est toujours le même dans toutes ces formes, comme il est le môme dans la syphilis ou les fièvres palustres, oîi les mêmes agents médicamenteux sont utiles au même degré, malgré les formes si variées que peuvent revêtir ces maladies ' ».

C'est supprimer du même coup toutes les indications thérapeutiques dans la fièvre tjqjhoïde, ou plutôt c'est n'en reconnaître qu'une seule : celle qui s'adresse à la diminution de la contractilité vasculaire et cardiaque.

Adopter à la lettre de telles conclusions, ce serait se montrer aussi exclusif que les Brandistes, qui ne voient qu'un danger, l'hyper thermie, ou qu'une indication, le refroidissement du malade ; aussi exclusif encore que les médecins disposés à ne considérer dans la dothiénentérie qu'un bout d'intestin malade, et qu'une grande indication thérapeutique, l'antisepsie intestinale ; aussi exclusif toujours que certains thérapeutistes pour lesquels il n'existe qu'un seul médicament de la fièvre typhoïde, le sulfate de quinine.

Nous voilà donc dans un grand embarras, et comme la phtisie pulmonaire ou la diphthérie, la fièvre typhoïde n'a plus de médication, parce qu'elle en a trop. Sans doute, toutes ces méthodes de traitement s'appuient sur de très belles statistiques au nom desquelles, il ne faut pas l'oublier, Broussais raisonnait et agissait autrefois ; et, chose au moins surprenante, parties de principes absolument différents, elles aboutissent aux mêmes résultats, aux mômes succès extraordinaires, elles arrivent toutes à abaisser à 6 ou 8 p. 100 le taux de la mortalité dans la fièvre typhoïde. Elles seraient toutes excellentes, ce qui ne doit pas contribuer à faire cesser nos hésitations et notre embarras.

Or, à ce sujet, voici ce qu'il faut dire : Oui, les bains froids

' Voir le résume du « trailemcnl de la fièvre typhoïde par l'ergot, de seigle » par Diiboiié {Reçue r/dnérale de clinique et de l/idrapculiquc, 1888, jiages 506 01520.,