V. Angine diphtérique. — Lanirine dinh

sente une to"«;-Po>;tance que j'ai cru' dévoiler *"■'place à part. El lecst la localisation au niveau de « t? "T la maladie infectieuse, contagieuse Drodnit. , .^«"^R-e de

PHARYNGITES 19

sence de fausses membranes spécifiques et le développement d accidents ^néraux à prédominance toxique.

Etiologie. — La cause déterminante, immédiate, de Tanfirine diphtérique est le bacille do Klebs-Lôffler ; sans ce bacille, pas de diphtérie, mais la proposition inverse n'est pa^ vraie ; à l'Hôpital Hérold, le docteur Barbier a rencontré des badlles spécifiques dans le mucus buccal de ses élèves, alors qu'ils ne présentaient aucune manifestation diphtérique.

L'angine diphtérique appartientà tous les Âges, aussi bien an nourrisson qu'à Tadulte, mais est surtout fréquente chez Tenfant de deux à sept ans. Les collectivités, hôpital, école, caserne, sont ses milieux de prédilection. L'existence d*une lésion locale de la gorge ou de la bouche constitue une prédisposition manifeste. Aussi la voit-on sévir particulièrement chez les enfants qui sont sujets aux angines ou qui sont en convalescence d'une rougeole ou d'une scarlatine.

La transmission se fait surtout par contagion directe ou indirecte. Directe, elle a lieu par la projection au dehors du mucus buccal ou nasal chargé de bacilles virulents. C'est le cas du médecin qui examine ou détube l'enfant et reçoit les sécrétions sur se.s lèvres, des parents qui ont la déplorable habitude d'embrasser leurs enfants sur la bouche. Indirecte, elle est des plus fréquentes, et se pratique au moyen d'objets usuels que se prêtent les enfants, tels que crayons, cuillers, sucres d'orge, jouets, etc. La mère et la garde- malade constituent des intermédiaires habituels, soit en négligeant de désinfecter leurs mains et leurs vêtements, soit en se servant des mêmes linges pour nettoyer plusieurs enfants. De cette Ciçon se constituent de petites épidémies. Elles sont facilitées par la grande résistance du bacillediphtérique, qui peut vivre pendant des mois dans des fausses membranes desséchées et maintenues à l'air libre (Lôffler), et plus longtemps encore dans les milieux humides. Même après la guérison de l'angine, l'individu reste contagieux. Pendant la convalescence, Sevestre, Méry, Rabot et Tézenas de Montcel ont noté la persistance de bacilles virulents, les premiers dans la bouche, les seconds dans les fosses nasales. Aussi ne saurait-on trop insister sur la nécessité d'examens répétés des

ao

WALNDtES DU PHARYNX

fiwrétions avant de cesser l'isoleineot el les pratiques de prophj'laxie autour du convalescent.

L'augîne diphtérique est une maladie à rei^hule et k récidive. Les rechutes sont rares el relèveraient d'une inimuDisatîon insuffisante de l'économie par l'injcctioD sous-cutanée de doses trop faibles desérum de Roux. Les récidives ne se produiraient pas avant une période moyenne de deux années. Avantia découverte dcHoux, on observait dcsdiphtéries chroniques avec fausses membranes persistant pendant des mois.

L'incubation semble avoir une duréeapproximalivede deux à sept jours.

Anatomie pathologique. — La fausse membrane est constituée par la superposition des couches de fibrine, dont les plus profondes sont les plus récentes ; au milieu de ces couches, on constate des globules blancs, des cellules épiihéliales altérées et des micro-org^anismes divers, parmi lesquels le bacillo de Klebs-Lôffler. Sevestre et Martin décrivent artifi* ciellemenl quatre zones ïi la fausse membrane en allant de la partie libre k la partie profonde,

1" Une zone plus ou moins épa diphliViqucs, streptocoques, slaphj'lo

2" Une zone de cellules mortes ou r rentmal, de débris de no}*aux entourés de vacuole, le (ont dans un réseau de fihfinc à mailles larges, îrré^uliëres, in-, complètes.

3° Une zone de cellules vivantes, maïs malades ; des mailles bien formées de fibrine.

4" Une muqueuse privée de son épithélium.

La fausse membrane constitue donc une barrière que la muqueuse oppose k l'envahissement des bacilles, mais ceuxci sécrètent des poisons, les toxines. Ces drrrniéres détennï> nenl des lésions multiples : g-onflement el con|;{reslion du système lymphatique (t^anfflions, plaques de Pever, tuméfaction de In rate), dilatation capillaire, mrocardileinterslitielle, sang dissous, néphrite et héjiatite pare nchy mate use, lésions s du système nerveux central et périphérique. (Voir pa-' ralysiedu voile du palais.)

Différentes associations microbienne» viennent njouter leur

! de microbes, bacilles

-a nies, qui

} cola-

PHARYNGITES 21

action et déterminent tantôt des troubles locaux (fausser membranes hémorrag'iques, putrides), tantôt des complications éloie^nées (engorg'ement des g^ang'lions du cou, bronchû-pneuroonie, foyers de suppuration), tantôt une infection ou une intoxication g'énérale de l'organisme. C'est à Grancher et à Barbier que revient principalement le mérite d'avoir mis en lumière le rôle de ces infections secondaires (streptocoque, staphylocoque).

Bacille de Lôffler. — La recherche du bacille de Lôffler esrîndispensable dans tous les cas d'angine douteuse et doit être actuellement pratiquée par le médecin.

Avec un fil de platine préalablement stérilisé par le flambage au moyen d'une lampe à alcool ou d*un bec Bunsen, on touche légèrement la surface de la fausse membrane, et on ensemence successivement 3 tubes de sérum, de bœuf coagulé sans recharger le fil ; de cette façon, on obtient dans le troisième tube des colonies suffisamment espacées pour étudier leurs caractères. Après 18 à 20 heures d'étuve à la température de 37 degrés, on observe à la surface de petites colonies grisâtres, grosses comme une tète d'épingle, plus épaisses au centre qu'à la périphérie. On prend avec le fil de platine une parcelle de cette colonie qu'on délaye dans l'eau. On sèche, on fixe et on colore soit avec le bleu de Roux, soit avec le violet de gentiane. Au microscope, les bacilles se présentent sous la forme de bâtonnets allongés, renflés aux deux extrémités, disposés en amas. Dans ces amas, ils figurent tantôt des aiguilles courtes et trapues qu'on aurait laissé tomber par petits tas, tantôt des accents circonflexes, des V, des L, et se trouvent rarement dans le prolongement l'un de Tautre. Traités par le Uram, ils ne se décolorent pas. Martin distingue trois formes de bacilles : longs, moyens, courts. Les premiers mesurent 3 fi de long sur 0,7 ft de large, aussi longs et deux fois plus épais que le bacille de Koch ; ce sont les bacilles virulents par excellence. Les bacilles moyens et courts ne diffèrent que par leurs dimensions moindres, mais leur virulence est discutée. Il est d'usage de pratiquer en môme temps un ensemencement sur gélose, qui montrera les associations microbiennes, streptocoques, staphylocoques, etc.

Symptdmes. — L'action du bacille de Lûffler sur lu muqueuse de la g'org'c se maiiireslc parties symptAmes locaux et par des aymplùmes généraux. La prédomimiDcc des premiers caractérise la forme bénigne (diphli^rie pure locale) ; ils peuvent mfme être très atténués et dans ce cas on a la forme fruste. La prédomioance des seconds apparlicnl à la forme maligne (diphtérie puic toxique). L'intervention d'autres bactéries pathogènes donne lieu à la (orme associée ; il n'^ a pas seulement addition des deux inFeclioiiK, mais exallation de leur vîrulenuf réciproque. Ces différentes formps, arbitrairement séparées, répondent auxtjpcs cliniques les mieux caractérisés ou les plus habituels.

i" FoHME BÉniGns (diplttérie pure locale). — Le début est insidieux. L'enfant éprouve un malai.se vague, ne joue plus, mange à peine ; il est iristi-, renfrogné ; — quelques douleurs vagues, de la céphalalgie, des courbatures; — le sommeil est moin.s bon. A peine la peau est-elle un peu plus chaude le xoir ; rarement il se plaint de la gorge. Aussi les parents ne fl'inquiétenl-ils pas de ces phénomènes si légers- Mais les jours suivants CCS troubles ne s'atténuent pas, rcnfant pAlit, perd de plus en plus son cnlrain, la fièvre atteint le soir 38 degrés, 38,5, l'enfant commence h éprouver de la sécheresse de la gorge, une certaine difticullé de la déglutition. Les parents appellent alors le médecin.

Ce dernier assistera rarement au début de l'angine, marquée par une rougeur plus ou moins vive du pharynx, un peu plus accentuée sur les points qui vont devenir le siège des fausses membranes. A ce niveau, sur une des deux amygdales généralement, on constate un dépôt légèrement opalin, analogue à du mucus concrète, qui .s'épaissit dans sa partie centrale. Ce mucus constitue une pellicule blanche, qui peut être détachée de l'amvgdalc assez facilement. Mais elle ne larde pas h se reproduire, devient jaune grisâtre, plus épaisse, plus adhérente et a tendance à s'étendre sur les parties voisines. Cette fausse membrane ainsi constituée est ferme, élastique, ne se laisse pas écraser et ne se dissout pas daai l'eau (couenne), ce qui la distingue des enduiLt pultacé.s. Elle parait s'enfoncer dans l'amvgdale pur suite delà tuméfactioD

PHARYNGITES 23

de la muqueuse qui forme bourrelet autour d'elle. Sevestre et Martin signalent autour de la fausse membrane la présence d*un réticulum mince, analo|^ue à une toile d'araignée» qui serait caractéristique de la diphtérie. Cette fausse membrane envahit les parties voisines, gagne Tamygdale du côté opposé, 8*étend sur les piliers, encapuchonné la luette, recouvre la partie postérieure du pharynx. Au fur et à mesure de son extension périphérique, elle perd de sa consistance, se ramollît à sa partie centrale, devient grisâtre et finit par se détacher par fragments, laissant voir une muqueuse rouge et vaseularisée. Ainsi donc reproduction rapide, tendance extensive, présence du réticulum périphérique, tels sont les trois caractères principaux de la fausse membrane diphtérique.

Uadénopalhie est presque de règle. Profondément audessous de Tangle de la mâchoire, on trouve un ou deux ganglions sous-maxillaires, légèrement tuméfiés, sensibles à la pression, durs, roulant sous le doigt, et ordinairement isolés.

Les troubles fonctionnels sont très légers. Le développement des fausses membranes détermine une certaine dysphagie, avec quelquefois de la difficulté dans la déglutition des liquides, qui refluent par les fosses nasales. Le timbre de la voix est légèrement enroué. Souvent on constate un peu de coryza, mais pas de j étage véritable.

Cette forme locale retentit cependant sur Vétat général. La fièvre, ordinairement modérée, ne dépasse guère 38,5. Le pouls est bien frappé, régulier, mais rapide. Le malade est abattu, pâlot, sans appétit* Assez fréquemment on note une albuminurie légère et transitoire, témoin de l'intoxication générale. On sait d'ailleurs que cette forme, même locale, n*est pas à Tabri des paralysies diphtériques.

Au bout de quelques jours, 5 à 8 environ, les fausses membranes se détachent et se désagrègent soit spontanément toit sous l'influence des lavages. Les ganglions rétrocèdent, la fièvre tombe, le malade retrouve son appétit et son entrain. 11 est rare, avec un traitement convenable, que les fausses membranes persistent plusieurs semaines, s'étendent aux fosses nasales ou au larynx, et que la diphtérie se complique

fié MALiVDIES DU PHARYNX

d^associatlons microbiennes. Telle est révolution habituel dcTangine diphtérique, locale pure.

Le début ne présente pas toujours cette uniformité. Daj quelques cas la maladie éclate brusquement, avec fièvre cl vée, des frissons. Sur les amygdales et quelquefois sur i lèvres, on constate la présence de vésicules d'herpès. Cet angine, d'apparence herpétique, bien propre à égarer le di; ^nostic, doit être rattachée à la diphtérie (Dieulafoy).

^® FoKM£ FRUSTE.-^- Lcs fausses membranes sont très dii crêtes et se présentent sous Taspectde petites taches blanchi très, isolées, sur les amygdales, auxquelles on serait tenté d .n'accorder aucune importance. C'est la diphtérie lacunait aiguë des amygdales (Koplick) qui peut devenir le point d .départ de phénomènes toxiques graves. Dans d'autres cas, i n'existe qu'une rougeur de la gorge avec tuméfaction deJ. muqueuse. Le microscope révèle la présence du bacille d Lôffler, qui est incapable d édifier des fausses membranes c'est Vangine dipJitérique catarrhale, peu commune, mai; ^susceptible de constituer un mode puissant de contagion.

3<* Forme uxhiGNt: (diphtérie pure toxique. — L'importanc< des fausses membranes disparaît devant la gravité de l'éta gv'néral. Elles peuvent avoir la môme étendue, le môme caracitère que dans la forme bénigne. Généralement elles sont plus abondantes, plus cohérentes, deviennent grisâtres, nQÎrâtres par place, sales, irrégulières, se reproduisent facilement et s'étendent rapidement aux parties voisines, luette, piliers, amygdales opposées. C'est une sorte de gangue qui envahit, recouvre toutes les saillies de la gorge, transforme la luette tuméfiée en un bloc épais, comble l'espace situé entre les amygdales. L'haleine est fétide, la langue sale. Souvent le malade a un coryza avec rejet de fausses membranes et écoulement d'un liquide roussâtre.

Les ganglions sont gros, tuméfiés, mais restent cependant isolés les uns des autres au milieu de la tuméfaction œdémateuse du cou.

Uétat général est grave. Le malade a lo teint plombé, les yeux cernés, la figure bouffie, de la prostration, de l'inappétence très marquée. Ces périodes d'abattement sont cntrecou-

pharvugites i5

^e périodes iragiltilion u\ec snxîélé. L'msomnio rst rr^Dcnte, la diarrbi'e nVst p«s rar», non plus que les voiBÎaiseia«Qts provoquas même par l'ingestion du Init. La lentpéralure oscille autour <le 39 degrés, 39,5; le pouls Blleint 130, 150; il est pelit, souvent inéiral el irr^ulîtr. Les urines sont rares, assez riches en uvèe : l'albumiDurie «l fréquente et abondante ; sa prêco):it>.' est d'un mauvais pri^sn^,

La mort peut survenir en 2 ou 3 juurs;le malade sucf-ombc dans une soile d'indifférence comateuse {Cas fûudroijnnla). Plus souvent la fièvre cède aux ÎDJeetîoos de strum aulîitipblcrique, le pouls devient plus fort, les vomïssomcnis et la diarrhée s'altéaurnl, mais colti' phase d'amélioration n'est que de courte durée cl le malade meurt au dixième ou douzième jour soit brusquement de sj-ncopt-, soit après agiçravntion ri réapparition des phénomènes du début. Enfin te mntadc peut résister à l'intoxication, et, dans un état de faiblesse eitrêroe, s'achemine long'ucment h une convalescence interminable, que guettent les paralysies diphtériques.

i' Forme associée. — i" Le streptocoque est diï beaucoup la plus importante des associaltons micrnbieiines. Il imprime à la dipbléric un corhet particulier, une allure plu» inflammatoire au\ phénomèues locaux, plus ai^ufi aux phénomènes généraux. Le début est brusque, le malade est en proie h des fri»nns violents ; la céphalalgie, le« vomissements, le pouls fréquent el petit, la tempénilure élevée (40 degrés) dénolcnl l'iavasicn d'une maladie gravi*. Au uivean ilc la tr»rgc, la réaction est marquée, le phnrjnx est tuméfié et se recouvre rapidement de fausses membranes mollasses, grisiilres, d'odeur fétide, saignant facilement. Le jetage nasal est fr>^ quent; un écoulement roussâlre enflamme la lèvre supérieure et la partieinférieurc des narines, dans lesquelles on iiper^'oil descroiltes d'aspect brunâtre. La face est prtio, bouffie, quelquefois marbrée de taches livides. Le cou est le siège d'un gonflement considérable dil à l'infiltralion du tissu celliilnirc périganglionnairo et parait d'un volume égal à celui de In lèle (cou proconsulaire). La prostration est marquée, lu face pdle et bouffie. Les urines sont rares et contiennent de l'albumine en grande quantité. La dysplinj;ie csl très ni-irquée :

souvent il y a une diarrhée fétide. Le malade tombe dan^ collapsus avec pouls rapide, irrég'ulier, filiforme, refroid sèment des extrémités, sueurs froides, respiration supei cielle. La mort survient au bout de deux ou trois jours s par ag'g'ravation de ces phénomènes, soit par syncope.

Cette infection /générale de l'organisme peut évoluer moi brutalement. Le larynx est atteint secondairement ; des noya de bronchopneumonie se révèlent dans les poumons, la su puration envahit les ganglions, parfois les articulations, et malade peut être emporté par ces complications aussi bi que par les troubles cardiaques ou bulbaires, qui sont le f de la toxine diphtérique. A côté de ces formes graves de strepto-diphtérie, il y a des cas où Tinfection streptococciq est atténuée et se traduit par Tapparence grisâtre et sanieu des fausses membranes, rinflammation périganglionnaire i cou, la suppuration ganglionnaire, la fièvre élevée et les tro blés marqués de la déglutition.

2<* La siaphylodiphtérie n'a pas de physionomie cliniqi tranchée et constitue surtout un diagnostic de laboratoire.

Dans ces dernières années, Marfan a décrit une forme m ligne qui serait le fait delà septicémie produite parle dipL coccus hemophilus perlucidus. Parfois c est une extensic rapide des fausses membranes à tout Tarbre respiratoire a v( mort en un ou deux jours, parfois des hémorragies multiph et des ecchymoses cutanées avec terminaison fatale, parfo; une évolution en deux périodes, la première angineuse, I seconde cachectique entraînant la mort en une dizaine d jours avec anémie profonde, vomissements, dilatation d cœur et thrombose cardiaque.

Pronostic. — L'évolution de la diphtérie n*est pas régulier et diffère suivant les formes. On observe exceptionnellemen les formes prolong-ées et chroniques, antérieures à la séro thérapie et dont Cadet de Gassicourt et Barthez nous on laissé des descriptions classiques. Les rechutes ne sont pai rares; chez certains enfants, l'aggravation de l'état général pâleur, perte de Tappétit, ascension thermique, coïncide avci l'apparition de nouvelles fausses membranes sur les amygdales et dénonce une rechute. Quant auxrécidiveSy elles soni

PHAflYnGITES n

Eque toujours le fait d'une nouvelle ronla^ion et sf voîcnl raremoDt avaDl nn tattmalle <lc deux anaêes. Le pronostic fsl très (rra*e, Avaol la d(-couverte de Roux, la morlalitè ^lait de €Oii 70 0 0. Elle varie suivant cerUines conditions, notamment le génie t^pidéniique ; de* séries meurt rières'succèdeDl à des séries bénignes. Le jeuue ùg* du sujet, le miliea nosucoDiial, l'alleinte d'une malndic iiniérieure (diphlcrîe secondaire) sont des racicurs de haute (fravilé. La scarlatine, lu fièvre (vpholde, la roui;eole, ta coqueluche, en raison de leurs maDifesinlionsna^iacuses, constituent pour le bacille de L^r- Ber un milieu propice à son di^veloppcmenl et à l'exaltalion de sa virolenee. La diphtérie secondaire à la scarlatine survient surtout dans le deuxième septénaire, a peu de tendance à se propa^r au larynx, mais est asscx crave en raison liu développement des phénomènes infectieux. Dans In bèvre ijpholdc, l'angine diphtérique n'est pas très fréquente, mais alTecle habituellement la forme toxique. La rougeole se complique volontiers d'angine diphtérique avec propaf^ation fréquente au larynx et invasion de foversbronchopneumonîques. Au-dessous de deux ans. la mort est de réiflc ; et mime audessus de cet â^ laguériflooeïtlrès rare. Dans la coqueluche, la diphtérie est moins fréquente, envahît le laninx et s'accompat^ede foyers bmnchopneumoniquea comme dans la roui^ale, cependant la cavité e-sl moindre.

ComplicatioUB. — Le pronostic est encore assombri du fait de complications très fréquentes dans certaines épidémies. Nous avons décrit ailleurs la para/ysie liiphlérique. La ttéphrite est (îrave quand elle se caractérise par une diminution de la sécrétion urinain* et la pHI'sence dans l'urine de cylindres, leucocytes, hématies ; rarement elle passe à l'état chronique, exceptionnellement il y a anasarque ou urémie. Les troubla cardiaque» constitaent une complication de la convslescenca, et relèvent soit d'une altération de la fibre cardiaque, soit d'une paralv^ie du pncumoK^astrique. Le pouls est faible, sans lension, le cœur arythmique ; le malade est exténué, en proie à une oppression profonde, à une anxiété extrême; il garde une immobilité complète. Cet état de collapsus, après plusieurs alertes, se termine souvent par une syn-

copo moricllc, mais la çuérîsoa peut avoir lieu après quelques jours de troubles cardiaques avec pAlcur, asthénie, menaces de syncope. La thrombose cardiaque relèverait de l'endocardite diphtérique. La I^ronc/io/iiieumoriteesl fréquente dans la sireplodiphtérie ou relève d'une infection secondaire (pneumocnque, pncuinobacillc de Friedlànder). Elle se montre sui'Iout dans les ang^înes compliquées de croup et se caractô»rise par une élévation de la température, de la polvpnée et l'expiration poussée avec battement des ailes du nez. Soo pronostic est ^rave. Les érylhémes exislaienl avant l'emploi du sérum et paraisscnten coanesion avec une infection secondaire qui est presque toujours le streptocoque. Ils sont sans significntinn fâcheuse, ne durent que quelques jours et rappellent l'aspect de la scarlatine, de la roujçeole, de l'érythëme -polvmorphe, de l'c^r^thème noueux. Les hêtnorragies sont Turescl relÈvenide l't^tat général. Parmi elles. l'épistaxls tient -le premier plan. Dans certaines formes il se produit une véritable septicémie, duc à un diplocoque particulier (Deguy et Legros), se traduisant par un aspect poisseux du sang; et l'existence de suppurations.

Diagnostic. — L'examen systématique de la gorge s'impose chaque fois qu'on suspecte la gorge chez un enfant. Si on n'y arrive pas par ladouccur et la patience, il faudra Faite immobiliser l'enfant par un aide, qui le pr noux et maintiendra la tflte et les membres.

L'angine du muguet se i-econnalt facilement aux manife»tations similaires du cMé de la bouche, à l'aspect blanc de lait du dépi)l, qui est grumeleux, friable et se détache faotlement.

Lesangiu face de la ir mcux, .«ans IVnu.

L'angine uW-romenibraneuseprésentedes plaies ulcérewse», rt'Couvertes d'une couche grisAtrc et disposées sur le bord du voile et sur le palais. Outre que cette couche n'a que peu âb ressemblance avec une fauese membrane véritable, la conc»- Riitance de la stomatite, l'odeur horriblement fétide de l'bifc-

es pultacées se caractérisent par ledépAtà la suiv uqueuse d'une couche blanchiitre ou blanc cré-

i adhér«

: dissolvant dai

PHARYNGITES 29:

leine, Tabsence de fièvre, de ganglions, de phénomènes gé-* néraux devront faire écarter Tidée de diphtérie. : . L*angîne herpétique se distingue par une réaction fébrile plus franche et plus marquée, par la coexistence de vésicules d'herpès sur la langue et les amygdales, par de petites plaques blanchâtres isolées» développées sur les érosions consécutives à la déchirure des vésicules, plus tard par des plaques ^lées, à contours festonnés polycycliques dus à la réunion âe plusieurs vésicules. Mais il faut se rappeler qu'on peut zencontrer les bacilles de Lôffler dans Taugi ne herpétique la plus franche et que seul Texamen bactériologique met h l'abri de toute surprise.

Le diagnostic est beaucoup' plus difficile en présence de busses membranes bien constituées. Cependant on n'hésitera pas à rf'connattre la bénignité des fausses membranes qui so développent parfois sur les plaies à la suite de Vamygdalo^ lomte; elles sont limitées .à la plaie et sans tendance extensive. Le chancre syphilitique de l'amygdale se distingue par son uni latéralité, sa dureté, une adénite considérable, la concomitance d'une roséole, Tabsence de fièvre et de phéno*^ mènes généraux... Les syphilides secondaires^ quand, elles se recouvrent d'une fausse membrane épaisse^ grisâtre, soiit d'un diagnostic délicat. Peu ou pas de tendance extensive, localisation sur les piliers du voile et le palais osseux, pas de symptômes généraux, antécédence d'une syphilis et concomitance d'autres accidents spécifiques, tels sont les principaux éléments du diagnostic.

Ce dernier présente des difficultés considérables dans les angines pseudomemhraneuses de la scarlatine. Lorsque, pré« coce, elle précède l'éruption, la nature scarlatîncu se sera présumée d'après la rougeur de la gorge, l'aspect spécial de la langue, la fréquence des vomissements. Mais, même dans cette angine blanche du début, la dipMérie peut exister sans qu'aucun signe clinique peripette de la reconnaître. Presque toujours cette angine pseudomembrancusc est indépendante de la diphtérie, tandis que les angines pseudoraembranouscs tardives sont très souvent diphtériques.

Le diagnostic bactériologique, si utile dans ces cas, devient

indispensable dans les ang^ines pseudomembraneuses qui i lèvent soit du coccus Brisou, soit du streptocoque, soit < pneumocoque. Ce sont les pseudodiphtéries qu'aucun cari tère clinique ne permet de dîflférencier de la diphtérie. Da ces cas, un frottis fait avec une parcelle de fausses membrane ou plus sûrement Tensemencement sur tubes de sérum moDf que telle ang-ine présentant cliniquement toutes lesapparenc de la diphtérie est de nature différente, et que telle autre a j^ine, d'allure un peu spéciale, doit cependant être rattach au bacille de Lôffler. L'examen bactériologique constitue seul moyen de diagnostic que nous ayons à notre dispositio et il est infaillible.

Traitement. — Il comprend deux indications essentielle 1** Immuniser l'organisme et combattre l'intoxication g nérale par l'injection de sérum de Roux ;

2* Combattre localement le développement du bacille c Lôffler et les infections secondaires.

1® Le sérum de Roux est livré en flacons de 40 à 20 cnn On l'injecte dans le tissu cellulaire de la cuisse ou de la parti antérieure de l'abdomen avec une serinpi'ue spéciale dite d Roux, après avoir pris toutes les précautions d'asepsie ulili sées en pareil cas. D'après Gomby (1), on injecte 5 cmc. à u enfant de quelques mois, 10 cmc. à partir d'un an, 20 cmc au-dessus de deux ans. L'injection doit être renouvelée le len demain ou le surlendemain, si les fausses membranes ne tom bent pas et si la fièvre persiste. Dans les cas tardifsou graves la dose sera doublée et au besoin renouvelée le même jour Dans les formes bénignes de diphtérie, on pourra attende SI le malade est atteint de tuberculose ou de néphrite.

esérum de Roux détermine la chute des fausses membra nés en deux ou trois jours, une descente brusque progressive ^J"" !j ^^"^P^^ûture, une amélioration rapide de l'état général 0 S ^^^^ 'trousseau, Variot a vu la mortalité tomber de 5C 0/0 à 14 0/0. Il donne des résultats d'autant plus brillants ^ï'^^^^^PJ^^^^^n est plus hâtive. Sauf chez les tuberculeux où les esions peuvent subir un coup de fouet comme par l'in-

(i) Congrès de Madrid, 1903.

PHARYNGITES 31

jectioD de tuberculine» les accidents cfu'il détermine sont sans importance. C'est le premier jour une réaction fébrile assez marquée ; vers le septième ou le huitième jour des exanthèmes (urticaire, éry thèmes polymorphes, rubéoliformes, scarlatiniformes), avec légère ascension de température ; vers le treizième jour (Sevestre et Martin) une fièvre intense avec adénite, gonflement articulaire, retour des exanthèmes» albaminurie, troubles gastro-intestinaux, mais ces accidents a*0Dt qu'une durée passagère.

2* Les grandes irrijgations préviendront les accumulations de mucosités, la putréfaction des fausses membranes, le développement du bacille de Loffler et des infections secondaires, etfacilitcrontmécaniquement la chute des fausses membranes. On se sertd'un bock à injection, placé à une hauteur de 1 m. à I m. 50, de façon à ce que le jet soit assez fort pour amener une contraction réflexe du pharynx et empêcher la déglutition ; on emploiera l'eau bouillie chaude, pure ou additionnée de liqueur de Labarraque (50 gr. par litre). L'enfant sera maintenu par un aide ; les lavages seront pratiqués toutes les deux heures pendant la journée. On a recommandé dans ces derniers temps les badigeonnages avec une solution aqueuse à 3 0/0 de collargol, répétés trois fois par jour.

Autour du malade, on disposera des pulvérisations antiseptiques avec la marmite de Championnière pour prévenir les infections secondaires des bronches et des poumons.

3* En même temps les forces du malade seront soutenues au moyen de toniques (potion de Todd, alcool, quinquina) ; on prescrira des boissons abondantes, du lait, et on veillera à l'alimentation du malade, qui éprouve une ix*puIsion marquée pour toute nourriture.

Prophylazia. — L'isolement du malade sera pratiqué aussi rigoureusement que possible ; quelques personnes seront seules admises à le soigner, et prendront les précautions habituelles (changement de vêtements, lavage des mains et de la figure). Même après la guérison on prescrira des soins de la bouche et de la gorge répétés, en rapport avec la persistance fréquente des bacilles dans ces milieux. La désinfection portera sur tous les objets en contact avec le malade et parti-

MALADIES DU PHARYHX

cuHèreme«t. ««r les linges exposés aux sécrétions (crachat.

'^T'^^Ic.l^^^prlZ^^'^. sérum sera pratiquée suivant . ,;;'«^ oo^écs par Netter au Congrès d'Hygiène de Br«xel : S "ooforecLa dans une famille les frères et sœurs, da

^ Thriî ou une école tous les enfants. Cette injection p unhôpxt^l ou u .^^^^^.^^. ^^ 28 jours environ- La de

ventive ^^^^^^ ^^ - cnc. elle sera plus forte dans les cas Tphtério survenant dans un pavillon de rougeole ou do sc>

latine

3^j PHARYNGITES CHRONIQUES

«^^ l^^gl^e. — 11 est des causes générales et locales.

!• l>ai^mi les causes générales, ^gnve d'abord l'herpé

arlHr-lt.î«ixic, si bien quUl n'est pas rare de voir des fluxioi

nharv«fjç^c«««'** alterner avec des manifestations arthritiqu

en a- «L^Alres points du corps. Guéneau de Mussy et Isanibc

all»mo<^l jusqu'à considérer les granulations comme Tac

«lu ï>l:kuirynx. Cette théorie n'est pas admise par l'Ecole ail

iKKïc^cio. Toujours est-il que, sans cette notion, on se tro

-v-c?? Ji*a.i.it, parfois embarrassé pour porter un diagnostic fond

.Tï 1<3 »-«, «uc des signes non discutables établissent positiveme

* "c3 :>t a sst.cnce d'une pharyngo'pathie. Les néphrites, le diabè

j>ci^j.'voiil déterminer des pharyngites chroniques sèches. 1

w»"» c^ «"MO pause intervient aussi comme condition prédisposant

^^*» Les causes locales sont : l'abus du tabac qui marque

i; > ï» «s:]* m^ynx d'une rougeur diffuse, l'abus des alcools qui semb

r> »^<^> «^1 lalre plus particulièrement des granulations et des vai

^^<^=> s^ i t.*>.s, le séjour au milieu de poussières irritantes (g^ranc

"*^ «^^ ^5*€isiiis, usines), les diverses rhinites hyperlrophiques o

^ *'"cz» l>liiques dont les altérations gagnent les parois pharvi

* *^ k:i iTcs ; enfin le surmenage ou le malmenage de la voi:

*-* *=^ l'on rencontre particulièrement chez les prédicateur;

" ="^ '■^^ ilitaîres, les gens de bourse.

y xnptômes. — Le malade se plaint d'une sensation d » caresse, de chaleur ou de corps étranger dans la i^oryc ^i* it souvent entendre le a Hem l » caraclérisliquc, o

PHARYNGITES 3^

renâcle, selon Texpressioa d'Isambert, ca un mouvement d*expuîlion sèche. S'il vient à prendre la parole, il éprouyt^ proroptement une fatig-ue g'utturale douloureuse. Qu'il continue, et bientôt le ténesme pharyngien ou crampe des orateurs se montrera, avec sensation de corps étrang'er ou de constrictîon au fond de la bouche. Ce trouble peut aller Jusqu'aux rég'urg'itatîons. En tous cas, la déglutition est douloureuse {pdynophagie).

Les signes physiques difiFèrent selon les variétés que nous analyserons au diagnostic. Tantôt c'est de la congestion, avec ou sans varicosités, tantôt de l'hypertrophie des glandes acineuscs (granulations), isolées ou réunies en plaques et pouvant former par leurs traînées les troisièmes piliers ou faux pilii*rs dont il a été question déjà, tantôt enfin la paroi postérieure du pharynx apparaît parcheminée, vernissée et couverte de croûtes verdâlres.

La marche se caractérise par des exacerbatlons fréquentes.

Diagnostic. — Le diagnostic est complexe. Il doit d'abord

être différentiel. Qu'on évite de dire à la légère : pharyngite

granuleuse, sans avoir constaté des granulations, et qu'on ne

se laisse pas induire en erreur par la congestion transitoire

que le malade fait apparaître inconsciemment en réagissant

contre les premières applications de l'abaisse-langue* On

pourrait prendre pour des granulations les folliculites lym-

phoTdes des enfants, petites saillies hémisphériques formées

de tissu adénoïde et annonçant généralement la présence de

végétations adénoïdes dans le cavum. On a mentionné des

cas de pustules vraies (Audubert) et de nodosités lupîqucs

(Wright) qui simulaient des granulations.

Le diagnostic de la variété importe spécialement et doit distinguer :

1* La p/iari/n^t(e congestivCy rougeur sans granulations, observée chez les fumeurs principalement ;

â^ La pharyngite granuleuse ou glanduleuse (des orateurs) (fig. 6). Sur le fond du pharynx, se montrent de petites élcvures coniques d'un rouge sombre et autour d'elles d'autres plus petites, en voie de développement.

C%ftTE\. — Mat. du Larynx. 3® édit. 3

3° La pharyngite hyperlrophique, rare, à muqu épaissie.

•4" La pharyngite atrophique ou tèche avec croûtes dâtres et haleine fétide. Beverley-Robioson a expliqua li nacité de raETeclioa, en découvrant les névrites périphérif ascendantes qui raccompag'aent(l). J'en ai observé uo " chez UD jeune homme qui, deux mois avant, avait eu la si latine.

5' La pharyngile térate (de Schmidl) ( ^'^ respectant la paroi [ térieure, s'installe ^^ les parois latérales menace les Irom] d'Eustache, R'Atilreexceplionn E ^cmr j. je signalerai la p/iar;

Fifç. 6. — PharjDgiie 9"'** chronique fib

granuleuse. neuse non diphlériq

(Onodi, 4890).

Le diagnostic doit encore mettre en évidence les conif calions: rhiniles, salpingites, otites moyennes, laryngit. dyspepsies (2).

Pronostic. — il s'agit d'une affection tenace, qui mens les oreilles et le larjnx. Elle est surtout gfnante pour 1 hypocondriaques.

Traitement. — l» Trailement local. — Dans le trailemc local, les pelils moyens ne sont pas à dédaigner. L'emploi pastilles sialalogucs faciliterait le fonctionnement des pli ryDX ahC-TÉs. Moretl-Wackenzic recommandait:

Cliloralc ilo [lolasse Opr. 15

ICiliait dcuciilyplua 0—05

l'ouJre tic cubùbe . 0—015

!'Ji1«! <ie fruil, .,,...... Q. S.

)ioor une pilule.

(1) Bevem.eï-Rob.nson, .Uneriran Joum., ISifi.

(2) [■iBCHEn, Mcl. ltecord,\m\.

PHARYNGITES 35

Ed prendre deux ou trois avant de parler ou de chanter, tù les laissant fondre lentement dans la Louche.

Contre la forme congcslivej les gargarismes ou pulvérisations antiseptiques chauds réussissent bien.

Le massage vibratoire (Braun, Laker) peut être utilisé contre les formes atrophiques.

Shurijr (1), estimant que les altérations du pharynx tieoDent à un trouble fonctionnel des nerfs hypoglosse, vague et grand sympathique, a conseillé les courants continus, en appliquant un pôle dans le nez et Tautre dans le pharynx.

Pour les formes diffuses, on a recours aux attouchements avec la solution iodo-iodurée:

lotie 1 gramme

lodure de potassium . ...» 3 — Eau distillée 40 —

Mais le moyen de choix contre les granulations consiste *lans la galvanocautérisation. On peut dire que, depuis la vulgarisation de ce procédé, la laryngite granuleuse est devenue guérissable. Avec une pointe fine on touche de quatre â cinq granulations, à chaque séance, en commençant par les plus apparentes.

(-'est seulement aux formes hypertrophiques rebelles qu'i faut appliquer le curetage.

2* Traitement général, — Le traitement général comprend Tadministration des bromures et l'hydrothérapie pour atténuer le nervosisme du sujet. Les cures hydro-minérales sont très indiquées ici, et, selon Timportance des cas, on enverra le malade à Challes, au Mont-Dore, à Cauterets, etc., mais toujours en dehors des périodes congestives et non sans avoir d*abord détruit les granulations au galvano- «'autére.

H y a enfin un traitement hygiénique qui consiste à se soustraire aux causes de l'affection et à s'assurer une bonne technique pour la parole et le chant.

(t) SucALY, Laryng, amcrir, assoc, 7« CoDgiés.

MALADIES DU PHARV

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