II. — CRANIO-HYDRORRHÉES
Cette variété consiste dans l'écoulement, par le nez, de liquide céphalo-rachidien.
Saint-Clair-Thomson dénomme ce phénomène : rhinorrhée cérébro-spinale, et Freud en thaï : craniorrhée»
Huguenin et Trousseau avaient signalé des cas de guérison d'hydrocéphalie par évacuation nasale de liquide céphalo-rachidien, mais c'étaient là des écoulements passagei*s. Tillaux semble bien être le premier qui ait reconnu un écoulement persistant. Saint-Clair-Thomson a consacré à l'affection une importante monographie (i). Lenombre des cas indiscutables est actuellement de vingt-un (Molinié).
Étiologie. — Les cas se divisent en : traumatiques et spon" tanés,
1° C'est Bildoo qui a signalé le premier, vers 4650, l'issue du liquide céphalo-rachidien par les narines, à la suite d'un traumatisme. Le choc a porté ordinairement sur la tête ou la racine du nez et l'écoulement doit être considéré comme le
(1) K. DuBAR, Société de Médecine de Paris, i février 1903,
(2) Saint -Clair-Thomson, The ccrebro-spinal fluid, ils sponlaleous escape from the nose. London, 1899,
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stjiipne d'une fracture de la base du crâoe, au niveau de Teth** moTde. Il peut être parfois précédé d'hémorragies nasales. Limpide comme de Teau de roche, il flue g'outle à goutte par une seule narine et son abondance peut dépasser un demi*litre en â4 heures. Il a pu se prolonger pendant un mois. Le liquide peut s'échappera la fois par le nez et une oreille (Gameron, Vieusse). Dans ce cas, Técoulemént ne se faisait par Toreille que lorsque le blessé se plaçait horizontalement, en même temps, il cessait du cdté du nez. Dans une observation de Tillaux, l'écoulement s'était produit à la suite d'ablation de poljpes muqueux qui avait dû arracher un fragment d'eth* mofde.
2® Les craoio-hydrorrhées spontanées s'observent surtout de 20- à 30 ans. Les malades appartiennent plutôt à la classe pauvre (domestiques, portefaix). Dans les antécédents, on trouve quelques cas d'hjdrocéphalie congénitale ou acquise. Koerner a noté la coïncidence avec la cyphose.
Symptâmes. — La cranio-hjdrorrhée est très générale* ment précédée de troubles prémonitoires variables.
C'est principalement de la céphalée ancienne ou récente. La douleur peut être atroce, au point d'inquiéter le malade pour sa raison (Freudenthal). Elle est diffuse ou siège à la racine du nez, à la région frontale, surtout du côté de l'écoulement. Cette douleur va en augmentant jusqu'à ce que, l'issue du liquide se produisant, survienne un soulagement immédiat.
Plus rarement ce sont des manifestations du côté de la vue : rétrécissement du champ visuel, diminution progressive de Tacttité visuelle.
Plus rarement encore, la cranio*hydrorrhée est précédée de crises d'hystérie ou d'épilepsie, de vomissements, etc.
La cranio*hydrorrhée se montre sous forme d'un écoule* ment de liquide limpide, se faisant goutte à goutte par une narine et pouvant persister pendant des mois et des années.
Le malade prend l'attitude d'une personne atteinte d'épis* taxis, la tète penchée en avant et le mouchoir sous le oeau Quelques-uns préfèrent tenir leur tète renversée en arrière et quand une certaine quantité de liquide s'est accumulée en arrière, ils la crachent d'un seul jet. Le liquide tombant dans
la bouche y produitun goût salé. Pour dormir, les malades se couchent sur le côté, la tète fléchie en avant, afin que le flux ne se fasse pas dans la gorfiçe, ce qui empêcherait le sommeil.
Le malade n'éprouve qu'un lé<<er prurit dans ses fosses nasales ou une- sensation de froid au bout du nez. Ce liquido n'empèse ni ne tache le linge.
Presque toujours la cranio-hydrorrhée est unilatérale cl génér£llement à gauche, dans la proportion de 70 0/0, sans qu'on puisse expliquer cette prédominance. . Il peut y avoir des intermittences ou des alternances (Leber),, l'écoulement se faisant tantôt à droite, tantôt k gauche.
Le malade perd en moyenne 300 gr. de liquide par jour, mais le chiffre peut aller jusqu'à deux litres (Nothnagel).
Les émotions ou les fatigues physiques font augmenter la quantité rejetée. Elle augmente sensiblement, si le sujet incline la tète en avant au point qu'on a vu le nez couler « comme un robinet ouvert ».
Troublc$ concomitants. — Dans la moitié des cas environ, d'autres manifestations s'ajoutent à l'écoulement.
Ce peuvent élre des troubles de la motilité consistant presque exclusivement en paralysies des nerfs crâniens : moteurs oculaires, facial. Des troubles delà sensibilité: névralgies faciales, torpeur, ou au contraire excitation cérébrale, crises épilcptiformes ou hystériformes, convulsions, vomissements et vertiges.
Il y a encore des troubles sensoriels : diminution de l'acuité visuelle, pouvant aller jusqu'à la cécité absolue par atrophie de la papille, exophtalmie, myosis ou dilatation de la pupille,, nystagmus, strabisme.
I La perte de l'odorat n'est signalée que dans quelques obser-
vations, coïncidant avec des troubles gustatifs. ^ Du côté des oreilles, il y a des bruits subjectifs, de la sur-
I dite. Celle-ci semble due à une compression d'un nerf auditif,
car on l'a vu disparaître au moment où venait l'écoulement*
Enfin ily a quelques cas d'afTaiblissement intellectuel, mais pas de troubles mentaux.
Hicn (liffércntc de ce qu'elle est dans la rhino-hydrorrhée^
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la muqueuse 3e mi^ntre au microscope d'un rouge sombre, tuméfiée et vascularisée. £0 mettant le malade dans la posi* tion de 'Kilian, c*e&t-à-dire là tête inclinée sur la poitrine, tandis que rpbseryateur se place en contre-bas, on peut voir comme Fréudenthal et Sàint-Clair-Tbomson, le liquide s'ac-> cumuler dans la ?one olfactive.
Marche. — Durée. — Terminaison. — .L'écoulement per-^ sistc en subissant parfois des intermissions plus ou moins longues, pe^dapt lesquelles les phénomènes généraux et la céphalée notamment empirent.
L'affection peut ainsi' se prolonger de manière indéfinie. Dans un cas de Sheppègreil, elle persista pendant neuf années consécutive^.
La guérisoQ a été constatée, mais, dans la moitié des cas, l'affection aboutit à là mort et le plus souvent par complications cérébrales.
Composition du liquide, — Incolore, inodore, de saveur salée, car il est riche en chlorure de sodium. La mucine fait complètement défaut. Il réduit la liqueur de Fehling par Tébullilion. Cette réaction est due à la présence de la pyroca- (êc/itiie, sobstc|nce de saveur piquante, qui cristallise en fines aiguilles et qui, selon Halléburton, est caractéristique d'un liquide céphalo-rachidien. Saint-Clair Thomson a trouvé ce liquide stérile sans mîcrococus.
' Pathogénie. — Plusieurs auteurs expliquent le phénomène par une ouverture existant entre le crâne et les fosses nasales, ouverture congénitale ou acquise. C'est ainsi que Tillaux admetTarrachement d'une partie de la lame criblée dans Tabla tion de mvxomes.
Mais les autopsies n'ont pas souvent montré cette ouverture.(uniquement dans le cas de Guntz). De là, la valeur de la théorie anatomique qui s'appuie sur les communications diverses que les récents travaux des anatomistos ont montrées entre le cerveau et le nez.
a) Gaines périneuralcs de Schwalbe, Key et Retzius; - b) Voies lymphatiques, qui mettent en communication l^espace arachnoïdien avec les canaux lymphatiques de lapituitaire ;
c) Prolongement de la dure-mère au niveau des trous de la lame criblée.
Alors, qu'il y ait pléthore du liquide céphalo-rachidien pour une cause ou une autre, il s'échappera par les voies qui lui sont offertes» d'où l'hydrorrhée et la décompression du cer« veau s'accuse par la cessation des phénomènes cérébraux, céphalée et autres.
Pronostic. — Il est i^rave car ce trouble procède j^énéralement d'affections cérébrales dang-ereuses et la statistique montre 50 0/0 de décès.
Traitement. — Il est prudent de ne pas combattre cet écoulement qui apparaît comme une décharg'e de l'hypertension cérébrale. Les pulvérisations ou injections risqueraient d'amener des infections (Saint-CIair-Thomson).
L'iodure de potassium pourrait être indiqué contre certains états encéphaliques; de même une intervention chirurgicale, en cas de tumeur cérébrale.
///. — SINUSO'HYDRORRIIÉES
Cette expression désigne les cas où le liquide prend sa source dans un des sinus annexes du nez.
Il y a lieu de distinguer les sinuso-hydrorrhées maxillaire et sphcnotdalc seulement, car jusqu'à présent il n'y a pas d'observation positive de localisation dans le sinus frontal.
i"" SinusO'bydrorrhée maxillaire. — Paget a publié
en 1879 l'observation d'un malade qui, pendant huit mois, présenta, nuit et jour, un écoulement aqueux par l'une des fosses nasales. A l'autopsie, on trouva des myxomes dans l'antre. Speirs, Andersen, Meyer, Arslan ont rapporté des cas à peu près analogues. Dans une observation de Délie, l'hydrorrhée intermittente était due à une hydropisie du sinus.
Symptômes. — L'écoulement est continu ou intermittent.il augmente, si le sujet incline la tète en avant ou s'il la penche sur le côté opposé à l'écoulement, et cette manœuvre fait cesser pour quelque temps tout écoulement. Le liquide peut être limpide comme de l'eau de roche ou légèrement visqueux. Comme <|Uiintité, il est en moyenne de 300 grammes par 24 heures.
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Le malade éprouve uoe pesanteur vag-ue dans la joue. Dans son observation, Délie a noté du gonflement de la joue, Vettacement du sillon labiogénien et une tuméfaction au-dessus des dents. Ce flux ne s'accompagne généralement pas d'autres symptômes. Ai*slan a pu voir le liquide venir du méat moyen. En règle générale la translumination ne montre pas d'opa* cité, mais le résultat de la ponction peut servir beaucoup pour le diagnostic.
Ëtiologie. — Rien de certain jusqu'ici pour l'étiologie.
J'ai vu, ainsi que Wright, un cas de sinuso-hydrorrhée consécutif à des avulsions dentaires.
Le liquide peut contenir de l'albumine, des cristaux de cholestérine. Dans ce cas, il est opalescent.
D'après l'ensemble des autopsies, cette sinuso-hydrorrhée s'explique soit par une hvdropisie du sinus maxillaire (Zukerkandl), soit par la production de myxomes à la surface de la muqueuse.
Traitement. — Le traitement consiste dans la ponction suivie d'injections modificatrices (solution de chlorure de zinc à 1/20), ou dans l'ouverture large par la voie canine, suivie de curetage.
âo Sinuso-bydrorrhée sphénoïdale. — Un seul cas,
observé par Bcrg. Il s'agit d'une jeune femme qui présentait un écoulement intermittent de liquide clair par le nez. Elle avait éprouvé antérieurement des céphalées violentes et des troubles oculaires. Berg ayant dû énucléer l'œil, ouvrit le sinus sphénoïdal à travers la lame papyracée. Il le trouva rempli d'un liquide clair.
Diagnostic. — Il est souvent difficile de déterminer le point de départ d'une de ces bydrorrhées ectopiques qui ne proviennent pas de la piluitaire.
La céphalée, l'atrophie du nerf optique, les convulsions et les troubles cérébraux doivent faire penser que l'origine est crânienne. L'unilatéralité de l'écoulement et son abondance désignent encore son origine crânienne.
L'analyse du liquide s'impose pour le diagnostic.
Les principaux caractères du liquide céphalo-rachidien .sont les suivants, d'après Hulleburton : Transparent comme Casizx. — Mal. du Larynx. 3« éJit. 'M
de Teau de roche, nullement visqueux; poids spécifique variant de 1,005 à i,010. L'addition d'acide acétique ne précipite pas de mucine. Par l'ébullition avec la liqueur de Febling*, il donne une réduction du cuivre due à la pjrocatéchine.
^ Le liquide des sinus est opalescent, plus dense, empèse le mouchoir, contient des matières minérales et animales, des cristaux de cholestérine. La pyrocatéchine y fait toujours défaut.
Traitement. — Il consiste dans l'ouverture des sinus atteints, pour pratiquer des injections modificativesau chlorure de zinc à i : 50.
BIBLIOGRAPHIE. — Trousseau, Clinique médiralc de l'Hôtel-Dieu, p. 462. — BoswoRTU, Hydrorrhée nasale. Trcatiso on discase of nose and Ihroat. Vol. I, p. 258-i71. — Berg, Hydropisiedu sinus sphénoîdal {CentralhL f. laryng., 1891, p. 358). — Anoerson, Nasal hydrorrhœa (Lancel, 1892, v. I, p. 474). — Fiqvet, Bulletin de laryngologie,iB99, p. 285. — Lermoyez, Annales des maladies de l'oreille et du larynœ, juillet, 1899, p. 40. — Saint-Glair-Thomson, The cerebro-spinal fluid, its spontaneous escape from thc nose. London, 1899. — Arslan, Hydrorrhée du sinus maxillaire {Bollettino délie mal, délie orecchio). — MoLiNiÉ, De l'hydrorrhée nasale. Rapport à la Société française de laryngologie, 1904.
