CHAPITRE XI

On doit disling^uer les tumeurs héiiignes et les tumeurs malignes.

Parmi les premières figurent les polypes muqueux,' ùstéomeSy chondromes et angiomes.

Les fibromes nuso-pharyngiens servent d'intermédiaires, au point de vue de la g*ravité.

Enfin viennent les diverses variétés de tumeur maligne^ (sarcome, épithéliome, carcinome).

Nous étudierons particulièrement:

i® Les polypes muqueux ;

2® Les fibromes naso-pharyg'iens; ^

3^ Les tumeurs malignes.

l, — POLYPES MUQUEUX

Myxomes. — Les polypes muqueux des fosses nasales sont des tumeurs bénignes, plus ou moins pédiculées, généralement mobiles, translucides et opalines, de consistance molle et constituées histologiquement par du tissu myxomatcux.

Etiologie. — Ces polypes sont les tumeurs qu'on rencontre le plus souvent dans les fosses nasales, Zuckerkandl en a trouvé dans le huitième des autopsies qu'il a pratiquées. Ils s'observent principalement chez les adultes. I/importanto statistique de Hopmann, appuyée par cul les de Nalier et de Ripault, établit que sur 100 malades, 3 ou 4 seulement n*ont pas encore atteint l'Age de quinze ans. Krakauer a présenté en i885, à la Société de médecine interne de Berlin, un,

Castex. — Mal. du Larynx. 3c Odit. 30

MALADIES DU NEZ cufaot de quatre mois et demi auquel i! nvoi l^pcs. Chez un nouveau-nû. Le Koy cd a vu saillir un hors de la fosse nasale. J'ai observé le infime cas chez une dame àqu» j'avais enlevé la veille un u:ros mysomc. Ud deuxième, h \ong pédicule, pouvantalorsse déplacer, vint le lendemain pendre ù travers la narine, au f^rand cfTarement de l'opOrée. D'après Morell-Muckenzie, In majeure partie s'observe entre vin^et trente ans. Ils sont plus fréquents elles l'hoaimc que chez U (einme.

Leur cause déterminante est encore très discutée. Gerdy invoquait les tinumatismes qui atteignent la muqueuse pituitaire, mais leur rûlc n'est aucunement démontré. On tend à admettre aujourd'hui que toute irritation réitérée, entretenant une infiammalion ou un coryza chronique, amène à la longue U formation de polypes muqueu^i:. VV, de Roaldès a remarqué qu'ils sont rares chez les nègres, sans doute purcequ'ils ont des narines spocieuscsel mieux drainées. C'est principalement & la suite des rhinites hypertrophiques qu'on les voit apparaître. Celte corrélation s'explique bien pur ce fait que Chatelliercl Barblcront trouvé dans les coupes histolo^iques des rhinites hypertrophiques les caractères dn tissu myxomateux {myxo-ansiomc). Ce seraient les deux formes diffuse et circonscrite d'une même di^'énércscence. Le rôle des diatbësc» dans leur apparition n'est pas positivement élabll.

Le myxoine de l'arriéro-oez est notablement plus rare. On l'observe ù tout âge, chez le vieillard (Panas) comme cheji l'enfant (Mac Coy).

Pathogéuie. — ZuckerkandI vuU duns ces néoplasmes l'effet d'une irritation hyperplasiquc de la muqueuse. Pour Dillroth, ce seraient de simples adénomes dérivant des g-landes. Hopniann les considère coininc des fibromes InFillrés sccoudaircment (fibromes œdémiilt-ux). Enfin Hurtmunu, GrQnwold, SchitlTer, Kilian, sans élrc exclusifs, pensent qu'ils sont souvent sous la di'pcndance de sinusites masili&irea, frontales ou autres, dont les sécrétions sepliqucs îrrttenlla muqueuse nasale. Cette Irritation amène, suivant les cas, do simples fon^osités ou des polypes caractérisés. Comme Im principaux sinus (maxillaire et frontal) déversent leur con>

tCDU dans le méat mojen, au niveau de Tinfundibulum, on ne sera pas surpris que tel soit aussi le sièg'e de prédilection des mjxomes.

Dans un rapport à la Société laryngolog-iquc de Londres (7 décembre 1900). Lambert Lack conclut qu'ils sont formés par un œdème de la muqueuse résultant lui-même d*unc ostéite raréfiante du squelette sous-jacent. Sur une trentaine de pièces, il aurait constaté ce mode d*ostéite, accompagné d'une prolifération cellulaire dans la couche profonde du périoste. Il explique la pédiculisation ultérieure de cette muqueuse œdématiée parTeffct de la pesanteur ou les efforts du moucher qui retirerait par places.

Woakes va plus loin en invoquant une ethmoïditc nécrosante pour expliquer l'apparition de myxomes.

Anatomie pathologique. — L Polypes nasaux. — i<*iN'ombrc. — Généralement ils sont, multiples, parfois mémo en nombre considérable. Noquet et Browne ont pu en extraire jusqu'à quatre-vingts chez le même individu. A mesure qu'on les enlève, ceux qui étaient refoulés par le premier dans les anfractuosités de la fosse nasale viennent à se montrer et même àsortirhorsdela narine, ainsi que j'en ai observé un cas. Dans le tiers des cas environ, il en existe des deux côtés du nez.

2<> Siège. — La majorité prend naissance sur la paroi externe, dans le méat moyen, au voisinage des orifices des sinus maxillaire et frontal. Un assez grand nombre s'insère sur la face inférieure du cornet moyen. Ils sont très rares dans le méat supérieur et n'ont pas été sii'i'nalcs dans l'inférieur. Nous avons cependant soigné, en 1895, une jeune fillo qui présentait dans les deux fosses nasales plusieurs myxomes implantés à la face inférieure du cornet inférieur et qui remplissaient le méat sous-jacent. Moldenhauer, Naticr, Chiarî, Luc en ont observé sur la cloison ; ils y sont souvent hémorragiques. On en a vu sur le plancher. Sur trente-neuf polypes trouvés par Zuckerkandl dans ses recherches cadavériques, vingt-neuf étaient sur la paroi externe.

3® Forme, — Au début de leur développement, ils sont .scssiles. Plus tard, on les trouve pourvus d*un pédicule plus ou moins long et grêle.

T e xyo^yP^ lui-même est généralement aplati. Il a la forme

A* tie l»r"^®» ^^^ Mackenzie. Puis, en grandissant, ils arrivent

^^^oti^cr dans les anfractuosités de la fosse nasale et

tioet»^ ainsi le tvpe multilobulé, en crête de coq. Les pro-

\ *r-c^**®"*^ ^^ forme de tentacules peuvent gêner Textraction.

I s r>écliculcs multiples n'existent pas ; il s'agit seulement, en

^ d'a<l*^^^®°^®sc^'^^'*actéessecondairement(Zuckerkandl).

^Q \^olume, — Les plus petits rappellent un semis de grains

le lï**^» ^^^ moyens sont comme un grain de raisin, les gros

déoassent la dimension du pouce et, parfois, quand on a cru

ne saisir qu'un petit polype, on est surpris d'en amener un

du volunne d'une noix et même plus. Les plus volumineux

ont près des narines ou des choanes.

50 Jlistologie. — Le myxome est tapissé d'une couche de ^^Hules cylindriques à cils vibratiles qui devient pavimentcuse et stratifiée quand il approche de Tair extérieur (Coy ne). Sous répilhélium est une membrane basale. L'ensemble du néoplasme est formé de tissu conjonclif embryonnaire, contenant une grande quantité de cellules migratrices et de muci ne. Cellules et mucine gélatiniforme sont accumulées dans des espaces aréolaires, irréguliers. Cette structure rappelle celle du cordon ombilical. Chatellier y a signalé des fibrilles particulières, non conjonctives, de nature indéterminée, avides d'hcmatoxyline et des couleurs d'aniline. A titre exceptionnel, on rencontre dans quelques myxomes des glandes muqueuses. On a trouvé dans leur trame, soit des pseudo-kystes sans paroi propre, k contenu séreux ou colloïde, ou graisseux (Virchow), soit des kystes véritables à mucine (^kystes par .rétention glandulaire) (Zuckerkandl, Jalaguier et lAuault). Dans un cas de Michael, le polype contenait quelques bulles d'air. Stépanow, Polyak, Levy ont appelé l'atten- 1 1 on sur les concrétions hyalines sphériques qu'on trouve dans la muqueuse de ces polypes el qu'on parvient à colorer avec

a uc isine phéniquée.Mais on les trouve écralement dans les

tumeurs moi: . j il- i.

"laiiçnes el dans le rhmosclerome.

'•s sont t^r.. • . •

P^iuvres en vaisseaux et saio-nent peu, pauvres encore en ri, r » t

«^AMi 1 "^**'^<'ules nerveux ; Billroth en a rencontré seule- "•^ ^^n polype.

Si on les comprime après leur ablation, il s'en écoule une notable quantité d'un liquide clair qui se coagule par la chaleur.

Le pédicule est plus riche en tissu conjonclif. Il adhère intimement au squelette. Zuckerkandl a vu, dans deux cas, une épine osseuse se prolonger dans le pédicule.

II. Polypes réthon a saux (fibro-myxomes). — Ils sont caractérisés par une proportion plus importante de l'élément cqnjonctif, parce qu'ils se sont développés sur une muqueuse que les recherches du P*" Panas ont montrée riche en tissu conjonctif.

Ils se présentent en général plus volumineux que les myxomes nasaux (œufs de pigeon, œufs de poule). Moure y. a signalé d'amples pseudo-kystes à contenu liquide.

Réguliers ou mnltilobulés, ils sont rarement multiples. On les trouve implantés sur la queue des cornets ou le pourtour des choanes, quelquefois sur le bord postérieur de la cloison (Mac Coy), à la voûte du pharynx (Legouest), sur le dos du voile (Castex). Il importe de ne pas les confondre avec les myxomes nasaux qui plongent dans le cavum (Wagnier).

III. Polypes sinusaux. — Heymann en a rencontré quatorze fois dans le sinus maxillaire, implantés par une base large au voisinage de Vostium. On en trouve encore dans les sinus frontaux (Péan, Berger); plus rarement dans les sinus sphénoïdaux et les cellules ethmol'dales. Les poivpcs sinusaux accompagnent S(»uvent les sinusites et nécroses des parois osseuses.

Symptômes. — I. Polypes nasaux. — 1^ Symptômes fonctionnels, — Etudions-lcsd'abord, puisqu'ils sont les premiers par lesquels le malade soupçonne son afTection.

Le débutest insidieux. 11 peut même être latent. Un hasard d'exploration les fait découvrir. C'est d'abord comme un coryza chronique, avec enchifrènement, poussées aigu^^s de temps à autre, sensation d'obstruction nasale qui augmente par les temps humides, les myxomes étant hygrométriques ; éternuements lorsque la petite tumeur est encore mobile. Le bruit de drapeau (Dupuytren) ne s'observe guère. Il se produit parfois un écoulement séreux ou purulent, mais lesépis-

taxis sont rares. L'odoratct par suite la sensibilité gustativc sont diminués. Le malade exhale souvent une odeur fade désajsçréable,

A la longue, la respiration ne peut plus se faire que par la bouche, d*ou le dessèchement et Tirritation persistante du pharvnx, Taspect hébété du malade.

Sa voix est nasonnée (rhinolalie), il ronfle en dormant. Il peut se produire de la dysphonie et même de Taphonie (Brébion) par extension de Tinflammation pharyngée. Les troubles auditifs sont peu marqués. A signaler encore : des névralgies du nerf maxillaire supérieur, de la céphalalgie frontale, de l'inaptitude au travail cérébral et de Tinsomnie.

Les accidents de compression sont peu marqués : disjonction des os propres du nez (Colles), déjettemcnt de la cloison (Mackensie), sa perforation (Luc), refoulement en dehors des ailes du nez, atrophie des cornets, enBn obstruction de Torifice inférieur du canal lacrymo-nasal avec épiphora (Péan).

4« Signes physiques, — 11 est exceptionnel que les myxomcs viennent se montrer au dehors des narines. Le spéculum mis en place, on aperçoit de petites tumeurs d'un gris rosé, translucides et glissant d'arrière eu avant, quand le malade exécute l'expiration par le nez. Avec le stylet coudé, on apprécie la consistance et le démarré de mobilité du polype, le siège de sou point d'implantation. Zuckcrkandl fait remarquer que cotte implantation est toujours plus profonde qu'on ne le pense. Le slylot coudé indique encore les prolongements, qu\>n a pu trouver entre-croisés (Watson).

Pour découvrir les petits polypes qui se dissimulent dans le méat nuutMi, il faut refouler le cornet inférieur avec le st\lol comlô ou le faire rétracter par des applications de cocaïne. S'ils sont à leur début, on les voit petits, sessiies, dans le méat moyen, ne se rétractant pas sous la cocaïne.

La rhinosonpie postérieure doit compléter les données de iVviunen antérieur.

11. PoL\eKs UKiHONAs.vrx. — Ils se révèlent par de l'obstruction nasale avec parésie du voile. Les liquides peuvent refluer par le nez. La tumeur descendant entre les piliers provoquera parfois des spasmes pluuy nuienset même larvngiens.

Le malade accuse quelquefois un ballottement rétronasal. Les troubles auditifs et vocaux sont plus accentués que pour les polypes nasaux (Johnston). C'est surtout par la rhinoscopie postérieure qu*on voit bien le néoplasme, ou encore par l'application d'un releveur du voile, si la rhinoscopie est impossible, à cause de Tintolcrance du sujet.

Ces tumeurs sont lisses et régulières, quelquefois mamelonnées et kystiques. Le toucher pharyng'ien renseigne sur leur consistance généralement plus marquée que celle des myxomes intranasaux et sur la place du pédicule. Pour peu qu'ils soient volumineux, ces fibro-myxomes empruntent les caractères cliniques des Bbromesnaso-pharyngiens (Legouest, Trélat).

IIL Polypes sinusaux. — On ne peut que les soupçonner quand il existe des symptômes de sinusite. Leur diagnostic reste toujours incertain. L'éclairage des sinus par transparence n'indique rien de positif, car d'une part Topacité peut être due à des empyèmes, à des épaississcments de la paroi sinusale, et d'autre part la transparence a pu exister avec la présence de myxomes. Des myxomes de l'antre d'Highmorc ont pu révéler leur présence, en défonçant le plancher orbitaire (Espada, Pignatnri, Miligan).

Complications. — Les plus importantes sont des troubles d'ordre réflexe, qui peuvent apparaître soit dans l'extrémité céphalique, soit dans l'appareil respiratoire.

Les premiers, plus fréquents, consistent en névralgies sus et sous-orbitaires tenaces, migraines, congestions cérébrales, tics convulsifsdela face et môme accès épileptiformes(Lôwe), congestions de la peau, du nez et des joues, quintes de toux par irritation du pneumogastrique: larmoiement, blépharospasmes, aslhénopies môme (TroiissotTu), qu*on explique malaisément.

Les deuxièmes, signalés d'al)ord par Voltolini, puis étudiés par Fraenkol, Duplay, Joal (du Mont-Dorc), consistent en une sorte d'asthme {asttmie nasal). Les crises d'étouffenient se montrent principalement la nuit. Elles ont pu amener à la longue de Temphysème et de la dilatation du cœur droit (Michel). Chez les enfants, ce réflexe respiratoire se traduit

Afércncfe ps^r ^^^ accès de l^triduHsme avec dysphonic. ^ xfiévtie mentionné chez de jeunes sujets du spasme

a de ^^ glotte. Ces complications sont surtout fréquentes ^^Lries neuro-arthritiques.

^^ blés mentaux caractérisés par de Tinattenlion, de

ssc intellectuelle, une impression d'angoisse, d'inquié-

1 f de dépression peuvent résulter d'une aflFection nasale.